PRIMER PARCIAL HEMATOLOGA

Dra. JAVIELA TEJADA HEMATOPOYESIS

Concepto de la Hematopoyesis Es una serie de fenmenos concatenados que se inician a nivel unicelular con la auto duplicacin, seguidos de diferenciacin y maduracin, culminando con la produccin de elementos formes sanguneos funcionales. Diferenciacin: Es la secuencia de hechos genticos que permiten a una clula sintetizar productos especficos, los que le confieren potencialidad para determinada funcin. Maduracin: Es la secuencia de fenmenos bioqumicos y morfolgicos iniciados por la diferenciacin y que confiere capacidad funcional a la clula. Diferenciacin y maduracin Utilizando la serie eritroide como ejemplo, la diferenciacin podra concebirse como la activacin de los genes especficos de las globinas en el ADN nuclear, mientras que la maduracin comenzara con la transcripcin del cdigo al ARNm, culminando con la sntesis de cadenas globnicas e incorporacin del grupo heme a nivel citoplasmtico. Embriologa del sistema hematopoytico Los progenitores de las clulas sanguneas aparecen por primera vez durante la tercera semana del desarrollo embrionario en el saco vitelino. Las clulas germinativas hematopoyticas (CGH) definitivas surgen varias semanas ms tarde en el mesodermo intraembrionario de la regin artica-gonadal mesonfrica Durante el 3er mes de embriogenia, las CGH migran hacia el hgado, que se convierte en el lugar principal de

formacin de las clulas sanguneas hasta poco antes del parto. Hacia el 4to mes de desarrollo, la CGH comienzan a cambiar de localizacin de nuevo, esta vez hacia la Mdula Osea. Al nacimiento, la MO de todo el esqueleto es hematopoyticamente activa y la hematopoyesis heptica se reduce a pequeos focos dispersos, que quedarn inactivos poco despus del nacimiento. Hasta la pubertad, la MO hematopoyticamente activa se distribuye en todo el esqueleto, pero poco despus se limita al esqueleto axial. Por lo tanto, en los adultos normales solo la mitad del espacio medular es hematopoyticamente activa. Proliferacin, maduracin celular diferenciacin y

Los elementos sanguneos formados (eritrocitos, granulocitos, monocitos, plaquetas y linfocitos) tienen un origen comn desde las CGH, clulas pluripotenciales que se sitan en el vrtice de la jerarqua de los progenitores de la MO. Las CGH dan origen a dos clases de clulas pluripotenciales, los progenitores linfoides comunes y mieloides comunes. Los progenitores linfoides comunes son el origen de los precursores de los linfocitos T, los linfocitos B y los linfocitos citolticos naturales (NK). Desde los progenitores mieloides comunes surgen varios tipos de progenitores comprometidos para diferenciarse en linajes completos. Estas clulas se denominan Unidades formadoras de colonias (UFC), porque dan lugar a colonias compuestas por clases determinadas de clulas maduras. Desde estos progenitores

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comprometidos derivan los mieloblastos, proeritroblastos y megacarioblastos, que a su vez, dan lugar a granulocitos, eritrocitos y plaquetas maduros.

La respuesta medular a las necesidades fisiolgicas a corto plazo est regulada por los factores de crecimiento hematopoyticos, que ejercen sus efectos en las clulas progenitoras comprometidas. A medida que esos progenitores se diferencian comienzan a expresar receptores para los factores de crecimiento especficos de ese linaje, que estimulan su crecimiento a corto plazo y su supervivencia. Factores de Crecimiento Celulares 1. Factor de la clula germinativa (ligando c-KIT y el ligando FLT3) 2. Eritropoyetina 3. Factor estimulador de colonias granulocitos-monocitos (GM-CSF) 4. Factor estimulante de colonias de los granulocitos (G-CSF) 5. Trombopoyetina. Mdula sea o Es un microentorno nico que soporta la proliferacin, diferenciacin y liberacin ordenada de las clulas sanguneas. Est llena de una red de sinusoides de paredes finas recubiertas por una sola capa de clulas endoteliales, apoyadas en una membrana basal discontinua y clulas de la adventicia. En el interior del intersticio se encuentran cmulos de clulas hematopoyticas y adipocitos. Las clulas sanguneas diferenciadas entran en la circulacin mediante migracin transcelular a travs de las clulas endoteliales. El frotis del aspirado medular permite evaluar mejor la morfologa de las clulas hematopoyticas. Los precursores medulares ms maduros de la mdula.

Sistema de regulacin celulares humorales Las CGH tienen dos propiedades que se requieren para el mantenimiento de la hematopoyesis: la pluripotencialidad y la capacidad de autorenovacin, es decir la capacidad de una sola clula CGH para generar todas las clulas hematopoyticas maduras. Cuando una CGH se divide, al menos una de las clulas hijas debe autorenovarse para evitar la deplecin de las clulas germinativas. Sistema de regulacin celulares humorales o

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Los precursores inmaduros que son morfolgicamente similares, se pueden identificar de forma definitiva utilizando anticuerpos y marcadores histoqumicos especficos del linaje. o Las biopsias son una buena forma de evaluacin entre adipocitos y los elementos hematopoyticos. En los adultos normales la relacin es 1:1. De utilidad en los estados hipoplsicos, tumores hematopoyticos, cnceres metastsicos, enfermedades granulomatosas, fibrosis, etc.

La dieta occidental normal contiene entre 10 y 20 mg de hierro, en su mayor parte en el hemo contenido en los productos de origen animal y el resto, en forma de hierro inorgnico en los vegetales. Aprox el 20% del hierro hemo (frente al 1-2% del hierro no hemo) es absorbible, suficiente para contrarestar las prdidas diarias fijas. Contenido de hierro corporal total es 2g en las mujeres y 6 g en los hombres. Puede dividirse en compartimentos funcionales y de almacenamiento. El 80% del hierro funcional se encuentra en la Hb y la mioglobina, y las enzimas que contienen hierro, como la catalasa y los citocromos contienen el resto. La reserva que representa la hemosiderina y la ferritina contiene un 15-20% del hierro corporal total. El hierro del cuerpo se recicla extensamente entre las reservas funcionales y las de almacenamiento. Se transporta en plasma por una glucoprotena llamada transferrina que se sintetiza en el hgado y su principal funcin es administrar el hierro a las clulas. El hierro libre es muy txico y por lo tanto es importante que el hierro de los depsitos est secuestrado y se mantiene fuertemente unido a la ferritina o hemosiderina de los depsitos. La ferritina es un complejo protenahierro que se encuentra en concentraciones elevadas en el hgado, bazo, mdula sea y msculo esqueltico. Unido a ferritina o hemosiderina. En el hgado, la ferritina se almacena en el parnquima y procede de la transferrina plasmtica. En el bazo y YOLY CASTELLANOS & DAVID RODRIGUEZ

Sntesis y catabolismo del grupo hem y globina En el eritrocito se lleva a cabo la sntesis de la Hb desde la etapa de normoblasto policromatfilo con el ingreso de hierro proveniente de la transferrina que se combina con la protoporfirina sintelizada en la mitocondria a partir de la succinil CoA y glicina para formar HEM. La molcula de HEM se une a una globina (cadena de polipptidos) y el resultado es la constitucin de una molcula de HEMOGLOBINA formada por 4 globinas ( 2 alfa y 2 beta) y 4 HEM. Variantes normales de la Hb La molcula de Hb est compuesta por cuatro porciones diferentes: 1) Un componente globina proteico llamado

