Texto Puc - TRM

Pontificia Universidad Catlica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

www.UrgenciaUC.com 2003
TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
Dr. Aliro San Martin Mndez.
Profesor Auxiliar de Traumatologa. Escuela de Medicina Universidad Catlica de Chile.
Hospital del Trabajador
Definicin:
Se entiende por traumatismos raquimedulares a toda lesin de columna vertebral
asociada a una lesin neurolgica que puede comprometer a la mdula espinal,
races o cauda equina. Esta lesin neurolgica puede ser reversible o irreversible;
por lo tanto los objetivos del tratamiento del paciente que presenta este tipo de
lesin son:
1. Conservar la vida
2. Mejorar lesin neurolgica
3. Reducir
4. Estabilizar
5. Rehabilitacin precoz
6. Independencia en las actividades de la vida cotidiana
7. Reintegro familiar
8. Reintegro laboral
9. Integracin social
10. Prevencin de complicaciones

Las zonas ms vulnerables de la columna vertebral son la columna cervical baja y
la columna toracolumbar, dos regiones ms predispuestas en el sentido que son
las zonas de mayor movilidad en movimientos de flexoextensin y rotaciones, por
lo tanto, son las zonas donde actan los vectores luego de la aplicacin de alguna
fuerza que daa las estructuras ya sean seas o discoligamentarias de la columna
vertebral.
Mecanismos de lesin de columna vertebral
Los mecanismos de lesin de columna vertebral pueden ser directos o indirectos.
Los mecanismos directos, que son los menos frecuentes ocurren debido a la
aplicacin de energa en el mismo punto donde se produce la lesin de columna
vertebral (impactos directos, como rboles cayendo sobre columna vertebral). Los
mecanismos indirectos, los ms frecuentes, producen lesiones no necesariamente
en el mismo sitio de aplicacin de energa en el cuerpo del paciente provocando
diferentes movimientos de columna vertebral que segn el mecanismo producen
determinados tipos de lesin. Los mecanismos ms frecuentes son la hiperflexin
ya sea disruptiva o compresiva, la hiperextensin ya sea disruptiva o compresiva,


la compresin axial, y las rotaciones ms all de los rangos normales de la
columna vertebral. Muchas veces se pueden encontrar mecanismos combinados
ya sea de hiperflexin o hiperextensin con rotacin lo que muchas veces produce
ms dao anatmico en la columna vertebral que los mecanismos puros.
Hiperflexin disruptiva
Este mecanismo se produce por fuerzas de distraccin en la regin posterior de la
columna vertebral, produciendo rupturas en las estructuras ligamentosas
posteriores con fulcro en las estructuras anteriores, las que dependiendo de la
energa del traumatismo, tambin pueden ser rotas, como el disco intervertebral.
Puede haber diferentes grados de desplazamiento de la vrtebra superior. (Fig. 1
a y b).
Hiperflexin compresiva
Este mecanismo se produce por fuerzas compresivas aplicadas en la regin
anterior de la columna vertebral produciendo fracturas de los cuerpos vertebrales
de diferente magnitud y en forma secundaria tambin puede producir ruptura de
los elementos de sostn posteriores. En casos de mayor energa, el cuerpo
vertebral puede desplazarse hacia posterior, comprimiendo la mdula espinal.
(Fig. 2 a y b).
Hiperextensin disruptiva
La hiperextensin disruptiva se produce por fuerzas distractoras aplicadas en la
regin anterior de la columna vertebral lo que provoca ruptura del ligamento
comn vertebral anterior, incluso el disco intervertebral, produciendo
desplazamientos desde adelante hacia atrs de la vrtebra superior en relacin
con la vrtebra inferior pudiendo lesionar la mdula espinal.
Hiperextensin compresiva
Este mecanismo se produce por aplicaciones de fuerzas compresivas sobre los
elementos posteriores de la columna vertebral provocando ruptura de las
estructuras posteriores ya sean las facetas o los pedculos lo que puede lesionar
las races y la mdula espinal. (Fig. 3)
Compresin axial
La compresin axial se produce por una aplicacin de un vector o fuerza o energa
en sentido axial sobre la columna vertebral lo que produce fracturas por estallido
de las vrtebras en las diferentes zonas, pudiendo provocar fracturas de diferentes
magnitud del cuerpo vertebral, incluso pudiendo proyectar hacia posterior


