Editorial
ACERCA DEL PLAGIO EN LA CIENCIA
Nora Bär
La historia de la ciencia incluye varios casos de
ideas “convergentes”: hipótesis o descubrimientos
realizados casi simultáneamente por diferentes per-
sonas. Uno célebre es el de Alfred Russell Wallace
y Charles Darwin, cuyas teorías sobre la selección
natural son sorprendentemente coincidentes. El
primero desarrolló la suya en Indonesia, donde se
había instalado en 1854. Pero cuando en 1858 se
reunió con Darwin se encontró con que éste ya
tenía un manuscrito con su propia teoría de la
evolución.
Mucho más cerca en el tiempo, a principios de la
década del 80, el francés Luc Montagnier y el norte-
americano Robert Gallo reclamaron cada uno para
sí el mérito de haber descubierto el virus del SIDA
(para dirimir la paternidad del hallazgo tuvieron
que intervenir hasta los presidentes de ambos paí-
ses, Reagan y Chirac).
Sin embargo, hay ocasiones en que dos trabajos
científicos se parecen sospechosamente, y no por-
que haya una fortuita “convergencia” de ideas...
Es más: el crecimiento de las publicaciones
científicas parece favorecer la duplicación de tra-
bajos en todo el mundo. Es lo que proponen Mounir
Errami y Harold Garner, de la Universidad de Texas,
en un artículo que se publica en el último número
de la revista Nature. Según los investigadores, que
emplearon sistemas de búsqueda automática, des-
de la reproducción sustancial de un trabajo sin
hacer la correspondiente cita hasta el plagio –o
incluso el autoplagio–, están creciendo escudados
en el crecimiento récord de la literatura académica.
• 50 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
En su trabajo, que se centró en trabajos
biomédicos, los investigadores utilizaron el soft-
ware eTBLAST para comparar más de 2.000 suma-
rios de la base de datos Medline publicados en los
últimos 12 años. Encontraron 421 potenciales du-
plicados y los depositaron en la base de acceso
público Déjà vu (http://spore.swmed.edu/dejavu).
La extrapolación de sus resultados a todos los
registros de Medline, que tiene alrededor de 8,7
millones de sumarios, arroja alrededor de 117.500
potenciales duplicaciones.
A pesar de que el trabajo de Errami y Garner aún
está en proceso, ellos estiman que los duplicados
potenciales en toda Medline podrían rondar los...
200.000. “Es posible comenzar a identificar tenden-
cias en la conducta de publicación –escriben los
autores–. Tal vez la más obvia es un continuo
aumento en la frecuencia de estas publicaciones en
la literatura biomédica desde 1975”.
Y más adelante agregan que, dado que el avance
de la ciencia depende de la replicación de las evi-
dencias “la duplicación, particularmente de los
resultados de las pruebas en pacientes, puede afec-
tar negativamente la práctica de la medicina y
puede instalar un falso sentido de confianza acerca
de la eficacia y seguridad de nuevas drogas y proce-
dimientos”.
Al parecer, la ciencia no es inmune a los pecados
humanos...
La Nación,
Miércoles 30 de enero de 2008
Artículo original
RELACIÓN ENTRE ESTRÉS PSICOSOCIAL
Y PARTO PREMATURO.
UNA INVESTIGACIÓN INTERDISCIPLINARIA
EN EL ÁREA URBANA DE BUENOS AIRES
Dr. Carlos Grandia, Lic. María Aurelia Gonzálezb, Lic. Silvana Naddeob , Dra. M. Natalia
Basualdoc y Lic. María Paula Salgadob*
Resumen
Objetivo: Evaluar la asociación entre el estrés psico-
social y el parto prematuro.
Hipótesis: El estrés psico-social antes y/o durante el
embarazo influencia la duración de la gestación.
Material y métodos: diseño prospectivo, observa-
cional, tipo caso-control.
Población: entre septiembre de 2005 y septiembre
de 2007 se identificó una cohorte de puérperas de la
Maternidad Sardá de Buenos Aires. Criterios de selec-
ción: madre de Recién Nacido vivo con una edad ges-
tacional <37 semanas (prematuros, RNPT: casos) y del
próximo Recién Nacido de Término sano (≥ 37 sema-
nas, RNT, controles).
Muestreo: por conveniencia.
Se desarrolló un estudio exploratorio para cono-
cer la perspectiva de las madres sobre los factores
vinculados al estrés durante la gestación. Se
categorizaron y triangularon los datos a fin de elabo-
rar una encuesta que se aplicó en el puerperio inme-
diato por personal entrenado a madres en los secto-
res de internación conjunta y residencia para madres.
La encuesta contenía las siguientes categorías: res-
puesta del entorno al diagnóstico de embarazo, situa-
ción económica, embarazo no planificado, trabajo,
situaciones de vida, violencia/inseguridad, depresión,
incertidumbre por el futuro, familia/amigos, pareja,
percepción del propio bienestar, creencias, sistema
de salud.
a
Investigador independiente, Consejo Investigación,
GCABA. Sector Epidemiología Perinatal y Bioestadística,
Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, Buenos Aires.
b
Psicóloga, Servicio de Salud Mental, H.M.I.R.Sardá.
c
Médica Obstetra, H.M.I.R.Sardá.
Correspondencia: Dr. Carlos Grandi, cgrandi@intramed.net
* Fuente de financiamiento: El presente trabajo de investi-
gación fue realizado con el apoyo de una Beca otorgada por
el Ministerio de Salud de Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, a través del Consejo de Investigación en Salud.
Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.
Resultados: Se incluyeron 102 madres de pretérmino
y 100 de término. Las madres de RNPT se sintieron más
frecuentemente estresadas o angustiadas (p= 0,014) y
reaccionaron llorando (p= 0,021) o fumando (p=0,047)
mas que las madres de RNT. Entre las situaciones de
vida las madres de RNPT refirieron “llorar mucho”
(p=0,021) y “estar nerviosa” (p= 0,043) y mostraron una
frecuencia elevada de eventos estresantes como “mu-
danza” (34% vs. 26%), “episodios de violencia en casa”
(15% vs. 9%) y “mala relación familiar” (15,6% vs. 13%)
en comparación con las madres de RNT, aunque esta-
dísticamente no significativas. En el análisis de regre-
sión logística persistieron significativamente asocia-
das al parto prematuro “estar muy estresada” (OR 1,70,
IC 95% 1,08-2,31) y “llorar” (OR 1,98, IC 95% 1,32-2,65).
Conclusiones: El presente estudio brinda evidencia
de que, según el modelo multifactorial del parto prema-
turo, la perspectiva social y psicológica del estrés po-
dría contribuir independientemente a este desenlace.
Palabras clave: parto prematuro, estrés, psicolo-
gía, sociología, riesgo.
Summary
The association between prenatal stress and
preterm delivery: an interdisciplinary research.
Premature delivery (37 weeks of pregnancy) is the
leading cause of perinatal morbidity and mortality and
other long term complications. Up to the present,
most of the strategies developed have not been able to
reduce the number of cases significantly. Evidence
taken from thorough observation studies show that
there is a connection between perinatal life events,
stress and adverse pregnancy results, including
premature delivery.
This project aims at evaluating the relationship
between psycho-social stress, premature delivery and
coping strategies that pregnant women that give birth
at Materno Infantil "Ramón Sardá" Hospital resort to in
order to face the demands of everyday life.
Quantitative and qualitative investigation
techniques (focus groups and semi-structure interviews)
have been put into practice with the objective of
identifying the life events such as premature delivery
• 51 •
stress as well as due labour perceived by the puerperal
women.
The outcome of the qualitative module was used to
design an anonymous auto-administrated survey that
was applied to a representative number of mothers.
The awareness of this data will allow us to identify
those psycho-social risk factors that put the course of
the pregnancy in danger as well as develop strategies
aimed at preventing premature labour and improving
the health of both the mother and the child.
Key words: preterm delivery, perinatal life events,
stress, psycho-social, risk.
INTRODUCCIÓN
El parto prematuro (PP, nacimiento antes de
completarse las 37 semanas de edad gestacional)
es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal
y secuelas alejadas y todas las estrategias desa-
rrolladas hasta la actualidad no han logrado dis-
minuir significativamente su prevalencia (aproxi-
madamente 8 -10% en nuestro país).1, 2
Diversos estudios sobre la salud materno-in-
fantil han identificado una relación entre la morta-
lidad infantil y las desventajas socioeconómicas.
Se acepta que el PP idiopático es una entidad
nosológica plurifactorial (“síndrome del parto pre-
maturo”) y entre sus etiologías se postula al estrés
antes y/o durante la gestación.3,4 En la Argentina se
ha intentado explorar las diferentes causas que
podrían asociarse al PP, entre ellas la infección
intraamniótica5 y el enfoque de riesgo.6
Evidencias de varios estudios observacionales
indican que existe una relación entre eventos
vitales perinatales, estrés y varios resultados
adversos del embarazo, incluyendo el parto pre-
maturo. Wadhwa et al evaluaron la asociación
entre hormonas, factores sociales y psicológicos
concluyendo que los niveles de hormona
adrenocorticotrófica (ACTH), deta-endorfina y
cortisol en plasma sanguíneo estaban asociados
al estado psicológico de la madre.7 Ruiz et al
relatan que el desequilibrio de la homeostasis
hormonal materna causado por el estrés puede
contribuir a una proporción significativa de los
PP.8 Nuckolls et al observaron que el estrés ma-
terno estaba más comúnmente asociado a peores
resultados del embarazo en mujeres que tuvie-
ron poco soporte social para morigerar los even-
tos estresantes.9
Según Lobel et al valores elevados de ansie-
dad, estrés crónico percibido y estrés asociado a
acontecimientos de la vida (agudo) predicen,
prospectivamente, el bajo peso (BP, <2500 g) y
duración mas corta de la gestación, controlados
• 52 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
para riesgos médicos, paridad y abuso de drogas
por la madre.10
Cuatro publicaciones han documentado, re-
solviendo las limitaciones metodológicas de in-
formes previos, que el distrés psicológico al final
del embarazo se asocia con un aumento del PP. La
primera de ellas encontró una relación directa
entre el distrés psicológico alrededor de la 30a
semana y el PP. Después de controlar para todas
las posibles variables confusoras, el riesgo rela-
tivo de PP fue de 1.22 (IC 95% 0,84-1,79) para un
distrés moderado y 1,75 (1,20-2,54) para el distrés
severo en comparación con aquellas mujeres con
bajo distrés.11
El segundo estudio es un detallado seguimien-
to de 90 mujeres socio-demográficamente homo-
géneas y provee información referente a distrés
episódico o crónico, tensión y ansiedades rela-
cionadas al embarazo. Este estudio encontró que
la ansiedad prenatal, independientemente de fac-
tores de riesgo biológicos, se asoció significati-
vamente con la duración de la gestación: por
cada unidad en el aumento del puntaje de ansie-
dad prenatal (para un rango posible de 5 puntos),
la edad gestacional al parto disminuía 3 días
(p<0,01).12
El tercero analiza los abordajes conceptuales
y metodológicos que se han usado para investi-
gar los efectos del estrés materno prenatal sobre
los resultados perinatales; concluye que la mayo-
ría de los estudios “han fallado en conceptualizar
realmente el estrés” y, sumado a defectos comu-
nes en sus metodologías y diseños han produci-
do resultados erróneos sobre el rol del estrés en
resultados como el PP o el Bajo Peso (BP, <2.500
gramos).13
El último y más reciente estudio de revisión,
en controversia con los anteriores, muestra que
los eventos estresantes durante el embarazo,
aunque más comunes en poblaciones empobre-
cidas, no aumentarían el riesgo del PP (OR no
ajustado = 1,6; p=0,06). 14
Por otro lado Hogue y col. (15) proponen un
modelo epidemiológico basado en el clásico trián-
gulo de causalidad epidemiológica. El huésped es
la mujer individual, más o menos susceptible a
patologías inducidas por estresores. El medio
ambiente incluye las condiciones sociales y cul-
turales que son futuros estresores así como modi-
ficadores sociales y culturales del estrés. El agente
es el inmediato estresor emocional o físico que
requiere su respuesta. Este modelo epidemiológi-
co postula que si el individuo está abrumado por
los estresores depende no sólo de la intensidad de
los agentes sino de la susceptibilidad del huésped
al estrés, así como del nivel de los estresores
agudos, ambientales y contextuales, y la influencia
reguladora del huésped, medio ambiente y recur-
sos contextuales para manejar el estrés.
Se propone entonces un modelo en que los
eventos potencialmente estresantes son aprecia-
dos como tales desencadenando respuestas fisio-
lógicas (aumento de la contractilidad uterina) a
cambios emocionales, lo que llevaría al parto
prematuro.
Se puede concluir, por consiguiente, que ele-
vados niveles de distrés psico-social previos y
durante el embarazo pueden jugar un rol inde-
pendiente en la incidencia del PP; sin embargo,
las preguntas sin responder a la fecha por las
investigaciones son si los elevados niveles de
síntomas depresivos afectan los resultados del
embarazo, ya sea directamente o fomentando
conductas negativas de la salud, y si los eventos
estresantes crónicos o “estresores” (vs. agudos)
son dañinos.
Por tal motivo resulta necesario enfocar las
investigaciones del tema en cuestión desde una
perspectiva social y psicológica del estrés, con
la ayuda de un abordaje interdisciplinario.(16)
Hipótesis
El estrés psico-social antes y/o durante el em-
barazo influencia la duración de la gestación.
Objetivo general
Evaluar la asociación entre el estrés psico-
social y el parto prematuro (Edad gestacional
<37 semanas).
Objetivos específicos
1) Relevar información de los eventos vitales
identificados por la puérpera en relación al
parto prematuro o de término (EG ≥ 37
semanas).
2) Indagar la vinculación que pueda estable-
cer la puérpera entre estos eventos y las
respuestas basadas en percepciones consi-
deradas “estresantes”, reconociendo a las
respuestas como síntomas.
3) El análisis de la interpretación de la puérpe-
ra se orienta a conectar el hecho con la
percepción del malestar considerado como
circunstancia o hecho estresante vincula-
do al resultado del parto (prematuro o de
término).
Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.
4) Establecer la asociación entre los factores
de riesgo pre-gestacionales y gestacionales
(biológicos y socio-demográficos) con el
parto prematuro a fin de controlar su posi-
ble efecto confusor o de interacción con la
asociación propuesta (objetivo general).
Material y métodos
Diseño: prospectivo, observacional, tipo
caso-control. Literalmente es un estudio caso-
control “anidado” (nested) 17 dentro de un estu-
dio de cohorte retrospectivo (embarazadas). Se
ha demostrado que con este esquema de
muestreo, también conocido como “muestreo
de la densidad de incidencia”, es posible pres-
cindir del supuesto de que la enfermedad es
infrecuente (9% en la Maternidad Sardá).18,19 Ello
permite realizar estudios de casos y controles
válidos tanto para enfermedades raras como
para enfermedades frecuentes que estén carac-
terizadas por intervalos de inducción agudos o
prolongados.
Se puede, como en la presente investigación,
recolectar nueva información de los casos y de los
controles. Esto tiene la ventaja de que los casos y
los controles provienen de la misma cohorte pero
como los datos son recolectados después de que el
resultado es conocido, el diseño pierde la ventaja
de la recolección prospectiva de los datos: no se
puede estar seguro que el estrés precede al PP, y el
recuerdo de los casos sobre sus situaciones per-
sonales puede estar influenciado por el conoci-
miento de que su hijo es prematuro (sesgo de
recordatorio).20
Aunque existe evidencia que el estado emo-
cional afecta el recuerdo y evaluación de los even-
tos la evidencia no es enteramente consistente.21
Además existe evidencia que la ansiedad mater-
na puede fluctuar durante el embarazo (por ejem-
plo: cambios corporales, parto, cuidados de su
nuevo hijo).22
Población
Entre septiembre de 2005 y septiembre de
2007 se identificó una cohorte de puérperas de la
Maternidad Sardá de Buenos Aires.
Criterios de Inclusión
Madre de Recién Nacido (RN) vivo con una
edad gestacional <37 semanas (casos) y del
próximo RN de término sano (≥ 37 semanas,
controles).
• 53 •
Criterios de Exclusión
Madres con antecedentes de:
1. Metrorragia importante (placenta previa,
desprendimiento de placenta).
2. Malformaciones congénitas
3. Corioamnionitis clínica (según criterios de
Gibbs).23
4. Sufrimiento fetal agudo.
5. Cualquier patología materna o fetal que im-
plicara necesidad de interrumpir el emba-
razo (por ejemplo: hipertensión materna,
eritroblastosis).
6. Madre con trastornos psiquiátricos.
Muestreo: no probabilístico, por conveniencia.
Mecanismo de admisión
Las puérperas que cumplían con los criterios
de selección mencionados fueron detectadas
dentro de las 48 horas del parto por el investiga-
dor principal e invitadas a participar del estudio
previa firma del consentimiento informado.
Se adoptó este criterio por dos motivos: en
primer lugar porque se deseaba evitar que los
casos (madres de prematuros) pudieran tomar
contacto con el medio en que se encuentra su bebé
(Unidad de Cuidados Intensivos, personal médico
y paramédico, madres) e incorporar vivencias
muy angustiantes sobre el pronóstico de su bebé.
En segundo lugar porque en la Maternidad Sardá,
debido al volumen de partos (>7.000 anuales), el
período de internación de los casos como de los
controles (madres de RN de término) no se extien-
de más allá de las 48 horas del puerperio.
Definiciones operacionales
Estrés: percepción o reconocimiento de que
un insulto ha ocurrido. Sinónimo: el completo
proceso de experimentar, percibir y responder a
un evento estresante (estresor).
Proceso de estrés: es aquel en que las deman-
das del medio ambiente imponen o exceden la
capacidad adaptativa de un organismo, resultan-
do en cambios biológicos y psicológicos que co-
locan a las personas en riesgo de enfermar.24
Distrés o respuesta emocional: estados emo-
cionales “negativos” que pueden resultar en la
percepción del estrés.
Estresores: eventos objetivables, agudos o cró-
nicos, que ocurren a individuos.
Puede clasificarse como agudo para el caso en
que persista menos de seis meses o crónico si
durara seis meses o más, aunque por definición
• 54 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
los síntomas deben desaparecer luego de que
hubiera cesado el estresante. La especificación
“crónica” puede aplicarse a un estresante con
consecuencias permanentes.
Los trastornos adaptativos fueron codifica-
dos de acuerdo a los síntomas predominantes:
1. Con estado de ánimo depresivo.
2. Con ansiedad.
3. Mixto (con ansiedad y estado de ánimo
depresivo).
4. Con trastorno de comportamiento.
5. Con alteración mixta de las emociones y del
comportamiento.
6. No especificado (quejas somáticas, aisla-
miento social, inhibición laboral).
Estresante psicosocial: “cualquier aconteci-
miento o cambio vital que pueda asociarse tem-
poralmente (y quizás causalmente) al inicio, ocu-
rrencia o exacerbación de un trastorno mental”.
Existe otro tipo de trastorno, conocido como
Trastorno adaptativo, que requiere de la presen-
cia de un estresante psicosocial (al igual que los
anteriores) pero cuya intensidad es variable y
puede expresarse a través de una amplia gama de
síntomas posibles.
Aquí el estresante puede ser un aconteci-
miento simple (por ejemplo: terminar una rela-
ción sentimental) o deberse a factores múltiples
(dificultades en el trabajo y problemas conyuga-
les). Los estresantes pueden ser recurrentes o
continuos (por ejemplo: vivir en un barrio de
criminalidad elevada). Puede afectar a una per-
sona, una familia o una comunidad (como en
caso de catástrofes naturales).
Estas consideraciones metapsicológicas ha-
cen una referencia ineludible a la relación exis-
tente entre los social y lo psíquico, la irrupción
del orden de lo cultural y de lo fáctico sobre las
cuestiones del deseo y las marcas de este en-
cuentro-desencuentro sobre el cuerpo.
Métodos
Módulo cualitativo
Se desarrolló un estudio exploratorio para co-
nocer la perspectiva de las madres sobre los facto-
res vinculados al estrés durante la gestación. Para
ello se realizaron 4 grupos focales (2 casos y 2
controles) y 10 entrevistas semi-estructuradas (5
casos y 5 controles) que fueron suficientes para
saturar el discurso de las madres de los recién
nacidos pretérmino. Se categorizaron y triangularán
los datos a fin de elaborar una encuesta.
Ésta se aplicó en el puerperio inmediato por
personal entrenado a madres internadas en los
sectores de internación conjunta y residencia para
madres y contempló una etapa piloto de un mes
para poner a prueba los instrumentos.
Entrevista psico-sociocultural
La encuesta contiene 12 ítems elaborados a
partir de las siguientes categorías: respuesta del
entorno al diagnóstico de embarazo, situación
económica, embarazo no planificado, trabajo, si-
tuaciones de vida, violencia/inseguridad, depre-
sión, incertidumbre por el futuro, familia/ami-
gos, pareja, percepción del propio bienestar,
creencias, sistema de salud.
a) Objetivos de la entrevista
Relevar información de los eventos vitales
identificados por la madre en relación a circuns-
tancias percibidas como estresantes para luego
obtener la interpretación acerca de los hechos
mencionados. La interpretación se orientó a co-
nectar el hecho con la percepción del malestar
considerado como circunstancia o hecho
estresante.
En el dialogo de la entrevista, el entrevistador
utilizó un lenguaje sencillo para que la entrevista-
da pudiera expresar sentimientos de ansiedad o
depresión en sus propios términos. De este modo
se alude a estas circunstancias estresantes como
“hechos que la hayan puesto nerviosa”, “estar
nerviosa”. Por otro lado la depresión fue indaga-
da como “estar bajoneada”; “estar triste” “estar
deprimida”.
b) Instancias de la entrevista
1) Explicación de los objetivos y alcances del
estudio en términos sencillos y precisos,
así como de la duración probable de la
entrevista. Lectura, explicación y firma con-
junta del consentimiento informado.
2) Dado que se trató de una entrevista semi-
estructurada se presentaron dos preguntas
disparadoras (ver Anexo) y luego el entrevista-
dor siguió un eje lógico según los hechos o
circunstancias enunciados por la entrevistada.
Se debe tener en cuenta que la pregunta sobre
el acontecimiento puede contemplar en la res-
puesta no sólo la identificación de la situación
sino que contenga ya su interpretación.
Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.
c) Instancias a relevar
1) En la población que ha pasado por la expe-
riencia de un parto prematuro se indagó las
tres dimensiones del problema:
1.a) Eventos de vida considerados vincula-
dos al parto prematuro.25
1.b) Vinculación entre este evento y las
respuestas basadas en percepciones consi-
deradas “estresantes” (vinculación entre
evento y respuesta) reconociendo a las res-
puestas como síntomas descritos como pro-
ducidos por éstas.
1.c) La interpretación efectuada por la ma-
dre, considerada como registros o percep-
ciones expresadas por las mujeres acerca
de las conexiones entre los eventos y las
respuestas sintomatológicas.
2) En la población control que ha pasado por
un embarazo cuyo producto es un recién
nacido a término.
2.a) Eventos de vida considerados vincula-
dos al parto reciente (Conexiones negati-
vas o positivas con el resultado del parto).
2.b) Vinculación entre estos eventos y las
respuestas basadas en percepciones consi-
deradas “estresantes” (vinculación entre
evento y respuesta) reconociendo a las res-
puestas como síntomas descritos como pro-
ducidos por estas. Cabe consignar que cier-
tas respuestas corresponden a síntomas
somáticos comunes del embarazo.
2.c) La interpretación efectuada por la ma-
dre, considerada como registros o percep-
ciones expresadas por las mujeres acerca
de las conexiones entre los eventos y las
respuestas sintomatológicas en la ocurren-
cia de ese parto.
Módulo cuantitativo
En la encuesta se registraron datos demográ-
ficos, clínicos y factores de riesgo para el PP (>2
abortos espontáneos, feto muerto/RN fallecido
previos, pretérmino anterior, RN de Bajo Peso
anterior, hipertensión, tabaquismo y comienzo
del control prenatal después de la 24a semana)6,26
de cada paciente seleccionada.
Universo de variables
1) Variable resultante ("outcome"): parto pre-
maturo: RN vivo con EG <37 semanas.
2) Variables predictoras (independientes).14
2.1. Sociodemográficas: socioeconómicas (in-
dicadores: procedencia, escolaridad, lugar
• 55 •
 de residencia, ocupación), familiares (miem-
bros, datos de filiación, ocupaciones) y labo-
rales (ocupación del jefe de familia, ocupa-
ción de la entrevistada, de los miembros de la
unidad doméstica).
2.2. Soportes sociales: familiares, convivien-
tes, vecinos, comunidades religiosas o
barriales, otros.
2.3. Biografía hasta el momento del naci-
miento: hechos considerados significativos
para la paciente en su vida que tuvieran rela-
ción con el nacimiento (valores en relación a
la maternidad, en relación al los hijos, en
relación a la familia, etc.).
2.4. Acontecimientos percibidos como estre-
santes: previos al embarazo, durante el emba-
razo, acontecimientos que consideró estre-
santes hasta el presente. Interpretación de la
ocurrencia y su vinculación posible con el
resultado del o los nacimiento (s) ocurridos.
Tamaño muestral
Para un valor P = 0,05, un poder = 80%, una
relación caso control 1:1, una exposición al estrés
en los casos del 10% y un riesgo de parto prematuro
en presencia de estrés de 2,0 se estimó un tamaño
muestral de 99 casos y 99 controles (total: 198).
Elaboración estadística
Para la comparación de dos medias indepen-
dientes se utilizó la prueba de t y para la compa-
ración de medianas el Test de Mann-Whitney.
Para la contrastación de proporciones la prueba
de Chi 2, el cálculo del Odds Ratio (OR) con su
intervalo de confianza del 95% y la fracción atri-
buible poblacional (RAP).
El riesgo de parto prematuro asociado al estrés
y ajustado para las variables potencialmente
confusoras, se estimaron mediante modelos de
regresión logística múltiple (OR ajustado y su in-
tervalo de confianza al 95%). Se consideró como
estadísticamente significativo un valor P <0,05
(una cola).
Para todos los cálculos se emplearán los pro-
gramas EPI-INFO (versión 5.0,Stone Mountain,
GA, USD Inc,1990), STATISTICA for Windows (ver-
sión 6.0, Tulsa, OK, USA, 2000), SPSS 10.0 (Chicago,
IL, USA) y Epidat 2.0 (PAHO/WHO y Xunta de
Galicia).

