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CAPTULO 12 - ENDOCRINOLOGA Patologa tiroidea

M. Isabel Hernndez C.

1) Fisiologa de la glndula tiroides Embriologa y anatoma La glndula tiroides se desarrolla a nivel de la base de la lengua y desciende por la regin anterior del cuello hasta quedar ubicada en relacin al cartlago cricoides. Durante el trayecto permanece conectado a la base de la lengua mediante el conducto tirogloso, el cual se oblitera. Est formada por clulas foliculares (hormonas tiroideas) que rodean el coloide (tiroglobulina) y las clulas parafoliculares (calcitonina). Es altamente vascularizada, pesa aproximadamente 1 gr. al nacer y 15-20 grs. en la pubertad. Eje tiroideo Existe un mecanismo de regulacin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. TRH producido en el hipotlamo estimula la produccin y liberacin de TSH, la que es transportada hacia la glndula tiroides, estimulando la incorporacin del yodo y as la produccin de hormonas, las que son liberadas a la sangre ejerciendo su accin en los distintos rganos. T4 y T3 (hormona activa) circulan unidas a protenas transportadoras. T4 es liberada en mayor proporcin que T3, es transformada a T3 por medio de las deiodinasas, que es la que regula el eje. Las hormonas tiroideas juegan un rol fundamental en el metabolismo celular. Anomalas del desarrollo A. Quiste del conducto tirogloso: Persistencia del conducto tirogloso, masa en la lnea media de 1-2 cm, suave. Puede abscedarse. B. Tiroides lingual: Anomala del descenso tiroideo. Muchos de los pacientes desarrollan hipotiroidismo. No debe resecarse. C. Tiroides ectpica: Tejido tiroideo normal en esfago, trquea y mediastino anterior. 2) Hipotiroidismo congnito Endocrinopata ms frecuente en el periodo de recin nacido y una de las causas evitables de retardo mental, por lo que el diagnstico y tratamiento precoz es fundamental. Al nacer como mecanismo compensatorio de la hipotermia se produce elevacin de TSH durante las primeras 48 horas de vida. Etiologas A. Hipotiroidismo congnito permanente: (Incidencia 1:3.000 RNV). 1. Disgenesia tiroidea (75%): Aplasia, hipoplasia, ectopa (incidencia 1:4.000 RNV). 2. Dishormonognesis tiroidea (10%) (1:30.000). 3. Insuficiencia hipotlamo hipofisiaria (5%) (1:100.000). B. Hipotiroidismo transitorio: Deficiencia de yodo, drogas antitiroideas, anticuerpos maternos.

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Cuadro clnico Slo el 5% de los pacientes con hipotiroidismo congnito tienen sntomas o signos atribuibles a deficiencia hormonal. Las manifestaciones clnicas pueden ser sutiles o bien manifestarse como en cuadro severo, lo que es menos frecuente. Dentro de los antecedentes se encuentra embarazo postrmino y un recin nacido grande para la edad gestacional. Sntomas: Succin pobre, dificultad en la deglucin, somnolencia, macroglosia, llanto ronco y dbil, ictericia prolongada, abdomen globuloso, hernia umbilical, piel seca y fra, cardiomegalia, derrame pericrdico asintomtico, anemia refractaria, cabello escaso, frgil y spero, fontanela amplia, puente nasal bajo, edema palpebral, hipotona. La evaluacin de la edad sea con la radiografa de rodilla puede ayudar, recordando que el RN de trmino tiene dos ncleos de osificacin y el de pretrmino a lo menos uno. Diagnstico En todo Chile se encuentra implementado el programa de screening (Departamento Medicina Nuclear, Hospital San Juan de Dios) mediante muestra de sangre de taln a las 72 horas en el recin nacido de trmino y posterior al quinto da en el pretrmino. Valores >20 UI/ ml son altamente sospechosos y requieren confirmacin con TSH y T4 libre o T4 total. Existen falsos negativos, como el hipotiroidismo por falla hipotlamo hipofisiaria en los cuales la TSH estar normal o baja. Una vez confirmado el diagnstico se realiza cintigrafa con Tc 99 para presencia y ubicacin del tejido tiroideo y la ecografa tiroidea, en manos expertas, permite determinar la presencia de tejido tiroideo normotpico o ectpico. Es importante destacar que no se debe retrasar el inicio del tratamiento. Tratamiento Levotiroxina: Dosis: 10-15 g/kg/da hasta los 3 meses. Disminuir dosis hasta 5 g/kg/da al ao de vida y a 2-3 g/kg/da durante la infancia. Control del tratamiento: T4 o T4 libre y TSH. La Academia Americana de Pediatra recomienda un seguimiento: 1er mes cada 2 semanas, 2 meses-1 ao: Mensual, 2-3 aos: Cada 2-3 meses, >3 aos: Cada 6 meses con evaluacin de peso, talla, CC, DSM. Evaluacin de edad sea a los 6 meses, luego anual. Debe incluirse seguimiento neurolgico y psicolgico (test de evaluacin de DSM). 3. Hipotiroidismo primario en el nio mayor Se caracteriza por retraso del crecimiento y talla baja, que puede ser la nica manifestacin. Dentro de los antecedentes se puede encontrar intolerancia al fro, constipacin, fatigabilidad, disminucin en el rendimiento escolar. En nias adolescentes alteraciones menstruales. Al examen fsico: Bradicardia, piel fra, seca, y reflejos disminuidos. Generalmente se encuentran antecedentes familiares de hipotiroidismo. La causa ms frecuente es la autoinmune (tiroiditis de Hashimoto), generalmente durante la pubertad. El diagnstico se establece mediante TSH elevada y niveles de T4 y T4 libre bajos. La etiologa autoinmune se precisa con la determinacin de anticuerpos. Tratamiento Levotiroxina en dosis de 2 g/kg/da. 4. Bocio Se refiere al aumento del tamao tiroideo independiente de su etiologa. Puede cursar con funcin tiroidea normal o alterada. Grados semiolgicos del bocio OA: Sin bocio OB: Bocio detectable slo por palpacin, no es visible con cuello extendido. I: Palpable y visible con el cuello extendido. II: Visible con el cuello en posicin normal, no requiere palpacin para detectarlo.

Endocrinologa

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III: IV:

Visible a distancia. Bocio gigante.

Examen del bocio Estimar el tamao del bocio, evaluar la consistencia y superficie glandular, buscar adenopatas cervicales que pueden orientar a una enfermedad neoplsica. La presencia de ndulos debe hacer sospechar malignidad. Etiologa 1. Enfermedad tiroidea autoinmune: Tiroiditis linfocitaria crnica, enfermedad de Graves. 2. Endmico: Por dficit de yodo. 3. Idioptico simple o coloideo. 4. Infecciosa: Tiroiditis aguda supurativa (bacteriana) o subaguda (viral). 5. Tumoral: Carcinoma tiroideo. Cuadro clnico Evaluar: 1. Sntomas de disfuncin tiroidea tanto hipo como hiperfuncin (frecuencia intestinal, crecimiento de fanreos, intolerancia al fro o al calor). 2. Crecimiento pondoestatural. 3. Antecedentes de patologa tiroidea familiar, ingesta de sustancias bociogenas, lugar de residencia e historia de irradiacin cervical. Laboratorio Evaluar funcin tiroidea (TSH, T4 o T4 libre) y ante sospecha de hipertiroidismo agregar T3, evaluacin autoinmunidad (anticuerpos antitiroglobulina, antimicrosomales y TRAB), ecotomografa tiroidea, recordando que este examen es observador dependiente, permite evaluar la presencia de ndulos tiroideos y la existencia de algunos elementos de malignidad (tamao >1 cm., calcificaciones finas perifricas, lmites no bien definidos). Tratamiento Depender de la causa del bocio. 5) Hipertiroidismo El hipertiroidismo es una patologa menos frecuente en nios que en adultos. La incidencia en Reino Unido es de 0,9/100.000/ao y el 96% es de causa autoinmune y la principal causa es la enfermedad de Basedow Graves. Los sntomas son secundarios al aumento de hormonas tiroides y son irritabilidad, palpitaciones, insomnio, inquietud intensa durante el sueo, intolerancia al calor, polifagia, baja de peso (5% aumentan peso), disminucin de la potencia muscular, especialmente en extremidades inferiores, disminucin del rendimiento escolar y diarrea. Enfermedad de Basedow Graves Puede presentarse a cualquier edad, siendo ms frecuente en el sexo femenino, a edades peripuberales y puberales. a) Caractersticas clnicas: Trastornos del carcter, labilidad emocional, inquietud, mala conducta escolar e insomnio. Intolerancia al calor, aumento de la frecuencia en las deposiciones, aumento en el apetito, baja de peso y aumento en la velocidad del crecimiento. b) Examen fsico: Taquicardia, pulso saltn, hipertensin sistlica, aparicin de soplo cardaco, piel caliente y hmeda. Las alteraciones oculares son menos frecuentes que en el adulto, siendo lo ms frecuente el exoftalmo, el que a veces es asimtrico y puede no ser tan evidente. Bocio en la mayora, de tamao variable con frmito y/o soplo.

