INTRODUCCIN

Desde hace muchos aos tenemos como objetivo la realizacin de una Hematologa asistencial actualizada, para lo cual resulta necesaria la revisin continua de nuestros protocolos y la realizacin de nuevos conforme surgen otras posibilidades asistenciales. El pasado ao revisamos el protocolo de la Leucemia aguda no linfoblstica y en el presente hemos actualizado el protocolo de tratamiento de la Leucemia aguda linfoblstica, con lo cual podemos garantizar una asistencia de calidad a los pacientes afectos por ambas enfermedades. Los virus respiratorios comunitarios constituyen un nuevo problema para nuestros pacientes desde la generalizacin de los trasplantes de clulas hematopoyticas. La morbilidad e incluso la mortalidad producida por los mismos haca necesaria la puesta en marcha de un nuevo protocolo para su diagnstico y tratamiento. Por ltimo vamos a poner en marcha una nueva variante de trasplante alognico de clulas hematopoyticas, el trasplante no mieloablativo. Su eficacia se basa en el efecto inmunoterpico de las clulas del donante, con una toxicidad mucho menor que el trasplante alognico convencional. En la presente revisin hemos definido el grupo de pacientes que con la informacin actual se pueden beneficiar de dicho tratamiento.

AUTORES
Servicio de Hematologa Julin Marn Gonzlez (Jefe de Seccin) Enrique Bengoetxea Nerecan (Mdico Adjunto) Jos Javier Ferreiro Martnez (Mdico Adjunto) Mara Jess Vidal Manceido (Mdico Adjunto) Izaskun Egurbide Arrieta (Mdico Adjunto) Mariasun Etxebeste Gutierrez (Mdico Adjunto) Ramn Lasa Isasti (Mdico Adjunto) Montserrat Lozano Lobato (Mdico Adjunto) Dorleta Martnez Busteros (Mdico Adjunto) Maite Rodrguez-Antigedad Zarranz (Mdico Adjunto) Nerea Rodrguez Canas (Mdico Interno Residente) Arantza Aguirre Arrizabalaga (Mdico Interno Residente) Lourdes Aguirrezabala Zurutuza (Mdico Interno Residente)

NDICE
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA DEL ADULTO - Induccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 - Intensificacin - Consolidacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 - Tratamiento de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 - Factores pronsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 - Indicaciones del TPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 - Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 - Protocolo teraputico LAL del adulto. Enero 2000 . . . . . . . . . . . . . . . .9 - Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 VIRUS RESPIRATORIOS COMUNITARIOS EN EL TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS - Tipos de virus respiratorios comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 - Incidencia de infecciones por virus respiratorios comunitarios . . . . . .15 - Clnica de las infecciones respiratorias por virus respiratorios comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 - Infeccin por el virus de la gripe en los trasplantes de cdulas hemopoyticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 - Protocolo de diagnstico y tratamiento de las infecciones por virus respiratorios comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 - Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 TRASPLANTE ALOGNICO NO-MIELOABLATIVO - Bases tericas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 - Experiencia clnica con el trasplante alognico no-mieloablativo . . . .26 - Comentarios y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 - Posibles indicaciones del trasplante alognico no-mieloablativo . . . . .39 - Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA DEL ADULTO

Para la obtencin del material bibliogrfico en el que se basan las conclusiones de esta revisin sobre la Leucemia Aguda Linfoblstica (LAL) del adulto, se ha realizado una bsqueda en Med-Line (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) desde el 18/10/1994 al 18/10/1999, utilizndose como MESH las siguientes palabras claves: "Leukemia Lymphocytic Acute", "Adults" y "Therapeutics", y adems se ha completado con el archivo bibliogrfico personal de los autores. Todo ello ha llevado a la lectura de los artculos que se citan en la bibliografa. Tras la lectura de dichas publicaciones se han obtenido las siguientes conclusiones:

1- TRATAMIENTO DE INDUCCIN
De las diferentes revisiones y artculos originales, se extrae que no existen ensayos clnicos controlados que demuestren que la adicin al esquema clsico de vincristina (VCR) junto a prednisona (PDN) y Daunorrubicina (DNR) de Asparraginasa (L-ASA), citarabina (ARA-C) a dosis altas, Metrotexate (MTX), Mercaptopurina (6-MP), etoposido (VP-16) o teniposido (VM-26), mejore los resultados. El estudio randomizado del CALGB13 demuestra, no obstante, que la incorporacin de DNR los tres primeros das no aumenta la toxicidad y s la duracin de la Remisin Completa (RC) hasta 17-18 meses. El grupo italiano GIMEMA19 compara VCR + PDN + DNR + L-ASA con o sin ciclofosfamida (CFM), y no encuentran diferencias en cuanto a la tasa del RC ni en cuanto a la duracin de la RC. Se ha demostrado en los nios que la adicin de CFM y ARA-C slo mejora los resultados en la LAL-T. Los mejores resultados en este grupo se obtienen con el protocolo CALGB-881113. En la LAL-B madura o LAL-L3 se obtienen mejores resultados con esquemas de tratamiento especficos15,16,17. Dos grandes ensayos controlados han valorado la utilizacin de citokinas (G-CSF). En primer lugar el estudio CALGB 911120, que observa una disminucin del perodo de neutropenia de 22 a 16 das, de la hospitalizacin de 28 a 22 das, sin diferencias en la tasa de RC. Sin embargo los resultados fueron mejores con G-CSF en mayores de 60 aos, grupo en el que la mortalidad txica fue del 5% con G-CSF frente a un 35% sin G-CSF. Por otra parte el Grupo Alemn21, que lo administr en la segunda parte de la induccin, reduce la neutropenia de 12 a 6 das, y no observa diferencias en cuanto a la Supervivencia Libre de Enfermedad.

2.- INTENSIFICACIN - CONSOLIDACIN

Se ha seguido la misma estrategia que en los nios. Dos estudios randomizados no han demostrado que la consolidacin sea eficaz. En ambos no se valora la eficacia de altas dosis de citostticos como en los tratamientos infantiles.