2) Cuatro molculas de protoporfirina 1X 3) Cuatro tomos de hierro en estado ferroso, que combinados con protoporfirina 1X, forman las 4 molculas de HEM y 4) Una molcula de 2,3-difosfoglierato (2,3-DPG), ubicada en el centro de la unidad de Hb. Metabolismo del Hierro

Mo, la transferrina se almacena en los macrfagos y procede de la degradacin de los eritrocitos. El balance de hierro se mantiene regulando la absorcin de hierro alimentario en el duodeno proximal. Prdidas diarias de hierro: 1-2 mg a travs de la descamacin de las clulas epiteliales de la piel y mucosas. El estudiante deber estudiar las vas responsables de la absorcin de hierro . Metabolismo de la vitamina B12 La vitamina B12: es un compuesto organometlico que se conoce como cobalamina. En circunstancias normales el ser humano depende por completo de la vit B12 contenida en la dieta. Los vegetales contienen poca cobalamina, excepto la producida por la contaminacin bacteriana. El requerimiento diario es de 2-3 microgramos. Una dieta que incluya productos de origen animal mantiene las reservas de esta vitamina en el hgado suficientes para durar varios aos. La absorcin de la vit. B12 requiere la presencia de factor intrnseco. El FI es segregado por las clulas parietales de la mucosa del fondo gstrico. La vit B12 se libera de sus protenas de unin en los alimentos gracias a la pepsina en el estmago y se une a las protenas salivares llamadas cobalofilinas o R-aglutinantes. En el duodeno, la vit B12 ligada se libera por la accin de proteasas pancreticas y luego se asocia al factor intrnseco. Este complejo es transportado hasta el

ileon, donde es deglutido por endocitosis por enterocitos ileales que presentan receptores para el FI en su superficie. Dentro de las clulas ileales se asocia a la Transcobalamina 11 y es segregada hacia el plasma, hgado, MO.

Evaluacin Clnica Inicial del paciente con Enfermedad Hematolgica Anormalidades que requieren evaluacin de un hematlog@: la

1) Anemia y/o ndices eritrocticos anormales 2) Aumento en la concentracin de Hb (policitemia) 3) Niveles elevados de ferritina srica 4) Eritrosedimentacin elevada 5) Leucopenia o neutropenia 6) Granulocitos inmaduros o eritrocitos nucleados 7) Pancitopenia 8) Neutrofilia, eosinofilia, basofilia o mastocitosis 9) Monocitosis 10) Linfocitosis 11) Linfadenopata 12) Esplenomegalia 13) Hipergammaglobulinemia mono o policlonal 14) Prpura 15) Trombocitopenia 16) Sangrado anormal espontneo o relacionado a trauma 17) Tiempo Parcial de Tromboplastina y/o Tiempo de protrombina prolongados 18) Tromboembolismo venoso 19) Trombofilias 20) Eventos obsttricos adversos ( prdida fetal recurrente, sndrome de HELLP, etc. ) Historia de la enfermedad actual: Motivo de consulta, detallar signos y sntomas referidos. ejemplo manifestaciones clnicas sndrome anmico: tiempo los Por de de

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evolucin, escala de rendimiento de Karnovsky, Fiebres, sudores nocturnos, prdida de peso, fatiga, malestar general, debilidad muscular que pueden estar asociadas con malignidad hematolgica o complicaciones neurolgicas de enfermedad hematolgica. Sntomas relacionados a rganos o sistemas especficos o regiones del cuerpo que puedan ser comprometidos por la enfermedad, por ejemplo compresin de la mdula espinal por un plasmocitoma; obstruccin intestinal o ureteral por un linfoma abdominal o estupor por hiperleucocitosis en una leucemia mieloctica crnica. Historia Familiar: para enfermedades que son heredadas. Interrogatorios cuidadosos y repetidos a veces son necesarios. personales no Hbitos alimenticios; mielotxicos; hbitos

Hgado: agrandado Bazo: agrandado Articulaciones: edematizadas, deformadas Neurolgico: estado mental anormal, anormalidades de nervios craneales y perifricos, signos de cordn espinal. Evaluacin de Laboratorio La sangre debe ser evaluada cualitativa y cuantitativamente, Lo cual puede lograrse con equipos automatizados. Evaluacin de las clulas de la sangre (Hemograma) Estudio de sangre perifrica Estudio de Mdula sea Otras pruebas de laboratorio: conteo de reticulocitos, electroforesis de hemoglobinas y protenas, pruebas para el estudio de anemias hemolticas, LDH, eritrosedimentacin, virologa, qumica sangunea, pruebas rutinarias de laboratorio. Estudios de imgenes, endoscpicos, otros.

Antecedentes patolgicos: exposicin a txicos Examen Fsico:

Piel: cianosis, equimosis, excoriacin, enrojecimiento, palidez, ictericia, lceras en las piernas, cambios en la uas, petequias, telangiectasias, eritemas. Ojos: ictericia, palidez, pltora, hemorragias retinianas, exudados o engrosamiento y segmentacin de venas retinianas. Boca: sangrado, ictericia, ulceracin de las mucosas, palidez, lengua lisa, queilitis angular. Ganglios linfticos: levemente agrandados pueden ocurrir en regin inguinal en adultos sanos y en regin cervical en nios sanos. Aumento de tamao moderado a severo en estas regiones deben ser considerados anormales. Trax: dolor esternal

ANEMIAS
La anemia es un indicador de una pobre nutricion y una mala salud. Coute De Voine y colaboradores demostraron 40% y 50% de nios y mujeres adultas tenian anemia y que la anemia ferropenica representaba el 50% de los nios de edad escolar y 80% nios en edad preescolar. Enfermedades infecciosas tales como paludismo, helmintiasis, TB e infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana son factores importantes que contribuyen a la alta prevalencia de la anemia. Anemia: disminucion de la concentracion de hemoglobina de la sangre por debajo de sis valores normales (OMS).

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Es el problema nutricional mas grave del mundo. Anemia por deficit de hierro afecta 1,800 millones de personas. OMS: 20-25% lactantes menores 43% nios hasta los 4 aos 37% nios de 5-12 aos Poblacion adulta no estadisticas reales.

aumentando el volumen plasmatico, el gasto cardiaco y la frecuencia respiratoria. Este mecanismo funciona en anemias leves a moderadas e individuos saludables. Estos mecanismos son menos efectivos en aquellos pacientes con trastornos en la funcion cardiaca y respiratoria. Anemias que resultan de hematopoyesis inefectiva (muerte prematura del GR en la medula osea) estan asociadas con aumento en la absorcion de hierro del intestino lo cual puede llevar a sobrecarga de hierro y dao eventual a organos endocrinos y al corazon. Las pruebas de laboratorio son utilizadas para determinar la severidad y la causa de la anemia. La cuenta de GR y los niveles de Hb proveen informacion acerca de la severidad de la anemia, mientras que las caracteristicas del GR tales como el tamao (nromocitico, microcitico, macrocitico), y la forma frecuentemente provee informacion acerca de la causa de la anemia.
SITUACIONES QUE PUEDEN FALSEAR EL VALOR DE LA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA.

