Se pueden realizar los siguientes exmenes: Ecografa Doppler de una extremidad Examen de sangre para determinar el dmero D Pletismografa

afa de las piernas Radiografas que muestran las venas en las piernas (venografa de la pierna) Se pueden hacer exmenes de sangre para verificar si hay aumento de la coagulacin de la sangre, tales como: Resistencia a la protena C activada (verifica la mutacin en el factor V de Leiden) Niveles de antitrombina III Pruebas genticas para buscar mutaciones que lo hagan a uno ms propenso a desarrollar cogulos de sangre, incluyendo la mutacin en protrombina 20210A Anticoagulante lpico o anticuerpos antifosfolpidos Niveles de protena C y protena S Exmenes para coagulacin intravascular diseminada ( CID)
PRUEBAS DE LABORATORIO

Dmero D Determinacin del INR Antitrombina III Niveles plasmticos de heparina Protena C funcional Resistencia a la protena C activada Tiempo de Protrombina Tiempo de Trombina Tiempo de Tromboplastina parcial activada Tiempo del veneno de Taipn Tiempo del veneno de vbora diludo de Russell

PRUEBAS CLINICAS

Prueba ambulatoria Prueba de Ratschow Prueba de Schwartz Prueba de Moscowitz Prueba de la hiperemia Prueba de CollinsWilensky Prueba de Weese Prueba de Moser Prueba del priscol Prueba de Allen Prueba de esfuerzo Prueba de la histamina Prueba del fro

Muestra: 5 mL de sangre citratada para un adulto (ELISA), o una gota de sangre entera (Simple RED)

Mtodos:

ELISA: un anticuerpo con elevada afinidad hacia el dmero D se adhiere a una membrana o pocillo, fijndose a la protena del plasma. Un segundo anticuerpo marcado es aadido a continuacin siendo proporcional la cantidad de anticuerpo marcado a la cantidad de dmero D presente. El mtodo ELISA convencional no es adecuado para el diagnstico del tromboembolismo por ser muy laborioso, caro y no poderse realizar de urgencia Aglutinacin en latex: este mtodo consiste en el empleo de anticuerpos monoclonales unidos a partculas de ltex. Se forman aglutinados macroscpicos cuando estn presentes elevadas cantidades de dmero D en sangre. Este mtodo es menos sensible que el ELISA Prueba de aglutinacin de hemates (Simple RED): consiste en la utilizacin de un anticuerpo biespecfico que ocasiona una aglutinacin de los hemates en presencia del dmero D. Se utiliza con una gota de sangre entera y los resultados se obtienen en dos minutos.

Intervalo de referencia: segn el mtodo empleado

Aplicacin: diagnstico de un episodio de trombosis. Aunque la especificidad del mtodo es mala, se utiliza para descartar la posibilidad de un episodio de trombosis

Interpretacin: en la formacin normal de un cogulo,se forma un agregado de fibrina consecuencia de la ruptura del fibringeno soluble circulante en la sangre en monmeros de fibrina. El trombo resultante es una madeja de monmeros de fibrina entrecruzados. La plasmina es una enzima capaz de producir la lisis del trombo, rompiendo el fibringeno y la fibrina produciendo varios productos de degradacin, entre los que se encuentra un fragmento llamado dmero D. El dmero D est presente a concentraciones elevadas en muchas condiciones clnicas, en particular en la TVP y la embolia pulmonar. Muestra: 4.5 ml de sangre a la que se aade 0.5 ml de citrato

Mtodo: el resultado obtenido en la prueba del tiempo de protrombina (TP) se expresa como un cociente (tiempo de coagulacim del plasma del paciente frente al tiempo de coagulacin del plasma de control); se aplica un factor de correccin (ndice internacional de sensibilidad) al cociente dependiente de la sensibilidad de los diferentes reactivos comerciales. El resultado es el INR

