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CAPTULO 17 - CUIDADOS PALIATIVOS Y MANEJO DEL DOLOR Cuidados paliativos peditricos

Pamela Silva G.

En todas las sociedades se espera que los nios sobrevivan a sus padres, sin embargo a pesar de los avances de la pediatra existe mortalidad por diversas patologas. La tasa de mortalidad anual por enfermedades incurables es de 1 por 10.000 nios entre 1 y 19 aos, estos pacientes son candidatos a recibir cuidados paliativos (CP). Durante muchos aos los CP no se ofrecan a los pacientes peditricos e incluso actualmente slo un pequeo porcentaje de nios con enfermedades incurables se beneficia de stos, sin embargo, se ha demostrado que los programas de CP mejoran la calidad de vida del nio y la familia optimizando la utilizacin de los recursos disponibles. En Chile existen equipos capacitados en CP en todas las unidades de oncologa peditrica brindando atencin a los pacientes con cncer sin posibilidad de curacin. Los cuidados paliativos peditricos (CPP), segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades potencialmente mortales y de sus familias a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento identificando tempranamente dolor, problemas fsicos, psicosociales o espirituales. Se inician cuando la enfermedad es diagnosticada y continan independientemente de si la enfermedad recibe tratamiento curativo directo o no. Requieren un amplio enfoque multidisciplinario que incluye a la familia y que hace uso de los recursos disponibles en la comunidad. Es posible llevarlos a cabo incluso si los recursos son limitados, pueden administrarse en centros terciarios, centros de salud de la comunidad o en el domicilio de los nios. Los cuidados paliativos pueden aplicarse en distintas situaciones: Situaciones que amenazan la vida para las cuales el tratamiento curativo puede ser viable pero puede fracasar (cncer, falla cardaca, falla renal). Enfermedades que requieren largos periodos de tratamiento intensivo dirigido a prolongar la vida pero donde es posible la muerte prematura (VIH/SIDA, prematuridad extrema). Enfermedades progresivas sin opciones curativas (trastornos neuromusculares, metablicos progresivos, anomalas cromosmicas). Situaciones irreversibles no progresivas con grave discapacidad (trastornos genticos, parlisis cerebral grave, prematuridad). Los CP desafan al equipo mdico porque con frecuencia ni en los estudios de las respectivas carreras ni en la experiencia clnica se adquiere la adecuada preparacin para saber pasar de una actitud curativa a otra de cuidados, con objetivos distintos. En el caso de los CPP se aaden dificultades como el sufrimiento que acompaa a una muerte prematura, la dificultad para definir el papel del nio/ adolescente y el de los padres en la toma de decisiones y el problema de hablar a un nio o adolescente sobre su muerte inminente. El equipo de cuidados paliativos debe ser multidisciplinario e incluir pediatra, enfermera, psiclogo, asistente social, etc., especialistas que deben estar entrenados en CPP. La atencin en CP se puede otorgar en el domicilio del paciente o en el hospital. En general las familias quieren que el nio est en su casa, lo que tiene un impacto positivo en la calidad de vida del nio ya que disminuye la sensacin de miedo, aislamiento y desamparo, permite al

