UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE ENFERMERIA TEMA LA TUBERCULOSIS DECICATORIA El presente trabajo va dedicado a mis seres queridos, A Dios

porque gracias a ellos soy lo que soy. INDICE PROLOGO.............................................................................................. 4 INTRODUCCIN.................................................................................... 5 LA TUBERCULOSIS 1. CONCEPTO........................................................................................ 6 2. HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS.................................................. 6 3. ETIOLOGA........................................................................................ 8 4. TRANSMISIN................................................................................... 8 5. PATOGENIA....................................................................................... 10 6. CLINICA.............................................................................................. 15 6.1 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA .................................. 16 TUBERCULOSIS PULMONAR 6.2 MANIFESTACIONES CLNICAS............................................... 17 DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR 6.2.1 Tuberculosis del sistema nervioso central.......................... 17 6.2.2 Linfadenitis tuberculosa....................................................... 18 6.2.3 Laringitis tuberculosa........................................................... 19 6.2.4 Tuberculosis genitourinaria................................................. 19 6.2.5 Tuberculosis osteoarticular................................................. 22

6.2.6 Tuberculosis gastrointestinal............................................... 20 6.2.7 Peritonitis tuberculosa......................................................... 22 6.2.8 Pericarditis tuberculosa....................................................... 22 6.2.9 Tuberculosis miliar.............................................................. 23 6.2.10 Tuberculosis ocular........................................................... 25 6.3MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ................................... 25 TUBERCULOSIS EN LA ENFERMEDAD POR VIH 7. CAUSA............................................................................................... 28 8. DIAGNOSTICO................................................................................... 28 9. SNTOMAS......................................................................................... 29 10. TRATAMIENTO................................................................................ 31 11. MEDIDAS FARMACOLGICAS....................................................... 33 CONCLUSIONES................................................................................... 37 BIBLIOGRAFA....................................................................................... 37 APNDICES............................................................................................ 39 PROLOGO La tuberculosis es un problema de salud muy importante. Anualmente, se producen en el mundo ocho millones de casos y tres millones de personas mueren como consecuencia de esta dolencia, lo que la convierte en la enfermedad infecciosa que causa ms muertes en adultos. El problema afecta sobre todo a los pases en vas de desarrollo, pero tampoco son ajenos a l los pases desarrollados, en muchos de los cuales se produjo un incremento de casos en la dcada de los ochenta como consecuencia de los movimientos migratorios, de la aparicin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), del agrupamiento en ncleos urbanos de personas con problemas sociales diversos y de la insuficiencia de los recursos destinados al control de la enfermedad. Estos hechos motivaron que la tuberculosis fuera declarada emergencia global por la Organizacin Mundial de la Salud en 1993, una situacin que no se haba producido nunca con anterioridad. El objetivo de esta medida fue llamar la atencin sobre una enfermedad que, a pesar de ser bien conocida desde antiguo y de tener un tratamiento muy eficaz desde los aos cincuenta, dista mucho de estar controlada. Pero no quisiera terminar sin expresar mi agradecimiento a mis profesores, familiares. A los clnicos responsables del diagnstico y tratamiento, y a los profesionales de salud pblica que se encargan de la vigilancia y control de la enfermedad, muchas gracias. Sin su esfuerzo este estudio no hubiera sido posible, manifestarles nuestra satisfaccin por el buen desarrollo del trabajo y nuestro convencimiento de que la informacin que entre todos hemos generado ser de gran 2

