EMDR Y ASI

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EFECTIVIDAD DE EMDR EN SUPERVIVIENTES
ADULTAS DE
ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA


Valoracin de Efectos a Largo Plazo de EMDR:
Resultado del Estudio de Seguimiento a los 18 meses con
Supervivientes Adultas de ASI

Tonya Edmond

Escuela de Trabajo Social George Warren Brown
Universidad de Washington en St. Louis


Allen Rubin

Escuela de Trabajo Social
Universidad de Texas en Austin





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Resumen


Este estudio de seguimiento a los 18 meses, se compone de los hallazgos en
una evaluacin experimental aleatorizada, que encontr apoyo slido para la
efectividad de la Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos
Oculares ( DRMO / EMDR ) para reducir sntomas en supervivientes
adultas de abuso sexual en la infancia (ASI). Este estudio proporciona
evidencia preliminar, acerca de los beneficios teraputicos de EMDR en
supervivientes adultas de ASI mantenidos ms all de los 18 meses.
Adems existe apoyo para sugerir que EMDR actu ms eficazmente y
consigui una resolucin del trauma ms amplia que la terapia individual
rutinaria.

Palabras Clave:

EMDR ( Eye Movement Desensitization d Reprocessing ), Abuso Sexual en
la Infancia, Efectividad del Tratamiento, Trauma.