Anemia es definida como un numero anormalmente bajo de GR circulantes o nivel de Hb o ambos, lo que resulta en una capacidad de transportar O2 a los tejidos dsminuida. Valores normales de Hb: Hombres= 14-16 mg/dl mg/dl mujeres: 10-12

Mecanismos de produccion de la anemia: 1- Disminucion en la produccion de GR: a. Por falta de elementos nutricionales. b. Fallo de la MO 2- Destruccion de los GR (hemolisis) 3- Perdida excesiva de sangre (sangrado) Efectos de la anemia Pueden ser agrupados en 3 categorias: 1. Manifestaciones del transporte de O2 disminuido y los mecanismos compensatorios resultantes. 2. Disminucion de los indices eritrociticos y los niveles de Hb. 3. Signos y sintomas asociados con la condicion patologica que causo la anemia. Manifestaciones de la anemia Dependen de: 1. Su severidad 2. La rapidez de su desarrollo 3. Los mecanismos patologicos enfermedad 4. Edad de la persona. 5. La presencia de comorbilidad.

1. Aumento del volumen plasmatico (hemodilucion) Embarazo Anemias carenciales Insuficiencia renal aguda Insuficiencia cardiaca congestiva Macroglobulinemia de Waldenstron Hipoalbuminemia Esplenomegalia congestiva (hiperesplenismo) Ortostatismo 2. Disminucion del volumen plasmatico (hemoconcentracion) Deshidratacion Sindromes diarreicos Sindromes inflamatorios cronicos del instestino Paracentesis abdominal Dialisis peritoneal Acidosis diabetica Diabetes insipida con disminucion de la ingesta de liquidos Estres (poliglobulea purpurea)

de

la

Si el inicio es lento, el organismo compensa la disminucion del transporte de O2 de laa Hb,

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3. Disminucion del volumen plasmatico y volemia eritrocitaria. Hemorragia aguda Neoplasias Mixedema Enfermedad de Addison Panhipopituitarismo Clasificacion de las Anemias 1. Criterios morfologicos 2. Criterios fisiologicos Indices eritrocitarios Volumen cropuscular medio (VCM) Hematocrito (L/L) / Eritrocitos (x 10 12 /L) (fL) Hemoglobina corpuscular media (HCM) Hemoglobina (g/L) / Eritrocitos (x 1012 /L) (pg) Concentracion corpuscular hemoglobina (CCMH) media de

Causa congenita

Membranopatias (esferocitosis hereditaria) Hemoglobinopatias (estructurales y talasemias) Enzimopatias (deficit de G6PD y PK) Causa adquirida

Anemias hemoliticas inmunes (autoinmunes y otras) Anemias hemoliticas mecanicas (valvulopatias y MAT) Anemias toxicas y metabolicas Paludismo y otras parasitosis Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) Hiperesplenismo Todo proceso que conlleve a hemolisis = reticulositosis. Clasificacion de las anemias Segun respuesta reticulocitatia: capacidad de la MO para adaptarse al descenso de la concentracion de hemoglobina en sangre. a) Anemia regenerativa: aumento de la regeneracion de la eritropoyesis, como respuesta a la disminucion de la concentracion de la hemoglobina. Existe una relacion inversa entre la disminucion de la hemoglobina y el aumento de los reticulositos. b) Anemia arregenerativa: defecto de la eritropoyesis. Aplasia medular Mielofibrosis Ca de mama Sindrome inflamatorio cronico Virus HIV Hipopituitarismo Uremia Timoma

Hemoglobina (g/L) / Hematocrito (L/L) (g/L) Hematocrito = Hb x 3 Valores normales eritrocitarios de los indices

Causas de las Anemias Regenerativas

HEMORRAGIA

Aguda Cronica

HEMOLISIS

Manifestaciones clinicas de la Anemia Palidez Sintomatologia general: astenia, disnea, fatiga muscular.

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Manifestaciones cardiociculatorias : taquicardia, palpitaciones, soplo sistolico funcional. Trastornos neurologicos: alteracion de la vision, cefaleas, alteracion de la conducta, insomnio. Alteracion del ritmo menstrual: amenorrea. Alteraciones renales: edema. Trastornos digestivos: anorexia, constipacion.

La causa mas comun de anemia ferropenica en Occidente es el deficit en la ingesta y la perdida cronica de sangre. En los hombres y mujeres postmenopausicas la perdida de sangre puede ocurri del tracto GI, ocasionada por ulcera peptica, polipos instestinales, hemorroides, cancer. La ingesta de AAS puede ocasionar sangrado indetectable macroscopicamente. En mujeres menstruando se pierde hasta 1.5 mg de hierro por dia, causando deficiencia. Durante el embarazo aumenta la demanda de hierro y la deficiencia es comun. La expansion del volumen plasmatico en la madre requiere aprox 500 mg de hierro adicional y a medida que el feto crece 360 mg. En el periodo postnatal y la lactancia los requerimientos son de 1mg por dia. Los requerimientos de hierro son proporcionalmente mas altos en la infancia ( 3 a 24 meses) que en cualquier otra edad. Las dos principales causas de anemia ferropenica en la infancia: Al nacimiento : deficiencia materna Dieta a base de leche de vaca, la cual es baja en hierro absorbible. En los adolescentes: aumento en las demandas por el creciemiento, dieta deficiente y perdida menstrual. Laboratorios: Disminucion de la Hb y Hcto Disminucion de los almacenes de hierro GR microciticos hipocromicos Anisocitosis y poliquilocitosis VCM y HCM: disminuidos Hierro serico: disminuido - Capacidad total de fijacion: aumenta -% saturacion de transferrina: disminuida Ferritina serica: disminuida Reticulositos : disminuidos

ANEMIA FERROPENICA La deficiencia de hierro es una de las causas mas comunes de anemia en todo el mundo. Esta anemia se produce por: 1. Deficit en la ingesta, 2. Perdida de hierro por sangrado y 3. Aumento de las demandas. El hierro es un componente del heme y una deficiencia del mismo conlleva a una disminucion en la sintesis de Hb y por ende a un trastorno en la liberacion de O2 a los tejidos. El hierro corporal es usado repetidamente. Cuando los GR envejecen se rompen, su hierro es liberado y reusado en la produccion de nuevos GR pero pequeas cantidades se pierden en las heces. El balance de hierro es mantenido por una absorcion de 0.5 a 1.5 mg diariamente para reemplazar 1 mg que se pierde en la heces. La anemia por deficit de hierro es el trastorno carencial mas frecuente de todas las poblaciones del planeta. Se producen perdidas diarias de 1-2 mg/dia. A nivel mundia la anemia ferropenica mas frecuente es por perdidas menstruales y la segunda por mujeres embarazadas. En Occidente la dieta suple 20 mg de hierro promedio y el hierro absorbido es suficiente para suplir las necesidades de la mayoria de los individduos pero puede ser insuficiente en nios (6 meses a 2 aos), adolescentes, mujeres embarazadas y que lactan a sus recienacidos.

Pruebas generales para el diagnostico de ferropenia: Directas:

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Tincion de Perls del aspirado medular Prueba de la flebotomia Histoquimica de biopsia hepatica

o o o o

Indirectas: Indices eritrocitarios (VCM, HCM y CCMH) Morfologia eritrocitaria Concentracion de hierro en plasma (sideremia) Capacidad total de saturacion de la transferrina (CTST) Indice de saturacion de la transferrina (IST) Concentracion de ferritina en plasma Zn- Protoporfirina (ZPP) eritrocitaria Prueba de la desferrioxamina

o o

Fatigabilidad facil Disnea, taquicardia Pelo y uas quebradizas, coiloquina, platoniquia Queilitis angular, atrofia de papilas linguales Fenomeno de pica al hielo, arroz u otra sustancia anormal Disminucion de la funcion cognitiva, motora y emocional en nios, que puede estar asociada a efectos sobre el desarrollo del cerebro o funcion de neurotransmisores.