ISI: indice internacional de sensibilidad

Intervalo de referencia: el intervalo terapetico para un tratamiento anticoagulante oral es de 2.0 a 4.5 La Sociedad Britnica de Hematologa recomienda los intervalos siguientes:

Profilaxis de la trombosis venosa produnda (incluyendo pacientes de alto riesgo): 2.0-2.5. Profilaxis de la TVP en la ciruga de cadera o en la fractura femoral; tratamieno de la TVP, embolia pumonar, ataques de isquemia transitorios: 2.0-3.0. TVP y EP recurrentes; infarto de miocardio, injertos arteriales, prtesis cardacas, vlvulas protsicas: 3.0-4.5.

En los EE.UU se recomienda un INR de 2.0-3.5, con un rango de 2.5-3.5 para los pacientes con vlvulas mecnicas En Europa se recomienda un INR of 2.5-4.8, con un nivel de 3.6-4.8 para las vlvulas mecnicas

Aplicacin: monitorizacin de los tratamientos anticoagulantes. El INR no se debe utilizar en pacientes con enfermedades hepticas

Interpretacin: los rangos terapeticos representa los intervalos en los que el tratamiento anticoagulante es eficaz sin un excesivo riesgo de sangrado. A pesar del factor de correccin ISI no siempre los valores del INR son comparables entre laboratorios Muestra: 4.5 ml. de sangre entera a los que se aaden 0.5 ml de citrato

Mtodo: inmunoensayo turbidimtrico

Lmites: depende del mtodo, pero por regla general oscila entre 0.20 y 0.45 mg/ml

Aplicacin: la antitrombina III es un inhibidor de la trombina, del factor Xa o del factor VIIa. Existe en la sangre en cantidades mayores que las de protrombina. La sangre se coagula slo por la reaccin del inhibidor con la trombina es mucho ms lenta que la accin de la trombina sobre el fibringeno. La reactividad de la antitrombina III est regulada por su combinacin con su activador, la heparina.

Interpretacin: Se observan niveles bajos de antitrombina III en el sndrome nefrtico, la trombosis venosa profunda, la trombofilia, el uso de anticonceptivos orales, la embolia pulmonar, la hepatotoxicidad, la circulacin extracorprea y la administracin de L-asparaginasa Muestra: 4.5 ml de sangre a la que se aade 0.5 ml de citrato

Mtodo: para activar la protena C se utiliza veneno de la serpiente Agkistrodon contortrix . Este activador viene co-liofilizado con reactivo para el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) de tal manera que se activan todos los factores de la va extrnseca de la coagulacin. Este reactivo se aade a diferentes diluciones del plasma a analizar mezclado con plasma deficiente en protena C. La prolongacin del tiempo de coagulacin es proporcional a la cantidad de protena C presente en el plasma cuando se compara frenta a una curva estndar

Intervalo de referencia: 80-166%

Aplicacin: los pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales poseen unos valores disminudos de la protena C. Antes de someterse a una determinacin de la protena C, los pacientes debern discontinuar el tratamiento con anticoagulantes al menos durante dios semanas. Los valores de la protena C tambin estan reducidos en la enfermedad heptica y en casos de coagulacin intravascular diseminada, Se observan niveles de protena C elevados en pacientes nefrticos y diabticos, en las ltimas semanas del embarazo y durante un tratamiento con estrgenos. Factores que interfieren: en caso de niveles del factor VIII anormalmente elevados, la protena C est reducida por un efecto artefacto. Niveles altos de protena C por artefacto se observan en pacientes con inhibidores de la va intrnseca de la coagulacin, con anticoagulantes lpicos o tratados con heparina.