3.- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

No hay ensayos clnicos para valorar su eficacia y su duracin. En los dos estudios en que se suprimi el mantenimiento clsico la duracin de la RC fue ms corta de la habitual26,18. El mantenimiento clsico no es til en la LAL-B madura o LAL-L3, para la que se prefieren esquemas especficos, intensivos y cortos sin mantenimiento, ni en la LAL Ph1(+) en la que el tratamiento debe considerar estrategias ms agresivas con Trasplante de Progenitores Hematopoyticos (TPH) si se persigue la curacin.

4.- FACTORES PRONSTICOS

De los diferentes artculos seleccionados se extraen las siguientes conclusiones con respecto a la deteccin de factores pronsticos: 1.- La edad es una variable contnua que empeora progresivamente el pronstico. 2.- La leucocitosis conlleva peor pronstico, excepto en las formas de fenotipo T. 3.- La ausencia de masas mediastnicas conlleva un peor pronstico. 4.- Algunas alteraciones citogenticas suponen un pronstico peor, como en el caso de t(9; 22), t(4;11), +8 del 7, y en algunos trabajos tambin t(1;19). 5.- La LAL-T conlleva un buen pronstico con esquemas especficos. 6.- Los protocolos de induccin y consolidacin precoz son comunes independientemente del pronstico. 7.- El fenotipo ProB (CD19, CD22, CD24 positivos y CD10 negativo), se considera de mal pronstico.

5.- INDICACIONES DEL TPH.

Sobre el uso de un tratamiento intensivo con TPH-alognico, los diferentes trabajos observan: 1. El estudio retrospectivo de cohortes de Horowitz25 no encuentra diferencias con su utilizacin. 2. El estudio prospectivo randomizado de Fiere24 demuestra superioridad del TPH alognico en los casos de LAL Ph1(+) o con fenotipo nulo o en la LAL comn con ms de 30.000 leucocitos o con ms de 35 aos o RC tarda (ms de 4 semanas para RC) No se ha demostrado superioridad del TPH-Autlogo frente a la quimioterapia2. En general el TPH alognico nos parece indicado en 1) LAL Ph1(+), t(4;11), y quizs tambin en la t(1;19), 2) en caso de RC tarda y en 2 RC, 3) a discutir en caso de leucocitosis. Sin embargo se desconoce el mejor acondicionamiento, siendo el ms utilizado la CFM junto a Irradiacin Corporal Total (ICT). Un estudio del IBMTR presenta resultados similares entre CFM/ICT, o BuCy (Busulfan + CFM).

6.- CONCLUSIONES
Como protocolo teraputico general elegimos el utilizado por el grupo CALGB en su estudio 881113, por las siguientes razones: 1. Los resultados teraputicos (SLE de 46%) son de los mejores publicados. 2. La mediana edad de los pacientes es de las ms elevadas (32 aos). 3. El seguimiento medio de los pacientes es de los ms largos de los estudios realizados (43 meses). 4. En la LAL tipo T se consiguen los mejores resultados publicados en la literatura. 5. Tiene un buen anlisis de factores pronsticos incluyendo la citogentica. En la LAL tipo "B-madura" o LAL-L3, utilizaremos alguno de los tratamientos especficos publicados en este tipo de leucosis, como el esquema del grupo BFM16. La utilizacin de alguna de las modalidades de Trasplante de Progenitores Hematopoyticos se realizar en funcin de alguno de los factores pronsticos adversos descritos. Para el tratamiento de los pacientes de edad avanzada se aplicarn tratamientos de forma individualizada y con esquemas especficos.

7.- PROTOCOLO TERAPUTICO ENERO 2000

1. Pacientes menores de 60 aos.

LAL DEL ADULTO-

a.- LAL Ph1 positiva. - Iniciar tratamiento con CALGB 881113 (Blood 1995;85:2025-2037) - Si son menores de 50 aos realizar tipaje HLA si tiene hermanos o iniciar bsqueda de donante, lo ms precozmente posible. - En caso de indicar TPH-alognico, programarlo tras una tanda del ciclo II. b.- LAL-B madura o LAL-L3 - Tratar con esquema especfico del BFM16 (Blood 1996; 87: 495-508.) c.- Pacientes con LAL-ProB (CD19, CD22, CD24 positivos y CD10 negativo). - Tratamiento con CALGB 881113 (Blood 1995;85:2025-2037) - Si el paciente es menor de 40 aos valorar TPH-alognico tras el ciclo III. - En el Ciclo III la utilizacin de la radioterapia craneal se valorar en funcin del acondicionamiento a utilizar en caso de TPH-alognico. - Valoracin individual de TPH-autlogo si no se dispone de donante compatible. d.- LAL con otros factores de riesgo como: leucocitosis mayor de 30.000/mm3, t(4;11), +8 o del 7. - Actuar como en el apartado c. e.- Restantes pacientes: - Tratamiento con el esquema CALGB 881113 (Blood 1995;85:2025-2037) 2. Pacientes mayores de 60 aos. a.- En general, se propone utilizar el esquema VAD22 (Brit J Haemat 1994;88:94-100) con posterior mantenimiento con Metotrexate y 6Mercaptopurina. b.- En caso de edad muy avanzada o complicaciones asociadas, valorar tratamiento paliativo23. (Leukemia 1995; 9:1643-47).