Tratamiento Sales ferrosas (mejor absorcion intestinal) Sulfato, fumarato y glutamato Sulfato ferroso (60mg de hirro elemental): 3 comprimidos al dia antes de comidas. Aumenta niveles de Hb 9.5 mg/l por dia hasta normalizacion en 4-6 semanas y debe continuarse tratamiento por 6 meses para llenar los depositos de hierro. En embarazadas 900 mg al dia 3 pastillas al dia. Si no tiene anemia 1 pastilla al dia. Gluconato o fumaratos (37 mg de hierro elemental): 5 comprimidos al dia. Mejor absorcion, no molestias gastricas.

Aspecto morfolgico: globulos rojos palidos, hipocromicos, microciticos, polinuclear e hipersegmentados. Diagnostico diferencial
Anemia Ferropen ica Talase mia menor Anemia inflamator ia Anemia sideroblast ica

VCM N ADE N Hipoc romia Sidere mia IST Ferriti na ZZP eritro citari a +++ + N/ Menor a 16% N N/ N NO

N/ o

Doble poblacio n

Administracion hierro parenteral Fracaso de la terapia oral: Persistencia de las hemorragias Intolerancia a preparados orales: a los preparados de sulfato ferroso, a cualquier ferroterapia oral. Interrupcion o toma irregular de la medicacion Trastornos GI: causa oculta de malabsorcion, sindromes inflamatorios cronicos Insuficiencia renal o hepatica Enfermedades malignas Diagnostico erroneo o existencia de procesos patologicos no bien identificados Requerimiento mas rapido normalizacion de niveles hematicos

N N/ N -

Manifestaciones clinicas o o Palidez Cansancio, debilidad, mareos -

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No administrar mas de 100 mg de hierro por sobrecarga. La leche disminuye la absorcion de hierro, la vitamina C la aumenta. En embarazadas NO se usa hierro EV.

B12 es absorbida por un proceso unico en el fondo gastrico. Causas de anemia megaloblastica: 1- Anemia perniciosa. Que resulta de una gastritis atrofica que lleva a la destruccion de la mucosa gastrica con una patogenia autoinmune. Se pierden las celulas parietales y se produen aticuerpos anti factor intrinseco lo cual interfiere con su union a la vitamina B12 y el transporte de estaa al ileon terminal. (CAUSA MAS COMUN DE ANEMIA MEGALOBLASTICA) 2- Gastrectomia, reseccion de ileon 3- Inflamacion y neoplasias del ileon terminal 4- Malabsorcion intestinal

El tratamiento esta drigido a controlar la causa (sangrado, deficit en la ingesta, administrar suplementos de hierro). Sulfato ferroso el cual es el tratamiento de reemplazo oral y suplir los almacenes de hierro por varios meses. Hierro parenteral puede ser usado cuando las formulas de hierro oral no son toleradas o son inefectivas. Debemos tener precaucion con el uso de hierro EV por el riesgo de reaccioes severas de hipersensibilidad. AENMIA MEGALOBLASTICA Las anemias megaloblasticas son causadas por un trastorno en la sintesis de DNA, que produce GR macrociticos (VCM mayor a 100 fl) debido a un trastorno en su division y maduracion.

Que sucede cuando hay deficiencia de vitamina B12? Los GR son producidos anormalmente grandes por un exceso de crecimiento del citoplasma y proteinas estructurales. La celula tiene nucleo inmaduro y muestra evidencia de destruccion celular. La membrana del GR es debil y su forma es oval mas que biconcava. Tienen una vida media corta que puede ser medida en semanas mas que meses. La perdida del GR resulta en anemia moderada a severa e ictericia leve. El VCM esta aumentado y la CMHC normal.

Causas principales: Deficiencia de Vitamina B12 Deficiencia de acido folico

La anemia megaloblastica se desarrolla lentamente por lo que hay pocos sintoms hasta que la anemia este bien avanzada. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE B12 La vitamina B12y el Acido folico participan en gran numero de reacciones bioquimicas. Su papel esencial radica en la sintesis de DNA y ello explica por que la deficiencia de una de ellas produce trastornos en la division y maduracion celular de los tejidos que presentan constante renovacion, como son el tejido hematico y los epitelios. El tejido nervioso requiere de vitamina B12 para la sintesis de mielina. Fuente de vitamina B12: todos los alimentos de origen animal. Su deficiencia es encontrada en vegetarianos estrictos. La vit.

Manifestaciones clinicas Palidez Fatigabilidad facil Disnea en casos severos Cambios en las celulas de las mucosas: glositis, dolor en la lengua Trastornos del vago gastrointestinal: anorexia y diarrea. Trastornos en la metilacion de la mielina y demielinizacion de los cordones laterales y dorsales de la YOLY CASTELLANOS & DAVID RODRIGUEZ

medula espinal: sindrome neurologico caracterizado por parestesias simetricas de manos y pies; perdida de la sensibilidad vibratoria y del sentido de posicion. Eventual ataxia espastica En casos avanzados: alteracion de la funcion cerebral y en algunos casos demencia y otros cambios neuropsiquiatricos.

despues de un mes la misma dosis cada 4 semanas. 6. Las dosis orales de vit B12 solo pueden administrarse en los raros casos de falta por deficit en la ingesta sin problemas de absorcion. ANEMIA FOLICO POR DEFICIENCIA DE ACIDO

Diagnostico de Anemia Megaloblastica 1. Niveles anormalmente bajos de vitamina B12 2. Deteccion de anticuerpos anti celulas parietales en la Anemia perniciosa y anticuerpos anti factor intrinseco. 3. Aumento de la LDH 4. Estudio de sangre periferica 5. Estudio de medula osea 6. Otros... Aspectos morfologicos: globulos rojos grandes y neutrofilos hipersegmentados (patognomonico de la anemia megaloblastica) Tratamiento de la Anemia Megaloblastica 1. Investigar la etiopaogenia y tratar la causa 2. Administrar vitamina B12, lo cual se hace generalmente por via parenteral dado que su carencia se debe casi siempre a un trastorno de absorcion. 3. Dosis de cobalamina (cianocobalamina o hidroxicobalamina) es de 2 a 5 mg para hacer desaparecer los cambios megaloblasticos. La transcobalamina y el exceso de vitamina B12 se excreta por los riones. 4. Esquema tipico: - Adm. 100 microg x d IM por 2 a 3 semanas, con esto se logra normalizar la serie roja. - A partir de entonces se administran 100 microg semanal - Al mese se adm. la misma dosis cada 4 semanas. Esta dosis debe darse toda la vida si no se ha resuelto el problema que causo la deficiencia de B12. 5. Cuando hay sintomas neurologicos, se deben administrar 1000 microgramos cada 2 semanas por 6 meses y

El acido folico es tambien reqquerido para la sintesis de DNS y maduracion de los GR. Su deficiencia produce el mismo tipo de cambios por deficiencia de la B12 (aumento VCM y CMHC) El acido folico se absorbe en el instestino y se encuentra en los vegetales principalmente de tipo de hojas verdes, ademas de frutas, cereales y carnes. Causas de la deficiencia de folatos: 1. Mucha de esta vitamina se pierde en la coccion de los alimentos. 2. La causa mas comun de su deficiencia es la malnutricion o deficit en la ingesta, especialmente en los envejecientes y en asociacion con el alcoholismo. 3. Malabsorcion en sindromes como enfermedad celiaca u otros desordenes intestinales. 4. Medicamentos: primidona, fenitoina, fenobarbital, metrotexate y otros citostaticos. 5. Enfermedades neoplasicas pues las celulas neoplasica compiten por los folatos. 6. Aumento en las demandas: embarazo aumenta la necesidad de acido folico 5 a 10 veces. 7. Embarazo por otras causas: hiperemesis gravidica, habitos dieteticos pobres. La cantidad de acido folico almacenada en el cuerpo = 2000 a 5000 microgramos. 50mg son requeridos diariamente en la dieta. Una dieta deficiente puede producir anemia en pocos meses. Estudios han demostrado la asociacion entre la deficiencia de folatos y defectos del tubo neural.

