REFLEXIONES TICAS ENTORNO AL CUIDADO DE LA SALUD

ANGELA LOPERA DE PEA*

*ngela Lopera de Pea Enfermera, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia Magister en Ciencias de la Enfermera, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia Especialista en Biotica, Universidad El Bosque, Bogot, Colombia

REFLEXIONES TICAS ENTORNO AL CUIDADO DE LA SALUD

CONTENIDO pg. INTRODUCCIN 7

PRIMERA PARTE: Fundamentos tericos

Algunos elementos para la reflexin tica El poder La educacin universitaria una mirada desde la tica Evaluacin del comportamiento tico en salud Calidad del cuidado de la salud: Una visin desde la tica Relaciones entre los seres humanos un medio de la calidad de vida Comits Bioticos Clnicos

10 43 62 71 85 104 121

SEGUNDA PARTE: Temas especficos del cuidado de la salud

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Consentimiento informado. Secreto profesional La sexualidad Control natal y planificacin familiar El aborto La persona con VIH/SIDA

148 168 178 191 223 2

Cuidado del menor La vejez o ancianidad El final de la vida Errores en el cuidado de salud

233 240 251 285

LISTA DE CUADROS

pg. Cuadro 1. Instrumento de evaluacin del comportamiento tico, Nivel I: Pautas para la autoevaluacin Cuadro 2. Instrumento de evaluacin del comportamiento tico, Nivel I: Comportamientos deseables Cuadro 3. Instrumento de evaluacin del comportamiento tico, Nivel II y III 80 82 83

Cuadro 4. Un ejemplo metodolgico para el proceso de enseanza y aprendizaje de cmo vivir juntos 117 Cuadro 5. Para el anlisis de posibles soluciones a conflictos ticos Cuadro 6. Ejemplo de anlisis de posibles soluciones a conflictos ticos Cuadro 7. Evaluacin de la competencia del sujeto Cuadro 8. Caractersticas de la adolescencia Cuadro 9. Comparacin entre eutanasia y suicidio asistido Cuadro 10. Quejas al Tribunal de tica Mdica de Bogot, 1994-2002 Cuadro 11. Quejas registradas en los tribunales de tica de enfermera y su relacin con la ley 911 de 2004 Cuadro 12. Factores que favorecen la comisin de errores Cuadro 13. Condiciones institucionales y personales para controlar la comisin de errores 140 145 149 238 283 296 297 301 303

LISTA DE FIGURAS pg. Figura 1. Cuidado de la salud Figura 2. Comits Bioticos-Clnicos Figura 3. Comits Bioticos Asistenciales Figura 4. Consentimiento informado Figura 5. Estatuto cientfico del embrin Figura 6. Obligaciones ticas con el ser humano Figura 7. El proceso de la muerte Figura 8. La pendiente resbaladiza de la eutanasia 93 124 126 156 195 200 261 275

LISTA DE ANEXOS pg.

ANEXO A. Los derechos de los pacientes

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ANEXO B. Los derechos sexuales y reproductivos

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INTRODUCCIN

En el momento actual, la crisis del sector salud genera en la comunidad quejas permanentes alrededor de los servicios de salud y de la forma de intervencin de los profesionales. Falta de oportunidad en el servicio, poco tiempo en la atencin, atencin impersonal, falta de respeto y errores en el cuidado. En fin, quejas de diferente ndole.

Este libro pretende motivar a los profesionales de la salud: bacterilogas(os), enfermeras(os), mdicos(as) nutricionistas, qumicos farmaceutas, odontlogos(as), optmetras y terapistas, a la permanente reflexin acerca del cuidado de la salud y de su participacin en l; tambin invita a los estudiantes de las ciencias de la salud a estudiar y a aprender el tema de la tica y la Biotica. A formarse como personas ntegras, asumir el ethos social y el ethos de su profesin con el fin de llegar a ser profesionales que pueden dar el cuidado de la salud con la calidad que se merecen todos los ciudadanos, dentro del mayor respeto por su dignidad.

Por otra parte, en este libro se invita a los profesionales de la salud, a un trabajo en equipo, de relaciones horizontales y acciones coordinadas, para poder cumplir con las funciones de mantenimiento y promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad o su tratamiento y la rehabilitacin. Esto requiere de todos y cada uno, capacidades humanas y conocimientos que permitan no slo la eficiencia y la eficacia sino tambin un cuidado de salud, dentro del respeto por la dignidad humana y los derechos humanos.

El libro est dividido en dos partes. En la primera se presentan temas cuyo conocimiento es fundamental en el proceso de anlisis y reflexin acerca del cuidado de la salud. Unos temas pueden ser estrategias o medios para perfilar al profesional como un ser reflexivo alrededor del acto de cuidado; otros temas analizan parmetros del deber ser del acto de cuidado, adems, se presenta una metodologa para resolver conflictos cuando estos se generan en el desempeo profesional. En resumen, se dan elementos para que el cuidado de salud sea un medio de respeto a la dignidad humana.

En la segunda parte se hace el anlisis tico de algunas situaciones que se viven en la cotidianidad de las relaciones de cuidado de la salud. Estas situaciones son las que mayores conflictos generan en los usuarios de los servicio de salud, en los profesionales y en la sociedad en general, bien porque se pueden ver comprometidos principios y valores morales, porque las decisiones ticas pueden trascender las normas legales. Este anlisis se hace a la luz de los valores morales, de los derechos humanos, de los principios de la Biotica, del ethos social y de la deontologa de las profesiones de la salud.

PRIMERA PARTE: FUNDAMENTOS TERICOS

1. Algunos elementos para la reflexin tica. 2. El poder. 3. La educacin universitaria: Una mirada desde la tica. 4. Evaluacin del comportamiento tico en salud. 5. Calidad del cuidado de la salud: Una visin desde la tica. 6. Relaciones entre los seres humanos un medio de calidad de vida. 7. Comits Bioticos Clnicos.

ALGUNOS ELEMENTOS PARA LA REFLEXIN TICA

Para ser coherentes con la finalidad de este libro, parece relevante exponer algunos temas que pueden servir de fundamento para la reflexin, tales como moral y tica, valores, principios de la Biotica y responsabilidad.

TICA Y MORAL

Los trminos tica y Moral en la cotidianidad se usan para expresar lo mismo y esto se puede explicar por sus races. tica y moral, comparten en cierto modo sus etimologas, slo que el primero la toma del griego y el segundo del latn. tica viene de ethos, que en griego significa costumbre o hbito, y Moral viene del latn mos, moris, que tiene el mismo significado. As que en su origen ambos trminos se refieren a lo mismo: al comportamiento de determinado grupo humano o de alguna persona en particular1.

Para aclarar la diferencia entre moral y tica parece interesante partir del concepto de la realidad humana. Cmo se sabe que los seres son humanos? Los seres humanos se dan a conocer a travs de sus actos. La manera como se conoce a los seres humanos es a travs de sus actos. Bien nos dice la Biblia por los actos los conoceris y el adagio popular amores son acciones y no buenas razones.

DIAZ, Jorge Aurelio. tica y sociedad contempornea. En: tica y Biotica. PEA, Beatriz. comp. Bogot D.C.: Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermera, 2001. ISBN 958-701-224-0.

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Se puede hacer un esquema mental de la realidad humana en forma de tringulo issceles. En el ngulo inferior izquierdo se ubica la accin, los actos y la moral, es decir aquello que le da sentido a la existencia humana. Los actos permiten que valga la pena vivir la vida. La biografa de una persona muestra lo que hizo, sus acciones durante el transcurso de la vida, su moral. No siempre las personas pasan a la historia porque fueron buenas o malas, sino porque sus actos buenos o malos produjeron impacto social, trascendieron. Volviendo al esquema mental, las decisiones estaran ubicadas en el ngulo inferior derecho y preceden la accin. Las decisiones forman parte de la realidad humana, se anticipan a la accin y se fundamentan en la razn, la cual podra ubicarse en el ngulo superior del tringulo. La razn es el conocimiento que permite a la persona buscar el bien.

Para concretar la idea, la realidad humana se expresa en los actos antecedidos por las decisiones fundamentados en la razn.

Entonces Qu es la moral? La moral es la conducta de la persona. La persona expresa su moral a travs de sus actos. La moral es regulada por las costumbres, es la expresin de la cultura, entendida sta como conjunto de modo de vivir y de pensar, que con el tiempo cada grupo social, en general ha cultivado, de tal forma que le han dado caractersticas generales muy especificas2. La moral nace cuando la persona se convierte en un ser social para asegurar la concordancia de la conducta individual con la colectiva.

La moral puede definirse adems, como un conjunto de normas y reglas que sustentan los actos humanos y que son el resultado de la relacin entre las personas. Significa esto que se
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MARTINEZ E, Leonor y MARTINEZ E, Hugo. Diccionario de Filosofa. Bogot D.C.: Panamericana. 1996.

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aprende a ser personas en la relacin con otras personas. Si hubisemos nacido en la Selva Amaznica y nuestros padres nos hubiesen dejado al cuidado de los micos seguramente estaramos saltando de rbol en rbol, colgados de los bejucos y gritando tal y como lo hacen ellos, y no caminando en bipedestacin ni hablando como lo hacen los seres humanos. Los nios salvajes o nios lobos -Feral Childrens en ingls- tienen registrado ms de 100 casos a lo largo del Siglo XX. Ninguno de ellos tan documentado como la nia perro Oxana Malaya (wiki ingls), la nia ucraniana que fue abandonada por sus padres y recuperada en 1991 a la de edad de 8 aos, comportndose exactamente como un perro (Oxana vivi durante todo su abandono con una jaura de perros). 3

Se puede decir tambin, que moral es el comportamiento, son las acciones reguladas por las costumbres o sea las normas internas del sujeto. Cada persona tiene su propia moral y eso la hace diferente a todas las otras personas. La moral cambia con el transcurso del tiempo; se aprende y se desaprende. Ese aprendizaje empieza en la familia y luego en el mundo escolar y social, en donde se ratifican algunas enseanzas, se aprenden y desaprenden otras, a medida de la evolucin emocional. Ello no significa siempre progreso moral; por ejemplo, hace un tiempo, las personas hacan los negocios en las bancas de los parques, sin firmar ningn documento porque se crea en la palabra. Ahora, an con la firma de documentos ante notario, en presencia del abogado, con testigos, no se est libre de la estafa. Tambin algunas veces la gente se pregunta de donde salieron esos muchachos delincuentes si a su padres pocos les falta para ser santos.

Segn Bierce, La moral es una montaa, una cadena montaosa; a un lado hay un valle
3

http://www.juliangallo.com.ar/2007/01/ninos-salvajes/ Documental: Casos comportamiento, enero, 2007.

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muy bello y al otro lado tambin hay otro valle muy bello, solamente que lo que es bueno en un valle es malo en el otro; entonces moral es un montaista que sabe pasar a su manera de un lado para el otro4 . Esta definicin, algunos la interpretan como relativismo moral, porque dicen que se podra cambiar la moral de acuerdo con la conveniencia. Otra interpretacin puede ser que las personas construyen su moral escogiendo las cosas buenas y desechando las malas, durante el transcurso de su vida.

La moral califica los actos humanos como buenos o malos. No existen actos neutros moralmente. Lo bueno es aquello que contribuye a la obtencin de un objetivo deseable: accin buena, vida buena, alimentacin, buen trabajo. Lo malo aquello que no contribuye a la obtencin de un objetivo deseable. Cada quien califica los actos segn su conciencia moral: lo que para una persona es bueno, para otra puede ser malo porque interfiere sus objetivos, sus logros. Esa calificacin obedece a cuatro criterios:

1. El acto mismo del cual se evala su finalidad o intencionalidad y las circunstancias que rodean la accin. 2. Su finalidad: La intencionalidad se define de acuerdo con la conciencia moral. Tiene un valor muy importante en la calificacin. Ejemplo, si el acto de comer se hace con la finalidad o intencin de provocar y hace sufrir a unos nios con hambre, el acto de comer que generalmente es bueno, se convierte en un acto malo porque hace sufrir a unas personas. 3. Las circunstancias que rodean la accin: Si esos nios, adems no tiene comida a su alcance ni posibilidad de conseguirla en mucho tiempo, estas circunstancias hacen que el
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BIERCE, Ambrose. Diccionario del Diablo, 1911.Versin de Etext de Aloysius West, el 1993 de abril 15.

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acto sea mucho ms malo. 4. Por sus efectos, por sus consecuencias: En el medio externo, es decir sus efectos extrnsecos; como tambin sus efectos intrnsecos y su trascendencia. En el ejemplo, los efectos que el acto de comer produce en estos nios pueden ser rabia, enojo, envidia. La persona que est comiendo puede sentirse mal al ver la reaccin de los nios y Qu trascendencia puede tener este acto?

A continuacin se tratar de contestar la pregunta Qu es la tica? tica es la reflexin acerca de los actos de las personas, es decir de su moral. Naci cuando las personas empezaron a indagar acerca de lo bueno o malo de sus actos, en consecuencia es intelectiva, se basa en el conocimiento, en la capacidad de raciocinio.

La tica es un saber prctico que orienta la accin humana en un sentido racional. Es la reflexin filosfica acerca de los sistemas morales; trata de explicar qu son y como estn constituidos los sistemas morales. La tica fundamenta la poltica, entendida sta como la forma de funcionamiento social. Busca mejores condiciones de convivencia en la sociedad. Es problema de la tica distinguir entre el bien y el mal; entre los actos buenos y malos.

En el esquema mental en el que triangulamos la realidad humana, hay un espacio para la tica. Se dice que la tica est ubicada entre la razn y la decisin. Es decir, la razn (el conocimiento de la esencia de las cosas), permite reflexionar (tica) acerca de las posibles alternativas de accin y decidir por la accin ms cercana a lo bueno, a lo deseable para cada persona o para la sociedad. Es importante considerar que la reflexin tica no implica certeza en la decisin, ya que las decisiones estn siempre cubiertas por el velo de la 14

incertidumbre. Se sabe que la decisin fue buena o mala, cuando se evala el acto: su intencionalidad y sus consecuencias. La tica permite no actuar a la ligera.

Las personas con sentido de la tica piensan antes de actuar: aplican los conocimientos para tomar las decisiones y adems prevn consecuencias, tambin fundamentadas en los conocimientos. De ah que como decan los filsofos griegos, quien tiene la sabidura, tiene mayor probabilidad de tomar decisiones correctas.

Esa reflexin de la tica se puede dar en varios niveles: Primer nivel: Personal, es una mirada interna, un anlisis introspectivo, para preguntarse: Cmo me comporto yo, conmigo? Qu hago para encontrar mi felicidad?, Me siento bien con lo que hago? Me cuido lo suficiente para disfrutar mi vida? Scrates postula su importancia y considera que su finalidad es la superacin de la impotencia ( akrasa, intemperancia), para que la persona pueda gobernarse a s misma. Su resultado es la autonoma (autarkia, temperancia), el propio carcter, decidir por la vida que merece ser vivida. Genera los proyectos de vida. Este nivel examina las propias decisiones con todo y las circunstancias que las rodean. Analiza de la mejor manera, las decisiones y los resultados de los actos. Posibilita una mejor vida humana.