Tabla 1. Características sociodemográficas.

Característica Total Pretérmino RN de término p

(n = 202) (n = 102) (n = 100)
EG (semanas) media (DS) 36,7 (3,3) 34,2 (2,8) 39,2 (1,2) <0.001
PN (g) media (DS) 2.838 (744) 2.296 (558) 3.389 (444) <0,001
Edad materna (años) media (DS) 24,2 (6,1) 23,4 (5,9) 24,9 (6,2) 0,039
Madre adolescente (≤ 18 años) 31 (15%) 19 (18%) 12(12%) 0,117
Nacionalidad n (%)
Argentina 150 (74) 82 (80) 68 (68) 0,026
Otras 52 (26) 20 (20) 32 (32) 0,027
Provincia argentina nac. n (%)
Buenos Aires 132 (88) 72 (87) 60 (88) 0,427
Residencia habitual n (%)
Gran Buenos Aires 140 (69) 75 (73) 65 (65) 0,110
Tiempo de residencia n (%)
<1 año 18 (8,9) 10 (9,8) 8 (8) 0,327
1 a 5 años 40 (19,8) 16 (15,7) 24 (24) 0,070
>5 años 144 (71) 76 (74) 68 (68) 0,174

Escolaridad n (%)
Hasta primaria completa 63 (32) 29 (28) 34 (34) 0,178
Hasta secundaria completa 119 (59) 60 (58) 59 (59) 0,442
Hasta terciaria y universidad completa 20 (10) 13 (12,7) 7 (7) 0,078

• 56 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

RESULTADOS
Las mujeres argentinas tuvieron mayor riesgo
de PP en comparación con otras nacionalidades
(Chi2 = 3,14, p= 0,076; OR = 1,88, IC 95% 0,98-3,58;
fracción atribuible poblacional = 25%), que podría
atribuirse a diferentes estrategias de afrontamien-
to en otras culturas (especialmente aymará). El
antecedente de nacionalidad extranjera tuvo un
efecto protector (fracción prevenida poblacional =
12%) sobre el riesgo de PP, aunque estadística-
mente en el borde de la significación (Chi2 = 3,7, p=
0,053; OR = 0,53, IC 95% 0,27-1,01) (Tabla 1). Esto
podría explicarse por la acción de “redes sociales”
en estas comunidades.
Debido a que la mediana de la EG estuvo en
36,7 semanas, este hecho explicaría parcialmen-
te la adhesión de las madres a la frecuencia
indicada de los controles prenatales.

Tabla 2. Características sociodemográficas (continuación).

Característica Total Pretérmino RN de término p

(n = 202) (n = 102) (n = 100)
Estado civil, n (%)
Sin pareja 9 (4,4) 4(4) 5 (5) 0,413
Casada 32 (16) 13 (12,7) 19 (19) 0,110
Pareja estable 145 (71) 77 (75) 68 (68) 0,135
Recibe subsidio, n (%) 25 (12,3) 10 (9,8) 15 (15) 0,142
Trabajo últ. 3 meses, n (%) 54 (26,7) 32 (31) 22 (22) 0,074
Tipo trabajo, n (%)
Cuenta propia 21(10,4) 10(9,8) 11(11) 0,408
Empleada 31 (15,3) 22 (21,5) 9 (9) 0,007
Jefe hogar trabaja act., n (%) 180 (89) 92 (90) 88 (88) 0,325
Tipo trabajo padre, n (%)
Cuenta propia 63 (31,1) 28 (27) 35 (35) 0,110
Empleado 104 (51,5) 58(56) 46 (46) 0,078

Tabla 3. Características sociodemográficas (Grupo familiar).

Característica Total Pretérmino RN de término p

(n = 202) (n = 102) (n = 100)
Número convivientes (med., rango IC) 3 (1-5) 3 (1-5) 3 (1,5-5) -
Vive sola, n (%) 0 0 0
Convive con pareja, n (%) 47 (23) 25 (24,5) 22 (22) 0,337
Otros, n (%) 76 (37) 42 (41) 34 (34) 0,152
Mamá convivido otra pareja, n (%) 32 (16) 16 (15) 16 (16) 0,428
Papá convivido otra pareja, n (%) 38 (19) 19 (18) 19 (19) 0,427
Hijos pareja, n (%) 23 (11) 11 (10) 12 (12) 0,325
Mamá ve hijos, n (%) 22 (11) 11 (10) 11 (11) 0,458
Papá ve hijos, n (%) 3 (1,5) 0 (0) 3 (3) -
Tiempo novios, años (med., IC) 2 (1-3) 2 (1-3) 1,2 (1-3) 0,247*
Tiempo vivir juntos, años (med., IC) 1,5 (0,6-4) 1 (0,5-3) 2,3 (0,7-6) 0,023*
Separación, n (%) 46 (22) 23 (22) 23 (23) 0,432
* Test U de Mann-Whitney.

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col. • 57 •
 El tiempo de residencia habitual no se asoció
con la probabilidad de parto prematuro (Chi2
tendencia lineal = 0,269, p= 0,603), como así tam-
poco el nivel de escolaridad (Chi2 tendencia
lineal = 1,76, p= 0,184); el alcanzar hasta el nivel
secundario completo (12 años) redujo levemen-
te el riesgo de PP en comparación con primaria
completa (OR= 0,83, IC 95% 0,45-1,53).
Las mujeres que trabajaron en el ultimo tri-
mestre del embarazo, particularmente aquellas
bajo relación de dependencia, mostraron más del
doble de riesgo de parto pretérmino (OR 2,65, IC
95% 1,14-6,1, p= 0,019) en comparación con las
madres que no trabajaron, probablemente aso-
ciado con la situación económica imperante (más
carenciadas), o el mismo hecho de que la rela-
ción de dependencia genera más estrés que el
trabajar en forma independiente. Las madres de
pretérminos (PRET) presentaron mayor frecuen-
cia de pareja estable, pero menor de estar casa-
das (12.7 vs. 19%), recibieron casi la mitad de
subsidios y habían trabajado más en los últimos
tres meses al parto, en comparación con las ma-
dres de RNT. Estar empleada aumentó a más del
doble el riesgo de PP (OR 2,65, IC 95% 1,14-6,1, p=
0,019) en comparación con las madres que no
trabajaron (Tabla 2).
El tiempo de convivencia con la pareja fue
significativamente menor en las madres de prema-
turos en comparación con las de término (1 vs.
2,3 años, p= 0,023); esto podría asociarse a ma-
yor incertidumbre y por lo tanto generar estrés
(Tabla 3).
Como era esperable las madres de prematu-
ros presentaron mayor frecuencia del antece-
dente de parto prematuro (p= 0,002), muerte neo-
natal (p= 0,049) e internación durante el curso
del embarazo actual por amenaza de parto pre-
maturo (p <0,001), coincidente con lo reportado
en la literatura como factores de riesgo de
prematurez4 (Tabla 5). Aunque no se pudo esta-
blecer una explicación a esto último, creemos
que podría vincularse a lo estrictamente orgáni-
co, a la experiencia de haber tenido complica-
ciones en un embarazo anterior (prematurez,
feto muerto) o a ambas. A su vez y en madres de
RNT, esto también explicaría la elección de la
Maternidad Sardá para su subsiguiente embara-
zo (p<0,001).
Además, las madres de prematuros comenza-

Tabla 4. Características sociodemográficas (vivienda).

Característica Total Pretérmino RN de término p

(n= 202) (n= 102) (n= 100)
Vivienda propia, n (%) 90 (44,5) 47 (46) 43 (43) 0,334
Casa, n (%) 154 (76) 80 (78) 74 (74) 0,253
Departamento, n (%) 24 (12) 14 (13) 10 (10) 0,252
Hotel/pensión, n (%) 16 (8) 5 (5) 11 (11) 0,058
Agua corriente, n (%) 156 (77) 78 (76) 78 (78) 0,368
Agua de bomba, n (%) 46 (22) 24 (23) 22 (22) 0,432
Gas natural, n (%) 85 (42) 43 (42) 42 (42) 0,500
Gas de garrafa, n (%) 117 (50) 59 (57) 58 (58) 0,543
Cloaca, n (%) 113 (56) 54 (53) 59 (59) 0,195
Pozo ciego, n (%) 89 (44) 48 (47) 41 (41) 0,196
Baño instalado, n (%) 201(99) 101(99) 100 (100) 0,499
Sube escaleras, n (%) 61(30) 28 (27) 33 (33) 0,176
Electricidad, n (%) 201(99) 102 (100) 99 (99) 0,500
Kerosén, n (%) 2 (1) 1 0
Teléfono, n (%) 150 (74) 76 (74) 74 (74) 0,500
Número ambientes (med., rango IC) 3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2-4) 0,500*

#Test U de Mann-Whitney.

• 58 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

Tabla 5. Antecedentes obstétricos.

Característica Total Pretérmino RN de término p

(n= 202) (n= 102) (n= 100)
Embarazos anteriores* 117 (58) 57 (56) 60 (60) 0,236
Vaginales 81 (40) 41 (40) 40 (40) 0,500
Cesáreas 22 (11) 9 (8.8) 13 (13) 0,169
Fórceps 9 (4,4) 3 (3) 6 (6) 0,152
Abortos 41 (20) 22 (21,5) 19 (19) 0,299
Muertes fetales 5 (2,4) 2 (2) 3 (3) 0,324
Muertes neonatales 6 (3) 5 (5) 1 (1) 0,049
Muertes >1 mes 1 (0,5) 0 1 (1) —
Prematuro anterior 29 (14) 22 (21) 7 (7) 0,002
Control prenatal (SI) 193 (95) 96 (94) 97 (97) 0,153
Trim. 1er control (med., rango IC) 1(1-2) 1,3 (1-2) 1,5 (1-2) <0,001#
Lugar del control prenatal
Maternidad Sardá 101(50) 48 (47) 53 (53) 0,197
Salita del barrio 44 (21,7) 20 (19) 24 (24) 0,194
Otro hospital 25 (12) 15 (14,7) 10 (10) 0,142
Tiempo de viaje hosp.
<1 hora 109 (54) 57 (56) 52 (52) 0,284
1 a 2 horas 89 (44) 43 (42) 46 (46) 0,283
No medios transporte
(mediana, rango IC) 1 (1-2) 1,4 (1-2) 1,3 (1-2) <0,001#
Razón elección Sardá
Experiencia previa 44 (21,7) 15 (14) 29 (29) 0,005
Derivación 35 (17) 19 (18) 16 (16) 0,352
Recomendación 98 (48) 52 (51) 46 (46) 0,239
Otros 25 (12) 16 (15) 9 (9) 0,095
Terminación
Vaginal 165 (81) 84 (82) 81 (81) 0,427
Cesárea 37 (18) 18 (17) 19 (19) 0,356
#
Cuando no está especificado se presenta n (%). *Test de la Suma de Rangos de Wilcoxon.

Tabla 6. Antecedentes obstétricos (deseo del embarazo e internación).

Característica Total Pretérmino RN de término p

n (%) (n= 202) (n= 102) (n= 100)
Embarazo deseado
Por ambos padres 104 (51) 54 (53) 50 (50) 0,335
Por la madre 5 (2.4) 2 (2) 3 (3) 0,324
No deseado 93 (46) 46 (45) 47 (47) 0,388
Internación en el embarazo 26 (13) 19 (18) 7 (7) 0,009
Causas de Internación
Diabetes 2 (1)
Hipertensión arterial 2 (1)
Amenaza del parto prematuro 15 (7,4) 14 (13,7) 1 (1) <0,001

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col. • 59 •
ron su control prenatal ligeramente antes que
las de término (primer trimestre), pero necesita-
ron para llegar más medios de transporte
(p<0,001), lo que sugeriría mayor esfuerzo físico.
Las madres de RN prematuros presentaron
más del doble de internación en el embarazo en
comparación con las de término (18% vs. 7%),
imputable casi exclusivamente a la amenaza del
parto prematuro (Tabla 6).
Las madres de PRET estuvieron menos sor-
prendidas al saberse embarazadas, en compa-
ración con las de término. Las madres de RNT
sintieron mayor influencia de la situación eco-
nómica y que el trabajo seguro ayuda sobre el
futuro de su embarazo en comparación con las
de PRET (Tabla 7).
Las madres de RNPT se sintieron mas frecuen-
temente estresadas o angustiadas (p= 0,014) y
reaccionaron llorando (p= 0,021) o fumando (p=
0,047) mas que las madres de RNT. Entre las situa-
ciones de vida relevadas, son de destacar aquellas
en que las madres de RNPT refirieron “llorar mu-
cho” (p= 0,021) y “estar nerviosa” (p= 0,043). Asi-
mismo las madres de RNPT mostraron una fre-
cuencia elevada de eventos estresantes como:
“mudanza” (34% vs. 26%), “episodios de violencia
en casa” (15% vs. 9%) y “mala relación familiar”
(15,6% vs. 13%) en comparación con las madres de
RNT, aunque estadísticamente no significativas
(Tablas 8 y 9).
De aquéllas situaciones que superaron una
frecuencia del 50%,como indicadores del camino
de la causalidad, solamente tres alcanzaron sig-
nificación estadística (llorar mucho, estar ner-
viosa y sentirse muchas veces mal, estresada o
angustiada), llamando la atención que las madres
de prematuros tuvieron menor incertidumbre
luego del parto. En madres de PRET las respues-
tas pudieran haber estado condicionadas por el
sesgo de recordatorio así como el momento del
embarazo en que estas situaciones se presenta-
ron.
El hallazgo de que la frecuencia de madres de
PRET que desconocían el hecho de que “eventos
negativos del embarazo pudieran adelantar la
fecha probable de parto” fue significativamente

Tabla 7. Sensaciones personales.

