COSME GAY ESCOBEDA, LEONARDO BERINI AYTS. Tratado de ciruga bucal tomo I.2003.pg.

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25.3.3. OSTETIS CONDENSANTE OESCLEROSANTE FOCAL

.Segn Stafne y Gibil isco, las evid encias de ostetis condensanteen la regin periapical aparecen antes de la necrosis pulpar, cuan-do an la pulpa responde a las pruebas de vitalidad y todava nohay i nfeccin peri apical aguda con ostetis destructiva o ra refa-cie nte. En estos casos, existe ensancham iento del espacio peri o-dontal .en la zona periapical.

El trastorno apa rece com o m ecanism o protector con form a-cin de hueso hiperesclertico en el rea sea apical y e n el es-p acio peri odo ntal que acta com o barrera para evit ar el paso deproductos de dege neracin h stica hacia el hueso m edular adya -cente. Se trata de un fenmeno similar a la formacin del granu-

lom a peria pical, p ero en e ste caso la "encapsul acin" se hace conhueso esclertico en lugar de con tejido de g ra nulaci n.

La resistencia del husped influye bastante en estos casos, porl o q u e e s m s f r e c u e n t e e n i n d i v i d u o s jvenes y sanos durantelas primeras dos dcadas de la vida. Existe una clara predileccin por el sexo femenino y en el 85% de los casos afecta la man-d b u l a . S u f r e c u e n c i a , e n l a f o r m a p u r a , s e e s t i m a e n a l r e d e d o r de un 1 1 % de los pacientes que han presentado lesiones periapi-cal es de tipo inflam atorio (Ma rm ary) y la op acidad periapical seasocia con m s frecuencia a dientes vital es.

En general afecta ms al primer molar inferior, y se ve un rearadioopaca relacionada con el pice, de form a irre gula r, con l-m ites poco netos (figura 25.30); tam bin se presenta en pacien-t e s e d n t u l o s c o n h i s t o r i a c l n i c a d e e x o d o n c i a r e c i e n t e . E s t a s caractersticas radiogrficas se producen por una reduccin en eltam ao d e lo s espacios trabecul ares y trabculas, u n aum ento e nsu nmero y en la opacidad del hueso (Manson-Hing) (figura 25.31).En 2/3 de los casos, el dimetro de la lesin es mayor de 5 mm; enocasiones, la im agen no es com pletam ente pura ya que p ued e co-existir con zonas de ostetis rarificante.

C a s i s i e m p r e c a r e c e d e s i n t o m a t o l o g a y e x c e p c i o n a l m e n t e puede acompaarse de dolor y signos de inflamacin (fstula). Elt r a t a m i e n t o ser el del diente causante mediante tratamiento

d e conductos o ext raccin, m s antibiticos por va general y even-tualm ente legrado d e la lesin. Al elim inar la i nfeccin, la densi -da d radiogrfica del hueso invol ucrado vuel ve casi siem pre a lano rm alidad.

Este tipo de oste tis esclero sante no d ebe confundirse con el hueso de densidad aumentada (enostosis) que se forma como con-s e c u e n c i a d e u n e s f u e r z o o c l u s a l a n o r m a l . L a e n o s t o s i s c o r r e s - pondera a un islote seo denso formado por numerosas trbecu-las seas, de lm ites poco netos, que n o tiene relacin y contactoni con la raz, ni con el periodonto (figura 25.32). Es ms frecuenteen la mandbula, pero no afecta a los incisivos, con una tasa de fre-

cuencia de 1,7% segn Marmary. Esta entidad, muy discutida, pue-de asim ilarse a la osteoesclerosis peri dentaria idi optica, que esexcepcional antes de los 20 aos. De Lucas relaciona su aparicincon sobrecargas masticatorias y destaca que siempre es asintom-tica ya que no existen alteraciones pulpares ni periodontales. Norequiere tratam iento alguno.

25.3.4.D ISPLASIAC EM EN TAR IAPER IAPIC ALO DISPLASIA FIBROSA PERIAPICAL

Es una lesin displsica que afecta a los tejidos periapicales deuno o m s dientes, y de caractersticas histolgicas sim ilares alg rup o de lesion es fibrosas cem ento-osificantes, pero sin u n bor-de claram ente definid o.

El cemento es un tejido mensenquimatoso calcificado, que seforma en la ltim a etapa de la odontognesis y se deposita en lasraces de los dientes durante toda la vida. Las displasias cemento-seas son una variedad de lesiones de los maxilares caracterizadashistolgicamente por la presencia de un tejido similar al cemento,y que parecen displasias ms que neoplasias (excepto el fibromacem ento-osificante).

La hipercementosis es una respuesta reparadora ante una pe-riodontitis apical crnica cuando sta remite y en la que hay unahiperproduccin de cemento secundario, con aposicin de ste enel tercio apical d e la raz, pudiendo ocupar el espacio pe riod ontalp ero d ejand o intacta la lm ina dura.