Segundo nivel de reflexin. Es el problema central de la tica, ya que la persona es un ser social y relacionarse con otras requiere un esfuerzo permanente si se desea que esta convivencia contribuya a la felicidad. Vivir en comunidad es un verdadero reto. Este nivel de reflexin es una mirada alrededor para preguntarse: Cmo otras vidas, otros intereses, 15

otros bienestares tienen exigencias sobre nosotros y cmo de diversas formas, estas exigencias pueden conciliarse con el objetivo de vivir nuestras propias vidas y ayudan a vivir las otras vidas? Vale la pena hacer nfasis en el segundo nivel de la tica en tanto que la vida humana tiene sentido cuando se relaciona con otras vidas. La vida humana tiene sentido en el mbito social; cuando una vida toca y afecta otras vidas. Otra pregunta puede ser cmo contribuimos a la felicidad de otras personas, sin sacrificar la nuestra o sacrificndola cuando lo consideremos necesario para vivir bien.

Antes de entrar a hablar del tercer nivel de reflexin, la invitacin a los lectores es a dedicar unos minutos a esta reflexin, ojal se haga en forma peridica: Cmo me comporto yo conmigo mismo (a), qu tanto me quiero, qu hago por m, me siento bien conmigo mismo (a)? Cmo me comporto con mi familia, con mis amigos, con mis compaeros de trabajo, de estudio, vecinos? Cmo me siento con la forma como me comporto?

Tercer nivel de reflexin, se refiere al papel como ciudadano constructor de una tica pblica, de la tica cvica, de la poltica. La participacin en las decisiones polticas: leyes, normas, cambios, inversiones, construcciones. La contribucin para que el barrio, la ciudad, el pas pueda vivir mejor. Tiene que ver con la construccin de una tica cvica o civil.

El cuarto nivel de reflexin, se refiere a la trascendencia: Qu se ha hecho para dejar huella, cul es la que se dejar? Se refiere al perfeccionamiento intencional de la vida, se relaciona directamente con el modo de bsqueda de la felicidad. El impacto que producen la vida, la moral, los actos de una persona. 16

Puede en este momento establecer la diferencia entre tica y moral?

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LOS VALORES EN LA VIDA HUMANA

Antes de entrar en el tema, es adecuado hacer algunas consideraciones acerca de la conciencia moral.

La conciencia moral de las personas es esa realidad interior, referente individual del comportamiento moral. La conciencia moral es la voz interior que nos dice te felicito, hiciste bien o que nos dice lo que hiciste estuvo mal. La conciencia moral califica los actos como buenos o malos, de acuerdo con los valores, principios y creencias. Fue la conciencia moral de Raskonikof, el protagonista de Crimen y Castigo, la novela de F. Dostoyevski, la que justo despus del crimen, hizo que se enfermara afectado por el remordimiento de sus acciones e hizo creciente su voluntad de entregarse y confesar su crimen.

La conciencia moral capacita al sujeto para expresar opiniones razonadas sobre lo que debe ser, como tambin para hacer juicios morales. La conciencia moral es el parmetro de autorregulacin de la persona. En circunstancias normales de racionalidad y libertad, lo que hacemos o dejamos de hacer generalmente es conducido por la conciencia moral. En raras ocasiones violentamos la conciencia moral. En circunstancias de coaccin o privacin de la libertad, se pierde el ejercicio moral.

La conciencia moral est conformada por los principios, los valores y las creencias de la persona. Es sabido que la moral se expresa a travs de los hechos, de los hechos valorados, de las decisiones valoradas, es decir desde la preferencia. 18

Los valores son componentes de la vida humana, sin ellos la vida no es humana. Dadi Janki, mencionado por Sinesterra5, dice Los valores son nuestros padres; el alma humana se alimenta de los valores que sostiene. Los sentimientos de seguridad y confort de nuestras vidas, dependen de nuestros valores...

Sinesterra6, agrega: Los valores abren el corazn y trasforman la naturaleza humana... A medida que desarrollamos los valores en nuestro interior compartimos su fragancia con el mundo que nos rodea y, de esta forma avanzamos hacia un mundo mejor... Necesitamos que los valores de la sociedad sean analizados; que se identifiquen cules contribuyen de verdad a una existencia plenamente humana que se promuevan y ayuden a su asimilacin, y a vivirlos.

La pregunta ahora es entonces Qu es un valor? Segn Ortega los valores son cualidades de las acciones, de las personas, de las cosas, que las hacen atractivas7 Un valor es una caracterstica del sujeto u objeto que tiene significado para la persona; el valor no lo veo, no lo encuentro suelto. No encuentro la justicia, me encuentro con personas justas; el valor est adherido al sujeto al objeto o a la accin; puede ser positivo, entonces se aprecia o puede ser negativo, y se rechaza.

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SINESTERRA DE CARVAJAL, A. Palabras guardadas. BONILLA, Mara Elvira. ed. Bogot, D.C.: Norma, 2007, p.74. Ibd., p. CORTINA, Adela. El mundo de los valores. 2 ed. Bogot D.C.: El Bho. 1998. p. 7.

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CARACTERSTICAS DE LOS VALORES

Los valores son polarizados Son cambiantes en el transcurso de la vida de las personas Impulsan a su adhesin una vez descubiertos

Son polarizados porque la caracterstica de la persona, de la cosa o de la accin se encuentra en polos opuestos; gusta o no gusta; se aprecia o se desprecia. Cada valor tiene su antivalor. Por ejemplo cuando se dice que una institucin es justa, es atractiva; y cuando se dice que es injusta es repelente y adems ilegtima. Los valores atraen porque hacen la vida vivible o se rechazan porque hace vivir indignamente.

Los valores son cambiantes en el transcurso de la vida de las personas. Se cambia el valor como tambin se puede cambiar el lugar de los valores en la escala jerrquica, porque adems las personas establecen orden de importancia a sus valores. Si una persona piensa en lo que era importante a los doce aos, posiblemente la marca o la moda de los zapatos; a los cuarenta aos muy seguramente la marca de los zapatos y su moda han perdido valor o por lo menos ha bajado escalones en la jerarqua y puede estar en primer lugar, el valor de la comodidad que se siente al caminar con ellos. A medida que se crece en humanidad, pueden ascender en la escala jerrquica valores tales como el conocimiento, la paz, la familia, la veracidad, la solidaridad, la tolerancia.

Otra caracterstica de los valores, es que cuando se descubren, impulsan a su adhesin a 20

ellos. Cuando se descubre por ejemplo, el significado del conocimiento, cada vez se quiere conocer ms porque parece importante. El proceso de formacin y maduracin de la conciencia moral puede tambin llevar a rechazar valores con los cuales no se siente comodidad, aquellos que hacen difcil la vida; esto puede lograrse con gran sentido de reflexin crtica acerca del ser personal.

Libertad es la capacidad que tiene toda persona de elegir modos de vida diferente. La autonoma es la apropiacin de la libertad para conducir la vida por el camino del bien, para elegir como vivir mejor y para ello se escogen los valores, se ubican en un escaln jerrquico y se cambian si no conducen a la realizacin, a la felicidad.

Los valores se manifiestan a travs de la actividad humana la que permite interiorizar de la realidad aquellas cualidades que satisfacen necesidades e intereses individuales y sociales. Se manifiestan tambin como guas y principios de conducta que dan sentido a la vida hacia la autorrealizacin, el progreso y el rendimiento humano.

Los valores son el fundamento de la moral, usualmente la persona acta de acuerdo con sus valores. Por ejemplo, estudiar una profesin de salud, para una persona, tiene su impulso en uno o varios de estos valores: ayudar a la gente, prestigio, dinero, conocimiento. Tambin se debe actuar por los valores. Seguramente, si a una persona la invitan a robar un banco y no lo hace, es porque respeta el bien ajeno, porque quiere su familia, porque aprecia la libertad y la vida.

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Segn Adela Cortina8, las personas aprecian o desprecian diferentes caractersticas, en los objetos y en los sujetos: el placer, el dolor, la salud, la enfermedad, la belleza, la fealdad, la capacidad, la incapacidad, el conocimiento, lo sagrado. De ah su clasificacin de los valores. Cuando se habla de valores no slo se hace referencia a los valores morales, sino a todo aquello que es atractivo, que gusta, que tiene significado, entonces se habla de lo sensible, de lo til, de los valores intelectuales, vitales, morales.

Valor moral es aquel que hace referencia a la actividad moral de las personas, a su poder ser, a su proyecto de vida. Es el caso de la paz la cual tiene un sentido moral universal, porque tiene que ver con la realizacin de las personas, con la tranquilidad, el orden y armona en su medio social.

LOS VALORES MORALES

Los valores morales son caracterstica nicamente de los actos humanos. Puede ser valorado moralmente todo aquello que tiene un significado humano. Tendr ese valor slo el acto realizado consciente, libremente y por lo tanto cargado de responsabilidad moral

Los valores morales son, como todos los dems valores:

Aprendidos. Las personas se apropian en su medio cultural: familia, escuela, trabajo, a travs de los medios de comunicacin, amigos, de valores nuevos a travs del deseo y el goce.
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8 Ibd., p. 34.

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Dependientes. Se apropia de esos valores dependiendo de si se consideran buenos.

Polarizados. Las caractersticas son positivas o negativas, segn se aprecien o rechacen.

Jerarquizados: Valores superiores e inferiores, de mayor importancia, o de menor importancia. El crecimiento moral est en la bsqueda y ubicacin de los valores superiores o positivos por encima de los inferiores.

En Colombia, es imperativo en la actualidad, volver la mirada a las fuentes de los Valores Morales (los aprenderes de la infancia)9, las cuales constituyen la base de nuestra formacin ntegra como personas: Aprender a no agredir al semejante. Aprender a comunicarse. Aprender a interactuar. Aprender a decidir en grupo. Aprender a cuidarse. Aprender a cuidar el entorno. Aprender a valorar el saber cultural. Aprender a resolver problemas pequeos. Aprender a admirarse y ser cordial consigo mismo. Aprender a mirar ms all.
9

OSORIO HOYOS, Jos Gilberto. Aproximaciones a la tica en la Ciencias de la Salud. Cali: Universidad del Valle. Escuela de Salud Pblica. Facultad de Salud, 1996. p. 81.

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El ser humano para realizarse plenamente como persona tiene que centrarse sobre s mismo (dimensin individual); des-centrarse sobre otro (dimensin relacional) y sper-centrarse sobre otro mayor que l (dimensin trascendente); por lo tanto, el mirar ms all no constituye algo adjetivo a la persona, es algo que toca a la esencia de su ser, algo sin lo cual no se alcanza la realizacin plena.

La persona no es un ente esttico, es un proceso, un siempre estar hacindose; somos un proyecto siempre inacabado. Ir ms all no es una espera pasiva, es vivir en bsqueda incesante de una transformacin hacia horizontes mejores. La persona es un ser que no puede realizarse, sino sobrepasndose. La trascendencia es un valor fundamental que da sentido a la vida humana; ese valor no es posible lograrlo si desde pequeos no se ha aprendido a mirar ms all.

PARA REFLEXIONAR

Analice la siguiente situacin, identifique los valores implicados y piense que hara usted en este caso en el lugar de B y por qu.

A y B son muy amigos, son estudiantes de cuarto semestre en la universidad Y. A invita a B a salir; van a almorzar a un restaurante de la Zona Rosa, luego van de compras. A, se compra una chaqueta de cuero y unas botas y le ofrece lo mismo a B, quien acepta el regalo. Luego van a tomarse una cerveza y B, muy intrigada le pregunta a su amigo, de dnde sac tanta plata. A, le contesta que lo que va a or no le gustar pero que le pide no le 24

cuente a nadie: Mi pap me dio la plata para pagar el prximo semestre, pero yo no voy a seguir estudiando y me la estoy gastando contigo.

Casos como este son comunes; se considera normal la actuacin de A, se considera viveza ser capaz de engaar a los paps; es ms, algunos compaeros lo pueden considerar un hroe. Se valida la cultura de que el hroe que hay que imitar por vivo, es el ms tramposo, el ms fuerte, el ms mentiroso, el que tiene ms plata, el que llega en el mejor carro. Me pregunto, entonces, Qu valores se estn promoviendo en nuestros nios y jvenes para que en Colombia se viva una vida plenamente humana?

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LOS PRINCIPIOS DE LA BIOTICA Biotica es el uso valorativo interdisciplinario del dilogo entre ciencia y tica a todo nivel, para formular y resolver, en la medida de lo posible, los problemas planteados por la investigacin y la tecnologa a la vida, a la salud y al medio ambiente (0PS). Lacadena 10 representa la Biotica como un puente de comunicacin entre los valores morales ( ethos) y los hechos biolgicos (bios). A su vez las relaciones entre las personas y entre stas y los dems seres del planeta, biticos y abiticos.

De Biotica se est hablando desde 1970 cuando Van Ransselaer Potter, acu el trmino y la concibi como la disciplina puente entre dos culturas: Las ciencias y las humanidades. Cmo la dinmica e interaccin entre el ser humano y el medio ambiente, cmo el enlace entre dos grandes dimensiones: La vida y la tica. A este concepto se le ha llamado Macro biotica.

Andre Hellegers, con un concepto ms aproximado a la relacin entre el profesional de salud y la sociedad, defini la Biotica como puente entre la medicina, la filosofa y la tica. A este concepto se le ha llamado Microbiotica.

La Biotica se define tambin como el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud 11. El tema de la Biotica es la
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LACADENA CALERO. Biotica global. En: Revista Latinoamericana de Biotica. Enero-junio, 2002, no. 2. p. 27. 11 REICH, W. Encyclopedia of Bioethics. 2 ed. New York: Simond and Shuster, Mac Millan , 1995. vol 5.

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vida y sus problemas: Cmo vivir mejor la vida?, Cmo es posible vivir la vida? Cabe entonces en el estudio de la Bitica todo lo que se relaciona con la vida humana: el ambiente, la economa, la poltica, la salud, los derechos humanos. Y todo lo que tiene que ver con los seres vivos e incluso con los seres abiticos.

Importante hacer nfasis en que la Biotica es aconfesional, apoltica y tampoco pertenece a ninguna profesin. Sin embargo, es de utilidad y podra decirse, necesaria tanto a las religiones, a los polticos y a los profesionales.

Como toda disciplina, la Biotica tiene como tema de estudio la vida; con fundamentos o principios y un mtodo. Por ahora se desarrollar el tema de los principios, los cuales en el cuidado de la salud, conocerlos, analizarlos y aplicarlos es de fundamental importancia.

Principio es, segn la Real Academia de la Lengua: Base, origen, razn fundamental sobre la cual se procede discurriendo en cualquier materia.

Los principios en Biotica son las normas bsicas que deben guiar la investigacin con seres humanos, las ciencias del comportamiento y el cuidado de la salud; nacen de valores universalmente reconocidos como la libertad, la igualdad, la solidaridad, la equidad. Los principios obligan siempre cuando no entran en conflicto entre s; en caso de conflicto, los principios se jerarquizan a la vista de la situacin concreta. Por ello se consideran un instrumento de anlisis que puede ayudar en la deliberacin sobre cualquier dilema relacionado con la vida y en particular con la atencin de salud.

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Los principios de la Biotica se pueden representar en un tringulo, cuya base est definida por la No-maleficencia y la Justicia; a estos principios se les reconoce como de primer nivel porque son exigibles por parte de la comunidad de usuarios, y no son negociables. La sociedad y cada individuo tienen derecho a exigir del personal de salud conocimiento, habilidad y trato humano en las relaciones de cuidado para que no se les haga dao. Tambin tienen derecho a exigir atencin de salud en igualdad de condiciones con otros miembros de la sociedad y de acuerdo con sus necesidades.