utilidad para mejorar la situacin de la tuberculosis en el Per. INTRODUCCIN El presente trabajo trata sobre la tuberculosis o conocida con la peste blanca, es una enfermedad infectocontagiosa producida por el bacilo de koch (Mycobacterium tuberculosis) que ataca con frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo. Tambin explicaremos acerca de las forma de contagio, tratamiento, diagnsticos, entre otros casos. La tuberculosis, por definicin una enfermedad prevenible y curable, contina siendo un importante problema de salud pblica a nivel mundial. La evolucin histrica de la enfermedad en los pases de nuestro entorno durante el pasado siglo se ha caracterizado por una constante disminucin de la tasa de mortalidad, debida en primer lugar a la mejora de las condiciones socioeconmicas y, posteriormente, a la aparicin de los antituberculosos y al conocimiento de las medidas necesarias para el control de la endemia. As hoy se conoce que las principales medidas para el control de la tuberculosis en la comunidad son: El diagnstico y tratamiento precoces de los casos de enfermedad, actuar sobre la fuente de infeccin, disminuyendo la trasmisibilidad. Prevenir el desarrollo de la enfermedad en los individuos infectados, actuar sobre el reservorio, mediante el estudio de los contactos y de los grupos de mayor riesgo. LA TUBERCULOSIS CONCEPTO La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. Este germen normalmente afecta los pulmones, pero tambin puede afectar cualquier otro rgano e infectar a cualquier persona a cualquier edad. Durante el pasado siglo fue en una de las principales causas de muerte en los adultos, pero el desarrollo de los antimicrobianos y la mejora en las condiciones sociosanitarias hicieron posible una progresiva disminucin de la TB, y de las muertes que ocasionaba, en la mayora de los pases desarrollados. Las bacterias de la tuberculosis (TBC) se activan si el sistema inmunolgico no puede impedir su crecimiento. Una vez activas comienzan a multiplicarse en el cuerpo y causan la enfermedad de TBC. Algunas personas la desarrollan poco despus de ser infectadas, antes de que sus sistemas inmunolgicos puedan combatir la bacteria de TBC. Otras personas pueden enfermarse aos despus, si sus sistemas inmunolgicos se debilitan por alguna razn. (Grafico1) HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, habindose encontrado lesiones de posible etiologa tuberculosa en huesos de momias egipcias que datan de 3.700 aos a.C. Sin embargo no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que mata actualmente a tres millones de personas por ao en el mundo. Antes de afectar al hombre la tuberculosis fue una enfermedad endmica en los animales del perodo paleoltico.

La poca atencin que se le dio en testimonios escritos, hace pensar que la tuberculosis humana tuvo poca importancia en la antigedad. Es posible que el primer agente causal haya sido Mycobacterium bovis o una variante, contrayendo el hombre la enfermedad al consumir carne o leche de animales enfermos. Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente, como una mutante de M. bovis. Cuando el hombre pas a vivir en aldeas y a domesticar animales, era frecuente que stos ocuparan la planta baja de las viviendas, como fuente de calor, mientras la familia habitaba la planta superior. As se crearon las condiciones favorables para la transmisin de la enfermedad por va area, aunque aun no era interhumana. Al aumentar la densidad de los poblados la transmisin de la tuberculosis se hizo interhumana. La creacin de populosas ciudades y la extensa pobreza de la Europa feudal fueron los factores que favorecieron el desarrollo de la epidemia conocida como la "gran peste blanca". Cuando los casos de tuberculosis aumentaron y la enfermedad se disemin a toda Europa occidental, lleg a ser la causa de 25% de las muertes. La tuberculosis era poco frecuente o desconocida en Amrica, la que fue trada a las colonias por los inmigrantes europeos. Sin embargo en el perodo precolombino hubo algunos casos de tuberculosis, lo que se deduce del estudio de momias encontradas en Per y otros centros poblados. A comienzos del siglo XX era aun casi desconocida en Africa subsahariana y rara en regiones del norte. A mediados del siglo XX la enfermedad no era aun conocida en Nueva Guinea, Papa e Indonesia. La tuberculosis, conocida tambin como "peste blanca" es una de las enfermedades que mayor nmero de muertes ha ocasionado en toda la historia de la humanidad, y contina causando estragos, a pesar de encontrarnos en el siglo XXI. En la actualidad sigue siendo una de las enfermedades infecciosas ms importantes. Se calcula que en el mundo estn infectados por la bacteria causante de la tuberculosis, el Mycobaterium tuberculosis o bacilo de Koch, unos 1.700 millones de habitantes, lo que representa la tercera parte de la poblacin mundial. Adems, un nuevo aliado de la tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), va a dificultar an ms su erradicacin. Este virus ha interferido en el curso que desde hace ms de 100 aos haba tomado la tuberculosis hacia su autoeliminacin. ETIOLOGA La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micro bacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 6080 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de endentecer su metabolismo de forma indefinida. (Grafico 2) TRANSMISIN La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas 4

de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (15 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: Las caractersticas del enfermo. El entorno en que tiene lugar la exposicin. La duracin de la exposicin. La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia). La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da. El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 2325 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn. La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de compaa y viceversa. Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente. (Grafico 3), (Grafico 4) 5