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nio participar en las actividades de la familia y a otros miembros de la familia compartir los cuidados. Sin embargo no para todas las familias es la mejor opcin, requiere un equipo multidisciplinario que apoye a la familia, con posibilidad de contactar a un especialista las 24 horas al da y atencin hospitalaria inmediata si fuera necesario. Los pacientes al final de la vida presentan variadas y mltiples necesidades que estn en continua evolucin de acuerdo al desarrollo del nio, fase de la enfermedad y su efecto en el crecimiento y maduracin. Estas necesidades son: Clnicas: Control de sntomas. Psicolgicas: Comunicacin abierta, adecuada a la fase de desarrollo del nio, apoyo emocional. Sociales: Oportunidades, actividades adecuadas a sus necesidades, escolarizacin. Espirituales: Acceso a atencin y apoyo espiritual adecuado. Las familias a su vez tienen necesidades mltiples y complejas. Requieren conocer la enfermedad, como cuidar del nio, apoyo econmico y emocional, necesidades religiosas y espirituales. Control de sntomas, principios generales: Prevencin: Deben anticiparse los sntomas que pueden aparecer por la enfermedad en cada una de sus etapas y aquellos que pueden aparecer por los medicamentos en uso. Valoracin inicial: Deben evaluarse posibles causas de los sntomas, intensidad, consecuencias fsicas y emocionales, repercusin en los familiares y cuidadores. Plan teraputico: Deben simplificarse en lo posible los tratamientos, usar las vas de administracin menos molestas, horarios cmodos. Informacin: Debe explicarse al nio, cuidadores y equipo las posibles causas y las medidas que se pueden emplear para corregir las molestias. Monitorizacin: De cada sntoma y evaluacin de efectividad del tratamiento, aparicin de efectos secundarios. Registro en la historia: Para ver evolucin y que otros cuidadores puedan informarse. Tratamiento de sntomas Dolor: Su evaluacin y manejo se detalla en el siguiente tema. Disnea: Puede ser percibida por el paciente como uno de los sntomas ms angustiantes y como signo de muerte inminente. Es una experiencia subjetiva. La taquipnea y el uso de musculatura accesoria no siempre guardan relacin con la percepcin del sntoma. Tratar causas potencialmente reversibles administrando segn corresponda antibioterapia, broncodilatadores, diurticos, corticoides. Frmacos: Opioides mejoran sensacin subjetiva de disnea, administrar 30%-50% de dosis inicial para el dolor va oral en pacientes que no reciben opioides. Si usa opioides administrar 25%-50% de dosis extra que se estn administrando; benzodiazepinas en casos de ansiedad mayor con o sin crisis de pnico, midazolam subcutneo (sc) o endovenoso (ev) para sedacin ante sntomas refractarios y de intensidad insoportable. Oxigenoterapia: En paciente hipoxmico para alcanzar saturacin >90%. Medidas no farmacolgicas: Ambiente confortable, ventanas abiertas, humidificacin, eliminar irritantes, aire en la cara, uso de ventilador; ejercicios respiratorios y de relajacin. Convulsiones: Son ms frecuentes a menor edad del nio, son muy impactantes para los cuidadores. Tratar causas potencialmente reversibles segn etiologa: Antitrmicos, correccin electroltica, corticoides. Frmacos: Diazepam rectal 0,5 mg/kg, oral o ev 0,3 mg/kg, Fenitona 10-20 mg/kg ev en una hora. Anorexia: Es frecuente en especial en la fase final de la enfermedad cuando puede haber problemas para la ingestin de lquidos y alimentos. Se sugiere ofrecer comidas del agrado

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del nio, en pequeas cantidades. No hay ningn medicamento que se haya demostrado efectivo. Constipacin: Es multifactorial asocindose mala ingesta, reposo, uso de opiceos, alteraciones electrolticas. Asegurar alimentacin rica en residuos, hbitos defecatorios adecuados. Frmacos: Lactulosa 1-3 cc/kg/da, polietilenglicol 3350 0,5-1 g/kg/da. Enemas evacuantes. Insomnio: Se asocia a trastornos neurolgicos, sntomas no controlados, ambiente inadecuado, miedo a quedarse slo. Medidas generales ambiente relajado, evitar ruidos y luz intensa, msica suave, compaa, apoyo emocional. Frmacos: Midazolam (0,1 mg/kg) o diazepam melatonina (3 mg). Nuseas y vmitos: Alimentacin adecuada a gusto del paciente en pequeas cantidades, evitar olores intensos. Frmacos: Ondansetron 0,15 mg/kg dosis cada 8 h, domperidona 0,3 mg/kg/dosis cada 8 h, clorpromazina 0,5 mg/kg. Prurito Frmacos: Clorfenamina 0,3 mg/kg/da en tres dosis, clorpromazina, corticoides, lociones calmantes con mentol, lidocana local. Tos: Medidas generales como aire fresco, evitar olores irritantes, hidratacin suficiente pero no excesiva, humidificacin ambiental, facilitar salida de secreciones con movilizacin. Tratar causas potencialmente reversibles con antibiticos, broncodilatadores, diurticos, corticoides.