No-maleficencia significa no hacer dao. Desde la poca de Hipcrates, los mdicos tenan como doctrina: ante todo no hacer dao. Y este principio est en manos de los profesionales de la salud. Justicia significa ajustarse a lo que la sociedad haya acordado o determinado.

En el vrtice superior est ubicada la Autonoma, la cual se entiende como el uso de la libertad con responsabilidad; es potestad de la persona. La Beneficencia se refiere a lo bueno para la persona. Est ubicada en un lado del tringulo entre el profesional de la salud y la persona, porque ambas tienen que ver con este principio, como se explicar ms adelante.

No-maleficencia Significa no hacer dao. El personal de salud en su relacin de cuidado puede hacer dao fsico, mental, social y espiritual, como consecuencia de su ignorancia o falta de conocimiento, por impericia o falta de habilidad y por negligencia o falta de compromiso con el usuario. Esto significa que la nomaleficencia depende del personal de salud y es su responsabilidad no hacer dao. Para cumplir la no-maleficencia el profesional de la salud, 28

requiere de conocimientos y habilidades como tambin de capacidad para tratar a las personas en una forma humana, es decir respetando su dignidad. Esto requiere del profesional esfuerzos importantes para mantenerse actualizado no slo en el rea de su especialidad, sino en las disposiciones legales, en los avances tecnolgicos, y en todos los conocimientos que le permitan crecer cada da como profesional y como ser humano para mantener su calidad profesional.

Los daos, llamados en salud eventos adversos, causados por el profesional de salud a una persona en el cuidado de su salud, son susceptibles de quejas ante los tribunales de tica, los cuales tiene la competencia legal de abrir procesos deontolgicos disciplinarios y si comprueban faltas a los cdigos deontolgicos, aplican sanciones acordes con los mismos. Por ejemplo la ley 911 de 2004, respecto a las sanciones para las enfermeras dice en su artculo 61: A juicio del Tribunal Departamental, contra las faltas deontolgicas proceden las siguientes sanciones: 1. 2. 3. 4. Amonestacin de carcter privado. Amonestacin escrita de carcter privado. Censura escrita de carcter pblico. Suspensin temporal del ejercicio de la enfermera.

La ley 23 de 1981, en el artculo 83: A juicio del Tribunal tico-Profesional, contra las faltas a la tica mdica, de acuerdo con la gravedad o con la reincidencia en ellas, proceden las siguientes sanciones: a. Amonestacin privada. b. Censura, que podr ser. 29

c. Suspensin del ejercicio de la medicina hasta por seis meses. d. Suspensin en el ejercicio de la medicina hasta por cinco aos.

Los usuarios de los servicios de salud, cuando se sientan lesionados pueden adems, presentar demandas ante la justicia penal, la cual proceder de acuerdo con las leyes vigentes. Ver captulo Errores en el cuidado de la salud.

Justicia Significa correccin o adecuacin de algo con un modelo. Un acto justo es aquel acorde con la ley. Una ley justa, es aquella que expresa los principios morales de la comunidad. La justicia tiene caractersticas sin las cuales no se puede decir que exista, y son las siguientes:

La justicia tiene que ser universal para todas y cada una de las personas. En el caso del cuidado de la salud, significa que todas las personas cuenten con la misma posibilidad de acceso a los servicios. Igualdad: La justicia requiere que todas las personas sean tratadas como seres iguales. En el caso de la justicia sanitaria, que todos los servicios estn disponibles para toda la gente en igualdad de condiciones. Para que haya justicia, tiene que haber tambin equidad y esto se refiere a la distribucin de cargas y de beneficios de acuerdo con las capacidades y necesidades respectivamente. No puede faltar la solidaridad: Quien tiene ms, ayuda al menos favorecido. La justicia es responsabilidad del Estado, el cual interviene para asegurarla, vigilando el cumplimiento de la ley.

La justicia puede entenderse de diferentes maneras:

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Como proporcionalidad natural. En este sentido la justicia es propiedad natural de las cosas que la persona conoce y respeta. En tanto que naturales, las cosas son justas; hablamos entonces de:

a) Justicia Distributiva: Hay justicia si se conserva la proporcionalidad en la distribucin, de honores, bienes y servicios. Dar a Dios lo que es de Dios y al Csar lo que es del Csar. Otro ejemplo, es el artculo 10 del Cdigo Sustantivo del Trabajo de Colombia: Todos los trabajadores son iguales ante la ley, tienen las mismas proteccin y garantas, y en consecuencia, queda abolida toda distincin jurdica entre los trabajadores por razn del carcter intelectual o material de la labor, su forma o retribucin, salvo las excepciones establecidas por la ley.

b) Justicia Conmutativa: Se refiere a la relacin entre diferentes individuos de la sociedad. Contratos voluntarios o no entre las personas. Responsabilidad del individuo frente a la sociedad. ...Las relaciones familiares se basan en la igualdad de derechos y deberes de la pareja y en el respeto recproco entre todos sus integrantes... Art. 42 Constitucin Poltica de Colombia (C.P.C.).

c) Justicia Correctiva: Consiste en equilibrar las ventajas o desventajas entre los individuos contratantes. La tutela, reglamentada en el artculo 86 de la Constitucin Poltica de Colombia, es un ejemplo porque trata de proteger y corregir la violacin de los derechos fundamentales.

Como libertad contractual (Locke): La relacin entre personas se basa en las libertades 31

individuales y en todos los derechos civiles y polticos, fundamento del contrato social. Art.13. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley... (C.P.C).

Como igualdad social (Marx): Los bienes de produccin deben ser propiedad del Estado. Se distribuyen los bienes de consumo igualitariamente. Esta concepcin de Justicia, plantea que equidad es dar a cada uno segn sus necesidades y exigir segn sus capacidades.

Bienestar colectivo (Rawls): Alcanzada la razn, las personas tiene sentido efectivo de la justicia. El ser humano puede construir una sociedad bien-ordenada que es aquella que: a) acepta principios de rectitud y justicia b) los miembros son morales, libres e iguales. El bienestar colectivo requiere de bienes bsicos, racionales y fcticos sin los cuales la justicia sera inalcanzable, tales como: libertades bsicas, igualdad de oportunidades, derechos y prerrogativas, ingresos y riquezas, condiciones sociales para el autorrespeto y para la autoestima.

Especficamente la justicia sanitaria, se cumple mediante la distribucin equitativa de los recursos de salud. Es decir, si la persona requiere servicios de prevencin de enfermedades, que los pueda tener. Y si requiere cuidados intensivos que tambin pueda acceder a ellos.

Teniendo en cuenta que los recursos de salud siempre sern insuficientes an en pases con alto poder econmico, traigo a colacin un planteamiento de Callahan, referente a justicia sanitaria, que creo clarifica el sentido de la misma: una sociedad comprometida con la justicia sanitaria debe dar prioridad a los mtodos poblacionales, siempre ms efectivos que los individualizados, y no desviar los recursos hacia pacientes agujeros negros. 32

Los pacientes agujero negros son aquellos que consumen gran parte del presupuesto de salud. De acuerdo con Callahan, entonces Qu hacemos con los pacientes con SIDA, con los politraumatizados, los insuficientes renales? La sociedad a travs de las leyes tomar estas decisiones teniendo en cuenta que una sociedad justa ser siempre ms incluyente y menos excluyente.

La justicia exigible al Estado tiene una contraparte, la tica de la responsabilidad ya que sta plantea que no slo las obligaciones son del Estado; los individuos, por un lado deben hacerse cargo de lo realizado frente al afectado; adems, hacerse cargo de su propia proteccin contra riesgos. El caso del SIDA puede ilustrar perfectamente la tica de la responsabilidad, en tanto que cada persona tiene su propia responsabilidad de protegerse contra la infeccin y quien ya est infectado tiene la responsabilidad de no infectar a otro. La intervencin del Estado en este caso es incompleta ya que algunas veces es un asunto de la vida privada.

Autonoma vs. Beneficencia. La autonoma se fundamenta en la dignidad, en la libertad, en la capacidad de la persona para tomar decisiones racionales que le permitan cumplir sus proyectos de vida y ser feliz. En salud, desde 1914 se empez a hablar de autonoma cuando un juez de Nueva York, dict la sentencia derecho de autodeterminacin de los pacientes. Antes de esa fecha y desde Hipcrates, el nico que poda saber qu era lo bueno (la beneficencia), para el paciente era el mdico porque tena el poder dado por la sabidura. Fue la poca de la medicina paternalista. El principio de autonoma se expresa como respeto a la capacidad de 33

decisin de los usuarios de los servicios de salud, y propone tener en cuenta sus preferencias en aquellas cuestiones de salud relativas a su persona.

Estos dos principios, Autonoma y Beneficencia son considerados por la Biotica, de segundo nivel porque dependen de la moral personal. Es decir son potestad de la persona.

El personal de salud tiene obligacin de respetar la autonoma de la persona y de reconocer y respetar su concepto de lo bueno. Esto se cumple mediante el consentimiento informado, tema que se ampla en un captulo ms adelante, evaluando con la persona los riesgos y beneficios.

Es responsabilidad de los profesionales de salud habilitar a la persona mediante la informacin y la educacin para que defina qu es lo bueno para ella en su situacin de salud actual. Se cumple la beneficencia, respetando aquello que la persona ha definido como conveniente. En este aspecto es necesario que el personal de salud considere que est tratando con seres iguales y autnomos que tienen claridad, la mayora de las veces, de aquello que les conviene o no.

Con la siguiente situacin hipottica y por tanto su anlisis tambin, se trata de ilustrar por medio de la casustica, los principios de la Biotica.

M., mujer de 25 aos, profesional, casada; llega a consulta y refiere al mdico fiebre, malestar general, fecha ltima regla hace ocho semanas; al examen fsico exantema petequial, adenopatas y artralgia de 5 das de evolucin. Antecedentes familiares: hermana 34

con mltiples malformaciones congnitas y retardo mental secundario a rubola, adquirida por la madre durante el primer trimestre de su gestacin. Diagnstico mdico: 1. Gestacin de aproximadamente 10 semanas, por fecha ltima regla. 2. Rubola. Tanto M. como su esposo quieren con toda el alma tener el beb, sin embargo les asusta los daos que pueda producirle la rubola.

En el caso estn comprometidos todos los principios, as: Beneficencia: El mdico le debe explicar a M., todo lo relacionado con la rubola las posibilidades del tratamiento, los daos que puede generar en el beb, las implicaciones para su salud si contina con la gestacin. M., despus de haberse habilitado con el conocimiento de la situacin debe definir que es lo bueno: si continuar la gestacin o abortar. Se cumple la beneficencia (se es benfico), si respeta aquello que M. considera bueno para ella. Autonoma: M. es una mujer mayor de edad, profesional, en estado de conciencia, libre. Por tanto tiene capacidad para tomar decisiones racionales. Se respeta la autonoma, si se respeta la decisin de M. No maleficencia: Si se decide hacer el aborto, se hace dao al no-nato y se truncan las esperanzas de paternidad de la pareja; si la decisin es continuar la gestacin y el feto tiene malformaciones, la pareja puede sufrir dao moral por ello; el mismo recin nacido a futuro puede ser vctima de sufrimiento por su situacin. Justicia: El Estado tiene que proveer a M. los servicios de salud requeridos para el tratamiento de la enfermedad, para el aborto si es del caso o para la atencin del recin nacido de acuerdo con sus condiciones.

LA RESPONSABILIDAD 35

A simple vista, cualquiera puede observar que hay naciones prsperas y otras pobres. Lo que no parece tan sencillo es discernir las causas de tales diferencias. La razn por la cual Latinoamrica es pobre radica en que nuestra dirigencia poltica sistemticamente se niega a aplicar la tica de la responsabilidad.12 Responsabilidad viene del verbo responder y significa en tica hacerse cargo de lo realizado frente al afectado, corolario de lo cual puede ser el cuidar de otro ser humano cuando ese est amenazado en su vulnerabilidad. La tica aplicada atribuye responsabilidades a los individuos a partir del presupuesto de que cada acto humano, ha sido libremente elegido por un agente moral quien siempre es responsable por sus decisiones y las consecuencias de ellas. As como la libertad, tambin la responsabilidad est en la raz de la tica como elemento constitutivo, siendo exigible sin que sea explcitamente formulada como un principio adicional. Como ya se dijo, la tica de la responsabilidad es la contraparte de la justicia.

La naturaleza humana es de responsabilidad, o dicho en otra forma, los humanos somos por naturaleza responsables. Vale la pena recordar que sujeto moral es aquella persona que es libre y racional y por lo tanto responsable y capaz de justificar sus actos con base en razones vlidas universalmente. A su vez para que un acto se pueda considerar moral tiene que ser realizado por una persona libre y racional, es decir, con capacidad para responder por l, y justificarlo con razones vlidas. En la validez de las razones juega el consenso universal, y la tica de mnimos, es decir el reconocimiento social, como tambin la
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FICHER, Hana. La tica de la responsabilidad. Ideas Libertad Digital Suplemento. SEPSA., Montevideo, julio de 2004

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conciencia moral.

La racionalidad va a determinar la preferencia reflexiva, la intencin, la cual es una cosa voluntaria pero va ms all de la misma voluntad. La intencin, la preferencia escoge las cosas que son buenas y las aparta de las que no los son. Desde el punto de vista moral, los actos son buenos o malos. En su valoracin no slo hay que considerar la intencin o preferencia del sujeto que lo realiza; tambin se hace necesario valorar las circunstancias, las consecuencias y los medios que se utilizan para ejecutar la accin.

Responsabilidad en la prestacin de servicios de salud

Desde la tica se quiere analizar la responsabilidad en la prestacin de los servicios de salud y para ello, se hace necesario adentrarse en la dinmica de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), y de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), como tambin en el ejercicio de las profesiones de salud.

En el momento actual en Colombia, el medio laboral de los profesionales de la salud especficamente, las EPS y las IPS, las empresas encargadas de administrar y proveer los servicios de salud respectivamente, han optado por una dinmica que tiene que ver con la tarea de retener costos. Nadie desconoce que las EPS ponen lmites al nmero de exmenes de diagnstico que cada profesional puede ordenar en un tiempo determinado, como tambin a tratamientos farmacolgicos, quirrgicos y de otra ndole, que requiera el usuario. En esta forma los profesionales, especialmente los mdicos, se ven en un dilema 37

entre dos necesidades: su permanencia en la institucin y su obligacin de solucionar los problemas de salud de los usuarios. Esta situacin, obliga al profesional a desplazar su responsabilidad a la EPS porque sta, a travs de las autorizaciones de pruebas diagnsticas y de medidas teraputicas pone las condiciones y lmites administrativos, de los cuales el profesional no es responsable. Esto es una forma de diluir, o de compartir la responsabilidad entre la EPS y el profesional? Situacin compleja, difcil de entender y de manejar por parte del usuario quien, en un momento dado, no sabe a quien acudir porque no entiende quin es el responsable del cuidado de su salud: el profesional, la EPS o la IPS, y necesita la solucin a su problema.