BIBLIOGRAFA
1.2.3.Laport GF, Larson RA. Treatment of adult Acute Lymphocytic Leukemia. Semin Oncol. 1997; 24:70-82. Finiewicz KJ, Larson RA. Dose-Intensive therapy for adult acute lymphoblastic leukemia. Semin Oncol 1999;26:6-20. Ludwig WD, Rieder H., Bartram CR et al. Inmunophenotypic and genotypic features, clinical characteristics, and treatment outcome of adult pro-B acute lymphoblastic leukemia. Results of the German Multicenter Trials GMALL 03/87 and 04/89. Blood 1998; 92:1898-1909. Pui CH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1998;339:60515. Fire D., Danaila C. Traitement des leucemies aiges lymphoides de l'adulte. La Revue du Practicien 1996; 46:55-61. Copelan BA, McGuire EA. The biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Blood 1995; 85:1151-68. Proctor SJ. Acute lymphoblastic leukemia in adults: The case for a strategic shift in study approach. Br J Haematol 1994; 88:229-233. Preti A., Kantarjian HM. Management of adult acute lyimphocytic leukemia: Present issues and key Challenges. J Clin Oncol 1994;12:1312-22. Wetzler M, Dodge RK, Mrzek K et al. Prospective Karyotype Analysis in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: The Cancer and Leukemia Group B Experience. Blood 1999;93: 3983-93. Group Francais de Cytogenetique Hematologique. Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome. A Collaborative Study of the Group Francais de Cytogenetique Hematologique [published erratum appears in Blood 1996 Oct 1;88(7):2818]. Blood 1996;87: 3135-42. Secker-Welker LM., Prentice HG., Durrant J et al. Cytogenetics adds independent prognostic infoormation in adult with acute lymphoblastic leukemia on MEC trial UKALL XA. Br. Journal Hemat 1997;96:601-10 Faderl S, Kantarjian HM, Talpaz M, Estrov Z. Clinical Significance of Cytogenetic Abnormalities in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood 1998 91: 39954019. Larson RA, Dodkgle RK, Burns P et al. A five-drug remission induction regimen with intensive consolidation for adults with acute lymphoblastic leukemia: Cancer And Leukemia Group B study 8811. Blood 1995; 85: 2025-37. Burnett AK. Eden OB. The treatment of acute leukemia. Lancet 1997;349:270-5. C Soussain, C Patte, M Ostronoff et al. Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 1995 85: 664-67 D Hoelzer, WD Ludwig, E Thiel et al. Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 1996 87: 495-508.

4.5.6.7.8.9.-

10-

11-

12-

13.-

14.15.-

16.-

10

17.- Fenaux P, Lai JL, Miaux O, Zandecki M, Jouet JP, Bauters F Burkitt cell acute leukaemia (L3 ALL) in adults: a report of 18 cases. Br J Haemat 1989;71:371-6. 18.- Casileth PA., Anderson JW., Bennet JM et al. Adult Acute Lymphocytic Leukemia: The Eastern Cooperative Oncology Group experience. Leukemia 1992;6(Suppl 2):178-81. 19.- Mandelli F., Annino L., Vegna ML et al. GIMEMA ALL 0288: A multicentric stugy on adult acute lymphoblastic leukemia. Preliminary results. Leukemia 1992;6(Suppl 2):182-5. 20.- Larson RA, Dodge RK., Linker CA et al. A randomized controlled trial of filgrastim during remission induction and consolidation chemotherapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: CALGB Study 9111. Blood 1998;92:1556-64 21.- OG Ottmann, D Hoelzer, E Gracien, A Ganser, K Kelly, R Reutzel, T Lipp, FW Busch, M Schwonzen, and G Heil. Concomitant granulocyte colony-stimulating factor and induction chemoradiotherapy in adult acute lymphoblastic leukemia: a randomized phase III trial. Blood 1995;86:444-50. 22.- HM Kantarjian, S O'Brien, T Smith. Acute lymphocytic leukaemia in the elderly: characteristics and outcome with the vincristine-adriamycin-dexamethasone (VAD) regimen. Brit. J. Haemat 1994; 88:94-100 23- Ferrari A, Annino L, Crescenzi S, Romani C, Mandelli F. Acute lymphoblastic leukemia in the elderly: results of two different treatment approaches in 49 patients during a 25-year period. Leukemia 1995; 9:1643-47. 24.- Fiere D, Lepage E, Sebban C, et al. Adult acute lymphoblastic leukemia: a multicentric randomized trial testing bone marrow transplantation as postremission therapy. J Clin Oncol 1993;11:1990-2001 25.- Horowitz MM, Messerer D, Hoelzer D et al. Chemotherapy compared with bone marrow transplantation for adults with acute lymphoblastic leukemia in first remission. Ann Intern Med 1991;115:13-8 26.- Cuttner J., Mick R., Budman DR et al. Phase III trial of intensive treatment of adult acute lymphocytic leukemia comparing daunorubicin and mitoxantrone: A CALBG Study. Leukemia 1991;5:425-31.

11

VIRUS RESPIRATORIOS COMUNITARIOS EN EL TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS

TIPOS DE VIRUS RESPIRATORIOS COMUNITARIOS

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Se conocen dos tipos antignicos A y B. Perodo de incubacin de 1 a 4 das. Es la mayor causa de bronquitis y neumona en el nio sano. Tambin produce frecuentes infecciones de vas respiratorias altas en el adulto sano. Es el que se encuentra con ms frecuencia en el paciente inmunosuprimido, tras un trasplante hemopoytico (TCH).

VIRUS PARAINFLUENZA Se encuentran 4 serotipos siendo el 1, 2 y 3 los ms frecuentes. Perodo de incubacin de 1 a 4 das. En el nio sano producen laringotraqueitis e infecciones respiratorias. En el adulto produce infecciones respiratorias altas y con menos frecuencia bajas. Es el segundo virus ms frecuentemente hallado en el paciente sometido a un TCH.

INFLUENZA Se conocen tres grandes grupos A, B y C. Este ltimo es poco frecuente y no se ha encontrado tras el TCH. Perodo de incubacin de 2 das. Transmisin por aerosol. Infeccin respiratoria alta. En los receptores del TCH suele cursar con fiebre sin las cefaleas y los dolores musculares. Puede provocar una neumona intersticial con mortalidad elevada.

RINOVIRUS Hay cerca de 100 serotipos. Causa infecciones respiratorias altas. Es poco frecuente en el TCH.