Atencin en la agona Agona se denomina al estado final de una enfermedad en la cual la muerte es evidente en das u horas. En esta etapa se presentan signos y sntomas asociados a la progresin de la enfermedad que deben ser cuidadosamente controlados utilizando la medicacin imprescindible. Es necesario acompaar al paciente y su familia compartiendo con ellos aspectos relacionados con la muerte prxima y con lo que se debe hacer cuando la misma ocurra. En la fase agnica de la enfermedad pueden presentarse los estertores premortem, ruidos producidos por el paso del aire a travs de las mucosidades acumuladas en laringe, trquea y bronquios. Por la inquietud que provocan en los cuidadores puede usarse escopolamina 5 mg/ kg cada 8 horas ev o sc para disminuir la cantidad de secreciones. Ante sntomas refractarios o episodios agudos con alto ndice de sufrimiento (hemorragia masiva, alucinaciones, etc.) se plantea la sedacin terminal para la que se utiliza asociacin de opioides y benzodiazepinas (morfina y midazolam por ejemplo) en bolo o en goteo continuo, que puede mantenerse periodos variables de tiempo. El uso de medidas extraordinarias de tratamiento en pacientes prximos a morir y sin expectativas de recuperar la salud se considera inapropiado, el equipo mdico no tiene el deber ni el derecho legal o tico de indicar una teraputica que prolongue la vida. Luego de la muerte debe darse apoyo emocional en el duelo, compartir y discutir con la familia el significado de la prdida del ser querido, su impacto en la familia, conversar sobre las reacciones normales y aquellas que pueden ser indicadoras de un duelo patolgico. BIBLIOGRAFA
1. Abu-Saad H, Benini F, Cornaglia P. Cuidados Paliativos para Lactantes, Nios y Jvenes. www.maruzza.org/maruzza_en/Palliativecareinchildren.html.2009. 2. Liben S, Papadatou D, Wolfe J. Paediatric palliative care: challenges and emerging ideas. Lancet 2008; 371: 852-64. 3. American Academy of Pediatrics Palliative. Care for Children. Pediatrics, 2000; 106: 2. 4. Gmez Sancho M. Cuidados Paliativos en nios. (Texto del curso de formacin a distancia). 2007. Gabinete de Asesoramiento y Formacin Sociosanitaria (GAFOS) Las Palmas de Gran Canaria.

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Dolor en cuidados paliativos

Johnny Yez P.

El dolor que puede experimentar al final de la vida un nio es multifactorial y puede ser muy complejo, puesto que el dolor fsico se ve influido por factores psicolgicos como ansiedad por miedo a lo desconocido, al hospital, al dolor, a la muerte, incomunicacin mdica, depresin, insomnio, factores sociales, espirituales e incluso de otra ndole. El conjunto de estos elementos constituye el concepto de Dolor Total y todos estos elementos deben ser considerados y tratados para lograr el control del dolor. Segn la literatura ms del 60% de padres de pacientes que fallecieron por una enfermedad avanzada sin posibilidades de curacin sienten que sus hijos recibieron un inadecuado manejo del dolor al final de la vida, lo que se asocia a inseguridad de los mdicos con respecto a las dosis de opioides y a fallas en ajustar las dosis tan rpido como cambian los requerimientos del paciente. Es el sntoma que aparece con mayor frecuencia y que afecta ms a la calidad de vida, se presenta en casi el 100% de los pacientes con patologa oncolgica. Evaluacin de intensidad del dolor en un nio Debe realizarse una anamnesis completa, examen fsico, evaluar las caractersticas del dolor: Localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio. La intensidad del dolor ser evaluada con escalas de dolor segn la edad del paciente permitiendo conocer la intensidad del dolor y el alivio con el tratamiento: 0-5 aos: Comportamiento escala FLACC. El puntaje se homologa a escala EVA
FACE (F) Expresin facial LEGS (L) Piernas ACTIVITY (A) Actividad CRY (C) Llanto: CONSOLABILITY (C) Consolabilidad Normal (0) Relajadas (0) Normal (0) Sin Llanto (0) No requiere (0) Muecas (1) Mviles (1) Permanente (1) Gemidos (1) Distrable (1) Afligida (2) Flexin (2) Quieto (2) Llanto (2) No consolable (2)

The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children, by S Merkel and others, 1997, Pediatric Nurse 23(3), p. 293-297.

5-13aos: Escala facial (autoevaluacin). Se presenta al nio pidindole que elija la carita que ms se asemeja a su cara de dolor o a su pena por dolor. Se homologa a escala EVA.

