Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Subsecretara de Innovacin y Calidad Centro de Excelencia Tecnolgica en Salud

Programa de Accin e-Salud Telemedicina

Tele-Cardiologa
Versin 1.0

(Documento de Trabajo)
ESTE DOCUMENTO NO PUEDE CONSIDERARSE OFICIAL

Mxico 2006

Confidencial

Pgina 1

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Confidencial

Pgina 2

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

NDICE
INTRODUCCIN .................................................................................................................................... 4 ANTECEDENTES ................................................................................................................................... 5 DEFINICIN ......................................................................................................................................... 6 OBJETIVOS DEL SERVICIO ....................................................................................................................... 6 Alcance del Servicio........................................................................................................................ 6 ASPECTOS TCNICOS ............................................................................................................................ 6 Compresin de datos ...................................................................................................................... 6 Transmisin y Recepcin................................................................................................................. 8 Estndares Internacionales .............................................................................................................. 8 INTERCONEXIN DE CENTROS DE SALUD RURALES Y URBANOS ......................................................................... 9 REQUERIMIENTOS DE HORARIO ............................................................................................................... 9 ACTO MDICO ..................................................................................................................................... 9 PROCESO DE CONSULTA DE TELE-CARDIOLOGA ........................................................................................... 9 DOCUMENTACIN DEL SERVICIO ............................................................................................................. 13 TELECONSULTORIO ............................................................................................................................. 13 ESTRUCTURACIN DE LA CONSULTA DE TELE-CARDIOLOGA.......................................................................... 14 SELECCIN Y VALIDACIN DE EQUIPOS. .................................................................................................... 14 Estetoscopio Digital y Fonocardiograma .......................................................................................... 15 Electrocardiograma....................................................................................................................... 16 Radiografa de Trax .................................................................................................................... 16 Equipo de digitalizacin de imagen ................................................................................................. 16 ELECTROCARDIOGRAFA ....................................................................................................................... 17 Indicaciones Clnicas .................................................................................................................... 17 Equipo necesario ......................................................................................................................... 17 Especificaciones tcnicas del Equipo de Electrocardiografa............................................................... 17 Procedimiento para el registro de Electrocardiografa ...................................................................... 18 Interpretacin de las tiras de ritmo: mtodo de ocho pasos................................................................. 19 Reporte del estudio....................................................................................................................... 20 ESTETOSCOPIO DIGITAL ....................................................................................................................... 21 ANEXOS ........................................................................................................................................... 21 REFERENCIAS .................................................................................................................................... 28

Confidencial

Pgina 3

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Introduccin
El propsito de este documento es describir los conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y de interoperabilidad de Tele-Cardiologa para los mdicos, ingenieros, personal tcnico o cualquier otro profesional de la salud que se encuentran inmersos en el proyecto de Telemedicina en las diferentes Instituciones de Salud. Este documento incluye una introduccin a los documentos de referencia, un modelo de Telemedicina y una visin de la Tele-Cardiologa, as como aspectos clnicos relacionados, conceptos operacionales y los requerimientos de interoperabilidad y del sistema. En la actualidad no existen estndares especficos para la interoperabilidad de los diferentes dispositivos usados en Telemedicina. Los estndares son necesarios para asegurar que los equipos de Tele-Cardiologa provean resultados confiables, seguros y efectivos. Los estndares certifican que el equipo sea apropiado para las necesidades clnicas, compatible dentro de todo el sistema integrado, de fcil mantenimiento y con la capacidad de incorporar nuevas funciones. Es necesario recordar que la Telemedicina es.......el suministro de servicios de atencin sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y de evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven. OMS1998 Segn la ATA, la Telemedicina es el intercambio de informacin mdica de un sitio a otro a travs de comunicaciones electrnicas para mejorar el estado de salud de los pacientes. En otras palabras, la Telemedicina utiliza las Tecnologas de Informacin y las Telecomunicaciones para proporcionar apoyo a los servicios de asistencia sanitaria, independientemente de la distancia entre quienes ofrecen el servicio (mdicos, paramdicos, psiclogos, enfermeros, etc.) y los pacientes que lo reciben. Con la generalizacin en el uso de Internet como canal de informacin y comunicacin cotidiano entre personas, la telemedicina tiene un medio idneo para desplegar una variedad de servicios centrados en las necesidades regionales de las comunidades. Dentro de la telemedicina se han identificado dos elementos importantes, el primero es el intercambio de informacin de salud y el segundo el intercambio de informacin mediante el uso de telecomunicaciones. Debido a que estos dos elementos son la clave de todas las aplicaciones de la telemedicina incluyendo a la tele-cardiologa, deben ser comprendidas y descritas0 La informacin en salud puede expresarse de varias formas y se pueden agrupar dentro de cuatro amplias categoras:
-

Informacin de Audio: voz y otros sonidos audibles que existen en forma analgica o digital. Informacin Visual: video de imgenes en movimiento o tomas estticas en forma analgica o digital. Informacin en texto: informacin escrita que existe en papel o de forma digital. Datos Mdicos: informacin analgica y digital que es capturada por equipo mdico. A la combinacin de estas formas de informacin usualmente se le llama multimedia.

Las telecomunicaciones son la habilidad de comunicarse almbrica o inalambricamente a un sitio remoto. Comnmente se utilizan dos mtodos de comunicacin:
-

Comunicacin sncrona, comnmente se refiere a la comunicacin en tiempo real. Comunicacin asncrona, comnmente se refiere a una informacin grabada previamente y enviada posteriormente.

Una transmisin sincrnica hace referencia a una comunicacin donde la emisin y la recepcin se suceden casi a un mismo tiempo, lo que permite tener una respuesta casi inmediatamente. Este es el caso de aquellas comunicaciones
Confidencial Pgina 4 20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

que permiten una interaccin directa como las radio transmisiones, el telfono, videoconferencia y chat. Las comunicaciones asincrnicas son aquellas en que existe una demora entre el sitio de la emisin, la recepcin y la respuesta del mensaje. Como ejemplos tenemos el correo convencional o el e-mail. En telemedicina se utiliza un mtodo u otro, o tambin la combinacin de ambos. En la actualidad, si se tiene un ancho de banda disponible se pueden lograr comunicaciones sincrnicas (videoconferencias) que incluyan audio y video en forma simultnea, es decir comunicacin en tiempo real.0