Este ejemplo tan sencillo merece una reflexin muy profunda de los responsables de la salud en Colombia, de los usuarios y de los profesionales que estn comprometidos directamente ya que son supeditados por las instituciones a desempear un ejercicio profesional amaado, acomodado a necesidades distintas a las del usuario; porque no se trata slo de lo relacionado en el ejemplo. Sumado a ello la atencin de especialistas y exmenes especializados con estrategias variadas, tales como diferir la aprobacin del evento por las autoridades pertinentes, remitir al usuario a una IPS que no puede prestar el servicio, o que pudiendo hacerlo no cuenta con los convenios requeridos para que luego la EPS, reembolse los costos. Y en el caso de la Medicina Prepagada porque se termin el contrato o hace tanto tiempo no nos pagan por lo tanto no podemos prestarle el servicio.

Continuando con las situaciones que se dan en las IPS, que tienen implicaciones tanto en la calidad de la atencin como en la calidad de vida del profesional de la salud, es importante hacer referencia a la intermediacin en la contratacin de trabajadores de la salud, la cual 38

se ha generalizado y se da no slo con el personal auxiliar, sino tambin con el tcnico y el profesional. La ley 50 de 1990, abri la posibilidad de la intermediacin en la contratacin laboral a travs de las Cooperativas de Trabajo Asociado. Se desplaza as la responsabilidad con el trabajador de la empresa para la cual labora a la empresa que contrata. Inclusive pueden eliminarse algunas responsabilidades, tales como prestaciones sociales, seguridad social, planeacin de horarios de trabajo. Esto puede facilitar, adicionalmente, que el profesional desplace su responsabilidad hacia la empresa contratante y no responder frente a los usuarios a quienes les presta el servicio.

En la prctica, las empresas intermediarias someten al personal a condiciones de trabajo proscritas en hospitales hace muchsimo tiempo para el personal contratado directamente. Se trata de los turnos corridos de 24, 36, 48 horas, en consecuencia, a vigilia prolongada, la cual es bien sabido, produce alteraciones del sistema nervioso que se traducen en accidentes de trabajo, tal como lo dice la revista Ciencia Hoy:
Se estima que unos 60 millones de trabajadores en el mundo estn sometidos a turnos rotativos. La alteracin ms usual que se encuentra en ellos es la del sueo. El cambio frecuente de turnos horarios de trabajo lleva a la colisin entre la respuesta reactiva homeosttica, ante la carencia de sueo reparador, y el ritmo circadiano de sueo. Se cree adems que el ritmo de temperatura corporal influye significativamente en la induccin del sueo, y que la disminucin de la misma durante la noche determina cunto y cmo dormimos. En aquellos trabajadores rotativos en los que se desfasa la vigilia del ritmo de temperatura corporal, el rendimiento mnimo ocurre en las horas de la madrugada. No es de extraar, entonces, que una alta proporcin de accidentes laborales se produzca en esos momentos. Los accidentes nucleares de Chernobyl en la Unin Sovitica y de Three Mile Island en los Estados Unidos, as como el escape de gas txico en la planta de Bhopal, en la India, ocurrieron en horas tempranas de la maana. Quizs el punto ms importante a destacar sea el siguiente: en muchos casos, no se observan signos externos de sueo en las personas obligadas a enfrentar durante una vigilia tediosa la disminucin de su temperatura corporal, pese a que el estudio electroencefalogrfico revela que efectivamente estn dormidos (episodios de "microsleep"). Estos estados no son percibidos, en ocasiones, ni siquiera por el propio individuo. De all la trascendencia de evitar este "asalto" a los ritmos biolgicos en el

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caso, por ejemplo, de tripulaciones areas, conductores de vehculos o mdicos de guardia.13

Las condiciones determinadas por estas instituciones doblegan la autonoma de los profesionales frente a la necesidad de trabajar. Entonces, la pregunta puede ser: Hay responsabilidad cuando no se es libre ya que tengo que trabajar o tengo que trabajar y son tan pocas las oportunidades que no se puede renunciar en este momento? Si en condiciones de vigilia prolongada impuesta por la empresa, el profesional comete un error, Quin es el responsable?

Al respecto el Concejo Internacional de Enfermeras, CIE, denuncia las prcticas de contratacin carentes de tica por las que se explota a las enfermeras o que inducen a stas a aceptar responsabilidades y condiciones de trabajo incompatibles con sus cualificaciones, capacidades y experiencia.14

El profesional de la salud en ejercicio, cumple las condiciones de un sujeto moral: libertad y racionalidad. La racionalidad, su inteligencia, su conocimiento, su preparacin profesional le permiten a quien trabaja en salud, conocer en qu consiste cada accin que realiza, cuales son las consecuencias algunas previsibles, otras no. La libertad permite decidir si un acto se ejecuta o se omite. Sin embargo, es necesario considerar que en este medio laboral se detectan circunstancias en las que se manipula la voluntad del profesional para obligarlo a ejecutar una accin o impedir que se haga, con planteamientos como este: Es su decisin pero detrs de su puesto, hay muchas personas.
CIENCIA HOY. Diciembre-enero, 1989, vol. 1, no. 1. Disponible enhttp://www.cienciahoy.org.ar/hoy01/relojesbiologicos2.htm 14 ASOCIACION NACIONAL DE ENFERMERAS DE COLOMBIA. Contratacin tica de enfermeras Declaracin de posicin del CIE. En: ANEC. Bogot D.C. 2002 , no. 58,
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Se puede decir que el profesional siempre conserva su responsabilidad ya que es de su conocimiento que la falta de sueo, por ejemplo, lo pone en riesgo de errar. La pregunta entonces es: Es vlido arriesgarse a cometer errores para conservar su trabajo y dar as sustento a su familia? Es vlido tomar decisiones con base en esta jerarqua de valores sin considerar los cdigos deontolgicos, los que obligan a proteger la vida y la integridad de los usuarios de los servicios de salud?

Para terminar, y desde la tica, quiero dejar plasmadas las interrogantes, respecto a las circunstancias expuestas en las cuales se desempean los profesionales de la salud, en Colombia en estos momentos:

De este modo se puede hablar de libertad para actuar profesionalmente? Se puede hablar de reflexin por parte del profesional antes de actuar? El profesional acta cediendo a la presin de la empresa porque no puede perder su trabajo? Puede entonces decirse que el acto realizado en estas circunstancias es moral? Cul es la postura de las asociaciones profesionales ante esta situacin? Es moral que la sociedad valide condiciones limitantes del acto profesional slo como mera respuesta a la presin que ejercen pequeos pero poderosos grupos sociales de la tica como elemento constitutivo, siendo exigible sin que sea explcitamente formulada como un principio adicional.15
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SCHRAMM, Fermn Roland y KOTTOW Miguel. Principios bioticos en salud pblica: limitaciones y propuestas. En: Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro. Julio - agosto, 2001. vol. 17, no. 4.

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La tica de la responsabilidad, atribuye responsabilidades a los individuos a partir del presupuesto de que cada acto humano ha sido libremente elegido por un agente moral, quien siempre es responsable

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EL PODER

Desde hace varios aos, he tenido en mente escribir sobre el poder y esta idea se me ocurri un da cuando quise donar unas horas de trabajo a un programa de la Presidencia de la Repblica. Conoc entonces a una mujer amable e interesante que quera saber acerca de mi trayectoria en relacin con el trabajo en equipo. Luego de contarle mi historia, la experiencia laboral y de contestar sus preguntas, a manera de conclusin y de cierre de la conversacin, me dijo: las relaciones entre seres humanos son siempre un encuentro de poderes. Confieso que nunca, hasta ese momento, haba sentido que en las relaciones con otras personas mediara el poder, posiblemente porque no haba pensado en ello o porque he mantenido en las diversas circunstancias de la vida, relaciones horizontales, no lo s. Desde ese momento el poder es para m, un tema cotidiano en el que pienso, sobre el que oigo, el que observo en las relaciones entre las personas y en el que me detengo cuando aparece en las lecturas, con el nimo, tal vez de evaluar la veracidad de las palabras de aquella interlocutora.

Por el momento, me atrevo decir que Poder es la palabra que se usa para expresar capacidad real o potencial de hacer algo, se usa para expresar dominio, sometimiento, grandeza, habilidad individual, de colectivos, de naciones, de instituciones. Usualmente se habla del poder de la palabra, del poder del conocimiento, del poder de las naciones, del poder del dinero, del poder de las armas, del poder de la fuerza, del poder de los medios, del poder pblico, del poder que tiene una persona en determinada posicin social o laboral, del poder poltico, del poder de la mente. 43

El poder tiene gamas cuando est relacionado con las capacidades: el poder de caminar en el valle y el poder de caminar en ascenso por las montaas, por ejemplo, del Himalaya o particularmente del Everest; el poder de hablar y el poder de convencer con la palabra. Ejemplos de otras gamas del poder son de un lado: el poder de trabajar, el poder de ofrecer, el poder de evaluar, el poder de estimar los costos, el poder de colgar, el poder de ejercer la profesin, el poder de hacer algo, poder de ayudar; en fin el poder de hacer cosas sencillas. Por otro lado, el poder de dominar, el poder de comprar naciones, el poder de corromper, el poder de declarar la guerra, el poder de dirigir los destinos de la nacin, es decir, el poder de hacer cosas complejas.

Existen modos diferentes de ejercer el poder, que llegan a ser polarizadas. Hay oposicin entre el poder de ganar dinero trabajando, haciendo negocios limpios y el poder de ganar dinero explotando trabajadores, extorsionando o usufructuando negocios ilcitos. Hay diferencia entre el poder de gobernar y el poder de gobernar con base en los intereses del pueblo. El desarrollo de habilidades fsicas e intelectuales permiten ejercer poder: el poder de ganar las medallas deportivas, de ser campen, el poder de divertir porque se han logrado habilidades histrinicas, es diferente al poder de la coercin: al dominio o manipulacin sobre las personas a travs de la amenaza, del machismo, de la extorsin, del chantaje, consideradas tambin habilidades.

De otra parte, la sociedad reconoce tradicionalmente la hegemona o sea el poder preponderante de algunos sobre otros. En Colombia, por ejemplo la hegemona de la Iglesia Catlica y de los partidos polticos, la hegemona de los grupos econmicos, la hegemona 44

de las profesiones. La historia ha demostrado que alcanzar el poder en contra de hegemonas es a veces tarea de titanes y de muchos aos y siglos de lucha.

Existen estados de vulnerabilidad de las personas que facilitan el ejercicio del poder de otra u otras sobre ella. Un ejemplo es lo que plantea en su columna de El Tiempo F. Thomas: La infancia es un estado de vulnerabilidad y de desventajas frente al poder y la fuerza fsica de un adulto o de una mujer adulta. 16 Tambin lo expresa Dora Margarita, ex guerrillera en un testimonio: En las FARC* haba ms machismo que en el ELN**. En las FARC los hombres eran de verdad quienes mandaban y las mujeres quienes obedecan. 17 O la que se presenta entre el enfermo y el que tiene la posibilidad de ayudarlo: Entonces hay una relacin entre el poder y la medicina, porque la medicina muchas veces se transforma en un ejercicio de poder, en una jerarqua entre el mdico y el paciente, donde lo que se busca no es lo bueno para el paciente, sino lo que el mdico considera bueno sin pedir opinin.18

Citas como estas son inagotables y no slo citas, tambin relatos, vivencias, historias. Se adjudica poder a las cosas: al dinero, a las armas; poder a las habilidades, la palabra, la fuerza, la mente; lo cual se refiere nicamente a formas diferentes en las que se materializa el poder.
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THOMAS Florence. Maltrato infantil y embarazo no deseado. En: El tiempo, Bogot D.C. 8 de febrero de 2006. *Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia **Ejercito de Liberacin Nacional 17 LARA S, Patricia. Las Mujeres en la Guerra. Bogot D.C., Planeta, 2000. 18 Sexo, poder y medicina. Dialogo con Diana Maffia. Taller de gneros, sexualidades y subjetividades 23 y 30 marzo de 2004, segundo encuentro. . Disponible en Http://www.nodo50.org/americalibre/generos/maffia

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El poder enloquece o engrandece, enaltece o degrada a las personas; falsea o verifica; daa o arregla situaciones y relaciones; posibilita la vida, tambin hace difcil la vida o acaba con ella; el poder media y unifica o desintegra; el poder incide en la vida misma por accin directa sobre las personas, sobre sus derechos y pertenencias o sobre el medio que las rodea, dependiendo de la forma como sea manejado por quienes lo poseen.

Sin embargo, tanto las cosas como las habilidades, como la posicin social, pertenecen y son manejadas por personas. All se originan problemas ticos que tienen que ver con la influencia del poder en la vida y es el problema que quiero abordar pero, no s si lo podr hacer en trminos adecuados. De todos modos quiero plantear algunas inquietudes.

Segn el Diccionario de la Lengua Espaola19, poder significa dominio, imperio, facultad y jurisdiccin que uno tiene para mandar o ejecutar una cosa. Tener expedita la facultad o potencia de hacer una cosa. Tener facilidad, tiempo o lugar de hacer una cosa. Ser ms fuerte que otro.

Focualt20 distingue dos categoras de poder: el individual o particular y el general los cuales se entrelazan conformando redes cuyos lazos son apenas fcilmente identificables. El poder se presenta en todos los actos y se manifiesta en diversas formas, tiene elementos e instrumentos, como tambin, se es capaz de identificar las distintas fuentes de poder.

19 20

REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la Lengua Espaola. Madrid: Espasa Calpe, 2000. DOUGLAS IFRN. M, Foucault. Aproximacin a claves de su pensamiento. Disponible en Monografas. Com.

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LAS FUENTES DE PODER

1. El Dinero permite el poder de tener bienes muebles, inmuebles, negocios, acciones, permite comprar votos, almas, corazones, vidas, tierras. El dinero genera violencia, desestabiliza familias, democracias, empresas. Sin embargo el dinero en s mismo no tiene poder. El poder se genera en las personas que lo poseen porque posibilita la adquisicin de grandes bienes materiales, posibilita el pago de servicios (domsticos, guarda espaldas, mensajeras, y muchos otros). Las personas adineradas son poderosas y pueden usar el dinero para hacer el bien o para hacer el mal.

2. El Saber permite la hegemona, el poder de unos sobre otros, ilustrado bellamente por Kapuscinski: Y la pequea siberiana mira con una clara aunque discreta superioridad al hombre que, a pesar de ser mayor, parece no tener ni la ms remota idea de lo que es el autntico fro.21 El que sabe decide, define, orienta, marca las pautas. El que tiene el conocimiento, generalmente toma las mejores decisiones. La vida del planeta cambia a raz de los nuevos conocimientos generados por la investigacin y del uso de este saber. Por ejemplo, en pocas pretritas, quien decida lo bueno para el enfermo era el mdico porque era quien tena el conocimiento, lo cual generaba una relacin de poder: el dominante, el mdico; el dominado el paciente. Ahora estas relaciones tienden a ser ms equilibradas porque las personas tienen ms acceso al conocimiento; los usuarios de los servicios de salud, preguntan y deciden con mayor facilidad acerca de lo bueno para su salud. A raz del poder que tiene el saber, han surgido los cdigos de tica en investigacin, para que el saber se ajuste a la verdad y, para que los derechos de las
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KAPUSCINSKI, Rysyard. El Imperio. Traducido Anagrama, 1994, p. 199.

del polaco por

gata Orzeszek. Barcelona:

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personas no se dobleguen ante los intereses de la ciencia. Se puede decir que el saber es un valor de hecho bueno, sin embargo, de la manera como las personas lo utilicen, tambin puede hacer dao.