Interpretacin: la protena C es un anticoagulante natural, dependiente de la vitamina K, cuyos efectos anticoagulantes son debidos a la rpida inactivacin de los factores Va y VIIIa. Para ser funcionalmente activa, la protena C debe ser convertidad a una serinaproteasa, la protena C activada. La proteina S es un cofactor que potencia la unin de la protena C a las plaquetas o a las clulas endoteliales a travs de un puente formado por un calcio, de tal manera que la protenc C activada, la protena S, el fosfolpido de la membrana y el calcio forman un complejo enzimtico. La deficiencia en protena C es la causa de algunas trombosis hereditarias. La determinacin funcional detecta la deficiencia de protena C de forma cuali- y cuantitativa., La determinacin antignica de la protena C detecta una deficiencia cuantitativa pero no anormalidades estructurales. La determinacin de protena C se debe hacer en todos los pacientes con trombosis venosa recurrente. La prueba debe hacerse al menos dos meses despus del episodio trombtico cuando el paciente no se encuentre bajo tratamiento anticoagulante La deficiencia adquirida en protena C ocurre en la coagulacin intravascular diseminada, en la hepatitis, en la deficiencia de la vitamina K Muestra: 4.5 ml de sangre a la que se aade 0.5 ml de citrato

Mtodo: pruebas de coagulacin en presencia y ausencia de protena C activada. Se determina el tiempo de caogulacin y se calcula el cociente de los tiempos de coagulacin con y sin protena C activada

Intervalo de referencia: mtodo basado en el TTPa

Normal: > 2.2 Equvoco: 2.0-2.2

Abnormal: < 2.0

Aplicacin: investigacin de la tendencia a un tromboembolismo venoso inexplicable, recurrente o con historia familiar positiva. La prueba es muy sensible y especfica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con sospecha de trombosis, exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con anticoagulantes orales, o con anormalidades de la coagulacin. En estos casos es conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor V leiden

Interpretacin: la resistencia a la protena C activada se debe a un desorden heredado de la molcula del factor V de la coagulacin y se asocia muy frecuentemente al tromboembolismo venoso. El desorden se caracteriza por una baja respuesta anticoagulante del plasma en respuesta a la adicin de la protena C activada. Esta anormalidad se presenta en un 20-60% de los pacientes con tromboembolismo venoso, aunque la trombosis normalmente solo ocurre en presencia de otros factores de riesgo. La mutacin del gen que codifica el factor V puede ser detectado mediante pruebas de ADN Muestra: 4,5 ml. de sangre adicionada de 0.5 ml de citrato

Mtodo: recalcificacin de plasma pobre en plaquetas a 37C en presencia de un reactivo con actividad de "factor tisular". Se determina el tiempo de formacin del cogulo.

Intervalo de referencia: depende de los reactivos utilizados, usualmente entre 11 y 15 segundos

Aplicacin: ms sensible que el PPTa para la deteccin de deficiencias de algn factor de la coagulacin debidas a la vitamina K o enfermedad heptica. Tambin es til para detectar deficiencias de los factores VII y, conjuntamente con el TTPa, de los factores X, V, II, I; Cuando se utiliza para monitorizar un tratamiento anticoagulante, los resultados se expresan como INR. Sin embargo, este ndice no es vlido para algunos tipos de enfermos, especialmente los enfermos con desrdenes hepticos (*)

Interpretacin: un resultado anormal indica frecuentemente una enfermedad heptica, una deficiencia en vitamina K o un tratamiento anticoagulante. Muestra: 5 mL de sangre heparinizada con heparina de litio.

Mtodo: Espectrofotomtrico

Intervalo de referencia:

Neonato: 1.0-4.0 mmol/L Adulto: 3.0-8.0 mmol/L

Aplicacin: Investigacin de la funcin renal

Interpretacin: los niveles plasmticos de urea aumentan cuando existe una reduccin de la filtracin glomerular debida a una insuficiencia renal, cuando hay hemorragias en el tratado digestivo y en situaciones de hipercatabolismo. Los valores de urea en sangre pueden estar disminudos durante el embarazo, cuando hay retencin de fludos o como resultado de una alimentacin proteica deficiente, una enfermedad hepptica grave o algn defecto en el ciclo bioqumico de la urea Muestra: 4,5 de sangre a la que se aaden 0.5mL de citrato. La muestra no debe ser recogida en tubos heparinizados o con jeringas contaminadas con heparina

Mtodo: recalcificar el plasma pobre en plaquetas a 37C en presencia de un activador y de un sustituto de las plaquetas. Medir el tiempo de formacin del cogulo.

