VACUNAS

E N . E L . A D U L T O
Abril de 1999

Contenido
Vacuna antihepatitis B ........ 2 Vacuna antigripal ................. 4 Vacuna antineumoccica ..... 6 Vacuna doble adultos ........... 8 Vacuna triple viral: sarampin, rubola y paperas ...............................9 Vacuna antivaricelosa .......... 10 Vacunas para viajeros .......... 11 Calendario de vacunacin del adulto .............................. 12

E d i t o r i a l
omo consecuencia de la aplicacin sistemtica de vacunas a los nios, se logr controlar muchas enfermedades infecciosas. En contraposicin, adolescentes y adultos continan siendo afectados por enfermedades inmunoprevenibles. La gripe, las infecciones neumoccicas y la hepatitis B son responsables de la mayora de las muertes de adultos a causa de infecciones prevenibles por vacunas, en los pases desarrollados. Entre el 40 y el 50% de los adultos que fallecen por influenza o infecciones neumoccicas no han sido oportunamente inmunizados a pesar de haber tenido atencin mdica previamente. Por otra parte, en nuestro pas, durante la reciente epidemia de sarampin, el 20% de los casos reportados se produjeron en adultos y algunos fueron fatales. Casi el 90% de los casos de ttanos en los pases desarrollados ocurren en mayores de 50 aos. Tal fue el caso del brote de ttanos del adulto, observado en Buenos Aires en 1996, asociado a tratamientos de celuloterapia. Cerca del 12% de las mujeres en edad frtil se encuentran en riesgo de adquirir rubola. Si bien las recomendaciones de administrar vacunas en adultos existen, su cumplimiento no es adecuado.

Comit cientfico
Director Dr. Daniel Stamboulian
Presidente de FUNCEI

Coordinador Dr. Alejandro Lepetic Colaboradores Dr. Hctor Carnevale Dr. Daniel Grassi Dra. Alejandra Macchi
FUNCEI - French 3085 - (1425) Bs. As. - Argentina Tel./Fax: 4802-7772 e-mail: funcei@cei.com.ar Copyright 1998, FUNCEI Todos los derechos reservados. Prohibida su reproduccin total o parcial. Impreso en Argentina. Printed in Argentina.

Para mejorar esta situacin, se aconseja: Evaluar y determinar cul es el estado de inmunizacin de los pacientes adultos con los que se tome contacto, y ofrecer las vacunas indicadas para ellos. Incorporar la vacunacin como prctica habitual al alta, cuando se detecten pacientes internados de alto riesgo. Definir un calendario de vacunacin que sirva de gua tanto a los mdicos como a la poblacin general, a los fines de mejorar las coberturas. En resumen, contamos con vacunas seguras y efectivas para la prevencin de muchas enfermedades. Debemos recordar que su administracin en los adultos permite reducir la morbimortalidad asociada a las mismas y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
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Vacuna antihepatitis B
Introduccin La hepatitis B constituye, en el mbito mundial, la quinta causa de muerte por infeccin. Se estima que existen 300 millones de portadores crnicos del virus, que cada ao se infectan 50 millones de personas, y cerca de 2 millones fallecen como consecuencia de la infeccin y sus complicaciones. Las principales vas de transmisin del virus de la hepatitis B son: sexual, perinatal -de la madre infectada al recin nacido- y parenteral -por sangre, hemoderivados o por compartir elementos contaminados con sangre como ocurre con los adictos a drogas endovenosas. Menos importante es la va de transmisin horizontal, desde portadores del virus hacia los convivientes sanos. En un tercio de los casos, no se puede determinar cul fue la va de adquisicin de la infeccin (Figura 1). Luego de una infeccin aguda, el 6 al 10% de los adultos evolucionar hacia una infeccin crnica (Algoritmo 1). Esta cifra se incrementa al 90%, si la infeccin se adquiere en el nacimiento o durante los primeros meses de vida. A su vez, el 25% de los portadores crnicos desarrollan hepatitis crnica actiFigura 1 - Hepatitis B
Distribucin segn factores de riesgo en reas de baja endemicidad 40% Sexual

Podra decirse que la hepatitis B es la primera enfermedad de transmisin sexual que puede ser prevenida por una vacuna, y que el hepatocarcinoma es el primer cncer inmunoprevenible. va que, frecuentemente, lleva a la cirrosis y a la muerte por sus complicaciones o al desarrollo de carcinoma hepatocelular. La hepatitis B es responsable del 80% de los hepatocarcinomas. Podra decirse que la hepatitis B es la primera enfermedad de transmisin sexual que puede ser prevenida por una vacuna, y que el hepatocarcinoma es el primer cncer inmunoprevenible. Segn la prevalencia de infectados y portadores crnicos del virus, se han establecido regiones de baja, intermedia y alta endemicidad. En el primer caso, como ocurre en nuestro pas, la prevalencia de infectados es baja, entre un 6 y un 10%, y los porta-