fragmentos o partes del muro posterior con lo cual se produce una disminucin del
dimetro del canal raqudeo y subsecuentemente lesin de la mdula espinal. (Fig.
4).
Lesin medular
La lesin de la mdula espinal en la gran mayora de las veces se produce por una
compresin local por diferentes estructuras de la columna vertebral. Esta lesin se
puede producir ya sea por desplazamiento en sentido antero posterior o
desplazamientos laterales asociados o no con rotacin. Tambin se puede
producir la lesin medular por la proyeccin o protrusin hacia el canal raqudeo
de fragmentos seos productos de fracturas o fragmentos de disco intervertebral
proyectados hacia el canal raqudeo, ocupando espacio, disminuyendo su
dimetro y consecuentemente produciendo una compresin directa de la mdula
espinal o provocando isquemia de las arterias que aportan la vascularizacin de la
mdula espinal. La lesin medular se produce por una secuencia de procesos
postraumticos que se inician con una necrosis tisular y prosiguen con la
produccin de micro hemorragias, edema del endotelio capilar, exudacin hacia el
espacio extravascular, produciendo isquemia de la zona lo cual provoca finalmente
destruccin de los componentes de la mdula espinal. Desde el punto de vista
cronolgico y con relacin a las horas que transcurren luego del traumatismo
podemos anotar que primero ocurren cambios bioelctricos en la mdula espinal,
seguidos de cambios bioqumicos ya en la primera hora del traumatismo y
posteriormente alteraciones del flujo sanguneo ms o menos a las tres horas del
traumatismo, y posteriormente cambios de la perfusin tisular asociados a
alteraciones celulares, hemorragias e isquemia central de mdula espinal a las
cuatro horas del traumatismo; a las siete horas encontramos necrosis tisular y una
infiltracin de polimorfonucleares.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, a pesar de que muchas veces el
desplazamiento es mayor y el grado de compresin es severo, raras veces se
observa una seccin medular anatmica luego de los traumatismos
raquimedulares; esta seccin medular slo se encuentra en el 10% de los casos.
La gran mayora de las veces se trata de una lesin incompleta desde el punto de
vista anatmico, aunque muchas veces es completa desde el punto de vista
funcional, asociada principalmente a diferentes magnitudes de hemorragias
parenquimatosas de la mdula espinal seguidas posteriormente de todo un
proceso de cicatrizacin que termina en una fibrosis medular a nivel del sitio de
lesin.


Sndromes Medulares
Desde el punto de vista clnico la lesin de mdula espinal genera diferentes
sndromes identificables luego del examen fsico del paciente.
1.- Sndrome medular anterior
Se caracteriza principalmente por lesin motora asociada a signos piramidales,
con conservacin de diferente magnitud de la sensibilidad en el paciente.
2.- Sndrome medular posterior
Se manifiesta clnicamente por una mayor lesin de tipo sensitiva, y diferentes
grados de conservacin de la funcin motora.
3.- Sndrome de Brown Squard
Caracterizado por la lesin anatmica de la mitad de la mdula espinal, se
manifiesta clnicamente por prdida de la funcin motora ipsilateral y prdida de la
funcin sensitiva contra lateral. (Dolor y termalgesia).
4.- Sndrome Medular Central
Caracterizado por una lesin central generalmente isqumica de la mdula
espinal, se manifiesta clnicamente por una lesin sensitivo motora principalmente
de las extremidades superiores, con conservacin de una mejor funcin sensitivo
motora de las extremidades inferiores.
5.- Sndrome de Seccin Medular transversa:
Se caracteriza clnicamente por presentar una prdida total de la funcin sensitiva
motora y de los reflejos desde el nivel de lesin hacia distal (no necesariamente se
asocia a una seccin medular anatmica). La lesin de las races generalmente se
produce por una traccin por los diferentes mecanismos de lesin o por un
desplazamiento de las vrtebras que produce un estrechamiento del dimetro de
los orificios de conjuncin con lo cual se produce una compresin de las races en
diferentes magnitudes. La lesin de la cauda equina se puede producir en forma
total o parcial en relacin con los desplazamientos anteroposteriores de la
columna vertebral lumbar desde el nivel L2 hacia distal; tambin puede lesionarse
la cauda equina por protrusin hacia posterior y ocupamiento del canal raqudeo
de fragmentos seos o fragmentos discales.
Una vez producida la lesin medular, el paciente se presenta clnicamente, en un
estado llamado shock espinal que consiste en la prdida total de la funcin motora
y sensitiva distal al nivel de la lesin medular. En el examen fsico se aprecia una
parlisis flccida desde el nivel de lesin hacia distal, anestesia completa hacia