Característica Total Pretérmino RN de término p

n (%) (n= 202) (n= 102) (n= 100)
Sentimientos saberse embarazada
Muy sorprendida 75 (16) 43 (42) 32 (32) 0,696
Sorprendida 65 (32) 27 (26) 38 (38) 0,034
Algo sorprendida 24 (12) 12 (11.7) 12 (12) 0,500
Nada sorprendida 37 (18) 20 (19) 17 (17) 0,356
Reacción de convivientes
Muy bien 80 (39) 39 (38) 41 (41) 0,331
Bien 108 (53) 58 (56) 50 (50) 0,197
Mal 12 (6) 3 (3) 9 (9) 0,036
Influencia situación económica
Siempre 47 (23) 18 (17) 29 (29) 0,021
Casi siempre 37 (36) 14 (13) 23 (23) 0,032
A veces 93 (46) 54 (53) 39 (39) 0,023
Nunca 23 (11.4) 15 (14) 8 (8) 0,087
Trabajo seguro ayuda
Siempre 114 (56) 54 (53) 60 (60) 0,158
Casi siempre 25 (12) 13 (12) 12 (12) 0,500
A veces 46 (22) 26 (25) 20 (20) 0,198
Estar en pareja ayuda
Siempre 153 (75) 71 (69) 82 (82) 0,016
Casi siempre 27 (13) 17 (16) 10 (10) 0,103
A veces 20 (10) 13 (12,7) 7 (7) 0,088

• 60 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

mayor que las madres de RNT de término (Tabla
9) puede asociarse con que alcanzaran menor
nivel de educación secundaria completa, indica-
dor indirecto de nivel socioeconómico, pobreza
y mayor riesgo de la salud reproductiva.
Las variables significativas en el análisis uni-
variado relacionadas con situaciones vividas
durante el embarazo y sus reacciones (mecanis-
mos de afrontamiento) fueron consideradas como
indicadores de estrés materno e ingresadas en un
modelo de regresión logística (Tabla 10).
La situación “llorar mucho durante el emba-
razo” fue la única experiencia negativa que per-
sistió estadísticamente significativa, luego de
ajustar para variables reconocidamente aso-
ciadas al parto prematuro (edad materna, nivel
de educación, estado civil y antecedentes de
feto muerto y PP anteriores). Como mecanis-
mos de afrontamiento (coping) “sentirse muy
estresada” y “llorar”, persistieron como esta-
dísticamente significativas (Tabla 10). En to-
dos los casos los riesgos ajustados fueron casi
dos veces mayor en comparación con las ma-
dres de RNT. El ajuste del modelo logístico fue
adecuado (-2 Log likelihood= 257,47).
Discusión
Dado que el embarazo conforma un momento
del proceso embarazo-parto-puerperio y que éste
reviste una significación social en todos los gru-
pos humanos, por la valorización social asigna-
da a la llegada de un nuevo ser a una comunidad,
fue relevante preguntarse cuáles son los motivos
por los que una mujer embarazada entra en una
situación de estrés que provocan el desenlace de
un parto prematuro.
Este estudio presenta evidencias de que el
estrés psico-social antes y/o durante el embarazo
puede influenciar la duración de la gestación. De
nuestro conocimiento este es el primer estudio en
la Argentina que explora y cuantifica con suficien-
te tamaño muestral el riesgo de parto prematuro
asociado con situaciones vividas por las madres
durante el embarazo y sus reacciones. Los objeti-

Tabla 8. Situaciones vividas durante el embarazo.

Característica Total Pretérmino RN de término p
n (%) (n = 202) (n = 102) (n = 100)
Mudanza 61 (30) 35 (34) 26 (26) 0,108
Enf. familiares o conocidos 44 (22) 21 (20) 23 (23) 0,302
Episodios de violencia casa 24 (12) 15 (15) 9 (9) 0,095
Estar triste 130 (64) 67 (66) 63 (63) 0,328
Muerte familias o conocido 47 (23) 27 (26) 20 (20) 0,156
Realizar muchas actividades 91 (45) 42 (41) 49 (49) 0,127
Estar sin pareja 17 (8,4) 6 (8) 11 (11) 0,418
Inseguridad 26 (13) 11 (10) 15 (15) 0,141
Viajar mucho 57 (28) 26 (25) 31 (31) 0,171
Mala relación familiar 29 (14) 16 (15,6) 13 (13) 0,299
Embarazo buscado (sí) 97 (48) 48 (47) 49 (49) 0,388
Llorar mucho 122 (60) 69 (67) 53 (53) 0,021
Estar preocupada 144 (71) 74 (72) 70 (70) 0,377
Embarazo no planificado 80 (39) 41 (40) 39 (39) 0,442
Incertidumbre luego del parto 93 (46) 41 (40) 52 (52) 0,044
Falta de trabajo 54 (26) 26 (25) 28 (28) 0,314
Estar nerviosa 133 (65.8) 73 (71) 60 (60) 0,043
Violencia en calle/barrio 26 (12) 10 (9,8) 16 (16) 0,094
Agresión verbal 29 (14) 14 (13) 15 (10) 0,252
Pareja o familia preso 15 (7,4) 9 (8,8) 6 (6) 0,224
Abuso sexual 2 (0,9) 1(0,9) 1(1) 0,500
Presa en el embarazo 1 0 1 —

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col. • 61 •
vos están en consonancia con nuevas líneas de
investigación sobre el parto prematuro.27
Existe un creciente interés epistemológico-
médico por enfermedades consideradas resulta-
do del estrés, como ser hipertensión, enfermeda-
des cardiovasculares, depresión y el “síndrome
de estar enfermo”.16
En general, en la bibliografía de las Ciencias
Sociales el estrés y su relación con el género
femenino no vincula a éste con la salud reproduc-
tiva sino entre condiciones de trabajo y salud
reproductiva,28,29 lo que induce a pensar en un
área aún no explorada del estrés como categoría
más amplia que excede su asociación a las condi-
ciones de trabajo. Esto se observó en las madres
de prematuros, donde el riesgo se duplicó al estar
empleadas y recibir menos subsidios (Tabla 2).
Pero desde una perspectiva socio-antro-
pológica, los motivos forman parte de lo que le
sucede a la mujer y de los que la mujer percibe
como “problema”, como por ejemplo ‘nervio’’
que alteran su vida (frigidez, neurosis del ama de
casa, depresiones reactivas femeninas, etc.).30
Esta perspectiva es fundamental puesto que de
su registro puede entenderse la conexión entre el
padecimiento y el daño, y se vio reflejado en la
asociación hallada entre parto prematuro con
situaciones vividas durante el embarazo y sus
reacciones (Tabla 10).
La Antropología y la Sociología han trabaja-
do arduamente estos últimos veinte años en la
producción de conocimiento relativo al cuerpo
en las distintas culturas.31,32 En la sociedad occi-
dental se enfatizó el cuerpo y los niveles de
desgaste y fatiga en relación al trabajo. Las con-
diciones de vida en los grandes conglomerados
urbanos han demostrado que sus habitantes
sufren las consecuencias del hacinamiento, con-
taminación ambiental y situaciones de desem-
pleo, como los factores que promueven malesta-
res físicos y psíquicos. 33-35
Por otro lado, desde la perspectiva biológica

Tabla 9. Reacciones ante sentimientos y apoyo recibido.

Característica Total Pretérmino RN de término p
n (%) (n = 202) (n = 102) (n = 100)
Sentirse mal, estresada, angustiada 37 (67) 71 (69) 66 (66) 0,324
Muchas veces 73 (36) 44 (43) 29 (29) 0,014
Charlar con la pareja 142 (70) 71 (69) 71 (71) 0,378
Charlar con la madre 74 (36,6) 37 (36) 37 (37) 0,441
Charlaba con amigos 78 (38,6) 37 (36) 41 (41) 0,280
No hablar con nadie 51 (25) 25 (24,5) 26 (26) 0,371
Llorar (excluidos S/D) 139 (69) 76 (74) 63 (63) 0,046
Gritar, enojarse (excluidos S/D) 73(42) 38 (42) 35 (41) 0,447
Rezar (excluidos S/D) 100 (57) 45 (51) 55 (64) 0,042
Fumar (excluidos S/D) 19 (10,2) 13 (14) 6 (6,5) 0,047
Tomar alcohol 3 (1,6) 3 (3,2) 0 —
Pensaba en el bebé 190 (96) 92 (93) 98 (100) 0,004
Sentirse religiosa
Poco a muy religiosa 184 (91) 90 (88,2) 94 (94) 0,069
Nada 18 (9) 12 (11,8) 6 (6) 0,075
Control prenatal
Siempre 157 (88,6) 79 (77) 78 (78) 0,432
Casi siempre 22 (11) 11 (10,7) 11 (11) 0,472
A veces 14 (69) 6 (5.8) 8 (8) 0,269
Nunca 9 (4,4) 6 (5,8) 3 (3) 0,167
Puede adelantarse la fecha
Sí 132 (65) 64 (62,7) 68 (68) 0,214
No sabe 53 (26) 32 (31,3) 21 (21) 0,048
Ayuda profesionales 151 (74) 74 (72,5) 77 (77) 0,231

• 62 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

el mecanismo hormonal (glucocorticoides más
catecolaminas y CRH) liga potencialmente el
estrés materno con el retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) y el parto prematuro.14
Es conocida la relación entre circunstancias
de la vida estresantes y pobres conductas de
salud (por ejemplo: fumar, controles prenata-
les insuficientes) que pueden contribuir indi-
rectamente al PP. En una amplia revisión del
tema 14 solamente uno de once estudios mostró
asociación positiva entre eventos vitales y EG o
PP (OR no ajustado= 3,2).
Como técnica de medición de estresores agu-
dos y crónicos y trastornos adaptativos se utilizó
una encuesta estructurada diseñada a continua-
ción de un estudio exploratorio. En relación a
estudios de los efectos directos del estrés psicoló-
gico (ansiedad, depresión) se han utilizado desde
esquemas estandarizados con aceptables pro-
piedades psicométricas aunque no específicas36,37
hasta análisis factorial o puntajes combinados
en que los efectos adversos de la exposición a
estresores crónicos se observaron solamente
entre las mujeres proclives a la depresión.38
Cuatro de seis estudios asociaron elevados
niveles de distrés con aumento del riesgo de
parto prematuro38 utilizando el Beck Depression
Inventory (BPI, OR= 2,53, IC 95% 2,42-2,65), Center
for Epidemiological Studies Depresión Scale o el
General Health Questinaries. Concluyen que el
autorreporte de “problemas con la depresión o
los nervios” podría clasificar mejor a las embara-
zadas que las escalas de síntomas de depresión
que incluyen síntomas somáticos comunes del
embarazo, lo que coincide con lo observado en el
presente estudio en que “estar nerviosa” o “sen-
tirse angustiada” estuvieron significativamente
aumentadas en las madres de pretérminos (Ta-
blas 8 y 9).
Es casi seguro que las mujeres con PP reinter-
pretan eventos pasados o estados emocionales
como más estresantes. No existen estudios que
hayan relevado datos basales para comparar ni-
veles de ansiedad durante el embarazo o diferen-
cias preconcepcionales entre mujeres con dife-
rentes niveles de ansiedad a través de la gesta-
ción.39
De 19 estudios recopilados entre 1950 y 1980,
solamente en 9 se hallaron evidencias de que las
perturbaciones emocionales afectan más los re-
sultados obstétricos que los neonatales (PN,
Apgar).40 Además, la literatura no es concluyente
con respecto a la asociación entre eventos vita-
les negativos y pobres resultados obstétricos o
neonatales. En ningún estudio revisado se infor-
mó la magnitud de la asociación; típicamente el
coeficiente de determinación (R 2) osciló en 10%.
Posibles explicaciones incluyen la impor-
tancia de contextualizar hechos específicos que
rodean la ocurrencia de un evento de vida nega-
tivo, instrumentos inadecuados de medición y
el rol de los estresores crónicos más que even-
tos vitales específicos. 41
Características sociodemográficas y facto-
res de riesgo sobre una base poblacional pue-
den perder poder discriminatorio dentro de gru-

Tabla 10. Riesgo ajustado de parto prematuro asociado a estrés (análisis de regresión logística).

Variables Coeficiente ß ES Wald OR IC 95% p

Edad materna -,052 ,026 3,873 ,950 0,88-0,99 ,049
Escolaridad ,074 ,121 ,371 1,076 0,83-1,31 ,543
Estado civil ,020 ,190 ,011 1,020 0,64-1,39 ,917
Feto muerto anterior -,479 ,939 ,260 ,620 -1,22-2,46 ,610
PP anterior 1,220 ,438 7,751 3,388 2,53-4,24 ,005
Llorar mucho ,668 ,307 4,754 1,951 1,35-2,55 ,029
Incertidumbre -,538 ,300 3,217 0,584 ,004-1,17 ,291
Estar nerviosa ,324 ,313 ,414 1,382 0,76-1,99 ,520
Muy estresada ,535 ,313 2,922 1,707 1,08-2,31 ,087
Llorar ,687 1,034 ,284 1,988 1,32-2,65 ,042
Constante ,335 1,049 ,102 ,749