Antecedentes
La Tele-Cardiologa ha estado presente desde hace tiempo. En un principio, hace ms de 70 aos, los telfonos tomaron la concepcin de que podan ser usados en la auscultacin tanto de corazn como del sistema respiratorio. Desde los aos 60s se han utilizado tcnicas ms sofisticadas para que la transmisin de los sonidos sea ms exacta, por ejemplo se ha utilizado el fax para la transmisin de electrocardiogramas. Sin embargo, hasta hace 10 aos se comenz a utilizar la Ecocardiografa. Bien es sabido que el estetoscopio fue inventado en principios de 1800 por Laennec y que ha sufrido muchas modificaciones desde entonces. Al principio slo tena campana y se le incorpor posteriormente el diafragma para sonidos de alta frecuencia, sin embargo no posean la capacidad para la transmisin y amplificacin de sonidos, por lo que en 1910 Brown invent un repetidor, amplificador y receptor para las transmisiones. As surgi el primer tele-estetoscopio. En 1921, Winters transmiti sonidos cardiacos mediante un radio de la marina. La conversin de seales acsticas en seales elctrico-digitales ha constituido un gran reto. Los principios de la Electrocardiografa se remontan al siglo XX con la presentacin del electrocardigrafo de cuerda por Williem Einthoven. En 1905 Einthoven manda por primera vez seales de Electrocardiografa desde un hospital a un laboratorio a 1.5 km de distancia, conectando directamente electrodos de inmersin hacia un galvanmetro a distancia mediante va telefnica. En Mxico, el Dr. Ignacio Chvez trajo el primer aparato (un Boulitte) en 1927 y Manuel Vaquero elabor en 1928 la primera tesis recepcional sobre Electrocardiografa. En diciembre de 1968, el mexicano Ramiro Iglesias recibe desde el trasbordador espacial Apolo VIII un electrocardiograma de uno de los astronautas en vuelo alrededor de la Luna. Como en las dems reas de la medicina, el electrocardigrafo ha sufrido muchas modificaciones. Las principales contribuciones electrocardiogrficas en los aos recientes incluyen la estimulacin intracavitaria programada y mapeos endocrdicos y epicrdicos, as como el sistema Holter, con grabaciones en cintas magnticas y las pruebas de tolerancia al ejercicio fsico, que pueden completar la exploracin elctrica del corazn.(2) Las enfermedades cardiovasculares constituyen en la actualidad la primera causa de mortalidad en el mundo. Dentro de estas enfermedades cardiovasculares, las principales causas de morbi-mortalidad son la Hipertensin Arterial Sistmica, la Cardiopata Isqumica y la Enfermedad Cerebro-vascular. En Mxico, las enfermedades crnicodegenerativas cada vez ms se presentan en edades ms tempranas, ocupando las principales causas de mortalidad general. En la actualidad, alrededor de 17 millones de mexicanos tiene algn grado de Hipertensin y ms de 60% de ellos desconoce padecerla. El aumento de la esperanza de vida y la elevada frecuencia de los factores de riesgo, determinan parcialmente el incremento de la prevalencia de esta enfermedad y sus complicaciones, siendo uno de los problemas de salud ms frecuentemente observados en la poblacin mexicana y la cual atiende diariamente el personal de salud. (3) La Diabetes Mellitus es otra de las enfermedades crnico-degenerativas, que si bien no pertenecen al grupo de las enfermedades cardiovasculares, causan indirectamente afectacin al aparato cardiovascular. Segn Tapia, et al, alrededor del 10.7% de la poblacin mexicana padece Diabetes, esto es hay aproximadamente 5.5 millones de personas enfermas, de las cuales alrededor de un milln y medio no han sido diagnosticadas. Este hecho impide que los individuos busquen tratamiento o que, sabindose enfermos, no acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular.(3) La NOM-030-SSA2-1999 (para la prevencin, tratamiento y control de la Hipertensin Arterial y la NOM-015SSA2-1994 (para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes) establecen que debern recibir la atencin de un especialista, todos aquellos pacientes que el mdico de primer contacto juzgue necesario. As mismo en las siguientes condiciones: Enfermedad Hipertensiva del embarazo, fallas en el tratamiento con hipoglucemiantes, hipoglucemia severa, tratamiento con insulina sin xito, cetoacidosis, estado hiperosmolar hiperglucmico, retinopata preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopata isqumica, insuficiencia carotdea, insuficiencia arterial, lesiones isqumicas o neuropticas de miembros inferiores, neuropatas diabticas de difcil control o infecciones frecuentes, Diabetes Gestacional, en presencia de Hipertensin Arterial de difcil control o dislipidemias severas

Confidencial

Pgina 5

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Se ha comprobado que si se logra un buen control de estas patologas, estas estadsticas pueden ser modificadas. Existe una gran demanda de atencin mdica especializada dentro de las comunidades de cada Estado de nuestro pas, esto es debido a la escasez de Mdicos Especialistas en las diferentes localidades. Esto ocasiona que los pacientes deben trasladarse desde sus lugares de origen hacia las capitales de sus Estados, con los elevados costos que ello conlleva. Adems la situacin se agrava cuando se trata de enfermedades crnicas, como las cardiovasculares, que deben de mantener un control peridico. La cardiologa es una de las especialidades que ms demanda tiene dentro de los servicios de salud. La Telemedicina ha demostrado ser una herramienta til y de bajo costo con un amplio rango de aplicabilidad.

Definicin
La Tele-Cardiologa es la aplicacin de la Telemedicina a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Permite interactuar al personal sanitario de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos especialistas cardilogos para evitar traslados y resolver urgencias. En la actualidad la Tele-cardiologa utiliza estaciones de trabajo que transmiten entre unidades remotas electrocardiogramas de 12 derivaciones ya sea por red o por va telefnica. Las actuales estaciones de trabajo pueden grabar y enviar electrocardiogramas, ecocardiogramas, ruidos cardiacos, sonidos, mensajes hablados e imgenes.

Objetivos del Servicio

Los objetivos de los servicios de Tele-cardiologa consisten en brindar consulta mdica de especialidad e interpretacin de estudios de electrocardiografa de calidad, as como mejorar el acceso a electrocardiogramas de rutina en localidades remotas con un costo reducido y proveer educacin mdica continua a los profesionales de la salud.

Alcance del Servicio

El enfoque de la Telemedicina, aplicada en sus diferentes reas, es dar soporte a las comunidades de nuestro pas, sobre todo aquellas comunidades rurales que se encuentran muy alejadas del rea urbana y que carecen de servicios mdicos especializados y de equipos diagnsticos La Tele-Cardiologa est encaminada al diagnstico, tratamiento y prevencin de complicaciones de aquellas enfermedades cardiovasculares que se presentan con mayor incidencia en las comunidades rurales de nuestro pas.

Aspectos tcnicos (4)

Si bien los aspectos tcnicos competen al rea tecnolgica de Telemedicina, es importante que todas las personas que se encuentran colaborando en el programa comprendan algunas definiciones bsicas que suelen ser empleadas.

Compresin de datos
Para poder realizar una transmisin de buena calidad es importante tener en cuenta el tamao del archivo(s) de texto, audio o video que se quieren transmitir. Es importante mencionar que los archivos que tienen un menor tamao se transmitirn ms rpido que aquellos que tengan un mayor peso. La compresin es una tcnica de reduccin del tamao de los ficheros, que permite utilizar menos espacio en la memoria o disminuir el tiempo de transferencia de datos por una red. Suprime la redundancia contenida en la mayora de los ficheros. La mayora de los datos, grficos, imgenes, cuadros y ficheros de texto ordinario producidos por una computadora contienen informaciones redundantes que pueden comprimirse en un nmero ms pequeo de bytes sin prdida de informacin. Es neceario tener muy presente la posibilidad de prdida de informacin que se puede producir en el proceso de compresin/descompresin de datos, imgenes, etc. Esto es importante para la transmisin de imgenes mdicas, ya que la prdida de informacin puede no ser admisible, ya que podra afectar al diagnstico. La compresin de datos permite dos acciones importantes: almacenar ms datos sobre un medio de almacenamiento con capacidad fija o limitada, uso de menos memoria o almacenamiento, y transmitir datos a mayor velocidad sobre canales de transmisin, uso de tecnologas de red y almacenamiento ms lentas y/o baratas. A mayor compresin, menos ocupa la imagen, pero menos calidad existe.
Confidencial Pgina 6 20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

(5)