distal, arreflexia osteotendinosa, prdida del tono vasomotor, y prdida del control
esfintereano. Este estado de shock espinal puede perdurar un tiempo muy variable
desde 24 hrs. hasta 6 semanas. La reversin del shock espinal se manifiesta por
reaparicin de los reflejos osteotendneos, y del tono muscular, que muchas veces
se caracterizan clnicamente por una hiperreflexia y una espasticidad de
extremidades inferiores, debido a la liberacin de la segunda neurona motora por
prdida del control que ejerca la primera neurona cuyo axn fue lesionado por el
traumatismo.
Cuando la lesin de la mdula espinal ocurre a un nivel ms alto como en la zona
cervical baja o cervicotorcica, el paciente se presenta en un estado llamado de
schock neurognico caracterizado por presentar hipotensin, asociada a
bradicardia. Esta situacin hay que diferenciarla del shock hipovolmico
caracterizado por presencia de hipotensin y taquicardia (en razn de que estos
pacientes habitualmente tienen asociado otro traumatismo ya sea torcico o
abdominal). La hipotensin en estos pacientes aparece en forma secundaria a la
prdida del tono vasomotor de todo el resto del cuerpo desde el nivel de lesin
hacia distal con lo cual aumenta el continente sin variar el contenido,
disminuyendo la presin arterial, que no es contrarrestada por el mecanismo de
aumento de la frecuencia cardiaca ya que en estas lesiones altas tambin se
pierde el control simptico del corazn debido a la lesin neurolgica, por lo que
este rgano no puede adaptarse a las nuevas circunstancias.
Examen Fsico:
Adems del examen fsico general exhaustivo al que deben someterse todos estos
pacientes, el examen neurolgico en particular debe analizar los siguientes
parmetros:
Motricidad
Sensibilidad
Reflejos
Funcin autonmica

La evaluacin motora se efecta pidiendo al paciente que mueva en forma activa
los diferentes grupos musculares en forma sistemtica desde proximal hacia distal;
de esta manera se puede identificar el primer grupo de msculos no funcionantes,
nivel neurolgico que debe corresponder a la lesin. Como algunos msculos son
inervados por races provenientes de diferentes niveles de la mdula espinal,
muchas veces este msculo puede tener una funcin parcialmente conservada,
por lo que adems de evaluar si hay o no contraccin, se debe cuantificar este
nivel de contraccin de acuerdo a una escala de evaluacin motora:


M0: sin contraccin
M1: contractura muscular visible
M2: contractura muscular a favor de la gravedad
M3: contractura muscular contra la gravedad
M4: contractura muscular contra alguna resistencia
M5: contractura muscular normal