 PATOGENIA Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. 6

Algunas de estas circunstancias son: Infeccin por VIHSIDA. Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. Infeccin reciente (en los dos aos previos). Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa. Diabetes Mellitus. Silicosis. Terapia prolongada con corticoides. Otras terapias inmunosupresoras. Cncer de cabeza y cuello. Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin). Insuficiencia renal crnica. Gastrectoma. Sndromes de malabsorcin crnica. Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal). De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIHpositivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad 7

de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos. La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis. El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas). La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina. La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se observaba en la era prequimioterapia: el 50 por ciento de los Enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos. Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias. (Grafico 5 ), (Grafico6) CLINICA Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos ellos. Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin sistmica, con sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del cuerpo. La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. 8

Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era preantibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin. MANIFESTACIONES CLNICAS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Tuberculosis del sistema nervioso central La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habr evidencia de tuberculosis extramenngea. La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia. La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva. Linfadenitis tuberculosa Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linftico del organismo. La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del msculo 9

esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo. La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos, las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de puncinaspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento. Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes. Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste. Laringitis tuberculosa La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio. Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronstico favorable. Tuberculosis genitourinaria Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 510 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH. La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo. La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones, autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da la pista para pensar en ella. 10

Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 515 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica. Tuberculosis osteoarticular Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados. La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin. Tuberculosis gastrointestinal Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma exploradora. El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada. Peritonitis tuberculosa Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal. 11

Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica. Pericarditis tuberculosa Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardaca congestiva. La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples sugestivas de tuberculosis. En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 23 semanas es posible crear una ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una reduccin de la mortalidad. Tuberculosis miliar Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico. A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos: Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M. tuberculosis y de instauracin rpida. Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico. La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento. En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del 12

adulto y una coagulacin intravascular diseminada Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar. Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia. Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas del enfermo. El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hamatolgicas importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo, pulmones y riones. Tuberculosis ocular La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagntico diferencial con la sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS EN LA ENFERMEDAD POR VIH La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clsicamente descrita en la poblacin general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patgenos oportunistas que complican la infeccin por VIH determina que la mayora de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todava enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad de los casos; el resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresin del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentacin clnica, de modo que los pacientes con mayor inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas presentaciones ms parecidas a las clsicas son ms frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios ms conservados. Los sntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prcticamente constante mucho ms frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una infeccin bacteriana clsica, o con cuadros de varios das de 13

evolucin, caracterizado por fiebre y sntomas sistmicos inespecficos. Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentacin clnica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que ms frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo, y debe considerar en el diagnstico diferencial junto a las neumonas bacterianas y la neumona por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol). Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectacin ganglionar, tanto de ganglios perifricos como intratorcicos e intraabdominales. As, ante la presencia de adenopatas significativas en cualquier localizacin junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en reas de alta prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser tuberculosis. Se ha sealado la alta especificidad de la deteccin de adenopatas con centros hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa axial computarizada para su diagnstico. Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen especial atencin: Los abscesos viscerales tuberculosos. La afectacin del sistema nervioso central. La micobacteriemia. Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicacin ms frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilfera, y generalmente en estados de inmunodepresin avanzada. Las manifestaciones clnicas van a depender del rgano afectado: se han descrito en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo psoas y piel. El diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la aspiracin del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un perodo de defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga. La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clnica o radiolgica de tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen presentar signos y sntomas de afectacin neurolgica subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografa computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminucin de la glucorraquia, con proteinas elevadas slo en la mitad de los casos. El diagnstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del lquido cefalorraqudeo y los niveles no diagnsticos de las determinaciones de adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La deteccin de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico para la infeccin diseminada por Mycobacterium aviumintracellulare. Aunque raramente se haba utilizado en la determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento. Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos, el sistema BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisiscentrifugacin. La deteccin de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o stas son negativas para la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin. No parece que la 14