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c) Laboratorio: T3 y T4 aumentadas con TSH suprimida. Aumento de anticuerpos segn etiologa. d) Tratamiento: Patologa de manejo difcil que requiere la participacin del endocrinlogo infantil. En el nio menor se inicia tratamiento con metimazol, como droga de eleccin, en su defecto se puede usar propiltiuracilo (PTU), pero el riesgo de complicaciones es mayor con esta droga (ver tabla). La duracin del tratamiento es variable pero suele no ser inferior a 2 aos y la recada se ha descrito hasta en 68%. Durante su administracin debe hacer control de pruebas hepticas y hemograma en forma peridica. El uso de propanolol atena sntomas simpticos, coadyuvante de las drogas antitiroideas, 2-3 mg/kg/da. En nios mayores de 5 aos, puede plantearse el uso de radioyodo como terapia curativa cuando no hay respuesta al tratamiento mdico o en bocios de gran tamao. La ciruga tambin es curativa pero requiere de manejo en un centro especializado ya que puede tener graves complicaciones.
Metimazol Efectos mayores (raros) Agranulocitosis (0,2%-0,5%) Hepatitis colestsica, efectos teratognicos: aterriza de coanas y aplasia cutis, anemia aplsica, trombocitopenia e hipoglicemia. Urticaria o rash, artralgias, fiebre, granulocitopenia transitoria. Nuseas y vmitos, anormalidades del gusto u olfato y artritis. PTU Agranulocitosis (0,2%-0,5%), hepatitis txica y falla heptica fulminante, vasculitis ANCA positivo, anemia aplsica, tromboticopenia e hipotrombinemia. Urticaria u otro rash, artralgias, fiebre y granulocitopenia transitoria. Nuseas y vmitos, anormalidades del gusto u olfato y artritis.

Efectos menores comunes (1%-5%) Efectos menores infrecuentes (<1%)

BIBLIOGRAFA
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Pubertad y sus alteraciones

Rossana Romn R.

La pubertad es el periodo en que se producen cambios fsicos y psicolgicos que llevan a un desarrollo fisiolgico y emocional en los nios. Su duracin es de aproximadamente cuatro a cinco aos. Desde el punto de vista neuroendocrinolgico el evento central es el inicio de la secrecin pulstil de GnRH, que al estimular la produccin de gonadotrofinas (hormona luteinizante (LH) y hormona folculo estimulante (FSH)), determina aumento de la secrecin gonadal de esteroides sexuales estrgeno y testosterona con aparicin de los caracteres sexuales secundarios (CSS), marcadores clnicos del inicio puberal. En la nia se inicia con la telarquia, que es la aparicin del botn mamario, lo que se considera normal entre los 8 y 13 aos. En el caso de los varones la pubertad se inicia con el aumento del volumen testicular entre los 9 y 14 aos (Tabla 1). Variantes normales 1) Telarquia precoz Aumento unilateral o bilateral de la glndula mamaria en nia menor de 8 aos, en ausencia de otros signos puberales, sin aceleracin de la talla y/o edad sea. La telarquia precoz si es lentamente progresiva, slo requiere control clnico. La telarquia prematura exagerada debe estudiarse. Descartar siempre posibles contaminantes estrognicos. La telarquia precoz idioptica no debe tratarse, slo observar desarrollo puberal y talla hasta el inicio de la pubertad normal. 2) Pubarquia precoz Presencia de vello pbico, sin aceleracin de la talla, ni edad sea en nias menores de 8 aos o en varones menores de 9 aos. En la historia consignar antecedentes personales y familiares sugerentes de hiperplasia suprarrenal congnita, antecedentes de PEG, infertilidad. Debe estudiarse andrgenos: 17 OH progesterona, dihidroepiandrostenediona (DHEA-S), testosterona total, insulina/glicemia basal. Si todo es normal requiere control clnico. Si se asocia a olor axilar de tipo adulto, vello axilar y/o genital, aumento en la actividad de las glndulas sebceas, y aumento en la talla o en la edad sea es ms probable que sea patolgico y requiere tratamiento etiolgico. Pubertad precoz (PP) Definicin: Aparicin de los CSS antes de los 8 aos en la nia y 9 aos en el nio. Tabla 1. Estadios de desarrollo puberal de Tanner
Tanner mamario I No hay tejido mamario II Botn mamario III Glndula mamaria >arola Peak velocidad de crecimiento IV La arola sobresale del plano glandular V Mama adulta Testicular Testes <4 cc Testes >4 cc Testes >6 cc Aumento longitud pene Testes >10 cc Peak velocidad de crecimiento Ensanchamiento del pene Testes >15 cc

Tanner pubiano I No hay vello pubiano II Ralo y liso sobre los labios mayores o en la base del pene y/o en el escroto III Vello ms oscuro, se extiende hacia la sinfisis del pubis o en la base del pene IV Vello de caractersticas adulto confinado a la zona del pubis o a la regin suprapbica en el varn V Adulto, se extiende hacia la regin superior e interna de los muslos en la nia y en forma romboidal hacia el ombligo en el varn

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Clasificacin: Dependiendo si existe o no activacin del eje hipotlamo-hipofisiario se puede clasificar en pubertad precoz central (PPC) y pubertad precoz perifrica (PPP). Anamnesis y examen fsico: Consignar edad de inicio, secuencia y velocidad de progresin de los signos puberales, curva de crecimiento (generalmente crecimiento acelerado), peso, edad de la menarquia materna y antecedentes de PP en familiares, injuria del SNC, posible exposicin ambiental a esteroides sexuales (medicamentos, shampoo, cremas cosmticas, alimentos). Buscar signos especficos de enfermedad: Manchas caf con leche, bocio, alteracin del campo visual, examen neurolgico. Evaluar estadio de desarrollo puberal de Tanner mamario, de vello pubiano, volumen, consistencia y simetra de los testculos y relacin con el tamao del pene. A. Pubertad precoz central (PPC) Existe activacin del eje hipotlamo-hipfisis-gnada (HHG), con produccin de esteroides sexuales y aparicin de CSS, aumento de la velocidad de crecimiento y edad sea y/ o menstruacin. La secuencia de eventos se produce igual que en la pubertad fisiolgica. Causas 1. Idioptica 2. Secundaria Anomalas congnitas (hamartoma, hidrocefalia, aracnoidocele o quiste ventricular, displasia septoptica, sndrome de silla turca vaca, mielomeningocele). Posinflamatoria (encefalitis, meningitis, abscesos, enfermedades granulomatosas). Radioterapia. Trauma. Neoplasia (hipotalmicas, astrocitoma, ependimoma, glioma (neurofibromatosis), craniofaringioma). Sensibilizacin secundaria del eje hipotlamo-hipofisiario Exmenes Solicitar edad sea, ecotomografa ginecolgica (incremento relacin cuerpo/cuello, longitud uterina >3,5 cm., lnea endometrial visible, volumen ovrico >2 cc) y derivar a endocrinologa infantil para realizar segn corresponda test de LH-RH y resonancia nuclear magntica con foco en silla turca, considerando que la causa orgnica da cuenta en 50% de los nios y en 5%-15% de las nias. Tratamiento Anlogo de GnRH, constituyendo un inhibidor de la secrecin de GnRH. B. Pubertad precoz periferica (PPP) Aparicin de CSS, con niveles elevados de esteroides sexuales, sin que exista activacin del eje HHG. En la PPP, los signos puberales suelen no sucederse en forma fisiolgica. Causas Pubertad precoz familiar independiente de gonadotrofinas (testotoxicosis). Sndrome de McCune-Albright. Tumores gonadal/extragonadal. Secretores de estrgenos: Quiste ovrico, clulas de la granulosa, tumores de clulas de Sertoli, sndrome de Peutz-Jeghers. Secretores de testosterona: Clulas de Leydig, teratoma. Secretores de hCG: Hepatoblastoma, germinoma, coriocarcinoma. Adrenal Hiperplasia adrenal congnita: Deficiencia de 21-hidroxilasa, 11 beta-hidroxilasa Adenoma, carcinoma. Sndrome de resistencia a glucocorticoides. Esteroides sexuales exgenos. Hipotiroidismo primario.

Endocrinologa

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Tratamiento Al no existir activacin del eje HHG, estos pacientes no responden a anlogos de GnRH. El tratamiento ser mdico o quirrgico dependiendo de la etiologa. 4) Retraso del desarrollo puberal Definicin: Se considera retardo puberal si la maduracin sexual no ha sido aparente a la edad de 14 aos en nios y 13 aos en nias o si hay ausencia de menarquia a los 15 aos o 5 aos despus de haber iniciado el desarrollo puberal. Diagnstico diferencial 1. Hipogonadismo hipergonadotrfico (cursa con aumento de gonadotrofinas (FSH-LH): S Turner, S. Klinefelter, insuficiencia gonadal bilateral (insuficiencia testicular primaria, anorquia, insuficiencia ovrica prematura, sndrome de resistencia gonadal, irradiacin, quimioterapia, trauma, infecciones, castracin). 2. Hipogonadismo hipogonadotrfico o con gonadotrofinas normales: Retardo constitucional del desarrollo, disfuncin hipotalmica (malnutricin y obesidad severa, ejercicio intenso, patologa crnica, desrdenes de la conducta alimentaria, tumores del SNC), hipopitituarismo, panhipopitituarimo (deficiencia de GH, def. aislada de gonadotropinas), S. de Kallmann, hipotiroidismo, hiperprolactinemia (adenoma hipofisiario, asociado a medicamentos). 3. Otra: Anormalidades anatmicas, S. Prader Willi, S. Lawrence-Moon, S. Bardet-Bield, S. Bloom, S. LEOPARD, S. ataxia-telangectasia, S. cerebrohepatorrenal, S. Noonan, defectos en la estereidognesis. Laboratorio Deben descartarse patologas crnicas o endocrinopatas. Se sugiere iniciar el estudio con hemograma, VHS, perfil bioqumico, descartar enfermedad celaca y malabsorcin, prolactina y TSH , determinacin de gonadotrofinas sricas que puede distinguir entre un hipogonadismo hipogonadotrfico o hipergonadotrfico. El cariotipo est indicado para confirmar la sospecha clnica de disgenesia gonadal o sndrome de Klinefelter. Por otro lado si las gonadotrofinas estn normales o bajas, el retardo constitucional del desarrollo es el diagnstico ms probable. Tratamiento Idealmente el manejo del retardo del desarrollo puberal debe estar orientado a la patologa de base. En el retardo constitucional del desarrollo debe explicarse al menor y su familia. Los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrfico requieren tratamiento durante un periodo prolongado con esteroides sexuales, no olvidando el impacto del retraso puberal en la mineralizacin sea. A los 12 aos aproximadamente, en los varones, debe iniciarse la suplementacin con testosterona y en el caso de las nias se debe considerar la historia familiar de inicio de desarrollo puberal, el deseo de iniciar menstruaciones y la edad sea. Generalmente se comienza con dosis bajas de esteroides sexuales que permitan desarrollar los caracteres sexuales secundarios, hasta la menarquia, momento en el cual se debe iniciar reemplazo hormonal cclico.