Existe otra manera de evaluar la funcin motora de los pacientes, determinando
qu grupos musculares estn funcionando y con la misma escala anterior otorgar
a cada grupo una magnitud de fuerza de contraccin, mtodo llamado Motor Index
Score, de la American Spinal Injury Asociation, en que se determinan msculos
claves de los niveles C5 - C6 - C7 - C8 y T1 correspondientes a la extremidad
superior y se otorgan puntajes de 0 a 5 a cada msculo clave a cada lado del
cuerpo y adems se toman msculos correspondientes de los niveles L2 L3 L4 L5
y S1 tambin otorgando una cuantificacin de 0 a 5 a cada lado del cuerpo. De
esta manera tiene 10 msculos claves con un mximo de 5 puntos cada msculo
clave por cada lado, lo que hace un total mximo posible de 100 puntos;
dependiendo del nivel de la lesin y del grado de contractura muscular de los
msculos remanentes se pueden cuantificar de esta manera el nivel motor que
presenta el paciente lesionado medular. (Tabla 1).
La funcin sensitiva se examina mediante la observacin del tacto, dolor,
discriminacin, y propioceptividad de los diferentes dermatomas, examinando en
forma sistemtica desde proximal hacia distal para identificar el primer dermatoma
daado, nivel al que debe corresponder la lesin medular. Se debe hacer especial
hincapi en el examen de la regin perianal ya que la persistencia de alguna
sensibilidad despus de un traumatismo raquimedular, constituye un signo de
buen pronstico y de probabilidad de alguna recuperacin de la funcin
neurolgica despus del tratamiento ya que las fibras correspondientes a esa zona
son las que estn ms protegidas a nivel de la mdula espinal.
Con respecto a los reflejos osteotendinosos, en la etapa inicial del traumatismo
existe ausencia completa de ellos; adems hay prdida de otros reflejos como el
reflejo cremasteriano y el reflejo bulbo cavernoso. En la etapa tarda, luego de la
recuperacin del shock espinal, se encuentra hiperreflexia tendinosa y muchas
veces reaparicin del reflejo bulbo cavernoso.
La funcin autonmica se evala observando la existencia de control de los
esfnteres anal y vesical, motricidad intestinal y priapismo.


TABLA 1

MOTOR INDEX SCORE
DERECHO MUSCULO CLAVE IZQUIERDO
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
C5 Flexores codo
C6 Extensores mueca
C7 Extensores codo
C8 Flexores interfalngicos dstales.
T1 Intrnsecos de mano
L2 Flexores de cadera
L3 Extensores rodilla
L4 Dorsiflexores tobillo
L5 Extensor ortejo mayor
S1 Flexor ortejo mayor
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 5
0 a 50 0 a 50
SCORE TOTAL MAXIMO: 100

De esta manera podemos definir tetraplejia, cuando existe compromiso sensitivo -
motor de las cuatro extremidades por lesin de columna cervical a diferentes
alturas. Los pacientes tendrn un score siempre menor que 50. La paraplejia
consiste en el compromiso sensitivo - motor de las 2 extremidades inferiores por
lesin de columna torcica o toraco lumbar. Los pacientes tendrn un Score igual
o mayor que 50.
Para evaluar la funcin global de un paciente con lesin neurolgica existe la
escala descrita por Frankel en 1969, que categorizar en 5 grupos a los pacientes
lesionados medulares:
ESCALA DE FRANKEL
A: Prdida completa de la funcin motora y sensitiva bajo el nivel de la lesin.
B: Funcin sensitiva no til distal a la lesin.
C: Funcin motora no til distal a la lesin.
D: Funcin motora y sensitiva til en algn grado distal a la lesin.
E: Funcin neurolgica normal.
Desde el punto de vista clnico, el pronstico de la lesin puede ser desfavorable
en un paciente que tuvo shock espinal, y este desaparece o se revierte sin que


