Grupo de Trabajo: De Bonis Redondo Mario. Jefe de Servicio ORL-A. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Fraga Hernndez Elena.

Pediatra de AP. Servicio de Urgencias Extrahospitalaria Peditrica Jaime Chvez. Santa Cruz de Tenerife. Hernndez Yanes Juan Ramn. Adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Lpez Aguado Daniel. Jefe de Servicio ORL-B. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Lupiani Castellanos Pilar. Pediatra de AP. CAP Barrio de La Salud. Santa Cruz de Tenerife. Montesdeoca Melian Abian Pediatra Adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Ramos Prat Rafael. Jefe de Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Rodrguez lvarez Jos Emilio Facultativo Especialista de rea de ORL. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candela- ria. Santa Cruz de Tenerife. Santana Vega Catalina. Pediatra de AP. CAP Icod de los Vinos. Icod de los Vinos.

PROTOCOLO DE FARINGOAMIGDALITIS 2009

DEFINICIN: Se define la faringoamigdalitis (FA) como un cuadro inflamatorio agudo de la faringe y los folculos linfoides farngeos, que se puede acompaar de la afectacin de estructuras y mucosas adyacentes (amgdalas, paladar, vula). Se puede denominar tambin amigdalitis aguda o faringitis aguda ETIOLOGA: La causa ms frecuente es la vrica, sobre todo en los nios menores de 3 aos (an ms por debajo del ao de vida). En los mayores de 5 aos y adultos es frecuente la etiologa bacteriana, siendo el Estreptococo betahemoltico del grupo A (SBHGA o pyogenes) el germen ms frecuente (alrededor de un 20%).
1, 6.

Es importante poder diagnosticar la presencia de SBHGA, porque es en estos casos en los que est indicado el tratamiento antibitico. La importancia de realizar el diagnstico etiolgico y de pautar el tratamiento adecuado se fundamenta en: 7, 9, 11, 28 : 1.- La prevencin de las complicaciones no supuradas (la Fiebre Reumtica y de una manera indirecta la glomerulonefritis postestreptoccica) y las supuradas (otitis media aguda, sinusitis, absceso periamigdalar, absceso retrofarngeo, adenitis cervical). 2.- El acortar el curso de la enfermedad. 3.- El evitar la transmisin. 4.El minimizar de
36

los

efectos terapia

adversos antibitica

potenciales inadecuada .

una

PATGENOS BACTERIAS Estreptococos Grupo A Estreptococos Grupo C y G Asociacin de anaerobios Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enteroclica Corynebacterium diphtheriae Neisseria gonorrea VIRUS Rhinovirus Coronavirus Influenza A y B Parainfluenza Adenovirus Herpes simple virus tipo I y II Coxackie A Virus Ebstein Barr Citomegolovirus OTROS Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Modificado de Bisno et al 8.

CUADROS CLNICOS Amigdalitis y Escarlatina Amigdalitis y rash escarlatiniforme. Angina de Vincent Rash escarlatiniforme Enterocolitis Difteria Amigdalitis Catarro de vas altas Catarro de vas altas Gripe Laringitis Fiebre faringe-conjuntival Gingivoestomatitis herptica Herpangina, Pie-mano-boca Mononucleosis infecciosa Sd Mononuclesico Bronquitis y neumona Neumona

prevenible con el tratamiento antibitico del proceso, CLNICA: Tras un periodo de incubacin de 1-4 das, hay una aparicin brusca de fiebre alta y con frecuencia exudado amigdalar que se puede acompaar de faringodinia intensa, odinofagia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, adenopatas cervicales anteriores (dolorosas muchas veces), enantema en paladar y vula. Todo esto sumado a un ambiente epidmico (familiar o escolar) positivo, nos debe hacer pensar en una infeccin bacteriana por SBHGA de exudado
4, 5, 12, 13, 28

glomrulo

nefritis

postestreptococica). La fiebre reumtica es actualmente rara en los pases desarrollados por la utilizacin de antibioterapia ante cualquier duda de faringoamigdalitis por SBHGA, siendo un problema en los pases en vas de desarrollo
20, 22