0 2 4 6 8 10 International Association for the Study of Pain. www.iasp-pain.org/FPSR Ms de 13 aos: Autoevaluacin Escala Visual Anloga (EVA) Representa una regla en que uno de los extremos simbolizan la ausencia de sntoma y el otro la mxima intensidad del mismo. No debe mostrar nmeros. Es cuantificado por el evaluador de 0 a 10. Puntuacin: 1 a 2: Dolor leve, 3 a 4: Dolor moderado, 5 a 6: Dolor intenso, 7 a 10: Dolor severo. Tratamiento del dolor en el final de la vida El alivio del dolor se logra con lo que se considera dosis convencionales de analgsicos. Las dosis analgsicas calculadas para el paciente debern ser administradas a intervalos regulares por

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reloj y no por demanda, si el dolor reaparece se deben administrar dosis extras entre las prescritas (rescate). Se deber usar la va oral (vo) para administrar los analgsicos, siempre que sea posible. La escala analgsica de la OMS implica el uso secuencial de analgsicos de acuerdo a la evaluacin de la intensidad del dolor. 1er peldao: Permite el control del dolor leve utilizando analgsicos no opioides tales como: Paracetamol dosis de 15 mg/kg/dosis vo cada 4, 6 u 8 horas. Dosis mxima de 4 g al da. No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia heptica o renal, deficiencia congnita de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis vo cada 8 h. Por periodos prolongados puede ocasionar efectos colaterales hematolgicos y gastrointestinales severos. 2do peldao: Si el dolor persiste debe agregarse un opioide dbil como codena, manteniendo paracetamol u otro antiinflamatorio no esteroidal. Nios mayores de 6 meses: Dosis de inicio recomendada 0,5 mg/kg vo cada 4 h, dosis mxima 30 mg cada 4 h. Lactantes menores de 6 meses: Dosis inicial 1/4 a 1/3 de la dosis antes mencionada. Su efecto tiene techo teraputico. Existen individuos que son pobres metabolizadores en quienes la codena tiene un pobre efecto analgsico. 3er peldao: Opioides potentes. No habra ventajas en adicionar medicamentos no opioides. Morfina: Es un opioide potente, el ms usado en cuidados paliativos peditricos (CPP), puede ser administrado por diversas vas, es barato y ampliamente disponible. Las dosis recomendadas para iniciar su administracin son va oral: 0,1 mg/kg/dosis cada 4 horas, va subcutnea (sc) o endovenosa (ev): 0,05 mg/kg/dosis cada 4 h, infusin continua 0,02 mg/ kg/hora. En nios menores de 6 meses o <10 kg la dosis es 1/4 a 1/3 de las dosis indicadas. A nios con peso >30 kg se les debe administrar la dosis para 30 kg como mximo. La dosificacin debe individualizarse en cada paciente, aumentndola progresivamente si persiste el dolor, la dosis apropiada es la que alivia el dolor. Las dosis de rescate de opiceos son aproximadamente 1/6 a 1/10 del requerimiento total diario de opioides. Si son necesarias ms de 3 dosis de rescate debe aumentarse la dosis total en 25%-30%. Cuando es posible suspender la morfina y sta se ha usado por ms de 5 a 7 das, la suspensin debe ser gradual, bajar 50% de la dosis cada 2 das, luego 25% cada 2 das hasta que la dosis sea equivalente a 0,6 mg/kg/da en un nio <50 kg o de 30 mg/da en un nio >50 kg y entonces suspender. Metadona: Opioide potente, puede ser efectivo en casos en que hayan fallado otros opioides o en dolor neuroptico; dosis recomendadas: 5-10 mg/dosis cada 8 hrs vo en nios mayores de 12 aos. Su dosificacin debe individualizarse en cada paciente por lo que se recomienda iniciar cada 12 h y evaluar. Los efectos colaterales no deseados deben ser anticipados y tratados activamente, difieren ampliamente entre cada individuo. Los nios no suelen informar de los efectos secundarios, se les debe pedir especficamente que informen acerca de estos problemas. La tolerancia a algunos efectos secundarios como sedacin, nuseas, vmitos o prurito se desarrolla dentro de la primera semana, no as la constipacin. Su manejo incluye uso de terapia sintomtica, rotacin de opioides, disminucin de dosis en situacin de dolor estable, cambio de ruta de administracin. Se pueden presentar: - Nuseas, vmitos: Debe administrarse desde la primera dosis de opioides, domperidona 0,3 mg/kg/dosis ev cada 8 h u ondansetrn 0,15 mg/kg/dosis ev cada 8 h . - Constipacin: Debe manejarse con dieta rica en residuos y lactulosa 0,5 ml/kg/ dosis cada 8-12 h o polietilenglicol 3350 0,5-1 g/kg/da. - Prurito: Se presenta en el 25% de los pacientes, administrar clorfenamina 0,2-0,4 mg/kg/da vo cada 6-8 h o hidroxizina 0,4 a 0,6 mg/kg de peso o 25 a 50 mg 3 veces al da en nios mayores de 12 aos. - Retencin urinaria: Se usan medidas generales como aplicacin local de una toalla hmeda, sonido de agua corriente, si no son suficientes debe realizarse sondeo vesical intermitente. - Depresin respiratoria: Con dosis adecuadas los opioides no inducen significativa depresin respiratoria, puede presentarse si una dosis ev es rpidamente administrada o si se asocia a benzodiazepinas; al iniciar administracin debe monitorizarse saturacin