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Valoracin de los Efectos a Largo Plazo de EMDR:
Resultados del Estudio de Seguimiento a los 18 meses con
Supervivientes Adultas de ASI
Francine Shapiro (1989) desarroll EMDR inicialmente como tratamiento
para el trauma. Es un tratamiento encaminado a valorar si los individuos
para ser capaces de tolerar los recuerdos traumticos y procesar
racionalmente la informacin traumtica de forma productiva. EMDR
consta de ocho fases y se acompaa de protocolos especficos para el
tratamiento de diferentes problemas. Las ocho fases de EMDR propuestas
por Shapiro (1989) son las siguientes: (1) Recopilacin de informacin
sobre la historia del cliente y desarrollo de un plan slido; (2) preparar al
cliente para el trabajo a realizar; (3) valorar todos los componentes de la
diana de tratamiento; (4) desensibilizar el material traumtico objeto de la
diana mediante el uso de movimientos oculares u otro tipo alternativo de
estimulacin; (5) instalar la cognicin positiva identificada; (6) revisar el
cuerpo para localizar cualquier material residual sin resolver; (7) clausura;
(8) reevaluacin.
EMDR est basado en la nocin de que el contexto del tratamiento, los
movimientos oculares, as como algunas formas de estimulacin bilateral
alternativas ( p.ej. chasquidos junto a los odos, toquecitos en la mano
derecha e izquierda, toques en los hombros ), permiten a los individuos
traumatizados procesar el trauma racionalmente, el distrs relacionado con
l y superar los sntomas postraumticos ( Shapiro, 2001 ). La organizacin
terica que Shapiro desarroll para explicar los efectos observados de
EMDR, ha sido denominada Procesamiento Adaptativo de Informacin.
Hipotetiza que los elementos del procedimiento EMDR, incluyendo la
atencin dual a estmulos, dispara un estado fisiolgico que facilita el
procesamiento de informacin ( p.31). Para una revisin ms detallada de
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estas primeras teoras e hiptesis, desarrolladas para explicar los efectos de
EMDR, ver Shapiro (2001).
Shapiro (1989) condujo un estudio inicial sobre la eficacia de EMDR en un
experimento aleatorio sobre 22 sujetos que haban experimentado
recuerdos traumticos relacionados con la Guerra de Vietnam, abuso sexual
o emocional en la infancia, o asalto sexual o fsico. Aquellos que recibieron
terapia breve EMDR informaron haber sentido una reduccin significativa
en las reacciones con sus recuerdos traumticos, as como una drstica
mejora en sus cogniciones, mientras que dichos progresos no se sealaron
para el grupo de control. Una crtica comn de la eficacia del estudio de
Shapiro (1989), implica su fracaso al utilizar medidas estandarizadas
posteriores que deja los resultados del estudio inicial vulnerables a la
influencia de las caractersticas de la demanda y los efectos de expectativa
del experimentador (Acierno, Hersen, Van Hasselt, Tremont & Meuser,
1994; Greenwald, 1994; Herbert & Mueser, 1992; Lohr, Kleinknecht, Tolin
& Barret, 1995 ). Desde esta tentativa inicial para demostrar la eficacia de
EMDR, se han realizado una serie de estudios controlados en respuesta a
estas crticas. Estos estudios ms controlados tambin han encontrado
evidencia que sugiere la eficacia de EMDR. Incluso entre los crticos ms
fervientes de EMDR, se ha reconocido el tremendo aumento de rigor
metodolgico empleado por la investigacin en los estudios ms recientes
( Lohr, Tolin & Lilienfeld, 1998 ).
La mayora de la investigacin hasta hoy que apoya la efectividad de
EMDR, ha ceido su aplicacin a un recuerdo traumtico aislado, o a un
sencillo grupo de recuerdos ( p.ej. un recuerdo traumtico y sus recuerdos
asociados ) y se ha centrado en la reduccin o eliminacin de sntomas
relacionados con el Trastorno de Estrs Postraumtico ( TEPT ) ( Jensen,
1994; Wilson, Becker & Tinker, 1995 ). Adems, Van Etten y Taylor
(1998) llevaron a cabo un meta-anlisis con ensayos en 59 tratamientos con
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TPET, siendo igual la efectividad que en las terapias de conducta para
tratar los sntomas. Y se comprob que ambas aproximaciones eran
superiores a otras psicoterapias o farmacoterapias, al tratar de forma eficaz
este trastorno.
EMDR ha recibido ms apoyo con la consignacin por asociaciones
profesionales, que se han esforzado en desarrollar directrices para el
tratamiento del trauma. Chambless y colegas (1998),llevaron a cabo una
lista de terapias validadas empricamente, que clasificaron los tratamientos
bien establecidos y los de eficacia probable. Categorizaron EMDR como
de probable eficacia para tratar el TPET civil. Asimismo, la Sociedad
Internacional para los Estudios del Estrs Traumtico, ha identificado a
EMDR como un tratamiento efectivo para el TPET en su actual gua de
tratamientos ( Chembtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000 ).
A pesar del apoyo encontrado para este tipo de tratamiento, el debate
acerca de la eficacia de EMDR contina. En dos revisiones diferentes de
literatura sobre tratamientos para TPET, p.ej. Keane (1998) y Foa y
Meadows (1997), se inform de resultados mixtos que aludan a su
limitacin metodolgica y eficacia, lo que haba impedido aprobar EMDR
como tratamiento efectivo para el TPET. Ms bien propusieron ambos la
necesidad de estudios controlados y bien diseados, antes de hacer extraer
cualquier conclusin de EMDR. Adems, Lohr et al.(1998), en una
impresionante crtica de 17 estudios, concluy: el proceso de validacin
emprica ha revelado disparidad entre los datos de aplicacin de EMDR y
su extendido uso actual (p.149). Estos autores sugieren que los efectos
pretendidamente atribuidos a EMDR, son ms probablemente producto de
la exposicin y/o efectos del tratamiento no especficos. A pesar de dicha
crtica, sin embargo, el uso de EMDR contina creciendo. Actualmente
cerca de 45000 psicoterapeutas en todo el mundo han recibido
entrenamiento en este tipo de tratamiento ( R. Dunton, 2003 ).
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Aunque la mayora de la investigacin en EMDR atae a dianas en grupos
traumatizados, hasta ahora, slo un experimento controlado ha evaluado la
efectividad para reducir los sntomas del trauma exclusivamente, con
supervivientes adultas de ASI. Este ESTUDIO, dirigido por Edmond,
Rubin y Wambach (1999), hall discrepancia entre los efectos del
tratamiento EMDR a corto y largo plazo. Edmond et al. (1999) asignaron
aleatoriamente 59 mujeres supervivientes de ASI a una de las tres
condiciones de tratamiento: (a) tratamiento individual EMDR;(b)
tratamiento individual rutinario; o (c) tratamiento con grupo de control
demorado. Los ubicados en una de las dos condiciones experimentales,
recibieron seis sesiones semanales de 90 minutos de tratamiento individual,
centrado en el problema del ASI, considerado como el ms perturbador por
la participante. Segn Edmond, la terapia en la condicin de tratamiento
rutinario incluy varios mtodos, tcnicas y teoras, incorporados al ser
convenientes para localizar la diana teraputica presentada por cada
participante. Los terapeutas usaron en el estudio aspectos de teoras
cognitivo-conductuales y psicodinmicas, empleando tcnicas como la
reestructuracin cognitiva, modificacin de conducta, relajacin,
fortalecimiento del ego y trabajo e interpretacin de sueos. Se eligi este
tipo eclctico de acercamiento debido a que las supervivientes no exhiban
un sntoma clnico especfico aislado, sino que tendan a presentar
mltiples sntomas y conductas disfuncionales. La mayora de
acercamientos teraputicos utilizados en la prctica son multiestado y
multimodales (Gordon & Alexander, 1993), lo que permite a las
participantes localizar un amplio rango de dianas traumticas para su ASI.
En el estudio de Edmond et al. de 1999, el funcionamiento de la
participante se midi con cuatro instrumentos estandarizados en el pre-test,
post-test (6 semanas) y seguimiento (3 meses). Los cuatro instrumentos de
la medicin posterior incluan: (a) el Inventario Rasgo-Estado de Ansiedad
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(STAI); (b) la Escala de Impacto de Eventos (IES) ; (c) el Inventario de
Depresin de Beck (BDI) y (d) el Inventario de Creencias (BI). Los
resultados de este estudio indican que, tanto EMDR como la terapia
individual rutinaria fueron efectivos para reducir los sntomas del trauma
focalizado, comparados con la condicin de control ( p.ej. tto. demorado).
En el pos-test, se encontr que EMDR era igualmente efectivo al reducir
los sntomas tratados que la terapia individual rutinaria en esta poblacin.
En cualquier caso, en el seguimiento el grupo EMDR revel resultados
bastante mejores si se comparan con los del grupo de tto. individual
rutinario, en dos de las cuatro medidas estandarizadas ansiedad y
depresin especficas del trauma. Mientras que el grupo EMDR no
demostr sntomas de ansiedad o depresin clnicamente significativos, el
grupo de terapia individual rutinaria s lo hizo. Estos resultados sugirieron
que EMDR podra producir una resolucin del trauma ms resistente que la
terapia individual, lo que alert sobre la necesidad de hacer un estudio de
seguimiento a largo plazo.
Por lo tanto, el presente estudio representa un ensayo para cubrir esta
carencia, al evaluar el progreso de las supervivientes de ASI estudiadas por
Edmond, valorando el seguimiento realizado a los 18 meses de la
conclusin del tto. Esta estrategia permiti al estudio no slo contrastar el
progreso de las participantes, sino tambin hacer posible otra comparacin
de los efectos de EMDR conseguidos a corto y largo plazo. Se parti de la
hiptesis de que la mejora teraputica mostrada por quienes estuvieron en
la condicin de tto. EMDR a los 3 meses, se mantendra a los 18 meses
tambin. Es ms, se hipotetiz que continuaran reflejando una mejor
resolucin de sus sntomas traumticos, comparado con la terapia
individual rutinaria.