DIAGNSTICO: Es difcil diferenciar por la clnica y la exploracin fsica si la etiologa es vrica o bacteriana, ya que no existen sntomas o signos especficos para cada una de ellas. Slo en el 30-50 % de los que presentan criterios clnicos de faringoamigdalitis se confirma la presencia de estreptococo en el cultivo. Para poder realizar un diagnstico de certeza se puede utilizar pruebas de deteccin antignica rpida y en algunos casos determinados cultivos

. La presencia no tiene
18

amigdalar

(placas)

asociacin estadsticamente significativa

. En

ms de un 30% de las faringoamigdalitis que no presentan exudados son bacterianas y puede haber exudado hasta en un 65% de infecciones vricas .
38

CLNICA
Fiebre alta. Exudado farngeo. Faringodinia. Odinofagia. Nauseas. Vmitos. Dolor abdominal. Adenopatas Cervicales Anteriores. Enantema en paladar y vula.

farngeos. Esta es la recomendacin, entre otras, de la Academia Americana de Pediatra (AAP), Centre of Diseases Control and Prevention (CDC) y de la Infectious Diseases Society of America. El test de deteccin antignica rpida es muy especfico y mejora su sensibilidad con la buena seleccin de los pacientes a los que se les realiza
12-19

Si el paciente es menor de 3 aos o la sintomatologa se acompaa de rinorrea, tos, ronquera, conjuntivitis, aftas, diarreas debemos pensar en etiologa vrica como causa ms probable 4, 5, 11, 13, 28. La faringoamigdalitis es un proceso autolimitado que suele evolucionar hacia la curacin sin tratamiento, pero las producidas por SBHGA pueden tener complicaciones tanto de tipo supurativo (otitis media aguda, sinusitis, abscesos periamigdalinos, adenitis cervical) como no supurativas (fiebre reumtica

SELECCIN DE PACIENTES
Paciente mayor de 3 aos y alguno de los siguientes sntomas: Fiebre alta. Exudado farngeo. Faringodinia. Odinofagia. Adenopatas Cervicales Anteriores. Enantema en paladar y vula. Contacto conocido con paciente diagnosticado de FA por SBHGA. Paciente menor de 3 aos y que adems de la clnica presenten: Familiar diagnosticado de FA por SBHGA Brote de FA en la guardera

pautas, Existen estudios, uno de ellos multicntrico en nuestro pas, sobre la fiabilidad y validez de un test rpido para la identificacin del SBHGA concluyendo que la prctica del mtodo utilizado (inmunoanlisis pticos actuales) es suficientemente seguro y fiable y no se considera justificado la realizacin de cultivo convencional cuando el test es negativo TRATAMIENTO: Basndonos en el uso racional del medicamento, no se deberan utilizar antibiticos en los pacientes con prueba de deteccin antignica rpida SBHGA o cultivo negativo (grado de recomendacin A). Con una buena seleccin de los pacientes para la realizacin de test rpidos se consigue una utilizacin ptima y efectiva de este y una adecuada utilizacin de los
34, 36 19, 33

cada

12

horas,

facilitan

la

administracin y el cumplimiento presentando una similar eficacia clnica y microbiolgica que la administracin cada 6-8 horas (grado de recomendacin A). La duracin del tratamiento es de 10 das, para evitar la aparicin de complicaciones, sin olvidar que tras 24 horas de tratamiento el paciente ya no es contagioso (grado de recomendacin A) y que el uso de los antibiticos acortan el curso de la enfermedad 24. Si en algn caso se plantea alguna duda en la etiologa y se precisara realizar un frotis, se puede posponer el tratamiento en 3-4 das, (algunos autores refieren que se puede posponer el tratamiento hasta 9 das sin repercuta en la prevencin de la fiebre reumtica) 37. Si se presentara intolerancia oral a la medicacin, vmitos, se podra administrar una dosis de Penicilina Procana en nios < 27 kg 600.000 UI im y en nios > 27 kg 1.200.000 UI im, y continuar 24 horas despus con la va oral. Si no tenemos seguridad de que el tratamiento se vaya a realizar de manera correcta puede ser til la utilizacin de Penicilina Benzatina en dosis nica en pacientes con < 27kg 600.000 UI im y en > 27kg 1.200.000 UI im Como alternativa podemos
26, 27, 29, 31