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oxgeno y evaluar el grado de sedacin, si se trata de depresin leve debe realizarse estimulacin del nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de las dosis de continuacin en 50%. Si la depresin es severa se debe mantener va area y venosa permeables, administrar oxgeno, naloxona 0,1 mg/kg/dosis endovenosa, que se puede repetir hasta una dosis mxima de 2 mg. Debe continuar monitorizacin ya que el efecto de opioide puede prolongarse y requerir nuevas dosis de naloxona que tiene una vida media mucho ms corta que la mayora de los opioides. No corresponder apoyo ventilatorio invasivo en un paciente en etapa terminal de la enfermedad Sedacin: Se observa al inicio de la terapia con opioides en casi todos los pacientes o cuando la dosis es ajustada, el efecto puede sumarse al compromiso renal, heptico y efecto de otros medicamentos. Confusin y/o alucinaciones: Si se presentan debiera cambiarse el opioide idealmente a buprenorfina. Mioclonas: Se observa con altas dosis de opioides, se sugiere uso de clonazepam 0,01 mg/kg/dosis cada 12 h vo (mximo 0,5 mg/dosis) o cambio de opioide.

Tratamiento coadyuvante Los frmacos incluidos en esta categora pueden ayudar a manejar mejor el dolor del paciente. No son indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del dolor por cncer debe basarse en las necesidades de cada nio. Antidepresivos son tiles por su efecto antidepresivo y por su accin en el dolor neuroptico. Amitriptilina: 0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 8 h por vo, dosis mxima inicial 25 mg. Se puede aumentar la dosis en 25% cada 2-3 das. El efecto mximo se obtiene a las 2 semanas de su uso. Evaluar funcin cardaca. Anticonvulsivantes de utilidad en dolor neuroptico - Carbamazepina: 2 mg/kg cada 12 h vo. - Fenitona: 2,5-5 mg/kg cada 12 h vo. Potencia la toxicidad del metotrexato, reduce el efecto del clonazepam. - Gabapentina: Evaluar su uso en mayores de 12 aos. Se administra 300 mg vo el primer da; 300 mg 2 veces al da, el segundo da y 300 mg 3 veces al da, el tercer da, puede aumentarse la dosis hasta 1.800 mg/da. Ansiolticos: Clonazepam: 0,01 mg/kg/dosis cada 12 h vo. Provoca baja sedacin, es un buen ansioltico y no tiene efectos adversos al suspender Corticoides: tiles por efecto antiinflamatorio, disminuyen el dolor causado por compresin nerviosa o medular y disminuyen la presin intracraneana, prednisona: 60 mg/m2/da vo cada 8 h o dexametasona: 0,1-0,25 mg/kg/dosis cada 6-8 h vo o ev. Procedimientos anestsicos Deber evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda, anestesia general, bloqueos anestsicos, administracin epidural o intratecal de opioides. En el dolor intratable se ha utilizado la anestesia regional, sus indicaciones seran efectos secundarios inmanejables de los opioides o falta de respuesta con opiceos en pacientes en los que el dolor se limita a una regin del cuerpo. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud. Protocolo de alivio del dolor y cuidados paliativos para el nio con cncer, 2005. 2. Zernikow B, Michel E, Craig F, Anderson BJ. Pediatric Palliative Care: Use of Opioids for the Management of Pain. Pediatr Drugs, 2009; 11 (2): 129-51. 3. McGrath PA. Development of the World Health Organization Guidelines on Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 87-92. 4. Gmez Sancho M. Cuidados Paliativos en nios. (Texto del curso de formacin a distancia). 2007. Gabinete de Asesoramiento y Formacin Sociosanitaria (GAFOS) Las Palmas de Gran Canaria.

