REVISIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

Minigrupo y orden:______________

Elaboró por escrito su HCB: SI ( ) NO ( )

Elaboró su lista y agrupación de claves: : SI ( ) NO ( )
No SI NO RECHAZO

1 Revisión de la Portada
a) Minigrupo y orden en ángulo superior derecho
b) En el centro: tipo de expediente
c) Datos del paciente
d) Datos de la práctica ( aula, fecha, hora de la práctica y
nombre del instructor)

Revisión de la historia clínica

a) Márgen apropiados ( 2.5cm aprox en todos los bordes)
HF1 b) Ortografía ( mínimo 5 errores)

HF2 Párrafos con números arábigos

HF3 Subtítulos resaltados

HF4 Descripción de padecimiento ( s ) actual ( es ) No. 4, separados por
párrafos ( se sugiere en orden cronológico)
Serán consignados únicamente, él o los que fueron motivo de
consulta, más factores de riesgo, secuelas o enfermedades activas. AL
MENOS 2 SI PROCEDE

HC1 Historia con fecha y hora

a) Están completos los aparatos y sistemas

HC2 b) Están completos los antecedentes
c) Están completos los signos vitales
d) Está la somatometría
e) Está la secuencia en orden en aparatos y sistemas
f) El orden en aparatos y sistemas es la correcta
g) El orden en antecedentes es la correcta

HC3 a) Anotó su nombre , cargo y firma

HC4 Explicó la razón por lo cual no terminó el interrogatorio o

exploración física

HC5 Utiliza terminología médica (No mas de 3 términos erróneos)

Adendum: se sugiere revisar la lista de claves en la que está

sustentando los problemas que presenta el paciente.
2008

- 1 -
 REVISIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
LISTA DE PROBLEMAS
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

Minigrupo y orden:______________

No Lista de Problemas SI NO RECHAZO

LF1 Anotó en forma completa la identificación en la esquina superior

derecha ( nombre, edad, sexo, registro

LF2 Utilizó el formato para la lista de problemas (Que ofrece en CD el

departamento)

LF3 a)Presenta anotadas las flechas que indiquen problemas en estudio

b)Las flechas son del tamaño correcto( 10 caracteres ) y están

colocadas adecuadamente ( al lado derecho)

LF4 El formato de la fecha corresponde a “ mes/año “ o “día/mes/ año”

LC1 Numeración de los problemas en orden cronológico

LC2 Los títulos son idénticos a los de la formulación, colocado en el

ángulo superior izquierdo de la celda.

LC3 Anotó la fecha completa (día, mes, año) de los problemas mas
recientes( 15 días previos ) , firmándolos

LC4 Anota todos los problemas activos, inactivos o factores de riesgo

LC5 Anota el problema de “datos básicos incompletos” cuando se

requiere

- 2 -
 HOJA DE FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
Se deberán plantear todos los problemas NO resueltos

FC1 Cada problema lleva un título adecuado

FC2 Anotó la identificación en la esquina superior derecha

FC3 a) Describe los datos subjetivos y objetivos en forma

narrativa y en párrafos separados;
b) Diferencia correctamente los datos subjetivos de los
objetivos

FC4 Los problemas ACTIVOS están ordenados en forma continua y sin

grandes espacios

FC5 El número y el título esta resaltado y subrayado.

FC6 Anotó fecha, hora, nombre , cargo y firma en cada problema

analizado

FC7 Todos los problemas activos están planteados ( Número, Título,

subjetivo y objetivo)

FC8 a) Los datos incluidos en subjetivo contienen la información

necesaria para sustentar su análisis.
b) Los datos incluidos en objetivos contienen la información
necesaria para sustentar su análisis
c) Excluye información de otros datos que no están
relacionados con el problema.

FC9 Menciona datos negativos o antecedentes importantes para el

análisis

FC10 En el planteamiento están Excluidos datos que no tienen ninguna

relación con el problema

- 3 -
 Análisis
Elaboró el análisis y planes de por lo menos 2 problemas activos
( incluyendo el del motivo de consulta )
AC1

AC1.1 El análisis se redacta en forma narrativa evitando subtítulos

AC2 El título está justificado, cuando es pertinente hacerlo

AC3 Las hipótesis de cada problema ( al menos 3 ) están claras, son

realistas .

AC4 Las hipótesis están fundamentadas fisiopatológicamente en la clínica

del paciente evitando el resumen de la enfermedad.

AC5 Analiza datos incluidos en el planteamiento evitando incluir

información no relacionada.

AC6 Las hipótesis están en base a su probabilidad

AC7 En problemas diagnosticados, se realiza el análisis, en base a su

control, evolución, complicación o pronóstico.

AC8 a) Justifica sus estudios

b) Describe qué espera encontrar en ellos

AC9
a) Copia de la bibliografía relacionada con el problema principal
b) Bibliografía subrayada sustentando su análisis ( problema
principal)

- 4 -
 PLANES INICIALES

PF1 Los renglones cortos comienzan en la mitad derecha de la página

PF2 Secciones “DX” “RX” y “EX” están claramente identificadas y

separadas

PF3 Consigna solamente una orden o indicación por línea

PF4 Incluye estudios paraclínicos y/o gabinete de primer “contacto”

PF5 Tratamiento dirigido al problema en su estado actual y no a las

hipótesis

2008

- 5 -