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INCIDENCIA DE INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS COMUNITARIOS

Pueden ocurrir hasta en un 20% de los pacientes sometidos a un TCH durante el invierno. (1) La tabla 1 y la figura 1 recogen la experiencia de 6 aos del Fred Hutchinson Cancer Center (FHCC), en la que se observan los diferentes virus aislados durante los meses de una temporada invernal. En un anlisis de infecciones respiratorias por virus respiratorios comunitarios ocurridos en 78 casos de TCH detectaron infeccin en 15 casos (19%): parainfluenza 1 en 6, adenovirus en 5, parainfluenza 3 en 2, influenza A en 1 y virus respiratorio sincitrial en tabla 2. (2) En un reciente trabajo del Hospital de San Pablo (tabla 3) analizan los resultados de los cultivos de 224 lavados broncoalveolares (LBA) realizados a 204 pacientes con neoplasias hematolgicas. Encuentran un virus respiratorio comunitario en el LBA de 21 casos (9%), con la siguiente distribucin: Influenza A, 8, enterovirus 8, adenovirus 3, parainfluenza 2 y Rinovirus 1. (3)

Tabla 1
Community-Acquired Respiratory Virus Infections After Hematopoietic Cell Transplantation: Fred Hutchinson Cancer Research Center (1990-1996)

Figura 1

Para 1 Flu A 4 Rhino RSV Para 3

Respiratory syncytial virus Parainfluenza Type 1 Type 2 Type 3 Rhinovirus Influenza Type A Type B

44 38 18 4 16 31 14 12 2

(35%) (30%)

# o f 3 c a s 2 e s

(25%) (11%)

0 oct nov dec jan feb mar apr may

1991

1992

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Tabla 2

NUMERO DE PACIENTES TRASPLANTADOS: 78 INFECCION POR VRC: PARAINFLUENZA 1: ADENOVIRUS: PARAINFLUENZA 3: INFLUENZA A: VIRUS RESPIRATORIO SINCITRIAL: 15 (19%) 6 5 2 1 1

Bone Marrow Transplant 1989; 4: 35-40

Tabla 3

224 LAVADOS BRONCOALVEOLARES EN 204 PACIENTES VRC en 21 casos (9%) INFLUENZA A : 8 ENTEROVIRUS: 8 ADENOVIRUS: 3 PARAINFLUENZA:2 RINOVIRUS: 1 HEMATOLGICA 1999; 84: 820-823

16

CLNICA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VIRUS RESPIRATORIOS COMUNITARIOS

Los sntomas ms habituales son la fiebre y los signos de infeccin respiratoria alta, no siendo infrecuentes las infecciones mixtas asociadas a CMV o bacterias. La aparicin de una neumona no es un hecho infrecuente siendo en estos casos la mortalidad significativa (tabla 4). En la experiencia del grupo de Seattle el 50% de los pacientes con virus respiratorio sincitrial aparece una neumona, esta frecuencia oscila entre un 20 % y un 30 % para el parainfluenza y es mucho ms baja para la influenza. (1) En el trabajo del grupo del Hospital de San Pablo (3) el 76% de los pacientes en que se aisl con virus respiratorio comunitario desarrollaron una neumona con una mortalidad del 63% (48% de todos los casos en que se aisl el virus). Tabla 5. Esta diferencia est en clara relacin con el mtodo diagnstico empleado pues mientras en el trabajo de San Pablo analizan nicamente los resultados de los LBA en el de Seattle analizan muchas ms muestras combinando los cultivos de virus respiratorios altos y bajos. En la experiencia del grupo de Barcelona la incidencia de infecciones fue igual tanto en trasplantes autlogos como alognicos y la neutropenia no fue un factor de riesgo para la mortalidad. (3)

DIAGNSTICO Se utilizan secreciones del tracto respiratorio que contienen clulas epiteliales. (1) La tcnica mejor son los lavados nasales que se realizan instalando de 3 a 5 ml. de suero salino en la parte posterior de los orificios nasales y recogiendo a continuacin el material expulsado bien mediante una jeringa o bien dejndolo fluir directamente en un recipiente estril. Para el estudio de una neumona se debe de realizar tambin un LBA. El rendimiento mayor se obtiene combinando ambas tcnicas (Tabla 6) Las muestras se examinan por inmunofluorescencia directa realizndose tambin cultivo.

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Tabla 4
Year of Outbreak 1990 Pre-engraftment Postgraftment 1994 1996 No. with Pneumonia/Total No. of Infections 18/31 (58%) 11/14 (79%) 7/17 (41%) 10/32 (31%) 7/25 (28%) Mortaliy from RSV Pneumonia 14/18 (78%) 9/11 (82%) 5/7 (71%) 8/10 (80%) 2/7 (29%)

Tabla 5
Respiratory viruses Isolated from BAL, clinical characteristics and outcome. Total (%) All patients 21 Virus isolated adenovirus 3 enterovirus 8 influenza A 8 parainfluenza 2 rhinovirus 1 Num. of adults 15 (71) 13 (62) Neutropenia (0.5X109/L) Inmunosuppressed 15 (71) and/or neutropenic Time from last CHT or SCT <60 days 14 (67) >60 days 7 (33) Other pathogens isolated 4 (19) Pneumonia 16 (76) Death from pneumonia 10 (48) Mortality among patients with pneumonia 10/16 (63) SCT (%) 12 2 5 4 1 1 6 (50) 7 (58) 10 (83) Non-SCT (%) 9 1 3 4 1 0 9 (100) 6 (67) 5 (56) p

0.6

0.04 0.4 0.2

9 (75) 3 (25) 3 (25) 10 (83) 9 (75) 9/10 (90)

5 (56) 4 (44) 1 (11) 6 (67) 1 (11) 1/6 (17)

0.2 0.4 0.3 <0.03 0.01

BAL, bronchoalveolar lavage; SCT, stem cell transplantation; CHT, chemotherapy.