haya paralelamente una recuperacin de la funcin ya sea motora o sensitiva;
adems cuando un paciente recupera el reflejo bulbo cavernoso o presenta
persistencia del reflejo plantar flexor o persistencia de priapismo, sin una paralela
recuperacin de la funcin, podemos decir que esta cediendo el shock espinal
pero no hay recuperacin de la funcin o de las conexiones medulares a travs del
sitio de lesin, hechos que se relacionan con un mal pronstico neurolgico.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con traumatismos raquimedulares comienza en el
lugar mismo del accidente, donde primero que todo hay que sospechar que los
pacientes politraumatizados pueden tener un traumatismo raquimedular, para as
prevenir mayor dao de la mdula espinal o prevenir la aparicin de un dao que
eventualmente no se habra producido en el accidente; hay que recordar que en
algunas series la lesin medular ocurre entre un 3 y 25% despus del accidente,
durante el traslado del paciente hacia los lugares de atencin mdica.
Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocacin de
un collar cervical, y proceder posteriormente al traslado usando tabla espinal corta
y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras correspondientes
para un manejo sin movimientos intempestivos que puedan aumentar el dao de
la columna vertebral. De esta manera se sube a una camilla y posteriormente se
traslada al sitio de atencin donde el paciente puede ser examinado en la misma
tabla espinal e incluso puede ser evaluado en forma radiolgica su columna
vertebral en la tabla espinal sin necesidad de hacer traslados que impliquen
movilidad de la columna vertebral.
Durante la fase aguda se debe recordar el diagnstico y manejo del ABC
divulgado por el ATLS del American College of Surgeons para diagnosticar y
manejar en forma rpida la va area, la ventilacin y la circulacin en estos
pacientes. En forma global podemos decir que el tratamiento inicial consiste en
colocar vas venosas de calibre adecuado, con un mnimo de dos, hacer un apoyo
ventilatorio dependiendo de la magnitud de la lesin ya sea colocando oxgeno a
unos tres a cinco litros por minuto o incluso usando apoyo ventilatorio con
mscara; iniciar rpidamente un aporte de volumen con ringer lactato, colocar una
sonda vesical para manejar el aporte de lquidos y evaluar la funcin renal, usar
analgsicos en forma cautelosa para no enmascarar evolucin inicial (evitar uso
de opiceos) hacer un monitoreo permanente del paciente de todos sus
parmetros vitales y finalmente usar corticoides.
El uso de corticoides ha sido controvertido y actualmente se preconiza el uso de
ellos siempre que sea antes de la 8 hrs. de ocurrido el accidente iniciando el
tratamiento con un bolo de 30 Mg por kilogramo de peso de metilprednisolona por
va endovenosa, y proseguir posteriormente con un goteo de 5 Mg por kilo por


hora durante las 23 hrs. restantes. Hay que tener precaucin de proteger la
mucosa gstrica debido a la alta dosis de corticoides.
Durante la evaluacin inicial hay que recordar que todo paciente que tiene lesin
neurolgica puede enmascarar sintomatologa de lesin de otros rganos debido a
la ausencia de dolor, especialmente en traumatismos abdominales, plvicos o de
trax.
Si el paciente est en shock neurognico las medidas generales son sencillas y
consisten en la elevacin de las extremidades para facilitar el retorno de volumen,
uso de dosis pequeas de Atropina y eventualmente ante la irreversibilidad del
cuadro usar simptico mimticos como la Fenilefrina.
Una vez estabilizado el paciente se procede al estudio radiolgico para confirmar o
descartar la lesin de la columna vertebral.
Estudio Radiolgico
El paciente inicialmente puede estudiarse en la misma tabla espinal para evitar
traslado a mesas de rayos. El paciente se maneja incluso con el collar cervical
puesto. Dependiendo de las zonas de sospecha de lesin, el estudio radiolgico
inicial mnimo consiste en una radiografa de columna cervical AP y lateral que
incluya la vrtebra C7. Si el estudio radiolgico de la columna cervical no muestra
la vrtebra C7 (Fig. 5) se debe recurrir a la proyeccin del nadador para obtener
una imagen radiolgica de esta vrtebra y la regin crvico dorsal. La posicin del
nadador consiste en tomar una proyeccin lateral con el paciente con traccin
hacia distal de un hombro y elevacin en 180 del otro hombro; de esta manera se
puede visualizar la zona cervicotorcica. (Fig. 6). Adems se debe hacer una
radiografa de columna dorsal AP y lateral y una radiografa de columna lumbar AP
y lateral.
Desde el punto de vista de la evaluacin radiolgica inicial global para determinar
si existe o no traumatismo de columna vertebral, existen algunos parmetros en
los cuales hay que fijarse detenidamente y de esta manera poder sospechar la
existencia de alguna lesin vertebral. Los parmetros bsicos para el anlisis de
una radiografa de columna vertebral son: (Fig. 7)
1.- Alineamiento vertebral: la forma ms sencilla es seguir la lnea que une la
cortical posterior de la vrtebras.
2.- Determinar el dimetro del canal raqudeo: el dimetro del canal raqudeo es
el que est entre el borde posterior o muro posterior de la vrtebra y el punto de
unin de las dos lminas.
3.- Altura del cuerpo vertebral: determinar por comparacin con las vrtebras
superiores e infrayacentes la altura de un cuerpo vertebral siguiendo y delineando la
cortical posterior, superior, anterior e inferior.


