UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMRICAS FACULTAD DE SALUD Y REHABILITACIN INTEGRAL LICENCIATURA EN URGENCIAS MDICAS Y DESASTRES

FARMACOLOGA II

TEMA: HIPERTENSIN PULMONAR

INTEGRANTES: TASNIA ORTZ 8-879-2357 CARLOS STOUTE 8-463-459

GRUPO: VI SEMESTRE NOCTURNO

PROFESOR: LICDA. DALIA LOPERA

FECHA DE ENTREGA: NOVIEMBRE DE 2013

Contenido

HIPERTENSIN PULMONAR Introduccin Definicin Fisiopatologa de la hipertensin pulmonar Etiologa de la hipertensin pulmonar Diagnostico Tratamiento Tratamiento farmacolgico o Causas subyacentes o En general

Conclusin Bibliografa

Introduccin

La Hipertensin Pulmonar es una enfermedad poco comn pero de alto impacto ya que puede afectar la calidad de vida y sobrevida de personas jvenes. Si bien existen muchas condiciones o causas asociadas a Hipertensin Pulmonar, es el grupo Arterial su principal causa idioptico (sin causa conocida) o asociado a enfermedades reumatolgicas, congnitas cardacas, hepticas, entre otras. Esta enfermedad podra tener un origen gentico vinculado a factores ambientales de exposicin. En los ltimos 10 aos la Hipertensin Pulmonar ha experimentado una real evolucin en lo que respecta a nuevas alternativas de tratamiento, con medicamentos de fcil uso, incluso por va oral, con buena tolerancia y seguridad, que han permitido cambiar completamente el curso de la enfermedad logrando estabilizarla en forma significativa. Esto ha llevado a que muchos pacientes puedan rehacer sus actividades tanto familiares, laborales y llevar una vida muy cercana a lo normal.

Hipertensin pulmonar

La hipertensin pulmonar se define como una presin sistlica en la arteria pulmonar por encima de los 35 mmHg, o bien una presin media mayor de 25 mmHg.

Fisiopatologa de la hipertensin pulmonar La patognesis es multifactorial. Factores genticos: mutaciones del gen de la protena morfogentica sea en casos de hipertensin de arteria pulmonar familiar Vasoconstriccin: desequilibrio entre la produccin de sustancias vasodilatadores (prostaciclina y NO), y vasoconstrictoras (TXA2) y endotelina Remodelado: se ha observado en la HTP crnica la formacin de colgeno, elastina y fibronectina en los vasos pulmonares. En caso de que exista un estmulo crnico con hipoxia, aumentan las clulas musculares lisas en vasos que normalmente los tienen y aparecen clulas musculares lisas en clulas que previamente no los tenan.

Otro hallazgo presente en esta patologa es el engrosamiento de la capa adventicia de los vasos. Inflamacin: los niveles de citocinas proinflamatorias estn muy elevadas. Trombosis: aumenta la actividad plaquetaria, con incremento de los niveles de serotonina, factor inhibidor del plasmingeno, TXA2 y disminucin de los niveles de trombomodulina. Como consecuencia de todo esto aumentan las RVP distensin del ventr culo derechodificultad llenado VDsobrecarga de volumen y presin en el VD dilatacin VD e hipertrofia afectacin VI (por efempli, por desplazamiento del tabique interventricular durante la sstole) disminucin de precarga del VI disminuye el gasto cardiaco disminuye la perfusin coronaria

La disfuncin del ventrculo derecho puede asociarse a insuficiencia tricuspdea: constituye un dato de mal pronstico.