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Trastornos del desarrollo sexual

Nancy Unanue M.

Bajo la nueva nominacin los desrdenes del desarrollo sexual (DDS), se encuentran diversas condiciones congnitas en que el desarrollo cromosmico, gonadal o anatmico sexual es atpico. Formas de presentacin clnica 1. Ambigedad genital. 2. Apariencia de genitales femeninos con clitoromegalia, fusin labial posterior, masa labial o inguinal. 3. Apariencia genitales masculinos con criptorquidia bilateral, micropene, e hipospadia perineal o hipospadia leve y criptorquidia bilateral. 4. Historia familiar de DDS, como insensibilidad completa a andrgenos. 5. Discordancia entre apariencia de los genitales y cariotipo prenatal. 6. Hernia inguinal en nias, pubertad incompleta o retrasada, virilizacin en la nia, amenorrea primaria, ginecomastia prepuberal en el varn o hematuria cclica en el varn. Clasificacin de los DDS A. DDS 46, XY (ex pseudohermafrodita masculino). B. DDS 46, XX (ex pseudohermafrodita femenino). C. DDS ovotesticular (ex hermafrodito verdader). D. DDS testicular 46, XX (ex varn XX o sexo reverso XX). E. Disgenesia gonadal completa 46, XY (ex sexo reverso XY). En un recin nacido los DDS deben ser considerados una emergencia mdica, ya que el manejo inicial oportuno puede ser vital y determinar en gran parte la aceptacin de la condicin en el futuro. Anamnesis y examen fsico Al enfrentarnos a un paciente con un desorden del desarrollo sexual, considerar aspectos morfolgicos, endocrinolgicos y moleculares. En la historia debemos consignar antecedentes familiares de DDS, nios fallecidos en primer mes de vida, virilizacin de la madre durante el embarazo (tumores), uso de hormonas durante el embarazo, consanguinidad. Se recomienda en la descripcin clnica describir la anatoma genital cuidadosamente, si se puede clasificando el grado de ambigedad segn los grados de Prader. Adems se deben buscar estigmas genticos y malformaciones que puedan orientar hacia una patologa especfica. Inicialmente debemos evaluar la presencia de gonadas palpables, de ser positivo correspondera al caso de un varn subvirilizado. De ser negativo el hallazgo podra corresponder a una nia virilizada, dentro de este grupo la hiperplasia suprarrenal congnita es la causa ms prevalente. Su diagnstico oportuno permitir un tratamiento precoz evitando en las formas perdedoras de sal una descompensacin posterior o la muerte. Laboratorio Solicitar electrolitos plasmticos, 17-hidroxiprogesterona plasmtica, realizar ecografa abdominal, pelviana e inguinal. Segn nuestra orientacin diagnstica medir gonadotrofinas, otras hormonas hipofisiarias, testosterona, dehidrotestosterona, 17OH pregnenolona, DHEA,

Endocrinologa

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androstenediona (test APL), actividad de renina plasmtica, AMH, inhibina-b. En algunos casos seleccionados ser necesario realizar otras imgenes para precisar presencia de gnadas o genitales internos incluso requerir un estudio laparoscpico. En lo gentico-molecular podemos realizar un cariograma, FISH para cromosomas X e Y, SRY, estudio molecular para HSRC, entre otros. El estudio gentico puede certificar el diagnstico etiolgico especfico (en no ms del 20% de los casos que no son HSRC), pero slo corresponde a un elemento ms a considerar en la asignacin de sexo. La determinacin y luego la diferenciacin sexual son secuencias ordenadas de eventos que permiten un desarrollo de genitales internos y externos acordes con el sexo gentico del individuo. Es por tanto necesaria la presencia de genes y hormonas en periodos crticos del desarrollo Ej: SRY, SOX9, HSD3B2, CYP21A2, CYP11B1, POR, CYP19, receptor glucorticoides, WT1, SF1, DHH, ATRX, ARX, DMRT1, DAX1, WNT4, LHGCR, DHCR7, StAR, CYP11A1, CYP17, HSD17B3, SRD5A2, AMH, AMHR, receptor de andrgenos, entre otros. Tratamiento Depender de la causa subyacente. En caso de HSRC o en otros defectos de la esteroidognesis especficos el tratamiento debe ser mdico. El tratamiento quirrgico, que ser evaluado en conjunto con el cirujano especialista (urlogo) que incluye la reparacin anatmica de los genitales externos y/o gonadectoma cuando corresponda (riesgo gonadoblastoma). Adems debemos procurar un apoyo psicolgico del paciente y su familia desde el inicio del manejo del paciente. La asignacin de sexo debe revisarse caso a caso y en forma multidisciplinaria (neonatlogo, genetista, endocrinlogo, cirujano y psiclogo) considerando etiologa, apariencia genital, opciones quirrgicas, terapia reemplazo necesarias a largo plazo, potencial fertilidad, creencias familiares y practicas culturales. Criptorquidia El testculo no descendido puede corresponder a una criptorquidia, a un testculo ectpico o a un testculo en ascensor o retrctil. Criptorquidia es aquel testculo que presenta una localizacin en cualquier lugar del trayecto de descenso de la gnada, a diferencia del ectpico que no ha seguido este trayecto normal. El testculo en ascensor no requiere estudio especfico. Embriologa testicular La formacin de una gnada bipotencial y su subsiguiente desarrollo en un testculo normal y descendido, depende de varios genes (WT1, LIM1, SF1, SRY, SOX9, DAX1, DMRT 1 y 2, 10q, AZF) presentes en cromosomas sexuales y autosomas. A las 4 semanas se desarrollan las gnadas indiferenciadas. Entre la semana 9 y 12 los conductos de Wolf por estmulo de la testosterona sintetizada por las clulas de Leydig se diferencian en epiddimo, vasos deferentes, vesculas seminales y conductos deferentes. Las clulas de Sertoli producen hormona antimlleriana (AMH) ya a la octava semana, la que origina la involucin de los conductos de Mller. La dehidrotestosterona participa en el desarrollo de los genitales externos. Descenso testicular: 1) Fase transabdominal, regulada por la AMH (da 31 de la gestacin, cuando el testculo indiferenciado se ubica en el polo inferior del rin, y se extiende hasta la semana 15, cuando llega al orificio inguinal interno). 2) Fase transinguinal, regulada por la testosterona (semana 25 y termina en la semana 35, con la llegada del testculo al escroto). La testosterona actuara sobre las neuronas del ncleo espinal correspondiente al nervio genitocrural, provocando la secrecin de CGRP (Calcitonin

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Gene Related Peptide), que origina contracciones rtmicas del ligamento escrotal, favoreciendo as el descenso testicular. El descenso testicular es un proceso complejo en que participan factores genticos, hormonales, anatmicos y mecnicos. En el testculo criptorqudico pueden observarse cambios histolgicos con deterioro progresivo de clulas de Sertoli, prdidas de clulas germinales, cambios en la membrana basal, disminucin del dimetro de los tbulos seminferos y fibrosis intersticial. Esto determina menor tamao testicular, estructura anormal de conductos, alteracin del transporte de espermios y del flujo arterial e incluso el testculo contralateral aparece afectado (30%45%), con posibles consecuencias en fertilidad. La orquidopexia testicular temprana intenta evitar esta progresin histolgica, de no estar presente tempranamente. Etiologa Las causas pueden ser mltiples, pueden resumirse en extrnsecas (que impiden el descenso testicular normal, mecnicas hormonales o genticas) e intrnsecas (en general genticas, y dan cuenta de las criptorquidia unilaterales asociadas a dao testicular bilateral). Diagnstico El diagnstico es clnico, considerar antecedentes de hernia inguinal, retardo desarrollo psicomotor, talla baja, obesidad (S. Prader Willi), talla alta (S. Klinefelter), anosmia (Kallmann), hipospadia u otras malformaciones asociadas. El examen debe realizarse en un ambiente clido, tranquilo, evitando el reflejo cremasteriano. Laboratorio Se deben solicitar imgenes, siendo la ecografa el estudio de eleccin inicial. Solicitar testosterona y realizar cariograma segn edad y orientacin clnica. La medicin de gonadotrofinas sera til en caso de nios agondicos, pero no tienen valor diagnstico en la infancia. La AMH es detectable en el varn desde el nacimiento hasta la pubertad, constituyen un marcador de clula de Sertoli funcionante y la inhibina B sera til en los primeros aos, luego sus valores descienden. La prueba de hCG slo es til para diferenciar un testculo retrctil de una criptorquidia. Dosis altas de hCG pueden comprometer el volumen testicular y provocar apoptosis de espermatogonias. Tratamiento quirrgico Se ha demostrado que la edad en la cual se realiz la orquidopexia se correlaciona con el nmero de pacientes normoesprmicos. La recomendacin sera no despus de los 2 aos y solicitar siempre el protocolo de la intervencin quirrgica, pues sta puede ser de crucial utilidad para el seguimiento posterior del paciente. Los padres deben ser informados, que los tratamientos actuales resuelven el problema anatmico pero la funcionalidad gonadal no puede predecirse, lo que obliga a un control anual hasta la pubertad y posterior estudio de fertilidad.

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Hipoglicemia
Mara Vernica Mericq G.