4.- Forma del cuerpo vertebral: de la misma manera se determina la forma del
cuerpo vertebral y por comparacin se puede determinar su normalidad o
anormalidad.
5.- Altura del espacio intervertebral: se determina delineando la cortical inferior de
la vrtebra suprayacente y la cortical superior de la vrtebra infrayacente y por
comparacin se puede determinar la normalidad o anormalidad de la altura del
espacio intervertebral.
6.- Partes blandas prevertebrales: en la columna cervical con mayor facilidad se
puede determinar el espesor de las partes blandas prevertebrales entre la columna
de aire del espacio retrofarngeo y el borde anterior de las vrtebras cervicales: a
nivel de C3 el espesor de las partes blandas debe variar entre 3 y 5 mm. Un mayor
espesor de estas partes blandas puede significar la existencia de un hematoma
prevertebral que puede estar indicando alguna lesin de la columna cervical alta.
Es importante definir el tipo de lesin de columna vertebral, ya que el dao
neurolgico depende esencialmente de la magnitud del desplazamiento ya sea de
las vrtebras o de los fragmentos de vrtebras, del tipo de desplazamiento y de la
duracin del estado de compresin de las estructuras neurolgicas. De esta
manera podemos inferir que el dao neurolgico puede ser reversible en la medida
que la compresin sea escasa o se pueda eliminar en forma pronta o irreversible
si el dao medular inicialmente fue de gran magnitud o si el grado de compresin
persiste en el tiempo sin una solucin o liberacin de la mdula espinal.
Tomografa axial computada
La TAC ayuda a precisar detalles cuando el traumatismo provoca fracturas o
fragmentos que migran hacia el canal raqudeo y que en ocasiones son difciles
de apreciar en las radiografas comunes. Esto ocurre en los mecanismos por
compresin axial cuando se observan fragmentos protrudos hacia posterior en las
llamadas fracturas por estallido.
Tambin es til al demostrar hernias discales traumticas o fragmentos del disco
migrador hacia el canal.
Resonancia Magntica
La Resonancia Magntica es una gran ayuda para definir el dao de las partes
blandas de la columna vertebral como son los ligamentos, disco intervertebral y
muy particularmente la mdula espinal, cono medular, races y cauda equina.
Sin embargo la realizacin de este examen no debe retardar ninguna decisin
teraputica, especialmente si esta es quirrgica y es de urgencia. Un paciente con
Traumatismo Raquimedular, se ver ms beneficiado con una reduccin y
estabilizacin inmediata, que con la realizacin de la Resonancia Magntica. En