antibiticos sin que se incremente el gasto farmacutico ni las resistencias . En realidad en la mayora de los casos deberemos actuar basndonos en el diagnstico clnico pues las pruebas complementarias no estn accesibles en la prctica diaria
23,24

TRATAMIENTO DE ELECCIN PENICILINA

El tratamiento de eleccin es la penicilina, el SBHGA sigue siendo sensible a este antibitico, a la vez que tiene un bajo coste y un espectro reducido
18 23, 26, 29, 30

. la

utilizar

Amoxicilina, que es efectiva, presenta mejor sabor y no se modifica su absorcin por la ingesta de alimentos si bien su espectro antimicrobiano es ms amplio. La duracin del tratamiento es la misma, 10 das y la dosis es 50 mg/kg/da repartido cada 8-12 horas. En los pacientes alrgicos a la penicilina utilizaremos los macrlidos. La Eritromicina pautada a 40 mg/kg/da cada 12 horas (dosis mxima 1 gramo), la claritromicina y azitromicina tienen un espectro ms amplio y son ms caras. Los macrlidos de 16 tomos de carbono (josamicina y midecamicina) tambin

La dosis recomendada de Penicilina V en pacientes no alrgicos es en < 27 kg de peso 250mg (400.000UI) cada 12h de y en >27 kg de peso 500mg (800.000UI) cada 12h. Estas

mantienen una sensibilidad aceptable 24, 26, 27, 29, 30,

31

peni- cilina, josamicina oral 50 mg/kg/da cada 12 horas durante 10 das.

. La clindamicina tambin puede ser otra

alternativa.

Frmaco de eleccin Penicilina V

Vas

Peso <27 Kg

Dosis 250 mg

Intervalo

Duracin

Nombre comercial

Presentacin

Oral Penicilina V Penicilina Gbenzatina IM Penicilina Gbenzatina Amoxicilina Oral >27 Kg >27 Kg <27 Kg 500 mg 600000 UI 120000 0 UI

12 horas

10 das

Penilevel

Sobres de 250 mg Viales 600000

Dosis nica

Cepacilina 1200000 Amoxicilina Suspensin 250 mg/5 ml

50 mg/kg/da

8-12 horas

10 das

250 mg

En pacientes alrgicos a la penicilina Frmaco de eleccin Eritromicina (etilsuccinato) FRACASO TERAPUTICO: Consideraremos fracaso teraputico a la recidiva de otro episodio de faringoamigdalitis antes de 1 mes del inicio de los sntomas del episodio anterior. En este caso se deber realizar una valoracin individualizada del paciente, REINFECCIN: Consideraremos reinfeccin cuando el nuevo proceso ocurre despues de 1 mes del ltimo episodio. El tratamiento ser igual que el del proceso inicial, penicilina V o eritromicina. FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTES Consideramos recurrencia a cuatro ms episodios durante el ltimo ao, estando sujeto a la gravedad clnica de los mismos. contemplndose el tratamiento con antibiticos alternativos en funcin del resultado de las pruebas complementarias (frotis farngeo). El tratamiento en estos casos es una dosis nica de penicilina benzatina con el objeto de descartar el incumplimiento teraputico. Tambin se puede utilizar cefalosporina de primera generacin, como el cefadroxilo 30 mg/kg/da cada 12 horas (dosis mxima 2 gramos) durante 10 das. En los alrgicos a la Oral 40 mg/kg/da 12 horas Vas Peso Dosis Intervalo Duracin Nombre Presentacin