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El cuadro clinico es similar a la anemia por deficiencia de B12 con anemia megaloblastica. Los signos y sintomas producidos por los cambios en la superficie de la mucosa del tracto GI. Ninguna anormalidad neurologica de las asociadas a la deficiencia de la vitamina B12. NO produce dao a nivel neurolgico. CASOS CLINICOS 1. Nio, Hb: 5, Hcto: 15%, MCV: 85 (normal), HCM (normal ) y reticulositos aumentados. Probable leucemia. 2. Mujer de 18 aos, GR 3.1, Hb: 8, Hcto: 24%, MCV: 60, HCM: 20, reticulositos disminuidos. Que hacer? Primero pedir un frotis, donde vamos a ver GR microciticos e hipocromicos. Pedir un perfil de hierro: - Hierro serico: disminuido - TIBC: aumentada - Saturacion de hierro: disminuido - Ferritina: disminuida 3. Masculino de 19 aos. Historia de diarrea desde que nacio. GR 2.8, Hb: 5, Hcto: 15%, MCV: 140, HCM: 39, Reticulocitos: 2.5. en frotis: macrocitosis, y netrofilos segmentarios (mas de 5 segmentos). Diagnostico: anemia perniciosa. 4. El mismo hemograma pasado pero un adulto mayor que refiere ademas perdida de peso: pensamos en Linfoma. 5. Este mismo paciente con resercion de Ileo: es una anemia megaloblastica. ANEMIAS HEMOLITICAS Esta caracterizada por la destruccin prematura de los GR, retencin de hierro en el cuerpo y el aumento compensatorio de la eritropoyesis. Clasificacion etiopatologica de las AH Defectos Intracorpusculares: o Defectos de la membrana o Defectos enzimticos o Defectos de la hemoglobina La mayora son hereditarios

Defectos extracorpusculares: o Son adquiridos: inmunes, traumas, mecnicos e infecciones

La hemolisis puede ser intravascular o extravascular. Intravascular: la destruccin del GR ocurre dentro del compartimiento vascular. Es menos comn, ocurre como resultado mecanico del dao causado por defectos de vlvulas cardiacas, reacciones transfusionales por fijacin de complemento, factores toxicos exgenos. Puede llevar a hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria. La hemolisis intravascular masiva puede llevar a necrosis tubular masiva. Puede producir Hiperbilirrubinemia e ictericia Extravascular: La destruccin del GR ocurre dentro de las clulas fagociticas del sistema retculoendotelial del bazo y el hgado. Es el lugar mas comn de destruccin del GR. Alteracion en la capacidad de deformarse del GR hace que el paso por los sinusoides se dificulte y esto lleve a secuestro esplnico seguido por fagocitosis. No esta asociada a hemoglobinemia o hemoglobinuria, pero frecuentemente produce ictericia. Puede llevar a la formacin de clculos ricos en bilirrubina de la vesicula biliar. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Anemia hemoltica producida por defectos hereditarios de la membrana del GR. Transmitida con carcter autosmico dominante en 75% de los casos y es el desorden mas comn de la membrana del GR. El trastorno es causado por anormalidades de la espectrina y ankirina que son protenas de la membrana lo que lleva a una perdida gradual de la superficie de la misma. La prdida de la membrana en relacion al citoplasma lleva a prdida de la forma del GR de disco bicncavo a forma esferocitica y YOLY CASTELLANOS & DAVID RODRIGUEZ

entonces pierde su capacidad de transportar O2 a los tejidos y la capacidad de deformarse, por lo tanto es destruido cuando pasa a travs de los sinusoides venosos de circulacin esplnica. Cuadro clnico: o Antecedente de hemolisis neonatal, antecedentes familiares, anemia leve a moderada a intensa, esplenomegalia, ictericia intermitente, Alteraciones en el desarrollo oseo, ocasionalmente: alargamiento de los huesos frontal y parietal y crneo en cepillo. Malformaciones oseas (polidactilia, epicanto, etc) Ulceras maleolares, crisis de eritroblastopenia secundaria a infeccin por parvovirus humano B19.

(ej. Heterocigoto con un gen de Hb S) o enfermedad de clulas falciformes (ej. Homocigoto con dos genes de Hb S). Aprox. 8% de afroamericanos son heterocigotos para Hb S y 0.1 a 0.2% son homocigotos. En partes de Africa, donde la malaria es endmica, el gen da un efecto protector leve contra el plasmodium falciparum. La Hb S y C son especialmente frecuentes en la raza negra. La Hb S y C pueden afectar tambin la raza blanca y su incidencia es variable en diferentes regiones del rea mediterrnea, entre las que destacan Grecia, Chipre, sur de Italia, Sicilia y la Peninsula Iberica. En Espana las reas con mayor incidencia de ambas hemoglobinopaias son ANdalucia y Extremadura. Hemoglobinopatia resultado de la sustitucin del acido glutmico por valina en la cadena beta. 45% Africa portadores falcemicos. En America Latina y el Caribe, uno de cada 100 individuos son portadores falcemicos y en EU 1 de cada 100 nacimientos. Manifestaciones Clinicas de la Falcemia Muy heterogenea; desde asintomtica hasta formas graves. Existen moduladores de la expresin clnica de la falcemia: Edad, concentracin de hemoglobina fetal, sexo y coexistencia de otras mutaciones. Forma clnica mas comn: Rasgo Falcemico (Hb AS), asintomtica. Situaciones de disminucin de oxigeno o estrs: altura, ejercicio, anestesia. (RASGO) Predisposicion a infecciones: S. Pneumonie, H. Influzae, Salmonella, Micoplasma P. Sindrome Toracico Agudo: Causa mas frecuente de hospitalizacin, dolor torcico con afectacin sistema vascular pulmonar; se acompaa de infeccin mas hipertensin pulmonar y puede producir insuficiencia resp aguda. SNC: trastorno cerebrales aprendizaje, microinfartos

Diagnostico o o o o o o Morfologia eritrocitaria Minucioso estudio familiar Prueba fragilidad osmtica Hemograma con ndices eritrocitarios: VCM (disminuido) y CHCM (aumentado) Conteo de reticulocitos Anlisis cuantitativo de las protenas de la membrana (labs especializados)

Tratamiento: Formas moderadas y portadores asintomticos: No requieren tratamiento, se ha sugerido un aporte suplementario de acido flico (1 mg por dia) en los casos moderados. La forma tpica de EH: la esplenectoma es el tratamiento de eleccin. Por el riesgo de infeccin en los nios, la esplenectoma ha de realizarse despus de los 6 anos de edad. ANEMIA CELULAS FALCIFORMES Es una enfermedad hereditaria en la cual una hemoglobina anormal (Hb S) lleva a anemia hemoltica crnica, dolor y fallo de rganos. El gen de la Hb S se transmite con herencia recesiva y puede ser manifestado como rasgos

