Hipertensin Arterial

Sistmica
MIP Alan Ricardo Chincoya Inzunza
 La HTA es la patologa ms vista en Atencin Primaria

Pacientes Quieren estar seguros que el tratamiento

para la HTA va a disminuir las consecuencias de su
enfermedad

Mdicos Quieren guas para el manejo de la HTA

usando la mejor evidencia cientfica
 Para el panel de miembros de Eight Joint National
Committee (JNC 8) fueron seleccionados mdicos de AP,
geriatras, cardilogos, nefrlogos.. de ms de 400
nominados, todos ellos expertos en el campo de la HTA

En la revisin de la evidencia se incluyeron

exclusivamente
Ensayos clnicos aleatorios y randomizados (gold standard para
determinar la eficiencia y eficacia)
Que incluyeran muestras n>100 pacientes y seguimiento >1
ao
Que evaluaran resultados finales en salud (mortalidad total,
mortalidad por causa cardiovascular, por enfermedad renal
crnica, IAM, IC, hospitalizacin por IC o ictus, revascularizacin
coronaria)
Problemas clnicos planteados por el
panel de expertos
En los adultos con HTA ,iniciar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo en los umbrales especficos TA mejorar
los resultados de salud?

En los adultos con HTA, el tratamiento farmacolgico

antihipertensivo a un objetivo de TA especifico conduce a
mejoras en los resultados de salud?

En los adultos con hipertensin, varios frmacos

antihipertensivos o clases de frmacos difieren en
beneficios y daos comparativos sobre los resultados
especficos de salud?
Recomendaciones JNC 8
RECOMENDACIN #1

En poblacin general MAYOR DE 60 AOS iniciar

tratamiento farmacolgico:
TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAS < 150mmHg y TAD < 90 mmHg

RECOMENDACIN GRADO
A
RECOMENDACIN #1

Recomendacin corolaria

En poblacin general MAYOR DE 60 AOS, si el

tratamiento farmacolgico para HTA resulta en cifras
menores de TAS (<140mmHg) y el tratamiento es
bien tolerado y sin efectos adversos, el tratamiento
NO PRECISA SER AJUSTADO

OPINION DE EXPERTOS -
GRADO E
RECOMENDACIN #1

Evidencia moderada alta: En >60 aos, tratar HTA a una meta

<150/90 mmHg, REDUCE ACV, enfermedad coronaria y fallo
cardaco.

Evidencia baja: En >60 aos TA <140 no provee ningn beneficio

adicional comparado con TA 140 160mmHg

Evidencia insuficiente: En >60 aos, en grupos de alto de riesgo

(raza afroamericana, antec. enf CV, mltiples factores de riesgo),
no hay evidencia suficiente para tratar a una meta TA <150
mmHg, por lo que es opinin de expertos mantener TA<140
mmHg
RECOMENDACIN #2

En poblacin general MENOR DE 60 AOS iniciar

tratamiento farmacolgico:
TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAD < 90 mmHg

30 59 AOS: 18 29 AOS:
RECOMENDACIN GRADO OPINION DE EXPERTOS -
A GRADO E
RECOMENDACIN #2

Evidencia alta:
Basada en 5 ensayos sobre TAD que demuestra mejora en los
resultados entre adultos entre 30-59 aos. Iniciar tto antihipertensivo
TAD <90 mmHg REDUCE eventos cerebrovasculares, fallo cardaco y
mortalidad.
No existe beneficio en tratar TAD <80mmHg en comparacin con TAD
<90 mmHg

Evidencia insuficiente:
Tratar TAD en adultos menores de 30 aos, por lo que es opinin del
panel que en adultos <30 aos la meta debera ser igual que
para adultos 30-59 aos. (TAD <90mmHg.)
RECOMENDACIN #3

En poblacin general MENOR DE 60 AOS iniciar

tratamiento farmacolgico:
TAS > 140 mmHg

TA deseada:
TAS < 140 mmHg

OPINION DE EXPERTOS -
GRADO E
RECOMENDACIN #3

Si bien para >60 aos hay evidencia alta para tratar TAS, para poblacin
general <60 aos no hay evidencia suficiente para llegar a un acuerdo sobre
una TAS especfica, por lo cual la recomendacin #3 es opinin de expertos

En ausencia de EC que comparen TAS actual de 140mmHg, con una menor o

mayor en este grupo etario, no hay motivos para cambiar las
recomendaciones.

En los estudios de TAD, que han demostrado beneficios al alcanzar TAD

<90mmHg, muchos de los participantes tambin alcanzaron TAS
<140mmHg con tratamiento, por lo cual no es posible determinar sin los
beneficios son debido a una menor TAD, TAS o ambas.
RECOMENDACIN #4

En poblacin MAYOR 18 AOS con ENFERMEDAD RENAL

CRNICA, iniciar tratamiento farmacolgico:
TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg

OPINION DE EXPERTOS -
GRADO E
RECOMENDACIN #4

Basados en los criterios de inclusin de los EC revisados, esta

recomendacin se aplica a individuos menores de 70 aos con un FGE
<60 mL/min/1.73m3 o en personas de cualquier edad con albuminuria

Evidencia moderada: Demuestra que no hay beneficio en ralentizar la

progresin de la enfermedad renal con tratamiento antihipertensivo
para una TA <130/80mmHg en comparacin con TA < 140/90 mmHg

Evidencia insuficiente: Para determinar un beneficio en reduccin de

enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o inclusive mortalidad en
individuos menores de 70 aos con ERC, en tto antihipertensivo para
TA <130/80 en comparacin con TA <140/90
RECOMENDACIN #5

En poblacin MAYOR 18 AOS con DIABETES, iniciar

tratamiento farmacolgico:
TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg

TA deseada:
TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg

OPINION DE EXPERTOS -
GRADO E
RECOMENDACIN #5
Evidencia moderada:
En 3 EC que el tto para una TAS <150mmHg, MEJORA resultados en enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular y REDUCE mortalidad en adultos con DIABETES +
HTA
No hay EC que comparen reduccin de TAS <150 mmHg, con TAS
<140 mmHg, en adultos con DIABETES + HTA, por lo que en ausencia
de dicha evidencia el panel recomienda tratar a una TA
<140/90mmHg.