TRATAMIENTO DE ELECCIN comercial EN EL FRACASO TERAPUTICO

Pantomicina forte

10 das Suspensin Suspensin PENICILINA-G benzatina 500 mg/5ml

Estos episodios deben estar bien documentados, evaluados y tratados y en caso contrario se aconseja un control clnico del paciente de al menos 6 meses con cultivo de exudado farngeo al paciente y a la familia. Si se establece el diagnstico se aconseja tratar con cefalosporina de primera generacin, como el cefadroxilo a dosis 30 mg/kg/da cada 12 horas (dosis mxima 2 gramos), amoxicilinaclavulnico 40 mg/kg/da cada 8h, Cefuroximaaxetilo 30 mg/kg/da cada 12h. En pacientes alrgicos a la penicilina josamicina oral 50 mg/kg/da cada 12 horas. La duracin del tratamiento ser siempre de 10 das. CRITERIOS DE DERIVACIN AL

Los episodios de amigdalitis trastornan la vida familiar y laboral de los padres La curva de crecimiento del nio se estanca sin otra razn que lo explique. Los episodios de amigdalitis deberan estar documentados en la historia clnica del paciente. Si no es as, se proceder al seguimiento del paciente durante 6 meses para confirmar el patrn clnico y poder considerar la indicacin de la operacin. 2. Absceso periamigdalino recurrente . Se considera indicacin quirrgica la presentacin de dos casos consecutivos de absceso periamigdalino.

SERVICIO DE ORL: 1. Amigdalitis de repeticin, entendida como las siguientes situaciones clnicas: 7 o ms episodios de amigdalitis aguda al ao en el ltimo ao o, 5 episodios al ao en los ltimos 2 aos o, 3 episodios al ao en los ltimos 3 aos. Sntomas persistentes durante al menos 1 ao. Adems cada episodio debe cumplir, al menos, uno de los siguientes criterios: Exudado purulento sobre las amgdalas. Fiebre superior a 38C. Linfadenopatas cervicales anteriores. Cultivo farngeo positivo para estreptococos beta-hemolticos del grupo A. Estos caso criterios debe Los ser son los en denominados particular son mnimamente aceptables. No obstante, cada evaluado de sopesando los siguientes factores: episodios amigdalitis incapacitantes e impiden el desarrollo normal de las actividades del nio. Tratamiento adecuado en cada episodio.

3. Adenitis cervical recurrente Se define como adenitis cervical el siguiente cuadro clnico: -- Inflamacin aguda de adenopatas cervicales mltiples. -- Fiebre superior a 38 y malestar general. -- Ms de 3 das de duracin. -- Ausencia de infeccin respiratoria baja. -- Coexistencia de infeccin respiratoria alta o amigdalitis aguda. 4. Obstruccin severa con Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) La Amigdalectoma y Adenoidectoma es el tratamiento ms adecuado para la mayora de los nios que padecen SAOS, y puede reducir de forma significativa las alteraciones del comportamiento, aprendizaje y otros sntomas, tanto nocturnos como diurnos. La Adenoidectoma sola puede no ser suficiente. En nios obesos la adenoamigdalectoma puede tener resultados menos satisfactorios, pero en general es la teraputica de primera lnea en estos pacientes.

5. Amigdalitis que provocan convulsiones febriles.

7. Retraso estaturoponderal grave 8. Cor Pulmonale

6. Complicaciones de la amigdalitis pultcea: Enfermedades estreptoccico valvulopatas aguda, neuritis. reumticas como reumticas, fiebre de origen reumtica, eritema 9. Sospecha de neoplasia maligna

glomerulonefritis

pustulosis

palmo-plantar,

nodoso, enfermedades oculares inflamatorias o

La derivacin al especialista en otorrinolaringologa deber reflejar de la forma ms exhaustiva posible la situacin clnica del paciente para facilitar la decisin del tratamiento a seguir. En cualquier caso la INDICACIN QUIRRGICA deber ser prescrita por aquel Servicio que vaya a realizar dicha ciruga. En este caso el Servicio de OTORRINOLARINGOLOGA.
25(4):253-62.