3. Fuerza y armas, someten e intimidan. Los hombres poseedores del poder de la fuerza fsica someten, intimidan y doblegan a las mujeres; estas y aquellos a los nios y a los ancianos. Los fuertes fsicamente y los armados a los dbiles: las naciones pequeas, a los ejrcitos menos dotados y a campesinos. Sin embargo parece que las armas hacen en ocasiones vulnerables a las personas. Segn Antonio Rangel22, un brasileo que trabaja en Viva Ro, organizacin que desde 1993 dedica sus esfuerzos a combatir la creciente violencia urbana en las ciudades brasileas, hace campaas por la paz, por el desarme, desarrolla proyectos que buscan reducir la criminalidad y la violencia armada y hace un intenso trabajo de denuncia como tareas de la organizacin, quien se expresa: En realidad, es cuando la persona tiene un arma que es ms vulnerable, ya que est sujeta a accidentes, suicidios, robos y asesinatos con su propia arma.... Las armas hacen poderosos y a la vez vulnerables a los hombres inseguros. Creo tambin que hacen vulnerables a las personas a su alrededor; se conocen muchos accidentes letales por armas, las que si no hubiesen estado en ese lugar en ese momento, muchas personas estaran viviendo todava.

4. La palabra, convence, arrastra masas, trasmite el conocimiento; la palabra enamora, tranquiliza, engaa, defrauda, elogia, convence con verdades o con mentiras en tanto es as, obliga. La palabra trasmite el saber, puede dar vida, aliviar el sufrimiento, calmar
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Disponible en: www.intermonOxfam.org

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las penalidades, hacer mayores las alegras; tambin puede precipitar a la muerte. Este relato de Hsien-Sheng Liang , lo dice todo:
Un grupo de ranas viajaba por el bosque y, de repente, dos de ellas cayeron en un hoyo profundo. Las ranas se reunieron alrededor del hoyo. Cuando vieron cuan hondo era el hoyo, le dijeron a las dos ranas en el fondo que para efectos prcticos, se deban dar por muertas. Las dos ranas no hicieron caso a los comentarios de sus amigas y siguieron tratando de saltar fuera del hoyo con todas sus fuerzas. Las otras ranas seguan insistiendo que sus esfuerzos seran intiles. Finalmente, una de las ranas puso atencin a lo que las dems decan y se rindi; ella se desplom y muri. La otra rana continu saltando tan fuerte como le era posible. Una vez ms, la multitud de ranas le grito que dejara de sufrir y simplemente se dispusiera a morir. Pero la rana salt cada vez con ms fuerza hasta que finalmente sali del hoyo. Cuando sali, las otras ranas le preguntaron: "No escuchaste lo que te decamos?". La rana les explic que era sorda. Ella pens que las dems la estaban animando a esforzarse mas para salir del hoyo. Esta historia contiene dos lecciones: La lengua tiene poder de vida y muerte. Una palabra puede ayudar a levantarte o destruirte. Tengamos cuidado con lo 23 que decimos. Pero sobretodo con lo que escuchamos.

LOS ELEMENTOS DE PODER

Para que exista el poder tiene que haber dos componentes o elementos: Uno que domina y otro que sea dominado, sean estas personas, grupos, instituciones o naciones. A simple vista podemos apreciar que existen personas, naciones, instituciones absolutamente poderosas; sin embargo el poder absoluto no existe. El poder como la libertad, tiene lmites. Los lmites del poder tienen que ver con el desarrollo de las personas, los colectivos, las naciones. No existe una persona que posea el poder del saber en todas las reas del conocimiento; las personas ms poderosas porque tienen dinero, fama, poder poltico, tambin tienen su lado vulnerable. Inclusive Aquiles, el poderoso hroe de Troya tena algo vulnerable, su taln. No existe una empresa que sea poderosa en todos los mbitos de los negocios; una nacin que sea poderosa absolutamente y por tanto no dependa de nada ni de nadie. Puede existir la debilidad absoluta que permita la dominacin absoluta; como
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Disponible en: www.epdlp.com/

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tambin que el dominio de una faceta puede debilitar absolutamente al dominado. De acuerdo con el tipo de poder que se ejerce, se puede alcanzar la dominacin hasta la muerte.

INSTRUMENTOS DE PODER

El Instrumento es un medio, en este caso, para lograr el poder. A mi modo de ver, la familia est en el primer lugar por ser la institucin a la cual est sometida la persona desde su nacimiento, poder que es continuado en la escuela. Familia y escuela son formadores de la conducta humana y tambin transmisores de la moral social. En estos instrumentos de poder se ven claramente los dos elementos: los dominantes, maestros y padres y los dominados, estudiantes e hijos. Estas dos instituciones se encargan de conservar y prolongar la escala de los valores: del saber, del dinero, de la religin, de la defensa de la patria, de la sumisin, del cumplimiento del deber, del respeto a la vida, del respeto y conservacin del medio ambiente o en cambio, sus antivalores.

Segn la concepcin de Foucault se puede decir que la escuela, como representante genrica de la educacin formal, es el gran aparato disciplinador de la sociedad. Si analizamos los instrumentos tradicionales: el ejrcito, el hospicio, la crcel y la escuela, esta ltima cuenta con la ventaja de ser el espacio por el que pasan todas las personas. Todos de una manera u otra llevamos impresas en nuestro cuerpo y mente las huellas dejadas por la escuela. El modo de hablar, de pensar, de leer el mundo, empleando la terminologa de Freire, es fruto del papel disciplinador desplegado por la escuela; (...) La disciplina ejercida sobre la persona, con el fin de producir cuerpos dciles (es interesante sealar que dcil tiene su propia connotacin educativa, pues proviene del latn docilis que 50

significa enseable), se deriva de las prcticas reducidas o micro-tecnologas.24

EL PODER EN LAS RELACIONES DE SALUD

Yo dira que la falta de poder es la causa de muchas enfermedades psquicas, como dice la investigacin sobre la salud mental de los inmigrantes y sus prdidas de poder en el pas de acogida. Cuando se pierde toda forma de poder la persona se muere.25

Quiero adentrarme en las relaciones de poder en el mbito de la salud y su repercusin social con el fin de llamar a la reflexin, no slo sobre las condiciones de vida para los usuarios de los servicios, sino sobre las condiciones laborales de los profesionales, quienes en este momento en Colombia viven situaciones difciles por la falta de oportunidades de trabajo y el nmero cada vez mayor de oferta de talento humano. Como tambin el manejo del poder por parte de las empresas de salud (EPS, IPS), las que en su mayora lo demuestran, sometiendo al personal a nfimas, casi indignas condiciones de trabajo. En el mbito de la salud yo veo relaciones de poder entre los profesionales, entre estos y los usuarios y entre todos con el Estado, las cuales, paso a analizar partiendo de la funcin de las profesiones de la salud.

La salud es un medio de vida, es inherente a la dignidad humana. 26 Las profesiones de la

24

KEITH HOSKIN. Foucault a Examen. El criptoterico de la educacin desenmascarado. Espaa: Morata, 1993. p. 35.
25

PLEBANI, Viviana Ins. El poder pasa por nosotros. Administracin - gestin calidad. Universidad Nacional del Mar del Plata. Argentina. 2003. no.3 ISSN1695 6141. Disponible en W.W.W. um.es/eglobal/ 26 LOPERA DE PEA, ngela. tica y Biotica. Bogot D.C.: Orin Editores, 2005. p.

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salud tienen como funcin social y dentro del mbito determinado para cada una, cuidar la salud y por tanto cuidar de la vida. La vida es considerada por todas las personas y las sociedades el mayor valor ya que sin la vida no podr existir ningn otro; de ah la importancia de las relaciones que se generan a su alrededor.

En relacin con el tema del poder, el Papa Juan Pablo II en la Conferencia Internacional Salud y Poder, dice: Como en todo otro campo, tambin en el mbito de la sanidad el ejercicio del poder resulta bueno cuando promueve el bien integral de la persona y de toda la comunidad. En el mismo discurso, el Papa plantea:
En el mundo de la salud se encuentran e interactan diversos tipos de poder: del econmico y poltico al vinculado con los medios de comunicacin, del profesional al de las industrias farmacuticas, del poder de los organismos nacionales e internacionales al de las organizaciones religiosas. Todo esto da origen a una amplia red de intervenciones en las que, por una parte, se observan las inmensas posibilidades existentes para mejorar el servicio a la vida y a la salud, y por otra, se pone de relieve el riesgo de poderes ejercidos de modo no respetuoso de la vida y del hombre. 27

Desde los orgenes de la civilizacin, se ha requerido de alguien que alivie el dolor, que cure los males y que luche contra la muerte; as naci la Medicina, la ms antigua de las profesiones de la salud. El avance del conocimiento y el desarrollo de la tecnologa, las manipulaciones e intervenciones en el desarrollo embrionario y en la gentica, entre otras cosas, ha permitido que la Medicina se considere como la hegemnica frente a las otras profesiones. Igualmente los mdicos han generado hegemona frente a otros profesionales de la salud: enfermeras, bacterilogas, fisioterapeutas, nutricionistas; la forma de estas relaciones tienen que ver tambin con la diferencia de gnero y posicin social de la mujer ya que estas profesiones nacieron con las mujeres y actualmente la mayora de sus
27

JUAN PABLO II, S.S. El papa. Discurso a la Conferencia Internacional Salud y poder celebrada en Roma, Ciudad del Vaticano, 22 noviembre 2001, (organizada por el Consejo Pontificio para la Pastoral de la Salud)

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profesionales son mujeres. En este momento se ha superado en parte la situacin, debido a la lucha y tenacidad de las mujeres para lograr el reconocimiento a la igualdad profesional como tambin a la incursin de mujeres a la profesin mdica y de hombres a las otras profesiones de salud. Sin embargo, an queda un residuo bastante alto del poder machista reconocido por la sociedad.

La construccin de la hegemona mdica, ha llevado a la Medicina a apropiarse de un lenguaje distorsionado o al menos inapropiado. Como por ejemplo: Misin Mdica, trmino que: se refiere a las personas, instalaciones, transporte, equipos, materiales, actividades transitorias o permanentes, civiles o militares, fijas o mviles, para administracin, funcionamiento y prestacin de servicios asistenciales de salud: prevencin, promocin, curacin y rehabilitacin a personas en reas de conflicto armado28. Para referirse a Misin Sanitaria. Atencin Mdica, trmino que se emplea cuando se refiere a la intervencin del equipo en el cuidado de la salud. Lo correcto sera atencin de salud, de la cual slo una parte es la atencin mdica. Biotica mdica: Reduciendo el amplio significado que tiene la Biotica como dilogo entre las ciencias duras y las ciencias blandas para hacer la vida mejor, al anlisis tico que debe hacer la medicina como profesin en el cuidado de la salud. Fisiologa Mdica. Es el ttulo de los textos de fisiologa humana (Ganong, Guyton), textos que pueden consultar todos los estudiantes de las profesiones de salud y toda persona que quiera estudiar fisiologa humana. Sexologa mdica: para referirse al entrenamiento en sexologa.
28

LOPERA DE PEA. Op. Cit., p. 179.

53

Equipos mdicos: Para referirse a todos los equipos que se utilizan en el cuidado de la salud. Algunos ejemplos: Distribuidora Mdica Peris, S.A., Mdica Instrumentos, es el nombre de una empresa especializada en la venta de instrumentos y equipos mdicos, quirrgicos y odontolgicos alemanes marca Dewimed.

En las relaciones entre los diferentes profesionales que constituyen los equipos de salud que trabajan en la recuperacin de la salud de los enfermos en un hospital y el equipo responsable de programas de promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad, se percibe un gran poder por parte de quien lidera, quien en el mejor de los casos es el que tiene el conocimiento y la capacidad para liderar el equipo. De esta forma se dan relaciones sanas. Sin embargo, cuando el poder lo ejerce quien ha sido nombrado en un cargo por razones diferentes al conocimiento y a la capacidad de ejercerlo o por derecho propio derivado de la hegemona de su profesin, ya el clima de las relaciones cambia porque se trata de ejercer el poder por el poder. En este caso puede ejercerse el poder no con el fin de mejorar las condiciones de salud de las personas y de la comunidad, sino de demostrar superioridad. De este modo, las relaciones entre las personas que conforman los equipos son dainas, azarosas, desmotivadoras, estresantes, violentadoras, explotadoras del conocimiento o de la necesidad de trabajar de los otros profesionales. Es usual escuchar en las instituciones de salud: si no le gusta as, renuncie; afuera hay muchas persona esperando por su cargo. Es esto respeto a la dignidad de personas que han dedicado esfuerzo y tiempo para estudiar y mejorar su nivel acadmico; personas que tienen ilusiones y muy seguramente muchos deseos y capacidades para ayudar a la poblacin a mantener y recuperar su salud? O Es el resultado del mal uso del poder laboral? Lo anterior produce desajustes en las empresas de salud y se puede llegar a lesionar los intereses de los usuarios 54

de sus servicios.

Se abusa de la necesidad que tienen las personas de trabajar y se ahonda la brecha entre los que ostentan el poder y los profesionales que tiene la necesidad de trabajar, abuso que el Estado Colombiano de alguna manera ha permitido por no decir fomentado, en aras de su reorganizacin. Por ejemplo, valida que para el desempeo de funciones iguales, se puedan hacer contrataciones en condiciones diferentes: Los de carrera y los de contrato administrativo. Los de planta y los de contrato. Lo que deca Lord Acton29 de alguna manera es cierto, el poder corrompe y en ese sentido creo que hay casos preocupantes en este nivel. Y podemos agregar, el poder absoluto corrompe absolutamente.

En cuanto a las relaciones de poder en el sector salud entre los profesionales y los usuarios con el Estado entendido ste, como el conjunto de rganos de gobierno de un pas soberano, se manifiestan, todos lo sabemos, a travs de las leyes. Sabemos adems, que las leyes pueden nacer en varias formas: del constituyente primario o el pueblo raso; pueden tener origen en el Gobierno: Presidente, Ministros. Los proyectos tambin pueden proponerse desde los mismos cuerpos legislativos: Cmara y Senado. Todo proyecto de ley es propuesto con el fin de favorecer a la poblacin, sin embargo, puede afectar de modo desfavorable a sectores de la sociedad y por tanto tendr seguidores y contradictores, tambin puede ser indiferente a los legisladores.

Los proyectos de ley se convierten en leyes cuando, de acuerdo con los legisladores favorecen a la mayora de la poblacin. Sin embargo, en su aprobacin juegan intereses
29

Disponible en: http//.www.proverbia.net

55

polticos y econmicos. Muchas veces los proyectos se convierten en leyes, no porque son favorables a la mayora de los ciudadanos, sino porque es conveniente para grupos de poder: econmico, poltico, social.

Tambin puede darse el caso contrario. Un proyecto de ley puede morir a pesar de ser favorable a la mayora de la poblacin, pero desfavorable a unos pocos con mucho poder.

De esta manera, en muchas oportunidades, la ley atenta contra la dignidad humana del profesional o del usuario. Veamos slo unos ejemplos:

1.