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col. • 63 •
pos de bajo nivel socioeconómico; el aumento
del riesgo puede confundirse con las desventa-
jas sociales (pobreza). De aquí que en el modelo
logístico observado, una sola experiencia nega-
tiva y dos mecanismos de afrontamiento persis-
tieron significativamente asociadas al PP, luego
de ajustar para factores de riesgo. Sin embargo,
los modelos que incluyen la combinación de
factores médicos y sociodemográficos son más
predictivos del PP y capaces de disminuir las
diferencias étnicas. 42
Algunos resultados semejantes fueron obteni-
dos en un estudio desarrollado por el National
Institute of Child Health and Human Development
con 2.593 embarazadas, donde la ansiedad y el
estrés se asociaron tanto con el BP como con el PP,
controlando para variables sociodemográficas.43
En una muestra de 865 embarazadas de San
Pablo (Brasil) entre 1997 y 2000 donde se evaluó
el estrés en los tres trimestres de la gestación se
verificó una asociación entre el estrés, prematurez
y bajo peso al nacer.44
Algunos estudios postulan la hipótesis de
que los efectos del estrés materno durante la
gestación sobre los resultados perinatales y
desarrollo post-natal están relacionados con el
tiempo de exposición a factores estresantes e
intensidad de los mismos. 45
En general los estudios publicados son in-
consistentes y extremadamente difíciles de in-
terpretar debido a dos factores: 1) controver-
sias en la definición de estrés, y 2) debilidad
metodológica que agrega “ruido” al patrón de
los hallazgos. 46
El enfoque de Lazarus47 solicita a los investiga-
dores en estrés que usen la información sobre los
estímulos estresantes así como la información per-
sonal de los estímulos y sus respuestas emociona-
les (“única” variable multidimensional), ya que
no existe un indicador que abarque todas las
dimensiones. De allí que en el presente estudio se
indagó sobre situaciones vividas por las madres
durante el embarazo y sus reacciones.
Lo ideal en la investigación prenatal sobre
estrés sería examinar los efectos de una sola
construcción latente subyacente de una variedad
de indicadores medioambientales, perceptivos y
de respuesta, diseñando la “amplia red” (wide
net) que es aconsejada por los metodólogos para
establecer la validez constructiva de un concep-
to tan abstracto como el de estrés.48
• 64 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
Entre los problemas hallados en los métodos
y diseños de estudios prenatales sobre estrés se
destacan:
1) Medición estandarizada de las variables in-
dependientes que permite la comparación
con otros estudios.
2) Momento de la medición: antes (ansie-
dad) o después del parto (eventos vita-
les). La principal limitación de los estu-
dios retrospectivos es el sesgo de recorda-
torio. Sin embargo, aunque existe eviden-
cia que el estado emocional afecta el re-
cuerdo y evaluación de los eventos, ésta
no es enteramente consistente. 49
3) Medición del resultado: los resultados
perinatales pueden ser afectados diferen-
temente por el estrés prenatal debido a
diferencias en los mecanismos fisiológicos
o conductales a través del cual opera el
efecto.
4) Control para características sociodemográ-
ficas y factores de riesgo: utilizar el análisis
multivariado para controlar potenciales
efectos confusores e investigar interacción.
Su omisión puede haber oscurecido inte-
racciones significativas entre variables en
los casos donde las relaciones univariadas
del estrés emergían o en casos donde las
variables analizadas aisladamente no al-
canzaban significación estadística.
Los resultados de la medición del número de
eventos vitales, el más numeroso de la literatura,
demuestran clara consistencia y mejor documen-
tada con el bajo peso (<2.500 g), baja consisten-
cia con la edad gestacional o PP, aunque podrían
tener un significativo efecto, y escasa evidencia
con complicaciones del trabajo de parto y
neonatales.50
Lobel encontró una correlación negativa en-
tre eventos vitales y complicaciones perinatales;
solamente las mujeres “socialmente más aisla-
das” (indigentes, hospitalizadas) tenían mayor
riesgo de complicaciones perinatales. Concluye
que los eventos vitales, tanto objetivamente como
subjetivamente ponderados, no tenían relación
con la EG, PN, PP o morbilidad neonatal.46
Utilizando la medición multidimensional
(análisis factorial, regresión) del estrés prena-
tal, definido como un factor compuesto por esta-
do ansiosos crónico, percepción crónica de estrés
y eventos vitales subjetivos, Lobel 51 halló en 130
mujeres de nivel socioeconómico bajo, latinoa-
mericanas y negras que el estrés prenatal era un
predictor de BP y PP (p<0,05), concluyendo que
este enfoque sería invaluable en futuras investi-
gaciones para encontrar si hay diferentes efec-
tos de los estímulos del estrés, evaluación y
respuestas en el embarazo.
Implicancias para futuras investigaciones
Importancia de examinar el marco temporal en
el que ocurrió el estrés prenatal: existen períodos
críticos durante los cuales el feto es más sensible
al estrés materno debido a que el crecimiento y
desarrollo de los sistemas orgánicos ocurren a
diferentes edades gestacionales.
Incluir los precisos mecanismos (pathways)
del estrés sobre el embarazo y parto, a saber:
1) Efectos fisiológicos adversos del estrés ma-
terno, como cambios hormonales que pro-
vocan aumento de de la actividad uterina;
restricción del oxígeno y sangre placenta-
rias; interferencia con la utilización calóri-
ca y la respuesta inmune.
2) Factores conductales como compromiso
con las recomendaciones en Salud (fumar
o drogas), actividades extenuantes que
producen hipertensión arterial, alteracio-
nes del hambre y del sueño y disminución
de la adherencia con regímenes terapéuti-
cos o recomendaciones. 46
Ventajas
La información obtenida a través de este estu-
dio ayudará al diseño apropiado de intervencio-
nes institucionales: capacitación al personal de
admisión y de consultorios externos para detec-
tar eventos estresantes que puedan llevar a estrés
en la embarazada y oferta de un servicio de asis-
tencia por parte de un equipo interdisciplinario
(obstetra, neonatólogo, psicólogo y trabajador
social) orientado al tratamiento precoz de las
embarazadas detectadas por el indicador estrés
prenatal, cuyo último objetivo es la prevención
del PP, única estrategia válida para países como
el nuestro, donde la prevalencia del PP no sólo se
mantiene elevada (± 9%) sino que con las políti-
cas sanitarias reparadoras actuales no se han
observado cambios notables.
Limitaciones
Dado que el estudio se centró en la población
asistida en el Hospital Sardá adonde se refieren
embarazadas de alto riesgo o con amenaza del
Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.
parto prematuro, surge el interrogante sobre la
representatividad de la muestra estudiada y la
posibilidad de sesgo de referencia y de selección.52
Sin embargo, la Maternidad Sardá cubre un área
razonablemente extensa de la ciudad de Buenos
Aires y el Gran Buenos Aires, por lo que parecen
improbables estos potenciales sesgos.
La utilización de un cuestionario con medidas
no estandarizadas para medir la ansiedad y otras
condiciones maternas hacen difícil la compara-
ción con otros estudios (consistencia). Los
estresores no pueden ser objetivamente determi-
nados ya que el mismo conjunto de eventos o
condiciones no producen distrés en todos los
individuos que lo experimentan.53
Además, los estudios retrospectivos demues-
tran que la experiencia del parto y el resultado
del embarazo podrían influenciar la información
de la madre sobre sus sentimientos anteparto.54
Este aspecto se intentó controlar mediante las
entrevistas dentro de las 48 horas del parto.
Por último, los modelos psicológicos del estrés
tienden a ser imprecisos en su valor predictivo
de las medidas así como en la naturaleza de las
relaciones entre los resultados.
Conclusiones
Ningún problema de salud afecta más profun-
damente a nuestros niños que el parto prematuro
y sus secuelas alejadas (63.000 nuevos prematu-
ros por año en nuestro país), especialmente en
las poblaciones marginales y pobres. A pesar del
impresionante crecimiento en el conocimiento
de casi toda dimensión de la biología humana a
nivel celular y genético las tasas de prematurez
siguen aumentando en casi todas las regiones del
mundo. El presente estudio brinda evidencia de
que, según el modelo multifactorial del parto
prematuro, la perspectiva social y psicológica
del estrés podría contribuir sustancialmente a
este desenlace.
Consideramos que el esfuerzo por establecer
una clara asociación entre estrés materno y PP
merecen una revisión profunda de las variables
que intervienen en la constitución del estrés ma-
terno y la variabilidad que ésta pueda contener en
la población de un mismo conglomerado urbano.
Esta variabilidad implica diferencias sociales,
étnicas, religiosas y regionales comprendidas en
diferencias culturales (sistema de valores, creen-
cias y prácticas sociales sustentadas por los miem-
bros de una sociedad dada).
• 65 •
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Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col. • 67 •
 ANEXO
Esquema tipo de entrevista
Preguntas disparadoras
1. Soporte social
(Datos Personales: Código de identificación,
edad, lugar de residencia, escolaridad).1
Datos biográficos:
¿Dónde nació? ¿Estuvo en Buenos Aires siem-
pre? ¿Cuánto hace que está en Buenos Aires? (En
caso de que el entrevistador evalúe que la entre-
vistada pertenece a un sector socioeconómico
bajo o que no es habitualmente hispanoparlante,
el lenguaje de las preguntas deberá ser muy
sencillo y cuidadosamente efectuado) ¿Pudo ir a
la escuela? ¿Hasta qué grado? ¿dónde? En caso
de migración: ¿por qué vino a Buenos Aires?
¿vino sola o acompañada?¿Hace cuánto que vino
y desde dónde? ¿Qué le pareció Buenos Aires en
ese momento? ¿Qué le parece ahora?
Datos sociodemográficos:
¿En dónde vive? (localidad, barrio) ¿es suya la
vivienda? ¿cómo es: piezas, agua, luz u otros
servicios? Vivió siempre allí?¿Qué otras perso-
nas viven con Ud.? ¿Siempre vivieron con Ud.?
¿Está cómoda en donde vive? ¿Qué cosas le gus-
taría cambiar de donde vive o de las personas con
las que convive?
Situación económica:
¿Con cuántas personas vive? ¿Trabajan ac-
tualmente las personas que viven con Ud.? ¿Qué
hacen? Trabajan siempre? ¿Cómo se arreglan para
cubrir los gastos de todos los días? ¿Reciben
alguna otra ayuda? Si lo hacen: ¿siempre, a veces?
¿Ud. trabaja? ¿Qué hace? Cuántas horas? ¿Desde
hace cuánto?
Datos familiares:
¿Tiene otros hijos? ¿Cuántos? ¿Viven con Ud.?
(Si no: ¿con quién están?) ¿El papá de los chicos
es la persona que vive con Ud.? (Si no: ¿el papá ve
a los chicos? ¿cómo se lleva con Ud.?) ¿Qué otras
1
Estos datos se completarán una vez finalizada la
entrevista.
• 68 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
personas de su familia viven con Ud.? ¿Qué miem-
bros de su familia viven cerca de Ud.? ¿Cómo es
su relación con ellos? Si tiene familiares que
viven lejos: ¿si los ve? ¿cada cuánto? ¿Cómo se
lleva con ellos?
2. Acerca de el matrimonio,
la maternidad, la familia y los hijos
¿Qué cosas se le ocurren cuando piensa en el
matrimonio? ¿Y acerca de tener un marido?¿Y
sobre ser madre? ¿Cómo imaginaba a su propia
familia antes de tenerla? ¿Qué pensaba antes de
su primer embarazo acerca de "tener un hijo" y
qué piensa hoy? ¿Cuándo pensaba Ud. que sería
importante tener un hijo? ¿En qué momento de
su vida?
3. Acerca de este embarazo
¿De qué forma se dio cuenta que estaba emba-
razada? ¿Cómo lo confirmó? ¿Cómo tomó la noti-
cia? (Indagar si hubo "sorpresa")
¿Las personas que viven con Ud. cómo la
tomaron? (Si mencionó previamente a la
familia)¿Y el resto de su familia? (Si menciona
disgusto) ¿Por qué la tomó mal? (Abrir a expe-
riencias anteriores, abrir a situaciones familiares
previas: económicas, afectivas, enfermedades
previas, otras). ¿Pensó siempre en seguir con el
embarazo, por qué?
Datos sobre el embarazo actual:
¿Si fue el primero? ¿Si tuvo anteriores? ¿Se
acuerda cuánto duraron? ¿Dónde los tuvo? ¿Cómo
fueron? ¿Quién o quiénes estaban con Ud. en los
otros embarazos? ¿Cómo sintió a estas personas?
¿Recuerda cómo era un día suyo durante este
embarazo? ¿Qué cosas hacía desde que se levan-
taba y hasta que terminaba su día? ¿Con qué
personas compartía esos momentos?
3.1. Controles institucionales
Cuando supo que estaba embarazada: ¿qué
sintió?¿qué hizo? ¿Se hizo atender en algún lado?
(sí: ¿dónde? ¿por qué?; no: ¿por qué?). Cuando
consultó por primera vez a un médico o fue a un
hospital ¿se acuerda en qué momento del emba-
razo estaba?¿Que le explicaron? ¿Se hizo algo al
respecto?
Después de esa primera consulta ¿ se acuerda
cuánto tiempo después volvió a ir? (Si no: pre-
guntar por qué) ¿Cada cuánto iba a ver al médico?
¿Tenía alguna dificultad para ir a ver al médico?
¿Cuál o cuales? ¿Le dieron alguna indicación es-
pecial: comida, descanso, estudios u otros? ¿Por
qué? ¿Qué le dijeron? ¿Las pudo cumplir? (Si no:
por qué?) ¿Como la trataron: que cosas le dijeron
y como se sintió Ud.? (Relato desde el comienzo
del embarazo).
3.2. Rutina en el embarazo
Cuénteme ¿Qué cosas hacía en el día desde
que se levantaba y hasta que se acostaba durante
el embarazo? (Indagar si las hacía sola o alguien
la ayudaba) ¿Qué cosas le gustaba más hacer?
¿Qué cosas le disgustaban? ¿Notó diferencias
entre las cosas que hacía antes y las que hacía
después? ¿Cuáles?
Recorren la distintas instancias identificadas
por la entrevistada como significativas. La lógica
secuencial referida por la entrevistada será res-
petada por la entrevistadora a fin de obtener un
relato con coherencia propia. [Se evitarán todas
las alusiones que puedan ser veladamente discri-
minatorias: sobre la escolaridad, la procedencia
o el estado civil].
3.3. Evento
¿Podría decir si este parto tiene alguna co-
nexión con algo que le haya pasado durante el
embarazo? ¿Con qué hecho le parece que está
relacionado? ¿Por qué? ¿Que le pasó? ¿Qué hizo
en ese momento? [Intentar repreguntar solo si la
información que recoge es contradictoria con la
relevada en el punto 1. Evitar repeticiones inne-
cesarias de preguntas que distraigan a la entre-
vistada].
Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.
4. Percepción o registro e interpretación
Este momento es simultáneo entre la identifi-
cación y la interpretación de los síntomas por lo
que no se presentará en forma separada sino en
el análisis posterior de los datos.
¿Hay algún hecho próximo que Ud. considere
"la puso muy mal" o "nerviosa"? ¿Podría mencio-
nar alguno y explicar que sintió? ¿Por qué conside-
ra Ud. que ocurrió este hecho? ¿Ocurre a menudo
o fue circunstancial? ¿Desde cuándo ocurre?¿Sigue
ocurriendo? ¿Qué hace Ud. cuando ocurre lo que
acaba de relatar? ¿Puede resolver los hechos men-
cionados? ¿Lo hace sola o lo comenta con alguien?
¿Con quién comenta lo que le pasa cuando "esta
nerviosa" o cuando "ocurren hechos que la ponen
mal"? ¿Qué cosas hace cuando esta nerviosa? En el
momento, cuando piensa en lo que le esta ocu-
rriendo. Cree Ud. que puede resolver o por lo
menos enfrentar lo hechos que la ponen nerviosa?
¿Por qué? ¿Cómo hace para enfrentar una situa-
ción que la pone mal"? ¿Qué siente cuando esto
pasa? Cómo se siente después?
Problemas
Durante este embarazo, ¿tuvo algún problema
(orientar la pregunta para indagar si hubieron
internaciones por amenaza del parto prematuro,
metrorragias, etc.)? ¿Qué pasó? ¿Qué hizo? ¿Re-
cuerda haber tenido preocupaciones? ¿Cuáles?
¿Pudo contar con alguien que la ayudara durante
el embarazo para lo que necesitara?
¿Qué sentía en relación a este embarazo? ¿Por
qué cree que sentía eso? (Si refiere haber sentido
preocupaciones) (Ayuda sólo en caso de que no
hable: nerviosa, bajoneada, deprimida? ¿Qué ha-
cía cuando se sentía así?
• 69 •
Artículo original
PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS
EN LECHE MATERNA*
Dra. Susana Der Parsehian**
Resumen
El objetivo del estudio es demostrar que la leche
materna de una muestra de puérperas que atendieron
su parto en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
de Buenos Aires contiene plaguicidas organoclora-
dos. Se incluyeron 248 puérperas desde mayo del año
2000 a mayo del año 2001 y desde julio del año 2003
hasta mayo del año 2004.
Metodología analítica: Se analizaron en total 23
tipos de plaguicidas organoclorados: op DDE, pp´ DDE,
op´ DDD, pp´DDD, po´DDT, pp´DDT, HCB, alfa, beta,
gamma y delta Hexaclorociclohexano (HCH); HXT y
HXT epóxido; Aldrín, Dieldrín, Endrín; oxi, alfa y gamma
Clordano ; alfa y beta endosulfan; metoxicloro, mirex.
Por a) Cromatografía en columna de Florisil parcial-
mente desactivado y elusión, b) Concentración de los
extractos; c) Cromatografía gas líquido (CGL).
Resultados: El 91,5% (IC 95%- 87,4-94,4) de las 248
muestras estudiadas tenía residuos de por lo menos
un plaguicida. Los más frecuentes fueron p-p´DDE:
86,7% (IC 95% 82-90) XppDDE: 8.98 ng/ml, el
hexaclorobenceno: 26,6% (IC95% 21,5-32) XHCB: 1,50
ng/ml; el heptacloroepóxido: 25,4%(IC95% I0-31) XHXT:
1,27 ng/ml, el b-hexaclorociclohexano: 23,0% (IC 95%
18-28) XHCH: 4,32 ng/ml y el Clordano: 15,7%(IC 95%
11,7-20,8) XoxiCLD: 1,49 ng/ml.
Conclusión: En un elevado porcentaje (91,5%) de
una muestra de leche de puérperas estudiadas en el
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá se encontraron
residuos de plaguicidas organoclorados (OC).
Palabras clave: leche humana, lactancia, salud
pública, recién nacidos, contaminación, plaguicidas
organoclorados, salud ambiental, embarazo.
Abstract
The objective of the study was to demonstrate that
the maternal milk of a sample of women who were
puerperal and attended their childbirth at the Hospi-
tal Materno Infantil Ramón Sardá have residues of
* Este trabajo recibió el subsidio de la beca Ramón Carrillo
Arturo Oñativia Año 2003-2007.
**Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá".
sderpa@intramed.net
• 70 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
organochlorine pesticides. We studied 248 women
who were in puerperium period and went spontane-
ously to be attended at puerperium doctor‘s office at
Hospital Materno Infantil Ramon Sarda. From 05/ 2000
to 05/ 2001 and from 07/2003 to 05/2004.
Methodology: It was studied 23 different kinds of
organ chlorines in human milk:opDDE, pp´DDE,
op´DDD, pp´DDD, po´DDT, pp´DDT; HCB (hexachlo-
robenzene); alfaHCH (hexachlorociclohexane), beta,
gamma and delta HCH; Heptachlor (HXT) y HXT
epóxide; Aldrín; Dieldrín; Endrín; Oxi Chlordane, Alfa
Chlordane and gamma CLD; alfa and beta endosulfan;
metoxichlor, mirex.
Results: 91,5%(IC95%-87,4-94,4)of the 248 samples
contained at least one kind of the organochlorine
pesticides. The most frequent was p-p´DDE: 86,7% (IC
95% 82-90), hexachlorobenzene: 26,6% (IC 95% 21,5-
32); heptachlor epoxide: 25,4% (IC 95% 20-31), b -
hexachlorociclohexane: 23,0% (IC 95% 18-28) and Chlo-
rdane: 15,7%(IC 95% 11,7-20,8).
Conclusion: Residues of organ chlorine pesticides
were found in most of the 248 samples of human milk
(91,5% [IC: 95% 87,4-94,4]). The most frequent was p-
p´DDE: 86,7% (IC 95% 82-90) Xpp-DDE: 8,98 ng/ml, the
hexachlorbenzen: 26,6% (IC95% 21,5-32) X HCB: 1,50
ng/ml; heptachlorepóxide: 25,4% (IC95% I0-31) X HXT:
1,27 ng/ml, beta-hexachlorciclehexane: 23,0% (IC 95%
18-28) XHCH: 4,32ng/ml and Clordane: 15,7% (IC 95%
11,7-20,8) X oxiCLD: 1.49ng/ml.
Key words: human milk, breastfeeding, public
health, newborn, contamination, organochlorine pes-
ticides, environmental health, pregnancy.
Introducción
Hasta la mitad del siglo XX, contaminantes como
los plaguicidas organoclorados que integran la lis-
ta de los doce químicos más peligrosos conocidos
como compuestos orgánicos persistentes (COPs),
eran virtualmente desconocidos en el ambiente y
en los alimentos. Su aparición comienza luego de la
Segunda Guerra Mundial con la introducción de
químicos sintéticos en el ambiente.
 Si bien desde 19511 se sabe de la contamina-
ción de la leche materna con plaguicidas organo-
clorados del tipo del DDT (dicloro difenil
tricloroetano) hace relativamente pocos años que
se ha comenzado a comprender los efectos po-
tenciales sobre la salud y sobre el desarrollo del
niño y a relacionarlas con la exposición a tóxicos
ambientales.
La leche humana es una vía de eliminación de
los plaguicidas organoclorados pero es también
una importante vía de exposición para los lactantes.
Los lactantes consumen importantes cantidades
de leche pudiendo alcanzar o superar la ingesta
diaria admitida.*
De acuerdo con Kunz y Neifert (1999) la difusión
de estas sustancias acumuladas en el tejido adipo-
so a la leche durante la lactancia depende de su
tamaño molecular, del flujo sanguíneo, de su unión
a las proteínas, del grado de ionización y de la
capacidad lipofílica, que facilita su paso a través de
las membranas celulares ricas en lípidos.2,3
A diferencia de los adultos la exposición a sus-
tancias químicas neurotóxicas –entre los que se
encuentran algunos pesticidas organoclorados– en
períodos críticos del desarrollo puede hacer que el
niño sufra una alteración sobre la función cerebral
de por vida.2-7
Para comprender el grave problema de la conta-
minación de la leche humana por plaguicidas orga-
noclorados es menester conocer brevemente las
propiedades de la leche materna y las ventajas de la
lactancia.
La lactancia natural es la mejor opción para
alimentar al niño durante el primer año de
vida.
Las ventajas para el lactante son: superioridad
nutricional, ausencia de agresión físico-química y
antigénica, apoyo inmunológico, apoyo al creci-
miento y desarrollo del tubo digestivo y prevención
de la morbimortalidad.
Las ventajas para la madre son: recuperación
física posparto, separación de los embarazos y
menor probabilidad de cáncer mamario y ovárico
y de osteoporosis en edades futuras. Además, la
lactancia ofrece un espacio para mayor y mejor
interacción entre la madre y el niño, lo que influ-
ye en el desarrollo psicomotor del lactante.
* El concepto de ADI se basa fundamentalmente en establecer un límite por debajo del cual un químico no produce
efectos tóxicos en el ser humano. Su valor se obtiene mediante experimentación en animales de laboratorio de los
cuales se obtiene el LOAEL o sea el nivel de tóxico más bajo en el cual se observan efectos adversos.
Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian
La leche materna es un alimento complejo y
vivo, imposible de copiar, del cual todavía no se
conocen todos sus elementos.2,3,5-7
Los plaguicidas organoclorados (POC) se con-
centran en la cadena trófica acumulándose en el
tejido graso de los mamíferos por bioacumulación.
Las concentraciones de éstos en leche humana son
un buen indicador del grado de contaminación
ambiental a que está sometida la población, ya que
la lactancia supone una continua movilización de
estas sustancias desde el tejido adiposo a la leche.
Se ha demostrado que el feto es vulnerable a la
contaminación por biocidas organoclorados du-
rante la gestación.8-11 Dicha situación se asocia a su
vez con un inadecuado desarrollo, enfermedades
en la niñez y adultez, situaciones que en definitiva,
afectan la calidad de vida del niño y su familia.12,13
Efectos tales como la carcinogénesis;14-18 la inmu-
nodepresión;19-21 las manifestaciones tóxicas demo-
radas sobre el sistema nervioso20-23 o sobre el siste-
ma reproductivo24 han llamado la atención de los
gobiernos, lo que los ha conducido a restringir o
prohibir sus usos.25
Según lo estudiado por Boyle CA en 199426 éstos
podrían ser niños con problemas de aprendizaje,
déficit de atención, hiperactividad,27 en cualquier
rango de problemas del neurodesarrollo depen-
diendo de la calidad y severidad de sus síntomas.
El carácter omnívoro de la especie humana y su
ubicación en el extremo superior de la pirámide
nutricional o cadena alimentaria animal, hacen que
el aparato digestivo sea la mayor vía de penetra-
ción de los plaguicidas en el organismo. Los niveles
de éstos en tejidos humanos y en la leche materna,
pueden ser hasta diez veces más elevados que los
existentes en el tejido graso o en la leche de vaca o
de otros mamíferos.28
En relación con la lactancia materna, ésta favo-
rece un crecimiento y desarrollo adecuados funda-
mentalmente durante el primer semestre de vida.29
Se ha descripto que el éxito en la lactancia
materna puede verse afectado por la situación de
intoxicación crónica por POC (plaguicidas organo-
clorados) de la madre.30
De acuerdo con el informe “En la línea de fuego:
amenazas tóxicas para el desarrollo del niño”,
Schettler et al. (2000) afirma que “El desarrollo nor-
mal del cerebro requiere de una cascada de proce-
sos que va desde la proliferación celular hasta la
• 71 •
apoptosis durante la última fase del embarazo y el
período neonatal siendo especialmente vulnerable
a la exposición de los contaminantes químicos.31
La importancia de esto radica en que la exposición
a tóxicos químicos en el período prenatal por
interacción de los factores ambientales con los
distintos sistemas-neurológico, inmunológico, en-
docrino y reproductivo puede producir daños fun-
cionales permanentes.
Habiéndose identificado a las mujeres como
portadoras de disruptores endocrinos, se está pres-
tando especial atención a la exposición intrauterina,
que podría alterar en el embrión-feto expuesto, el
desarrollo normal, aunque sus consecuencias no
se manifiesten clínicamente hasta la pubertad o la
edad adulta.32,33
Rogan en 1987 estableció una correlación entre
hipotonía e hiporreflexia neonatal y niveles más
elevados de este tipo de pesticidas en sangre de
cordón umbilical y en leche materna.11
Estudios llevados a cabo en la leche de ma-
dres del Estado de Carolina del Norte-EEUU,10,11,34
y el norte de México8,9 mostraron que la duración
del amamantamiento y la paridad estaban rela-
cionadas con la concentración de organoclora-
dos en la leche.
Las madres de mayor edad han presentado
niveles altos de plaguicidas organoclorados de-
bido a un mayor tiempo de contacto con un
medio ambiente.8-10,34 La zona de residencia influ-
ye en función de la proximidad a lugares agríco-
las o industriales.35
Las madres fumadoras en general, y las que
consumen algún tipo de bebidas alcohólicas pue-
den tener niveles mayores; ya que las plantaciones
pudieron recibir tratamiento con plaguicidas en
tiempo pasado.36 Esta particularidad ha sido estu-
diada por otros investigadores con resultados no
tan concluyentes.37
Sin embargo Noren (1983); Czaja K. (1997) y
Dewailly E. (1996) postulan que la lactancia previa
y el número de partos condicionan menores niveles
de plaguicidas organoclorados al establecer una
vía de excreción a través de la leche y placenta.
Objetivo
Analizar si la leche materna de una muestra de
leche de puérperas que atendieron su parto en el
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos
Aires contiene plaguicidas organoclorados.
Material y métodos
Diseño: observacional, descriptivo.
• 72 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
Población: Puérperas que concurrieron es-
pontáneamente al Consultorio de Puerperio del
HMIR Sardá.
Muestreo: no probabilístico, por conveniencia.
Criterios de selección: Se incluyeron 256 puér-
peras que concurrieron de forma espontánea al
Consultorio de Puerperio del Hospital Materno In-
fantil Ramón Sardá de Buenos Aires desde mayo del
año 2000 a mayo del año 2001 y desde julio del año
2003 hasta mayo del año 2004. Se excluyeron las
portadoras de HIV, Hepatitis B, y las medicadas con
anticoagulantes.
Del total de 256 muestras se descartaron 8 por el
escaso volumen recolectado. Por consiguiente el
tamaño final de la muestra fue de 248 casos.
Variables predictoras (independientes)
Variables sociodemográficas
Edad materna al ingreso, residencia, proceden-
cia, estado civil, nivel de educación (último año
alcanzado), contacto con plaguicidas, característi-
cas de la vivienda.
Variables clínicas
Peso, talla, tabaquismo, no gestas anteriores,
abortos previos, ganancia de peso en el embarazo.
Variables resultado
Determinación de Isómero orto-para, (op) DDE,
pp´ DDE(metabolito del DDT); op´ DDD, pp´DDD
(metabolito del DDT); po´DDT, pp´DDT (metabolito
del DDT); HCB (hexaclorobenceno); Alfa HCH
(hexaclorociclohexano), beta HCH, gamma HCH,
delta HCH; Heptacloro (HXT) y HXT epóxido; Aldrín,
Dieldrín, Endrín; Oxi Clordano (oxi CLD), Alfa
Clordano; y gamma CLD, alfa endosulfan, beta en-
dosulfan; metoxicloro; mirex.
Mecanismo de admisión y metodología
Las pacientes fueron enroladas en el Consulto-
rio de Puerperio y Consultorio de Pediatría del
Hospital. A la madre se la invitó a participar del
estudio, el cual fue presentado y discutido con ella
y se le entregó (previa lectura y firma) el Formulario
de Consentimiento de Participación. Las muestras
de leche se guardaron al abrigo de la luz en la
heladera a –4oC –8oC y fueron transportadas al
laboratorio en recipientes térmicos debidamente
refrigerados.
Metodología empleada
Se empleo la técnica para determinación de
compuestos organoclorados y organofosforados
en leche fluida y leche en polvo, según el plan de lumnas con el patrón se cuantificó en ambas y se
calidad del CITIL (Centro de Investigaciones Tecno- informó el resultado numérico menor en microgra-
lógicas de la Industria Láctea) PC01.19*20.01.LP* mos de compuesto OC/gramo o ml de muestra
LF Ensayo bajo el alcance de la acreditación según remitida.
la norma ISO 17025 por el United Kingdom Accredit-
ation Service (UKAS). Análisis estadístico
Sobre la base de 7.000 partos anuales en la
Instrumental utilizado Maternidad Sardá una prevalencia de contamina-
Cromatógrafos gas líquido Varian 3.300 y Varian ción de leche humana con plaguicidas organoclora-
3.380 con detector de captura de electrones (ECD), dos estimada en 43% (Allsopp, 1998) con un nivel de
columna capilar y sistema de adquisición y proce- confianza del 95%, una precisión absoluta del 5% y
samiento de datos Varian Star (computarizado con una precisión relativa del 11% se estimó un tamaño
software provisto por la empresa Varian). muestral mínimo de 358 casos (paquete estadísti-
co). Para el análisis estadístico y cálculo de las
Procedimiento analítico medias, medianas, mínimo, máximo, rango, error
a) Cromatografía en columna de Florisil parcial- estándar de la media y desvío estándar se emplea-
mente desactivado y elusión; ron los paquetes estadísticos STATISTICA 5.0 (Tulsa,
b) Concentración de los extractos; Oklahoma, 1995), EPI DAT (OPS-OMS) y SPSS 10.0
c) Cromatografía gas líquido (CGL). Como control for Windows (1999).
de calidad del ensayo se procesaron con cada
tanda, controles de blancos y recuperados. Resultados
Una alícuota de la leche humana se mezcló con
Florisil calcinado y parcialmente desactivado y fue Tabla 1. Antecedentes ambientales y
eluído con una mezcla de cloruro de metileno y éter laborales (n= 248) (Hospital Materno Infantil
de petróleo. El eluído fue evaporado en un rotavapor Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004)
(Rotavap) hasta llegar a volumen mínimo con una
temperatura de baño de 40oC. Se llevó a volumen (2 n % (IC 95%)
ml) y se inyectó una alícuota en el cromatógrafo
Huerta familiar 39 15,7 (11,7-20,8)
gaseoso-líquido con detector de Captura de Elec-
trones (CGL-ECD). Trabajo de jardinería 39 15,7 (11,7-20,8)
Labores agrícolas 28 11,3 (7,9-15,8)
Cuantificación
Se inyectaron en el cromatógrafo los extractos Contacto con plaguicidas 53 21,3 (16,7-26,9)
provenientes de las muestras analizadas con la Manipulación de plaguicidas 52 21,0 (16,4-26,5)
siguiente secuencia: a) standards, b) recuperado,
c) blanco, d) muestras. Consumo de vegetales 224 90,3 (86,0-93,4)
Se repitieron las inyecciones de los standards Consumo de leche
al final del día. Se compararon los cromatogramas (vasos/día)
de los patrones y la muestra asignando cualitati-
Mediana (1er-3er cuartil) 2 (1-3)
vamente los compuestos según concordancia de
± 0,05 min. para los compuestos organoclorados. Tipo de agua
µg compuesto OC/ml leche =
Red 198 79,8 (74,4-84,3)
Área muestra concentración patrón (µg/ml) Vol. extracto (2 ml) Pozo 50 20,2 (15,6-25,6)
X X
Área patrón Vol. siembra (5 ml)
Cercanía a río 45 18,1 (13,8-23,4)
Cercanía a
establecimiento industrial
Expresión de resultados
La identidad de un compuesto se confirmó cuan- médico, veterinario 24 9,7 (6,6-14,0)
do éste excedía el Nivel Mínimo Cuantificable (LMR)
utilizando otra columna cromatográfica de diferen-
te polaridad.
En el caso de tener concordancia en ambas co-

Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian • 73 •

Tabla 2. Concentración de residuos de plaguicidas en leche humana (Hospital Materno Infantil
Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004) (n= 248).

Plaguicida Muestras positivas Media +/- ES Rango Límite de

detección
n % (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml)
pp´DDE 215 86,7 8,98 ± 15,3 0,5-200,4 0,5
HCB 66 26,6 1,50 ± 0,21 0,5-12,2 0,5
HXT 63 25,4 1,27 ± 1,8 0,6-12,5 0.6
betaHCH 57 23,0 4,32 ± 0,48 1,3-15,6 1,3
oxiCLD 32 12,9 1,49 ± 1,18 0,9-4,5 0,9
gammaHCH 12 4,8 1,06 ± 0,28 1,0-3,8 1,0
pp´DDT 10 4,0 4,60 ± 4,2 1,3-16,2 1,3
cis CLD 7 2,8 0,80 ± 0,15 0,3-0,9 0,3

Tabla 3. Concentración media de los plaguicidas según nacionalidad materna (Media [DS]).
(Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2000-2001 y 2003-2004, n= 248)

Nacionalidad n HCB bHCH Lindano OxiCLD CLD DDE DDT HXT

Argentina 181 1,63 4,67 1,26 1,53 0,78 7,0 1,9 1,14
(1,7) (4,0) (1,1) (1,2) (0,1) (9,1) - (1,3)
Boliviana 33 1,12 2,92 0,70 - - 17,9 5,81 0,57
(0,4) (0,8) (0,1) (35) (5,1) (0,5)
Peruana 10 0,70 3,9 0,60 1,80 - 17,6 1,90 0,65
(0,2) (0,3) - (1,8) - (14) - (0,07)
Paraguaya 18 1,30 4,3 0,60 1,20 - 10,8 3,60 6,55
(0,4) (4,1) - (0,4) - (9,3) (1,9) (8,4)

HCB bHCH Lind OxiCLD CLD DDE DDT HXT

ANOVA (1 vía, F) 0,368 0,560 0,44 - - 4,82 0,36 7,03
P 0,76 0,64 0,52 0,002 0,77 0,001
Post-hoc (Tuckey, p) Boliv. Parag.
(0,003) (<0,001)

Los resultados demuestran que la concentra-
ción de DDE estaba significativamente aumentada
en las madres de nacionalidad boliviana (17,9±35,3
ng/ml), mientras que la de HXT estaba significativa-
mente aumentada en las madres de nacionalidad
paraguaya (6,55±8,4 ng/ml); el resto de los plaguici-
das no mostraron diferencias estadísticas.
No hubo diferencias significativas en la concen-
tración de plaguicidas en la leche humana según
residencia habitual de la madre.

• 74 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

Tabla 4. Concentración media de los El 91,0% (IC 95%-87,4-94,4) de las 248 muestras
plaguicidas según cercanía a fábricas (Media estudiadas tenía residuos de por lo menos un
[DS]). (n: 248, Hospital Materno Infantil plaguicida.
Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004). Los más frecuentes fueron p-p´DDE: 86,7%(IC
95% 82-90), el hexaclorobenceno: 26,6% (IC 95%
HCB bHCB OxiCLD DDE DDT HXT 21,5-32); el heptacloro epóxido: 25,4% (IC 95% 20-
Sí 1,4 4,0 3,0 23,1 9,0 1,2 31), el beta hexaclorociclohexano: 23,0% (IC 95%
18-28) y el Clordano: 15,7% (IC 95% 11,7-20,8) (Ver
(0,8) (3,1) (1,5) (47,7) (10) (0,9)
Figura1).
No 1,5 4,3 1,3 8,0 3,4 1,3 En el 4,8% (IC 95% 2,8-8) de las muestras se
(1,7) (3,1) (1,5) (7,5) (1,3) (1,9) detectó lindano y en el 4,0% (IC 95% 2,2-7,3) de las
Test t (p) 0,853 0,841 0,014 <0,001 0,098 0,954 mismas, p-p´DDT.
Tanto la concentración media más elevada (8,98
Se observó que las concentraciones de OxCLD y ng/ml) como el valor máximo detectado (200,4 ng/
DDE estaban significativamente aumentadas en las ml) correspondió al p-p´DDE.
madres que habitaban en las cercanías a estableci- Como la frecuencia observada con respecto al
mientos industriales, medicinales, veterinarios, etc.; Mirex y al Endosulfan fue de un caso cada uno, no
el resto de los plaguicidas no mostraron diferen- fueron incluídas en el análisis de este trabajo.
cias estadísticas.
Discusión
Los resultados de la presente investigación con-
Tabla 5. Distribución según número de firmaron el objetivo del estudio, ya que se encon-
plaguicidas hallados (n =248 Hospital traron plaguicidas organoclorados en la leche ma-
Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y terna de la población estudiada.
2003-2004) El DDT total y sus metabolitos p,p´DDT y p,p´DDE
son contaminantes ampliamente distribuidos en
Número 0 1 2 3 4 5 Total tejidos humanos. El p,p´DDE ha sido detectado
prácticamente en todas las muestras de leche ma-
n 22 92 61 52 13 8 248
terna tanto en este trabajo como en el de numero-
% 8,8 37,1 24,6 20,9 5,2 3,2 100 sos países.38

Figura 1. Distribución porcentual de los residuos de los POC encontrados en la leche materna
(n = 248, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004).
%

op´DDE HCB HXT beta HCH oxi CLD cisCLD Indano pp´DDT
Plaguicidas

Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian • 75 •

 Se trata de compuestos orgánicos persistentes
cuya permanencia en suelos y en aguas superficia-
les así como su bioacumulación atenta contra la
salud de la población.39 Por su pasaje al feto –a
través de la placenta– es un peligro para las genera-
ciones futuras ya que éste es también un disruptor
hormonal.
A pesar de ello, éste se emplea en los países en
desarrollo debido a su eficacia costo-beneficio y a
su toxicidad de amplio espectro.
En el mundo, en general, las concentraciones
de plaguicidas en la leche humana han ido experi-
mentando un descenso a lo largo de los últimos 10-
15 años.
Este concepto se fundamenta en el uso inicial-
mente masivo e indiscriminado de estos productos
químicos y de su posterior regulación, a partir de
las medidas adoptadas por cada país y por organis-
mos internacionales que limitaron y prohibieron su
empleo.
Cabe mencionar que si bien en conjunto la con-
centración media encontrada fue menor que en
otros países de América Latina, la mayoría de las
muestras estudiadas contenían más de un plaguicida
organoclorado, desconociéndose el mecanismo de
acción de los mismos en el organismo del recién
nacido y del feto.
Tanto la antropometría, la ganancia de peso, el
peso al nacer como la tendencia del bajo peso al
nacer del neonato (<2.500 gramos) coincidieron
con los datos de la población asistida en el mismo
período.
Del análisis de las variables podemos mencio-
nar que la concentración media de DDE y HXT
estaba significativamente aumentada entre las
madres de nacionalidad boliviana y paraguaya res-
pectivamente.
Las madres que habitaban en las cercanías –no
más de 20 cuadras– de establecimientos industria-
les, medicinales o veterinarios tenían niveles de oxi
clordano y DDE significativamente aumentados.
Cabe mencionar que no hubo diferencias esta-
dísticamente significativas entre los POC encontra-
dos y la residencia habitual de la madre, la ganancia
de peso gestacional, tabaquismo materno, paridad,
la provisión de agua domiciliaria (de red o de pozo)
o la cercanía a ríos.
Una de sus limitaciones ha sido el no haber
alcanzado el tamaño muestral estimado en el pro-
yecto original (358 casos), siendo la principal que en
nuestro país este tipo de determinaciones bioquími-
cas toxicológicas que emplean solventes y patrones
de elevada calidad analítica y extremada pureza son
• 76 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
importados. Los elevados costos son limitantes del
número de determinaciones posibles.
Con respecto a aquellas pacientes intoxicadas
con un alto nivel de organoclorados se trató de
encontrarlas especialmente en el primer período
del estudio, pero la escasez de recursos humanos y
económicos hizo imposible llevar adelante el pro-
yecto de seguimiento de las madres y los niños.
Como investigadores se nos plantea el dilema
ético de tener conocimiento sobre un problema
real y no haber hecho nada más que detectar una
problemática que estuvo durante más de veinte
años sin ser estudiada ya que este es el primer
estudio de este tipo que se llevó a cabo en un
hospital materno infantil público en el ámbito de la
ciudad de Buenos Aires.
La lactancia materna es capaz de satisfacer
todas las necesidades nutritivas del recién nacido
durante los 6 primeros meses de vida, proporcio-
nándole un desarrollo y crecimiento óptimos. El
enfoque de las preocupaciones científicas debe-
rían dirigirse a tratar de eliminar o minimizar los
efectos de estos productos químicos del medio
ambiente, no poniendo en duda al único recurso de
nutrición perfecta para el niño que es la leche
humana. Debemos resaltar las ya bien documenta-
das insuficiencias nutricionales de nuestra pobla-
ción y las consecuencias nocivas del uso de los
sucedáneos de leche materna, los cuales pueden
estar contaminados tanto porque son productos
del mismo medio ambiente como por los procesos
industriales utilizados en su producción.40
A través de la divulgación del conocimiento
científico es necesario comenzar la etapa de
“concientización ciudadana de los profesionales”
sobre los peligros invisibles a los que el medio
ambiente y la salud de todos están expuestos.
Conclusión
En un elevado porcentaje de una muestra de
leche de puérperas estudiadas en el Hospital Ma-
terno Infantil Ramón Sardá entre los años 2000 a
2001 y 2003 a 2004 se encontraron residuos de
plaguicidas organoclorados (OC) que están prohi-
bidos en el país.
Agradecimientos
Por la colaboración de la Lic. en Obstetricia
Margarita Vilar en la etapa de recolección de mues-
tras y llenado de encuestas, de la Lic. Patricia
Pagatti del INTI donde se llevaron a cabo las deter-
minaciones y del Dr. Carlos Grandi por el asesora-
miento estadístico.
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Artículo original

EL LABORATORIO DE URGENCIA
EN LA DETECCIÓN DE ERRORES PREANALÍTICOS
Exceso de Heparina en una muestra de sangre ar terial para
evaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-base
Dras. Ana Tovo*, Susana Der Parsehian* y Graciela Briozzo**

Resumen
Introducción: La utilización de solución de heparina
sódica como anticoagulante en muestras de sangre para
determinación de gases y electrolitos, si bien es una
práctica muy empleada en nuestro medio, no es aconse-
jable ya que es la causa más importante de múltiples
errores pre-analíticos de distinta magnitud.
Objetivo: describir la detección de errores pre-analí-
ticos en el laboratorio de urgencia en un caso clínico.
Material y métodos: Dos muestras de sangre de un
paciente para determinación de gases en sangre y
electrolitos.
La muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada en una
jeringa descartable Prexajet con solución de heparina
sódica 25.000 UI/5ml siguiendo el método usual de obte-
ner dicha solución directamente de la ampolla y descar-
tando el exceso de líquido de la jeringa antes de realizar
la punción a la paciente.
La Muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparinizada
para extracción de sangre arterial tamponada con calcio
y liofilizada (BD A-Line, Becton-Dickinson).
Las determinaciones fueron efectuadas con el equipo
automático multiparamétrico de gases en sangre
RAPIDLAB 865 (Bayer).
Resultados
(Ver Tabla 1)
Estos datos no se validaron por falta de lectura del Ca
iónico, evidencia de error preanalítico por exceso de
solución de heparina.
(Ver Tabla 2)
Estos datos se validaron y enviaron inmediatamente
al profesional tratante.
Conclusiones: El procedimiento adecuado propues-
to es:
a) Toma de muestra en jeringas con heparinato de
litio liofilizado tamponado con calcio, anulando
por completo los errores causados por la dilución.
b) Saturación de la molécula de heparina con iones
calcio para minimizar el error en la determinación
de calcio iónico.
Palabras clave: urgencias, heparina, error preanalíti-
co, gases en sangre, electrolitos.