Tabla 6
Site of Community-Acquired Respinatory Virus Isolation After Hematopoetic Cell Transplantation. Virus Respiratory syncytial virus Parainfluenza Type 1 Type 2 Type 3 Influenza Type A Type B Rhonovirus Total 47 18 3 51 17 4 29 Upper Tract (NPT) 24 (51%) 6 (33%) 2 (66%) 40 (78%) 16 (94%) 3 (75%) 28 (97%) Sputum Lower Tract (BAL) 23 (49%) 8 (45%) 4 (22%) 1 (33%) 11 (22%) 1 (6%) 1 (25%) 1 (3%)

BAL, bronchoalveolar lavage; NPT, nasopharyngeal wash/throat.

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PROFILAXIS La mejor forma es evitar la exposicin de estos pacientes. Para ello es necesario evitar el contacto con familiares o con personal sanitario afecto de infecciones respiratorias durante la temporada invernal. El Centro de Control de Enfermedades americano recomienda la vacunacin frente al virus de la gripe de los pacientes inmunosuprimidos y del personal sanitario. No hay estudios que demuestren que la vacunacin en el perodo postrasplante precoz es eficaz. Los estudios indican que la vacunacin en los primeros 6 meses postrasplante es ineficaz pues no se produce la seroconversin. (4) El grupo de Seattle recomienda retrasar el TCH, si es posible, si se aisla un virus respiratorio comunitario en el estudio pretrasplante especialmente si se trata de un virus respiratorio sincitrial o del virus parainfluenza tipo 3. (1)

TRATAMIENTO Fundamentalmente consiste en tratamiento de soporte y de las principales complicaciones infecciosas bacterianas asociadas. La experiencia ms positiva se ha conseguido en el caso del virus respiratorio sincitrial con ribavirina en aerosol y gamma globulinas endovenosas especialmente cuando el tratamiento se utiliza de forma precoz. (1) Hay resultados muy prometedores con gamma globulina especfica antivirus respiratorio sincitrial y con anticuerpo monoclonal anti virus respiratorio sincitrial. En el FHCC estn utilizando ribavirina en aerosol una vez al da en cuanto un cultivo de vas altas es positivo para virus respiratorio sincitrial, con lo que han disminudo la incidencia de neumonas (1). Esta experiencia tambin se ha repetido en el Anderson. (10)

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INFECCIN POR EL VIRUS DE LA GRIPE EN LOS TRASPLANTES DE CDULAS HEMOPOYTICAS

INCIDENCIA Como ya hemos visto en la experiencia del grupo de Seattle la incidencia de infeccin por el virus de la gripe es la menor, 14 casos (11%), entre los virus respiratorios (1). Por el contrario en la publicacin del grupo de Barcelona es el virus junto al enterovirus, ms frecuentemente hallado en el LBA (3).

CLNICA La fiebre es el dato ms habitual. En el caso de los trasplantes suelen faltar con frecuencia las cefaleas y los dolores musculares. Ljngman y cols (5) recogen 25 pacientes diagnosticados en dos temporadas (1998-99 y 1990-91) todos ellos inmunosuprimidos y 7 sometidos a un trasplante (Ver Tabla 7). Hirschorn en 1992 comunic otro caso de neumona bilateral por virus influenza A en un paciente que recibi un autotrasplante por un Mieloma Mltiple. Tras recibir tratamiento con Amantadina evolucion favorablemente. (6) En el Hospital Anderson y durante la epidemia de gripe de 1991-1992 hicieron un seguimiento de todos los pacientes trasplantados. (7) De 68 casos trasplantados 28 presentaron signos de infeccin aguda respiratoria. En 8 de estos 28 (29%) se aisl el virus influenza A. En 3 de los 8 casos estaba el virus presente en el momento del ingreso y en 5 casos fue adquirido en el Hospital. En 6 de los 8 casos la infeccin se complic con una neumona y uno de los pacientes falleci (17%). La frecuencia de la infeccin fue similar en los trasplantes autlogos que en los alognicos y tampoco tuvo relacin con el momento del prendimiento. Los dos pacientes que no desarrollaron una neumona recibieron como tratamiento amantadine. En el estudio del grupo de Barcelona de los 8 casos en los que se aisl el virus de influenza en el LBA 7 presentaron neumona y 4 de ellos fallecieron. En uno de estos casos se aisl tambin con enterovirus y un neumocistis carinii. (3)
20

Tabla 7
Clinical details regarding BMT recipients with influenza A.
Causative subtype of influenza virus A Clinical finding (s) H3 H1 H3 H3 N2 N1 N2 N2

Patient Time of age onset after (y) transplantation 4 4 3 22 46 41 44 3 2 6 3 d d mo y

Diagnosis

Duration (d) of fever 8 21 4 4 5 2 6

Outcome

Mucopolysaccharidosis Aplastic anemia Combined immune defect ALL Multiple myeloma AML CML

15 mo 20 mo 6 mo

Marrow aplasia Marrow aplasia Chronic GVHD Chronic GVHD, obstructive bronchiolitis H3 N2 Relapse of myeloma H1N1 Chronic GVHD H1N1 Chronic GVHD

Death No complications No complications Pneumothorax; bronchiolitis resolved No complications Pleuritis No complications

GVHD: graft-versus-host disease; ALL: acute lymphoblastic leukemia; AML: acute myeloblastic leukemia; CML: chronic myelogenous.

TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico frente al virus de la gripe que haya demostrado su eficacia en el caso de las infecciones asociadas a los casos de TCH. Por ello todas las medidas de profilaxis que, ya han sido comentadas, son especialmente importantes ante la elevada mortalidad de esta complicacin infecciosa. En los Estados Unidos se ha recomendado con frecuencia la utilizacin de amantadine aunque no hay estudios que demuestren su eficacia. Recientemente se ha estudiado tambin la eficacia del Zanamivir en personas inmunocompetentes. As en un estudio randomizado doble ciego se demostr que la utilizacin del Zanamivir disminuy en 1 da los sntomas de la gripe (8). Dicha reduccin fue mayor cuando se inici el tratamiento en las primeras 30 horas y en las personas de riesgo aumentado (pacientes mayores de 65 aos o con enfermedades cardiovasculares, pulmonares, metablicas o endocrinas). Aunque no est recomendada su utilizacin profilctica existen trabajos en los que se ha demostrado que su utilizacin disminuye la incidencia. (9) En cualquier caso no se ha probado el Zanamivir en los pacientes inmunosuprimidos sometidos a un trasplante de clulas hemopoyticas.