Intervalo de referencia:vara segn el laboratorio y el mtodo, oscilando entre 25 y 35 segundos. El intervalo terapetico para la infusin continua de heparina es de 1.5-2.5 veces el valor basal o de control, pero tambin puede variar segn los reactivos utilizados y debe ser verificado por el laboratorio.

Aplicacin: no se debe realizar como test de rutina preoperatorio por su baja especificidad y sensibilidad. Se utiliza como prueba inicial cuando la historia clnica y familiar sugiere una deficiencia de algn factor de la coagulacin o de un inhibidor de algn factor de la coagulacin o de un inhibidor lpico. Un valor basal de TTPa antes de un tratamiento heparnico puede ayudar a detectar un inhibidor lpico. El TTPa se utiliza sobre todo para monitorizar la dosis de heparina durante un tratamiento mediante infusin continua, pero no se utiliza para monitorizar la heparina subcutnea profilctica o las heparinas de bajo peso molecular. Vase tambin "Anticoagulantes, monitorizacin"

Interpretacin: un valor normal de TTPa no excluye la presencia clnicamente significativa de alguna deficiencia de algn factor de la coagulacin (por ejemplo en una hemofilia mioderada o en una deficiencia del factor de von Willebrand) ya que muchos reactivos dan un valor de TTPa < 30%. Una prolongacin del TTPa con el tiempo de protrombina (TP) normal sugiere una deficiencia de los factores VIII, IX, XI o XII. Cuando estn prolongados tanto el TTPa como el TP puede tratarse de una deficiencoa de los factores X, V, III o I (fibringeno), todas las cuales son poco frecuentes. Un TTPa prolongado que no se corrige aadiendo "in vitro" plasma normal sugiere la presencia de un inhibidor de un factor de la coagulacin (VIII o IX) o de un inhibidor lpico. Algunos artefactos de esta prueba son la presencia de heparina en la muestra, la obtencin lenta o dificultosa de la muestra, algn error al mezclar la sangre con el citrato o un tiempo demasiado largo entre la recogida de la muestra y el anlisis Muestra: 4,5 de sangre a la que se aaden 0.5mL de citrato. La muestra no debe ser recogida en tubos heparinizados o con jeringas contaminadas con heparina

Mtodo: el veneno de vbora de Russell es un veneno de serpiente que, en presencia de iones Ca es capaz de convertir el factor V en su forma activada, Xa. El factor Xa, conjuntamente con el fosfolpido y el factor V convierte la protrombina en trombina. El tiempo del veneno diludo de vbora es una modificacin del tiempo de protrombina que es especifico para el anticoagulante lpico

Intervalo de referencia: 33-46 sec

Aplicacin: esta prueba es especfica del anticoagulante lpico que se utiliza para el diagnostico del sndrome antifosfolpido

Interpretacin: el anticuerpo lpico es un anticuerpo antifosfolpido que inhibe la coagulacin en todas las pruebas dependientes de los fosfolpidos como el TTPa. La presencia de anticoagulante lpico est unida a una serie de desrdenes trombticos como la trombosis venosa o arterial, el ictus y otros desrdenes. El tiempo del veneno de vbora diludo es una prueba confirmativa del anticoagulante lpico. El paciente se identifica por una prolongacin del tiempo de tromboplastina activada sin una historia de sangrado o quizas con una historia de trombosis. Como el veneno de vbora de Russell activa directamente el factor X, esta el tiempo del veneno de vibora de Russell no aumenta en el caso de deficencias de los factores VIII, IX, XI, XII,y VII.