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Dolor agudo
M. Cristina Casado F.

Dolor es una experiencia desagradable, sensitiva y emocional, individual y subjetiva, frente a un dao tisular real o potencial. Est influenciado por mltiples factores como la edad, sociales, familiares, culturales, vivencias, entre otros. Durante mucho tiempo el dolor agudo en el paciente peditrico ha sido tratado en forma inadecuada, fundamentalmente por desconocimiento de la fisiologa, fisiopatologa y farmacologa. Como ejemplos pueden citarse la conviccin que los recin nacidos no perciben el dolor, el temor a los efectos adversos de los analgsicos, los errores en las dosis y vas de administracin de estos medicamentos (uso intramuscular). Los prerrequisitos fisiolgicos, anatmicos y bioqumicos para sentir dolor estn presentes desde la vida intrauterina (las vas del dolor aparecen desde las 26 semanas). Los nios recin nacidos (RN) tienen secrecin endocrina para cortisol igual a la del adulto, por lo que los signos objetivos de dolor pueden pesquisarse. Los nios (incluso los prematuros) sienten dolor incluso mayor que un adulto a causa de una serie de diferencias neurofisiolgicas (madurez de vas excitatorias e inmadurez de las inhibitorias, menos neurotransmisores inhibitorios, mayores campos receptores, probable mayor concentracin de receptores para sustancia P, etc.). Los nios pequeos desarrollan respuesta alterada ante dolores repetidos por sensibilizacin perifrica a nivel de nociceptores (amplificacin de dolor agudo), y sensibilizacin central a nivel medular (neuroplasticidad) lo que determina menor umbral y mayor amplificacin y frecuencia de dolores en el futuro. Los nios elaboran una respuesta frente al dolor; hemodinmica (aumento de frecuencia cardaca, FC, y presin arterial, PA), respiratoria (aumento frecuencia respiratoria, FR y consumo O2), hormonal (aumento del cortisol, GH, glucagn, hormona antidiurtica, renina, angiotensina y disminucin de insulina), metablica (estado hipercatablico y tendencia a hiperglicemia) y psicolgica. Adems de la consideracin tica, una adecuada analgesia permite disminuir la respuesta al estrs y mejorar estas alteraciones en los pacientes peditricos. Todo esto refuerza la necesidad de un tratamiento efectivo del dolor a cualquier edad. En el manejo del dolor, aparte de estar conciente de su existencia y magnitud en nios, se debe estar atento a situaciones potencialmente dolorosas (cuadro clnico, procedimientos diagnsticos o teraputicos) para evitarlas o tratarlas. Lo ms importante es prevenir situaciones dolorosas. Para ello se debe considerar minimizar toma de exmenes (preparar el sitio a puncionar cuando sea posible), elementos de sujecin y procedimientos invasivos. Cuando esto no sea posible se debe atender otros elementos amplificadores del dolor como dureza en el trato, ambientes muy iluminados o con ruidos fuertes, estrs trmico, ausencia de la madre, etc. Se debe considerar el uso de anestsicos locales cuando se realizan procedimientos. La evaluacin del dolor es especialmente difcil en los nios, en quienes el llanto, parmetro frecuentemente usado, puede tener otras causas (temor, hambre, sed, incomodidad) y otras soluciones. Se han usado variables fisiolgicas (pulso, FR, PA, sudoracin palmar) y escalas de dolor. De estas ltimas, las de comportamiento que evalan la actitud corporal, la expresin facial, el llanto y las de autorreporte, entre las que se cuentan la escala visual anloga (EVA), la verbal y la sensorial, en que el nio refiere la intensidad del dolor, verbalmente o asocindola con un color, respectivamente. Lo recomendado y ms utilizado en la prctica clnica, por