Definicin Existe una gran confusin respecto al nivel de glicemia a utilizar a partir de las definiciones utilizadas desde Cornblath en 1960, basadas en un enfoque estadstico que no da certeza de la indemnidad en el futuro. Actualmente se define un nivel de glicemia fisiolgicamente seguro (objetivo teraputico) >60 mg/dl, de riesgo 60-50 mg/dl y niveles de hipoglicemia <50 mg/dl. Se debe considerar que los hemoglucotest surgieron para monitorizar diabticos y no son precisos en niveles de glicemia baja. Esta definicin es vlida a toda edad, porque no existe evidencia que los recin nacidos sean capaces de extraer ms glucosa a travs de la barrera hematoenceflica que los adultos y no tienen sustratos alternativos a la glucosa (cetognesis inmadura y poco eficiente). Sistemas de ayuno y hormonas involucradas A. Glicogenlisis heptica: Glucagn y epinefrina. B. Gluconeognesis heptica: Epinefrina y cortisol. C. Cetognesis heptica: Hormona de crecimiento (GH) a travs de aumentar liplisis y epinefrina directa e indirectamente a travs de supresin de insulina. La coordinacin est dada por sistema endocrino: Insulina (suprime los 3 sistemas), balanceada por hormonas contrarreguladoras: Cortisol, GH, glucagn y epinefrina. Los niveles de algunos combustibles y hormonas claves al momento de la hipoglicemia son muy tiles en el diagnstico. En un nio normal ayunado hasta la hipoglicemia los depsitos de glucgeno deben estar depletados, los sustratos neoglucognicos deben disminuir levemente respecto al estado posprandial, lactato <1,5 mM, los cidos grasos libres deben haberse triplicado (1,5-2,0 mM) y el hidroxibutirato aumenta 50-100 veces (2-5 mM) , la insulina se hace indetectable (<2 uM/ml), y aumenta la GH (>10 ng/ml), cortisol (>18 mg/dl) e IGFBP1 (>125 ng/ml). Una comparacin de esta situacin normal con lo que ocurre en el paciente durante una hipoglicemia orienta a la causa subyacente. La muestra crtica puede tambin obtenerse durante una crisis espontnea. Etiologas ms frecuentes
Menor de 1 ao Hiperinsulinismo (60%) Errores innatos del metabolismo (25%) Hipopituitarismo (15%) Mayores de 1 ao Hipoglicemia cetsica Medicamentos (insulina, etanol, B-bloqueador, sulfonilureas) Insulinoma

Cuadro clnico Neonato: Inespecficos como hipotona, succin lenta, enfriamiento, temblor y/o convulsiones. Macrosoma fetal, hernia umbilical y fosetas auriculares: Sndrome de Beckwith Wiedemann. Lactante y nio mayor: Taquicardia, sudoracin, irritabilidad y otros que reflejan neuroglucopenia. Laboratorio Realizar muestra crtica espontnea o inducida con ayuno con glicemia <50 mg/dl incluyendo lo explicitado en Tabla 1. Dependiendo de la sospecha diagnstica dejar muestra

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para amonio, acylcarnitinas en papel filtro, perfil de cidos orgnicos en plasma y orina y sustancias reductoras en orina. Prueba de glucagn: En caso de sospecha de hiperinsulinismo administrar 0,1 mg/kg (0,5-1 mg) de glucagn im posterior a muestra crtica y monitorizar con glicemia a los 30 minutos. Un aumento de glicemia >30 mg/dl del basal es (+) y sugerente del diagnstico. Diagnstico diferencial A. Acidemia e hiperlactacidemia Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa: Hepatomegalia, retraso de crecimiento, hiperuricemia, hipertrigliceridemia, FFA, y BOHB. Deficiencia de fructuosa 1-6 difosfatasa: Tolera 8-10 horas de ayuno, FFA, y BOHB, hipoglicemia posingesta de fructuosa (frutas). Deficiencia de piruvato carboxilasa y piruvato carboxikinasa: Acidemia lctica. Neonatos normales debido a que la cetognesis y gluconeognesis estn poco desarrolladas con alto riesgo de hipoglicemia en primeras 12-24 horas de RN. Alcohol: Altera equilibrio NADH/NAD y la gluconeognesis derivando piruvato a lactato. La hipoglicemia ocurre si el ayuno es largo y se ha depletado el glicgeno. B. Acidemia y aumento de cetonas Deficiencia de enzimas derramificadora (glicogenosis tipo 3), fosforilasa (glicogenosis tipo 6) y fosforilasa kinasa (glicogenosis 9): Toleran 4-6 horas de ayuno, lactato, FFA, BOHB, test de glucagn si est posprandial. Hepatomegalia y retraso de crecimiento. Deficiencia de cortisol y GH: Toleran 10-14 h de ayuno, lactato, FFA, OHB. La presentacin neonatal puede similar a un hiperinsulinismo. Hipoglicemia cetsica: Nios generalmente 1 a 4 aos, con episodios de hipoglicemia sintomtica de ayuno, aparentemente defecto cuantitativo de adaptacin al ayuno. Es un diagnstico de exclusin. C. Sin acidemia con OHB y FFA suprimidos Hiperinsulinismo persistente: La tolerancia al ayuno es variable de nula a 12 h dependiendo de la severidad, prueba de estmulo con glucagn con delta de glucosa respecto al basal >30 mg/dl. Etiologa: a) Mutaciones recesivas del SUR o del canal de K (Kir 6.2), no responde a diaxozide, variable a octeotride; b) Mutaciones dominantes de la glutamato deshidrogenasa: Cursa con hiperamonemia, hipoglicemia ms leve, sensible a leucina, responde a diaxozide; c) Mutaciones dominantes de la glucokinasa: Hipoglicemia ms leve, de inicio tardo, responde a diaxozide; d) Hiperinsulinismo focal asociados con prdidas focales de heterocigosidad del 11p materno con prdida de factores que regulan proliferacin celular (H19) o expresin de una mutacin paterna del canal de K o del SUR o de factores que regulan proliferacin celular (H19). Formas morfolgicas de hiperinsulinismo difuso y focal. Para diferenciarlas se puede realizar un PET scan con 18F-fluorodopa cuando no hay respuesta a terapia medicamentosa, previo la ciruga permitiendo circunscribir la ciruga en caso de lesin focal. El estudio gentico est disponible en laboratorios comerciales fuera de Chile. Hiperinsulinismo neonatal transitorio: Se resuelve en <48 h. Causas: Hijo de madre diabtica, estrs perinatal asfixia, toxemia e hiperinsulinismo asociado a PEG (persiste por 1-6 meses) que cursa con altos requerimientos de glucosa. Administracin de insulina: Pptido C bajo. Hipopituitarismo neonatal: Puede asociarse a colestasis, defectos de lnea media. Alto requerimientos de glucosa y ausencia de respuesta glicmica al glucagn. Propanolol y beta bloqueadores: Debido a la supresin de la lipolisis pueden desarrollar hipoglicemia hipocetsica. Puede asociarse a hipertensin por los efectos alfa-adrenrgicos durante la respuesta simptica a la hipoglicemia.

Endocrinologa

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D. Sin acidemia con BOHB suprimidos y FFA altos Defectos de la oxidacin de cidos grasos y de la cetognesis: Toleran ayunos de 12-16 h, lactato, test de estmulo con glucagn negativo. Letargia, vmitos, coma, convulsiones, hepatomegalia. En defectos severos: Cardiomiopata y debilidad muscular. Generalmente se presenta alrededor de los 6-18 meses, se desencadena por enfermedad intercurrente. Defecto del transportador de membrana plasmtica de carnitina de msculo y rin. Presentacin alrededor 6-18 meses, >50% se presenta con cardiomiopata progresiva, la carnitina en plasma y msculo muy disminuida. Dficit de carnitina palmitoil transferasa I: Afecta al hgado y no al msculo. Dficit de acylcarnitina translocasa. Defectos de la beta oxidacin: Disminuye la carnitina plasmtica, la administracin de carnitina no lo corrige. Neonatos normales: Gluconeognesis y cetognesis poco desarrolladas primeras 12-24 hrs. Tratamiento Minimizar el riesgo de dao cerebral para lo cual es mantener la glicemia sobre 60 mg/dl. Glucosa: 200 mg/kg (2 ml/kg de glucosa al 10%), seguido de aporte endovenoso de glucosa al 10%, en emergencia. Glucagn: En casos de hipoglicemia inducida (emergencia) por insulina 1 mg sc o ev. Diaxozide: 5-15 mg/kg/da en 2-3 dosis. Iniciar dosis mx. y probar eficacia por 48 horas, descender a lo tolerable (10 mg/kg/da). Octreotide: 2-10 g/kg/da (mx. 40-50) sc, en 3-4 dosis o goteo continuo ev. Maicena cruda: 1-2 g/kg/dosis, disuelta en agua fra, duracin del efecto 4-6 horas. Tabla 1. Muestra crtica
Sangre venosa Gases venosos Lactato/piruvato Cuerpos cetnicos cidos grasos libres Amonio Carnitina total/libre Orina Cuerpos cetnicos Sustancias reductoras cidos orgnicos Insulina Pptido C Cortisol Hormona de crecimiento Hormonas tiroideas IGFBP-1

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Diabetes tipo 1
Ethel Codner D.