Tabla 1. Muestra 1 con Heparina sódica como anticoagulante.

pH pCO2 pO2 HCO3- EB Hbt Na+ K+ Ca iónico

7,44 13,4 117,4 9,0 +15,1 7,6 156,8 1,0 No registra dato

Tabla 2. Muestra 2 con Heparinato de litio tamponado con calcio como anticoagulante.

pH pCO2 pO2 HCO3- EB Hbt Na+ K+ Ca iónico

7,46 25,7 118,5 18,1 -5,6 13,1 135 3,0 1,16

* Bioquímicas. Área de Urgencia.

** Bioquímica. Jefe de Sección Bioquímica Clínica.
Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá".

El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos • Tovo y col. • 79 •

Introducción
Según la OMS se entiende por urgencia “la
aparición fortuita en cualquier sitio de un proble-
ma de etiología diversa y gravedad variable que
genera la vivencia de necesidad de atención por
parte del sujeto o de su familia”.
Los bioquímicos y los médicos de guardia
desempeñan un papel vital en la medicina de
emergencias, especialmente en un hospital ma-
terno infantil, dadas las especiales característi-
cas de las poblaciones asistidas.
El principal objetivo de un servicio de labora-
torio de urgencias es proporcionar al médico
tratante un apoyo importante en el diagnóstico
de sus pacientes, con la máxima calidad y a la
mayor brevedad posible (menor TAT-turn
around time), lográndose así obtener una mayor
satisfacción en el servicio total prestado. He ahí
la importancia del bioquímico de guardia para
realizar la validación analítica y fisiopatológica
de las determinaciones analizando la coheren-
cia interna del conjunto de datos obtenidos y
detectando así posibles errores, principalmente
preanalíticos.
“Error” es cualquier defecto durante el proce-
so completo que puede influir de algún modo en
la calidad del resultado, y por ende en la calidad
de los servicios brindados por el laboratorio.
De acuerdo con la Norma ISO 15189: 2003 los
procesos preanalíticos abarcan “por orden
cronológico una serie de etapas que se inician
con la solicitud por parte del médico e incluyen
los requisitos del análisis, la preparación del
paciente, la recogida de la muestra primaria, el
transporte de la muestra al laboratorio y dentro
del laboratorio, y acaban cuando se inicia el
análisis”.
Por lo tanto, el error preanalítico es cualquier
defecto que se produce desde el momento en que
el médico solicita el análisis hasta que la muestra
comienza a ser procesada.
Debe recordarse además que el aseguramien-
to de la calidad en el laboratorio clínico comienza
en la etapa preanalítica o premetrológica, así
como también la trazabilidad de pacientes y
muestras.
Según la NCCLS1 la etapa preanalítica incluye
todas las actividades que se llevan a cabo desde
el momento de la solicitud del examen hasta el
momento en que los especímenes o muestras son
obtenidas y enviadas al laboratorio de guardia
para su procesamiento en tiempo y forma. De la
correcta implementación de cada uno de estos
• 80 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
pasos va a depender el resultado de los análisis
efectuados, ya que el mismo puede modificarse
por múltiples variables involucradas, así como
por el sitio y técnica de punción que se emplea,
uso de anticoagulantes o condiciones de conser-
vación de la muestra, siendo éstas variables
preanalíticas de suma importancia.
La determinación de gases en sangre y equili-
brio ácido-base de un paciente se realiza en mues-
tra de sangre arterial anticoagulada, para lo cual
las normas publicadas por el CLSI (Clinical and
Laboratory Standards Institute) -basadas en es-
tudios científicos y en revisión permanente- pro-
veen recomendaciones específicas sobre la jerin-
ga a utilizar, el anticoagulante, el traslado y con-
servación de la muestra.
No obstante, en la práctica cotidiana, llegan al
laboratorio muestras obtenidas y/o conservadas
en forma incorrecta (hecho no siempre evidente
en principio para el profesional bioquímico), cuyo
procesamiento analítico conduce a resultados
erróneos.
La calidad de una muestra de sangre está dada
por la representatividad de la condición del pa-
ciente en el momento en que se recolecta la
muestra.
La presentación del presente caso tiene por
finalidad ejemplificar la importancia de que las
muestras que llegan al Laboratorio de Guardia
sean representativas en calidad y cantidad para
el conocimiento de la verdadera condición del
paciente.
Objetivo
Evidenciar mediante la presentación de un
caso clínico la importancia de la detección de un
error en la fase preanalítica de extracción de
sangre por exceso de heparina en las muestras
arteriales para determinación de gases, electroli-
tos y equilibrio ácido-base.
Presentación del caso clínico
Procedente del quirófano ingresa al Laborato-
rio de Guardia una muestra para la determina-
ción de gases en sangre, electrolitos y calcio
iónico, extraída de una paciente sometida a una
operación cesárea de urgencia. El resultado de
esta muestra no pudo validarse ni informarse,
por lo cual en el acto se requirió nueva muestra
cambiando los materiales de la extracción y pro-
cediendo a su procesamiento. Esta muestra se
validó e informó de inmediato.
Material y métodos Discusión
La muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada El objetivo de una prueba de laboratorio es
en una jeringa plástica descartable marca Prexajet determinar la concentración o actividad de un
con una solución de heparina sódica de concen- analito diagnósticamente relevante en una muestra
tración 25.000 UI/5ml como anticoagulante si- para proveer información sobre la situación clínica
guiendo el método usual de obtener dicha solución del paciente.
directamente de la ampolla (Northia) y descartan- Esto implica que la composición de las mues-
do el exceso de líquido de la jeringa antes de tras a analizar no debe cambiar durante la fase
realizar la punción a la paciente. preanalítica (muestreo, transporte, almacena-
La muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparini- miento y preparación de la muestra) (Chronolab
zada para extracción de sangre arterial tamponada AG, 2006).
con calcio y liofilizada (80 UI en 3 ml) (BD A-Line, Hay actividades relacionadas con el laboratorio
Becton, Dickinson). que se llevan a cabo en otras áreas (ejemplo: toma
Las determinaciones de gases, electrolitos y de muestras), pero aún así es imprescindible su
calcio iónico fueron efectuadas con el equipo auto- participación para asegurar que se mantengan los
mático multiparamétrico para gases en sangre estándares adecuados, dado que el laboratorio es
Rapidlab 865 (Bayer). absolutamente responsable por todas las muestras
que procesa, aún las no recolectadas dentro de su
Resultados planta física.
El resultado que se obtuvo de la muestra de la El laboratorio es el responsable directo de se-
jeringa Nº 1 (Tabla 1) no es validado, debido a la leccionar y utilizar bien el tipo y la cantidad de
falta de lectura del calcio iónico, por lo que se anticoagulantes y preservantes y de evitar la expo-
solicitó en forma inmediata la extracción de una sición de la muestra a condiciones ambientales
nueva muestra, la que fue obtenida esta vez em- adversas, tanto durante la recolección y transporte
pleando una jeringa cargada con otro anticoagulan- como durante la medición misma (Hainline, 1990).
te, heparinato de litio liofilizado tamponado con Para la determinación de ciertos parámetros
calcio (80 UI en 3 ml) y trasladada al laboratorio sin como pO2, pCO2 y pH, sólo se puede usar sangre
demora, dada la situación de la paciente y la urgen- entera, por lo cual es necesario el uso de
cia de la determinación (jeringa Nº 2). Los resulta- anticoagulantes.
dos se muestran en la Tabla 2. En nuestro medio está muy difundido el uso de
Los datos obtenidos en esta ocasión fueron la solución de heparina sódica que es un carbohi-
validados y enviados inmediatamente al profesio- drato complejo perteneciente a la familia de los
nal tratante. glicosaminglicanos y debe su efecto anticoagulan-
En la Tabla 3 se comparan ambas muestras. te a la presencia de una secuencia de pentasacári-
dos sulfatados que se unen ávidamente a la Anti-
trombina III. Esta es una proteína del plasma que
Tabla 3. Comparación entre los datos
actúa inhibiendo la acción de diversos factores de
obtenidos de las tablas 1 y 2.
la cascada de la coagulación: XIa, Xa, IXa y IIa
(trombina).
Tabla 1 Tabla 2 Diferencias
pH pH
7,445 7,466 0,021 La heparina unida a la antitrombina
pCO2 pCO2 potencia 1.000 veces su acción.
13,4 mm Hg 25,7 mmHg 12,3 mmHg
HCO3 HCO3
9 mEq 18.1mEq 9 mEq Desde los años sesenta es conocido el hecho
EB EB que la concentración de heparina por debajo de
+15,1 mEq -5,6 mEq 1 mg/ml (200 UI/ml de sangre) no tiene efectos en
la medida de gases y pH produciendo una adecua-
Hbt Hbt
da anticoagulación;2 por ello es que la heparina
7,6 gr 13,1 gr -5,5gr
sódica fue adoptada como anticoagulante de elec-
Na+ Na+ ción a una concentración de heparina de 1.000 UI/
156,8 mEq 135 mEq 21,8 mEq ml de solución.

El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos • Tovo y col. • 81 •

 Con 0,2 ml añadidos a 5 ml de sangre se obtiene
una concentración final de 40 UI/ml, con lo que se
logra el efecto anticoagulante buscado, sin interfe-
rencia en los valores finales de los analitos.
La desventaja mayor es el riesgo de dilución exce-
siva de la muestra con la solución de anticoagulante.
La presencia del espacio muerto de la jeringa,
(sector donde se inserta la aguja) y hasta donde
llega el émbolo para expulsar el resto de líquido,
suele dejar inevitablemente una cantidad no es-
pecificada de anticoagulante, que puede ser de
100 microlitros o más, según el tamaño y el tipo
de jeringa.
Si la cantidad obtenida de sangre resulta me-
nor a 2 ml (caso de los neonatos), la proporción
óptima con el anticoagulante se pierde. Sumado a
eso, un defecto en la maniobra de expulsión de la
heparina líquida, lleva a una dilución mayor de 5%
con una concentración final de heparina mayor a
50 UI/ml.
De esta manera, los efectos observables en los
analitos, se deben a:
1) la presencia de la heparina per- se, y
2) a el efecto de dilución de la sangre.
El uso de jeringas con heparinato de litio
tamponado con calcio liofilizado evita todos estos
errores y es el procedimiento recomendado por las
normas CLSI.3
En nuestro caso, los datos obtenidos de la mues-
tra Nº 1 no pudieron ser validados debido a la falta
de lectura del calcio iónico, lo que evidenció error
preanalítico por exceso de solución de heparina.
Efecto dilutorio y de captación de iones calcio por
la heparina per-se.
La dilución afecta también la Hb, la pCO2 y el K.
La concentración de iones Na en la solución de
heparina provoca una hipernatremia espuria.
La muestra correctamente tomada es la segun-
da, por lo tanto hemos tomado esos datos como
reales y analizamos las diferencias en el valor de
cada uno de los analitos. Los resultados se exhi-
ben en la Tabla 3.
a) Con respecto al pH hay una escasa diferen-
cia. La muestra con exceso de heparina es ligera-
mente más ácida.
Las soluciones de heparina poseen un pH alre-
dedor de 6,50 pero no se observa una acidificación
mayor de la muestra probablemente debido a la
capacidad buffer de la sangre. Concuerda con otros
estudios realizados donde se ve que aún a dilucio-
nes del 50% el pH permanece constante.4-7
• 82 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
b) Con respecto a la pCO2 hay una notable
diferencia entre ambas muestras coincidiendo con
los estudios que indican que la pCO2 es uno de los
parámetros más susceptibles al exceso de heparina.
El valor de pCO2 de la solución de heparina per-
se es de aproximadamente 7,0 mmHg ya que se
trata de una solución ácida en equilibrio con el aire
ambiente. Con diluciones mayores al 10% la pCO2
disminuye aproximadamente en un 1% por cada 1%
de aumento en la dilución.6
c) Con respecto al HCO3- (bicarbonato) y el
EB (exceso de base)-
Estos parámetros calculados, se ven afectados
de la misma manera que la pCO2.
El valor de HCO3- surge de los valores medidos
de pH y pCO2 según el nomograma de Sigaard-
Andersen, por lo tanto una disminución tan signifi-
cativa en la pCO2 con una mínima alteración en el
pH provoca una disminución igualmente marcada
en el HCO3- con una diferencia de 9,0 mE.
Hasta aquí, desde el análisis de los disturbios
ácido-base presentes, vemos que si los primeros
datos fueran correctos (Tabla 1), estaríamos pen-
sando en un disturbio mixto del equilibrio ácido-
base con una acidosis metabólica importante, cuan-
do la interpretación mas exacta según los datos
obtenidos con la segunda muestra (Tabla 2) es de
una alcalosis respiratoria crónica con hiperventi-
lación aguda.
d) Con respecto a la pO2, no se ve significativa-
mente afectada en este caso.
Algunos estudios4-7 reportan un aumento en la
pO2 con el exceso de heparina mientras que otros
no evidencian cambio alguno.
Un planteo válido sería pensar que depende de
la concentración inicial de pO2 en la muestra origi-
nal. Si la pO2 real es baja (50-60 mmHg) con el
agregado de una solución en equilibrio con aire
ambiente (pO2 160 mmHg), el oxígeno (O2) tiende a
aumentar. Si la pO2 original es más alta (100-130
mmHg) el efecto no es tan evidente.
e) Con respecto a la hemoglobina total (Hbt),
ésta disminuye marcadamente (5,5 gr), como con-
secuencia del efecto dilutorio del agregado de una
solución líquida a la sangre.
Es necesario remarcar que todos los efectos
descriptos anteriormente no se pueden atribuir a la
heparina per-se sino al agregado de una solución
acuosa en equilibrio con el aire ambiente e igual
efecto provocaría una solución salina.
 f) Con respecto a los electrolitos el exceso de
solución de heparina sódica distorsiona los resul-
tados notablemente.
En el caso particular del calcio iónico, hay dos
fuentes de error:
1) El asociado a la dilución a la que el calcio es
particularmente sensible dada su pequeña
concentración en plasma (1,1-1,3 mmol/l). En
nuestro caso el efecto es crítico, ya que en la
jeringa Nº 1 no se registra lectura de calcio
iónico, hecho que debe ser tomado por el
bioquímico como fuerte evidencia de error
preanalítico. Se ha visto que una dilución del
1% tiene efectos observables aunque clínica-
mente no significativos,8 y
2) El debido a la capacidad de la heparina de
atrapar calcio, con lo cual la disminución del
calcio es directamente proporcional al au-
mento de concentración de heparina en la
muestra (por ejemplo: 50 UI/ml de heparina
de litio provocan una disminución de 0,15
mmol).9,10
Con respecto a los cloruros y al potasio, vemos
claramente en la Tabla 2 la disminución proporcio-
nal a la concentración previa de cada electrolito. Al
haber menos potasio que cloruro, el efecto de la
dilución es más notable.
Si observamos los valores de Na+ (Sodio), ve-
mos que en la muestra 1 la concentración de sodio
esta 20 mE más elevada que en la muestra 2. Esto
es debido a la concentración de Na+ en el anticoa-
gulante, que varía según la preparación pero im-
plica la mayoría de las veces un agregado impor-
tante de iones sodio a la muestra, dando una falsa
hipernatremia o bien enmascarando una hipona-
tremia real.
Por otra parte, debe recordarse que todos los
procedimientos, especialmente los preanalíticos
donde intervienen otros profesionales además del
bioquímico, deben ser debidamente estandariza-
dos y conocidos por todos los actores. Esto permi-
te la correcta obtención, manipulación y traslado
de las muestras, lo que garantiza su entrada a la
etapa de procesamiento, permitiendo la obtención
de resultados certeros.
Una muestra mal recolectada dará lugar a un
informe confuso o incorrecto, y eso a una conducta
inadecuada, que impactará directamente en la sa-
lud del paciente.
“En determinaciones de pH y gases en sangre,
los resultados incorrectos pueden ser peores para
el paciente que ningún resultado en absoluto”.
NCCLS.1
El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos
Conclusiones
La utilización de solución de heparina sódica
como anticoagulante en muestras de sangre para
determinación de gases y electrolitos, si bien es
una práctica muy difundida en nuestro medio, no
es aconsejable ya que es la causa más importante
de múltiples errores preanalíticos de distinta
magnitud.
El procedimiento adecuado es tomar la muestra
en jeringas con heparinato de litio liofilizado
tamponado con calcio, evitando por completo los
errores causados por la dilución, y minimizando el
error en la determinación de calcio iónico mediante
la saturación de la molécula de heparina con iones
calcio.
La validación del primer resultado obtenido
hubiera llevado a originar intervenciones innecesa-
rias en la paciente, por lo cual el bioquímico de
guardia debe conocer perfectamente las considera-
ciones previamente enunciadas sobre los efectos
del exceso de heparina con el fin de evitar un
frecuente error preanalítico.
Bibliografía
1. Norma ISO 15189:2003 Laboratorios de Análisis Clíni-
cos. Requisitos particulares para la calidad y la com-
petencia. Traducción en español. Documento uso
interno Subcomité de Análisis Clínicos del IRAM.
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www.surrey.ac.uk/MHRA/Pages/Guildford
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heparin. Anaesth Intensive Care 1978; 6: 251-55.
7. Dake MD, Peters J, Theague R. The effect of heparin
dilution on arterial blood gas analysis. Westwrn J
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effects of dry and liquid heparin on neonatal arterial
blood gases. Am J Perinatol 1992; 9:159-61.
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10. Shin CS, Chang CH, Kim JH. Liquid heparin
anticoagulant produces more negative bias in the
determination of ionized magnesium than ionized
calcium. Yonsei Med J 2006; 47:191-95.
11. Toffalette J. Use of novel preparation of heparin to
eliminate interference in ionized calcium
measurements: have all problems been solved? Clin
Chem 1994; 40:508-09.
12. Sachs CH, Rabouine PH, Chaneac M, et al. Preanalytical
errors in ionized calcium measurements induced by
the use of liquid heparin. Ann Clin Biochem 1991;
28:167-73.

“Los problemas significativos a que nos enfrentamos hoy

no pueden resolverse al mismo nivel de razonamiento
que tenían cuando fueron creados.”