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Metodologa
Participantes.
De las 59 mujeres supervivientes que se incluyeron en el estudio original
de Edmond et al. (1999), 42 (72 %) fueron incluidas como participantes en
el presente estudio. El 83 % de las participantes en el estudio de
seguimiento a los 18 meses (N=35), se identificaron como caucsicas, el
5% (N=2) como afroamericanas, el 2% ( N=1) como hispanas, el 2% (N=1)
como asioamericanas, el 2% (N=1) como de etnia mestiza y el 5% se
identificaron a s mismas como otra . El 77% (N=7) de las participantes
no caucsicas del estudio original dirigido por Edmond, tambin
participaron en el presente estudio de seguimiento, lo que indica que la
etnia no fue un factor en la motivacin al tratamiento, en la sumisin o en
el abandono. La edad media de las participantes era de 36 aos ( rango 18-
51) y contaban con una media educativa de 15,2 aos. El 62% (N=26) de
las participantes eran empleadas a tiempo jornada completa, el 14% (N=6)
lo eran a jornada parcial, y sus ingresos medios fueron 30400$. El 35%
(N=15) de las mujeres estaban casadas, el 23 % ( N=10) eran divorciadas,
el 23% (N=10) estaban solteras, el 14% (N=6) vivan con otra persona
significativa, el 15% (N=2) haban enviudado y el 45% tenan hijos. Una
amplia mayora de las participantes, el 91% (N=38), haban seguido algn
tipo de terapia para el abuso sexual anterior a la participacin en el estudio.
Las supervivientes de ASI de este estudio, informaron de historias de abuso
severo. La edad media en la que comenzaron fue a los 6 aos y la edad
media a la que cesaron fue a los 13. La mitad de las supervivientes, el 48%
(N=20), resisti el abuso durante cinco o ms aos. El abuso ocurri entre 3
y 4 veces al mes, hasta 3 5 veces por semana para el 61% (N=26) de las
participantes. El 98% (N=41) identificaron a sus agresores como
miembros de la familia- padres biolgicos (49%;N=21), hermanos
(21%;N=9)abuelos (17%;N=7) y padrastros (12%;N=5).
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Durante el abuso, el 44% (N=18) de las participantes inform de haber sido
abusada sexualmente por ms de un agresor. Adems, el 64%
(N=27)experimentaron alguna forma de revictimizacin en su adultez,
como ataque sexual o violencia domstica.
17 (40%) de las participantes de este estudio se asignaron al grupo de tto.
de rutina, 14 (23%) al grupo EMDR y 11 (26%) al grupo de control. En
total, el 69% (N=26) de la muestra de seguimiento a los 18 meses, tuvo
terapia adicional tras el post-test; el 65% (N=11) se asign originariamente
al grupo de tto. rutinario; el 57% (N=8) se asignaron a EMDR y el 64%
(N=7) al grupo de control. Los tipos de tto. adicional recibido incluyen
terapia individual, de pareja y de grupo. Dentro del grupo de tto. rutinario,
el 65% (N=11) sigui terapia individual, el 18% (N=2) terapia de pareja y
el 27% (N=3), participaron en grupos de apoyo. De las 11 que recibieron
terapia individual adicional, el 45% (N=%) lo hizo con EMDR. De las se
asignaron originariamente al grupo EMDR, el 43% (N=6) tuvo terapia
individual adicional, el 7% (N=1) se acompa de terapia de pareja y el
14% (N=2) particip en grupos. En cuanto a las participantes asignadas
inicialmente al grupo de control, el 36% (N=4) tuvo terapia individual, el
75% (N=3) siguieron EMDR en el curso de su tratamiento y el 27% (
(N=3) tuvieron terapia de pareja. Proporcionado el tratamiento posterior, se
comprob que el grupo de control original representaba un grupo de tto.
adicional de comparacin para el presente estudio.
Medidas.
El Inventario Rasgo-Estado de Ansiedad ( STAI; Spielberger, Gorsuch,
Lushene, Vagg & Jacobs, 1983). La escala de estado de ansiedad medida
con este autoinforme, fue usada para valorar la ansiedad relacionada con
problemas especficos alusivos al trauma. La fiabilidad test-retest es
relativamente baja para la escala S, lo que da valor al estrs situacional. La
consistencia interna es muy alta, con media en los coeficientes alfa de .90
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La STAI posee una buena validez de constructo, como demuestra su
capacidad para discriminar pacientes normales y psiquitricos con sntomas
de ansiedad (Spielberger et al.,1983).
La Escala de Impacto de Eventos ( IES; Horowitz, Wilner & lvarez,
1979). Se us esta medida de autoinforme para valorar los sntomas de
estrs postraumticos. La IES posee reconocida validez para grupos y muy
buena consistencia interna, con rangos de alfa de .79 a .92.
El Inventario de Depresin de Beck ( BDI; Beck & Steer, 1993). Este
autoinforme es muy utilizado y en el presente estudio se us con la
intencin de valorar clnicamente, los niveles significativos de depresin en
grados de leve a severo. El BDI se ha usado durante 30 aos demostrando
un validez y fiabilidad excelentes. Se ha comprobado una fuerte
consistencia interna, con una fiabilidad que oscila entre .78 y .93. La
fiabilidad test-retest es buena, con un rango de .48 para los pacientes
psiquitricos tras tres semanas, a .74 para estudiantes universitarios tras
cuatro meses. El BDI tambin posee una validez concurrente de buena a
excelente, como sealaron las correlaciones con otras clasificaciones de
medidas de depresin ( Corcoran & Fischer, 1987).