general el estudio radiolgico simple debe dar todas las pautas para una toma de
decisiones rpida y correcta. Si se dispone de TAC y Resonancia, se pueden
realizar, sin que esto pueda empeorar el pronstico de la lesin neurolgica.
TRATAMIENTO DE LA LESION DE COLUMNA VERTEBRAL
El manejo de la lesin de columna vertebral se limita esencialmente a dos
aspectos:
1. Reduccin
2. Estabilizacin
1.- Reduccin:
Se entiende por reduccin, la recuperacin por diferentes medios ya sean
ortopdicos o quirrgicos, de la anatoma de la columna vertebral. En otras
palabras reduccin es el procedimiento por el cual se elimina o hace desaparecer
el factor compresivo sobre la mdula espinal. Dependiendo del tipo de mecanismo
y del tipo de lesin, la reduccin se podr lograr ya sea por medios ortopdicos o
por medios quirrgicos. Cuando existen desplazamientos de las vrtebras de la
columna cervical, especficamente en flexin disruptiva o hiperextensin
compresiva, se puede usar una traccin cervical con Halo Crneo, con la cual se
puede ejercer una fuerza longitudinal que tiende a regresar a su ubicacin normal
la vrtebra o los fragmentos desplazados. En otras lesiones de columna cervical
como en las por flexin, compresin o flexin disruptiva con luxacin bilateral de
articulares, el procedimiento de traccin no siempre logra la reduccin y
alineamiento de las vrtebras, casos en los cuales se debe considerar la
necesidad de hacer una reduccin quirrgica lo ms pronto posible para eliminar la
compresin ejercida sobre la mdula espinal. En las lesiones de columna dorsal y
columna toracolumbar con desplazamiento, no existen procedimientos ortopdicos
adecuados para lograr la reduccin, por lo que estas lesiones se deben considerar
de indicacin quirrgica de inmediato para poder restablecer la anatoma del lugar.
En ningn caso se recomiendan maniobras externas o aplicacin de fuerzas
longitudinales manuales para lograr reduccin ya que tienen un alto riesgo de
aumentar o provocar un dao neurolgico.
Como se entiende de lo descrito anteriormente, la reduccin es el mtodo que
permite eliminar la compresin de la mdula espinal por lo que este procedimiento
tiene dos finalidades: recuperar la anatoma y descomprimir la mdula espinal; Por
esto los conceptos de reduccin y descompresin, en este tema, se consideran
sinnimos, y se logran en el mismo procedimiento. Por esto ya no se puede
considerar a la laminectoma como un procedimiento de descompresin ya que en
ningn caso la laminectoma va a recuperar la anatoma de una lesin desplazada
de columna vertebral, cualquiera sea el nivel que ella tenga, y eventualmente la


laminectoma puede ser causa de mayor inestabilidad, y de empeoramiento del
grado de lesin neurolgica.
2.- Estabilizacin
Se entiende por estabilizacin, a todos los procedimientos generalmente
quirrgicos, que tienden a mantener en el tiempo la reduccin ya obtenida, y as
impedir el redesplazamiento de una lesin que estuvo desplazada. De esta
manera con el paciente estabilizado se facilita el cuidado de enfermera, la
movilizacin, el aseo, y el bienestar del paciente adems que se elimina el dolor
por la movilidad anormal de la zona traumatizada y as tambin permite iniciar una
movilizacin precoz y tambin una rehabilitacin precoz del paciente, ya que no
existen riesgos de redesplazamiento y de nueva compresin a nivel de las
estructuras neurolgicas. La estabilizacin rara vez se obtiene con mtodos
ortopdicos o inmovilizacin externa, ya que la asociacin de un traumatismo de
columna vertebral y lesin neurolgica, hace que cualquier uso de inmovilizacin
externa tenga el riesgo de provocar escaras o lesiones de piel debido a la
ausencia de sensibilidad que tiene el paciente en la zona. Se excepciona de esta
regla las lesiones por hiperextensin disruptiva de columna cervical, que estn
reducidas en forma espontnea, y que se puedan inmovilizar solo con un collar de
Filadelfia sin necesidad de estabilizacin quirrgica.
El tipo de estabilizacin y el instrumental de osteosntesis a utilizar para lograr esta
estabilizacin, depende de que parte de columna vertebral est lesionada y del
mecanismo de lesin de la columna vertebral para decidir si podemos estabilizar
por va anterior, o por va posterior la columna vertebral. Las lesiones por
hiperflexin disruptiva se deben reducir en forma quirrgica por va posterior y a la
vez se estabilizan por la misma va de abordaje utilizando placas atornilladas a las
facetas articulares de la columna cervical (Fig. 8). Las lesiones de columna
cervical por flexin compresiva con protrusin de fragmentos seos hacia el canal
raqudeo desde anterior hacia posterior deben reducirse y estabilizarse por va
anterior para reseccin de estos fragmentos, y diferentes grados de corporectoma
vertebral y reemplazo del cuerpo vertebral con injerto de cresta ilaca, asociados al
uso de placas anteriores atornilladas a los cuerpos supra e infrayacente al
lesionado. (Fig. 9).
En columna dorsal se ocupa en la gran mayora de los casos la va posterior para
reduccin y estabilizacin con diferentes diseos de vstagos longitudinales
afirmados en niveles superiores e inferiores a la vrtebra lesionada con variados
mtodos de sujecin a las vrtebras sanas ya sea con ganchos, amarras
sublaminares, o uso de tornillos pediculares en la columna dorsal baja. (Fig. 10).
En la columna tracolumbar y columna lumbar baja para los traumatismos ms
frecuentes se utilizan diferentes diseos de instrumentacin que mezclan tornillos
pediculares afirmados a barras longitudinales, que otorgan la mejor estabilidad a la