presencia de micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes VIH positivos con tuberculosis. CAUSAS Cualquier persona puede verse afectada por sta infeccin, la enfermedad se propaga a travs del aire mediante pequeas gotitas de secreciones de la tos estornudos de personas infectadas de Micobacteryum tuberculosis. Para contagiarse de la tuberculosis debe de haber un contacto frecuente, familiar o una convivencia con personas infectadas. Es muy raro contagiarse de forma casual por un contacto espordico en la calle. Una vez que la bacteria se introduce en el pulmn se forma un granuloma que es la infeccin primaria de la tuberculosis, este proceso no produce sntomas y en el 95% de los casos se recupera solo sin ms problema. La bacteria de la tuberculosis pasa as a una fase de inactividad encerradas en un granuloma. Si por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cncer, estrs, etc...) las defensas del cuerpo se debilitan las bacterias se reactivan y se produce la enfermedad. DIAGNOSTICO El diagnstico de la tuberculosis se establece cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los lquidos corporales o tejidos del enfermo. La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreaccin de Mantoux es el nico mtodo aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Consiste en la inyeccin intradrmica de 1 ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD). Su lectura (dimetro transversal de la induracin en milmetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe realizar entre los 2 y los 5 das, preferiblemente a las 72 horas. Se considera infeccin tuberculosa cuando la induracin es igual o superior a 5 mm, excepto en los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm. Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los portadores del VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la posibilidad de un efecto de refuerzo, es decir, la posibilidad de que se positivice por el estmulo de la respuesta inmunitaria que produce la administracin del PPD. Para evitar la confusin con un verdadero viraje tuberculnico (infeccin reciente), ante un primer PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza se trata de un efecto de refuerzo, con lo que evitaremos el diagnstico errneo de viraje en el siguiente PPD que practiquemos. Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnstico de certeza (el cultivo en medio de LwensteinJensen, que da el diagnstico de certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el tratamiento sin esperar su resultado). En la prctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (microscopia directa con tincin de ZiehlNielsen) si se acompaa de clnica y/o radiologa indicativas. En los nios, dada la dificultad para obtener muestras con bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clnicos y radiolgicos se disponga de una reaccin tuberculnica positiva. La radiografa puede darnos mucha informacin. (Grafico 7), (Grafico 8), (Grafico 9) SNTOMAS

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Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo despierta una reaccin aguda que rara vez es advertida y suele acompaarse de pocos o ningn sntoma. A continuacin los bacilos son atacados por las defensas del organismo. Si su propagacin no se detiene y alcanzan la corriente sangunea pueden llegar a distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad diseminada. Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta inmunolgica de hipersensibilidad debido a las caractersticas propias del microorganismo. Las clulas de defensa crean unos granulomas o quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguir multiplicndose en el interior del granuloma durante un tiempo, mantenindose el individuo asintomtico mientras tanto. En la mayora de las personas sanas se produce la curacin. En individuos enfermos, mal alimentados o en edades extremas, puede no detenerse la multiplicacin del bacilo y producirse la diseminacin. Tambin sta puede reactivarse aos ms tarde ante una situacin de deterioro del individuo. Las personas que tienen tuberculosis pueden tener algunos o todos los siguientes sntomas: Tos y expectoracin por ms de 15 das Debilidad y cansancio constante Prdida de peso Fiebre Sudores nocturnos Dolor en el pecho Tos con sangre Prdida de apetito El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium tuberculosis, utilizando muestras biolgicas diversas como, exudado traqueal, jugo gstrico, lquido pleural, peritoneal o cefaloraqudeo, orina, mdula sea y en biopsia de tejidos. La prueba de la tuberculina es del tipo de la hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune mediada por clulas (alergia tipoIV) y es de gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva indica la presencia de infeccin tuberculosa. Radiografa del pecho, Si usted inhal la bacteria de la tuberculosis pero ha resistido la infeccin, sus pulmones estarn sanos y la radiografa del pecho ser normal. Si, por otro lado, las bacterias han atacado sus pulmones, el dao ser visible en la radiografa del pecho. Cultivo de esputo, Esputo es el material que se elimina de los pulmones al toser. Puede estar compuesto por mucosa y sangre. Se puede analizar una muestra de esputo de los pulmones en un microscopio para ver si contiene bacterias de tuberculosis. Puede tomar de 6 a 8 semanas para que un cultivo de esputo d resultados definitivos. TRATAMIENTO Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una elevada morbimortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La relacin coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las enfermedades del adulto. Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen control epidemiolgico de la enfermedad.

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Criterios de ingreso hospitalario La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la prctica habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicacin y la negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender ste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio. Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa mdica como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las medidas preventivas. En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis resistente, est indicado el ingreso hospitalario. Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la patologa psiquitrica o adiccin activa a drogas tambin justifican el ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difciles en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de habitacin individual, bien ventilada, o se convive con nios pequeos etc), pueden hacer que sea razonable un perodo de ingreso hospitalario. Medidas de aislamiento En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si tiene criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles. Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilacin adecuados, diseados para minimizar el riesgo de dispersin hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (highefficiency particulate air) se pueden utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la correcta instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiacin ultravioleta. Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida as como otras que ayuden a evitar la propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor nmero de personas posible deberan visitar al enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de determinadas tcnicas que producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc. MEDIDAS FARMACOLGICAS Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con resistencias secundarias adquiridas. 17