dores del virus no superan el 2% de la poblacin general. Sin embargo, cuando se analizan determinados grupos de riesgo dentro de estas mismas reas, la prevalencia de la infeccin puede ser tan alta como el 80% y la de portacin del virus superar el 8%. En los pases de baja endemicidad los adultos jvenes y adolescentes constituyen la poblacin ms afectada, y la va sexual es la ms importante en la transmisin (Figura 1). Los grupos de mayor riesgo son los adictos endovenosos, los adultos sexualmente activos con mltiples parejas sexuales, los contactos familiares de un infectado, pacientes hemodializados, politransfundidos, residentes en instituciones para dbiles mentales, residentes, refugiados e inmigrantes de pases de reas hiperendmicas (Asia, frica, rea amaznica y Hait), recin nacidos de madres portadoras del virus B, trabajadores de la salud (tcnicos de laboratorio, bioqumicos, mdicos, enfermeras y otro personal paramdico). Estos tienen un riesgo 15 a 20 veces mayor que el de la poblacin general de contraer la infeccin.

Algoritmo 1 - Hepatitis B Evolucin natural de la infeccin

Infeccin aguda en adultos

Homosexual: 14% Heterosexual: 26%

Recuperacin 90 al 94% 0,1% Hemodilisis 1,5% Transfusin 2,4% Trabajador de la salud 3,7% Contacto conviviente 33% Origen no reconocido FUNCEI 19% Adictos IV 0,3% Institucin cerrada Hepatitis fulminante <1%

HBsAg Portador 6-10%

Portador asintomtico Hepatitis crnica persistente Hepatitis crnica activa

Muerte

Cirrosis

Hepatoma Fuente: CDC 1993-1995

La vacuna contra la hepatitis B En todas las vacunas actualmente disponibles, el antgeno inmunizante HbsAg- es obtenido por tcnicas de recombinacin gentica. En general, no hay diferencias de inmunogenicidad sustanciales entre las diversas vacunas disponibles luego de completar el esquema de vacunacin recomendado. Dosis y vas de administracin En general las vacunas contra la hepatitis B para adultos contienen 20 g de antgeno por dosis. Se deben administrar por va intramuscular en el deltoides. Existen dos esquemas de vacunacin: el clsico (0, 1 y 6 meses) y el rpido (0,1 y 2 meses). Cuando se utiliza este ltimo se recomienda administrar una cuarta dosis al ao. Luego de haber completado el esquema de vacunacin, se induce la formacin de anticuerpos protectores contra el antgeno de superficie, anti-HbsAg. La seroconversin con ttulos protectores mayores o iguales a 10 mUI/ml se produce en ms del 90% de los adultos sanos y en el 95% de los nios. En general los ttulos alcanzados superan las 1000mUI/ml. Factores que modifican la inmunogenicidad La seroconversin disminuye con el aumento de la edad, desde el 90 al 95% en adultos jvenes hasta el 50 y el 70% en los mayores de 60 aos. El hbito de fumar ha sido relacionado con una menor respuesta a la vacuna. En los pacientes inmunosuprimidos, HIV positivos, con enfermedades renales crnicas o en tratamiento de dilisis se requieren dosis elevadas (40 mg) o un nmero mayor de dosis (esquema 0, 1, 2, y 6 meses) para poder obtener una respuesta que se acerque al 70%. Qu hacer con los no respondedores Para los individuos que no responden a un esquema completo de vacunacin, se recomienda la revacunacin. Se lograr la seroconversin del 20 al 40% de los no respondedores con una sola

Tabla 1 - Indicaciones de la vacuna contra la hepatitis B

Personas en riesgo relacionado con sus hbitos o conductas Adictos a drogas endovenosas. Heterosexuales con mltiples parejas sexuales o ms de una en los ltimos 6 meses o con antecedentes de otras enfermedades de transmisin sexual. Homosexuales y bisexuales. Presos en unidades carcelarias. Viajeros a reas hiperendmicas con estada mayor de 6 meses o que anticipen contacto sexual con la poblacin local. Internados en instituciones para dbiles mentales. Pacientes HIV positivos susceptibles. Personas en riesgo relacionado con exposicin laboral Trabajadores de la salud. Personal de fuerzas de seguridad. Personas en riesgo relacionado con enfermedades crnicas Politransfundidos y hemoflicos. Renales crnicos y hemodializados susceptibles. Personas en riesgo relacionado con contacto familiar Convivientes de portadores (HbsAg positivos). Pareja sexual de portadores. Recin nacidos de madres portadoras del virus. Adolescentes