columna afectada. (Fig. 11). Tambin se pueden usar otras instrumentaciones
con barras longitudinales aseguradas con ganchos o amarras sublaminares.
COMPLICACIONES
Los pacientes con traumatismo raquimedular pueden presentar diferentes
complicaciones durante su evolucin. En la etapa inicial las ms frecuentes son la
insuficiencia respiratoria, especialmente en lesiones medulares altas que pueden
comprometer todos los msculos intercostales y eventualmente el nervio frnico,
hemorragia digestiva debido a stress y a uso de medicamentos, presencia de
infeccin ya sea pulmonar, bronquial y especficamente infeccin urinaria;
presencia de escaras de decbito por lesin de la cubierta cutnea en zonas de
insensibilidad secundarias al traumatismo medular; dolor neuroptico secundario a
lesin de races o lesin de races y mdula espinal. Con mucha frecuencia se
presentan alteraciones psicolgicas en pacientes de este tipo esencialmente con
ansiedad, angustia y depresin, con relacin a los importantes cambios que
ocurren en estos traumatismos con relacin a su vida futura; eventualmente puede
ocurrir una parlisis ascendente por dao qustico de la mdula espinal desde el
nivel de lesin hacia proximal.
Lectura de Figuras
Fig. 1 a
Lesin por Hiperflexin disruptiva de columna cervical a nivel C5-6. Hay
cabalgamiento de facetas articulares y listesis de 50% del cuerpo vertebral.
Fig. 1 b
Lesin por Hiperflexin disruptiva de columna toracolumbar. Hay distasis de
facetas articulares con luxacin y ruptura de todos los elementos de sostn:
ligamentos posteriores, cpsulas articulares, ligamento comn vertebral posterior,
disco intervertebral y ligamento comn vertebral anterior.
Fig. 2 a
Lesin por Hiperflexin compresiva en C5 - C6. Existe Fractura del Borde antero
inferior del cuerpo C5 con desplazamiento posterior del cuerpo de C5 que
comprime directamente la mdula espinal.
Fig. 2 b
Fractura por Flexin compresin de T12 con deformidad y colapso del cuerpo.
Fig. 3
Hiperextensin compresiva en C6, con fractura del macizo articular, Basculacin
de este, y anterolistesis del cuerpo de C6 sobre C7.


Fig. 4
TAC de vrtebra lumbar con fractura por estallido y migracin de fragmento seo
hacia el canal raqudeo que disminuye notablemente el dimetro de este y provoca
dao neurolgico.
Fig. 5
Radiografa lateral de columna cervical que muestra solamente hasta la vrtebra
C5.
Fig. 6
Radiografa lateral de columna cervical en la proyeccin del nadador, que muestra
hasta la unin de C7 - T1. Se puede apreciar el nmero de un lado llevado en
180.
Fig. 7
Radiografa lateral de columna cervical ideal que muestra hasta el cuerpo de C7.
Fig. 8
Reduccin y estabilizacin de la lesin correspondiente a la Fig. 1. Radiografa
transoperatoria de la colocacin de placas atornilladas a las facetas articulares de
C5 y C6.
Fig. 9
Corporectoma de la vrtebra C5 y reemplazo por injerto seo tricortical entre C4 y
C6. Estabilizacin por va anterior con placa atornillada a los cuerpos C4 y C6 y al
injerto seo. Solucin quirrgica para lesin semejante a la Fig. 2 a.
Fig. 10
Estabilizacin de una Luxofractura toracolumbar con vstagos de Harrington
anclados con ganchos dos niveles por sobre y bajo la lesin y adems con
amarras sublaminares proximales y dstales.
Fig. 11
Estabilizacin con clavos de Schantz transpediculares asociados a barras
longitudinales para la lesin de la Fig. 1 b.


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