El Inventario de Creencias ( BI; Jehu, Gazan &Klassen, 1985 ). Este
autoinforme identifica y mide creencias distorsionadas habituales en
supervivientes de abuso sexual infantil. El inventario tiene una fiabilidad
test-retest muy alta (.93) tras una semana. Se ha contrastado una validez
concurrente con el Inventario de Depresin de Beck (.55) ( Jezu, Gazan &
Klassen).
Diseo y Procedimientos.
Las participantes se extrajeron de la muestra estudiada en el original de
Edmond et al. (1999) , que inclua un diseo experimental con asignacin
aleatoria al grupo EMDR, a la terapia individual rutinaria o al grupo de
control con tto. demorado. Las participantes de este estudio original fueron
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reclutadas en anuncios de peridicos y empresas, puestos por diferentes
facultativos ubicados en el centro de Texas. Para ser seleccionado para el
estudio, quienes respondan tenan que ser supervivientes adultas de abuso
sexual infantil, que tuvieran recuerdos especficos de su abuso, no haberse
expuesto antes a EMDR, sin contraindicacin para el uso de EMDR ( como
problemas oculares, ideacin suicida activa, condicin mdica seria,
fortaleza del ego inadecuada, o trastornos mentales graves como psicosis ),
y que no que no estuvieran recibiendo ninguna terapia .
La investigadora principal que haba dirigido el pre y post-test en el estudio
original de Edmond (1999), fue la nica persona que realiz las pruebas
para el seguimiento a los 18 meses, analizado en este estudio. Con cada
participante que pudo ser localizado, se contact por telfono y acordaron
participar en una entrevista de seguimiento a los 18 meses, en persona.
Como los fondos para este estudio eran limitados, no se oreci
compensacin econmica a las participantes. Adems de las medidas
estandarizadas que la investigadora administr, tambin se obtuvieron
medidas en la Escala de Unidades Subjetivas de Incomodidad (SUD) y en
la Escala de Validez de Cognicin (VOC). Se seleccionaron estos
instrumentos subjetivos porque son parte de la administracin estndar de
EMDR, y se han utilizado en numerosos estudios EMDR como mtodo
primario para la medicin del cambio informado. Las SUDS (Wolpe,1990),
se usan para obtener un informe verbal de los sujetos, sobre su nivel de
distrs emocional asociado con la experiencia traumtica. La VOC
(Shapiro, 1989),se usa en EMDR para valorar rpidamente las creencias
cognitivas del cliente asociadas con el trauma. Los terapeutas del estudio
original e Edmond et al.(1999), tambin obtuvieron medidas en el curso de
las sesiones, permitiendo as a los autores del presente estudio comparar la
opinin de las participantes de la mejora a los 18 meses, con las previas
(ver Tabla 1).
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Resultados
El test Chi-cuadrado no hall relacin entre la etnia de los miembros de la
muestra original de Edmond, y su acuerdo en participar en el presente
estudio de seguimiento ( p=070;V=.05). Asimismo, no se encontr dicha
relacin entre los ingresos bsicos de las participantes y el estado marital o
el nmero de hijos. En cualquier caso, hubo dos caractersticas
demogrficas que se incluyeron en el subapartado de supervivientes del
presente estudio, distintas de la muestra original de Edmond: la edad y el
nivel de educacin. Quienes participaron en el presente estudio tenan una
media de 30 aos (p.05). Las supervivientes de este estudio, tambin
contaban con una media de 15,2 aos de educacin, comparada con la
media de 13,5 aos para las que no participaron en el presente estudio
(p.01).
Entre las participantes de este estudio no se hall diferencia significativa
sobre si tuvieron terapia adicional o el tipo de terapia recibida (individual,
de pareja o de grupo), en la condicin de tto. a la que fueron asignadas
originariamente (p.ej. tto. rutinario, EMDR o control). El grupo EMDR
tuvo una media de 6 sesiones de terapia en el post-test y el seguimiento de
18 meses, con un rango de 0 a 64. Las del grupo de control se acompaaron
de una media de 13 sesiones entre el post-test y los 18 meses de
seguimiento, con un rango de 0 a 72. Sin embargo, el grupo de control tuvo
una media de dos veces ms sesiones de terapia que el grupo EMDR, y el
de rutina una media de tres veces ms sesiones teraputicas que el grupo
EMDR, esta diferencia no alcanz significacin estadstica (p=.65).
Ms de la mitad (N=14) del nmero total de participantes que recibieron
terapia posterior (N=26), informaron de que se haban centrado en la
misma diana problemtica localizada para el estudio original de Edmond et
al. (1999), indicando que el problema no haba sido resuelto
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adecuadamente en las seis sesiones de terapia proporcionadas en el estudio
original. Esto parece particularmente cierto para las participantes del tto.
rutinario, de las cuales nueve focalizaron la misma diana en las sesiones de
terapia posterior, mientras que slo una de las asignadas originariamente a
la condicin EMDR y cuatro de las de control, continuaron centrndose en
la misma cuestin. Esta diferencia es estadsticamente significativa
(n=26;p=.01).
Mantenimiento de la Ganancia Teraputica.
La primera hiptesis del presente estudio, sugera que la ganancia