dosis adicional, y en el 50 a 70% luego de completar el segundo esquema. Sin embargo, los ttulos alcanzados son menores y duran menos tiempo. Otra posibilidad, actualmente en prctica, es la administracin de bajas dosis por va intradrmica, con lo cual se logra una buena respuesta en cerca del 75% de los no respondedores. Seguridad Solamente el 20% de los vacunados refiere dolor leve en el sitio de la inyeccin, que cede espontneamente en 1 2 das. Con menor frecuencia suelen aparecer sntomas constitucionales como astenia, mialgias y febrcula Duracin de la inmunidad La duracin de la proteccin ha sido relacionada con la declinacin de los ttulos de anticuerpos hasta su cada por debajo de niveles protectores, lo que ocurre 5 a 8 aos luego de completada la vacunacin. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que a pesar de la prdida de los anticuerpos y aun con ttulos inferiores a los considerados protectores, si bien es posible la infeccin,
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no se han documentado casos de infeccin crnica, lo que demuestra la proteccin de la vacuna por largo plazo. El Comit Asesor de Inmunizaciones de los EE.UU (ACIP) no recomienda la administracin de dosis de refuerzo en la poblacin general inmunizada. No obstante, en grupos de alto riesgo debera evaluarse su necesidad segn el nivel de anticuerpos. Indicaciones Las indicaciones de esta vacuna se observan en la Tabla 1. Existen dos tipos de uso preventivo: la profilaxis previa a la exposicin y la profilaxis postexposicin despus de accidentes, contactos sexuales de riesgo y nacimiento de los hijos de madres portadoras. En la profilaxis postexposicin puede ser necesaria la administracin simultnea de gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis B (dosis 0,06 ml/kg). Contraindicaciones La nica contraindicacin corresponde a casos de antecedente de reaccin de hipersensibilidad inmediata a dosis previas de la vacuna.

Vacuna antigripal
Introduccin La gripe, una enfermedad viral comnmente benigna, suele ocasionar epidemias, que se producen casi exclusivamente en los meses de invierno. Durante las pocas de epidemia, la gripe afecta aproximadamente al 10% de la poblacin general y cerca del 30% de los chicos en edad escolar. El incremento de las internaciones por neumona y la mortalidad asociada en mayores de 65 aos reflejan la importancia de esta enfermedad. Luego de los 65 aos, la gripe es ms severa, con una tasa de mortalidad mayor de 70 por cada 100.000 casos, mientras que en los nios es de 2,7 por cada 100.000 casos. Virus de la influenza Una de las caractersticas ms notables de los virus de la influenza son los cambios que se producen en las protenas de superficie, lo que se conoce como variacin antignica. Los anticuerpos desarrollados por contacto con el virus en aos anteriores slo conservan una actividad parcial y, por lo tanto, dejan de ser protectores. Esto explica por qu se producen brotes epidmicos y, ms espaciadamente, pandemias de gripe. Complicaciones de la gripe Las complicaciones pulmonares se manifiestan a travs de dos cuadros clnicos bien definidos: la neumona viral primaria y la neumona secundaria, debida a sobreinfeccin bacteriana donde el neumococo, el Staphylococcus aureus y el Haemophilus influenzae son los principales agentes etiolgicos. Las complicaciones extrapulmonares son muy infrecuentes. Entre ellas pueden mencionarse la miositis, la miocarditis, la pericarditis, el Sndrome de Guillain Barr y el Sndrome de Rey (Tabla 1). Por otra parte, la gripe es una de las principales causas de ausentismo escolar y laboral en pocas invernales. Los costos mdicos directos e indirectos, y los costos relacionados con la prdida de productividad ocasionada por las epidemias de gripe que afectan a la poblacin activa han sido motivo de profundos anlisis. En este aspecto, los estudios realizados han demostrado una adecuada relacin costo-beneficio en relacin con los programas de inmunizacin en la poblacin adulta sana sin factores de riesgo. Vacuna: la mejor herramienta para la prevencin La importancia de disponer de una vacuna contra la gripe se relaciona especialmente con la posibilidad de prevenir las complicaciones y la Tabla 1 Complicaciones de la gripe
Pulmonares Neumona viral Neumona bacteriana Extrapulmonares Miositis Miocarditis Pericarditis Guillain Barr Sndrome de Rey Descompensacin de enfermedades crnicas EPOC Insuficiencia cardaca Diabetes Insuficiencia renal

Tabla 2 - Influenza Por qu es necesario vacunar?

Poblacin 65 aos afectada en cada epidemia 5 - 10% 10 - 15% 10% 80 - 90% Requieren hospitalizacin Internados que fallecen Porcentaje total de muertes por influenza que ocurre en este grupo etario:

Durante las epidemias de influenza se incrementan los episodios de bronquitis aguda, la mortalidad por neumona, la tasa de internacin por EPOC reagudizado e insuficiencia cardaca descompensada.

Tabla 3 - Indicaciones de la vacunacin antigripal

Mayores de 65 aos Personas con enfermedades crnicas Con enfermedad cardiorrespiratoria. Inmunocomprometidos, incluidos los HIV positivos con ms de 200 cl. CD4. Nios y adolescentes bajo terapia prolongada con aspirina (riesgo incrementado de Sndrome de Rey asociado a influenza). Adultos que necesitan atencin mdica regular u hospitalizacin, debido a enfermedades metablicas como diabetes mellitus, insuficiencia renal o trastornos hematolgicos. Personas que se encuentran en contacto con los grupos de riesgo Mdicos, enfermeras y personal de la salud. Empleados de geritricos y centros de rehabilitacin. Familiares y otras personas que proveen cuidados a huspedes inmunocomprometidos u otros pacientes de alto riesgo. Otros grupos Cualquier individuo que quiera disminuir el riesgo de adquirir influenza. Personas sujetas a alta exposicin al virus como las comunidades cerradas. Personas que viajan a reas con actividad de influenza. Personal de empresas, para disminuir el absentismo laboral.