Etiologa de la hipertensin pulmonar HTP primaria: Poco frecuente. Afecta ms a mujeres que a hombres (proporcin 1.7:1). La PAP suele alcanzar valores altos (ms de 60 mmHg) Se trata de un diagnstico de exclusin. Origen: vasorreactividad alterada y remodelado vascular. HTP secundaria: Ms frecuente. Los incrementos de presin en arteria pulmonar no son tan grandes (PAP menor de 40 mmHg) generalmente. La mayora se deben a enfermedad pulmonar o cardiaca. Ejemplos: -enfermedades cardiacas (valvulares, o enfermedades de aurcula o ventrculo izquierdos) -enfermedades pulmonares: EPOC, SAOS, exposicin a altitudes elevadas. -HTP debido a enfermedad trombtica y/o emblica: obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales o distales. Otras: sarcoidosis, histiocitosis X. Diagnstico de la hipertensin pulmonar Sntomas: Los sntomas suelen aparecer tarde en el curso de la enfermedad. Si aparecen sntomas, la esperanza de vida es menor de un ao. Los ms comunes son la presentacin de disnea y la sensacin de fatiga. Otros: palpitaciones, angina, sncope, cianosis, y signos de IC derecha (como aumento de la presin venosa yugular, edemas perifricos, hepatomegalia y ascitis. Tambin puede aparecer un soplo de insuficiencia tricuspdea) ECG: puede aparecer hipertrofia de VD (ondas R mahor que las S en V1 y V2), o dilatacin de AD (ondas T altas y picudas), aunque es poco sensible y especfico. Rx trax: crecimiento aurcula y VD. Dilatacin arterial pulmonar central con amputacin vasos sanguneos perifricos.

Ecocardiografa: es el mtodo de screening, el mtodo diagnstico inicial ante una sospecha de HTP. A travs de este mtodo vemos hipertrofia ventricular, dilatacin de las cavidades derechas y movimiento paradjico del septo interventricular. Los estudios con doppler permiten estimar la presin sistlica en la arteria pulmonar.

Gamagrafa ventilacin-perfusin pulmonar y TC helicoidal con contraste: mtodos de diagnstico en caso de tromboembolismo pulmonar.

Pruebas de funcin pulmonar: son necesarias para la evaluacin del paciente con enfermedades del parnquima pulmonar o de las vas area.

Cateterismo cardiaco derecho: es el gold estndar para el diagnstico de http.

Se diagnostica cuando la PAP es mayor de 25 mmHg, con una PCP mayor de 15 mmHg. La PVC puede ser importante en el seguimiento de los pacientes ya que puede indicar el grado de fallo del ventrculo derecho.

Algoritmo 1- Evaluacin diagnstica

Historia y examen fsico Sospecha de hipertensin pulmonar Test de funcin pulmonar Radiografa de trax Obstruccin Hiperinsuflacin Moderada a severa restriccin Infiltrados intersticiales Hipertensin pulmonar secundaria Ecocardiograma Enfermedad miocrdica, valvular o congnita Ausencia de enfermedad Cardaca 1 CentellogramaV/Q Normal o baja probabilidad Gases en sangre PaCO2 normal Cateterismo cardaco derecho Normal o leve restriccin

Hipertensin pulmonar secundaria Alta probabilidad de TEP Angiografa o TAC helicoidal Hipercapnia Considerar hipoventilacin alveolar Trastornos respiratorios durante el sueo

Hipertensin Pulmonar Primaria Cuantificar la severidad Test de vasoreactividad

Tratamiento de la causa subyacente Corticoides en enfermedades pulmonares intersticiales Anticoagulacin: en caso por ejemplo de embolismos pulmonares crnicos Tratamiento de EPOC Tratamiento de soporte El objetivo es reducir la resistencia vascular pulmonar. -Aportar oxgeno al 100%, para mejorar la oxigenacin, con el propsito de evitar la hipoxemia, ya que la VPH puede contribuir a agravar la HAP. -Evitar la acidosis respiratoria, con hiperventilacin moderada (paCO2 30-35 mmHg), ya que la acidosis inducida por la hipercapnia aumenta las resistencias vasculares pulmonares (no se ha demostrado que la pCO2 tenga efecto directo sobre la microvasculatura pulmonar) -Maniobras de reclutamiento, para evitar alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin -Evitar la sobredistensin de los alveolos pulmonares, adaptando para eso el patrn ventilatorio del paciente. -Evitar la liberacin de catecolaminas endgenas a travs de situaciones estresantes, aportando sedacin y analgesia adecuadas. Tratamiento especfico Anticoagulacin: se ha visto trombosis en pequeas arterias pulmonares en pacientes terminales por causa de la http. Los pacientes con hipertensin pulmonar tienen predisposicin por la trombosis a la presencia de insuficiencia cardiaca y de cambios trombticos pulmonares. La administracin de anticoagulantes orales se ha asociado a un aumento de la supervivencia. Optimizacin de la precarga: si la PVC es menor de 10 mmHg, puede ser necesario administrar volumen al paciente. Se recomienda hacer una prueba de volumen endgena, elevando las piernas del paciente.