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Renal: son muy frecuentes y obedecen a microtrombosis de las asas de Henle produciendo microinfartos de las papilas y pirmides renales. Esto produce hipostenuria (perdida concentrar orina) y hematuria. Puede conllevar a glomerulonefritis y nefritis. Incidencia de insuficiencia renal en pacientes falcemicos es de 4%. Complicaciones:

pueden mostrar biconcavidad en las superficies superior e inferior (espina en cola de pescado). Infartos oseos seguidos de reaccin del periostio y reas de osteosclerosis. Dactilitis por necrosis avascular posterior a los 4 anos puede ocurrir. En adultos la necrosis avascular ocurre principalmente en las cabezas del femur, humero. Se requiere la mayora de las veces reemplazo de la articulacin. Bazo: Esplenomegalia en Hb SS con pobre funcin esplnica en nios, seguido de infartos y fibrosis del mismo en el adulto (auto esplenectoma). La esplenomegalia persiste en pacientes con Hb SC o CC. Sistema hepatobiliar: 1/3 de los pacientes presentan disfuncin heptica de origen multifactorial. Colestasis puede ser seria e incluso fatal. La exanguinotransfusion ha sido un tratamiento efectivo. Hepatitis asociada a virus B y C de la hepatitis. Hepatomegalia durante las crisis. Litiasis en 50 a 70% de los adultos. Han sido vistos en nios hasta de 6 anos. Sobrecarga de hierro: Con afectacin de rganos y ocurre sobretodo en pacientes que han sido transfundidos repetidamente Ojos: Neovascularizacion ocurre despus de la obstruccin de vasos retinianos y como consecuencia retinopata proliferativa. COagulacion con rayos laser puede prevenir esta complicacin. Esto es mas comn en Hb SC que hemoglobinopata SS. Ulcera en las piernas: ocurren en adultos y son relacionadas a multiples factores (concentracin baja de Hb, hemolisis, estasis) ocurren en MsIs con el rea maleolar. Infecciones: nios de menos de 5 aos son susceptibles a infecciones por organismos encapsulados debido a asplenia funcional. EN el embarazo, complicaciones en la madre: aumento en la frecuencia de crisis vaso oclusivas y hemolticas, pre eclampsia e infecciones. YOLY CASTELLANOS & DAVID RODRIGUEZ

Infecciones, Sindrome Toracico Agudo, Tromboembolia Pulmonar, trombosis venosa, acv isqumico, isquemia renal, crisis hemoltica, sangrados (hematomas) Sistema cardiopulmonar: Sindrome torcico agudo (fiebre, leucocitosis y nuevo infiltrado pulmonar). Infecciones y microembolizacion grasa son las causas mas comunes de este sndrome. Hipertension pulmonar en adultos, prueba de funcin pulmonar alterada, hiperreactividad de vas areas. En las crisis vaso-oclusivas: taquicardia, flujo del gasto cardiaco alto, soplos. SNC: Stroke el riesgo es mas alto en nios los primeros 3 anos. El mejor predictor de este riesgo es el Doppler por Ultrasonido transcraneal para valorar el aumento de la velocicad del flujo de sangre en las arterias intracraneales mayores. Sistema Genitourinario: El ambiente de la medula renal (hiperosmolar, hipoxico) predispone a fenmeno falciforme. Hipostenuria, necrosis papilar y hematuria. Priapismo, enuresis nocturna (en aprox 30% de adolescentes). Microalbuminuria y proteinuria aumentan con la edad. Nios con Hb SS tienen hiperfiltracion glomerular. Esto puede evolucionar a microalbuminuria, proteinuria y a insuficiencia renal crnica algunas veces en etapa terminal final. Sistema musculoesqueletico: Hipodesarrollo pondoestatural, retardo en la pubertad, hiperplasia eritroide en la medula osea lo que ensancha el espacio medular y estrecha la corteza. Los cuerpos vertebrales

En el feto: restriccin del crecimiento intrauterino, parto pre termino, bajo peso al nacer, muerte intrauterina y al nacer. El uso de gestagenos orales aumenta el riesgo de tromboembolismo pero el riesgo es menor que el que ocurre durante el embarazo. Diagnostico Hemograma con recuento de reticulocitos o Extendido sangre perifrica o Electroforesis de Hb o Anlisis del gen S por PCR Hb entre 5 y 11 g/dl. Anemia normo normo con anisocitosis y poiquilocitosis marcadas. Clulas falciformes y clulas en diana son vistas en el estudio de sangre perifrica. Reticulocitos. o Leucocitosis y trombocitosis son comunes aun en pacientes sin problemas agudos; estos pueden ser causados por una MO reactiva. Modesta elevacin en la carga de hierro corporal total, a pesar de esto la hemocromatosis es rara. Electroforesis de Hb es utilizada para detectar la Hb S, Hb A2 y Hb F que estn particularmente aumentadas en pctes con Beta-Talasemia-Falciforme. El diagnostico prenatal es hecho examinando el DNA: BIOPSIA de la vellosidades corionicas o de clulas obtenidas por amniocentesis. Tratamiento Profilaxis de la enfermedad, estudios de ambos padres, informacin gentica, medidas generales, transfusiones, hidroxiurea, transplante de medula Medidas no especificas: Administracion de acido flico, vacuna antineumococo en nios y adultos que no la han recibido, profilaxis con penicilina hasta los 6 anos, identificar y tratar las infecciones a tiempo Medidas especificas: Hidroxiurea 15 mg/kg.d, transplante alogenico de clulas tallo hematopoyticas, el nico tratamiento curativo para la anemia de clulas falciformes. Por los grandes riesgos que

pueden ocurri incluida la muerte, el donante debe ser cuidadosamente seleccionado y debe tener un donador HLA compatible Transfusion de G es frecuentemente usada para aumentar la concentracin de Hb y disminuir la proporcin de cels falciformes en sangre perifrica. La transfusin crnica de GR como tratamiento se recomienda para prevenir Strokes. TALASEMIAS Es un grupo de trastornos, los cuales resultan de un defecto hereditario en la sntesis de una o mas cadenas de globina. El desbalance ocurre en la produccin de cadenas alfa y beta de globina. Alfa-talasemia: causada por sntesis deficiente de las cadenas alfa es mas comn en asiticos. Beta-talasemia (anemia de Cooley o del Mediterraneo): por sntesis deficiente de las cadenas beta: es mas comn en poblaciones del mediterraneo, sureste de Italia y grecia. Ambas son comunes en africanos y afroamericanos. Producen: eritropoyesis ineficaz, defecto en la produccin de Hb, precipitados de Hb en los GR, hemolisis y anemia de grado variable. ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS Son las anemias hemolticas producidas por varios factores exgenos que destruyen directamente la membrana del eritrocito o producen lisis mediada por anticuerpos AH por destruccin de la membrana: Drogas, qumicos, toxinas, venenos, infecciones (malaria), factores mecnicos: protesis valvulares, quemaduras. Obstruccion en la microcirculacin: CID, PTT, enfermedad renal por producir turbulencia y cambios en los gradientes de presin. AH por anticuerpos: anticuerpos que reaccionan al calor, reaccionan a antgenos de grupos sanguneos Rh; 50% idiopticas y 50% relacionadas a ciertas condiciones.