21

CONCLUSIONES

1.- La incidencia de infecciones por virus respiratorios comunitarios en el trasplante hemopoytico es de alrededor del 20%. 2.- Con frecuencia variable se asocian a neumonas de mortalidad variable aunque significativa. 3.- La aparicin de una neumona no tiene relacin con la neutropenia. 4.- Debemos investigar VRC en los pacientes inmunocomprometidos durante las epidemias cuando presentan signos de infeccin respiratoria. 5.- Vacunacin del paciente y de las personas con las que tiene contacto. 6.- Utilizacin de Rivabirina en aerosol ante un cultivo positivo para VSR. 7.- Zanamivir profilctico de forma precoz ante un contacto?

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS COMUNITARIOS

1.- Vacunacin antigripal durante la campaa del paciente, su familia incluyendo el probable donante y del personal sanitario. 2.- Desde el 1 de Octubre al 30 de Marzo y desde el da - 7 al da + 180 realizaremos cultivos para VRC a todos los pacientes con fiebre e infeccin respiratoria alta sometidos a un TCH. La toma se efectuar mediante lavados nasales. 3.- Si antes del TCH el cultivo fuera positivo lo retrasaremos si fuera posible. 4.- Si el cultivo para VRS fuera positivo iniciar inmediatamente el Tto. con Inmunoglobulinas 500 mgr/kg. cada 48 horas y ribavirina en aerosol 60 mgr/ml, 100 ml durante 2 horas cada 8 horas durante un tiempo mnimo de 5 das. 5.- Si el cultivo para el virus de la gripe fuera positivo administrar inmediatamente Zanamivir 10 mgrs/12 h. inhalacin oral durante 5 das. Si hay evidencia de contacto previo comenzar el tratamiento antes de tener el resultado del cultivo.
22

BIBLIOGRAFA
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23

TRASPLANTE ALOGNICO NO-MIELOABLATIVO

BASES TERICAS Los estudios realizados mediante la utilizacin del trasplante alognico convencional, han permitido establecer una serie de conclusiones (1) (2). 1. Algunas neoplasias hematolgicas son incurables, incluso con los regmenes de acondicionamiento ms intensivos. 2. Las clulas hematopoyticas del donante, desarrollan un efecto injerto-contra-leucemia, que es el responsable de la curacin de algunos de los pacientes. Este hecho ha sido demostrado en la Leucemia Mieloide Crnica y con menor intensidad en casos de Mielomas y Sndromes Linfoproliferativos. 3. La observacin en pacientes de Talasemia Major y anemia de clulas falciformes e incluso en la aplasia medular de que la existencia de un quimerismo mixto es suficiente para mantener la curacin de dichos procesos. Es probable que en las hemopatas malignas, sea necesario un quimerismo total. 4. En los trasplantes alognicos, se ha podido comprobar que tanto la reaccin husped contra injerto como injerto contra husped, est producida por Linfocitos T. Se ha podido comprobar que de la misma manera que podemos prevenir la enfermedad injerto contra husped (EICH) con tratamiento inmunosupresor, dicho tratamiento puede tambin utilizarse para disminuir la reaccin husped contra injerto, permitiendo el prendimiento del injerto con un acondicionamiento menos mieloablativo. El tratamiento inmunosupresor, facilita el que el injerto abra sus propios "huecos" en la mdula del receptor, dando lugar a la formacin de una quimera mixta o completa. En el caso de las neoplasias hematolgicas, la situacin de inmunotolerancia entre el husped y el injerto que da lugar a una quimera mixta puede utilizarse para infundir Linfocitos que desarrollen su actividad inmunolgica contra la enfermedad, consiguiendo al mismo tiempo un quimerismo total. 5. El efecto inmunosupresor y poco mieloablativo, se ha conseguido con dosis bajas de Irradiacin corporal Total (ICT) o con anlogos de las purinas, fundamentalmente Fludarabina.

EXPERIENCIA CLNICA CON EL TRASPLANTE ALOGNICO NO-MIELOABLATIVO En las siguientes tablas, estn recogidos los resultados de las series ms amplias de pacientes tratados hasta la actualidad.

26

Tabla 1
Preparacin Nmero Diagnstico Situacin Profilaxis EICH (enfermedad injerto contra husped) - Ciclosporina A/ Metilprednisona. FK506/Metotrexate (MTX) - LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: 22 - SND. MIELODISPLSICO: 3 No 25 casos RC1: 6 Recidivados o Refractarios: 21 Infusin Linfocitos Edad

Cita

(3) y (4)

- Fludarabina 30x4

61 aos

- Citarabina (Ara C) 2x4 - Idarrubicina 12x3

27
Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 20% 4% Completo 80% Quimerismo 4% RC: 60%

- 2 CDA 12x5 - Citarabina 1x5

Aplasia

Respuesta

Seguimiento

Supervivencia

500 grs: da + 11 20.000 Plaquetas: 15 das

Menos de un ao

28% al ao

Tabla 2
Cita Preparacin Profilaxis EICH (enfermedad injerto contra husped) Si enfermedad residual sin EICHA. Quimerismo mixto: - Clulas mononucleadas 0'5 a 2 x108/Kg. (Infunden 8 casos) Infusin Linfocitos Nmero Diagnstico Situacin

Edad

(5)

5 LLC (Leucemia Linfoide crnica) Genoxal 300 x 3 Fludarabina 30 x 3 5 LNH (Linfoma no Hodgkin) Genoxal 1.000 x 2 Fludarabina 30 x 5 5 LNH TRANS (Linfoma no Hodgkin) Platino 25 x 4 IC Fludarabina 30 x 2 Ara C 500 x 2 FK - 506 Metotrexate Aplasia Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 6%

- LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA: 6 - LINFOMA NO HODGKIN BAJO GRADO: 4 - LINFOMA NO HODGKIN TRANSFORMADO: 5

No susceptibles a tto. intensivo. Media de tres esquemas previos de quimioterapia.