Los contratos administrativos que segn la ley 80 de 1993, puede hacer el Estado

con los profesionales de la salud, atentan contra la igualdad, derecho fundamental declarado en la Constitucin Poltica de Colombia, artculo 13: Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley. Atenta contra la igualdad porque a pesar de que los profesionales realizan los mismos trabajos, la remuneracin es distinta, es decir, los derechos son diferentes. Mientras los profesionales de contrato laboral tienen derecho a cesantas, vacaciones remuneradas, afiliacin a la seguridad social, los que trabajan mediante contrato administrativo no tienen estas garantas, tambin consagradas por las leyes colombianas. 2. La Ley 100 de 1991 contemplaba dos planes obligatorios de salud (POS): Uno para

el Rgimen Contributivo con mayores servicios y un POS para el Rgimen Subsidiado con menores garantas. Estas diferencias atentan contra la dignidad del usuario del Rgimen

Subsidiado, ya que quien paga tiene un POS con ms beneficios. Esta situacin se corrigi desde octubre de 2009 en cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008 de la Corte 56

Constitucional.

3.

Con relacin tambin a la ley 100, en muchas ocasiones a pesar de que la norma es

clara respecto al derecho que tiene el usuario, quien debe cumplirla abusa, retarda el cumplimiento o a veces se niega el derecho; por ejemplo en la remisin a especialistas o en la aprobacin de exmenes especiales y de alto costo.

En estos ejemplos se ve claramente el poder del Estado, o de las instituciones que lo representan por ser sus delegadas en la atencin de salud (EPS, IPS), frente a los ciudadanos, profesionales y usuarios, quienes por fortuna pueden recurrir a la Tutela, figura constitucional que permite hacer el equilibrio entre quienes tienen el poder y quienes pueden ser dominados.

Otra mirada del poder de la salud, es lo que representa para personas y comunidades tener salud. La salud permite el desarrollo, el trabajo, el empoderamiento de su propio destino, la independencia, la autonoma, permite competir. Un dicho campesino colombiano Mi diosito y la salud, significa la importancia que representa para las personas la salud, la igualan a Dios. Las personas y las comunidades saludables pueden sentirse superiores a las dems, porque pueden ejercer la autonoma, pueden timonear su vida. La prdida de la salud implica un estado de vulnerabilidad y a veces de indefensin de la persona o de los colectivos. Los grupos poblacionales ms pobres son los ms afectados incluso por la corrupcin*. Se ven ms claramente relaciones de poder: por un lado, el enfermo necesita ayuda, de alguien que es el profesional de la salud que sabe como ayudar y tiene el poder para ayudarlo; por otro lado, la impotencia de la poblacin frente a la corrupcin del poder 57

poltico.

EL PODER EN ENFERMERA

Tal vez nos parezca novedoso o difcil hablar de poder en Enfermera, ya que lo habitual es pensar nuestra Profesin como vocacional, como una relacin de ayuda, tomndose a la enfermera/o como una persona que da todo sin pedir demasiado a cambio, que el servicio que ofrece es cuasi de beneficencia, que puede cubrir todos los flancos que otros, profesionales o no, dejan descubiertos, que es algo as como chica/o para todo Servicio, suponiendo que no ejercemos influencia alguna, que nuestro accionar est teido de un aura de neutralidad.30

En cuestin de poder, Para qu el poder en la Enfermera?, Tiene poder la Enfermera? La Enfermera necesita poder?

A propsito de la primera pregunta, me permito transcribir el pensamiento de Viviana Ins Plebani31, enfermera y profesora de la Universidad Nacional de Mar del Plata: El reconocimiento del flujo de las relaciones de poder es de utilidad para situarnos en una posicin, dentro de los mrgenes del Sistema, que pueda subvertir el orden existente, desde un no poder hacia un poder, donde nuestras prcticas profesionales se reivindiquen, hacindose visible nuestra presencia, reconocindose la importancia de las mismas, hacia adentro y hacia afuera de la Profesin.

Enfermera requiere poder para abogar por los derechos de los usuarios, para participar en las decisiones del sector salud tanto en beneficio de los usuarios como de los profesionales.
30*

El trmino corrupcin se refiere a vicio, abuso. Es todo abuso de un cargo pblico para obtener ganancias privadas, sean estas de ndole privada (amistad, familiar), beneficios polticos, pecuniarios o de estatus (Primera gran encuesta sobre corrupcin y desempeo institucional. Colombia 2002. 30 PLEBANI. Op. Cit. p. 31 Ibid. p.

58

Para ejercer su autonoma como profesin y as responder por su funcin social: cuidar la salud y la vida.

Esto incluye el poder para la formacin de las profesionales dentro de los parmetros educativos acordados en la profesin; poder que se tiene que ejercer tanto en el sector pblico como en el privado. La educacin superior a partir de la ley 30 de 1992, plantea la autonoma universitaria para darse su propia organizacin y reglamento como tambin para crear programas. Algunas instituciones del sector privado han visto con muy buenos ojos esta ley porque les ha permitido convertir sus instituciones en jugosos negocios hasta el punto de exigir a las facultades (nicamente hablo de las de Enfermera porque las conozco), la adecuacin de sus reglamentos y procesos para evitar que los estudiantes no reprueben asignaturas y si reprueban no tengan que retirarse de la institucin porque no se puede perder el cliente. Igualmente los criterios de ingreso en los que las enfermeras tienen poco o ningn poder de decisin, distan del perfil personal que se requiere para formar la enfermera que el pas necesita: con deseo y capacidad de ayuda, inteligente, inquieta, con capacidad de expresin escrita y verbal, de argumentacin, de liderazgo y todas las dems condiciones que puedan hacer del estudiante un profesional excelente, y que adems sienta que la enfermera la hace una persona feliz.

En Colombia la enfermera cuenta con dos leyes: La Ley 266 de 1966 mediante la cual se reglamenta el ejercicio de la profesin y la Ley 911 de 2004, Por medio de la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia, el rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. Estas leyes demarcan, definen y orientan el ejercicio profesional; 59

podra decirse que son el bculo en el cual enfermera soporta su poder.

La Enfermera puede beber de dos de las fuentes del poder: Del saber, y de la palabra, armas poderosas que si se conjugan con capacidad de liderazgo, permiten hacer proposiciones de cambio para mejorar la calidad de atencin, tal como lo hicieron las enfermeras canadienses, segn McKeever (1996) y Stewart (2000), Las enfermeras canadienses fueron de fundamental importancia para el desarrollo de la atencin domiciliaria y en los avances en la promocin de la salud. Como profesionales en contacto directo con los usuarios del Sistema de Salud, constituyen un grupo de expertos de gran importancia que puede representar los intereses de los individuos, las instituciones y el propio estado.32 Esta condicin de la enfermera(o), le permitir ejercer su profesin en trminos de calidad y perfeccionar la contribucin al desarrollo del pas.

La Enfermera como profesin requiere del poder para decidir sobre su rumbo, para responder ante la sociedad desde la formacin de los profesionales. Hasta el cuidado de la salud de las personas sanas y enfermas, para ser visibles socialmente porque es un hecho que trabajamos con excelentes resultados para la salud del pas, pero pasamos como negativos. La sociedad o, tiene una imagen distorsionada de la enfermera, o no la reconoce.

Este poder tiene que darse o ejercerse desde el mbito institucional de enfermera: ACOFAEN (Asociacin Colombiana de Facultades y Escuelas de Enfermera), ANEC
32

LERCH LUNARDI, Valeria; PETER, Elizabeth y GASTALDO, Denise. Es tica la sumisin de las enfermeras? Una reflexin sobre la anorexia de poder. Disponible en www.asanec.org/documentos/AnorexiadePoder.pdf

60

(Asociacin Nacional de Enfermeras), Tribunales de tica, Consejo Tcnico Nacional, asociaciones cientficas y gremiales, y todo tipo de organizaciones profesionales. Recordemos a Foucault, mencionado por Plebani33 el poder no es una propiedad, sino una estrategia, donde sus efectos son atribuidos a dispositivos, maniobras, tcticas, tcnicas, funcionamientos, son redes de relaciones de fuerza, siempre en tensin, que no deben entenderse slo como el privilegio de la clase dominante, sino como el efecto de conjunto de sus posiciones estratgicas. Dicho efecto es acompaado por el grupo dominado, el que no siempre es obligado, el que no siempre es reprimido, ya que si el Poder slo dijera NO, no se le obedecera. El Poder es una red productiva que atraviesa todo el cuerpo social y cuya funcin, en principio, no es represiva, el Poder produce cosas, induce placer, forma saber, crea discursos.

33

PLEBANI. Op. Cit., p. 60.

61

LA EDUCACIN UNIVERSITARIA: UNA MIRADA DESDE LA TICA

Puedo decir que toda mi vida profesional la he dedicado a la docencia; me inici repitiendo lo que saba despus de dos aos de experiencia clnica, porque las circunstancias se dieron y me ofrecieron trabajar en una universidad; trabajo que nunca aor pero que me llen de satisfacciones desde la entrevista de ingreso. Yo saba algo de dar clases y de supervisar prcticas; no tena idea de qu es ensear ni mucho menos de qu es ser profesor universitario. De lo nico que me siento segura es que desempe mi trabajo con la mayor dedicacin de la que era capaz en ese momento, sin escatimar ningn esfuerzo para transmitir a las estudiantes lo que saba y para estudiar cada da ms y ms. Y la metodologa? La fui aprendiendo de lo que me enseaban mis compaeros de la Facultad de Educacin a travs de talleres que la Universidad programaba peridicamente para los profesores nuevos. Aprend diferentes tcnicas para las clases, a preparar los mdulos, metodologa de la evaluacin, en fin, aquellas herramientas bsicas para facilitar a los estudiantes el aprendizaje. No recuerdo haber analizado con mis compaeros qu significa ser profesor, no creo que haya sido por descalificar la importancia del tema. Creo que se consideraba que por el hecho de estar ya vinculado a la Universidad, cada profesor tena claridad suficiente respecto a lo que tanto la universidad, los estudiantes y la sociedad esperaban de l.

Ahora considero que el significado de ser profesor universitario, debe ser un debate permanente si se quiere mantener ferviente el espritu del maestro, y la Universidad quiere ser asertiva con su responsabilidad social, claramente definida en la Ley 30 de 1992, la cual en su artculo 1 reza: La educacin superior es un proceso permanente que posibilita el 62

desarrollo de las potencialidades del ser humano de una manera integral () y tiene por objeto el pleno desarrollo de los alumnos y su formacin acadmica profesional. En su artculo 4, dice La Educacin Superior, sin perjuicio de los fines especficos de cada campo del saber, despertar en los alumnos un espritu reflexivo, orientado al logro de la autonoma personal, en un marco de libertad de pensamiento y de pluralismo ideolgico34

Por otra parte, la Comisin Internacional de la UNESCO 35 sobre la educacin para el siglo XXI plantea que sta constituye un instrumento indispensable para que la humanidad pueda progresar hacia los ideales de paz, libertad y justicia social. La misma Comisin fundamenta la educacin en cuatro pilares: Aprender a conocer, aprender a hacer, aprender a ser y aprender a vivir juntos. El primer pilar, aprender a conocer, implica el dominio de los instrumentos del saber y puede considerarse a la vez medio y finalidad de la vida humana. Aprender a conocer, entendido como medio, es aprender a apreciar el mundo que rodea a cada persona suficientemente para vivir con dignidad, desarrollar sus capacidades profesionales y comunicarse con lo dems; el conocer, como fin es la capacidad de comprender y descubrir. El aprender a hacer, es poner en prctica el conocimiento y desarrollar una serie de competencias requeridas por el mbito laboral, cuyos lmites en un rea del conocimiento se hacen cada vez ms borrosos debido a las tendencias globalizantes del saber.

Aprender a ser, es desarrollar la capacidad para dotarse de un pensamiento autnomo y

34

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley 30. (28, diciembre, 1992). Por la cual se organiza el servicio pblico de la educacin superior. ICFES. Bogot D.C., 1992
35

DELORS, Jaques. La Educacin encierra un tesoro. Madrid: Santillana, 1996. UNESCO.

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crtico, de elaborar sus propios juicios, con el fin de poder determinar por si mismo qu hacer en las diversas circunstancias de la vida. Es el desarrollo integral: cuerpo, mente, espiritualidad, sensibilidad, sentido esttico, responsabilidad individual. Es afianzar los valores morales, tambin como ciudadano inmerso en una sociedad con la cual tiene grandes responsabilidades. El desarrollo del ser, le permite al joven proyectar su vida para lograr su felicidad y la de la gente que lo rodea.

Aprender a vivir juntos es la capacidad para relacionarse con el otro en trminos de respeto y de reconocerlo como interlocutor vlido; reconocer que tiene ideas diferentes, historias diferentes, que toma decisiones diferentes, percibe diferente; concebir a las otras personas como seres diferentes pero al mismo tiempo reconocerlas en trminos de igualdad de derechos y deberes.

Lo que significa ser profesor universitario puede deducirse de los conceptos y directrices de la UNESCO para la Educacin Superior en el mundo, anteriormente expuestos, como tambin de los planteamientos de la ley 30 de 1992; por otra parte de las expectativas de la poblacin en relacin con la educacin: Formar ciudadanos capaces de construir la paz, de construir un pas sin exclusiones. Hombres libres y honrados comprometidos consigo mismos, con su familia y con su pas.

Ser profesor universitario significa ser lder del proceso enseanza-aprendizaje; entendiendo el liderazgo como gua, orientacin y acompaamiento; como motivacin al estudiante para su desarrollo integral, para que evolucione y crezca en su propio conocimiento y en el rea del conocimiento elegido, desconfiando de los absolutos y al 64

mismo tiempo confiando que es mejor conocer que desconocer. Gua y motivacin para que crezca en habilidades, en capacidades para relacionarse; despertar la curiosidad, construir con l nuevos conocimientos, propiciar el conocimiento mutuo, en el que el poder slo se vislumbre como capacidad de los dos para crecer en forma integral. Formar en valores, introducir una serie de ideas en el ideario del estudiante, facilitar el desarrollo en el estudiante de la capacidad de razonar y argumentar lgicamente. Para que esto sea posible, es necesario establecer una relacin profesor-estudiante de confianza; en la que el profesor pueda no slo escuchar todas las inquietudes del estudiante, sino adelantarse a sus necesidades y temores tanto en el saln de clases, como en los campos de prctica frente al usuario de los servicios de salud. Una relacin en la que el estudiante vea en el profesor una autoridad moral en todo el sentido de la palabra.

En el transcurso de mis ltimos aos en la docencia universitaria, y como directiva de una facultad de Enfermera, encontr a muchos jvenes con dificultades para compartir con otras personas. Jvenes que generaban rechazo de sus compaeros y problemas entre estos, que tenan dificultades para cumplir las mnimas normas de convivencia, como el respeto por el otro por su espacio, por sus pertenencias y por sus ideas; que tenan poco o ningn conocimiento de su barrio, su ciudad, su pas; con gran capacidad para mentir inventado toda serie de disculpas para justificar sus faltas; que consideraban que el responsable o, dicho en su lenguaje, el culpable de sus dificultades y problemas es otro: la profesora me hizo perder la materia, mi novio me dej embarazada, mi novia no se cuid y qued embarazada.

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Creo que esta experiencia me da argumentos para plantear que la esencia del significado de ser profesor est en el acompaamiento para el desarrollo humano de los estudiantes. Para aprender a ser y para aprender a vivir juntos.