Resolucin Tipo de Imagen Ecografa Endoscopia Ecografa Doppler Ecografa Color Densitometra Ultrasonido Gammagrafa Tomografa computada Resonancia Magntica Angiografa Rayos X Digitalizado Radiografa Digital Radiografa de Trax Mastografa Espacial 256x256 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 512x512 1024x1024 2048x2560 2048x2560 4096x4096 4096x4096 Contraste x8 x8 x8 x8 x8 x8 x8 x12 x12 x8 x12 x12 x12 x12

Tamao de Promedio la Imagen Imgenes (Kbytes) por estudio 64 9 256 9 256 9 256 9 256 9 256 30 256 9 384 25 384 40 1024 15 10000 6 10000 6 32000 6 32000 300

Tamao Total del Estudio (kbytes) 576 2304 2304 2304 2304 7680 2304 9600 15360 15360 60000 60000 192000 9600000

A continuacin se mencionan algunos formatos para la compresin de imgenes digitales: JPEG (Joint Photographic Experts Group): es un estndar de compresin para imgenes estticas. Fue diseado para comprimir tanto imgenes de color como en escala de grises. No maneja compresin de imgenes en movimiento. Utiliza compresin lossy, por lo que la imagen resultante no es idntica a la original. El algoritmo de comprensin con prdida utilizado por JPG hace que al descomprimir una imagen no se obtenga exactamente lo mismo que tenamos antes de la compresin. Y esa prdida se acumula, por lo que cada vez que se abre y se vuelve a guardar la imagen se comprime y va perdiendo calidad. Una caracterstica til es que el grado de prdida puede ser variado ajustando los parmetros de compresin. GIF (Graphic Interchange Format) emplea un algoritmo de compresin llamado LZW (Lempel Ziv Welch) para reducir el peso de imgenes sin prdida de datos. La calidad se conserva siempre que se parta de imgenes de 256 colores o menos. Una imagen de alta calidad, como una imagen de color verdadero debera reducir literalmente el nmero de colores mostrados para adaptarla a este formato, y por lo tanto existira una prdida de calidad. La forma ms sencilla de reducir el tamao de un archivo GIF es disminuir el nmero de colores. BMP (Bit Map) es el formato nativo del sistema operativo Windows de Microsoft y es el ms simple de todos, define los valores de cada pixel, uno a uno, de abajo a arriba y barriendo las lneas de izquierda a derecha. Normalmente se caracterizan por ser muy poco eficientes en su uso de espacio en disco, pero pueden mostrar un buen nivel de calidad. Los datos se pueden comprimir, pero esta opcin casi nunca se emplea. Su gran problema es que genera archivos enormes. PNG (Portable Network Graphics) es un formato grfico basado en un algoritmo de compresin sin prdida para bitmpas no sujeto a patentes. Este formato fue desarrollado en buen aparte para solventar las deficiencias del formato GIF y permite almacenar imgenes con una mayor profundidad de color y otros importantes datos.
Confidencial Pgina 7 20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Transmisin y Recepcin(4)
La transmisin de la informacin es un hecho esencial que permite realizar a distancia tele-consultas, esta transmisin puede emplear diferentes medios de comunicacin, y se elegir dependiendo de las necesidades al momento de estar frente al paciente. Se pueden emplear desde los medios de comunicacin ms sencillos y de bajo costo como el correo electrnico, telfono, fax hasta los menos disponibles y de alto costo como los enlaces satelitales. Todos los medios de comunicacin tienen cierto ancho de banda, por lo que es importante tener en cuenta que el ancho de banda es la cantidad de informacin que puede transmitirse por unidad de tiempo. Esto es, para transmitir una palabra o una imagen, se debe de entender que la palabra tendr menos cantidad de informacin que la imagen, por lo que se transmitir ms rpido a un mismo ancho de banda. Es necesario tomar en cuenta que se requieren algunos elementos para que se pueda llevar a cabo la captacin, transmisin y recepcin de la informacin en telemedicina como son los perifricos mdicos, los medios de comunicacin como los cables telefnicos o el enlace satelital, computadoras (hardware y software necesario), personal tcnico y mdico capacitado, entre otros.

(5)

Estndares Internacionales(4)
Para facilitar la comprensin de la informacin por otros profesionales, se han creado estndares internacionales para la captacin, transmisin y recepcin de la informacin biomdica, existen diferentes estndares para imgenes e informacin mdica. A continuacin mencionamos los ms discutidos: DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine): es un estndar industrial para la transferencia de imgenes radiolgicas y otras imgenes mdicas. HL7 (Health Level 7) es un estndar que permite que los sistemas de informacin para el rea de salud desarrollados independientemente puedan interactuar entre ellos. CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades actualizacin 10) en donde se clasifican a las enfermedades para propsitos epidemiolgicos. H.264 es un estndar creado para la codificacin de video. Permite ver imgenes ntidas y definidas a partir de archivos pequeos.

Confidencial

Pgina 8

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Interconexin de centros de salud rurales y urbanos

Es indispensable la seleccin minuciosa de los centros de salud rurales y urbanos que podrn brindar el servicio de Tele-cardiologa. La seleccin de estos centros se har tomando algunas consideraciones, como: Demanda del servicio Estadsticas de morbi-mortalidad y de referencia Buena disposicin del personal mdico Personal mdico especializado para la imparticin de tele-consultas Facilidad de instalacin de Hardware Factibilidad de conexin a la red de Telecomunicaciones Distancia de la Unidad Mdica para la toma del estudio

Requerimientos de Horario 0
La programacin de una tele-consulta depender principalmente de las condiciones clnicas del paciente, por lo que se tendr que dar prioridad a los pacientes hemodinamicamente inestables. Para que un horario sea efectivo, tambin debe ser accesible a dos distintos grupos de usuarios. El primer grupo consiste en mdicos de referencia, los mdicos de primer nivel en zonas rurales que determinan si un paciente requiere una consulta de Tele-cardiologa y que realizan los estudios de gabinete pertinentes en esas zonas remotas. El segundo grupo consiste en Mdicos Cardilogos quines evalan las imgenes enviadas. Los mdicos de referencia y / su equipo de trabajo necesitan acceso a un sistema de horarios para poder realizar citas para sus pacientes y stas deben poder encontrarse fcilmente. Los encargados de los equipos de videoconferencia (tcnicos) y especialistas deben revisar cuando tienen la tele-consulta y tambin indicar cundo no estn disponibles por sus actividades propias del Hospital. El horario tambin debe proveer informacin de contactos para los individuos en cada grupo, as como para los pacientes. Los servicios adicionales que el sistema de horarios debe tener, incluyen la facilidad para llamar automticamente a los pacientes uno dos das previos a su examen cita, la facilidad y disponibilidad de los encargados de los equipos de videoconferencia cuando est a punto de recibir informacin electrnica y de los especialistas de acuerdo a su disponibilidad de horarios establecidos previamente.

Acto Mdico
Desde la poca de Hipcrates y hasta nuestros tiempos se ha discutido qu es y cmo debera desarrollarse el acto mdico. Es indispensable entablar la relacin con el paciente y crear un clima apropiado para favorecer la modalidad de comunicacin que caracteriza a este vnculo.0 Una vez entablada la relacin con el paciente, se realiza un interrogatorio a juicio de cada mdico para que, junto a una exploracin fsica minuciosa y encaminada, se realice un buen diagnstico. Es importante comunicar al paciente las hiptesis diagnsticas y orientarlo sobre el mejor tratamiento posible.