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eficacia y simplicidad, es la EVA de 10 cm contestada por el mdico, por uno de los padres del nio o directamente por el paciente, cuando es capaz de comprender su aplicacin (habitualmente mayores de 6 aos). Siempre que sea posible debe determinarse la causa del dolor y su manejo como primer objetivo para lograr analgesia. Luego se pueden implementar estrategias de tratamiento no farmacolgicas; las ms simples y al alcance son la posicin en flexin, estimulacin tctil y trmica de la zona, voz baja y palabras consoladoras, presencia de los padres cuando sea posible y pecho materno, glucosa o sacarosa, chupete, etc. Otras tcnicas como acupuntura, hipnosis, estimulacin elctrica transdrmica, distraccin, preparacin o ensayo y relajacin se usan ms en el manejo de dolor crnico o terapias dolorosas repetidas. En la eleccin de un mtodo de analgesia farmacolgica se deben considerar efectividad, seguridad en cuanto a incidencia y magnitud y efectos adversos, las caractersticas de cada paciente y el tipo y magnitud del dolor a tratar. En pediatra es importante que sea fcil de administrar, que no tenga efectos desagradables para el nio, especialmente dolor al administrar (no usar en lo posible va intramuscular). Las tcnicas y drogas usadas en los pacientes peditricos son prcticamente las mismas que en los adultos, con variaciones de acuerdo a las caractersticas particulares de este grupo y de la enfermedad que los afecta. Revisaremos los mtodos de uso ms frecuente para tratar el dolor agudo posoperatorio en pacientes peditricos. Los mtodos farmacolgicos consisten en la administracin de analgsicos, realizados segn los enfoques de la OMS: Esquema analgsico segn la intensidad del dolor: Dolor leve: Paracetamol o antiinflamatorios no esteroidales (AINE). Dolor moderado: Opioides dbiles + AINE. Dolor severo: Opioides fuertes + AINE. Por boca: Es la va de eleccin por ser la ms confortable, segura y barata. Por reloj: Los analgsicos deben ser administrados en forma regular y no segn dolor, ya que el objetivo es prevenir la aparicin del dolor. Analgsicos primarios: De eleccin en pacientes con dolor nociceptivo. Son los antinflamatorios no esteroidales (AINEs) y opiceos. Analgsicos secundarios: De eleccin en el dolor neuroptico. Son los anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides y otros. Los medicamentos de eleccin para dolores leves son el paracetamol desde perodo de RN (accin central), y los AINEs (inhiben COX 1 y 2): ibuprofeno que es el ms seguro y que est autorizado para uso desde los 6 meses (ver tabla). Se debe considerar que los AINEs tienen una curva dosis/efecto analgsico ms bien plana versus curva dosis/efecto secundario ascendente, por lo que siempre debe usarse la menor dosis que sea efectiva para cada paciente, especialmente en el uso prolongado. Los inhibidores selectivos de la COX2 no han sido suficientemente estudiados en nios. Cuando el dolor es posoperatorio se puede combinar AINEs dbiles por va parenteral como clonixinato de lisina o dipirona en infusin continua ms AINEs clsicos va parenteral con horario las primeras 24-48 h. Si se supone que habr mayor dolor, con contraindicaciones para AINE o en menores de 6 meses, la eleccin son los opiceos va parenteral en goteo continuo o bolos. Muchas veces son indispensables en el control del dolor moderado e intenso. Los efectos adversos de los narcticos son similares a los encontrados en la poblacin adulta. La eventual depresin respiratoria limita su uso. Los RN y lactantes menores de un ao tienen condiciones que los hacen ms susceptibles a la depresin respiratoria producida por los narcticos: Gran variabilidad individual en los requerimientos, mayor permeabilidad de la