Cabe en este momento hacer referencia a unas palabras de Fernando Savater 36: Nuestra humanidad biolgica necesita una segunda configuracin, algo as como un segundo nacimiento en el que por medio de nuestro propio esfuerzo y de la relacin con los otros humanos se confirme definitivamente el primero. Los humanos aprenderemos a ser humanos en contacto con los humanos. La responsabilidad, el respeto, la tolerancia, la veracidad, la honestidad, la fidelidad, la convivencia pacfica, son valores slo humanos que debern ser parte de la esencia del profesor para que pueda cumplir con su misin.

El profesor universitario educa para la libertad, para la autonoma, para la capacidad crtica; esta es la misin para la cual el profesor universitario tiene que prepararse si de verdad tiene inters, gusto y amor por los jvenes y si quiere contribuir al desarrollo del pas. El profesor universitario es agente responsable de la formacin del estudiante, tiene un compromiso con su orientacin y debe ser testimonio para que perfeccione la toma de decisiones, ejerza responsablemente su profesin y avance como integrante adulto de la sociedad, es decir, como ciudadano.

Un trabajo significativo del profesor universitario propone al estudiante unos logros fundamentados en los siguientes aspectos:37
36 37

SAVATER, Fernando. El valor de educar. Barcelona: Ariel, 1997. p. 22 OSORIO HOYOS, Jos Gilberto. Fundamentos pedaggicos para la formacin tica. Cali: Universidad del Valle. 1993.

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 Conocimiento y comprensin de los temas con claridad y precisin conceptual. Participacin activa y responsable en clase, inters acadmico, curiosidad intelectual, responsabilidad en los trabajos asignados. Autodisciplina, calidad humana personal y de relacin social, cualidades de servicio y de amistad, participacin solidaria, capacidad de llevarse bien con los dems, sensibilidad y compromiso social, honestidad, tolerancia, respeto, autodominio, estabilidad emocional, reaccin asertiva al estrs. Auto cuidado y promocin de la salud. Capacidad de organizacin, iniciativa, perseverancia, autocrtica, buen criterio y flexibilidad, lealtad, entusiasmo, optimismo y alegra.

Un profesor universitario de estas caractersticas y con estas responsabilidades no se da por generacin espontnea, necesita un largo perodo de formacin. Como toda persona, el profesor universitario inicia su formacin en la familia, y contina en la escuela y as puede lograr una formacin integral y completa: responsable, honrada, respetuosa, tolerante, segura de s misma, curiosa, amante del conocimiento, con una buena trayectoria en su carrera profesional. Una persona as y que adems se incline por compartir su conocimiento, que incluya experiencias pertinentes a las necesidades acadmicas, tiene la potencialidad para ser profesor. Es importante aclarar que, el profesional brillante no siempre es el mejor maestro. Pero no toda la responsabilidad en la educacin del joven, la tiene el profesor. La universidad tiene la responsabilidad de formar a ste en metodologas para ensear, tiene la

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responsabilidad de debatir con los profesores en forma permanente el significado y el alcance de la docencia universitaria; de disponer unas condiciones laborales para su vinculacin, de modo que puedan vivir una vida digna ejerciendo su profesin en la docencia. Esto significa contratos estables, salario y otras prebendas que le permitan suplir sus necesidades bsicas y las de su familia: vivienda, alimentacin, vestido, atencin de salud, recreacin y educacin. En muchas de las universidades privadas de Colombia, los contratos son de tipo administrativo y slo durante cuatro meses al semestre, ocho al ao. Y adems en unas condiciones laborales bastante precarias para el profesor. Por lo tanto aquellos que logra vincular la universidad, no siempre renen las caractersticas personales, profesionales y pedaggicas necesarias para que se d una relacin profesor-estudiante en trminos significativos; es decir, que asegure el desarrollo del estudiante tambin en los aspectos humanstico y social; en consecuencia, la permanencia de los profesores con las caractersticas de maestros, en estas universidades, est supeditada a mejores ofertas en instituciones de educacin superior que valoren su saber y su experiencia.

La universidad tambin requiere de infraestructura que apoye el proceso enseanzaaprendizaje: biblioteca, hemeroteca, internet, campos deportivos, talleres, laboratorios, equipos de ayudas audiovisuales, aulas cmodas, espaciosas ventiladas e iluminadas tcnicamente, campos de prctica en donde el estudiante pueda aprender de la realidad nacional. De procesos acadmicos, administrativos y disciplinarios congruentes con el espritu de la educacin superior.

En Colombia muchas instituciones de educacin superior, amparados en la autonoma 68

universitaria que les otorga la ley 30 de 1992 38, creen ms importante abrir programas, incluso de postgrado, y aumentar los cupos sacrificando la calidad de la educacin, atracando as la buena fe de ciudadanos ingenuos que confan en el buen criterio de las instituciones. Muchas de estas Instituciones tienen dentro de su nmina personas importantes en el mbito poltico e incluso educativo; personas que slo son fachadas sin ningn compromiso con el proceso educativo que all se desarrolla. Lo nico que importa es tener estudiantes matriculados aunque la infraestructura y los procesos sean carentes de condiciones para la formacin profesional de los jvenes, competitivos en el campo laboral. Importa sobre todo, la ganancia econmica. No importa que sus egresados no encuentren cabida en al mbito laboral donde se privilegia slo al ms competente.

Tanto directivos como profesores y estudiantes, se acostumbran a estas condiciones porque no han visto o no conocen algo mejor, o sencillamente llegaron al cansancio de la lucha por el cambio o porque temen los unos a perder su trabajo y los otros, el cupo en la Institucin o porque no tienen la motivacin para apropiarse de sus asuntos; tampoco tienen la motivacin por un proceso educativo con calidad. A los dueos no les interesa invertir en lo que no es rentable, es decir, la educacin para ellos es un negocio.

Para finalizar, quiero dejarles algunas reflexiones.

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ARTCULO 28. La autonoma universitaria consagrada en la Constitucin Poltica de Colombia y de conformidad con la presente Ley, reconoce a las universidades el derecho a darse y modificar sus estatutos, designar sus autoridades acadmicas y administrativas, crear, organizar y desarrollar sus programas acadmicos, definir y organizar sus labores formativas, acadmicas, docentes, cientficas y culturales, otorgar los ttulos correspondientes, seleccionar a sus profesores, admitir a sus alumnos y adoptar sus correspondientes regmenes y establecer, arbitrar y aplicar sus recursos para el cumplimiento de su misin social y de su funcin institucional.

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Cuando la educacin superior es slo un negocio, el pas puede tener jvenes felices, inquietos y con ganas de descubrir qu es lo mejor para ellos y para la sociedad?, podremos esperar que el pas tenga gobernantes dignos, trabajadores honrados, seres humanos honestos, leales, pacficos; comunidades pujantes, calidad de vida aceptable?, podemos esperar que la gente se sienta bien en su pas?

Cundo la educacin superior es slo un negocio Qu pasa con la investigacin, con la generacin de nuevos conocimientos?, qu pasa con la extensin?, con los programas de desarrollo social? No se puede invertir en estos renglones porque no producen dividendos.

70

EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO TICO EN SALUD

La educacin es un proceso de formacin permanente personal, cultural y social que dignifica a la persona. A travs de la educacin, se favorece la formacin de valores, los cuales se construyen afianzando la autonoma39; sta favorece el desarrollo de actitudes, el comportamiento en grupo, respeto de las normas y de las leyes, la disciplina, el espritu investigativo, la sensibilidad social. Lo anterior quiere decir que la Educacin Superior tiene responsabilidad con la sociedad de garantizar que sus egresados ejercern la profesin dentro de los parmetros ticos definidos por ella.

Los pilares de la educacin propuestos por la UNESCO40 para el siglo XXI, como ya se dijo, se relacionan con cuatro saberes: Aprender a conocer, aprender a hacer, aprender a vivir juntos y aprender a ser.

El aprender a ser, tal como se dijo en el capitulo anterior, est relacionado con la dotacin de un pensamiento autnomo y crtico como tambin con la elaboracin de juicios que le permitan al joven determinar por s mismo qu hacer con su vida y en las diferentes circunstancias.41 Equivale al desarrollo de la persona en todo su ser y en la complejidad de sus expresiones y compromisos. El aprender a ser se fundamenta en los valores y creencias de la sociedad; tiene que ver con el desarrollo de la actitud del respeto y de la capacidad de reflexionar. O sea, de analizar las situaciones antes de tomar determinaciones de cualquier
39

VERA SILVA, Leonor. Tambin debemos evaluar las actitudes y los valores. En: Reflexiones en Educacin Universitaria. Bogot D.C. Universidad Nacional de Colombia, 2002. p. 73. 40 UNESCO. Comisin Internacional sobre la educacin para el siglo XXI. Paris, 1994, p. 95 41 Ibd., p. 106

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ndole.

En la formacin de los estudiantes de las profesiones de la salud, el respeto por la vida y la dignidad humana es el punto de partida y de llegada; por lo tanto es una actitud que todos los profesores, como modelos de quien el estudiante aprende, deben tener. El respeto por la vida y la dignidad humana debe sentirse en el currculo oculto; lo debe percibir el estudiante en el aula, en la clnica, en las oficinas, en los corredores, en los laboratorios, en toda la universidad.

Por qu la formacin tica de los estudiantes de ciencias de la salud? Son varios los argumentos que contestan la pregunta:

1. Es bien sabido que las facultades de salud le dan gran importancia a la formacin tica de sus estudiantes, lo cual se puede verificar si se revisan los PEI (Proyecto Educativo Institucional). Tengo conocimiento del inters que tienen muchas facultades de fortalecer la enseanza de la tica y la Biotica en la Institucin, y por ello espero que este captulo pueda aportarles algo para el logro de ese propsito.

2.

Es vlido considerar que el acto profesional en salud no se puede basar nicamente

en datos cientficos, en razn a su complejidad natural. Adems, por la incertidumbre inherente al diagnstico y al pronstico, y porque el ethos de las profesiones de la salud se basa en tratar a la persona como un todo y no como sus sntomas o enfermedades. Por otra parte, el acto de cuidado de la salud requiere del profesional capacidad para interactuar con el otro, dentro de un gran respeto por la dignidad humana y con miras a 72

la proteccin de la vida a travs del mismo.

3.

El ethos es aquel comportamiento que se ha aprendido y se quiere divulgar y

ensear para que se convierta en costumbre, porque ha sido producto de la reflexin alrededor de la moral. Ese ethos profesional se expresa en los cdigos deontolgicos, los cuales en Colombia deben ser leyes segn el artculo 150, numeral 2 de la Constitucin Poltica.

4.

En las profesiones de la salud los cdigos deontolgicos hacen referencia al respeto

por la vida y la dignidad humana, a la responsabilidad social, a la relacin entre colegas, y con las instituciones, al respeto a la propiedad intelectual. Adems, plantean sanciones para los profesionales que acten en contra de la tica. Las profesiones de la salud, en consecuencia, consideran importante velar por el ejercicio tico de sus profesionales, como una expresin de responsabilidad con la sociedad, y para garantizar la calidad del cuidado de la salud; se contina as, la labor que ha iniciado la educacin superior durante el proceso de formacin de los profesionales. 5. Los filsofos, los Bioticistas y los profesionales estudiosos de la tica, son claros en

decir que la tica no se ensea. La tica se aprende a travs de la reflexin, la motivacin, como tambin del ejemplo que se ve en profesores, padres, amigos y de la sociedad en general.

Hasta aqu he planteado argumentos que fundamentan la importancia de la formacin 73

tica de los profesionales de la salud.

Cmo saber si la educacin superior logra la formacin en el campo de la tica?

As como todos los procesos educativos se pueden evaluar y de hecho se evalan, tambin puede evaluarse el proceso de formacin en tica. A continuacin expondr argumentos que la justifiquen, pero antes es necesario precisar el concepto.

Evaluar es comparar el conocimiento adquirido con el conocimiento previo; la comparacin del cambio de comportamiento es decir, el aprendizaje con el comportamiento deseado. La evaluacin de los logros del estudiante se puede plantear como el conjunto de juicios sobre los avances en la adquisicin de conocimientos y desarrollo de capacidades, atribuidos al proceso pedaggico.

La institucin formadora necesita saber si ese comportamiento deseado en materia de tica, que plantea en su misin y busca en las competencias que debe lograr el estudiante, se est cumpliendo. La evaluacin del comportamiento tico es interesante para toda institucin formadora de profesionales de la salud, porque puede darle elementos de apoyo para ponerse al nivel con sus pares acadmicos. Podra dar mejores respuestas a la comunidad porque los egresados reflejarn en sus conductas la formacin tica a travs de un ejercicio profesional con mejor calidad. Es de utilidad para los estudiantes porque entendern que la tica es importante para crecer en humanidad; para los profesores en cuanto que facilita reflexionar acerca de su responsabilidad en la formacin de valores y en el desarrollo del ser del estudiante. Pero tenemos que reconocer que la evaluacin de los resultados 74

acadmicos siempre ha sido un tema de dificultad para profesores y estudiantes universitarios.

En relacin con el tema de la evaluacin, caben dos preguntas: Una, Se puede y debe evaluar la tica? Dos, Cmo evaluar el logro de las competencias ticas en el estudiante de las ciencias de la salud durante el transcurso de la carrera?

Con relacin a la primera pregunta, la sociedad necesita tener la certeza de que los profesionales de la salud en quienes confiar su vida, son reflexivos y tienen la capacidad para tomar decisiones fundamentadas en principios universales y considerando los valores personales y sociales. Igualmente necesita tener la certeza de que tienen conocimientos y habilidades para el ejercicio de su profesin, para cuidar y luchar por una vida digna de sus conciudadanos.

Con relacin a la segunda, a continuacin se hace una propuesta que consiste en un instrumento con elementos para evaluar el comportamiento tico de los estudiantes de las profesiones de salud en cada nivel de formacin y propongo tres niveles: I nivel o bsico el cual se podr aplicar en los primeros semestres. II nivel o medio, para aplicar en los semestres intermedios y III nivel o superior, para aplicar en los ltimos semestres.

Esta propuesta tendr utilidad si hay sensibilidad de todos los estamentos universitarios acerca de la importancia del trabajo en equipo. Y si ste se realiza a travs de todos los semestres de la carrera con miras a la formacin tica del estudiante, como tambin de la evaluacin del logro de las competencias. Ser factible la aplicacin del instrumento, 75

siempre y cuando en cada institucin toda la comunidad acadmica (directivos, profesores y estudiantes), acepte participar en el anlisis y discusin del mismo, hasta conseguir un documento por consenso, o al menos negociado. Por otra parte, cada institucin deber determinar las pautas del proceso de evaluacin. Es importante considerar que para evaluar hbitos y actitudes, se debe establecer una observacin de la conducta en diferentes situaciones42 porque si el estudiante no tiene aptitudes, ni desarrolla actitudes para ser profesional de salud, no debe ser profesional de la salud. En la evaluacin del comportamiento tico juega un papel preponderante la auto evaluacin porque permite al estudiante comprometerse en su formacin, establecer sus propsitos y definir sus metas. El resultado de la observacin se debe registrar en los instrumentos de evaluacin y su carcter es de evaluacin formativa; esto quiere decir que el profesor con el estudiante valoran los progresos en la actitudes ticas, se precisan las deficiencias, se valoran las conductas intermedias del estudiante para descubrir cmo se van alcanzando parcialmente las competencias ticas deseadas. Despus de analizar los procesos de evaluacin de la tica en algunas pocas facultades de salud del pas, me pareci importante rescatar lo siguiente: 1. El comportamiento tico lo consideran dentro del rea afectiva de la persona. 2. Incluyen aspectos disciplinarios tales como el cumplimento de horarios y la presentacin personal. 3. Le dan un valor ponderado inferior, en relacin con las otras esferas del ser humano o de las reas de aprendizaje. 4. Los comportamientos que se evalan: comunicacin, responsabilidad, respeto y
42

VERA SILVA. Op. cit., p. 75

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relaciones con el equipo de salud. 5. No se ve claramente que sea la observacin de la conducta el medio para la evaluacin, tampoco la auto evaluacin hace parte del proceso. 6. A pesar de que en el PEI se plantean competencias ticas claras, en los formatos de evaluacin no siempre se ven indicadores que evalen el logro.