La displasia cementara es un proceso reactivo y no neoplsi-co, de etiologa desconocida, aunque algn estmulo como una in-feccin cr nica desen cadena la p roliferacin del ligam ento perio -dontal con la formacin de cantidades variables de tejido conecti-vo y cemento. Suelen existir lesiones mltiples; afecta casi siem-pre a los incisivos m andibulares, y aunq ue pu ede presentarse encualquier localizacin, es m s frecuente en m ujeres m ayores d e30 a os. Tien e u na m xim a incidencia e n la edad m edia d e l a vi-da y se ve m s a m enudo en la ra za n eg ra. Su evoluci n suele p asar po r tres etapas:

- Etapa osteol tica

Proliferacin de fibroblastos y colgeno de la regin apical delligamento periodontal. La masa resultante produce la reabsorcindel hueso alveol ar que ci rcunda el pice dando una lesin radio -transparente semejante a las de origen pulpar, lo que ocasiona pro-blemas de diagnstico diferencial, aunque en este caso la vitalidadpulpar est conservada y en la a natom a patol gica no se ven c-lulas inflamatorias.

- Etapa interm edia

H a y d i f e r e n c i a c i n d e o s t e o b l a s t o s y c e m e n t o b l a s t o s e n e l tejido blando y aparece un foco central d e calcificacin. Esta eta-pa puede durar muchos aos, hasta que el tejido fibroso en su to-talidad se haya osificado.

- Etapa m adura

La re osificacin de l a lesin es com pleta y radi olgicam entese ve un aum ento de l a radi oopacidad. En esta fase, no puede di -fe re nciarse histolgicam ente de un cem entom a verdadero. Es ra-ro que llegue a medir ms de 5 mm. Estas zonas ms o menos irre-gulares de radioopacidad acusada suelen estar en relacin con unsolo pice (figura 25.33). A pesar de ello, en ocasiones vemos zo-n a s r a d i o o p a c a s o r a d i o t r a n s p a r e n t e s n i c a s o m l t i p l e s e n v a - rios pices de dientes con vitalidad conservada.

Clnicam ente es asintom tico, ocurre en dientes vital es y enfases iniciales (etapa osteoltica) se ve que, a diferencia de las le-siones periapicales inflam atorias, la lm ina dura est conserva - da. Suele ser un halla zgo e n e xplo racion es radiog rficas de ruti -na.

El diagn stico se establece habitu alm ente por el aspec to ra -diol gico (aunque e n ocasiones es dif cil asegurarl o) y m ediantel as pruebas de vitalidad pul par. Hi stolgicam ente la lesin con siste en tejid o con ectivo fi broso celula r m ezclado con trabculaso lm inas de cem ento. Puede tener un aspecto celular o acel ula r.No req uiere tratam iento.

25.3.5.C EM EN TOM AVERD AD ER OO CEMENTOBLASTOMA BENIGNO

Es una neoplasia benigna que se caracteriza por la formacinde tejido cem entario. Se suele presentar com o un agra ndam ientoseo en la regin premolar o del primer molar, hasta en el 80% del o s c a s o s ; s e p r o d u c e m s a m e n u d o e n a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s jvenes. Se relaciona con los pices de los molares inferiores, continundose con ellos, por lo que se encuentra histolgicamente uni-da al cem ento radicul ar, y se conserva el diente vital.

Suele trata rse de u na lesi n asintom tica, o ligeram ente do-l orosa con sensibilidad a la percusin e n el diente afecto. La le -sin tiene un le nto crecim iento y puede producir despl azam ientode los dientes vecinos.

Radio lgicam ente est bien delim itada y es una m asa radioo -paca que no permite distinguir el contorno de la raz; rodeando lal e s i n c o n d e n s a n t e , e x i s t e u n h a l o r a d i o t r a n s p a r e n t e , l o q u e l a d i f e r e n c i a d e l a d i s p l a s i a f i b r o s a p e r i a p i c a l , q u e t i e n e u n a i m a - gen m s difusa y m al definida (fi gura 25.34 ).

Histolgicam ente es una ne oplasia q ue se caracteriza por laform acin de m asas, alrededor de l a raz, de tejido sem ejante alcemento que contiene un gran nmero de lneas basfilas de cal-cificacin y que suele estar desm inerali zado en la perife ria d e lalesin y en las reas m s activas.

Debid o a que el cem entobl astom a tiene un potencial de cre-cimiento ilimitado, el tratamiento es la exresis quirrgica con ex-traccin d el diente afectado. En bastantes ocasiones, el diente sefractura durante la e xtrac cin, po r l o q ue se h ace precisa su exo -doncia quirrgica, junto con los restos de l a l esin. Si esta even -tualidad puede ser prevista, debe procederse de entrada con la exo-doncia qui rrgica. Se ha ensayado tam bin, con buenos resulta -

dos, real iza r el trat am iento de con ductos del dient e y m s tardela enucleacin del tum or y la ciruga peri apical.