Con esta maniobra, se define como respondedores a volumen aquellos individuos que aumentan la PAM durante esta prueba. Por tanto, los pacientes respondedores a volumen seran aquellos que se podran beneficiar de la administracin de volumen. Sin embargo, la administracin de volumen puede tener efectos deletreos en pacientes con infarto del ventrculo derecho. Si el individuo no es respondedor a la maniobra anterior, puede ser recomendable administrar diurticos Diurticos y hemofiltracin: Tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden llevar a una precarga inadecuada y a una disminucin del gasto cardiaco. Cuando existe una sobrecarga de volumen o edemas es preciso utilizar diurticos. En pacientes refractarios a diurticos estara indicada la hemofiltracin. Digoxina: aunque mejora el indice cardiaco, no afecta la PAP media, ni las RVP. Se reserva para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular Calcio antagonistas: No hay estudio sobre su uso en pacientes crticos con HAP, ya que debido a sus efectos inotrpicos negativos puedes empeorar el fallo del VD. En HAP crnica estn limitados a pacientes estables y siempre despus de una respuesta positiva tras un test vasodilatador durante un cateterismo y con un vasodilatador de accin corta. Inotrpicos y vasoconstrictores

Se debe individualizar su uso en cada paciente. Dobutamina: aumenta las concentraciones de monofosfato de adenosina en el miocardio y en el msculo liso. Tiene efecto inotrpico, cronotrpico y vasodilatador sistmico y pulmonar. A dosis de 5-10 microg/kg/min produce taquicardia (desaconsejable en estos casos). Combinada con el NO mejora el ndice cardiaco y mejora la relacin pO2/FiO2. Noradrenalina: Incrementar la presin artica puede mejorar la perfusin coronaria. La NA estara indicada cuando hay un descenso marcado de la PA sistmica y de la perfusin coronaria.

Si no se administra segn esta indicacin, puede aumentar la PAP por efecto vasoconstrictor y esto podra empeorar la situacin Vasopresina: vasopresor no adrenrgico. Tericamente es un vasoconstrictor sistmico y vasodilatador pulmonar selectivo. Sin embargo, a dosis de 1.16 u/kg produce aumento de la PAP media y de la RVP y disminuye el GC, por lo que estara contraindicado. Milrinona: inhibidor de la fosfodiesterasa. Acta inhibiendo una o ms enzimas responsables de la lisis del CAMP y CMPC, produce un incremento de nucletidos y esto induce un incremento de la contractilidad del VI y vasodilatador pulmonar. Administrado por va iv, se utiliza en pacientes con hipertensin pulmonar despus de ciruga cardiaca. Por va inhalatoria tiene un efecto vasodilatador pulmonar selectivo. Levosimendan: sensibilizador del calcio, con efectos inotrpicos. Produce adems vasodilatacin (pulmonar y sistmica), a travs de apertura de los canales de K, por lo que podra tener efectos beneficiosos en caso de http. Vasodilatadores pulmonares

Oxido ntrico inhalado: es un potenete vasodilatador que al inhalarlo, dilata la vasculatura de forma selectiva en las zonas ventiladas del pulmn, mejorando la oxigenacin (revirtiendo la vasoconstriccin pulmonar hipxica), y disminuyendo la PAP. Se inactiva rpidamente al reaccionar con la hemoglobina de los capilares pulmonares, sin efectos sistmicos. No hay evidencia de que su utilizacin mejore el pronstico de los pacientes. Su uso est muy extendido en los pacientes con distress respiratorio sin sepsis y en la HAP perioperatoria (ciruga extracorprea, ciruga torcia, transplante de corazn y pulmn y ciruga de cardiopatas congnitas). Su uso stiene ciertos problemas: hay riesgo de metahemoglobinemia y

carboxihemoglobinemia si la administracin es muy prolongada. Otros efectos extrapulmonares: disminucin de funcin plaquetaria. Puede tambin modular la respuesta inmune. Su interaccin con concentraciones muy altas de oxgeno produce NO2, que es un oxidante muy potente. La interrupcin brusca del tratamiento se asocia a HAP de rebote.