Proceso de consulta de Tele-cardiologa

1. Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que el paciente amerita una consulta de Tele-cardiologa. 1.1 Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar al paciente el proceso que se seguir para su atencin en tele-cardiologa. Al estar de acuerdo el paciente sobre el envo de informacin diferida o en tiempo real deber firmar el formato de consentimiento informado.

Confidencial

Pgina 9

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

1.2 Los estudios de gabinete o laboratorio del paciente, debern estar disponibles para el da de la interconsulta. 2. Se prepara la solicitud de interconsulta, la cual puede ser enviada va fax o va electrnica. As mismo se enviar el expediente clnico electrnico conteniendo los datos requeridos segn la NOM-168-SSA1-1998. 2.1 El mdico de atencin primaria enviar los estudios de laboratorio y gabinete antes de la interconsulta. En el caso de las imgenes de ECG y radiografas debern ser capturadas e iniciar la transferencia al sitio remoto para que sean revisadas por el mdico especialista. 3. En base al horario disponible de interconsulta para Tele-cardiologa en el centro especializado se realizar la cita, tomando en cuenta la disponibilidad del paciente. 4. Esta consulta se realizar en tiempo real, si as lo amerita el caso por lo que es importante notificar y aclarar al paciente la importancia de asistir a su cita el da y hora fijados. 5. El da de la cita, el paciente deber llegar puntualmente, de igual manera tanto el mdico de primer nivel como el mdico especialista que impartir la teleconsulta. 6. Durante la tele-consulta, el mdico de primer nivel podr comentar de manera ms extensa los antecedentes y el padecimiento actual del paciente, as como el tratamiento empleado anteriormente con el especialista y las impresiones diagnsticas. 7. Despus de que el mdico especialista comience a integrar el diagnstico presuntivo y examine los estudios de laboratorio y gabinete, decidir si es necesario repetir algn estudio o realizar algn otro extra. 8. Una vez que el mdico especialista integre el diagnstico, se decidir el tratamiento indicado, que ser explicado al mdico local. A continuacin se le informar al paciente sobre el diagnstico, el tratamiento y seguimiento que se le dar, segn indicaciones del mdico especialista. 9. Una vez finalizada la sesin de interconsulta, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. 10. Se programar la siguiente cita y se le informar al paciente.

Confidencial

Pgina 10

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Confidencial

Pgina 11

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

En el caso de Store & Forward: (almacenamiento y envo)

1. Despus de realizar la consulta de primer nivel, ahondando en una historia clnica detallada y una exploracin fsica integral, y habiendo practicado y analizado los exmenes de laboratorio y gabinete que amerite el paciente, el mdico de primer nivel determina que necesita una segunda opinin sobre el diagnstico presuntivo del paciente en base a la historia clnica, exploracin y estudios de laboratorio o gabinete. 2. Se debe explicar el proceso de tele-consulta. Al finalizar la historia clnica se deber explicar a la paciente el proceso que se seguir para su atencin en tele-cardiologa. Al estar de acuerdo la paciente sobre el envo de informacin diferida deber firmar el formato de consentimiento informado. 3. Se realizar un resumen clnico, incluyendo los estudios realizados previamente con sospecha diagnstica que sern enviados va fax o va electrnica al centro especializado. 4. El equipo de Telemedicina en el centro especializado, ubicar al mdico especialista que tomar el caso especfico. 5. El mdico cardilogo examinar el resumen clnico junto con los estudios de laboratorio y gabinete e integrar una impresin diagnstica, con lo cual existen las siguientes posibilidades:

El mdico especialista corrobora el diagnstico del mdico local y recomienda un tratamiento y seguimiento

El mdico especialista no puede emitir un diagnstico y recomienda al mdico local que se realicen exmenes adicionales para completar el diagnstico, que sern enviados por va electrnica al centro especializado para su anlisis. El mdico especialista decide que es necesario hacer un interrogatorio y un examen exhaustivo dirigido va videoconferencia. Es decir, el paciente se citar para una tele-consulta en tiempo real.

Debido a la impresin diagnstica del paciente, es necesario que sea trasladado a una unidad de segundo o tercer nivel, segn sea el caso.

6. Una vez realizada la interconsulta por Store & Forward, es decir en tiempo diferido, y habiendo establecido el criterio diagnstico y tratamiento a seguir, tanto el mdico local como el mdico especialista elaborarn una nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente clnico. En conclusin, una consulta de Tele-cardiologa comprender un consultorio real donde se encontrar el paciente y el mdico de atencin primaria, en ese lugar se adquieren las seales e imgenes con el equipo adecuado y se envan por una red de telecomunicaciones a un consultorio virtual en donde se encuentra el mdico cardilogo. Una vez recibida la informacin se despliega en pantalla para poder examinarla y emitir una Opinin Diagnstica, para luego sugerir el tratamiento especializado ms conveniente.(6) Las necesidades bsicas de un consultorio segn la Norma Oficial Mexicana se mencionan ms adelante. El mdico del centro de atencin primaria seleccionado para colaborar con el servicio de telemedicina, en este caso Tele-cardiologa, deber ser entrenado en el manejo bsico de los equipos de telecomunicacin y perifricos mdicos. As mismo, se deber contar con una direccin de correo electrnico y se le adiestrar en el envo de paquetes de informacin que contengan la Historia Clnica, el fonocardiograma, el ECG y la Radiografa de Trax.(6) Las Opiniones Diagnsticas emitidas debern estar basadas en el CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades actualizacin 10) en donde, como se mencion anteriormente, se da una clasificacin a las enfermedades para propsitos epidemiolgicos.

Confidencial

Pgina 12

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Documentacin del servicio

Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico ya sea en forma fsica o electrnica. Es indispensable realizar notas de cada interconsulta que se brinde al paciente, con todos sus componentes, as como el almacn de los estudios de laboratorio y gabinete. Los expedientes debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. (7)

Teleconsultorio
Los teleconsultorios debern cumplir con los requerimientos mnimos de infraestructura y equipamiento que marca la Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 para consultorio mdico y Norma oficial mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de Hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. Los teleconsultorios que se encuentren en los Centros de Salud y los Hospitales de cualquier nivel debern estar estructurados y equipados conforme a las NORMAS OFICIALES MEXICANAS(8)(9) y dentro de estas debern ser equipadas con el programa de Telemedicina El consultorio mdico de Telemedicina deber incluir los siguientes requisitos en unidades de primer, segundo y tercer nivel. Espacio mnimo de 18 m2 (Se est incluyendo todo el consultorio) Iluminacin artificial blanca en todo el consultorio Aire acondicionado suficiente para el espacio Computadora de escritorio Pentium4 a 2.3 Ghz, 512 RAM, 120 G en disco duro, quemador de CDs Cmara fotogrfica digital Equipos perifricos compatibles con la PC segn las necesidades de cada Unidad mdica (ultrasonido, electrocardiograma, estetoscopio digital, escner, otoscopio, oftalmoscopio, cmara de examinacin general, dermatoscopio) Mini laboratorio con capacidad de monitorizar Biometra Hemtica, Qumica Sangunea y Examen General de Orina. (Centro de salud y Unidad Mvil) Codec para Videoconferencia Televisor plano 27" con entradas de audio, video y S-Video Servidor y base de datos de expediente clnico electronico Nodo de red con acceso a Internet de alta velocidad (512-subida y 264-bajada) El consultorio de Telemedicina se encontrar ubicado en consulta externa y en los casos donde funcione un solo turno, se deber tener un carrito mvil donde deber montarse el equipo de Telemedicina y ser trasladado momentneamente cerca del rea de urgencias, para cubrir cualquier situacin que se presente en las unidades receptoras. Observaciones: El equipo de telemedicina deber estar prendido las 24 hrs., en las Unidades mdicas que se brinde teleconsulta de especialidad. Es importante tener conexiones de red tanto en el consultorio como en la sala de exploracin y en el servicio de urgencias cuando se trata de un consultorio fijo.