teraputica demostrada por quienes estuvieron en la condicin de tto.
EMDR a los 3 meses, se mantendra a los 18 meses. De las 52 participantes
analizadas en los datos de Edmond et al. (1999), 42 se incluyeron como
participantes en el presente estudio y fueron, adems, puestas a prueba en
la valoracin a los 18 meses de seguimiento. Los datos del 62 % (N=26) de
estas participantes fueron eliminados de este anlisis, debido a la terapia
adicional recibida tras la conclusin del estudio de Edmond. La influencia
de esta terapia adicional, hizo valorar con precisin la persistencia de los
efectos de las condiciones del tto. original, difcil para estas participantes.
En consecuencia, la investigacin de la primera hiptesis se bas en un
anlisis de los datos proporcionados por seis participantes asignadas
inicialmente a la condicin EMDR y cuatro de las de control, de las que
ninguna tuvo tto. posterior a la finalizacin del post-test. Dado el tamao
extremadamente pequeo de la muestra (N=16),se trabaj con la muestra
en test-T con pares, para examinar la estabilidad de las puntuaciones dentro
de cada grupo del post-test a los 18 meses de seguimiento. Los test-T
separados, revelaron medidas estandarizadas para cada sntoma traumtico
en este estudio, as como para las SUDS y VOC.
El resultado del test-T, indic que ninguna de las puntuaciones principales
de las medidas de sntomas traumticos (BDI, STAI, IES, BI), eran
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significativamente diferentes del pos-test en el seguimiento a los 18 meses
para cualquiera de las condiciones de tto. Con slo 16 sujetos, la potencia
estadstica para los tests-T fue menor de .25 ( Rubin & Babbie,2001). Sin
embargo, los datos de la Tabla 1 obviaron esta cuestin, ya que el grupo
EMDR mejor ligeramente en cada medida estandarizada entre el post-test
y el seguimiento a los 18 meses. Se propuso que el test-T podra aclarar que
se mantendra la ganancia teraputica, al darse menor error Tipo-2 al
principio, si en lugar de una mejora leve, las puntuaciones hubiesen
empeorado entre el post-test y el seguimiento. Y puede concluirse que,
tanto los grupos de tto. EMDR como los de rutina, parecieron mantener la
mejora teraputica original observada en el post-test, pasados 18 meses de
las seis sesiones de terapia dadas. En contraste, las puntuaciones del grupo
de control se deterioraron algo en el popst-test , y en tres de las cuatro
medidas estandarizadas del seguimiento. Adems, el empeoramiento en las
puntuaciones con respecto a los grupos EMDR y de tto. rutinario en cada
medida subjetiva, tuvieron una diferencia estadsticamente
significativa(t=2.739;p=.04).
Resultado de las Medidas Estandarizadas.
Con la intencin de investigar la hiptesis de que, quienes recibieron
EMDR continuaran reflejando una mejor resolucin de los sntomas
traumticos, se compar a los que recibieron terapia individual rutinaria,
usando Anlisis de Covarianza Multivariado (MANCOVA). Se hizo para
probar la importancia global de las diferencias en puntuaciones en el
seguimiento a los 18 meses, entre los tres grupos de tratamiento, a travs
del resultado en las cuatro medidas (STAI, IES, BDI y BI).
Se usaron como covariantes individuales la terapia posterior, el tipo de
terapia y el nmero de sesiones recibidas entre el post-test y el seguimiento
a los 18 meses. Sin embargo , ninguna demostr ser estadsticamente
significativa. De modo que las 42 mujeres que participaron en el
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seguimiento a los 18 meses, fueron incluidas en este anlisis. Se hall
diferencia en puntuaciones de las condiciones de tto. a los 18 meses que
resultaron significativas (N=42; Landa de Wilks=.652; F=2.084; p=.049).
Dadas las diferencias entre grupos demostradas por el MANCOVA, se
realiz un anlisis de varianza de cuatro variables dependientes, a un nivel
de .05.
En el estudio original de Edmond et al.(1999), las asignadas a la condicin
de tto. EMDR puntuaron ms bajo (menores sntomas clnicos),en los
resultados de las cuatro medidas en el seguimiento a los tres meses,
comparadas con las de la condicin de tto. rutinario. Estas diferencias
fueron estadsticamente significativas (p.05) para dos de las cuatro
medidas estandarizadas - ansiedad y depresin-, especficas del trauma. En
el seguimiento a los 18 meses mientras que el grupo EMDR continu
dando puntuaciones ms bajas ( confirmando menor sintomatologa) en las
cuatro variables dependientes, no se observaron diferencias univariadas
significativas entre los grupos de tratamiento. El grupo EMDR puntu
significativamente mejor en las cuatro medidas dependientes que el grupo
de control, y el grupo de tto. rutinario no mejor al de EMDR en ninguna
de las variables (ver Tabla 2).
Resultado de las Medidas Subjetivas.
Se utiliz un MANCOVA, para probar la significacin global de las
diferencias en puntuaciones en el seguimiento a los 18 meses entre el grupo
EMDR y el de tto. rutinario en las medidas de proceso subjetivo ( las
SUDS y VOC ). Solamente los grupos EMDR y de tto. rutinario (N=31),
tuvieron puntuaciones SUDS y VOC que fueron procesadas en comn, por
lo que el grupo de control no fue incluido en este anlisis. Las diferencias
entre los grupos de tto. no fueron significativas para las medidas subjetivas.