Tabla 4 - Es eficaz la vacuna antigripal?

65 a 90% de efectividad en adultos jvenes sanos. Marcada reduccin de las complicaciones en adultos mayores ( 65 aos): 50 - 70% en la tasa de hospitalizacin 60% en el desarrollo de neumona 75 - 80% en la mortalidad En los mayores de 65 aos la vacunacin es considerada una medida costo-efectiva.

mortalidad asociada a esta enfermedad (Tabla 2). Existen varios tipos de vacunas contra la gripe. Las actualmente utilizadas estn constituidas por virus enteros inactivados o bien por subunidades del virus. Estas vacunas se aplican por va parenteral intramuscular. Las vacunas inactivadas son trivalentes y contienen los antgenos de las cepas virales que han sido seleccionadas entre las de mayor circulacin en la comunidad y son responsables de los brotes. Incluyen una cepa de influenza B y dos de influenza A. Respuesta de anticuerpos Dentro de los 7 das posteriores a de la administracin de las vacunas con virus inactivados de influenza, se produce un incremento en la circulacin de anticuerpos. Aproximadamente el 90% de los adultos jvenes tienen anticuerpos detectables durante 12 a 15 meses luego de la inmunizacin.
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Cundo se debe administrar la vacuna antigripal La vacuna debe indicarse durante el otoo y comienzo del invierno, para lograr una adecuada cobertura antes de que el virus comience a circular en la comunidad. Debido a la capacidad que tiene el virus para generar cambios antignicos, es necesaria su administracin todos los aos. Efectos adversos La vacuna antigripal es altamente segura. En menos del 5% de los vacunados puede ocasionar discretas molestias en el sitio de su aplicacin como eritema, dolor y tumefaccin. Las reacciones sistmicas, como fiebre, mialgias y artralgias aparecen dentro de las 48 horas de la vacunacin, en menos del 1% de los adultos. Indicaciones Las indicaciones y eficacia de la vacunacin antigripal se describen en las Tablas 3 y 4.

Vacuna antineumoccica
l neumococo -Streptococcus pneumoniae- es uno de los agentes bacterianos que, con mayor frecuencia, produce infecciones en la comunidad. Tanto en nios como en adultos, es causa de sepsis, meningitis y neumona entre otras localizaciones. A pesar de disponer de antibiticos tiles, la morbilidad asociada a estas infecciones permanece elevada y los ndices de mortalidad no se han modificado (Tabla 1). La incidencia de infecciones por neumococo se ha incrementado en relacin con el aumento de la poblacin que tiene factores predisponentes para desarrollar este tipo de infecciones: personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana, pacientes inmunocomprometidos por enfermedades oncohematolgicas, trasplantados, pacientes con dficit de la inmunidad humoral, personas bajo tratamiento con inmunosupresores, y mayores de 65 aos. La incidencia de infecciones con bacteriemia es especialmente alta en nios y en mayores de 65 aos. El surgimiento de cepas resistentes a la penicilina y a otros antibiticos betalactmicos como las cefalosporinas de tercera generacin agrava la situacin y complica el manejo de estas infecciones. Segn la concentracin inhibitoria mnima (CIM), la resistencia a la penicilina y a otros antibiticos se clasifica en alta o intermedia. Conocer el porcentaje de cepas con resistencia alta e intermedia a la penicilina es fundamental en el momento de elegir el esquema antibitico para tratar una infeccin grave por neumococo. En nuestro pas la resistencia vara segn el rea geogrfica y oscila entre el 5 y el 15%. La colonizacin del tracto respiratorio superior por neumococo vara segn la edad. Se observa en el 6 al 10% de los adultos aunque puede incrementarse hasta llegar a un 18 a 29% si estos conviven con nios en edad escolar, o ser mayor durante el in-