Confidencial

Pgina 13

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Estructuracin de la Consulta de Tele-cardiologa

Hay que recordar que la relacin comnmente llamada relacin mdico-paciente debe regirse por normas morales, ticas, cientficas y humanitarias sin importar el lugar o las circunstancias en donde se desarrolle este acto mdico (4)) Una consulta rutinaria de cardiologa comprende cuatro aspectos bsicos: la Historia Clnica, el electrocardiograma de superficie (ECG) y la Radiografa simple e Trax (Rx deTrax).(6) La historia clnica consiste en los datos obtenidos del interrogatorio del paciente, en donde adems de obtener datos personales, se obtienen los sntomas de la enfermedad actual y los antecedentes que identificarn la presencia e intensidad de los factores de riesgo cardiovascular El examen clnico del paciente permite detectar los signos que estn presentes. En este examen debe destacarse que la Auscultacin Cardiaca es la parte ms compleja y amerita un entrenamiento especial que el mdico cardilogo ha desarrollado con la experiencia, y que con frecuencia llega a ser un factor decisivo para el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares. El ECG es posible conocer el estado funcional elctrico del corazn, el ritmo cardaco, el tamao y funcionamiento de las cavidades del corazn y el msculo cardaco. Cualquier alteracin en este estudio nos permitira identificar patologas especficas. La Rx deTrax muestra los aspectos anatmicos del corazn y los grandes vasos sanguneos, as como algunas alteraciones funcionales cardio-pulmonares.

Seleccin y validacin de equipos.

Para comenzar con el ciclo de la informacin es necesario que se capten las seales biomdicas e introducirlas en el sistema de comunicacin. Estas seales incluyen desde los sntomas referidos por el paciente mediante el interrogatorio, los signos obtenidos por el examen fsico y los resultados de los mtodos complementarios. La tendencia actual de la telemedicina lleva al diseo de aparatos mdicos con obtencin de bioseales, por lo que una vez que la seal se ha captado se ingresa automticamente al sistema de comunicacin, permitiendo de este modo que el operador slo necesite estar entrenado en utilizar los perifricos mdicos, y no en analizar la informacin obtenida. Los perifricos mdicos debern ser transductores de seales, desde la forma en que captaron la bioseal convirtindola de tal modo que sea compatible con el medio de comunicacin elegido. (4) Para que se pueda realizar una consulta a distancia en Telecardiologa, es necesario seleccionar aquellos perifricos mdicos que auxiliarn al mdico en el diagnstico, todo ello dependiendo de las particularidades de cada institucin de salud. La manipulacin de esta informacin a travs de una red de comunicaciones exige su digitalizacin.(6) Es muy importante mencionar que algunos centros de salud u hospitales poseen perifricos mdicos que son de uso comn en cualquier institucin y que pueden ser empleados para Telemedicina, slo basta con identificar las salidas de video para verificar su correcto aprovechamiento. No es necesario comprar equipo extra cuando se puede aprovechar lo que se tiene. Para realizar una consulta de tele-cardiologa se recomienda para perifricos mdicos los siguientes: - Estetoscopio digital y Fonocardiograma - Radiografa de Trax - Electrocardiograma - Equipo de digitalizacin de imagen

Confidencial

Pgina 14

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Estetoscopio Digital y Fonocardiograma

El equipamiento para una adecuada auscultacin digital consiste en un estetoscopio electrnico (digital), auriculares, una computadora capaz de manejar la seal de sonido y un software especializado para el registro y anlisis de los sonidos del corazn. El estetoscopio digital contiene un micrfono y un ajuste de ganancia. El auricular puede ser usado para auscultar de forma tradicional. Tambin posee un conector para salida de audio que puede ser unido a un dispositivo externo de grabacin o a la placa de sonido de una computadora. La seal sonora es conducida desde el amplificador al microprocesador, el cual registra digitalmente el sonido con una velocidad de muestreo y una resolucin dadas. Para el anlisis visual, la seal es reconvertida digitalmente a una velocidad menor. Se utiliza un filtro digital pasabanda para eliminar ruidos indeseables. Luego se realiza una transformada rpida de Fourier con una ventana de 128 puntos. El almacenamiento del sonido cardiaco en una computadora permite su reproduccin cuando el mdico lo requiera y facilita su manejo en la transferencia a otra computadora. La herramienta ms simple y probablemente la ms conocida es el anlisis espectral de la seal que permite visualizar el sonido como una imagen en el plano tiempo-frecuencia. Un espectro de Fourier, en trminos simples, es la representacin de la intensidad relativa de las frecuencias que conforman un determinado sonido. (10) La fonocardiografa es el registro grfico de los sonidos del corazn y fue desarrollada para mejorar los resultados obtenidos con el estetoscopio acstico. As mismo documenta los tiempos y las intensidades relativas de los sonidos cardacos en forma clara y repetida. Ms an, los sonidos dbiles pueden ser amplificados con circuitos electrnicos. El registro grfico (fonocardiograma) y el sonoro (estetoscopio digital) permiten realizar el seguimiento de un paciente para evaluar su patologa cardiaca, por lo que en un determinado periodo de tiempo se pueden comparar los sonidos y grficas obtenidos desde el inicio del diagnstico y su evolucin con el tratamiento. Utilizando esta tcnica potenciada de auscultacin es posible tener suficiente informacin como para diagnosticar patologas en atencin primaria de la salud sin tener que recurrir a exmenes cardiolgicos complementarios que a veces resultan onerosos e innecesarios.
(10)

Confidencial

Pgina 15

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Electrocardiograma
El registro del electrocardiograma es actualmente uno de los mtodos de diagnostico necesarios para valorar al paciente con trastornos cardio-vasculares, representados por trastornos del ritmo, de la conduccin y alteraciones electrolticas. Se basa en la actividad elctrica del corazn y sus objetivos consisten en proporcionar las bases para el diagnostico de arritmias cardacas, cardiopata ateroesclertica, trastornos elctricos en el infarto agudo del miocardio; obtener un registro grfico del ritmo cardaco y valoracin del estado del paciente en situaciones de urgencia para fundamentar el tratamiento mdico. Con el apoyo de los fundamentos elctricos y cardiacos que permitan la aplicacin de los conocimientos de la ingeniera electrnica en el rea de la medicina, es posible disear una herramienta que sea el apoyo de los especialistas en el momento de detectar anomalas cardiacas. Sin dejar a un lado las caractersticas y normas que estos equipos exigen para mantener la seguridad elctrica del paciente. (12) Mediante las tcnicas de procesamiento digital es posible obtener seales bioelctricas que se ajusten a los parmetros necesarios dentro del entorno clnico. Claro est, que se deben escoger los mtodos ms adecuados para no alterar las caractersticas de las seales, las cuales ofrecen toda la informacin a los especialistas.