El sndrome hiperglicmico corresponde a un conjunto de cuadros de diferente etiologa cuya caracterstica comn es la elevacin de la glucosa plasmtica. Diagnstico de diabetes mellitus En la mayora de los nios el cuadro clnico es sintomtico, con una historia breve de sntomas relacionados a la poliuria. En el caso de los nios con polidipsia, poliuria y otros sntomas sugerentes, basta para realizar el diagnstico una glicemia aislada en cualquier momento del da mayor a 200 mg/dl y el paciente se debe hospitalizar. No se deben solicitar exmenes electivos. En ausencia de sntomas, el diagnstico de diabetes se realiza con dos exmenes alterados en dos das diferentes. Se utilizan los siguientes criterios diagnsticos: Glicemia elevada en ayuno >125 mg/dl o a las dos horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa 200 mg/dl. La HbA1c mayor a 6,5% se usa en algunos pases como criterio diagnstico de diabetes, pero en Chile la metodologa de laboratorio an no est estandarizada por lo que al ao 2012 no es posible usar este criterio diagnstico. Clasificacin y etiologa del sndrome diabtico 1. Diabetes mellitus tipo 1. 2. Diabetes mellitus tipo 2. 3. Secundaria o con etiologas especficas: Defectos genticos en la funcin de la clula; defectos genticos que alteran la accin de insulina; enfermedades del pncreas exocrino; endocrinopatas; drogas; infecciones; formas infrecuentes de diabetes mediada inmunolgicamente; sndromes genticos asociados a diabetes. 4. Diabetes gestacional. Cetoacidosis Definicin y fisiopatologa La cetoacidosis diabtica, a diferencia de la hiperglicemia que se observa frecuentemente en las personas con diabetes, presenta acidosis metablica, lo que da la gravedad del cuadro. Se define cetoacidosis como el estado de descompensacin aguda de un paciente con diabetes mellitus (DM) que presenta acidosis metablica con pH <7,3 o bicarbonato <15 meq/L, glicemia >200 mg/dl, y cetonuria o cetonemia positiva secundarios al dficit de insulina. Se requiere la presencia de insulinopenia severa para la generacin de cuerpos cetnicos. En ausencia de insulina, el hgado produce liplisis y generacin de cuerpos cetnicos. La cetoacidosis se produce por falta de insulina basal, o insulina secretada entre las comidas, en ayuno, la que cumple una labor fundamental en bloquear la cetognesis y la neoglucogenia heptica, lo que induce: 1) liplisis liberando cidos grasos libres que son transformados a cuerpos cetnicos; 2) protelisis; 3) hiperglicemia por neoglucogenia; 4) deshidratacin y prdida de electrolitos. La insulinopenia severa se puede deber al debut de la enfermedad, a la falta de inyecciones de insulina basal, o a la insulinopenia en presencia de enfermedad concomitante, con aumento de las hormonas de contrarregulacin (GH, cortisol, glucagn, adrenalina).

Endocrinologa

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Complicaciones Las principales complicaciones, que pueden llevar a la muerte, son el edema cerebral, las alteraciones hidroelectrolticas y la neumona aspirativa, por lo que se debe mantener a los pacientes con monitorizacin electrocardiogrfica, SNG y evaluacin permanente de la aparicin de los signos sutiles sugerentes de edema cerebral. El aporte rpido de volumen, aporte de soluciones isotnicas, administracin de bicarbonato, bolo endovenoso inicial de insulina, y correccin rpida de las alteraciones hidroelectrolticas son factores de riesgo de edema cerebral. Su manejo es con manitol, contraindicndose la hiperventilacin. Manejo inicial El tratamiento de la cetoacidosis contempla la correccin de la acidosis, hiperglicemia, deficiencia de volumen, alteraciones hidroelectrolticas y prevencin de las complicaciones. A pesar de estos mltiples objetivos, el tratante debe recordar que a diferencia de otras complicaciones agudas de la diabetes, el tratamiento de la cetoacidosis tiene como objetivo central la correccin de la acidosis y la prevencin del edema cerebral, complicacin que puede generar secuelas e incluso a la muerte. Evaluacin clnica para realizar el diagnstico En pacientes conocidos evaluar omisin de inyecciones, desconexin de bomba de insulina y/ o presencia de enfermedades concomitantes. Evaluar hidratacin hemodinmica y estado conciencia. Dentro de las medidas de sostn: Sonda nasogstrica, va venosa perifrica (uso de catter central tiene riesgo de trombosis venosa), monitorizacin cardaca y oxigenoterapia en shock. El laboratorio al ingreso debe incluir glicemia, gases venosos, electrolitos plasmticos, cetonemia, cetonuria o hidroxibutirato, nitrgeno ureico, creatininemia, osmolalidad srica, calcemia y fosfemia, reactantes de fase aguda, cultivos y otros exmenes frente a sospecha de infeccin. Etapa 1: Expansin volumen intravascular con suero fisiolgico Los objetivos son la expansin del espacio intravascular para lograr una buena perfusin de tejidos perifricos y permitir que la insulina que se administrar pueda acceder a tejido esplcnico y muscular y disminuir las hormonas de contrarregulacin. Durante esta etapa, no se pretende corregir la deshidratacin. En pacientes en shock (infrecuente en nios con cetoacidosis) utilizar suero fisiolgico 20 ml/kg en 1 hora, repetir sin sobrepasar los 30 ml/kg. No se aconseja el uso de coloides. En los nios que tienen buena perfusin perifrica, usar suero fisiolgico 20 ml/kg en 1-2 hrs. Con la hidratacin inicial, aun antes de usar insulina, es frecuente que la glicemia baje en forma significativa secundaria a la reperfusin renal y aumento de la glucosuria. Durante esta etapa es habitual que la glicemia cada >100 mg/dl por hora, y no es causa de alarma. Posterior a la primera etapa de hidratacin inicial, comenzar con suero fisiolgico con un clculo del volumen basal sumado al dficit administrado en 48 horas, sin sobrepasar 1,5-2 veces el volumen de mantencin (3-3,5 L/m2 superficie corporal/da). Debido a la hiperosmolaridad el reemplazo de volumen inicial se realiza con solucin sodio 140 mEq/L en forma pareja durante 24-36 horas, para evitar el edema cerebral. El potasio (40 mEq/L) se agrega a la solucin una vez que se comprueba diuresis y se descarta una hiperkalemia severa. La administracin de fosfato se reserva slo para los casos de hipofosfemia severa (<1,5 mg/dl). La medicin de diuresis debe ser horaria. Recordar que uno de los motivos por los que no se logra bajar la glicemia ni disminuir la acidosis es el aporte insuficiente de volumen. Etapa 2: Insulinoterapia Se comienza la administracin de insulina 1 a 2 horas despus de iniciar la hidratacin endovenosa, a una dosis de 0,1 U/kg/hora. Durante este periodo el paciente recibe dos infusiones paralelas la insulina y el suero fisiolgico. La administracin de bicarbonato no ha demostrado beneficios en estudios controlados, sino al contrario, se ha asociado con acidosis paradojal del sistema

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nervioso central y constituye un factor de riesgo de edema cerebral. Slo se debe usar bicarbonato en infusin contina (1-2 mmol/kg en 60 minutos) cuando hay un pH menor 6,9. El control glicmico es horario, gasometra venosa y electrolitos cada dos horas y realizar balance hdrico estricto. El control de glicemia y de cetonas se puede realizar con mtodo capilar. Debemos procurar un descenso gradual de la glicemia posterior a la primera etapa de hidratacin (<100 mg/dl/hr) y no se recomienda el uso de insulina en bolos, ambos se han asociado a mayor riesgo de edema cerebral. Si el cambio de glicemia es mayor (glicemia <250 mg/dl), pero la acidosis continua (pH <7,3), no se disminuye la infusin de insulina y se agrega aporte de glucosa con una infusin de suero glucosado al 5%, sodio 70 mEq/L, con potasio (calcular un aporte de 1 U de insulina por 4 grs. de glucosa). En esta situacin el paciente queda con dos matraces: Insulina y solucin glucosada con electrolitos. Si por el contrario la glicemia no disminuye reevaluar el aporte de volumen, la presencia de infeccin y/o aumentar dosis de insulina usada. Si las condiciones del paciente lo permiten se prueba tolerancia oral con lquidos sin azcar. Esta etapa de correccin de la acidosis puede durar muchas horas, dependiendo de la severidad de la acidosis y la resistencia a la insulina presente. Si el paciente no tiene dolor abdominal y vmitos, se puede probar tolerancia oral con lquidos sin azcar. Etapa 3: Cambio a insulina cristalina subcutnea cada 6 horas Al corregirse la acidosis (pH >7,3, HCO3 >18 mEq/lt), se puede comenzar la insulinoterapia subcutnea. La infusin de insulina endovenosa se debe continuar hasta media hora despus de colocar la insulina regular o ultrarrpida. En este momento se puede aportar una insulina basal e iniciar la insulina prandial con las comidas. La alternativa de usar insulina cristalina 0,25 U/kg cada 6 horas con rgimen isoglucdico (los hidratos de carbono se fraccionan en 4 comidas iguales) puede ser una alternativa para usar en forma breve y de transicin. Durante esta etapa se debe continuar la reposicin de potasio, gluconato de K 2-3 mEq/kg/da va oral, segn kalemia. El clculo de la dosis de insulina a recibir se realiza en base a la edad del paciente y a la severidad del cuadro inicial. Segn la edad del nio se aconsejan las siguientes dosis totales diarias de insulina paciente prepuberal: 0,75-1 U/kg/d, puberal 1-1,2 U/kg/d. La insulina se reparte en insulina basal y prandial segn el esquema de insulina que se utilizar: a. Basal con glargina o levemir e insulina prandial. Se administra 50% de la dosis total diaria en la basal y el 50% restante en insulina prandial. Se administra 15%-20% de la dosis total de insulina como prandial previo al desayuno, almuerzo y cena. Colaciones optativas pequeas (10 gr). b. Basal con NPH. Se administra 2/3 dosis total maana y 1/3 dosis total a la cena. En el desayuno a la vez se administra 2/3 y 1/3 de la dosis total matinal como NPH y prandial respectivamente. Al almuerzo se administra una dosis ms pequea de insulina prandial (cristalina o ultrarrpida). A la cena se inyecta 2/3 y 1/3 de la dosis total vespertina como NPH y prandial respectivamente. Colacin de la maana 15-20 gr (cubierta por NPH). Colacin de la tarde (te) slo 5 o 10 gr. El control de glicemia capilar debe realizarse al menos predesayuno, prealmuerzo, precena y a las 2 o 3 AM y se sugiere control posprandial para ajuste de la insulina prandial.
Tipo de insulina NPH Glargina (anlogo basal) Levemir (anlogo basal) Insulina cristalina Insulina ultrarrpida Inicio accin 2-4 hrs 2-4 hrs 1-2 30-60 min 15 min Accin mxima 4-12 hrs No presenta peak 6-12 2-4 hrs 60-180 min Duracin de accin 12-24 hrs 20-24 hrs 18-24 hr 5-8 hrs 3-5 hrs

Endocrinologa

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Cetosis sin acidosis y sin deshidratacin ni compromiso de conciencia Esta situacin se observa frecuentemente en pacientes con diabetes ya conocida y que tienen infeccin intercurrente. Se pueden tratar en forma ambulatoria, o semiambulatoria, siempre que las condiciones sociales y familiares den garantas de cumplir con las indicaciones mdicas. El tratamiento incluye lquidos abundantes sin azcar (300 cc cada una hora), insulina ultrarrpida 0,2 U/kg cada dos horas y si la cetosis persiste con glicemia <250 mg/dl agregar lquidos con azcar.