Prostaglandinas: La prostaglandina E1 y la prostaciclina disminuyen de forma significativa las RVP y la PAP media. Adems facilitan la reversin de los cambios en la vasculatura pulmonar debido a su efecto antiproliferativo. Hay varios anlogos sintticos: Epoprostenol: es una prostaciclina sinttica de vida media corta en sangre (3-5 min), e inestable a temperatura ambiente (8h). Dosis: 0,5-1.2 microg/kg/min. Mejora los sntomas, la capacidad funcional y la hemodinmica. Es el nico tratamiento que mejora la supervivencia en la HAP idiomtica. Puede causar rubor, cefalea, diarrea, y raramente, hipotensin. Si se interrumpe bruscamente puede tener efecto de rebote. Trepostinil: anlogo del epoprostenol, ms estable a temperatura ambiente, y con mayor vida media. Esto permite administrarlo de forma subcutnea con bombas. Iloprost: Tambin mejora la situacin hemodinmica y la capacidad funcional, pero no se ha demostrado beneficios en la supervivencia. Es un anlogo estable que puede administrarse por va intravenosa, inhalatoria u oral. La va inhalatoria tiene la ventaja de que alcanza selectivamente la circulacin pulmonar, necesitando dosis inferiores. Esta es la forma ideal de utilizacin en el paciente crtico, donde se ha visto que disminua la PAP media y mejoraba la hipoxemia. Comparado con el NO inhalado o el sildenafilo oral parece que es un vasodilatador pulmonar ms potente. Su corta vida media hace necesarias inhalaciones frecuentes (6-12 al da), de larga duracin (5-15 min). Mejora la capacidad para el ejercicio y los sntomas. Antagonistas de los receptores de la endotelina

Disminuyen la PAP, las RVP y mejoran el GC sin efectos sistmicos, la funcin del VD, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la mortalidad. (Tanto en monoterapia como en combinacin con otros frmacos) Efecto secundario ms potente: la toxicidad heptica. El bosentan es el ms utilizado y se administra por va oral. Se usa en el tratamiento de la HAP crnica pero su prolongada vida media ha limitado su utilizacin en el perioperatorio. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

Sildenafilo: relaja el msculo liso vascular pulmonar al evitar que aumenten los niveles de GMP cclico, disminuyendo las RVP y la PAP, con pocos efectos secundarios. Se administra vo a dosis de 20-100 mg tres veces al da. Se ha usado en pacientes crticos en combinacin con el NO inhalado y con el iloprost inhalado, potenciando sus efectos. Tambin se ha usado para evitar el efecto de rebote con la retirada de estos dos frmacos.

Anestsicos e hipertensin pulmonar Los datos disponibles sobre las acciones generales de los frmacos anestsicos sobre los vasos pulmonares son controvertidos, y con frecuencia, opuestos. Todos los anestsicos inhalatorios atenan la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Sin embargo, no tienen efecto sobre el tono vascular pulmonar, excepto el protxido de nitrgeno. El protxido de nitrgeno disminuye la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Sin embargo, no tienen efecto sobre el tono vascular pulmonar, excepto el protxido de nitrgeno. El protxido de nitrgeno disminuye la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Adems, puede causar depresin de la contractilidad y puede producir aumentos de la PAP y la RVP en adultos por lo que debe evitarse en pacientes con HAP, sobre todo en presencia de insuficiencia del VD. En cuanto a los anestsicos IV, en general los anestsicos intravenosos no modifican la VPH. Sin embargo la ketamina produce activacin del sistema nervioso simptico aumentando la liberacin de adrenalina y noradrenalina. Se asocia a aumentos en las RVP. Tambin hay estados que sugieren que disminuye la liberacin de NO por el endotelio

Conclusin

Como ocurre en la mayora de las enfermedades, el arsenal teraputico se ha incrementado en los ltimos aos a expensas de un mayor conocimiento de las funciones celulares, de rganos y de tejidos. Estas nuevas posibilidades tambin se han acompaado de un incremento sustancial en los costos, por lo cual debemos ser cautos en la eleccin de la teraputica y considerar especialmente a estos avances en funcin de las evidencias (referido a trabajos con diseos apropiados y con nmero de pacientes que eviten errores tipo I y II) para as utilizarlos en la clnica. Debemos tambin reconocer que existen modas en el tratamiento de las enfermedades y hoy hipertensin pulmonar tiene como a su mayor exponente a los inhibidores de la fosfodiesterasa. Aqu nuevamente debemos respetar los tiempos y esperar las evidencias para su uso, sin alentar tratamientos que por su facilidad de administracin y bajo costo, terminen siendo ineficientes.

Bibliografa

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