Albert Einstein

• 84 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

Artículo especial
EL CONTROL BIBLIOGRÁFICO
DE LAS REVISTAS CIENTÍFICAS.
APUNTES PARA UN ABORDAJE PRAGMÁTICO
Lic. Susana Romanos de Tiratel*
Resumen
Se trabaja sobre el concepto de revista científica y
se traza una breve historia de la misma. Se profundiza
en la revista como formato bibliográfico, en las dife-
rentes etapas que implican la identificación del título
mismo y el rescate de los contenidos de la publicación
en sus aspectos formales e intelectuales: el registro
bibliográfico y la indización, y se alerta sobre la nece-
sidad de ampliar la visibilidad de los títulos argentinos
para aumentar la difusión de los trabajos de quienes
han contribuido con sus investigaciones.
Palabras clave: revista científica, historia, regis-
tro bibliográfico, indización.
Introducción
La comunicación científica es un sistema que la
comunidad de investigadores y la sociedad donde
ésta desarrolla sus actividades ha ido construyen-
do desde la Edad Moderna. Dicho sistema permite
crear, evaluar la calidad, difundir y preservar para
su uso futuro los resultados de la investigación.
Además, el sistema incluye tanto canales o medios
formales de comunicación como informales; en el
primer caso, se puede ejemplificar con la revista
académica y el libro especializado. En la segunda
instancia se agrupan las conferencias, los ateneos,
los foros electrónicos, las listas de interés, etc.
Una de las características fundamentales de la
investigación es que se crea como un bien común
para facilitar la indagación y el conocimiento de
los seres humanos. Una porción sustancial de esta
actividad se sostiene con fondos públicos, ya sea
directamente a través de proyectos subsidiados
por el Estado o indirectamente mediante el pago
* Licenciada en Bibliotecología y Documentación.
Profesora Titular Regular (UBA). Directora del Instituto de
Investigaciones Bibliotecológicas (FFyL-UBA).
sromanos@arnet.com.ar
El control bibliográfico de las revistas científicas. Apuntes para un abordaje pragmático • Romanos
de sueldos a los profesores en las instituciones
estatales de educación superior o a los investiga-
dores en los organismos estatales específicamen-
te creados con ese fin. Además, la vasta mayoría
de los científicos desarrollan y difunden su inves-
tigación sin expectativa alguna de recompensa
financiera directa.
Este artículo se ocupa, en forma primaria, de
uno de los exponentes más conspicuos del sistema
formal de la comunicación científica, al menos en
las esferas de la Ciencia, la Tecnología y la Medicina
(CT&M), la revista científica, pero su visión se cen-
trará en su formato bibliográfico, en las diferentes
etapas que implican la identificación del título mis-
mo y en el rescate de los contenidos de la publica-
ción en sus aspectos formales e intelectuales: el
registro bibliográfico y la indización, para poder así
alertar sobre la necesidad de ampliar la visibilidad
de los títulos argentinos para aumentar la difusión
de los trabajos de quienes han contribuido con sus
investigaciones.
Todos compartimos una idea bastante difundi-
da y aceptada respecto del concepto de revista
académica, científica, especializada o de investiga-
ción. En español no existen palabras distintas para
denominar a este tipo de periódica y diferenciarlo
de las revistas de interés general o de los boletines
de noticias. El inglés tiene matices más ricos para
este universo; de este modo, discrimina entre
journal, magazine y newsletter.
La revista científica es una publicación periódi-
ca que contiene artículos especializados y/o difun-
de información en curso sobre investigación y de-
sarrollo en un campo temático particular. Sus ca-
racterísticas más destacadas: los autores son ex-
pertos que escriben en un estilo académico para
una audiencia especializada sobre temas de inves-
tigación; suele tener un aspecto físico serio, notas
al pie de página o al final del trabajo y bibliografía,
• 85 •
un comité editorial, puede contar con evaluadores
externos así como estar cubierta por servicios de
indización y condensación dedicados a analizar la
literatura de distintas disciplinas y tiene una circu-
lación y tiradas limitadas1. A esto se puede agregar
el tipo de publicador: universidades, asociaciones
y colegios profesionales, academias, institutos o
centros de investigación y editoriales comerciales
dedicadas a la publicación científica.
Historia de la revista científica
El formato bibliográfico de la revista científi-
ca, tal como se ha definido previamente, se ha
venido consolidando durante casi tres siglos y
medio. Un ímpetu importante para su creación lo
constituyó la fundación de las academias nacio-
nales dedicadas al estudio de la Ciencia. Entre
1635 y 1752, se fundaron, al menos, once acade-
mias de ese tipo en París, Londres, Bolonia, Ber-
lín, Lión, Milán, Upsala, San Petersburgo, Filadelfia
y Göttingen. Además, el origen de la universidad
moderna, la adopción generalizada del método
experimental y el desarrollo de un sistema postal
europeo seguro, fueron otros factores durante
los siglos XVI y XVII que ayudaron a establecer las
bases de la revista científica.
La correspondencia privada era todavía el me-
dio predominante de la comunicación entre los
estudiosos a mediados del siglo XVII cuando la Royal
Society comenzó su existencia en Inglaterra. La
idea de una revista para difundir la información
científica flotaba en el aire.
En 1661, Sir Robert Moray, presidente de la
Royal Society la formula. En 1663, François
Mezeray, historiador del rey francés obtiene una
patente para un periódico literario-científico. Esta
fue la primera propuesta concreta de una revista
científica, pero el proyecto no se materializó por
diversos motivos.
En 1664, Denis de Sallo, consejero de la corte
de Luis xiv, remite un proyecto para publicar una
revista científica semanal. En agosto de 1664, se
firma un privilegio estableciendo Le Journal des
Sçavans, que se registra en diciembre. El primer
número semanal se publicó el 5 de enero de 1665.
Uno de los objetivos de la revista era "hacer
conocer experimentos en física, química, y ana-
tomía que puedan servir para explicar los fenó-
menos naturales, describir inventos de máquinas
útiles o curiosas, y registrar datos meteorológi-
cos". Por la Revolución Francesa deja de
publicarse entre 1792 y 1816, fecha en la cual la
revista se reorganiza bajo su título actual, Le
• 86 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
journal des savants que aún se sigue publicando
en París dos veces por año.
Al mismo tiempo en Inglaterra, se hacen planes
similares. El 1o de marzo de 1664, el Consejo de la
Royal Society decide la publicación de Philosophical
transactions, que se hace efectiva el 6 de marzo de
1665 (introducción, nueve artículos, y lista de li-
bros). En la actualidad sigue apareciendo con el
mismo título pero dividida en dos series: A, que
cubre Matemáticas, Física e Ingeniería, y B, que se
dedica a las Ciencias de la Vida.
Ambos títulos sirven como modelo para las
periódicas científicas subsiguientes de sociedades
y academias europeas. Por ejemplo, en Italia, en
1668 se publica el Giornale de’ letterati, luego en
Alemania la revista en latín Acta Eruditorum
Lipsiensium de Otto Mencke (1682) impresa en
Leipzig. Muchos artículos de Leibniz sobre cálculo
infinitesimal fueron publicados en ella. Del mismo
modo, otros tantos informando investigaciones
originales en Física, Química, Biología, y Medicina
comenzaron a aparecer en revistas primarias en el
último cuarto del siglo XVIII.2 Si bien las primeras
revistas abarcaban la ciencia o la erudición en
general, en los años subsiguientes aparecieron títu-
los para disciplinas específicas, por ejemplo, la
primera revista médica inglesa, Medicina curiosa,
en 1684. Otra característica de este período inicial
es la vida efímera de las publicaciones.
El registro bibliográfico
de las revistas científicas
Entonces, tal como se ha venido historiando, la
revista científica se puede ver como un conjunto
abierto, con la intencionalidad de no detener nunca
su crecimiento, siguiendo el ritmo pautado por la
frecuencia de aparición proyectada, compuesto
por unidades discretas, los fascículos, que pueden
agruparse o no en volúmenes y que se numeran
para su correcta identificación (existen en este
aspecto variaciones y modalidades diferentes).
Más allá de los objetivos iniciales que sirven de
motor para la creación y andadura de la publica-
ción, una vez que se ha decidido qué nombre poner-
le a ese conjunto que está por ver la luz, habrá que
trabajar, en primera instancia, en su identificación.
Si bien el título intenta diferenciar a la publicación
no siempre se logra ese propósito, dado que volun-
taria o involuntariamente muchos nombres se repi-
ten o se parecen. Esta problemática de la identifica-
ción unívoca de las revistas preocupó durante
mucho tiempo a la comunidad científica y encontró
la solución en la asignación de un número de alcan-
ce internacional, único y exclusivo para cada
seriada, el International Standard Serial Number,
más conocido como ISSN. La central, instalada en
París, otorga a una institución nacional de cada
país una serie numérica para que la vaya asignando
a cada una de las revistas tanto nuevas como las
que ya se publicaron.
En la Argentina esa tarea está en manos del
Centro Argentino de Información Científica y
Técnológica (CAICYT). Del mismo modo que un
Documento Nacional de Identidad (DNI), ese núme-
ro no se asignará a ninguna otra publicación cuan-
do el título deje de salir, suspenda temporalmente
su edición, se divida, cambie su nombre, se conso-
lide con otra revista, etc.
Técnicamente este proceso se denomina regis-
tro bibliográfico similar a la partida de nacimiento
de los recién nacidos. Por ejemplo, la revista en la
que se publica este artículo presenta un caso parti-
cular de cambio en el título, por lo tanto, tiene dos
ISSN, uno para la Revista del Hospital Municipal
Materno Infantil Ramón Sardá (1970-1988) y otro
para la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón
Sardá (1989 y continúa).
Esos registros nos dan los siguientes datos:
título completo, ISSN, título clave abreviado, otros
títulos, lugar y editorial, editor institucional, esta-
do (abierta o cerrada), fecha de inicio, fecha de
cierre (cuando corresponde), país, frecuencia de
aparición, soporte (papel, electrónico, microfilm),
tipo de seriada (periódica, serie monográfica, etc.),
alfabeto usado para el título, idioma(s) aceptados
para el texto, tiraje, precio, qué servicios bibliográ-
ficos indexan el título (cuando corresponda), in-
formación vinculante (si es continuación de o si es
continuada por), descriptores temáticos, y clasifi-
cación sistemática internacional. Todos los regis-
tros que se incluyen en esta base de datos constitu-
yen la Bibliografía Nacional de Publicaciones Perió-
dicas Registradas (BINPAR) que permite la búsque-
da por diferentes campos del registro.3
En el caso de la Argentina el CAICYT envía ese
primer registro de identidad bibliográfica al Direc-
torio de Latindex que, desde 1997, acumula más de
14.500 entradas de publicaciones iberoamericanas
en su base. Otra prestación proporcionada por
Latindex es su Catálogo, gestionada también por el
CAICYT es una instancia más cualitativa a la que
pueden presentarse voluntariamente las revistas
científicas. Se trata de una selección de títulos
clasificados siguiendo criterios internacionales de
calidad editorial previamente aprobados y conve-
nidos por el Sistema Latindex.4
El control bibliográfico de las revistas científicas. Apuntes para un abordaje pragmático • Romanos
Finalmente, una alternativa más global para re-
gistrar nuestras revistas científicas y difundir los
títulos argentinos es un directorio internacional de
publicaciones seriadas, vigente desde 1932, de al-
cance multidisciplinario, el Ulrich’s periodicals
directory,5 de consulta obligada por quienes tienen
relación con las publicaciones periódicas. Este re-
pertorio tiene un formulario para ingresar los títu-
los que un responsable debe completar y actualizar
anualmente.
Por supuesto, no deberíamos descartar los di-
rectorios unidisciplinarios que suelen generar dife-
rentes asociaciones o academias. Cada especiali-
dad los debería conocer y los editores científicos
tendrían que enviar los datos a esos repertorios o
bases de datos.
La indización de las revistas científicas
Se ha dicho antes que el formato bibliográfico
revista científica es un conjunto con un nombre y un
número que lo identifica como un todo y que está
compuesto por unidades discretas, los fascículos.
Cada fascículo puede dividirse en secciones que
agrupan las diferentes contribuciones de autores
diversos abordando temas variados dentro de una
especialidad o grupo de especialidades. La crea-
ción de este formato para la comunicación científi-
ca implica, sin lugar a dudas, la necesidad de acce-
der con facilidad y rapidez a los contenidos especí-
ficos de cada número.
Por eso, poco más de cien años después de la
creación de las dos primeras revistas científicas, en
1778, ante la necesidad de alertar sobre los avances
y descubrimientos de sus pares nacionales y ex-
tranjeros se compila en Alemania la primera revista
de resúmenes especializada, obra de Lorenz von
Crell, que se tradujo al inglés en 1791. Muy pronto,
esta tarea se presenta imposible para un solo indi-
viduo y son las sociedades profesionales y las
academias quienes asumen el proceso de organiza-
ción y difusión considerándolo como uno de sus
deberes básicos.6
En términos muy simples podríamos definir a
la indización de revistas como el proceso median-
te el cual se elabora un dispositivo capaz de infor-
marnos dónde se puede encontrar la información
que necesitamos y que se encuentra “escondida”
en las periódicas, el procedimiento puede enri-
quecerse con el agregado de un resumen del artí-
culo analizado.
Este proceso puede hacerse con un solo título,
como es el caso de los índices anuales acumulados
de la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón
• 87 •
Sardá o con muchos títulos de revistas de una
especialidad como, por ejemplo, MEDLINE/PubMed
y EMBASE, ambas de alcance internacional con
predominio angloamericano o LILACS (Literatura
Latino-americana y del Caribe en Ciencias de la
Salud), de alcance regional. Para conocer más en
profundidad algunas de estas prestaciones se reco-
mienda la lectura del artículo de Pérez y Picasso.7
También existen servicios de indización multidisci-
plinarios que, como es lógico, son mucho más
restrictivos en la selección de los títulos que anali-
zan y, en la actualidad, al calor de las nuevas
tecnologías de la información y de la ampliación
comercial de la venta de información científica, se
han presentado bases de datos híbridas que combi-
nan, en un solo conglomerado, servicios de
indización y condensación más algunos cientos de
títulos con el texto completo disponible en soporte
electrónico.
En líneas generales, estos servicios permiten la
recuperación por autor(es) del artículo, por filia-
ción institucional, por materia, por palabras en
lengua natural de los títulos, de los resúmenes o del
texto completo, por título de revista, etc. y la bús-
queda puede limitarse por fecha, por lengua, etc.
Resumiendo entonces, el registro bibliográfico
identifica al título de la revista y a su estatus como
un todo, nos informa qué títulos se dedican a deter-
minada disciplina o especialidad, dónde y quiénes
los publican, la historia de la publicación (inicio-
cesación), mientras que la indización desmenuza
los contenidos de cada uno de los fascículos para
permitir su recuperación por los diferentes cam-
pos enumerados en el párrafo anterior.
Conclusiones
Como se podrá ver, ambos aspectos son impor-
tantes e ineludibles si quienes elaboran trabajosa-
mente una revista científica, en un país periférico
como el nuestro, desean que el producto de sus
esfuerzos sea visible, los contenidos se difundan y
lleguen a quienes los necesitan, no importa dónde
se encuentren. Para esto habrá que analizar cuida-
dosamente las características y los objetivos de la
• 88 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
revista, el público al que se dirige y, sobre esta
base, decidir cuáles son las bases más convenien-
tes para difundir los artículos publicados.
Creo que es útil transcribir las conclusiones
presentadas por la profesora e investigadora
Floriana Colombo en una reunión convocada el
año pasado: “Concordando con las hipótesis pre-
sentadas, se hallaron en primer lugar, cerca de 412
títulos de revistas periódicas argentinas en el área
de la Medicina, tanto académicas como de divul-
gación. De ellas, alrededor de 123, están actual-
mente en curso, de estas cerca de 59 son solo
académicas o con referato. Los repertorios biblio-
gráficos existentes en el área de las Ciencias Médi-
cas, … registran pocos títulos de nuestro país.
LILACS registra 30 revistas; EMBASE 6, MEDLINE 3;
Web of Science 1”.8
Ante este panorama, es importante hacer un
diagnóstico primero, planificar racionalmente des-
pués y actuar en consecuencia para remediar una
situación tan precaria, en un país reconocido
internacionalmente en cuanto a la calidad de sus
investigadores y profesionales en el área de las
Ciencias de la Salud.
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medicina en las bases de datos internacionales. 1ª
Jornada de Investigación y Extensión de la Facultad de
Filosofía y Letras. 2007.
Casuística
ENFERMEDAD DE ORINA A JARABE DE ARCE
Dres. G. Albornoza, J. Meritanoa, C. Solanaa y H. Amartinob
Resumen
Las enfermedades metabólicas pueden presentar-
se con síntomas, signos y laboratorios inespecíficos,
que si no se consideran entre los diagnósticos diferen-
ciales pueden retrasar el diagnóstico de estos pacien-
tes, lo que lleva a un alto grado de secuelas neurológi-
cas o muerte en etapas tempranas. La enfermedad de
Orina a Jarabe de Arce es una enfermedad metabólica
de baja incidencia caracterizada por la acumulación
de niveles tóxicos de valina, isoleucina y principal-
mente leucina.
Se presenta un paciente sin antecedentes que a los
11 días de vida comienza con mala actitud alimentaria,
letargia y fontanela tensa. Descartadas las causas
infectológicas se realizó un screening para enfermeda-
des metabólicas. Se diagnosticó Leucinosis (Enferme-
dad de orina con olor a Jarabe de Arce) y se inició el
tratamiento con restricción de leucina, valina e
isoleucina en la dieta. A los pocos días del tratamiento
el paciente mostró evidencias de mejoría clínica y en
los parámetros de laboratorio.
Palabras clave: Enfermedades metabolicas,
leucinosis, aminoácidos ramificados, tratamiento
dietario.
Abstract
Clinical signs, symptoms and lab tests of neonatal
metabolic diseases may be unspecific and a high grade
of suspicion is necessary to include them among the
differential diagnosis avoiding a significant delay in
recognizing this condition and consequent risk of
neurologic handicap or early dead. Maple syrup urine
disease is a congenital metabolic disorder with a low
rate of prevalence and characterized by a toxic
accumulation of the amino acids valine, isoleucine and
mainly leucine.
In this report we describe the history of a patient
apparently healthy that on the 11th day after birth
initiates symptoms like poor feeding, lethargy and
tense fontanel. Excluded sepsis a work up for metabolic
disease was performed, being diagnosed a leucinosis
(Maple syrup urine disease). A dietary treatment with
a. Servicio de Neonatología. Hospital Materno Infantil “Ramón
Sarda”.
b. Neurólogo Infantil. Depto de Pediatría Hospital Universitario
Austral.
leucine, valine and isoleucine restriction was
immediately initiated and a few days after the patient
showed significant clinical and lab improvement. A
short description and discussion of this disease is
presented.
Introducción
La enfermedad de Orina con olor a Jarabe de
Arce o leucinosis es una enfermedad metabólica
de baja incidencia que se caracteriza por la defi-
ciente actividad del complejo enzimático 2-
cetoácido dehidrogenasa lo que lleva a la acumu-
lación tisular y plasmática de los aminoácidos
ramificados valina, isoleucina y principalmente
leucina.
La incidencia de la enfermedad es variable, en
la Argentina es de 1:250.000 recién nacidos; en la
población anglosajona de 1:290.000 RN, y en la
población Menonita de EEUU, altamente
endogámica, llega a cifras de 1:200 RN.
En su forma clásica afecta a los neonatos o
lactantes en los primeros meses de vida con
cuadros de acidosis y cetosis graves, de alta
mortalidad y alto grado de secuelas neurológicas
irreversibles.
El diagnóstico temprano y el tratamiento opor-
tuno permitirían un mejor pronóstico a largo
plazo.
El tratamiento consiste en restricción dieté-
tica de estos aminoácidos de por vida. A partir de
la presentación del caso de un paciente realiza-
mos la revisión del tema.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, recién nacido de
término y peso adecuado (40 sem/3.550 g), pro-
ducto de un embarazo controlado. Madre porta-
dora de hemofilia A. Presentación cefálica, liqui-
do amniótico claro, puntaje de Apgar 9/10. Alta
a los 3 días de vida.
A los 11 días se presentó con irritabilidad y
mala actitud alimentaría, regular estado gene-
ral, quejido, fontanela anterior tensa por lo que
Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col. • 89 •
se internó con sospecha de meningitis. Se le
realizaron hemocultivos sin realización de pun-
ción lumbar por portación materna de Hemofi-
lia A y se medicó con Ampicilina y Gentamicina.
Posteriormente se confirmó el diagnóstico de
Hemofilia en el paciente con un KPTT alterado
y un Factor VIII <1%.
El hemograma de ingreso fue normal y pre-
sentó EAB: 7.26/29/55/13/-14; Iono: 138/5. Se le
realizó una ecografía cerebral que evidenció
asimetría en las estructuras del tálamo con leve
ecogenicidad derecha.
Los resultados de los cultivos fueron negati-
vos y el esquema antibiótico se fue modifican-
do de acuerdo a la clínica del paciente finali-
zando el mismo con ampicilina, ceftriaxona y
aciclovir. Se realizaron serologías para
enterovirus, HVS y CMV que fueron negativas y
se realizaron un fondo de ojo y ecocardiograma
que no presentaron alteraciones.
Figura 1
• 90 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
Al noveno día de internación el paciente se
encontraba con mala evolución clínica, llanto
con estridor, succión inefectiva, estrabismo di-
vergente bilateral, RFM +, ojos de muñeca,
fontanela anterior amplia con diastasis de suturas,
hipotonía de miembros inferiores con ángulo
poplíteo de 180° e hipotonía de miembros supe-
riores que con lo días fue evolucionando a
hipertonía de los 4 miembros. Llamó la atención
el olor que presentaba el sudor del paciente.
Se realizaron TAC y nueva ECO cerebral que
informaron hipodensidad a nivel bilateral y si-
métrico en región lenticular, subtalámico y a
nivel de tronco encefálico, un EEG con aisladas
descargas de punta onda a predominio derecho.
Por los datos y la clínica del paciente se decidió
realizar screening para enfermedades metabóli-
cas con dosaje de ácido láctico, amonio, aminoáci-
dos plasmáticos, acilcarnitinas en sangre y ácidos
orgánicos en orina.
Degradación oxidativa de los
aminoácidos ramificados (valina,
leucina e isoleucina). Transami-
nación por una enzima amino-
transferasa de aminoácidos de
cadena larga (reacción 1).
La descarboxilación oxidativa
de los aminoácidos es catalizada
por un complejo enzimático v mi-
tocondrial deshidrogenasa de a-
cetoacidos de cadena larga (reac-
ción 2).
El bloqueo metabólico de esta
segunda reacción es la conse-
cuencia de la enfermedad de Ori-
na con olor a Jarabe de Arce.
Branched-Chain Amino Acids:
Metabolism, Physiological Function,
and Application. Chuang, Chuang,
Wynn.
The Journal of Nutrition 136: 243S-
249S, 2006.
 A los 32 días de vida, a partir de los resulta-
dos de la pesquisa metabólica, se llega al diag-
nóstico de leucinosis (Enfermedad de jarabe de
Arce) con amonio de 203 µg/dl (VR: h’100); en
los aminoácidos plasmáticos: Valina: 1.458
µmol/l (VR: 64-294), Isoleucina: 935 (VR:31-86)
y Leucina: 4.867(VR:47-155).
Se interconsultó con el servicio de Nutrición y
Metabolismo del Hospital Garrahan y se inició
alimentación con leche libre de aminoácidos esen-
ciales, MSUD analog ® a 150 ml/kg/día.
A las 48 h de iniciado la alimentación libre de
aminoácidos esenciales se realizó dosaje de ami-
noácidos ramificados evidenciándose un des-
censo inicial: Valina: 334 µmol/l (6,4-29,4),
Isoleucina: 244,1 µmol/dl (4,5-17,5) y Leucina:
1,9 µmol/dl. 3-11
Se incorporaron valina (38mg/kg/día), leucina
(65 mg/kg/día) e isoleucina (38 mg/kg/día) como
leche maternizada a la fórmula láctea sin ami-
noácidos esenciales para cubrir las necesidades
basales de estos aminoácidos y tiamina a 300
mg/día.
A la semana de iniciado el tratamiento el pa-
ciente se encontraba en buen estado general con
llanto más enérgico, mayor movilidad ocular,
nistagmus, mayor amplitud de los movimientos
activos y pasivos, fontanela anterior normotensa,
succión efectiva, marcado disminución del olor
en el sudor y mejor interacción del vínculo ma-
dre-hijo. Se realizó una RMN previo al alta que
informó moderado ensanchamiento de los espa-
cios subaracnoideos corticales y bifrontales, le-
siones de sustancia blanca bilateral y simétrica
que comprometen los centros semiovales, bra-
zos posteriores de capsulas internas y dorso
pontomesencefalico.
Iniciado el tratamiento y corroborado el des-