Mediciones del dmero-D

El dmero-D es un fragmento de protena producido por la degradacin del cogulo. Se forma cuando la plasmina disuelve las fibras de fibrina que mantienen compacto el cogulo de sangre. 43 Los anlisis de sangre para el dmero-D varan en precisin. Ninguno es especfico, pero algunos tienen una alta sensibilidad. Por esta razn, siempre se utiliza una prueba para el dmero-D de alta sensibilidad para descartar la TVP (si los resultados son negativos, no existe probabilidad de TVP). Las pruebas para el dmero-D son incluso menos especficas en pacientes hospitalizados, en postoperatorio y en ancianos.

Laboratorio: Determinaciones de: 1.- Estudio completo de coagulacin. 2.- Determinacin de protena C y S. 3.- Determinacin de AT. 4.- Resistencia a la protena C (Factor 5 Leyden). 5.- Recuento de plaquetas. 6.- L D H Pruebas Objetivas para el Diagnostico de Trombosis Venosa: 1.- Flebografa. 2.- Ecografa Doopler Color: sensible y especfica TVP y DS. 3.- Pletismografa por impedancia (PGI) sensible y especfica en TVPS: Pruebas Objetivas para el Diagnstico de Embolia Pulmonar 1.- Gamagrafa INTRODUCCION. El sndrome antifosfolpidos (APS) es un trastorno autoinmune en el cual hay trombosis arteriales y/o venosas, prdida recurrente fetal, y a menudo trombocitopenia asociados con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. Marcadores serolgicos de este sndrome son los anticuerpos anticardiolipinas (aCL) y el anticoagulante lpico (AL), que identifican subgrupos de esta heterognea familia de autoanticuerpos. Este sndrome frecuentemente se presenta en el lupus eritematoso sistmico (LES), pero la mayora de los pacientes que cumplen con los criterios diagnsticos de sndrome antifosfolpidos (Tabla I) no lo cumplen para LES, por lo que a esta presentacin se le denomina APS primario. Se clasifica como sndrome antifosfolpido primario, cuando se presenta en forma aislada y sndrome antifosfolpidos secundario cuando est asociado a otra patologa. Dado que los eventos trombticos asociados al APS pueden ocurrir en ambos sexos, en vasos pequeos o grandes, en arterias o venas, virtualmente cualquier rgano puede verse involucrado. Por lo anterior ningn grupo de especialistas tiene un monopolio en el manejo de los pacientes con APS (12). Dentro de los eventos trombticos arteriales, los del sistema nervioso central son los ms frecuentes, y los pacientes con accidentes isqumicos cerebrales y anticuerpos antifosfolpidos (aPL), son ms jvenes que sujetos similares con aPL negativo (11). Lo anterior confiere particular relevancia a este cuadro, al presentarse con un deterioro precoz en la calidad de vida de estos enfermos.

PATOGENESIS Los aPLs son una familia heterognea de autoanticuerpos con diversa reactividad cruzada, cuyo rol y origen no ha sido dilucidado completamente. Pueden actuar contra una gran variedad de fosfolpidos pudiendo tener actividad aCL, AL o ambas, y pueden o no requerir otras protenas, como la protrombina o la Beta2-glicoprotena I (Beta2GPI) como cofactores para su adhesin y patogenicidad. El impacto patognico de los aPLs en pacientes individuales con fenmenos trombticos es convertido, especialmente a ttulos bajos, ya que la presencia de stos podra ser una coincidencia, o una respuesta a infecciones o drogas, en vez de ser la causa primaria de la trombognesis (3). Mecanismos propuestos para explicar la accin de los anticuerpos antifosfolpidos (8): Unin a las clulas endoteliales:

Disminucin de la produccin de prostaciclinas. Disminucin de la fibrinolsis. Disminucin de los niveles de protena C y trombomodulina. Aumento de la actividad plaquetaria. Aumento de la agregacin plaquetaria.