vierno luego de padecer infecciones virales. Esta relacin es importante, ya que en la mayora de los casos la colonizacin nasofarngea se observa despus de padecer una infeccin por virus de influenza u otros virus respiratorios, y es el primer paso para el desarrollo de una infeccin neumoccica. Todas las razones expuestas son motivos ms que suficientes para fundamentar el uso de la vacuna antineumoccica en la prevencin de estas infecciones. Composicin de la vacuna La vacuna antineumocccica disponible en la actualidad est constituida por polisacridos capsulares. Incluye 23 de los 80 serotipos de neumococos que han sido identificados, lo que representa ms del 80% de los involucrados en infecciones invasivas severas. Inmunogenicidad de la vacuna antineumoccica Los adultos mayores de 65 aos responden muy bien a la vacunacin: a los 6 aos los niveles de anticuerpos son similares a los encontrados a los 30 das. Una dosis de refuerzo provoca una elevacin del ttulo de anticuerpos, aunque en niveles inferiores a los alcanzados en la respuesta inicial. Ciertos grupos como los diabticos, los alcohlicos, los pacientes con EPOC, los enfermos renales, las personas con colagenopatas, los esplenectomizados y asplnicos funcionales, los pacientes con enfermedades oncohematolgicas y hemoglobinopatas, los infectados por HIV y los trasplantados presentan caractersticas particulares en relacin con la respuesta a la vacuna antineumoccica. Para obtener una mejor respuesta inmune, la vacuna antineumoccica debe ser administrada, de ser posible, 14 das antes de la esplenecTabla 2 - Es eficaz la vacuna antineumoccica?
Reduce las neumonas bacterimicas en adultos jvenes en ms del 60%. Disminuye, entre el 48 y el 68%, las infecciones invasivas en adultos de alto riesgo.

Tabla 1 - Morbimortalidad asociada a las infecciones por neumococo

Es la principal causa de neumona extrahospitalaria (36%). La mortalidad global asociada a neumona es del 5-15%. Constituye la principal causa de meningitis bacteriana en adultos. La mortalidad asociada a meningitis por neumococo es del 15-33%. La mitad de los pacientes con meningitis neumoccica desarrollan secuelas.

Tabla 3 - Eficacia de la vacuna antineumoccica con relacin al tiempo transcurrido desde la inmunizacin
Edad < 3 aos < 55 55-64 65-74 75-84 > 85 94 88 80 67 46 Tiempo desde la vacunacin y % de eficacia 3-5 aos 89 82 71 53 22 > 5 aos 85 75 58 32 -

Modificado de N Engl J Med. 1991;325:453-60.

Tabla 4. Indicaciones de la vacuna antineumoccica

Pacientes con enfermedades crnicas Cardacas y respiratorias. Insuficiencia renal y sndrome nefrtico. Diabetes mellitus. Alcoholismo. Cirrosis u otras hepatopatas crnicas. Pacientes inmunocomprometidos Esplenectomizados y asplnicos funcionales. Oncohematolgicos (leucemia linftica crnica, linfoma de Hodgkin, mieloma mltiple). Trasplantados de rganos. HIV positivos. Pacientes con fstula de lquido cefalorraqudeo Adultos mayores de 65 aos

toma. Con el mismo fin, en los pacientes HIV positivos con menos de 500 CD4 es conveniente posponerla hasta un mes despus del inicio del tratamiento antirretroviral. Eficacia de la vacuna antineumoccica Ha sido demostrado en numerosos estudios que la vacuna es capaz de reducir la incidencia de infecciones invasivas tanto en adultos sanos como en huspedes inmunocomprometidos. Respecto de la mortalidad, la vacuna es eficaz para reducirla en adultos sanos, pero los estudios han arrojado resultados controvertidos en los huspedes inmunocomprometidos. La eficacia de la vacuna es variable y depende de la edad del vacunado, del grado de inmunocompromiso y del tiempo transcurrido desde la vacunacin (Tablas 2 y 3). Indicaciones Las indicaciones de la vacuna antineumoccica se describen en la Tabla 4. Contraindicaciones Las reacciones severas de hipersensibilidad son
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la nica contraindicacin absoluta. Revacunacin La revacunacin se recomienda a: Pacientes de alto riesgo que recibieron la vacuna hace ms de 5 aos. Pacientes con sndrome nefrtico, insuficiencia renal, esplenectomizados y trasplantados. En ellos se recomienda hacerlo cada 3 aos ya que los anticuerpos declinan rpidamente. No es necesario revacunar a los adultos sanos mayores de 65 aos. Efectos adversos La vacuna es segura. Menos del 1% de los vacunados experimentan fiebre y dolores musculares mientras que otras reacciones sistmicas son raras. Localmente algunos pueden presentar dolor y enrojecimiento, sntomas que ceden espontneamente en 48 a 72 horas. Las reacciones de tipo anafilaxia son excepcionales. Dosis y va de administracin Se administra una nica dosis (0,5 ml) por va intramuscular en el deltoides.

Vacuna doble adultos (Dta)

n las ltimas dcadas, la incidencia de ttanos y difteria ha declinado en forma acentuada debido a la cobertura alcanzada por la inmunizacin de rutina en la infancia con las vacunas triple DPT y doble DT. A pesar de estar indicado expresamente el refuerzo de la DTa (doble adultos) cada 10 aos, no se cumple en forma rutinaria, y es habitual que tanto los adultos como los mdicos que los atienden lo omitan. Por ese motivo, de los casos de ttanos

registrados en los pases desarrollados, el mayor nmero corresponde a la poblacin adulta. Estudios serolgicos confirman que por lo menos el 40% de las personas mayores de 60 aos, y el 11% de los adultos entre 18 y 39 carece de anticuerpos protectores contra la toxina tetnica. De modo similar a lo que ocurre con el ttanos, la vacunacin antidiftrica de la poblacin durante la infancia ha provocado una abrupta cada del nmero de casos.