25.3.6. FIBROMA CEMENTO-OSIFICANTE

Tambin conocido como fibroma cementificante o fibroma osi-ficante, es una neopl asia benigna bi en deli m itada y a veces en-capsulada, formada por tejido fibroso que contiene cantidades va-riables de m aterial m inerali zado que recuerda al h ueso y/o al ce-m ento.

Se presenta en tod as las edades, con predom inio entre los 20y los 40 aos y en el sexo femenino (2/1). Es ms frecuente en lamandbula, guardando relacin con las races de los dientes de lazona.

Es asintomtico y de evolucin lenta, y produce una tumefac-cin progresi va n o dol orosa. Radiolgicam ente es una l esin ra-diotransparente generalmente unilocular y bien definida que con-tiene en su i nterior cantidades vari ables d e m aterial radi oo paco En los estadios p recoces a parece com o una lesin radiotranspa-rente bien definida que despus es mixta y finalmente es radioo-paca (figura 25.35). Histolgicamente tiene una buena demarca-cin de los tejidos adyacent es, a diferencia d e la displ asia fibro -sa; los tejidos duros en el fibroma osificante no se suelen unir conel hueso circundante.

El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica o legradocon lo que se obtiene la curacin. No precisa e xcisin ra dical.

25.3.7. OTRAS LESIONES

Una ve z descartad os los p ro cesos relacionados con la i nfec -cin pulpar o periodontal, y las lesiones displsicas cemento-se-as, diversas entidades nosolgicas pueden imitar la patologa pe-riapical y m anifestarse com o una radi otransp are ncia en la zon aapical; de ntro d e estas entidades pueden encont rarse:

Quistes del desarrollo, com o el quiste nasopal atino. -

Pseudoquistes de los maxilares, como el quiste seo aneurismtico.-

Quistes odontog nicos no in flam atorios, com o los querato-quistes.-

Tum ores

odonto gn icos,

com o

el

am eloblastom a. - Neoplasias m alignas, como

carcinom as intraseos, sarcom as,tum ores m etastticos, etc.

Figura25.40. Eltejidoobtenidoporlegradoapicaloenlaex traccindentaria debe ser remitido al anatomopatlogo para estudiohistiolgico.

Algunos de estos procesos son muy graves, y no admiten de-m o r a e n s u d i a g n s t i c o , c o m o e l s a r c o m a o s t e o g n i c o ( f i g u r a 25.36).

Hay dos cu estiones fu ndam entales en el m anejo de es tas le-siones, que son: l a prim era si existe la necesidad d e biopsia r to-da s las lesiones periapical es, y la segunda si es tan frecuente lapresencia de lesiones malignas observables a nivel periapical. Laslesiones periapicales que deben ser som etidas a tratam iento qui-rrgico y biopsiadas rutinariamente son aquellas que presenten uncrecim iento rpi do, y/ o una gran destruccin sea o u n despla-zamiento con o sin reabsorcin de races vecinas (figura 25.37).Respecto a la presencia de alteraciones benignas y malignas quesim ulan una lesin periapical, aunque raras, pueden encontra rsem uchas refere ncias en la literatura (fi gura 25.38).

As, se han descrito metstasis de carcinomas de pulmn, metstasis de tum ores renales, carcinom a adenoideo qust ico, rab-domiosarcoma, mieloma mltiple y carcinoma antral (tabla 25.8).Entre las diversas lesiones benignas que pueden simular un focoinflam atorio periapical podem os encontra r el quiste seo a neu-rism tico, quiste seo traum tico, quiste palatino m edio, granu -loma

eosinfilo, mixoma odontognico, fibroma central, neurofi-brom a, cem entom a, displasia fibrosa, queratoquiste, gran ulom acentral de clul as giga ntes, am eloblastom a, hem angiom a, osteo-blastom a, infecciones especficas, etc. (tabla 25.9).

A s p u e s , c u a l q u i e r t e j i d o e x t r a d o q u i r r g i c a m e n t e d e u n paciente, debe ser som etido a eval uacin m icroscpica po r pa rted e u n a n a t o m o p a t l o g o ; i n c l u y e n d o , p o r s u p u e s t o , t o d o tejidoobtenido por legrado en la zona perirradicular durante la

ciruga periapical. El estudio histolgico nos confirmar el diag-n s t i c o

descartar

una

lesin

p o t e n c i a l m e n t e p e l i g r o s a e n - mascarada como patologa inflamatoria periapical (figuras 25.39y 25.40).

La m anipul acin del tejid o q ue d ebe d estinarse a exam en m i-croscpico debe ser cuidadosa. No debe ser traum atizado y se fijasumergindolo inmediatamente en su totalidad en una solucin deform ol al 10%. La m uestra debe ir acom paada de una histori aclnica resum ida del paciente, resaltando los datos clnicos y dee voluci n que pued an interesar m s al anatom opatlogo. Entodos los casos, es importante adelantar el diagnstico clnico pro-vision al. Es recom endable envi ar las radi ografas cuando staspuedan ser de inte rs para el an ato m opatlogo