Unin a la plaqueta:

Disminucin de la protena S. Disminucin de la Antitrombina III Unin de la beta 2 glicoprotena I:

Alteracin de la va intrnseca de la coagulacin Alteracin de la agregacin plaquetaria dependiente del difosfato de adenosina (ADP)

En la histopatologa, suele encontrarse un trombo blando ocluyendo el lumen vascular, sin haber cambios inflamatorios en la pared del vaso que sugieran vasculitis (6,11,18).

MANIFESTACIONES CLINICAS Dada la naturaleza de este sndrome, el clnico debe tenerlo siempre presente, ya que sus manifestaciones a parte de ser muy variadas, tambin pueden ser muy traicioneras. Una definicin rigurosa de sndrome antifosfolpidos primario requiere que el paciente tenga

al menos una caracterstica clnica (trombosis venosa o arterial, prdida fetal recurrente o trombocitopenia) y un test serolgico positivo (Tabla I). TABLA I. CRITERIOS DIAGNOSTICOS* (6) Clnico Trombosis venosa Trombosis arterial Prdida fetal recurrente Trombocitopenia
* Se requiere al menos de un criterio clnico y uno de laboratorio para el diagnstico.

Laboratorios (Pruebas Serolgicas) Anticuerpos ACI tipo IgG moderados a altos Anticuerpos aCI tipo IgM moderados a altos AL positivo (TTPa prolongado, PTT)

La edad menor a 60 aos es para algunos un criterio importante. Las pruebas serolgicas pueden fluctuar, por lo que determinaciones repetidas de aPLs son recomendadas cuando hay sospechas clnicas importantes. Para el diagnstico estas pruebas deben ser positivas al menos en dos oportunidades con un intrvalo de 3 meses (6). Si bien este sndrome puede presentarse en forma primaria, tambin puede verse asociado a mltiples entidades clnicas (Tabla II). TABLA II. ENTIDADES CLINICAS ASOCIADAS A SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS (8). 1.- Enfermedades Autoinmunes LES Artritis Reumatodea Esclerodermia Dermato y polimiositis Sndromes de sobreposicin 2.- Exposicin a frmacos Clorpromazina Fenitona Antibiticos 3.- Infecciones Bacterinas: TBC, lepra Pneumocystis carinni Vricas: Sida, hepatitis, rubola 4.- Trastornos linfoproliferativos Tricoleucemia Linfoma Macroglobulinemia de Waldestrom 5.- Procesos Diversos Neoplasias epiteliales, prstata, bronquios

Ancianos . Entre las manifestaciones clnicas extra neurolgicas destacan: Abortos a repeticin, trombocitopenia, trombosis venosa (profunda de extremidades inferiores, heptica, retinal, adrenal), trombosis arteriales (ocular, perifrica, miocrdica, cutnea, pulmonar, mesentrica), manifestaciones cutneas (livedo reticularis, tromboflebitis, necrosis cutnea, isquemia digital, fenmeno de Raynaud), hipertensin pulmonar, endocarditis de Liebman Sacks, degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, trombos intracardacos, manifestaciones oculares (isquemia retinal, trombosis retinal arterial o venosa, amaurosis fugax).