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Exposicin
Al examinar los resultados de este estudio se encuentra apoyo para la
primera hiptesis, que afirmaba que la ganancia teraputica mostrada por
quienes recibieron tto. EMDR en el estudio original de Edmond et al.
(1999), la mantendran en un post-tratamiento a los 18 meses. Se hall que
el grupo EMDR no slo mantuvo la mejora teraputica sino que, de hecho,
hubo progresos ligeros en cada medida estandarizada; mientras que el
resultado de las puntuaciones del grupo de control empeoraron un poco.
Aunque ninguno de esos cambios fue estadsticamente significativo, esta
tendencia sigui observndose como evidencia de la capacidad de EMDR
para producir mejora a largo plazo en la sintomatologa traumtica. El
apoyo clnico, pero no el estadstico, confirmaron tambin la segunda
hiptesis del presente estudio, que deca que EMDR continuara reflejando
una mejor resolucin de los sntomas del trauma, comparndolo con
quienes recibieron terapia individual rutinaria.
An ms, aunque los grupos de tto. parecan conservar su mejora por
encima de un periodo de tiempo de 18 meses, las que recibieron EMDR
parecen haberlo hecho de forma ms eficaz y ,probablemente, con un
sentimiento mayor de resolucin del trauma. Por ejemplo, un porcentaje
ms pequeo del grupo de tto. EMDR necesit terapia adicional, en
comparacin con las asignadas a los grupos de terapia rutinaria y de
control. Adems, aquellas del grupo EMDR que usaron terapia adicional,
recibieron de media menos sesiones que las de los grupos de rutina o
control. Solamente una superviviente del grupo EMDR sinti la necesidad
de focalizar la misma diana problemtica, comparado con las nueve del
grupo rutinario y el de control. De hecho, incluso tras tener tto. adicional,
los miembros tanto del grupo de rutina, como de control, continuaron
desplegando sntomas traumticos clnicamente significativos, que iban de
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leves a moderados en niveles de ansiedad, depresin y TPET. En contraste,
el grupo EMDR tuvo puntuaciones en el seguimiento a los 18 meses en el
STAI (ansiedad), BDI (depresin) e IES ( sntomas de TEPT en grado no
clnico, reflejando ausencia de sntomas traumticos. De modo que las
participantes tanto de los grupos EMDR como de tto. rutinario, eran
capaces de conservar su mejora teraputica, y el de EMDR pareci
facilitar una mejor resolucin.
Fue sorprendente observar que la terapia posterior ( una media de 22
sesiones), no fue una covariante significativa en el anlisis multivariado de
los efectos del tto. en las variables dependientes. Dado que el 46% (N=19)
de las supervivientes que dispusieron de terapia adicional, no trabajaron la
misma diana problemtica del estudio original, es posible que la terapia
posterior produjese efectos que las VV.DD. no pudiesen explicar o ser
capaces de captar. Por ejemplo, varias supervivientes siguieron terapia de
pareja. La mejora positiva asociada con dicho tto., podra probablemente
ser mejor detectada en medidas relacionadas con problemas matrimoniales
que en las medidas de trauma utilizadas en el presente estudio.
Desafortunadamente, puesto que los nicos datos obtenidos por ste en la
terapia posterior de las participantes, implica su tipo y frecuencia, e incluso
si su enfoque fue hacia la misma diana de tto. del estudio original, puede
ser necesaria una futura investigacin para comprobar esta posibilidad.
Adems, los ttos. posteriores no tuvieron la capacidad de generalizar los
efectos a los sntomas traumticos de que fueron objeto en este estudio. En
otras palabras, es posible que al ser tratado como diana por este tto.
posterior, no se reflejase ni se desarrollasen a cabo positivamente los
sntomas tratados por el presente estudio.
Tambin es posible que hubiera otras experiencias traumticas que
generasen efectos mensurables, pero que no hayan sido adecuadamente
localizados en la terapia posterior. Como se hizo en este estudio, las
EMDR Y ASI
18
supervivientes y sus profesionales de la salud mental, a menudo dividen y
priorizan el tratamiento, para localizar los problemas observados como
urgentes o apremiantes, lo que puede traducirse en que, cuestiones
relevantes y sntomas son desatendidos durante un periodo de tiempo.
Tambin, dada la abundancia de ttos. que se han utilizado sin validacin
emprica, es posible que la terapia adicional recibida no sea especialmente
efectiva.
Cabra mencionar tambin, que los estudios de seguimiento a largo plazo
con investigacin en la intervencin, son pocos y lejanos. Asimismo,
cuando se han registrado datos de seguimiento en la literatura sobre
EMDR, como en otras intervenciones, se ha suministrado muy poca
informacin, confundiendo potencialmente las intervenciones recibidas con
ensayos. Es ms, el compromiso del presente estudio para informar de la
mediacin en las intervenciones efectuadas, y la diligencia al sealar los
desafos ticos y metodolgicos afrontados, tratando de valora los efectos a
largo plazo, representa la nica contribucin a la literatura existente.
Algunas limitaciones metodolgicas del presente estudio, requieren
precaucin al interpretar lo encontrado. En el estudio original slo pudimos
conseguir 20 clientes en cada grupo, lo que ocasion un gran riesgo de
cometer error Tipo-II (p.ej., concluir errneamente que la intervencin no
ha sido efectiva cuando, de hecho, lo ha sido). El tamao de la muestra
incluso fue menor que en el presente estudio de seguimiento, lo que limit
seriamente la potencia de nuestros estadsticos multivaridos. Esta
limitacin podra sealar la falta de hallazgos estadsticamente