Radiografa de Trax
De los estudios radiolgicos es el ms solicitado y su utilizacin nos ayuda a formar una imagen bidimensional del trax con sus estructuras anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias, estructura sea y el diafragma), as mismo nos apoya en la identificacin de algunas alteraciones funcionales cardio-pulmonares.

Equipo de digitalizacin de imagen

Todos los estudios de imagen apoyan al mdico especialista para brindar un diagnstico integral al paciente de Tele-cardiologa, por lo cual es necesario que las imgenes que se transmitan sean lo ms claras posibles. La digitalizacin de una imagen consiste en transformar algo analgico (ej. ECG, Rx de Trax) en algo digital (unidades lgicas: BITS) para que de este modo puedan ser enviadas va electrnica al centro de especialidades. Para la digitalizacin de las imgenes se pueden utilizar varios mtodos, la cmara digital, escner y cmara de documentos. La cmara digital permite captar fotografas y pasarlas en formatos de imagen a una computadora, por medio de un cable que permite conectar la cmara a un puerto, permitiendo as la transferencia de imgenes. El escner es un dispositivo que permite pasar la informacin que contiene un documento en papel a una computadora. Este proceso transforma las imgenes a formato digital, es decir en series de 0 y de 1, pudiendo entonces ser almacenadas, impresas y transmitidas va electrnica. La cmara de documentos es un dispositivo que permite mostrar diapositivas, grficas, impresos e incluso objetos tridimensionales cuando se conecta al equipo de videoconferencia. De esta manera es posible que el mdico especialista observe las imgenes necesarias durante la tele-consulta. Es importante sealar que las imgenes se muestran en tiempo real y para su almacenamiento se necesitara infraestructura extra. Las imgenes digitalizadas se pueden guardar en diferentes formatos: GIF, TIF, BMP, JPG, etc. Cuanta mayor sea la compresin que se le aplique a la imagen, menor ser la calidad, por lo cual es importante valorar el formato de imagen que ms se adecue a las necesidades de cada institucin de salud. Es importante tomar en cuenta las diferentes alternativas para la digitalizacin de la imagen. El empleo de sistemas de video debera resultar ventajoso, ya que permite una modificacin interactiva de los niveles de gris de la imagen y una mayor rapidez en la representacin de las imgenes frente a los sistemas de impresin sobre pelcula, pero su validez para la aplicacin clnica no ha sido an totalmente establecida.

Confidencial

Pgina 16

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Electrocardiografa
El electrocardiograma es un estudio de gabinete con un alto valor clnico en la exploracin cardiaca. Nos apoya brindndonos una informacin confiable acerca de las condiciones funcionales de las fibras miocrdicas. Es un mtodo confiable, sencillo, fcil de realizar, de breve duracin y de bajo costo, por lo que permite llevar el seguimiento del paciente al realizarse de forma repetida, y valorar de esta forma el xito o fracaso de la teraputica empleada.

Indicaciones Clnicas
A continuacin se mencionan algunas aplicaciones de la electrocardiografa:

Dolor precordial Soplos Disnea Insuficiencia cardiaca Enfermedades crnico-degenerativas, como Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus Cardiopatas Congnitas Trastornos del ritmo cardiaco Trastornos de la conduccin cardiaca Sndromes coronarios agudos Determinar la evolucin electrocardiogrfica de pacientes con infarto agudo del miocardio Valoracin preoperatoria, pacientes de alto riesgo o que se sospecha de alguna patologa cardiovascular Evaluacin de tratamientos antiarrtmicos, inotrpicos, vasodilatadores o cualquiera que altera el estado hidroelectroltico

Equipo necesario

Electrocardiograma con salida digital y software necesario Papel milimtrico Electrodos de perilla o con parches Placas metlicas Correas Algodn con alcohol o gel conductor

Especificaciones tcnicas del Equipo de Electrocardiografa

El equipo debe tener las siguientes caractersticas: Adquisicin de doce derivaciones simultneas. Teclado completo tipo computadora para introducir los datos del paciente. Funcionamiento con corriente alterna y batera recargable para 30 estudios. Pantalla para visualizacin simultnea de al menos tres derivaciones. Ajuste de sensibilidad (5,10 y 20 mm/mv) y velocidad (25 y 50 mm/seg). Tira de ritmo seleccionable entre las 12 derivaciones. Impresin en hoja tamao carta 21.6 x27.9 mm en impresor interconstrudo. Impresin en 5 formatos diferentes que incluya mediciones, datos del paciente e interpretacin. Mediciones automticas de las ondas (P,Q,R,S y T) e intervalos del ECG (PR, QRS, QT y QTc). Almacenamiento interno de 40 estudios como mnimo. Con transmisin de los estudios para su almacenamiento en un sistema de informacin computarizado. Software interpretativo para pacientes adultos y peditricos. Software interno para manejo de base de datos y archivo electrocardiogrfico de los pacientes. Almacenamiento en medio digital extrable.

Confidencial

Pgina 17

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Procedimiento para el registro de Electrocardiografa

Una vez que se ha decidido que el paciente amerita la realizacin de un electrocardiograma y se le ha informado, se realiza el procedimiento cotidiano para la toma del ECG: El mdico debe explicar al paciente el procedimiento a seguir. Es importante mencionar que para evitar la interferencia con el equipo es necesario que el paciente se despoje de todos los materiales de metal que cargue consigo, que no se mueva ni hable durante el procedimiento.

Se alista el equipo y material necesario para el registro, se ingresan los datos del paciente al aparato de electrocardiografa y al software instalado en la computadora, de ser necesario.

Con el paciente en decbito dorsal y con el trax descubierto, se procede a limpiar la zona con un algodn impregnado de alcohol para eliminar las clulas muertas. Se realiza lo mismo en las muecas y tobillos.

Una vez que se ha hecho la limpieza, se colocan los electrodos tanto en las extremidades como en el trax. Para la aplicacin de los electrodos en trax se puede aplicar previamente el gel conductor. El electrocardiograma actual considera 12 derivaciones, de las cuales seis analizan la actividad elctrica cardiaca en el plano frontal (derivaciones estndar o de las extremidades), y las otras seis los hacen en un plano horizontal (derivaciones precordiales). Hay que recordar el sitio correcto de cada electrodo:(12)

RA: extremidad superior derecha LA: extremidad superior izquierda RL: extremidad inferior derecha LL: extremidad inferior izquierda V1: cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn v V3: en un lugar equidistante entre V2 y V4
v v v v v v v v v

(a mitad del camino de la lnea que une ambas derivaciones)

V4: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular V5: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior V6: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media

Antes del registro verifique la posicin correcta de placas y electrodos. Una vez colocados los electrodos, se oprime el botn de recorrido automtico, si no lo tiene se deber calibrar el papel e iniciar el registro de las derivaciones manualmente. Se debe evaluar la calidad del trazo, de tal forma que se observe la lnea de base ntida y sin interferencias. Si existe interferencia verifique la conexin adecuada de los cables. Compruebe la calibracin y velocidad en el papel de registro.(12) Se retiran los electrodos tanto del trax como de las extremidades, limpiando la piel del paciente de tal modo que se debe dejarlo cmodo. Valore la existencia de datos anormales recientes en el trazo del paciente y tome la mejor decisin para el tratamiento del paciente en caso de existir anomalas. Proporcione los cuidados de limpieza que amerite el equipo de electrocardiograma y sus accesorios. Finalmente se anexan el estudio al expediente clnico.