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Insuficiencia suprarrenal
Fernando Cassorla G., Francisca Eyzaguirre C.
Definicin Inadecuada secrecin de hormonas de la corteza adrenal (glucocorticoides, mineralocorticoides y/ o esteroides sexuales) que puede deberse a una enfermedad primaria de la adrenal (insuficiencia primaria) o una inadecuada secrecin de ACTH (insuficiencia secundaria). Etiologa Tabla 1. Principales causas de insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal primaria Hipoplasia suprarrenal congnita primaria Mutaciones del NR0B1 Mayor compromiso mineralocorticoides. Hipogonadismo hipogonadotrfico. Ligado al cromosoma X Mutaciones del NR5A1 Asociado a alteraciones en la determinacin sexual. Mutaciones del MC2R (FGD1) Deficiencia aislada de glucocorticoides familiar tipo I (FGD1); talla alta, aceleracin de la edad sea, andrgenos en concentraciones bajas, sin compromiso del sistemas reninaangiotensina. ACTH en concentracin muy alta. Mutaciones del MRAP (FGD2) Deficiencia aislada de glucocorticoides familiar tipo II (FGD1). (Fenotipo similar al FGD1). Sndrome triple A Alacrimia, acalasia, Adisson. IMAGE Restriccin de crecimiento intrauterino, displasia sea metafisiaria, hipoplasia suprarrenal, anormalidades genitourinarias. Otros sndromes Sndrome de Pena-Shoekir tipo I, pseudotrisomia 13, sndrome de Meckel, sndrome de Pallister-Hall, defectos en el gen WNT3 Alteracin en la esteroidognesis Hiperplasia suprarrenal congnita Forma clsica perdedora de sal: Deficiencia severa de la enzima se asocia a 21-Hidroxilasa hipoaldosteronismo y virilizacin. Forma clsica virilizante simple: Virilizacin en la nia o pubertad precoz perifrica en el varn. Forma no clsica: Pubertad precoz perifrica, acn severo, infertilidad o forma criptica. 11-beta hidroxilasa Hipertensin y virilizacin. 3-beta esteroide deshidrogenasa Prdida de sal asociada a virilizacin en la mujer y masculinizacin incompleta en el varn. 17-hidroxilasa Hipertensin y ausencia de desarrollo sexual en la nia. Hiperplasia suprarrenal lipoidea Mutaciones en esta protena produce falla severa en la sntesis de cortisol, andrgenos (STAR) y aldosterona. Los sujetos 46 XY pueden tener grados severos de alteracin en la diferenciacin sexual. POR Virilacin en las nias y subvirilizacin en el varn. Displasia esqueltica (sndrome de Antley- Bixler). Espectro muy variable en sus formas no clsicas. Smith Lemli Opitz Alteracin de la sntesis del colesterol, se asocia a microcefalia, retraso del desarrollo psicomotor, anormalidades cardiacas, alteracin en la diferenciacin sexual. Mitocondrial Se asocia a acidosis lctica, cataratas, sordera neurosensorial, miopata y oftalmoplejia entre otros. Destruccin de la glndula Autoinmune Puede ser aislada o en asociacin a sndrome poliglandular tipo 1: Candidiasis mucocutnea (lactante), hipoparatiroidismo (escolar). Sndrome poliglandular tipo 2: Asociado a enfermedad tiroidea auto-inmune y/o diabetes tipo 1. Adrenoleucodistrofia ligada al X Alteracin en el transporte de los cidos graso de cadena muy larga (VLCFA). Se puede asociar a leucodistrofia del SNC. Los pacientes con ALD-X deben ser evaluados con ACTH, ARP, cortisol basal y post estimulo con ACTH. La insuficiencia suprarrenal no mejora con el trasplante de mdula sea. Infecciosas Sepsis, tuberculosis, infecciones por hongos, virales. Otras Hemorrgicas, drogas (ketoconazol), amiloidosis, metastsicas. Insuficiencia suprarrenal secundaria Iatrognica Suspensin brusca de glucocorticoides, independiente de la dosis, si se han utilizado por ms de 7 a 10 das. Alt. desarrollo hipofisario Mutaciones en factores de transcripcin (Ej. HESX1, LHX3/4, OTX2, SOX3). Radiacin del SNC TEC/neurocirugas Craneofaringeomas, tumores hipotalmicos o hipofisarios.

Endocrinologa

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Cuadros clnicos ms frecuentes Hiperplasias suprarrenales congnitas (HSRC) Patologas causadas por deficiencia enzimtica hereditaria de la biosntesis de cortisol, que lleva a elevacin crnica de ACTH, hiperplasia de la corteza adrenal y sobreproduccin de andrgenos. Clnicamente se manifiestan por distintos grados de alteracin de la diferenciacin sexual y/o alteraciones electrolticas (hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metablica). Formas de presentacin ms frecuentes Hiperplasia suprarrenal por deficiencia de la 21-OH. En esta condicin existe una mutacin del gen CYP21B (cromosoma 6), es de herencia autosmica recesiva y es la ms frecuente de las formas de HSRC. 1. Forma clsica: Su incidencia es entre 1:14.000 a 1:20000 recin nacidos vivos. Los subtipos corresponden a: a. Forma perdedora de sal: El recin nacido femenino presentar alteracin de la diferenciacin sexual en grados variables (grados de Prader 1 al 5). El recin nacido masculino puede exhibir macrogenitosoma, pero la mayora de los pacientes tienen genitales normales. Adems, puede observarse hiperpigmentacin de las areolas mamarias, lnea media abdominal y genitales debida al aumento de ACTH. Durante el primer mes de vida aparece el sndrome de prdida de sal (por falla de mineralocorticoides) que se caracteriza por descenso de peso, vmitos, deshidratacin, acidosis metablica, tendencia a hipoglicemia y finalmente shock hipovolmico y muerte si no se trata oportunamente. b. Forma virilizante simple: En la nia se observa hipertrofia de cltoris y sndrome de virilizacin progresivo ms tardamente. En el varn se evidencia pubertad precoz perifrica. 2. Forma no clsica: Su incidencia es 1:1.000 recin nacidos vivos. Su forma de presentacin es variable, desde pubarquia prematura, acn severo, sndrome de ovario poliqustico, infertilidad, y formas cripticas. Esta forma clnica no se asocia a insuficiencia suprarrenal. Laboratorio en la HSRC forma perdedora de sal 1. Plasma: Acidosis metablica, hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglicemia. Cortisol inapropiadamente normal o bajo para la condicin de estrs y actividad de renina plasmtica (ARP) y 17 OH-progesterona (17-OHP) elevadas certifican el diagnstico. 2. Orina: Poliuria y natriuresis elevada (en discordancia con la deshidratacin hipotnica y secrecin inapropiada de hormona antidiurtica). FENa es importante para su anlisis concomitante con ELP y ARP. 3. El estudio gentico-molecular se realiza utilizando 3 metodologas, PCR para evaluar la presencia de gen activo, pseudogen e hbridos, MLPA para determinar el nmero de copias y secuenciacin del gen activo, las que en su conjunto permiten determinar el genotipo, aunque en algunos casos es necesario estudiar a ambos padres para establecer la fase en que se encuentran las mutaciones. Este estudio ampliado permite alcanzar alrededor de 99% de identificacin de las alteraciones en el gen que codifica para 21-hidroxilasa. Diagnstico diferencial en cuadros de presentacin precoz 1. Cuadros clnicos con alteracin de la determinacin o diferenciacin sexual pueden tener diversas etiologas, pero siempre debemos considerar la HSRC como etiologa por su gravedad y frecuencia. 2. Hiperemesis por estenosis pilrica o reflujo gastroesofgico. Apoya el diagnstico de HSRC la presencia de acidosis metablica, hiponatremia e hiperpotasemia. 3. Deshidratacin por diarrea aguda. En la HSRC el predominio de la diarrea sobre el vmito, la hiponatremia con hipopotasemia, y la oliguria con escaso sodio en la orina difieren de esta entidad.