Compromisos del Sistema Nervioso Central. Las complicaciones neurolgicas de este sndrome son mltiples. La presentacin ms frecuente es la isquemia cerebral, que puede expresarse como accidente isqumico transitorio (TIA), infarto arterial o trombosis venosa. Otras presentaciones incluyen demencia, crisis convulsivas, mielitis transversa, corea as como distintas alteraciones psiquitricas. El rol del APS en la migraa es discutido y an no demostrado (6, 9). Los infartos cerebrales asociados a aPL son generalmente de tamao mediano, de ramas grandes o pequeas de la arteria cerebral media. Los anticuerpos aPL se encuentran en un 10% a 46% de pacientes menores de 50 aos con infartos cerebrales y en un 10% de la poblacin general con isquemia cerebral (4, 9,11). Al comparar pacientes con isquemia cerebral con presencia de aPL, con pacientes similares y aPL negativo, encontramos que los primeros tienden a ser menores (42 vs 62 aos), y con mayor frecuencia presentan mltiples episodios (28% vs 8%) (4,11). Entre el 30% y el 70% de los pacientes con aPL y un evento isqumico cerebral tienen evidencias clnicas o radiolgicas de TIAs o infartos previos. Estos sujetos con multiinfarto tendran como patologas asociadas hipertensin en un 26.2% y diabetes en 5.9% de los casos (10,17). Los pacientes con isquemia cerebral y aPL positivos tienen una tasa de recurrencia de 8 veces mayor que aquellos pacientes con aPL negativo (6) y una mortalidad de 10% por ao. La presencia de anticuerpos aPL es un factor de riesgo independiente para eventos isqumicos cerebrales (riesgo relativo de 2.3) (16). La demencia relacionada a APS es de naturaleza multi-infarto, y se presenta como promedio una dcada antes (52 aos) que en pacientes con demencia sin APS. El sndrome de Sneddon, es otro tipo de presentacin y se caracteriza por la combinacin de livedo reticularis y eventos isqumicos cerebrales. Es una forma de APS que frecuentemente resulta en mayor morbilidad y mortalidad. Estos pacientes presentan severo compromiso cutneo que puede llegar a ulceraciones, presentando ms frecuentemente trombocitopenia (4).

LABORATORIO Pruebas Serolgicas Actualmente tres pruebas serolgicas estn ampliamente disponibles en la pesquisa de aPLs. Estas son VDRL, determinacin de aCL y el AL. Las dos ltimas son consideradas "gold standard" en el diagnstico. El test Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) que utiliza cardiolipina como principal reactivo puede ser falso positivo para sfilis en presencia de aPL. Pero lo anterior no slo se ve en APS, sino tambin en otras situaciones clnicas como infecciones recientes, postvacunacin, LES, etc. Esta prueba no necesariamente identifica pacientes con mayor riesgo de eventos trombticos, y dada su baja sensibilidad(19-23%) no debe ser usado en forma aislada en el diagnstico de APS (11,17). Sin embargo un VDRL falso positivo debe llevar a la determinacin de aCL y AL. El AL son inmunoglobulinas que interfieren in vitro las pruebas de coagulacin dependientes de fosfolpidos. Su presencia frecuentemente se puede evidenciar por prolongacin del TTPK. La determinacin de AL se realiza en tres etapas. Primero se realiza una prueba de screening , luego estudios con mezclas de plasma normal para determinar que la alteracin esta dado por la presencia de inhibidores circulantes de la coagulacin y no por dficit de algn componente, y por ltimo se debe probar que el inhibidor est dirigido contra fosfolpidos y no otros factores de la coagulacin. Esta prueba tiene limitaciones, no existe un mtodo para cuantificar los ttulos de AL, y puede resultar falso positivo por la presencia de inhibidores de factores especficos de la coagulacin, anticoagulantes o infecciones (3,5). Una tercera alternativa en la determinacin de aPL es la determinacin de aCL. Este test se realiza por mtodos de inmunoabsorcin (ELISA). Los aCL tipo IgG, IgM, o IgA son expresados como unidades G fosfolpidos (GPL), M fosfolpidos (MPL), y A fosfolpidos(APL) respectivamente, basados en estndares internacionales. Esta prueba no se altera por el uso de anticoagulantes, siendo ms especfica la IgG que la IgM, que puede ser falsamente positiva en presencia de infecciones, factor reumatodeo, hipergamaglobulinemia, edad avanzada y multiparidad (3,5,14). Como fue antes sealado, los anticuerpos en el APS pueden estar dirigidos contra cofactores proteicos como la Beta2-GPI, que se une a los fosfolpidos creando un neoeptope. La determinacin de anticuerpos contra Beta2-GPI por ELISA ha demostrado mayor sensibilidad que las pruebas anteriores y sera ms frecuentemente positivo en pacientes con APS primario. Esta prueba an no es de amplia disponibilidad. Otras protenas (o cofactores) que los anticuerpos aPL (LAC, aCL) pueden reconocer como antgenos son la protrombina, la protena C, y la protena S entre otros (3,5).