significativos en el anlisis MANCOVA, a pesar de la presencia o
diferencias clnicamente significativas en los sntomas traumticos
demostrados por los dos grupos de tratamiento.
Adems, la posibilidad de probar efectos reactivos no puede excluirse. Los
recursos limitados y sin consolidar en el estudio original, influyeron en la
EMDR Y ASI
19
decisin de restringir el rgimen de tto. a seis sesiones. En el tto. a largo
plazo puede ser necesario dirigirse a cuestiones adicionales. Y la
posibilidad de que factores inespecficos del tto. o efectos placebo
influyeran en el resultado, tampoco puede descartarse. De forma adicional,
las recomendaciones actuales pueden estar sesgadas como consecuencia de
la nica caracterstica de las supervivientes que participaron en el
seguimiento a los 18 meses. Es importante sealar que las mujeres de color
fueron slo el 17% (N=7) de la muestra en el seguimiento a los 18 meses,
y estuvieron significativamente poco representadas, por lo que se aumentan
los lmites de la generalizacin de los descubrimientos.
Como en la mayora de los experimentos de campo aleatorizados, esta
muestra no fue seleccionad al azar, sino que se incluyeron solamente
aquellas supervivientes voluntarias en participar en el estudio original de
Edmond et al. (1999). Las voluntarias para dicho experimento, seran
diferentes de las que no fueron voluntarias. Consecuentemente, las
participantes en el presente estudio no pueden haber sido representativas de
la poblacin (p.ej. supervivientes adultas de abuso sexual en la infancia).
Por lo tanto, la generalizacin de estos resultados es limitada. A pesar de
ello, el presente estudio es capaz de proporcionar evidencia preliminar,
acerca de los beneficios teraputicos de EMDR en supervivientes adultas
de abuso sexual en la infancia, as como de la capacidad de estos beneficios
de mantenerse a largo plazo (p.ej. por encima del periodo de seguimiento
de 18 meses). Adems, el presente estudio es el nico que representa un
estudio controlado hasta la fecha, informando de efectos a largo plazo de
EMDR, utilizando una muestra constituida exclusivamente por
supervivientes adultas de ASI. En consecuencia, son necesarios
experimentos controlados adicionales para probar de forma concluyente los
beneficios inmediatos y a largo plazo de EMDR para supervivientes adultas
de ASI y para otras poblaciones traumticas especficas. Lo ideal es que
EMDR Y ASI
20
tales investigaciones dispongan de una muestra de gran tamao, que
proporcione tto. a largo plazo con ms de seis sesiones de EMDR antes del
post-test, y que busque formas ticas de minimizar los participantes usando
tto. posterior entre el post-test y el seguimiento.
La habilidad del presente estudio para valorar realmente los efectos de las
condiciones del tto. inicial de Edmond, se ha visto seriamente perjudicada
por mltiples interferencias en el tto, desgaste y falta de potencia. A pesar
de estas limitaciones, sin embargo, los datos proporcionaron alguna
informacin valiosa, ayudndonos a conocer mejor las necesidades del tto.,
de las mujeres que han sobrevivido al abuso sexual en la infancia y los
efectos a largo plazo de EMDR. La frecuencia con que las supervivientes
tuvieron terapia posterior tras el post-test, junto con el hecho de que el 90%
de la muestra original haya participado en una terapia antes de entrar en el
estudio, avala la necesidad de brindar terapia a largo plazo a esta poblacin.
Este punto es especialmente relevante hoy en da con la administracin de
cuidados, donde el nmero de sesiones de terapia individual es con
frecuencia muy limitado. Los modelos de tto. breve orientados a sntomas
son atractivos, y aunque potencialmente ayudan a aliviar los sntomas de
distrs, pueden ser insuficientes para hacerse con la mirada de problemas
contra los que suelen luchar las supervivientes.
Cabe una cuestin ms, entonces: valorar la intervencin inicialmente
evaluada por Edmond et al. (1999), con un enfoque muy restringido, que se
centr primero en un recuerdo traumtico determinado, como el ms
angustioso para cada participante. Cmo es de til para las supervivientes
centrarse exclusivamente en un problema? A pesar de las limitaciones de
dicha aproximacin teraputica, los resultados del presente estudio sugieren
que fue posible lograr y mantener alguna ganancia positiva, en un periodo
relativamente corto de tiempo. La reduccin o alivio de los problemas
traumticos, definidos como los ms angustiosos por las participantes y sus
EMDR Y ASI
21
sntomas asociados, especialmente aquellos disruptivos como ansiedad,
depresin y TPET, no es poca cosa. Este es un tema potencialmente
llamativo para los supervivientes con limitadas opciones de tto.
disponibles, debido a la falta de cobertura de seguro o a la capacidad
financiera para costearse una terapia.
Tambin es importante reconocer, que la eliminacin de dichos sntomas
no representa necesariamente la completa resolucin del trauma infantil. En
realidad, los profesionales que trabajan con supervivientes adultos,
incluidos aquellos que utilizan EMDR, probablemente no adoptaran un
acercamiento teraputico con tanta restriccin. Seis sesiones centradas en
un problema del tto., fueron un artefacto de la investigacin que resaltaba
en el estudio de Edmond et al. (1999). A pesar de las dramticas demandas
asociadas a EMDR ( Shapiro, 1989; Lohr et al. 1995;Herbert & Muueser,
1992), los profesionales que eligen usarlo con esta poblacin, deben tener
en cuenta a menudo la probable necesidad de un trabajo a largo plazo, y
deben asegurarse de que los supervivientes vistos en consulta se den cuenta
de esta probabilidad tambin.