55 aos.

Quimerismo

Respuesta

Mediana Seguimiento

Supervivencia

500 Granulocitos (11'5 das) 20.000 Plaquetas (13 das)

33% PRENDEN 2 de 5 0% con dosis bajas Tras infusin de clulas El resto completo. 75% 25% EICHC.. 12% MORTALIDAD 6%

RC 55%

180 das

50% (al ao)

28

Tabla 3
Preparacin Nmero Diagnstico Situacin Infusin Linfocitos

Cita

Profilaxis EICH (enfermedad injerto contra husped) - Ciclosporina A En cuatro recadas 26 - LEUCEMIA AGUDA - " MIELOIDE CRNICA - LINFOMA NO HODGKIN - SNDR. MIELODISPLSICO - MIELOMA MLTIPLE

Edad

(6)

- Fludarabina 30 x6 - Busulfan 4/Kg x 2 ATG FRESENIUS

Todos susceptibles de un TMO alognico convencional.

31 aos.

29
Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 46% Completo 65% severa en 23% (6 casos) Mixto 35% 15% (4 casos) Quimerismo Respuesta Mediana Supervivencia Seguimiento 15% (EICH) NO VALORABLE (mayora en RC en el momento de TCH) 8 meses 85% - 77'5% S.L.E

Aplasia

500 Granulocitos (15 das) 100 " (4 das) 20.000Plaquetas (7 das)

Tabla 4
Infusin Linfocitos SI

Cita (1) - ICT (Irradiacin corporal total) 200 c Cy - Ciclosporina A + MMF

Preparacin

Profilaxis EICH

Nmero Diagnstico

Situacin

Edad

- LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE: 11 No elegible para - " MIELOIDE CRNICA: 8 alognico - " LINFOIDE CRNICA: 8 convencional. - MIIELOMA MLTIPLE: 8 - LINFOMA HODGKIN: 4 - LINFOMA NO HODGKIN: 3 - LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA: 1 - SNDROME MIELODISPLSICO :1 - MAMA: 1 - AMILOIDOSIS: 1 .46 Ambulantes...32

56 aos.

Aplasia

Mortalidad

EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 6,5% 36% 0%

Quimerismo

Respuesta

Mediana Seguimiento

NO

Prenden 84%

"en la mayora" respuesta gradual en 4-12 meses (muchos sin valoracin todava).

160 das

30

Tabla 5
Preparacin Nmero Diagnstico Situacin Infusin Linfocitos

Cita

Profilaxis EICH (enfermedad injerto contra husped) - Ciclosporina + Metotrexate NO

Edad

(3)

- 1 ATMO - 2 (Fludarabina 30 x 3) + (Genoxal 300 x 3)

ATMO previo (21) 12 de los 15 Linfomas en enfermedad progresiva o 2 o post-recidiva.

36 aos.

31
Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad GRADOS: I y II: 36% GRADO III: 8% Completo: 60% (53-180 das) Mixto: 30% Quimerismo 4%

23 HODGKIN: 10 LINFOMA NO HODGKIN: 5 MAMA: 4 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA(FC/CB): 2 - AREB-t: 2

Aplasia

Respuesta

Mediana Seguimiento

Supervivencia

NO

RC 8 de 11 que estaban en RP tras el ATMO.

330 das

70%

Tabla 6
Cita Preparacin Profilaxis Infusin Linfocitos NO

Nmero Diagnstico

Situacin

Edad

(8)

- Fludarabina 30 x 5 - ARA C, 2 grs. X 5

- Ciclosporina A + Metotrexate

5 No tolerancia del - LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE: 2 tratamiento - " MIELOMONOCITICA CRNICA: 1 mieloablativo. - LINFOMA NO HODGKIN: 1 " DEL MANTO: 1

>50 aos

Aplasia

Mortalidad

EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 40% 20%

Quimerismo

Respuesta

Mediana Supervivencia Seguimiento

! 500 gmrs (15 das) ! 20.000 Plaquetas (19 das)

Mixto 40%

20%

17 meses

20% (1 caso)

Potente efecto injerto contra contra linfoma en un Linfoma del manto. Problemas con la movilizacin de los donantes con tres pacientes infundidos con menos de 3 x 106/Kg de CD34.

32

Tabla 7
Preparacin Nmero Diagnstico Profilaxis Infusin Linfocitos No - LINFOMAS 5

Cita

Situacin REFRACTARIO TMO No idntico .

Edad 30 aos

(9)

- Genoxal 200 mgrs/Kg - Idarradiacin TIMO 700 C Cy - ATG 30 o 15 mgrs/Kg x 2

- Ciclosporina A

33
Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 100% GRADO III: 60% 100% Quimerismo 60%

Aplasia

Respuesta

Mediana Supervivencia Seguimiento

500 grms (15 das) 20.000 Plaquetas (9,17,72 das)

RC 20%

--

2,103 y 460 das

Tabla 8
Cita Preparacin Profilaxis Infusin Linfocitos Congelan alicuotas de CD3 2 x 106 /Kg y 10 x 106 /Kg: Si el da + 30 quimerismo mixtoT, suspenden Ciclosporina A en 15 das, si entonces no hay un quimerismo completo infunden Linfocitos. Esto ocurri en 4 en los que infunden 3 dosis de: 2,10 y 150 x 106 CD3/Kg y en 3 de ellos, se produjo un quimerismo T completo. Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 13% 60% (! 2) 13% A los 45 das de mediana

Nmero Diagnstico 15 casos - HEMATOLGICOS: 8

Situacin

Edad

(10) - Fludarabina 25/ m2 5

- Genoxal 60/Kg x2

- Ciclosporina A

Pacientes potencialmen- 50 aos te curables por el TMO

Aplasia

Quimerismo

Respuesta

Mediana Seguimiento

Supervivencia

500 granulocitos > (11 das) 50.000 Plaquetas > (8 das)