El panel reconoce que TAS <130 mmHg es comnmente recomendada

en adultos con Diabetes e HTA, pero no hay evidencia en ningn EC
que respalde dicha afirmacin

Evidencia insuficiente: para recomendar TAD <80mmHg (a pesar de

existir recomendaciones actuales). El panel no encontr evidencia
suficiente que respalde dicha recomendacin
RECOMENDACIN #6

En poblacin general NO AFRO-AMERICANA, incluyendo

aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debera
incluir:
DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II

RECOMENDACIN MODERADA -
GRADO B
 RECOMENDACIN #6

Los 4 frmacos recomendados han demostrado tener efectos

similares en mortalidad, resultados de enfermedad CV y
Cerebrovascular, con una excepcin: FALLO CARDACO.

Tiazida > efectivo que Ca antag o IECA Mejorar

resultados de
IECA > efectivo que Ca antagonista fallo cardaco
RECOMENDACIN #6
El panel no recomienda el uso inicial de B-bloq para tratar HTA
dado que en un estudio presento mayor tasa de muerte por
causa cardiovascular, infarto de miocardio y ACV en
comparacin con el uso de ARA II.

El panel no recomienda el uso inicial de alfa-bloq para tratar HTA

dado que un estudio present peores resultados en
enfermedad cerebrovascular y fallo cardaco.

Muchos pacientes van a requerir tratamiento con ms de un

frmaco antihipertensivo para alcanzar la TA deseada. Si bien esta
recomendacin solo es aplicable al tratamiento INICIAL, el panel
SUGIERE que cualquiera de estos 4 frmacos seran buenas
opciones para agregar al frmaco inicial
 RECOMENDACIN #7

En poblacin general AFRO-AMERICANA, incluyendo

aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debera
incluir:
TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA

Poblacion general afro-americana: Poblacion afro-americana CON

RECOMENDACIN MODERADA - DIABETES:
GRADO B RECOMENDACIN BAJA - GRADO C
RECOMENDACIN #7
Evidencia moderada: Extrada de una gran EC (ALLHAT). Donde
se demuestra que un Diurtico tipo tiazida es MS EFECTIVO
mejorando resultados en enfermedad cerebrovascular, fallo
cardaco y enfermedad cardiovascular combinada en comparacin
con IECA en poblacin afro-americana (incluyendo diabticos y no
diabticos)
ELEGIR TIAZIDA antes que IECA

Ca antagonista fue menos efectivo que la tiazida para prevencin

de fallo cardaco en poblacin afro-americana, pero no hubieron
diferencias en los otros resultados

TIAZIDA y Ca antagonistas recomendados como tto de 1

lnea para HTA en poblacin afro-americana
RECOMENDACIN #8

En poblacin MAYOR 18 AOS, con ENFERMEDAD RENAL

CRNICA e HTA, el tratamiento INICIAL (o 2
frmaco)debera incluir:
IECA
ARA - II
para mejorar la funcin renal
(esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, sin
importancia de raza ni diabetes)
RECOMENDACIN MODERADA -
GRADO B
RECOMENDACIN #8

Especialmente dirigida a pacientes con HTA y ERC y se enfoca en

el potencial beneficio de ciertos frmacos en la funcin renal.

Paciente afro-americano con ERC..???

IECA o ARA II como tratamiento inicial dada la mayor probabilidad

de la progresin a enfermedad renal terminal
 RECOMENDACIN #9

El objetivo principal del tratamiento anti-hipertensivo es

ALCANZAR Y MANTENER la TA deseada.

Si la TA deseada no se alcanza al MES de iniciado el tto:

INCREMENTAR DOSIS o AADIR UN 2do FRMACO (de
los recomendados #6)

DIURETICO TIPO TIAZIDA

CALCIO ANTAGONISTA
IECA OPINION DE EXPERTOS -
ARA - II GRADO E
RECOMENDACIN #9

Continuar tratamiento hasta alcanzar TA deseada

Si la TA deseada no se alcanza con un 2do frmaco:

AADIR UN 3er FRMACO (de los recomendados #6)
DIURETICO TIPO TIAZIDA
CALCIO ANTAGONISTA
IECA
ARA - II

NO USAR IECA + ARA - II

OPINION DE EXPERTOS -
GRADO E
RECOMENDACIN #9

Si TA deseada no se alcanza utilizando los frmacos

recomendados #6, por contraindicaciones o la
necesidad de uso de ms de 3 anti-hipertensivos,
pueden utilizarse anti-hipertensivos de otras clases

Referir a un especialista si a pesar de seguir estas

indicaciones no es factible alcanzar TA deseada

OPINION DE EXPERTOS -
GRADO E
1

3
Recordar

Si bien esta gua provee recomendaciones basadas en

la evidencia para el manejo de la HTA y debe cumplir
con las necesidades clnicas de la mayora de los
pacientes, no es un sustituto al juicio clnico. Y las
decisiones con respecto al manejo deben considerar
cuidadosamente las caractersticas clnicas y
circunstancias individuales de cada paciente.