Tabla 1 - Indicaciones de la vacuna doble adultos (DTa)

Adultos que no hayan recibido el esquema primario de vacunacin: Deben recibir un esquema completo: incluye 2 dosis de DTa por va IM (0,5 ml) separados por un intervalo de 4 a 6 semanas y una 3ra dosis 6 a 12 meses despus. Adultos que hayan recibido la ltima dosis hace ms de 10 aos: Deben recibir la dosis de refuerzo correspondiente. A partir de los 25 aos, debe recibirse rutinariamente cada 10 aos. Adultos con esquemas incompletos: Completar el esquema. Preoperatorio en adultos con esquemas incompletos: Deben completar el esquema de inmunizacin bsica. Si se desconoce el nmero de dosis recibidas con anterioridad se debe realizar un esquema completo Mujeres embarazadas que no tengan el esquema completo: Deben recibir dos dosis de toxoide tetnico con un mes de intervalo como mnimo, durante el 2 y 3er trimestre del embarazo, para prevencin del ttanos neonatal.

En los pases desarrollados la enfermedad se observa solo en adultos. Estudios serolgicos indican que el 62% de los adultos entre 18 y 39 aos y el 41% al 84% de los mayores de 60 aos carecen de anticuerpos en ttulos protectores. Esto refleja el incumplimiento de los refuerzos recomendados cada 10 aos con toxoide antidiftrico. No es habitual en la poblacin el hbito de vacunarse cada diez aos con el refuerzo de vacuna doble adultos. Tampoco los mdicos recuerdan revisar el estado de cobertura de los adultos, fuera de las consultas por accidentes o en la preparacin prequirrgica. Indicaciones Las indicaciones de la vacuna doble adultos se describen en la Tabla 1. El manejo de las heridas para la prevencin del ttanos se puede observar en la Tabla 2. Reacciones adversas Suele aparecer dolor y eritema en el sitio de aplicacin, que ceden espontneamente en 24 a 48 horas. Las reacciones sistmicas como la fiebre son poco comunes. Puede aparecer una reaccin tipo Arthus en pacientes con altos niveles de anticuerpos antitoxina. Son excepcionales las reacciones de hipersensibilidad inmediata. El antecedente de reaccin de hipersensibilidad al timerosal no contraindica el uso de la vacuna doble adultos. Contraindicaciones La nica contraindicacin es el antecedente de reacciones severas por hipersensibilidad.

Tabla 2 - Manejo de las heridas para la prevencin del ttanos

Historia de la vacunacin antitetnica Desconocida o incompleta (menos de 3 dosis) Tres o ms dosis Heridas menores TD(A) TIG(B) Otras heridas (C) TD TIG

S No(D)

No No

S No(E)

S No

A) TD: Toxoide tetnico y diftrico absorbido conjugado. En el manejo de heridas debe usarse la conjugacin para aprovechar la oportunidad de aumentar la inmunidad contra la difteria. B) Inmunoglobulina antitetnica. C) Heridas contaminadas con suciedad, heces, tierras, saliva, heridas punzantes, avulsiones y otras heridas causadas por choques, quemaduras y congelamiento. D) S, en el caso de haber transcurrido ms de 10 aos de la ltima dosis. E) S, en el caso de haber transcurrido ms de 5 aos de la ltima dosis. No se requiere mayor nmero de dosis.

Vacuna triple viral: sarampin, rubola y paperas

l sarampin, la parotiditis y la rubola son enfermedades comunes en la infancia que se diseminan a travs de la va area. Los adolescentes y adultos jvenes que no las padecieron tienen riesgo de contraerlas. Los nacidos antes de l.956 se consideran inmunes, ya que estuvieron expuestos a alta circulacin de estos virus en la comunidad. Entre el 10 y el 20% de los nacidos despus de esa fecha son susceptibles a estas infecciones. La rubola en los adultos puede ocasionar con mayor frecuencia artralgias y artritis. La importancia de prevenir esta infeccin radica en las consecuencias que puede tener sobre el feto cuando afecta a la embarazada durante las primeras 20 semanas de la gestacin. El mayor riesgo de infeccin fetal se produce durante el primer trimestre, y luego va disminuyendo en la medida en que el embarazo contina su curso. Aproximadamente entre el 20 y el 25% de los recin nacidos hijos de madres infectadas por el virus tienen alguna manifestacin del sndrome. El antecedente clnico de haber padecido rubola no es suficiente para garantizar inmunidad frente a esta enfermedad, ya que muchas otras infecciones