Confidencial

Pgina 18

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Interpretacin de las tiras de ritmo: mtodo de ocho pasos

Es posible llegar a dominar el anlisis y la interpretacin sistemtica de los ECG siguiendo el mtodo de ocho pasos. Se comienza recorriendo la totalidad de la tira e identificando los componentes de la forma de onda. Luego se siguen estos pasos: (18)

1. Determinar el ritmo Para estimar los ritmos auricular y ventricular del corazn se usan los mtodos de papel y lpiz o del comps. Hay que identificar si el ritmo es regular o irregular. 2. Determinar la frecuencia Las frecuencias auricular y ventricular se cuantifican aproximadamente por el mtodo de multiplicacin por 10, el de 1500 o el de secuencia. Primero se observa si la frecuencia est dentro de lmites normales (60-100 latidos por minuto). Luego se determina si la frecuencia auricular (intervalo P-P) y la frecuencia ventricular (intervalo R-R) son las mismas y estn relacionadas. 3. Evaluar la onda P Verificar la presencia de ondas P, su forma normal (verticales y redondeadas), similitud, direccin (bifsicas o invertidas), relacin entre la onda P y los complejos QRS (1 a 1) . 4. Determinar la duracin del intervalo PR El valor normal es de 0.12 a 0.20 segundos, posteriormente se dilucida si el intervalo PR es constante. 5. Determinar la duracin del complejo QRS Verificar la forma y tamao de todos los complejos, su duracin (0.06 a 0.10 seg). Comprobar que todos los complejos QRS estn a la misma distancia de las ondas P y que sealen en la misma direccin. 6. Evaluar la onda T Verificar la presencia de ondas T, su forma y tamao. Comprobar que todas las ondas T estn en la misma direccin que todos los complejos QRS.

Confidencial

Pgina 19

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

7. Determinar la duracin del intervalo QT El valor normal es de 0.36 a 0.44 segundos. 8. Evaluar cualesquiera otros componentes Finalmente, se examina si hay algn otro componente en la tira del ECG, como latidos ectpicos o de conduccin aberrante u otras anormalidades. Se verifica el segmento ST en busca de cualesquiera anormalidades y se determina si hay una onda U.

Reporte del estudio

Una vez que se tiene el registro electrocardiogrfico se debe realizar un reporte con la interpretacin para que se anexe al expediente clnico. A continuacin se menciona algunos datos que debe contener el reporte y se ejemplifica:

Nombre del Paciente: Sr (a): XXXX Edad: 63 aos Fecha: 23/jun/06 Localidad donde se realiza el estudio: Santa Mara Cuquila Fecha del ltimo electrocardiograma y resultado: no tiene ningn estudio previo Medicamentos previos capropril, metformina Presencia de material metlico No Indicacin Dolor precordial Impresin Diagnstica IAM Mdico Tratante Dr. XXXX Caractersticas del EKG Ritmo: Frecuencia Cardiaca: Eje Cardiaco: Caractersticas de Ondas: Onda P: Intervalo PR: Complejo QRS: Segmento ST: Intervalo QT: Onda T: Impresin Diagnstica: Mdico Especialista: Tratamiento: tamao y configuracin normales 0.12 segundos 0.10 segundos, ondas Q patologica de V1 a V3, prdida de ondas R en las derivaciones V1 y V2 supradesnivel en V1, V2 y V3 dentro de lmites normales negativa en DI, DII, AVF Infarto Anteroseptal Dr. XXXXX Nitroglicerina, morfina, oxgeno, ASA, heparina y bloqueadores de los receptores glucoprotena IIb/IIIa . Valorar terapia tromboltica o angioplasta. sinusal 80x 90

Confidencial

Pgina 20

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Estetoscopio Digital
La clasificacin de los hallazgos por auscultacin depende de la capacidad auditiva, entrenamiento y experiencia del mdico.(9) El estetoscopio digital es una herramienta que puede ser de utilidad para integrar el diagnstico de un paciente mediante la auscultacin. Procedimiento para la auscultacin cardiaca

Para realizar la exploracin fsica en cualquier consultorio, incluyendo el de Telemedicina, se debe propiciar un ambiente agradable y tranquilo que brinde al paciente la confianza para la realizacin de diferentes maniobras. Se explicar al paciente los pasos a seguir para la exploracin cardiaca. Conectar el estetoscopio digital y sus accesorios a la computadora y a la corriente elctrica. Se debern ingresar los datos del paciente en caso de que el software del estetoscopio digital lo requiera. La auscultacin se realiza en decbito supino, despus se pasa a una posicin semilateral izquierda y con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Con el paciente en la posicin indicada y con el trax descubierto se procede a realizar la auscultacin. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardiaca, y la campana se usa de preferencia para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado para identificar bien los distintos ruidos y soplos. Cada mdico debe de escoger el que ms se adecue a sus necesidades. Se deben explorar todos los focos de auscultacin cardiaca, al examinar se debe recorrer con el estetoscopio desde el pex hasta la base o viceversa. Foco mitral: pex cardiaco Foco tricuspdeo: regin inferior del borde esternal izquierdo Foco pulmonar: segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo, foco pulmonar secundario, en el tercer espacio intercostal izquierdo v Foco artico: segundo espacio intercostal paraesternal derecho v Foco artico accesorio: tercer espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo
v v v

Identificar los ruidos cardiacos y cualquier otro ruido agregado. Todos los sonidos obtenidos deben ser grabados para tener un registro de cada paciente. Valore la existencia de datos anormales y tome la mejor decisin para el tratamiento del paciente en caso de existir anomalas. Proporcione los cuidados de limpieza que amerite el equipo y sus accesorios.

Anexos
Reportes Cdulas de especificaciones tcnicas CENETEC

Confidencial

Pgina 21

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Confidencial

Pgina 22

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Confidencial

Pgina 23

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Nombre Genrico: Clave: Especialidad (es): Servicio (s): Definicin:

Electrocardigrafo bsico 531.329.0032 Mdicas y quirrgicas Consulta externa. Urgencias. Hospitalizacin. Unidad de cuidados intensivos. Unidades de diagnstico. Equipo digital porttil que adquiere, despliega, y registra simultneamente las 12 derivaciones electrocardiogrficas con fines diagnsticos. 1.1 Con capacidad para adquirir en forma simultnea doce derivaciones 1.2 Sistema de deteccin de mala conexin de cualquier electrodo 1. Adquisicin 1.3 Teclado para introducir los datos del paciente 1.4 Frecuencia de muestreo de mnimo 500 Hz y resolucin mnima de 12 bits 1.5 Funcionamiento con corriente alterna y batera interna recargable que permita realizar al menos 30 registros 2.1 Pantalla para despliegue de datos del paciente 2.2.1 Velocidad de al menos 25 y 2.2 Ajuste de sensibilidad y 50 mm/seg velocidad 2.2.2 Sensibilidad de al menos 5, 10 y 20 mm/vmv 2.3 Tira de ritmo seleccionable de entre las 12 derivaciones 3.1 Impresin de 12 derivaciones en hojas de tamao 21.6x27.9 cm, 8.5 x 11 pulgadas) +/- 10% en impresor interconstrudo al equipo 3. Impresin 3.2 Seleccin de entre al menos 5 formatos que incluya mediciones, datos del paciente 3.3 Despliegue e impresin de los mensajes en idioma espaol 4. Otros: 4.1 Software interno para manejo de base de datos y archivo electrocardiogrfico de los pacientes

Descripcin:

2. Despliegue

Confidencial

Pgina 24

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Nombre Genrico: Refacciones: Consumibles: Accesorios: Instalacin: Operacin: Mantenimiento: Normas: Opcionales: (las configuraciones, tipos y cantidades de opciones debern ser escogidas de acuerdo a las necesidades operativas de las unidades mdicas)

Electrocardigrafo bsico 1. Segn marca y modelo 1. Gel o pasta conductora 2. Papel bond o trmico, tamao 21.6 x 27.9 cm (8.5 x 11 pulgadas) +/-10% 1. Cable de paciente de 10 puntas 2. Electrodos reusables para adultos y nios Corriente elctrica 120 v/60 Hz Por personal especializado y de acuerdo al manual de operacin Preventivo y correctivo por personal calificado Que cumpla con las siguientes normas: producto extranjero: (FDA, CE o JIS) y para producto nacional: Norma de buenas prcticas de manufactura (COFEPRIS) 1. Programa de interpretacin para pacientes adulto peditrico 2. Carro de transporte especialmente diseado para el equipo 3. Con transmisin de los estudios para su almacenamiento en sistemas de informacin computarizado

Confidencial

Pgina 25

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Nombre Genrico: Clave: Especialidad (es): Servicio (s): Definicin:

Electrocardigrafo avanzado 531.168.0069 Mdicas y quirrgicas Consulta externa. Hospitalizacin. Medicina fsica y Rehabilitacin. Unidad de cuidados intensivos. Equipo digital porttil que adquiere, despliega, y registra y almacena simultneamente las 12 derivaciones electrocardiogrficas con fines diagnsticos y realiza su interpretacin con fines diagnsticos. 1.1 Con capacidad para adquirir en forma simultnea doce derivaciones 1.2 Sistema de deteccin de mala conexin de cualquier electrodo 1.3 Teclado alfanumrico completo tipo computadora para introducir los datos del paciente 1.4 Frecuencia de muestreo de mnimo 500 Hz y resolucin mnima de 12 bits 1.5 Funcionamiento con corriente alterna y batera interna recargable que permita realizar al menos 30 registros 2.1 Pantalla para visualizacin simultnea de al menos tres derivaciones 2.2.1 Velocidad de al menos 25 y 50 2.2 Ajuste de sensibilidad mm/seg y velocidad 2.2.2 Sensibilidad de al menos 5, 10 y 20 mm/vmv 2.3 Tira de ritmo seleccionable de entre las 12 derivaciones 3.1 Almacenamiento interno de 40 estudios como mnimo

1. Adquisicin

2. Despliegue
Descripcin:

3. Almacenamiento

3.2 Con transmisin de los estudios para su almacenamiento en un sistema de informacin computarizado 4.1 Impresin de 12 derivaciones en hojas de tamao 21.6x27.9 cm, 8.5 x 11 pulgadas) +/- 10% en registrador interconstrudo

4. Impresin

4.2 Seleccin de entre al menos 5 formatos que incluya mediciones, datos del paciente e interpretacin 4.3 Despliegue e impresin de los mensajes en idioma espaol

5. Interpretacin 6. Otros:

5.1 Mediciones automticas de las ondas (P, Q, R, S y T) e intervalos de ECG (PR, QRS, QT y QTc) 5.2 Software interpretativo para pacientes adultos y peditricos 6.1 Software interno para manejo de base de datos y archivo electrocardiogrfico de los pacientes

Confidencial

Pgina 26

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Nombre Genrico: Refacciones: Consumibles:

Electrocardigrafo avanzado 1. Segn marca y modelo 1. Gel o pasta conductora 2. Papel bond o trmico, tamao 21.6 x 27.9 cm (8.5 x 11 pulgadas) +/-10% 1. Cable de paciente de 10 puntas 2. Electrodos reusables para adultos y nios 3. Computadora con pantalla de color con al menos de 15 con regulador de voltaje e impresora 4. Carro para el transporte especialmente diseado para el equipo Corriente elctrica 120 v/60 Hz Por personal especializado y de acuerdo al manual de operacin Preventivo y correctivo por personal calificado Que cumpla con las siguientes normas: producto extranjero: (FDA, CE o JIS) y para producto nacional: Norma de buenas prcticas de manufactura (COFEPRIS)

Accesorios:

Instalacin: Operacin: Mantenimiento: Normas:

Opcionales: (las configuraciones, tipos y cantidades de opciones debern ser escogidas Almacenamiento en medio digital extrable de acuerdo a las necesidades operativas de las unidades mdicas)

Confidencial

Pgina 27

20/10/2006

Trabajo en progreso para discusin

TELECARDIOLOGA.doc, D.R. CENETEC

Referencias
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) Tele-Ultrasonido, Comit de Expertos de Alberta Canad Micheli-Sierra A., Iturralde P., A los 100 aos del Electrocardigrafo de Einthoven, Gac. Md. Mex. 2001; 137 (5): 479-484 Tapia R., El Manual de Salud Pblica, Intersistemas Editores, Mxico 2006 Lucero E., Juri G., et al, Telemedicina Mdulo VII, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina, 2003 Ackerman M., Craft R, Ferrante F., et al. Telemedicine Techonology, Telemedicine Journal and e-Health; 8(1): 71-78 Bellera J., Jugo D., Rojas R., Telecardiologa Rural en el Estado de Mrida, Infomdica 2002: Preparando el Camino para la e-Salud Global 2do. Congreso Virtual iberoamericano de Informtica Mdica, Nov. 4 Nov 30, 2002 en Internet. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y resolucin de norma 2003 Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 Norma oficial mexicana NOM-197-SSA1-2000 Lamtri M., Cravero C., Sistero R., Scavuzzo, Anlisis espectral de ruidos cardacos adquiridos con un estetoscopio digital, 3 Simposio Argentino de Informtica y salud 2000 SADIO Souto M., Malagary K., et al, Digital Radiology of the chest. State of the art, European Radiology 1994; 4: 281-292 Jimnez M., Tapia M., et al, Registro del Electrocardiograma, Revista Mexicana de enfermera Cardiolgica 2004; 12 (2): 76-79 Micheli A., Medrano G., Iturralde P., En torno del valor clnico del electrocardiograma, Arch Cardiologa de Mxico, 2003; 73 (1): 3845 Morris F., Brady W., ABC of Clinical electrocardiography- Acute myocardial infarction- Part I, BMJ 2002; 324: 831-834 Meek S., Morris F., ABC of Clinical electrocardiography- Introduction I Leads, rate, rhytm and cardiac axis, BMJ 2002; 324: 415418 Caicedo H., et al, Equipo transportable -basado en DSP- para el almacenamiento y anlisis de seales biomdicas, Rev. Colombiana de Fsica 2005;37 (2): 418-425 Rodrguez G, Almeida R., Rodrguez A., et al, Electrocardigrafos digitales en funcin de la Telemedicina, Rev. Bioingeniera y Fsica Mdica Cubana 2005; 4 (3): 20-25 Ambrose M., Castellanos M., ECG. Interpretacin clnica 4 Edicin, Editorial El Manual Moderno, Mxico 2005 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 Gulada U., Parlad, C., World-Class Technology for the Rural Poor: Telecardiology at Narayana Hrudayalaya, Stephen Ross School of Business, The University of Michigan, 2004 Meystre S., The Current Stat of Telemonitoring: Commento on the Literature, Telemedicine and e-Health 2005;11(1):63-9

Confidencial

Pgina 28

20/10/2006