EMDR Y ASI
22

Nota del Autor

Reconocimiento:
Los fondos para este estudio fueron donados por la Fundacin Lois y
Samuel Silberman.

Tonya Edmond Allen Rubin
George Warren Brown School of School of Social Work
Social Work, University of Texas at Austin
Campus Box 1196 Campus Mail Code: D3500
St. Louis, Missouri 63130. Austin, TX 78712
Phone: 314-935-8131; Fax: 314935-851 Phone: 512-471-9218
arubinmail.utexas.edu


La correspondencia alusiva a este artculo, debe enviarse a Tonya Edmond,
George Warren Brown School of Social Work.


Biografa de los autores:
Tonya Edmond, PH.D. es Profesora Asistente de la George Warren Brown
School of Social Work ( GWB) en la Universidad de Washington, en San
Luis. Ha escrito y colaborado en varias publicaciones, la mayora
relacionadas con intervenciones en supervivientes de trauma. Su
investigacin se dirige a la violencia contra mujeres y eficacia prctica.
Desarrolla actualmente una propuesta de investigacin para examinar en la
prctica, la variacin de respuesta al TPET en centros de crisis por
violacin.
EMDR Y ASI
23
Allen Rubin es el Profesor Bert Kruger Smith Centennial de Trabajo
Social, en la Austin School of Social Work, de la Universidad de Texas. Ha
escrito y colaborado en ms de 100 publicaciones, la mayora sobre
mtodos de investigacin o evaluaciones empricas de la prctica, en reas
como violencia domstica, enfermedad mental grave y persistente,
valoracin y tratamiento de nios traumatizados, compromiso y
conservacin en programas de tratamiento de abuso de sustancias, y
efectividad de la Desensibilizacin y Reprocesamiento mediante
Movimientos Oculares (EMDR).




















EMDR Y ASI
24

Tabla 1
Puntuaciones Medias, Desviaciones Estndar y Tamao de la Muestra de
Todas las Medidas, por Grupo y Tiempo de las Participantes Que No
Siguieron Terapia Posterior Tras el Post-Test.
____________________________________________________________

Pre-test Post-test Seguimiento Seguimiento
3 Meses 18 Meses_____
Medida Grupo Punt. Media N Punt. Media N Punt. Media N Punt. Media N
(DS) (DS) (DS) (DS)


BDI
EMDR
Rutina
Control
16.3(7.2)
15.0(7.0)
19.8(3.6)
6
6
4
8.6(6.7)
12.0(11.3)
17.3(9.8)
6
6
4
9.2(10.3)
11.0(7.8)
15.7(16.5)
6
6
4
7.2(10.4)
11.0(12.7)
17.8(10.8)
6
6
4

STAI

EMDR
Rutina
Control
58.0(5.5)
58.7(13.6)
58.8(13.6)
6
6
4
31.8(11.4)
36.7(15.1)
44.8(9.5)
6
6
4
33.3(8.8)
43.0(14.7)
43.3(23.5)
6
6
4
31.7(13.6)
38.7(16.1)
54.0(16.7)
6
6
4

IES

EMDR
Rutina
Control
45.3(15.9)
26.7(16.9)
39.8(9.1)
6
6
4
12.0(15.9)
14.0(13.9)
32.5(13.4)
6
6
4
11.7(15.6)
27.3(16.5)
23.0(19.3)
6
6
4
10.2(13.1)
16.2(18.1)
34.3(23.5)
6
6
4

BI

EMDR
Rutina
Control
23.8(12.2)
22.2(11.0)
41.0(19.4)
6
6
4
10.3(11.0)
15.7(9.6)
35.8(18.3)
6
6
4
9.2(22.6)
12.8(7.8)
19.7(8.2)
6
6
4
9.0(12.4)
11.0(9.3)
22.3(10.5)
6
6
4

SUDS
EMDR
Rutina
7.0(2.4)
7.7(2.0)
6
6
1.0(1.3)
4.3(3.0)
6
6
1.1(1.0)
4.5(2.1)
6
6
1.8(2.1)
4.2(3.6)
6
6

VOC
EMDR
Rutina
2.7(1.4)
2.5(1.4)
6
6
7.0(.00)
5.1(1.7)
6
6
6.5(.84)
5.3(1.84)
6
6
6.0(.89)
4.7(1.9)
6
6

*** Valoracin de los datos pre-test, pot-test y de seguimiento a los 3
meses, obtenida de Edmond et al. (1999).




EMDR Y ASI
25

Tabla 2
Puntuaciones Medias, Desviaciones Estndar y Tamao de la Muestra de
las Medidas Estandarizada, ,por Grupo y Tiempo.
______________________________________________________________________


Pre-test Post-test Seguimiento Seguimiento
3 meses 18 meses______

Medida Grupo Punt. Media N Punt. Media N Punt. Media N Punt. Media N
(DS) (DS) (DS) (DS)



BDI

EMDR
Rutina
Control
16.0(6.3)
17.7(8.9)
19.3(7.5)
20
20
19
10.3a (7.2)
12.7(8.2)
16.7(10.0)
20
20
19
4.3e (4.5)
11.9(7.1)
No incluido
18
16
5.2 (7.1)
10.8(8.9)
14.6(8.5)
14
17
11

STAI

EMDR
Rutina
Control
58.4(9.6)
59.8(11.4)
59.4(12.9)
20
20
19
34.7c (10.7)
40.4c (12.2)
54.0(17.3)
20
20
19
30.1d (8.2)
41.8(14.4)
No incluido
18
16
30.8b (9.1)
37.2(11.0)
46.6(12.8)
14
17
11

IES

EMDR
Rutina
Control
38.7(16.4)
34.8(14.6)
39.6(12.5)
20
20
19
14.1c (15.9)
14.0c (12.0)
32.1 (17.0)
20
20
19
10.3(12.4)
18.0(15.1)
No incluido
18
16
8.6 (9.9)
13.2(15.9)
25.5(24.5)
14
17
11

BI

EMDR
Rutina
Control
24.1(12.2)
25.4(14.0)
27.1(15.2)
20
20
19
12.1b (10.0)
16.3b (10.4)
25.1 (15.3)
20
20
19
8.6(9.0)
15.3(12.4)
No incluido
18
16
6.6 (8.2)
11.8(10.9)
18.7(11.2)
14
17
11

a : Significativamente mejor que el control con p .05.
b: Significativamente mejor que el control con p .01.
c: Significativamente mejor que el control con p .001.
d: Significativamente mejor que el tto. individual de rutina con p .01.
e: Significativamente mejor que el tto. individual de rutina con p .01.