tienen un cuadro clnico similar. Por lo tanto, toda mujer en edad frtil que no haya recibido la vacuna antirrubolica debe realizarse un test diagnstico para conocer si tiene anticuerpos protectores y, en caso de obtener un resultado negativo, vacunarse. El sarampin, cuando afecta a los adolescentes y adultos jvenes, presenta mayor frecuencia de complicaciones: neumonitis y encefalitis viral. De los 7.384 casos denunciados en la epidemia ocurrida en la Argentina en 1998, 1.407 se produjeron en mayores de 20 aos. La parotiditis, cuando afecta a personas despus de la pubertad, tambin suele complicarse. Puede ocasionar orquitis (rara vez es causa de esterilidad), meningitis asptica, pancreatitis, hipoacusia y artritis. Aunque son excepcionales, se han reportado casos fatales en adultos mayores de 19 aos. Vacuna triple viral Las vacunas contra el sarampin, la rubola y las paperas se encuentran disponibles solas, o combinadas en la triple viral. Estn constituidas por virus vivos atenuados y se administran por va subcutnea o intramuscular.

Para adultos, una nica dosis otorgar proteccin a la mayora de los inmunizados. Para los nacidos despus de 1.956, se recomienda la administracin de 2 dosis. En la Tabla 1, se especifican las indicaciones para vacunar a los adultos contra el sarampin. De estar indicada, se podra administrar una dosis de triple viral excepto cuando la persona tiene anticuerpos protectores contra la rubola y la parotiditis. Contraindicaciones y precauciones Por tratarse de vacunas constituidas por virus vivos atenuados, estn contraindicadas durante el embarazo. Sin embargo, es til conocer que no se han reportado casos de sndrome de rubola congnita asociados al uso de la vacuna antirrubolica durante el primer trimestre del embarazo. Cuando se administre con otras vacunas de virus vivos atenuados deber tenerse la precaucin de administrarla en forma simultnea, o separadas al menos por un perodo de un mes. En relacin con el uso de gammaglobulina, la vacuna debe aplicarse 15 das antes o 6 semanas despus de su administracin y nunca en forma conjunta. Algunas personas adultas, si no estn adecuadamente inmunizadas, tienen mayor riesgo de adquirir sarampin, rubola, varicela y parotiditis. Ellos son: Los docentes. Los trabajadores de la salud. Los viajeros a zonas donde la enfermedad se transmite en forma epidmica.

Tabla 1 - Vacunacin contra el sarampin en adultos

Se debe vacunar a todos los adultos < de 40 aos que: No hayan padecido la enfermedad en su infancia. Carezcan de anticuerpos detectables IgG contra el sarampin. Hayan recibido slo una dosis de vacuna antisarampionosa luego del ao de vida.

Vacuna antivaricelosa
Introduccin La varicela es una enfermedad eruptiva de la infancia que generalmente tiene un curso benigno. Se estima que a los 15 aos, el 90% de la poblacin ya ha padecido la infeccin y ha desarrollado anticuerpos. La enfermedad se presenta con mayor severidad en los adultos, en relacin con los sntomas generales, el nmero de lesiones y la posibilidad de afectacin visceral. A pesar de que solo el 2% de los casos de varicela ocurre en la poblacin adulta, en este grupo se produce el 25% de las muertes anuales por esta enfermedad. La complicacin ms frecuente es la impetiginizacin de las lesiones. Otras menos comunes son la neumonitis y las encefalitis, que se presentan con mayor frecuencia en personas jvenes y adultas o en huspedes inmunocomprometidos. El compromiso pulmonar es 20 veces ms frecuente en adolescentes y adultos inmunocompetentes que en nios. Vacuna antivaricelosa La vacuna est constituida por virus vivos atenuados. Puede administrarse a partir del ao y hasta los 12 aos se requiere una dosis nica. En adolescentes y adultos susceptibles, es conveniente aplicar dos dosis con un intervalo de seis a ocho semanas, para conseguir niveles protectores de anticuerpos. Eficacia Se considera que esta vacuna brinda inmunidad de por vida. En adolescentes y adultos vacunados, el 82% desarrolla anticuerpos con una dosis, y el 99% despus de la segunda, que se administra luego de 4 a 8 semanas. Efectos adversos El 30% de los adultos vacunados tienen dolor, enrojecimiento e hinchazn en el sitio de aplicacin. Un rash variceliforme con menos de 50 vesculas se observa en el 5% de los nios vacunados, y puede presentarse con mayor frecuencia en los adultos y en los huspedes inmunocomprometidos. Su curso es benigno y autolimitado. Los pacientes vacunados pueden desarrollar cuadros de herpes zoster postvacunacin. Su incidencia es menor que luego de padecer la infeccin natural. Indicaciones Algunas personas pueden tener mayor riesgo de contraer la infeccin si permanecen susceptibles en la edad adulta, como el personal que trabaja en guarderas y escuelas y los trabajadores de la salud.

Tabla 1 Indicaciones de la vacuna contra la varicela en adultos

Adolescentes y adultos susceptibles Pacientes con leucemia sin historia previa de varicela o con serologa negativa: Deben encontrarse en remisin completa en el ltimo ao, no recibir esteroides ni quimioterapia en las 2 semanas previas a la vacunacin y tener un recuento de linfocitos en sangre perifrica > 700 clulas / mm3.