BIBLIOGRAFA

1. Martin J M, Green M. Group A 2.

Streptococcus. Semin Pediatr Infect Dis 17:140-148 2006 Elsevier Inc. Cenjor C, Garca-Rodrguez J A, Ramos A, Cervera J, Toms M, Asensi F,Caada J L, Gobernado M, Isasa T, Lpez-Madroero C, Martnez M, Prez-Escanilla F, Picazo J, Prieto Sampelayo T. Documento de Cosenso sobre "Tratamiento Antimcrobiano de la Faringoamigdalitis" Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 369-383 Cordero Mata E, Alcntara Belln J D, Caballero Granado J, De la Torre Lima J, Girn Gonzlez J A, Lama Herrera C, Morn Rodrguez A , Zapata Lpez A; Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC). Aproximacin clnica y teraputica a las infecciones de las vas respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;

4. Montequi Noges S, Santos Snchez

JC. Protocolos de Enfermedades infecciosas. Bol Pediatr 2006; 46: 294303. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Faringitis aguda (v.2/2007). Gua ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 20/11/2007; consultado el 09/05/2009]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/ Sierra Gran C, Cobeta Marco I. Infecciones de las vas respiratorias altas. Medicine 2001; 8(55): 29272939. Pichichero M E. Pathogen Shifts and Changing Cure Rates for Otitis Media and Tonsillopharyngitis. Clin Pediatr, 2006; 45:493-502 Bisno AP, Gerber MA, Gwaltney JM , Kaplan EL, Schwartz RH (2002) Practice guidelines for the diagnosis and management of group A

5.

3.

6.

7.

8.

streptococcal pharyngitis. Clin. Infect. Dis. 35: 113-125.

9. Ochoa Sangrador C, Vilela Fernndez

M, Cueto Baelo M. Protocolo diagnstico-teraputico de la faringoamigdalitis aguda en la infancia. Bol Pediatr 1999; 39: 66-71. Moreno Ruiz MJ. Pediatra C.S. La Campia. Bernal Va E. Pediatra C.S. Azuqueca. Flor Garca A. Tratamiento Emprico de las Infecciones en Pediatra. 2006: Vol. VII, N. 3 Guideline for The Diagnosis and Management of Acute Pharyngitis. Alberta Medical Association Pharyngitis - July 1999 Revised January 2008 http://www.topalbertadoctors.org/PDF/c omplete%20set/Acute %20Pharyngitis/acute_pharyngitis_guid eline.pdf lvarez Gonzlez F, Snchez Lastre JM. Faringoamigdalitis Aguda, editor en: Protocolos DiagnsticoTeraputicos AEP. Protocolo n 4. (consultado 26-08-09) http://www.aeped.es/protocolos/infectol ogia/index.htm Ochoa Sangrador C, Vilela Fernndez M, Cueto Baelo M, Eiros Bouza JM, Inglada Galiana L y el Grupo Espaol de Estudio de los Tratamientos Antibiticos. Adecuacin del tratamiento de la faringoamigdalitis aguda a la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc) 2003; 59(1):31-40. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. January 1999. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign34.pdf Finnish Medical Society Duodecim. Tonsillitis and pharyngitis in children. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2005 Oct 30 Cazallas Tarazaga J, Collazos Gonzlez J. Protocolo Diagnstico y Teraputico de las Faringoamigdalitis aguda. Medicine 2002; 8(66): 35433544. Karen E. Gieseker, Martha H. Roe, Todd MacKenzie and James K. Todd. Evaluating the American Academy of Pediatrics Diagnostic Standard for Streptococcus pyogenes Pharyngitis: Backup Culture Versus Repeat Rapid Antigen Testing. Pediatrics 2003; 111;e666-e670 Contessotto Spadetto C, Cmara Simn M, Avils Ingls MJ, Ojeda Escuriet JM, Cascales Barcel I, Rodrguez Snchez F. Empleo racional de los antibiticos en pediatra: impacto

19.

10.

20. 21.

11.

22.

12.

13.

23.

14.

15.

24.