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barrera hematoenceflica, menor cantidad de receptores 1 en relacin a los 2 y una eliminacin prolongada. Por ello se recomienda administrar narcticos en este grupo de nios slo en unidades de cuidados intensivos (UCI), con monitorizacin de frecuencia respiratoria y saturacin de O2 o cuando permanecen en ventilacin mecnica. En mayores de un ao se emplea en unidades de posoperados con vigilancia cercana (FR y saturacin O2). Las drogas ms utilizadas son morfina y fentanyl, en bolos o infusin intravenosa continua. Esta ltima modalidad, frecuentemente usada en UCI para sedar pacientes en ventilacin mecnica, produce una analgesia adecuada y ms estable. Los sistemas de autoadministracin (analgesia controlada por el paciente) estn descritos para nios mayores de 6 aos, que pueden entender y manejar bombas de autoinfusin; en stos se utiliza morfina 0,015-0,03 mg/kg/dosis, produciendo buena analgesia y escasas complicaciones. Bloqueo de nervios perifricos y regionales Son el mtodo analgsico ideal en pacientes peditricos, prcticamente eliminan el dolor posoperatorio y pueden prevenir su aparicin, tienen menos efectos adversos que las tcnicas precedentes y no producen efectos desagradables para el nio. Requieren experiencia para administrarlos. Los anestsicos locales ms usados son lidocana 1% y bupivacana 0,125-0,25% y las dosis mximas recomendadas son 5 mg/kg y 2 mg/kg, respectivamente. Tambin se administran narcticos, como morfina, en bloqueos regionales, con mayor eficacia que por la va sistmica. Bloqueos de nervios. Permite 6 horas de buena analgesia. Las complicaciones de esta tcnica derivan fundamentalmente de la puncin: Hematoma, traumatismo de nervios. Si bien estos bloqueos parecen ms seguros que las tcnicas regionales, su utilizacin depende de la factibilidad tcnica de realizarlos satisfactoriamente, de la necesidad de dejar un catter para analgesia y de la experiencia que se tenga con cada uno de ellos. Bloqueos regionales otorgan una excelente analgesia posoperatoria. El ms frecuente es el bloqueo peridural, realizado por va caudal o lumbar. Entre sus ventajas destaca la ausencia de repercusin hemodinmica, la que slo se hace evidente despus de los 8 aos, escaso bloqueo motor, pocos efectos desagradables para el nio y la posibilidad de dejar un catter para su utilizacin prolongada en el posoperatorio. Con dosis nicas de anestsicos locales se obtiene una analgesia que puede durar hasta 6 horas; con narcticos, que mejoran la calidad y duracin de la analgesia, sta puede extenderse ms all de las 8 h. Los narcticos por va peridural pueden producir depresin respiratoria que puede presentarse hasta 12 horas despus de la administracin, por lo que estos nios deben observarse en unidades de intermedio o intensivo. Otras complicaciones son nuseas, vmitos y prurito, que si bien son molestas, no revisten gravedad y pueden ser atenuadas con naloxona en dosis de 1 g/kg ev sin prdida del efecto analgsico. La incidencia de retencin urinaria puede superar el 50% cuando se usan narcticos y rara con anestsicos locales.

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Guas de Prctica Clnica en Pediatra

Analgsicos no opiceos y AINEs

Droga Paracetamol Dosis 10-15 mg/kg 20 mg/kg 6-10 mg/kg Intervalo 4-6 h vo 6-8 h rectal c/12 h rectal RNPT c/6 h Presentacin Gotas 100 mg/ml (vara gt/ml, ver cada marca) Jarabe 120, 160 mg/5 ml, Tabletas 80, 100, 500 y 1.000 mg, supositorios de 125 y 250 mg. Jarabe 100, 200 mg/5ml, gotas 40 mg/ml, comp. 200, 400 y 600 mg. Gts 15 mg/ml, sup 12,5 y 25, jbe 10 mg/5ml, amp 75 mg, comp 25, 50, 75 y 100 mg. Amp 1 g, comp 300 mg, sup 250 y 500 mg. Sup 50 mg, comp 100, 275 y 550 mg. Comp 10 mg, amp 30 mg im o ev. Amp 100 mg, comp 50 y 100 mg, jbe 50 mg/5 ml, sup 100 mg.

Ibuprofeno Diclofenaco Dipirona Naproxeno Ketorolaco Ketoprofeno Ketamina Clonixinato de lisina Opiceos Droga Morfina

0,5-1 mg/kg c/8 h Goteo 1-3 mg/kg/dia 40-60 mg/kg/da Goteo 25 mg/kg c/6 h vo, c/8 h rect. 5 mg/kg 0,5 mg/kg 1-2 mg/kg 1,5-2 mg/kg 1-4 mg/kg c/8 h (max 15 mg/kg/da) c/8 h (max 60 mg/da) c/8-12 h Para procedimientos, efecto corto, accin central c/6-8 h

Comp 125 mg, amp 100 y 200 mg.

Dosis

Intervalo

Presentacin c/2-4 h Amp 10 y 20 mg/1 ml.

0,1 mg/kg ev, sc, im 0,03 mg/kg/h infusin 0,3 mg/kg vo c/3-4 hrs 1-4 ug/kg/h 0,5-1 ug/kg 0,1 mg/kg 0,5-1 mg/kg Infusin c/1-2 h ev bolos c/4-8 h c/3-4 h

Cpsulas 10, 30 y 60 mg. Amp de 0,1/2 ml y 0,5/10 ml Amp 10 mg/2 ml Solucin gotas 1,5%

Fentanyl Metadona Codena

BIBLIOGRAFA
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