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Vacunas para viajeros

l mdico debe revisar las inmunizaciones de las personas que planean un viaje, y aprovechar la oportunidad para actualizar las vacunas habituales, sugerir medidas preventivas y recomendar las vacunas especiales contra enfermedades a las cuales el viajero podra estar expuesto en el destino elegido. Frecuentemente, las personas que viajan se encuentran inadecuadamente protegidas contra algunas de las enfermedades inmunoprevenibles ms comunes. Con ms razn, cuando se trata de enfermedades tropicales poco habituales, la cobertura es mucho ms baja. Cuando se asesora al viajero debe tenerse presente la edad, la posibilidad de embarazo, las enfermedades de base y los medicamentos que recibe, las vacunas previas, el itinerario del viaje, incluidas las escalas, el tiempo de la estada, la actividad a desarrollar en el destino y las enfermedades endmicas o prevalentes en el lugar. Un certificado de inmunizacin antiamarlica puede ser requerido para ingresar a algunos pases. Si bien la fiebre amarilla es endmica en algunas reas de Sudamrica y de frica, no todos los pases de estas regiones exigen la vacunacin a pesar de que su administracin est fuertemente recomendada. Por otra parte, algunos pases no afectados la requieren, por lo que se debe tener en cuenta con exactitud el itinerario, para cumplir con las reglamentaciones vigentes en cada destino. En lugares donde la infraestructura sanitaria no es adecuada, son comunes las enfermedades transmitidas por alimentos o agua contaminada. En estos ca11

sos, debe evaluarse la necesidad de administrar las vacunas contra la hepatitis A, la fiebre tifoidea y el clera. La hepatitis A es considerada la enfermedad inmunoprevenible ms frecuente en viajeros. Se considera 100 veces ms frecuente que la fiebre tifoidea y 1.000 ms que el clera. La vacunacin contra la fiebre tifoidea y el clera slo se recomienda a quienes visiten reas endmicas con estadas mayores de tres semanas. Por otra parte, la adquisicin de ciertas infecciones est en relacin con la conducta sexual del viajero. La vacunacin contra la hepatitis B debe contemplarse en aquellas personas que visiten reas hiperendmicas por perodos mayores de tres meses o que prevean el contacto sexual con la poblacin local. Con relacin a la meningitis meningocccica, se indica la vacunacin a todas las personas mayores de 2 aos que visiten reas hiperendmicas o afectadas por epidemias causadas por meningococos del grupo A, C, Y y W 135. Los viajeros que visitan reas rurales, los que por su actividad vayan a tener contacto con animales, como los cazadores, y aquellos que permanezcan ms de tres semanas en pases donde la transmisin de la rabia es alta, aun en reas urbanas, deben recibir profilaxis preexposicin para esta enfermedad. Cuidar la salud de los viajeros es una forma de cuidar la salud de todos. No olvidemos que muchas enfermedades viajan con el hombre, y que los viajes pueden acortar los tiempos para que una enfermedad inexistente en un rea emerja como una epidemia.

Calendario de vacunacin del adulto

T
Grupo etario 12 a 24 aos 25 a 64 aos > 65 aos

eniendo en cuenta la edad y la presencia de factores de riesgo para la adquisicin de enfermedades infecciosas, se ha diseado un calendario de vacunas para adultos que sirva de gua a los profesionales de la salud en el momento de brindar asesoramiento en inmunizaciones a sus pacientes.

Calendario de vacunas para adultos

DTa 16aos c/10 aos c/10 aos HB S S CFR Inf CFR CFR S Neu CFR CFR S MMR S* MF y CFR+ VZ S+ CFR+ -

Nota: otras vacunas no incluidas en el cuadro deben contemplarse en situaciones especiales, como viajes o actividades laborales. + En poblacin susceptible (seronegativa) * En aquellos que no hayan recibido 2 dosis despus del ao de vida y permanezcan susceptibles.

Referencias: Dta: HB: Inf: CFR: Doble adultos Hepatitis B Influenza Con factor de riesgo Neu: MMR: VZ: MF: Neumococo Triple viral Varicela Mujeres en edad frtil

Efecto estimado del uso correcto de las vacunas recomendadas para los adultos
Enfermedad Mortalidad anual estimada (n) 20.000 40.000 5.000 <25 Eficacia de la vacuna estimada (%) 70 60 90 99 Utilizacin de la vacuna (%) 41 20 10-60 40 Muertes prevenibles por ao (n) >8.000 19.200 4.000 <15

Influenza Neumococo Hepatitis B Ttanos/difteria

Adaptado de Gardner y Eickhoff - 1995

Ediciones FUNCEI
Direccin Cientfica Dr. Jorge Andreozzi

Direccin Editorial Mara Cecilia Valdovinos Asesora Editorial Prof. Elsa Riba

Asistente Mara Cristina Vega

A-437

Diseo y Diagramacin Juan Pablo Ribeiro

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