Por consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios, todo mdico debe conocer: El tratamiento requiere ms de un frmaco al que el organismo sea sensible. Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas. Los frmacos han de tomarse de forma regular. El tratamiento ha de tomarse durante un perodo de tiempo suficiente. Existen en el mercado combinaciones fijas de frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el tratamiento. Principales frmacos antituberculosos Isoniacida (H) La isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos los rganos y tejidos. Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va intramuscular en los casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y nios son: 5 mg/Kg al da, mximo 300 mg. 10 mg/Kg tres veces por semana. 15 mg/Kg dos veces por semana. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 1020 por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de 20 aos. Es fcilmente previsible con controles clnicos peridicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles analticos. La neuropata perifrica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de 10 mg al da. Es ms frecuente en determinadas situaciones mdicas predisponentes como la diabetes mellitus o el alcoholismo. Tambin es ms frecuentes en embarazadas y casos de malnutricin. Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visin borrosa, hiperreflexia. En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis, exantema y artralgias. Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitona y carbamazepina, elevando sus niveles al disminuir su metabolismo heptico. El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida Rifampicina (R) Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como 18

extracelulares. Es efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (69 meses) de tratamiento. Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorcin disminuye con el alimento. La rifampicina induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica de determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de estrgenos, hasta al menos un mes tras la interrupcin. La mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea ) obligan a la retirada del frmaco. Es frecuente al inicio del tratamiento una elevacin moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica. La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que se aconseja no pasas de la dosis de 10 mg/Kg. La erupcin cutnea aparece en un 15% de los casos, y es claramente ms frecuente en los enfermos VIH positivos. Este efecto secundario, al igual que otros posibles como el sndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es ms frecuente en la administracin intermitente del frmaco. Prurito, urticaria, anemia hemoltica, alteracin del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de los posibles efectos secundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del que siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tie las secreciones corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de contacto pueden quedar coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor importancia para la salud del paciente. Pirazinamida (Z) Es bactericida en el ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la duracin de los regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas. Tambin es efectiva en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es frecuente. Las dosis en adultos y nios son: 25 mg/Kg al da 35 mg/Kg tres veces por semana. 50 mg/Kg dos veces por semana.

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La toxicidad ms frecuente es la heptica, similar a la observada con la INH y con la RIF. La asociacin de pirazinamida a las anteriores no incrementa el riesgo de hapatotoxicidad. La hiperuricemia es frecuente (por inhibicin de la secrecin tubular renal), pero las manifestaciones clnicas de sta son poco comunes. Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los hombros. Etambutol (E) A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien tolerado. Se utiliza en el adulto a dosis de: 15 mg/Kg diarias. 30 mg/Kg tres veces por semana. 45 mg/Kg dos veces por semana. En el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios. El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento. Estreptomicina (S) Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar va intramuscular profunda. La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg diarios o dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitar su empleo en el nio. Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el anciano y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina. Las inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin. Otros posibles efectos adversos son la anemia hemoltica y aplsica, agranulocitosis, y la trombopenia. CONCLUSIONES En general, puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en el pulmn de un nio o en el de un adulto; las drogas lo destruyen igualmente. Y, aunque la respuesta inmunolgica a distintas edades puede variar, no lo hace en forma significativa como para cambiar los resultados de la quimioterapia. 20

 Se encontr la asociacin causal significativa entre Tuberculosis y la desnutricin. Se comprob una asociacin causal altamente significativa entre Tuberculosis Pulmonar y el comportamiento anormal de la conducta ante el alcohol. BIBLIOGRAFA http://www.minsa.gob.pe/ocom/tbc.htm http://www.portaldehistoria.com/secciones/epidemias/tuberculosis.asp http://www.monografias.com/trabajos5/tuber/tuber.shtml#etio http://salud.discapnet.es/enciclopedia/t/tuberculosis.htm#diagnostico http://www.geocities.com/hmiguelito/indicede.htm http://www.entornomedico.org/salud/saludyenfermedades/alfaomega/tuberculosis.html http://www.tusalud.com.mx/120607.htm APNDICES (Grafico1)

(Grafico 2)

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(Grafico 3)

(Grafico 4)

(Grafico 5 ) (Grafico6)

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(Grafico 7)

(Grafico 8)

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(Grafico 9) Pag.

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