- T a los 30 das - Mieloide ms tardo

RC 5 de 8 hematolgicos entre 2 y 7 meses

200

En RC 5 de 8 hematolgicos

34

- LEUCEMIA MIELOIDE alognico ! 55 aos en CRONICA: 3 RC o con lenta progre- SNDROME sin 50 aos MIELODISPLSICO: 3 - LINFOMA NO HODGKIN:1 - MIELOMA MLTIPLE: 1 - TUMORES SLIDOS: 7

Tabla 9
Preparacin Nmero Diagnstico Profilaxis Infusin Linfocitos No

Cita

Situacin 2 TMO: 5 Fase intermedia o avanzada:14

Edad 48 aos

(11)

Neoplasia Linfoide - Ciclosporina A + - Fludarabina 30 x 5 Metotrexate - Melfalan 70 x 2 Neoplasia Mieloide - Fludarabina 30 x 5 - Busulfan 10 mgrs/Kg

35
Mortalidad EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad GRADOS II-III en 3 (17%) Quimerismo 0 10 de 10 (100%)

17 casos - LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: 3 - SNDROME MIELODISPLSICO: 3 - LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Phi: 2 - LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA: 2 - LINFOMA NO-HODGKIN: 2 - MIELOMA: 2 - MIELOMA MLTIPLE: 2 - LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA: 1

Aplasia

Respuesta

Mediana Supervivencia Seguimiento

500 Granulocitos > (11 das) 20.000 Plaquetas > (6 das)

--

76

--

Tabla 10
Cita Preparacin Profilaxis Infusin Linfocitos

Nmero Diagnstico

Situacin

Edad

(12) - Fludarabina 25 x 5 - Melfalan 80 x1

- Ciclosporina A Si no respuesta y no 12 EICH, planear infusiones - LINFOMA NO-HODGKIN: 3 " HODGKIN: 3 de 1 x 107 CD3/Kg No hacen por el momento.

- HLA idnticos o 45 aos con una diferencia. - Todos con

- MIELOMA MLTIPLE: 2 enfermedad activa. - LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA: 1 - En 8 TMO previo " " AGUDA: 2 - SNDROME MIELODISPLSICO: 1

Aplasia

Mortalidad

EICHA (enfermedad injerto contra husped agudo) Mortalidad 33%

Quimerismo

Respuesta

Mediana Seguimiento

Supervivencia

500 Granulocitos > (14 das) 20.000 Plaquetas > (12 das)

GRADOS III y IV en el 50% (6). 6 de 9 (66%) Mediana + 23. Mortalidad 33% (4)

RC 50%

192

de 12 siguen vivos

36

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
1. Hay una gran variedad de esquemas de preparacin, aunque prcticamente todas incluyen Fludarabina. En una serie utilizaron Busulfan o Melfalan, segn se trate de una neoplasia mieloide o linfoide. En otra serie realizaron previamente un ATMO. 2. Como tratamiento inmunosupresor la Ciclosporina es la medicacin ms utilizada con o sin Metotrexate. El grupo de Seattle la utiliza junto al MMF y Khouri utiliza el FK-506. 3. Aunque en muchos de los trabajos se propone la infusin de linfocitos, no pasan de 10 los pacientes tratados as y no existe consenso sobre dosis y pautas de administracin. 4. En las 10 series analizadas el mismo total de pacientes tratados es de 189 con la siguiente distribucin por diagnstico: - Leucosis agudas mieloides: 48 - Linfomas: 32 - Enfermedad de Hodgkin: 19 - Leucemia mieloide crnica: 23 - Leucemia linfoide crnica: 16 - Mieloma mltiple: 15 - Sndrome mielodisplsico: 15 - Tumores slidos: 12 - Leucemia aguda linfoide: 5 - Otros diagnsticos: 4. 5. En todos los casos se trata de pacientes con enfermedad avanzada y/o que por razones de edad o de toxicidad orgnica, no eran susceptibles de un TMO alognico (a excepcin del trabajo de Slavin) (6). En una de las series Childs (10) seleccionaron enfermedades de progresin lenta pues saben que la respuesta es de instauracin tarda. 6. A excepcin de las dos series espaolas y de las series de Slavin y Carella, la mediana de edad de los pacientes es superior a los 50 aos. 7. La pauta de Seattle no produce aplasia y es mnima con la pauta de Carella. En los dems casos los pacientes permanecen con menos de 500 Granulocitos unos 12 das y 13 das con menos de 20.000 Plaquetas. 8. En la mayora de las series, la mortalidad txica es inferior a un 10%. 9. La aparicin de EICH es significativa, oscilando entre el 8 y el 50%, oscilando la mortalidad entre 0 y 33%. Llama la atencin la gran variabilidad.

37

10. No existen problemas con el prendimiento produciendo un quimerismo en ms del 60% de los casos. En el primer mes, se produce el quimerismo linfoide T y posteriormente el quimerismo mieloide. En una de las series refieren problemas con una movilizacin de los donantes. En realidad no hay gran experiencia con la movilizacin de donantes de edad avanzada. 11. Muy buenas respuestas a pesar de las caractersticas de los pacientes con tasas de RC de alrededor del 60%. 12. En todos los casos, los seguimientos (medianas) son inferiores al ao, oscilando la mayora entre 3 y 8 meses.

38

POSIBLES INDICACIONES DEL TRASPLANTE ALOGNICO NO-MIELOABLATIVO

Pacientes sin alternativa teraputica eficaz y/o pacientes subsidiarios de un trasplante alognico que por razones de edad o toxicidad orgnica, no puedan recibir un TMO alognico. Pacientes con enfermedades de progresin lenta. Con los criterios anteriores posiblemente la indicacin ms clara en la actualidad sean los Linfomas y la enfermedad de Hodgkin, en remisin parcial o en recada tras un autotrasplante. El acondicionamiento de Carella puede ser til en stos pacientes.

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