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Tratamiento de la crisis adrenal 1. Alto ndice de sospecha: En un recin nacido con vmitos frecuentes, deshidratacin, acidosis metablica, hiponatremia, hiperpotasemia, tendencia a hipoglicemia y poliuria, sobre todo en presencia de alteracin de la diferenciacin sexual en nias o criptorquidia bilateral en un sujeto aparentemente varn. 2. Muestra crtica: Determinacin de 17 OH progesterona, testosterona, ACTH, cortisol, ARP, FENa y dejar congelada una alcuota para la eventual determinacin de otras hormonas. 3. Correccin del shock, volemia e hipoglicemia: Fleboclisis con mezcla en partes iguales de solucin de NaCl 0,9% y suero glucosado 5%, 10-20 ml/kg en 1 hora, completando 100120 ml/kg en 24 hrs. 4. Glucocorticoides: Hidrocortisona (HC) inyectable 50 mg/m2 de superficie corporal endovenoso, luego 50 a 75 mg/m2/da c/8 hrs va ev o im. Mantener dosis de estrs hasta 48 horas que el paciente est estabilizado hidroelectroltico y cido base, sin otro estrs como infeccin. 5. Mineralocorticoides: Fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/da oral (dosis se ajusta de acuerdo a la evolucin de la natremia; y luego en normonatremia, en base a la determinacin de ARP, la cual se debe mantener en el cuartil superior de lo normal). 6. NaCl: Al reiniciar la alimentacin, 1-2 g. fraccionados en las mamaderas. En algunos casos de difcil correccin de la natremia, es necesario optimar la administracin de NaCl antes de aumentar dosis de fludrocortisona, pudiendo usar hasta 3 a 4 g. de NaCl al da. 7. Antibiticos en caso de infeccin concomitante. 8. Deben monitorizarse cuidadosamente la hidratacin, presin arterial, y electrolitos plasmticos, edema de extremidades, para adecuar volumen de lquidos y la fludrocortisona. Una vez obtenida la mejora clnica se ajusta gradualmente la dosis de HC y en 3 a 4 das se llega a dosis de mantencin de glucocorticoides (aproximadamente 15 mg/m2/da; en tres dosis) y fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg/da. En caso de estrs moderado, se aumenta 2 a 3 veces la dosis de glucocorticoides y si ste es severo, se indica forma endovenosa (bolo y luego 75 a 100 mg/m2/da), sin modificar la dosis de mineralocorticoides. Insuficiencia suprarrenal por administracin prolongada de glucocorticoides El empleo de dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides produce una supresin del eje del hipotlamo-hipfisis-adrenal y cuando se han utilizado en forma prolongada (7 a 10 das) existe incapacidad de aumentar la produccin de glucocorticoides ante un estrs, por lo que estos pacientes tienen una insuficiencia suprarrenal latente. Sntomas y signos de insuficiencia suprarrenal: Debilidad, dolor abdominal, fiebre, fatiga, hipotensin ortosttica o aun sntomas severos, tales como hipoglicemia, deshidratacin, en el hemograma se puede observar eosinofilia, en algunos casos hay hiponatremia por secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La sntesis de catecolaminas a nivel de la mdula suprarrenal depende de una adecuada produccin de cortisol por la corteza, los pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen menor produccin de catecolaminas en respuesta a estrs severo. Si no se tratan adecuadamente existe tendencia al shock y riesgo vital. Como orientacin prctica es til lo siguiente: 1. Identificar sujetos en riesgo de tener una insuficiencia suprarrenal secundaria. Algunos ejemplos: Pacientes oncolgicos, respiratorios, reumatolgicos, trasplantados, tratados con glucocorticoides por tiempo prolongado, con mayor razn si tiene signos de Cushing. Sujetos sometidos a neurociruga que comprometa la regin hipotlamo hipofisaria, TEC severos, hipotensin refractaria. 2. Con terapia esteroidal menores de 7 a 10 das; independiente de la dosis, generalmente no se observa supresin adrenal.

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3. Con terapia esteroidal mayor de 7 a 10 das; a. Sin signos de Cushing, y no es necesario utilizar esteroides en dosis farmacolgicas: Determinar cortisol matinal i. Si es mayor de 10 g/dL idealmente realizar test de ACTH con microdosis, si cortisol posestmulo es mayor de 20 g/dL, suspender cortisol. ii. Si es menor de 10 g/dL, utilizar hidrocortisona 10 mg/m2 en dos dosis diarias (temprano en la maana y en la tarde), disminuir 25% de la dosis semanalmente, al final hacer test de ACTH con microdosis (1 g/1,73 m2) para documentar la actividad del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. b. Con signos de Cushing, si el paciente ha recibido dosis de glucocorticoides que causan signos y sntomas de Cushing, la supresin adrenal es segura y probablemente existir cierto grado de atrofia de la glndula suprarrenal; entonces la recuperacin puede tardar varios meses, adems de existir regulacin negativa de los receptores de cortisol y las dosis fisiolgicas pueden no ser suficientes para evitar sntomas y signos de insuficiencia suprarrenal. En este caso, iniciar hidrocortisona es dosis un poco ms alta de la fisiolgica (Ejemplo, hidrocortisona 25 a 50 mg/m2/da). En la prctica peditrica si no se dispone de esta prueba y el paciente ha recibido glucocorticoides durante ms de 10 das y sufre un estrs importante (accidente, quemadura o infeccin grave), aunque no presente signos de insuficiencia suprarrenal, se recomienda que sea tratado con dosis de glucocorticoides, similares a las que se emplean ante una intervencin quirrgica, por un periodo variable dependiendo de la intensidad del estrs. Dosis de glucocorticoides ante un acto quirrgico 1. Noche antes de la ciruga; hidrocortisona 25 mg/m2 intramuscular. La administracin intramuscular tiene una vida media biolgica de 18 horas. 2. El da del acto quirrgico administrar en total 100 mg/m2 de HC ev divididos: a. Durante la ciruga: HC 50 mg/m2 en infusin continua de suero fisiolgico. b. Terminada la anestesia: HC 50 mg/m2 en bomba de infusin ev para 24 horas. 3. Primer da posciruga: Segn la gravedad de la intervencin se continuar con HC 50 a 75 mg/ m2 fraccionado c/8 hrs. (ev u oral). 4. Das siguientes: Se reduce la dosis de HC en 50%, va oral, para llegar a la dosis fisiolgica en 3-4 das y luego se suspende. Si el paciente previamente al estrs estaba con terapia esteroidal mantener el mismo producto y dosis.

BIBLIOGRAFA
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Defectos del metabolismo calcio-fsforo-magnesio

Vernica Mricq G.

1) Generalidades del metabolismo calcio-fsforo Calcio Los niveles normales son mantenidos entre 8,5 y 10 mg dl. El calcio srico es el 0,1% a 0,2% del calcio extracelular, el cual es el 1% del total del organismo. El 99% del calcio (Ca) corporal se encuentra en el espacio intercelular de los huesos. Del 1% del calcio en circulacin el 40%-50% libre (ionizado), el no ionizado se encuentra unido a albmina y otros aniones. En hipoalbuminemia debe corregirse con: Calcio corregido = Calcio srico + 0,8 (4,0 - albmina g/ dL). La acidosis metablica produce un desplazamiento del Ca++ desde la fracin unida a la inica y la alcalosis metablica produce el efecto contrario disminuyendo el Ca++ inico. ste cae 0,16 mg/dl por cada 0,1 unidades de aumento en el ph. Sus niveles plasmticos son sensados por el receptor sensor de Ca acoplado a protena G. La absorcin es por pH cido y por fitatos, oxalatos y lpidos. Requerimientos: Primeros 6 meses: 200, 6-12 meses: 280, 1-3 aos: 500, 4-10 aos 800 y durante la pubertad 1.2001.600 mg/da. Fsforo Mayoritariamente en esqueleto (80%). El 20% restante forma parte de fosfolpidos de membrana, ATP, protenas de seales intracelulares, ARN y ADN. Participa en el transporte de oxgeno, en el metabolismo energtico, en la integridad del esqueleto y en la contractibilidad muscular. Se absorbe en duodeno y yeyuno favorecido por la vitamina D. El 80% del fsforo filtrado es reabsorbido a nivel de tbulo proximal. Su excrecin renal es estimulada por la PTH. Su absorcin es disminuida por glucocorticoides e hipotiroidismo. Las concentraciones son mantenidas entre 2,5 y 4,5 mg dl. Cuando el nivel de fsforo cae, se estimula la 1 hidroxilasa la conversin de calcidiol a calcitriol, la reabsorcin intestinal de fsforo y disminuye la excrecin renal. Frente a hiperfosfemia aumenta la excrecin urinaria mediada por PTH y FGF23. Magnesio El 65% se encuentra en hueso, 34% intracelular y 0,3% extracelular. Del Mg srico, 70% est en forma inica o complejos y 30% unido a protena. Funciones: Metabolismo seo, estructura enzimtica, cofactor enzimtico, importante en secrecin y accin de PTH. El Mg vara entre 1,6-2,8 mEq/l en RN y 1,75-2,4 mEq/L durante la infancia, regulada por el rin en el asa de henle afectada por PTH, calcitonina, insulina, ADH, glucosa, Mg, Ca++. Se absorbe 40%-60% del Mg ingerido y esto es calcio, fitatos, fibra y grasa. Recomendacin: 0-6 meses 40 mg/da, 6-12 meses 60 mg/da, 1-15 aos 6 mg/kg/da. Reguladores del metabolismo calcio-fsforo Vitamina D: Calcitriol o 1-25 dihidrocolecalciferol: Proveniente de la dieta en su forma D2 y D3 y sintetizada en piel por exposicin solar de su forma 7 dehidrocolesterol a D3. Ambas son metabolizadas en hgado a 25(OH) D y luego en rin a 1,25(OH)2 D o calcitriol, por accin de la 1 hidroxilasa. Su actividad es estimulada por PTH, estrgeno, calcitonina, prolactina, hormona de crecimiento, hipocalcemia e hipofosfemia. El calcitriol estimula en intestino la absorcin de Ca++ y fsforo e inhibe la sntesis de PTH.