16.

25.

17.

26.

18.

27.

de la aplicacin de un test rpido de deteccin de estreptococo betahemoltico del grupo A en la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2000; 52:212-9. Herranz B, Rodrguez-Salinas E, Orden B. Utilidad de las tcnicas de diagnstico rpido para la deteccin de Streptococcus pyogenes. An Pediatr Contin. 2007;5(2):92-5 Carceller-Blanchard A. Fiebre reumtica aguda. An Pediatr (Barc).2007; 67(1):1-4. Robertson K A, Volmink J A, Mayosi B M. Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a metaanalysis. BMC Cardiovascular Disorders 2005, 5:11. http://www.biomedcentral.com/14712261/5/11 Gerber M, Baltimore R, Eaton C, Gewitz M, Rowley A H, Shulman S T, Taubert K A. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. A Scientific Statement From the American Heart Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2009;119:000000. http://circ.ahajournals.org Pealba Citores A C, Riao Mndez B, Maran Pardillo R, Mguez Navarro C, Vzquez Lpez P, Guerrero Soler M M, Merello Rodino C. Incidencia de faringitis estreptoccica. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):220-4. Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C, lvarez Calatayud G. Racional management of antibiotherapy in ORL infections in children: critical review of the best scientific evidences. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 66-81 Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiticos para la faringitis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Casey J R. Selecting the Optimal Antibiotic in the Treatment of Group A -Hemolytic Streptococci Pharyngitis. Clinical Pediatrics 2007 Vol. 46;4S:2535. Marcy S M. Treatment Options for Streptococcal Pharyngitis. Clinical Pediatrics 2007 Vol. 46; 4S:36-45.

28. http://www.aepap.org/EvidPediatr/nume
ros/vol1/numero1/2005vol1numero1.ht m

29. American Academy of Pediatrics 2006.

Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases 27th. Elk Grove Village 2006 pag:610-620. Delgado Rubio A. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Edit Mc Grau Hill. Madrid 2009 pag:83-90. Taketomo C K. Pediatric Doseage Handbook 11th Edit Lexi-Comp APhA Ohio 2004-2005. Protocolo Faringoamigdalitis. rea Gran Canaria 2006 y Revisin del Protocolo 2009. Fraga Hernndez ME, Hernndez Daz MM, Gonzlez-Casanova Gonzlez S, Garca Hernndez MN, Mndez Cabrera ML, Gutirrez Gonzlez I. Test rpido de deteccin de estreptococo en la faringoamigdalitis aguda en un Servicio de Urgencias peditrico extrahospitalario. Pediatra Integral 2007 n 10; 93. Fraga Hernndez ME, Garca Hernndez MN, Garca-Ramos Estarriol L, Gonzlez-Casanova Gonzlez S, Lupiani Castellanos P, Gonzlez Gmez CM. Reduccin de costes en la prescripcin antibitica con la aplicacin de un test rpido de deteccin de estreptococo betahemoltico. Pediatra Integral 2007 n 10; 93.

35. Cervera Escario J, Del Castillo Martn

F, Gmez Campder J A, Gras Albert J R, Prez Piero B, Villafruela Sanz M A. Indicaciones de Adenoidectoma y Amigdalectoma: Documento de Consenso entre la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial y la Asociacin Espaola de Pediatra. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 59-65. 36. Mndez Cabrera ML, Fraga Hernndez ME, Prez Cerna J D, Daz Gonzlez M A, Gonzlez-Casanova Gonzlez S, Gutirrez Gonzlez I. Faringitis aguda en un Servicio de Urgencias peditrico extrahospitalario: aislamientos ms frecuentes y sensibilidades. Pediatra Integral 2007 n 10; 106.

30. 31. 32. 33.

34.

37. Bisno AL, Stevens DL. Streptococ cus pyogenes. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica, 6 ed. Madrid, Elsevier,2006; 2362-79. 38. Llor-Vila C. Abordaje de la faringitis aguda en atencin primaria. Jano 3-9. Febrero 2006. n 1593,35-37.