Imgenes

En un estudio del Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group sobre 128 pacientes con eventos isqumicos cerebrales (TIA, infarto) y aPL positivo, el CT fue normal, con un infarto o con ms de un infarto en 30.2%, 45.1% y 24.1% respectivamente (17). La Resonancia Nuclear Magntica (RNM) cerebral de pacientes afectados frecuentemente revela cambios inespecficos de desmielinizacin as como los cambios tpicos de infartos por lo que pacientes con polisintomatologa neurolgica pueden ser diagnosticados errneamente como esclerosis mltiple (1). La angiografa es normal en un tercio de los pacientes, siendo los hallazgos ms frecuentes las oclusiones de tronco o rama, especialmente de ramas de la arteria cerebral media. Es raro que se encuentren signos sugerentes de vasculitis(2,10,17). La Ecocardigrafa transtorcica es anormal en un tercio de los pacientes, mostrando principalmente compromiso de la vlvula mitral (degeneracin mixomatosa, prolapso, o insuficiencia) (17).

Otras Pruebas de Laboratorio Se han descritos mltiples alteraciones en exmenes de laboratorio, entre las que destacan, trombopenia (19%-30%), Anticuerpos Antinucleares positivos en un 46% a 54.7% de los casos (generalmente a ttulo bajo), C4 bajo, anemia hemoltica y en forma ocasional prolongacin del tiempo de protrombina (10,11,17,18).

Cuando determinar la presencia de aPL. Probablemente no es apropiado realizar screening de aPL en todo paciente con accidente cerebrovascular isqumico, especialmente en pacientes de edad avanzada, ya que no tendra significado pronstico (14), adems ttulos bajos de aCL tienen una alta frecuencia, especialmente en personas mayores. El AL y aCL son grupos de anticuerpos diferentes, alrededor del 80% de los pacientes con AL tienen aCL, pero menos de la mitad de los pacientes con aCL tiene AL, por lo que es recomendable realizar las dos pruebas en forma simultnea. Siempre debe pesquisarse aPL en pacientes de cualquier edad con isquemia cerebral, ocular, de medula espinal o corea sin causa clara; en la presencia de eventos trombticos recurrentes, y ante situaciones clnicas (sistmicas o neurolgicas) o de laboratorio que sugieran APS (3,11,18).

TRATAMIENTO En pacientes con anticuerpos aPL y eventos trombticos (infartos cerebrales, TIAs, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar etc.), el riesgo de recurrencia es suficientemente alto para justificar la anticoagulacin oral de por vida con INR

mayor o igual a 3.0. Niveles inferiores de anticoagulacin o el uso de aspirina no son tan efectivos (7). Adems de la anticoagulacin se deben manejar otros factores de riesgo para eventos tromboemblicos como la hipertensin, hipercolesterolemia, el tabaco, y se debe evitar el uso de estrgenos. La inmunosupresin, la plasmafresis, y el uso de inmunoglobulinas solo tendran un rol de salvataje en casos catastrficos. Aspirina como nica terapia sera efectiva para la enfermedad de pequeos vasos (13). El manejo durante el embarazo es controvertido, actualmente la alternativa de eleccin sera la combinacin de aspirina con heparina subcutnea (13). Probablemente el uso de heparinas de bajo peso molecular puedan minimizar los riesgos de la heparina sdica, pero an son de alto costo y faltan suficientes evidencias clnicas.