Endocrinologa

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PTH: Estimulada por hipocalcemia, 25 OH vitamina D e inhibida por calcemia e hipoMg severa. La concentracin extracelular de Ca++ inico constituye el principal estimulante de la liberacin de PTH en respuesta a la hipocalcemia y es sensado por sensor de calcio. En rin controla la excrecin de calcio en relacin a cambios en el Ca++ srico. Defectos genticos en este sensor de calcio son responsables de sndromes de hipo e hipercalcemia. Calcitonina: Disminuye el calcio sanguneo, inhibiendo la actividad osteoclstica y aumentando su excrecin urinaria. Fosfatoninas: Protenas identificadas en desrdenes genticos perdedores de fosfato renal. FGF23, se sintetiza en osteocitos y acta a nivel renal estimulando la prdida de fosfato. Rol en la prdida de P no mediada por PTH, an no est claro su rol en homeostasis Ca-P. Hipocalcemia Definicin Ca inico <4 mg/dl o Ca total <8,5 mg/dl. Los sntomas aparecen con Ca inico <3 mg/dl. Solicitar calciuria, creatininemia, PTH, Mg, P plasmtico, fosfatasas alcalinas y gases venosos. Causas Hipoparatiroidismo: Congnito: Neonatal transitorio, hereditario, sndrome de George, sndrome de Kenny Caffey. Adquirido: Posquirrgico, hemodilisis, enfermedad de Wilson, sndrome poliglandular tipo 1. Pseudohipoparatirodismo: Resistencia a PTH. Alteraciones metabolismo vitamina D: Baja exposicin solar, baja ingesta, insuficiencia renal crnica, raquitismo hipocalcmico tipo 1 (deficiencia de 1 hidroxilasa), raquitismo resistente resistencia a vitamina D. Otros: Estados hiperfosfmicos, hipomagnesemia, uso masivo de transfusiones, uso bicarbonato, pancreatitis aguda, acidemias orgnicas, drogas (anticonvulsivantes, furosemida, pamidronato, cisplatino, asparraginasa, ketoconazol). Cuadro clnico y laboratorio En hipocalcemias agudas temblores, parestesia, calambres, debilidad, fatiga, letargia, estatus mental alterado, convulsiones o equivalentes, tetania, papiledema as como estridor, apnea y laringoespasmo. Las hipocalcemias de larga evolucin suelen tener retardo del desarrollo psicomotor y cataratas enticulares. Examen fsico: Signo de Chvostek y el espasmo carpopedal al ocluir por 3 min la circulacin de una extremidad superior con un manguito de presin (signo de Trousseau, ms especfico). En el electrocardiograma existe prolongacin del intervalo QT. Diagnstico diferencial
Diagnstico 1. Hipoparatirodismo 2. Pseudohipopara 3. Deficiencia vitamina D (malabsorcin) 4. Enfermedad heptica 5. Falla renal 6. Hipomagnesemia 7. Raq.Vitamino dependiente I 8. Raq. Vitamino D dependiente tipo II Fosfemia ,N PTH 25 OHD N N N N ,N ,N 1.25(OH)2D3 ,N, ,N ,N

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Tratamiento Pacientes sintomticos severos: Gluconato de calcio diluido al 5% (1 mL= 4,65 g de calcio elemental) en dosis de 2 mL/kg en infusin lenta con monitoreo cardaco. Repetir hasta desaparicin de la sintomatologa. Controlar la calcemia una hora despus. Luego del manejo de la sintomatologa aguda agregar gluconato de calcio al 10%, 5-10 mL/kg en 24 h. Controlar la calcemia cada 4 h. Se debe reducir progresivamente el aporte de calcio intravenoso dentro de las 24 hr posteriores a normalizacin de calcemia. Si las manifestaciones clnicas son menores iniciar calcio oral como carbonato calcio o gluconato 50-100 mg/kg/da de calcio elemental. En nios con hipo o pseudohipoparatiroidismo: Calcio oral ms calcitriol 0,20-0,25 g en recin nacidos y 25-50 ng/kg/da dividido en dos dosis en mayores de un mes de vida. En estados deficientes de vitamina D: D3 1000-2000 UI/da (~ 6-8 semanas) y Ca. Hipercalcemia Definicin Calcemia >11 mg/dl. Se considera leve entre 11-13 mg/dl, en que suele ser asintomtica. Dentro del estudio etiolgico inicial cuantificar fosfemia, FA, creatininemia, PTH y 25 OH vitamina D. Etiologa 1) Hiperparatiroidismo. Primario: En nios y adolescentes en su forma espordica, familiar o parte de los sndrome de neoplasia endocrina mltiple (NEM I y II). 2) Neoplsico: Leucemias linfoblsticas, linfomas. 3) Enfermedades granulomatosas sarcoidosis, tuberculosis que sintetizan calcitriol el cual estimula la absorcin de calcio intestinal y renal. 4) Hipercalcemia hipocalcirica familiar: Mutaciones inactivantes del CaSR, en su forma homocigota se manifiesta en forma severa con hipercalcemia precoz y valores ente 15 y 30 mg dl ms hiperparatiroidismo. 5) Otras: Intoxicacin por Vit D, sobretratamiento con sales de Ca, necrosis grasa subcutnea en recin nacidos, sndrome de Williams (15%), inmovilizacin prolongada ingesta excesiva de lcali, hipertiroxinemia, hipofosfemia, nutricin parenteral, drogas (tiazidas, litio), acidosis tubular renal. Cuadro clnico Los sntomas dependen de la magnitud de la hipercalcemia y de la velocidad de instalacin. Los ms frecuentes son gastrointestinales e incluyen nuseas, vmitos, constipacin y dolor abdominal. Dificultades en la concentracin, debilidad muscular. La hipercalcemia induce diabetes inspida nefrognica por resistencia renal a ADH. Cardiovasculares: HTA, acortamiento del QT y la deplecin de volumen puede producir insuficiencia renal. Diagnstico diferencial
Diagnstico HHF Hiperparatiroidismo Intoxicacin Vit D Intoxicacin calcitriol Enf. granulomatosas Tumoral (PTHR) Calcio UrinarioFsforo pl oN N N N N PTH No N N 1.25OHD N N 25OH N N N N N

*HHF: Ca u/creat u recoleccin de 24 horas o muestra aislada: <0,01, hiperparatiroidismo: >0,2.

Endocrinologa

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Tratamiento Calcio plasmtico mayor a 15 mg/dL o mayor a 13 mg/dL asociado a sntomas. Monitorizacin cardiorrespiratoria permanente, dado el riesgo de ectopas ventriculares. Volumen con solucin fisiolgica (3.000-4.000 mL/m2/da), tanto para reponer las prdidas dadas por la patologa, como para mejorar la excrecin urinaria de calcio. La adicin de un diurtico de asa (furosemida 1 mg/kg cada 6 h), optimiza este proceso. El uso de corticoides, como hidrocortisona (5 mg/kg/dosis cada 6 h), tiene poco efecto sobre la resorcin sea, pero disminuye la absorcin intestinal y aumenta la excrecin urinaria. Su mayor eficacia se logra en neoplasias, enfermedades granulomatosas y toxicidad por vitamina D. Los bifosfonatos actan bloqueando la resorcin sea. Su uso en pediatra ha sido limitado, pero existe cierta experiencia con pamidronato (0,5-1 mg/kg en infusin ev durante 4 horas). Los efectos adversos fiebre baja, mialgias, linfopenia, gastritis, dolor seo e hipocalcemia transitoria. Otro medicamento coadyuvante es la calcitonina (4-8 U/kg cada 6 h endovenoso), considerar en hipercalcemias refractarias. Hemodilisis si no hay respuesta a lo anterior. Hipomagnesemia Definicin Magnesemia <1,4 mEq/L. Etiologa Diabetes mal controlada, malabsorcin, diarreas prolongadas, laxantes, aumento excrecin renal, sndrome de Bartter, drogas que aumentan prdidas de Mg (diurticos de asa, aminoglicsidos, anfotericina B, mitramicina, inmunosupresores y alcohol). Cuadro clnico y laboratorio Neuromusculares: Irritabilidad neuronal. Cardiovasculares: Similar a hipocalcemia e hipokalemia. Alteraciones hidroelectrolticas: Hiponatremia, hipokalemia, acidosis tubular renal. Tratamiento Sulfato de magnesio 25-50 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h, dosis nica mxima de 2 g. Estabilizada la condicin clnica debe buscarse y tratarse la patologa de base. Sulfato de Mg al 50% (1 cc = 0,5 grs = 8,4 mEq). En caso de hipoMg leve: Aporte oral 6 mg de Mg elemental/kg/da. Hiperfosfemia Definicin Los niveles normales varan durante la niez, por lo que su valor diagnstico cambia. Los ms elevados ocurren normalmente en el recin nacido y lactante (4-7 mg/dl), declinan en el preescolar hasta la adolescencia, alcanzando niveles de adulto (2,5-4,5 mg/dl). Etiologa Excesos de aporte (enemas, insuficiencia renal, rabdomiolisis, neoplasias) o excrecin inadecuada (insuficiencia renal, neoplasias, shock, hemlisis). Tratamiento Etiolgico y uso de ligantes de fsforo: Carbonato de Ca (CaCO3) o hidrxido de aluminio 1 ml/kg cada 6 horas. Dilisis en casos severos.

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Hipofosfemia Niveles <2 mg/dl se consideran patolgicos. Las etiologas son recprocas a hiperfosfemia. Tratamiento Fosfemia <1 mg/dl requiere correccin ev. Riesgos del aporte ev de fosfatos: Hiperkalemia, hiperosmolaridad, hipoMg, hipotensin, calcificacin metastsica. Niveles 0,51 mg/dl infundir 0,05-0,25 mmol PO4/kg en 4-12 horas (10 mEq/kg/da). Niveles <0,5 mg/dl entre 0,09-0,5 mmol PO4/kg en 4-12 horas (20 mEq/kg/da). 10 ml fosfato monobsico de potasio 15%=15 g=11 mEq/10 ml.

BIBLIOGRAFA
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