Tabla 1. Clasificación Clínica

Clasificación Clínica predominante Característica bioquímica Actividad

enzimática

Clásica Inicia al 5° 10° día de vida, vómito, letargia, Acumulación de aminoácidos y 0-2%
distonia, cetoacidosis, convulsiones. cetoácidos de cadena larga.

Signos de encefalopatía con fontanela abomba- Aumento marcado de Aloiso-

da. Olor característico a jarabe de arce en piel, leucina (metabolito de la
cerumen y orina. Leucina: patognomónico).

Intermedia Presentación al 5° 7° mes por clínica y olor. Aumento de VIL con Aloisoleu- 3-30%
Anorexia, vómitos crónicos, retardo del crecimien- cina.
to y retardo mental.

Intermitente Desarrollo temprano normal. Diagnóstico en pre- VIL normal con aumentos en 5-20%
escolar o adolescencia. Episodios desencadena- periodos sintomáticos.
dos por infecciones e ingesta alta de proteínas.
Episodios de ataxia, letargia, vómitos, cetoacidosis
e hipoglucemias.

Respondedora Similar a las formas intermedia o intermitente. Desciende los valores de VIL 2-40%
a Tiamina Depende de Tiamina con requerimiento de dieta. con Tiamina.

Deficiencia de Presentación a los 2-6 meses de vida con impor- Moderado aumento de VIL con 0-25%
Subunidad E3 tante acidosis láctica, deterioro neurológico, mo- aumento de α-cetoglutarato y
vimientos anormales e hipotonía. piruvato.

Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col. • 91 •

censo inicial de valina, leucina e isoleucina en
sangre se otorgó el alta hospitalaria con estricto
seguimiento clínico ambulatorio.
Discusión
La enfermedad de Orina con olor a Jarabe de
Arce o Leucinosis es un trastorno metabólico de
herencia autonómica recesiva causado por la
acumulación de leucina, valina, isoleucina y sus
metabolitos asociados. El defecto se produce por
la alteración a nivel de la degradación de estos
aminoácidos ramificados por la deficiencia de la
enzima deshidrogenasa de los α-cetoácidos de
cadena larga (Figura 1).

Tabla 2.

Terapia intensiva en enfermedad de la orina

con olor a Jarabe de Arce con compromiso de conciencia
• Estricto control de ingresos y egresos.
• Evaluar el uso de diuréticos como furosemida y/o manitol para control de edemas.
• Suspender la alimentación previa.
• Asegurar 120-140 kcal/kg/día con 40-50% de lípidos y 3-4g/kg/día de aminoácidos esenciales y no
esenciales.
• Aportar 80-120mg/kg/día de Isoleucina y Valina.
• El objetivo de esta terapia es disminuir el nivel de Leucina a >750µMol/L en 24 hs.
• Mantener parámetros clínicos estables para comenzar alimentación con fórmulas específicas.

Terapia intensiva en enfermedad de la orina con olor a Jarabe de Arce

sin compromiso de conciencia y con descompensación metabólica
• Asegurar 120-140 kcal/kg/día.
• Iniciar alimentación con formulas sin Leucina, Valina e Isoleucina asegurando un aporte de aminoáci-
dos esenciales y no esenciales de 3-4 g/kg/día.
• Aportar los requerimientos de Leucina, Valina e Isoleucina con leche humana o maternizada
• Con este tratamiento se deben alcanzar valores de leucina de 100-300 µMol/L y alcanzar una ga-
nancia de peso de 20-30g/día y crecimiento de talla en percentil adecuado.
Ref: Pediatrics 2002; 109(6): 999-1008.

Tabla 3: Recomendaciones de nutrientes en Enfermedad de orina olor a Jarabe de Arce.

Edad Valina Isoleucina Leucina Proteína Calorías

(meses) mg/kg/día mg/kg/día mg/kg/día g/kg/día kcal/kg/día
0<3 42-70 36-60 600-100 3,5-3,0 145-95
3<6 35-60 30-50 50-85 3,5-3,0 145-95
6<9 28-50 25-40 40-70 3,0-2,5 135-80
9<12 21-38 18-33 30-55 3,0-2,5 135-80
Años mg/día mg/día mg/día g/día kcal/día
1-4 190-400 165-325 275-535 >30 1.300
4-7 250-490 215-420 360-695 >35 1.700
7-11 285-550 245-470 410-785 >40 2.400
th
Ref: The Ross metabolic Formula Sistem. Nutrition Support Protocols, 4 edition, USA, 2001; 74-102.

• 92 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

 El recién nacido se presenta asintomático
desde el nacimiento hasta el inicio de las manifes-
taciones clínicas que varía de horas a semanas.
Las manifestaciones iniciales se presentan con
fatiga muscular, dolor epigástrico, vómitos y ano-
rexia, disfunción neurológica como alteración del
estado de conciencia, alteración del sueño, irrita-
bilidad, excitabilidad, alucinaciones, distonia,
ataxia, estupor y coma, acidosis metabólica, hipo-
natremia con redistribución de agua al espacio
intracelular, edema cerebral que se localiza en el
núcleo dentado, núcleo rojo, globo pálido, hipotá-
lamo y amígdalas.
El diagnóstico se realiza midiendo los niveles
de aminoácidos ramificados en plasma u orina.
La presencia de Aloisolecuna que es un metabolito
de la leucina es considerada patognomónica de la
enfermedad y se puede detectar desde las 14
horas de vida.
Existe la posibilidad de realizar screening
neonatal en una muestra de sangre seca en pa-
pel, la muestra debe ser tomada después de las
12 horas de vida porque antes los niveles de
leucina no son confiables. En nuestro país no se
realiza este estudio de forma sistemática en
recién nacidos.
Existen cinco formas de presentación que di-
fieren en la edad de presentación, la gravedad, la
presentación clínica y los niveles de enzima
descarboxilaza funcionante. La forma clásica es
la más frecuente, la de inicio más temprano y la
que menor niveles de enzima presenta (Tabla 1).
El tratamiento principal es la terapia dietaria
que debe mantenerse de por vida. El objetivo es
mantener niveles reducidos de aminoácido de
cadena ramificados y conseguir la desaparición
de los niveles de Aloisolecina. A los 3 meses de
iniciada la alimentación los niveles plasmáticos
de VIL deben encontrarse dentro de los rangos
referentes para la enfermedad.
Otra posibilidad de tratamiento que se en-
cuentra en estudio es el transplante hepático. El
tratamiento con Tiamina es el tratamiento indi-
cado en el subtipo respondedor a Tiamina (Ta-
bla 2).
Es importante aportar los niveles básales de
VIL para prevenir déficit prologado de estos ami-
noácidos que son esenciales y que por excesiva
restricción dietaria pueden producir pérdida o
detención de ganancia de peso, caída del creci-
miento del perímetro cefálico, fisura de labios,
descamación de la piel, inmunodeficiencia,
desmielinización, temblor anorexia, mareos, irri-
tabilidad, llanto persistente, diarrea, anemia, hi-
poalbuminemia y desbalance de aminoácidos
(disminución de colesterol e isoleucina, aumento
de lisina, fenilalanina, serina, tirosina, valina)
(Tabla 3).
Los factores pronósticos dependen de la edad
en que se realiza el diagnóstico ya que el desarro-
llo neurológico es pobre cuando el diagnóstico se
realiza después de los 7 días de vida y malo
cuando de realiza después de los 14 días, el grado
de compromiso en el momento del diagnóstico,
nivel de Leucina al momento del diagnóstico, el
buen control dietario y el control de las infeccio-
nes que pueden llevar a descompensaciones
metabólicas.
No se ha encontrado en la bibliografía ninguna
asociación de esta enfermedad con Hemofilia A,
siendo esta una asociación casual en el paciente.
Conclusiones
Los errores congénitos del metabolismo pue-
den presentarse con síntomas y signos clínicos y
bioquímicos muy inespecíficos por lo que la sos-
pecha diagnóstica debe ser considerada en todo
paciente con descompensación sin diagnóstico
etiológico claro, recordando aquello de que “no
se diagnostica lo que no se piensa y no se piensa
lo que no se conoce”.
Existen algunos elementos clínicos y antece-
dentes que los neonatólogos deben tener en cuen-
ta para la sospecha de enfermedad metabólica
congénita, como los antecedentes familiares
(muerte súbita de hermanos, abortos espontá-
neos), síntomas relacionados con el ayuno o des-
encadenados por la incorporación de algún ali-
mento o cambio de leche, síntomas graves acom-
pañando a enfermedades leves, olor inusual en la
piel o el pañal, dismorfias, hipotonía, vómitos,
convulsiones, etc. Acompañados de alteraciones
del laboratorio como anormalidades hematológi-
cas (citopenias), acidosis me-tabólica, hipoglu-
cemia, aumento del amonio plasmático o acido
láctico, urea baja, cetonuria, alteraciones de las
enzimas hepáticas.
Es de suma importancia recolectar muestras
en el momento de la descompensación que per-
mitan lograr un diagnostico etiológico.
No podemos dejar de mencionar que un nú-
mero importante de enfermedades pueden ser
diagnosticadas por la pesquisa neonatal. Esta es
una acción de medicina preventiva que detecta
condiciones especificas en el recién nacido, cuyo
diagnostico y tratamiento precoz disminuyen
significativamente la morbilidad o incapacidad
relacionada.
Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col. • 93 •
Bibliografía consultada
1. Morton, Strauss, Robinson. Diagnosis and treatment
of Maple Syrup Disease: A study of 36 Patients.
Pediatrics 2002; 109(6):pp.999-1008.
2. Chuang, Chuang, Wynn. Branched-Chain Amino
Acids: Metabolism, Physiological Function, and
Application. The Journal of Nutrition 2006; 136:243S-
249S.
3. Cornejo, Raiman. Actualización en el tratamiento
agudo y crónico de la Enfermedad orina olor a
Jarabe de Arce. Revista Chilena de Nutrición 2005;
32:3.
4. Renwick, Walker. The Fourth Workshop on the
Asses-sment of Adequate Intake of Dietary Amino
Acids: General Discussion of Session 3 and Overall
Workshop Discussion. The Journal of Nutrition, 2005;
135:1602S-1606S.
5. Celia I. Kaye and the Committee on Genetics
• 94 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)
Newborn Screening. Fact Sheets Pediatrics 2006;
118(3):e934-e963.
6. Rossato N. Pesquisa Neonatal Obligatoria. PRONEO
Sexto Ciclo. 2007; 4:131-189.
7. Brosnan JT. The Fourth Workshop on the
Assessment of Adequate Intake of Dietary Amino
Acids: General Discussion of Sessions 1 and 21. The
Journal of Nutrition 2005; 135:1576S-1579S.
8. Branched-Chain Ketoaciduria: Maple Syrup Urine
Disease Pediatrics 1996; 98:477-479.
9. Cayssials A, Bay L. Errores congénitos del metabo-
lismo. PRONEO Cuarto Ciclo. 2004; 3:137-190.
10. Guía para pediatras. Sospecha de errores congé-
nitos del metabolismo. Arch Argent Pediatr 2007;
105(3):262-270.
11. Kahler Stephen. Metabolic Disorders Asóciate
With Neonatal Hypoglucemia. NeoReviews 2004;
5(9):377-381.
 ALEJANDRO O’DONNELL.
UNA PERSONALIDAD SOBRESALIENTE

Carta a
Alejandro O’Donnell

Querido Alejandro:

El otro día te fuiste sin darme la

oportunidad de repasar contigo algunos
cuantos acontecimientos para incluirlos en
la historia de esta Maternidad.
Recuerdo que viniste junto con mi padre,
el Profesor Alfredo Larguía, como miembro
de su staff del Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez. Debemos reconocer que fue
bastante ingenuo de su parte creer que la
tarea de concretar por primera vez el
concepto perinatológico en un hospital
público sería fácil.
Sin embargo, nunca te vi vacilar ante muchas adversidades. Por el contrario comenzaste
a desarrollar tus ideas innovadoras, revolucionarias, a priori… imposibles. A quién se le
hubiera ocurrido pensar en una unidad metabólica para efectuar balances nutricionales en…
recién nacidos. No solamente lo hiciste, publicaste los resultados de las investigaciones sino
que además lograste que un laboratorio nacional produjera en forma industrial para su
comercialización las primeras fórmulas para prematuros y para lactantes con enfermedad
intestinal.

Tampoco puedo dejar de mencionar que incursionaste, nuevamente con tus “capacidades
diferentes”, en la neonatología cuyo título de especialista merecidamente obtuviste. Lo más
notable sin embargo fue que creíste posible trabajar en equipo con algunos de nosotros en la
medicina privada en la que los neonatólogos no teníamos reconocimiento alguno. Pedir un
crédito en la Caja de Ahorro para construir el primer servicio de Neonatología “moderna” en un
sanatorio de prestigio fue una idea que muchos hubieran considerado por lo menos imprudente.
Todos sabemos que el proyecto culminó en un éxito tan sorprendente que se constituyó en el
ejemplo de otros que lo siguieron.

Si retomamos la historia Sardá tu siguiente idea “genial” fue la de utilizar las hasta entonces
desconocidas propiedades antinfecciosas del calostro humano para la prevención de las enteritis
por E. Coli enteropatógeno que asolaban los servicios de Neonatología. El plan calostro, para ser
honestos, hoy por lo menos merecería un premio Nóbel. Ni que hablar de la alimentación enteral
precoz y progresiva con leche humana para el recién nacido prematuro. Hoy estaría siendo
presentada como la propuesta de mayor impacto de la neonatología moderna en ámbitos como

Alejandro O’Donnell. Una personalidad sobresaliente • Miguel Larguía • 95 •

la Society for Pediatric Research. Ahora los falsos descubridores la llaman “minimal enteral
feeding” y se adjudican el mérito.

Continuando este “revival” que te encargarás de corregir y mejorar, repasemos tu siguiente

paso creando el Centro de Estudios de Nutrición Infantil (CESNI). ¡Cuánto prestigio para el
Departamento de Pediatría!, luego División de Neonatología. Cuan especialmente resultó
trascendente tu libro “Nutrición Infantil” con el famoso capítulo sobre el feto referencia en el
cual, por primera vez se establecían los requerimientos proteicos y energéticos para el recién
nacido según su edad gestacional.

Aquí creo que nos merecemos una pequeña digresión: la lancha que compramos juntos era un
horror!. No entiendo como sobrevivimos a sus maldades tanto como a tus desesperados intentos
de arreglar el carburador en el medio del Nahuel Huapí para una mejor posibilidad de pesca.
Continuando con esta línea de anécdotas debo admitir que nunca logré lanzar la “mosca” como
tu lo hacías aunque sigo sin entender como no te ahogaste en tus incursiones entre piedras y
rápidos del Río Grande en Tierra del Fuego.

Ya que nos apartamos un poco de la Sardá, ¿qué pasa si recordamos otra de tus genialidades?
Pensar que se podía organizar el primer servicio de internación pediátrica nuevamente en una
clínica privada también mereció un pronóstico malo por no decir catastrófico. Fue un éxito y
nuevamente se replica hoy en día en todos lados.

La Maternidad Sardá no pudo retenerte (obvio dirían hoy) ante tu crecimiento personal,
intelectual y académico. Nuestro querido Hospital de Niños te llevó como racionalmente todos
sabíamos que ocurriría. No se equivocó. Hizo una de sus mejores inversiones, pero aquí dejaste
tu impronta. Ninguno de nosotros te olvida, tenemos todo por agradecerte. Tu desbordante
personalidad, desprejuiciado accionar y alegría por la vida es el ejemplo al que aspiramos en
parte imitar. Decimos “en parte” porque Alejandro O´Donnell hay uno solo y eres tú.

No se cuan fácil te será contestar esta carta pero con seguridad algo inventarás.

Miguel Larguía

El Dr. Alejandro O´Donnell falleció en febrero de 2008.

• 96 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)