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AH a anticuerpos calientes Causas: neoplasias linfoides, trastornos autoinmunes, exposicin a drogas como penicilinas y cefalosporinas. Son llamadas anemias por auto-anticuerpos o inmunohemoliticas. Los anticuerpos que causan hemolisis son del tipo IgG que son activos a 37 grados C. AH a anticuerpos friios Llamados crioaglutininas, los antic son del tipo IgM y son ptimamente activos a 4 grados C. Estos se unen al GR y causan aglutinacin y activan el complemento. Participan en AH por infecciones (Epsteinbarr virus, influeza, neoplasias de cels B, idiopticas). ANEMIA APLASICA Describe un trastorno de las clulas tronco pluripotenciales de la MO que resulta en una reduccin de las tres lneas hematopoyticaseritrocitos, leucocitos y plaquetas. Causas: o Exposicion a altas dosis de radiacin, qumicos y toxinas que suprimen la hematopoyesis directamente o a travs de mecanismos inmunes. Quimio y radioterapia Agentes toxicos: derivados del benceno, cloranfenicol, agentes alquilantes, y antimetabolitos utilizados en el tratamiento del cncer Como una complicacin viral: hepatitis, mononucleosis, AIDS, etc 2/3 parte de los casos son de causa idioptica

El inicio puede ser insidioso o puede ser sbito, de gravedad, algunas veces irreversible y fatal. Puede ocurrir a cualquier edad, los sntomas de presentacin incluyen: manifestaciones de sndrome anmico. Petequias, equimosis, hematomas en la piel, sangrado de la nariz, encas, genitourinario, tracto gastrointestinal, SNC, susceptibilidad a las infecciones.

Cuadro de Lab Pancitopenia, GR pueden ser macro, MO marcadamente hipocelular, hallazgos citogeneticos clonales anormales que sugieren AA, sndrome mielodisplasico, reticulocitopenia, citometria de flujo: CD55 y CD59 en clulas sanguneas, pruebas de tamizaje para virus, otras. Hipoaplasia medular o o Aplasia medular- anemia aplasica Medula osea hipocelular - Marcada <25% N - Moderada <50% N - Leve Pancitopenia perifrica - Anemia (Hb<100) - Leucopenia (L<2.0 x 109) - Granulocitopenia (G <1.0 x 109) - Trombocitopenia (T <100 x 109)]

o o

o o

Tratamiento no especifico Descontinuar la exposicin a agentes mielotoxicos, transfusin de paquete globular en anemia severa, trombocitopenia severa o sangrado por trombocitopenia: transfundir concentrados plaquetarios por afresis; antifibinoliticos; trombopoyetina. Neutropenia severa: FEC-GM; uso profilctico de antibiticos Fiebre: cultivar y antibiticos de amplio espectro si no se ha identificado el

Patogenia: Desconocida, se sugiere que la exposicin a mielotoxicos genera una respuesta celular inmune que resulta en la produccin de citoquinas por clulas T activada. Estas citoquinas (interfern, FNT) que suprimen el crecimiento y desarrollo de las clulas tronco hematopoyticas. Manifestaciones de AA

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microorganismo (bacterias gram + y gram -, anaerbicas, hongos) Tratamiento especifico Transplante alogenico de clulas troncohematopoyeticas si hay un donante HLA compatible Si no hay un donador compatible: Globulina antitimocitos (GAT), ciclosporina: en pctes que no responden a la GAT, glucocorticoides a altas dosis (metilprednisona) Ciclofosfamida: 45 mg/kg/d por 4 dosis Terapia andrognica: Danazole por 6 meses Tratamiento combinado

En hipoxia cronica, por altitud, neumopatia cronica, insuficiencia cardio vascularm alteraciones hereditarias de la hemoglobina como carboxihemoglobina, sulfonamidas, nitritos, nitrobencenos. (es el viejo que llega a la consulta rojo, ahogandose y es fumador cronico) Hay una produccion excesiva de eritropoyetina en ausencia de hipoxia: nefropatias, rion poliquistico, tumores secretores de eritropoyetina, carcinoma hepatocelular, tumores de cerebelo, leiomioma uterino, algunos desordenes endocrinos como hiperaldosteronismo y eritrocitosis familiar. Muchos pacientes con policitemia vera llegan con trombosis, tienen mas riesgo de trombosis que otras personas. Hallazgos clinicos Depende de la volemia y la hiperviscosidad y de sus efectos sobre el flujo y transporte de oxigeno. Poliurea, polidipsia, sangrado por rotura, peq vasos sanguinos, cefalea, vertigo, acufenos, cefalea, somnolencia, cianosis.

POLICITEMIA Se refiere al aumento en el numero de la sangre, aumento del Hcto. Esta puede ser relativa o absoluta. Relativa: la masa en el eritrocito es normal. Hemocontracion y disminucion del volumen plasmatico lo cual produce un incremento relativo del hcto y las proteinas plasmaticas. De corta duracion. Ocurre en quemaduras, obesidad, uso de diureticos, diarrea, fiebre, etc. Esta ocurre por redistribucion de los eritrocitos y por liberacion de adrenalina o contraccion. Absoluta: masa eritrocitaria esta aumentaada, las proteinas plasmaticas en un rango normal debido a un aumento de la eritropoyesis. Puede ser primaria (dao en MO, policitemia vera) y puede ser secundaria (sec a causas primarias). Policitemiaa vera: Sindrome mieloproliferaativo maligno de etiologia desconocida provocado por disminucion de los niveles de eritropoyetina. Policitemia secundaria: Es causada por un aumento en la secreccion de eritropoyetina.

Signos y sintomas Policitemia Vera Cefalea Astenia Molestias epigastricas Mareos Alteraciones visuales Disnea Prurito Sudoracion, hepatomegalia Parestesias Hipertension Ulceras cutaneas Epistaxias Pletora Esplenomegalia

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Evaluacion clinica paciente Policitemia ABSO Historia clinica Enfermedad pulmonar o cardiaca Obesos, hipertension Tabaquismo Hematuria (para buscar causas secundarias, casi el 80% de las policitemia son secundarias) Trombosis o historia previa Sintomas eurologicos atipicos

Dx = A1 + A2 +A3 o A4 A1 + A2 + 2 criterios B

Complicaciones Las complicaciones tromboticas son las principales y mayor causa de morbi y mortalidad. Las ariales (50%) son mas frecuentes que las venosas. Las mas frecuentes IAM y ACV en un 81% de los pacientes. La trombosis viene en estos pacientes porque un hematocrito aumentado incrementa el riesgo trombotico al aumentar laa viscosidad de la sangre en los grandes vasos esto conlleva a disminucion del flujo sanguineo. El estasis activa las celulas endoteliales y liberacion del factor Von Willenbraund lo cual activa las plaquetas y se aumenta la P selectina activando lasplaquetas y el endotelio. Complicaciones de la Policitemia Vera Sindrome de Budd-Chiari : oclusion de la vena hepatica o de la cava inferior que ocasiona hipertension portal, dolor abdominal, ascitis, hepatoesplenomegalia, edema de miembros inferiores e ictericia. Este se presenta en el 10% de los pacientes con PV. Eritromegalia : isquemia digital de los dedos con pulsos palpables y tromboflebitis. Oclusion vasos (en las manos) Complicaciones hemorragicas: son frecuentes en el 30 a 40%. Hemorragias GI, ulcera peptica, por varices esofagicas, cerebrales o durante qx.

Diagnostico Niveles de hematocritos Masa eritrocitaria (es lo mas importante): Marcada con isotopos radiactivos utilizando Cr51 para los eritrocitos y albumina. Se habla de poliglobulia absoluta cuaando la masa eritrocitaria excede en el 25% el valor normal para el pcte. Hematocrito encima de 60% en varones y 55% en mujeres. Hematocrito por encima de 6x10 a las 12. Micrositosis-hipocromia Leucoitos mas trombocitosis MO hipercelular con hiperplasia eritroide Biopsia hipercelular con panmielocitosis (alteracion de las tres series celulares)

El concenso mundial es mayor de 18.5 en hombres, y mayor de 16.5 en mujeres. En nuestro pais: hombre mayor de 17 y mujer mayor de 15. Criterios modificados Policitemia Vera A1: Aumento de la citemia mas de 25% vn. A2: Ausencia de eritrocitosis secundaria. A3: Esplenomegalia palpable. A4: Marcador clonalidad (cariotipo anormal) B1: Trombositosis mayor de 400 x 10 9/L B2: Leuco neutrofilica mayor de 10 x 10 9/L B3: Esplenomegalia B4:Disminucion de la eritropoyetina serica

Causas de muerte: Trombos 50% Leucemia 26%

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Mielofibrosis 14% Otras 10%

VALORES NORMALES

Diagnostico diferencial Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basfilos Valor % 55-70% 20-40% 2-8% 1-4% 0-1% Valor absoluto 2.5008.000mil/mm3 1.0004,000mil/mm3 100-700mil/mm3 50-500mil/mm3 25-100mil/mm3

Tratamiento Tiene una fase asintomatica. Llega un moemnto en el cual el organismo se cansa, taquicardia, elentecemiento, por estasis y vienen los sintomas. 1. Flebotomia: tto menos invasivo, totalmente indicado. Pero esto lleva a deficiencia de hierro. 2. Quimioterapia: busulfan, hidroxiurea, interferon etc. 3. Antiagregantes 4. Alopurinol para bajarle el ac. urico. Si se va a utilizar usar hidroxiurea, hay que tener en cuenta el riesgo de malformacion congenita. Se le debe retirar el tto 3 meses antes de procrear a hombres y mujeres.

LEUCOCITOS Neutrofilos Eosinofilos Bandas Granulos toxicos Metamielocito Mielocito Mieloblasto LEUCOCITOS Promielocito Basofilos Monocitos Linfocitos Promielocito: Celula redondeada con posicion algo excentrica cromatina semidensa con citoplasma basofilo. Aparecen en Leucemias mieloides agudas, trastornos mieloproliferativos. Grnulos txicos: Granulacin primaria que se tie forma pronunciada y aparece en infecciones, carcinomatosis, quemadura. Bandas o Cayado: Aparecen en infecciones severas y datos de sepsis. Metamielocito: Aparecen en leucemias y algunas reaccion leucemoides secundaria a sepsis.

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Bastones de Auer: Estructuras azurofilas en forma de bastoncillos de puntas afiladas, aparecen en Leucemias agudas miloides , Sindrome Mielodisplasico. Cuerpos de Dohle: Inclusiones basofilas y ovaladas que aparecen en sepsis, escarlatina, erisipela, sindromes mielodisplasicos y mieloproliferativos. Anomalia de Steinbrinck ChediakHigashi: Granulos en forma de inclusiones azules oscuras de 3-0 um, es una alteracin de carcter hereditario. Anomalia de Pelger-Huet: Leucocito con ausencia de segmentacin queda configurado a dos segmentos; aparecen en infecciones, congnito, anemia perniciosa, sndrome mielodisplasico, leucemias. Anillos de Cabot: Linea muy fina en forma de anillo color rosado y pueden aparecer en trastorno severo eritropoyesis. Cuerpos de Heinz: Esferulas azul negruzco que aparecen en sobrecarga de hierro. Cuerpos de Howell-Jolly: Corpusculos redondeos unicos o multiples de color rojo violaceo, aparecen postesplenectomia, anemias megaloblasticas y hemoliticas.

Ejercicio extremo Medicamentos ( Esteroides, Adrenalina). Embarazo Cigarrillo Leucemia Miloide Crnica Reaccion Leucemoide

Litio,

Cifra absoluta de leucocitos 25- 50.000/l Aparicin sangre perifrica : (granulocitarios inmaduro, metamielocitos y mielocitos). Causas: Infecciones graves, neumonas, meningitis, difteria, TBc. Intoxicaciones por mercurio y plomo. Eclampsia. Quemaduras graves. Metstasis en M.O. (leucoeritroblastosis) Neoplasias. S. de Down (transitorias). Reacciones L. eosinofilicas: causas parasitarias, alrgicas, dermatolgicas neoplsicas, vasculitis colagenoticas o reacciones a frmacos.

Reacciones leucemoides monocitarias: tuberculosis diseminadas, sfilis, brucelosis, endocarditis bacteriana sub- aguda y en procesos

Neutropenia Asociado con infecciones que compromete la vida. CLASIFICACION (CAN): LEVE 1,000-1,500 X 10/9/L MODERADA 1,500-500 X 10/9/L SEVERA MENOR 500 X 10/9/L Causas Neutropenia VIRAL AUTOINMUNE DROGAS QUIMIOTERAPIA Linfocitosis

Neutrofilia Vida media en circulacin 6-7 horas. Respuesta a infeccin bacteriana primaria. Inflamacin aguda. En etapa temprana los neutrfilos inmaduras en infeccin severa pueden tener grnulos txicos, vacuolas y cuerpos de Dohle.

Causas neutrofilia Infeccin, inflamacin aguda. Necrosis.

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MONOCITOS Constituye 3-8% de las clulas blancas sanguneas. Duracin en sangre 1-3 das.

Eosinofilos VN 0-0.5 x 10/9/l 8-12 horas en circulacin. Eosinofilia En pases desarrollados: Enfermedades alrgicas y Asma. Pases subdesarrollados asociados: Parasitosis. Causas : Enfermedad Hodgkin o Enfermedades Mieloprol. o Sindrome Churg-Strauss.

Linfopenias (< 1.500/l.) Causas: Infeccin por HIV Esteroides Exposicin radiacin

Monocitopenia Asociado a Infeccin Bacteriana. Leucemia de Clulas Peludas. Desordenes linfoproliferativos.

Plaquetas Son producidas por los megacariocitos en la medula sea. Cada megacariocito produce 5,00010,000 plaquetas diarias. Duracin en circulacin de 2 semanas. VN 150-450 x 10/9/L.

Monocitosis Asociado a infeccin por TB. Enfermedad inflamatoria intestinal tales como: Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn; tambin Artritis reumatoidea, Lupus Eritematoso Sistmico. Dilisis LMMC (leucemia mielomonocitica cronica)

Basofilos

Trombocitopenia Infeccin viral Enfermedad heptica Medicamentos Hiperesplenismo Embarazo Bernard Soulier Pseudotrombocitopenia

Clulas menos comn clulas sanguneas. VN 0-0.2 x 10/9/l Fagocitosis Producir histamina. Basofilia

de

las

Trombocitosis Por encima de 500 x 10/9/L. Asociado a Riesgo de Trombosis. Reactivas a inflamacin e Infeccin. Embarazo. Deficiencia de hierro. Post-Esplenectomia. Trombocitemia Esencial. Mielofibrosis. Aporta informacin importante relativa a los defectos de la produccin de eritrocitos.

Cifra absoluta > 200 basfilos/l. mixedema, colitis ulcerosa, sinusitis crnica, viruela, varicela, nefrosis y Sx. Mieloproliferativos . Basofilopenia: Difcilmente registrable dada la proporcin de basfilos circulantes. escasa

Aparece despus de anafilaxia o de una urticaria y en el hipertiroidismo

Frotis en sangre periferica: Aporta informacin importante relativa a los defectos de la produccin de eritrocitos.

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