Para el diseo de este instrumento de evaluacin, se han retomado las competencias ticas bsicas de todo estudiante de salud de diferentes fuentes, as: Los contenidos de los derechos humanos; los derechos fundamentales reconocidos por la Constitucin Poltica de Colombia, y los lineamentos de los cdigos deontolgicos de las profesiones de la salud.

Teniendo en cuenta que existen diferencias importantes en cuanto a los logros esperados del estudiante, segn el nivel acadmico, se presentan tres formatos: Nivel I o bsico para aplicarse en los primeros semestres. Nivel II o medio para semestres intermedios y Nivel III o superior, para los ltimos semestres. No son despreciables las diferencias de formacin entre las profesiones de la salud, por tanto este instrumento debe ser considerado slo como una propuesta bsica, para ser adoptado y adaptado por las diferentes profesiones.

El instrumento contiene varios elementos

Identificacin: Son los datos que permiten identificar al estudiante. Competencias: Se refiere a los logros que debe alcanzar el estudiante, los cuales se

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dividen en tres categoras: como individuo, como ciudadano y como profesional. Comportamiento: Se refiere a la actitud observable en el estudiante y que permite ver el logro de la competencia. Est constituido por los indicadores de logro los cuales describen el comportamiento que se debe observar en el estudiante. El valor ponderado: Valor relativo de un comportamiento frente a otros. Se representa en puntos asignados sobre una escala de cincuenta (50) puntos. La escala de valoracin: La calificacin dada al estudiante segn el indicador de logro de cada comportamiento. Est constituida por cuatro criterios los cuales sern asignados de acuerdo con la descripcin que represente el comportamiento del estudiante. EXCELENTE: Siempre cumple el comportamiento. BUENO: Casi siempre cumple el comportamiento. ACEPTABLE: Pocas veces cumple el comportamiento.

DEFICIENTE: Nunca cumple el comportamiento.

El valor ponderado y la escala de valoracin tienen relacin, la cual debe explicitarse en el formato. Esto lo veremos en los formatos Nivel II y III.

EL INSTRUMENTO DEL NIVEL I

Incluye dos aspectos: Pautas para la auto evaluacin y comportamientos deseables, cada uno con su formato diferente.

a) Pautas para auto evaluacin, del ser individual, del ser social, del ciudadano y la actitud ecolgica. Este formato deber entregarse al estudiante a principios del primer semestre,

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asignarle un tutor o darle la posibilidad de que lo escoja. Con el tutor, el estudiante, podr comentar el resultado de su reflexin peridicamente (una, dos veces por mes). Los propsitos son los cambios que el estudiantes considera debe hacer en su vida para sentirse mejor. l mismo determinar cuando lo ha logrado y podr establecer planear unos propsitos avanzados. En el Cuadro 1, se presentan las pautas para la autoevaluacin o evaluacin formativa.

Cuadro 1: Evaluacin del comportamiento tico en salud. Instrumento de Nivel I: Pautas para la evaluacin formativa. Bogot D.C. 2009.

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81

EL SER

PAUTAS PARA LA EVALAUCIN FORMATIVA Participo activa y responsablemente en clase -Estudio los temas, aporto al grupo -Doy sugerencias para mejorar el desarrollo de programas Respondo por los trabajos asignados -Cul es la calidad de los mismos? -Los entrego a tiempo Cuido mi salud -Cmo es mi alimentacin, descanso, ejercicio? -Me apliqu las vacunas necesarias? -Consumo alcohol, estupefacientes? -Cmo me siento con el cuidado de mi salud? Capacidad de organizacin, perseverancia -Distribuyo el tiempo entre el estudio, los amigos, mi familia, mi cuidado personal, el descanso, la diversin? -Insisto para alcanzar mis metas? Inters por mi crecimiento personal -Acepto las crtica, me critco, qu leo, realizo actividades extracurriculares -Cmo me siento en este aspecto? Manejo del estrs -Cmo reacciono ante la presin, ante el fracaso, ante la prdida? -Cuando siento angustia hago ejercicio, fumo, tomo alcohol, voy a cine, hablo con un amigo -Cmo me siento con lo que hago? Tolerancia y respeto por el otro -Acepto las diferencias de las otras personas? -Considero y trato como iguales a todas las personas? Capacidad de llevarme bien con las dems personas -Tengo buen humor? -Me intereso por escuchar a otras personas? Cualidades de servicio y amistad -Ayudo a otras personas a solucionar sus problemas, a alcanzar sus metas? Soy leal? Sensibilidad y compromiso social -Qu tanto me interesa la situacin de otras persona y de la sociedad? -Qu tan activa es mi participacin social? Cmo es mi participacin en las actividades de la universidad, del barrio, de la ciudad, del pas? Cumplo las normas del trnsito vehicular y peatonal? Respeto a los vecinos? Solidaridad social: En la calle ayudo a la seguridad, al anciano, al nio. Colaboro con la justicia? Evito arrojar basuras en el espacio pblico: calles, ros, playas, parques? Cuido los arboles? Separo las basuras y las deposito en los espacios correspondientes? Tomo medidas para evitar el desperdicio de agua, de energa? Evito daar los jardines y reas de recreacin de la institucin, el barrio, la ciudad? Evito ruidos innecesario con el radio, el carro, el equipo de sonido, pitos?

PROPOSITO

LOGRADO

PROPOSITOS AVANZADOS

INDIVIDUAL

SOCIAL

CIUDA -DANO

ECOLOGICO

El Instrumento del Nivel I debe tener un instructivo, en los siguientes trminos: 82

Este Instrumento tiene como propsito brindarle a usted, seor(a) estudiante, una gua para la auto reflexin, respecto a su crecimiento personal como ser individual y social, como ciudadano(a) y a su actitud ecolgica. Ser una gua permanente en la cual usted debe pensar y de acuerdo con su resultado, hacerse propsitos, es decir, cambios que debe hacer en su vida para sentirse mejor y alcanzar sus metas. Puede comentar estas reflexiones con el profesor tutor que le han asignado o usted haya escogido. Registre en la columna PROPSITO, los cambios que considera debe hacer para sentirse mejor con usted mismo y con los dems. En la columna LOGRADO, registre cuando lo haya hecho. Los PROPSITOS AVANZADOS le impulsan a crecer un poco ms como ser humano, ser cada da mejor ser humano y tambin usted los define.

b) Comportamientos deseables desde los primeros semestres de formacin, y de acuerdo con los planteamientos del PEI. Estos comportamientos pueden ser observables por profesores y otros estamentos dispuestos en los reglamentos institucionales. Tambin deben ser conocidos por el estudiante; el formato lo manejan los profesores y la escala valorativa deber asignarse por consenso de los profesores que participen en el desarrollo del semestre. A continuacin encuentra el formato completo.

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Cuadro 2. Evaluacin del comportamiento tico en salud. Instrumento de Nivel I: Comportamientos deseables. Bogot D.C. 2009

COMPETENCIAS

COMPORTAMIENTOS DESEABLES

ESCALA VALORATIVA*

Ayuda a las personas enfermas o sanas en su autocuidado RESPETO POR Se abstiene de realizar actos que atenten contra la LA VIDA integridad y la vida de todos los seres humanos Llama a compaeros y profesores por su nombre Su lenguaje y tono son respetuosos RESPETO POR LA DIGNIDAD Respeta el turno para el uso de la palabra HUMANA Escucha mientras otros hablan Respeta las pertenencias ajenas Expresa las ideas en forma clara y concisa a. Por escrito b. En forma oral Tiene capacidad de escucha Cuando diciente, lo hace con argumentos frente a las ideas y no contra las personas Respeta las ideas de los dems TRABAJO EN Aporta ideas al grupo para la solucin de los problemas EQUIPO Ayuda a sus compaeros de equipo Respeta los acuerdo pactados en su equipo

COMUNICACIN

*ESCALA VALORATIVA EXCELENTE: Siempre cumple el comportamiento. BUENO: Casi siempre cumple el comportamiento. ACEPTABLE: Pocas veces cumple el comportamiento. DEFICIENTE: nunca cumple el comportamiento.

INSTRUMENTO II Y III NIVEL

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Cuadro 3: Instrumento de evaluacin del comportamiento tico Nivel II y III. Bogot D.C. 2009
NOMBRE DEL ESTUDIANTE _______________________________________________________ EVALUADOR ____________________________ CARGO _______________________ FECHA _______
COMPETENCIA COMPORTAMIENTO II NIVEL SEMESTRE ____ VALOR PONDERADO COMPORTAMIENTO III NIVEL SEMESTRE ___ VALOR PONDER ADO

1. Interviene en el cuidado de la salud slo con RESPETO Y la tutora del profesor o de un profesional PROTECidneo CIN A LA 2.Evita acciones contra la integridad y la vida VIDA 1. Llama al usuario por su nombre 2. Protege la intimidad de la persona evitando RESPETO exponer su cuerpo innecesariamente A LA 3. La actitud con los usuarios es clida y DIGNIDAD respetuosa HUMANA 4. Guarda en forma confidencial la informacin que obtiene de los usuarios de los servicios 1. Analiza las situaciones teniendo en cuenta los conocimientos cientficos y los valores morales 2. En situaciones hipotticas, aplica principios universales, valores sociales profesionales, personales y conocimientos cientficos para la toma de decisiones 3. Establece prioridades en sus acciones

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40

10

TOMA DE DECISIONES

ACTITUD ECOLOGICA

Cumple las normas de bioseguridad hospitalaria 10 1. Sus actitudes son respetuosas con el equipo de salud 2. Es honesto 3. Recibe y hace criticas en forma constructiva

TRABAJO EN EQUIPO

10

COMUNICACIN

1. Hace la entrevista al usuario con preguntas pertinentes, lenguaje claro, preciso y conciso 2. Escucha las inquietudes de su interlocutor 3. Comunica la informacin obtenida a las personas indicadas del equipo de salud

10

1. Su conocimiento y habilidad le permiten cuidar la salud sin hacer dao 2. Es oportuno en la atencin a los usuarios 3. Consulta a sus profesores y a otros profesionales cuando no sabe qu hacer o tiene dudas 1. Tiene en cuenta lo que el usuario piensa y siente 2. Mantiene confidencial la informacin de los usuarios de los servicios de salud 3. Pide el consentimiento informado a los usuarios respetando su autonoma 4. Llama a los usuarios por su nombre 5. Protege la intimidad del paciente evitando exponer su cuerpo innecesariamente 1. Obtiene informacin completa y objetiva del usuario 2. Analiza la informacin con base en los conocimientos cientficos y en la cultura del usuario 3. Resuelve la situacin de salud con base en conocimientos cientficos, principios universales, valores sociales, profesionales y del usuario 1. Cumple las normas de bioseguridad hospitalaria 2. Motiva al personal de la institucin a cumplir las normas de bioseguridad 1. Sus actitudes son respetuosas con el equipo de salud 2. Colabora con el equipo de salud en la solucin de los problemas de los usuarios y de la Institucin 3. Es honesto 4. Recibe y hace criticas en forma constructiva 1. Su informacin a los usuarios es clara, suficiente, verdadera y objetiva 2. Se asegura que el usuario comprenda la informacin 3. Da posibilidad al usuario para aclaraciones posteriores 4. Sus registros son comprensibles, completos y verdaderos

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20

20

15

10

10

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ESCALA VALORATIVA: Est constituida por cuatro criterios los cuales sern asignados de acuerdo con la descripcin que represente el comportamiento del estudiante. Esta se puede relacionar con el valor ponderado (puntos asignados a la competencia en relacin con las otras, sobre una escala de 50 puntos), en la siguiente forma:

EXCELENTE: Siempre cumple el comportamiento. La calificacin corresponde al mximo valor ponderado. BUENO: Casi siempre cumple el comportamiento. Lacalificacin corresponde a 2 o 4 puntos menos del valor ponderado. ACEPTABLE: Pocas veces cumple el comportamiento. La calificacin corresponde a la mitad del valor ponderado. DEFICIENTE: Nunca cumple el comportamiento. La calificacin ser menos de la mitad del valor ponderado.

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CALIDAD DE CUIDADO DE LA SALUD: UNA VISIN DESDE LA TICA

Este es un tema relevante porque tanto la calidad como la tica son incluyentes y de amplio espectro, porque ambos tienen que ver con todo lo que es el cuidado de la salud, lo que son y deben ser los profesionales de la salud. Ambos incluyen conocimiento, habilidad, responsabilidad, respeto, beneficencia, no-maleficencia y justicia; ambos tienen que ver con la capacidad de interaccin, con la capacidad para la toma de decisiones, el liderazgo, los derechos humanos y con el compromiso.

Relevante tambin, porque la calidad y la tica tienen que ver con las condiciones sociales, polticas, culturales y del medio ambiente, las cuales influyen en forma directa en la calidad del cuidado de la salud, ya que de todas estas condiciones dependen los recursos para la salud, la preparacin de los profesionales, la disponibilidad de infraestructura, la decisin de privilegiar la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad o la curacin y la rehabilitacin. Es un hecho que la posibilidad de acceso a los servicios de salud depende no slo de las creencias y valores que tenga la comunidad acerca de la salud, sino tambin de las facilidades y posibilidades geogrficas, de transporte, climticas y del medio ambiente; por supuesto tambin de la oferta de los mismos. En Colombia el conflicto armado limita el acceso a los servicios de salud, en forma ms evidente en las zonas rurales y en igual forma a las personas en situacin de desplazamiento, lo que dificulta el cuidado de la salud.

En primera instancia se har referencia a los conceptos de salud, calidad de vida y cuidado

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de la salud; luego un anlisis desde la tica, de los elementos que intervienen en la relacin de cuidado como fundamento de la calidad; por ltimo, una propuesta estratgica relacionada con la calidad.

SALUD

Segn A. Castillo43, salud es la experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y de la mente. La salud se siente, es una sensacin.

Salud es la capacidad de apropiacin o posesin del cuerpo. Es poner el cuerpo al servicio de la vida y de la libertad de la persona. Es el equilibrio mental, fsico, social y espiritual con el que la persona siente alegra de vivir, realizacin, armona interna y con su entorno. Como puede verse, en este concepto de salud se conjugan las cuatro dimensiones de la persona: biolgica o fsica, mental, social y espiritual.

Salud es un concepto multifactorial. Un fenmeno integral que vincula todos los aspectos relacionados con la existencia humana. La salud es una variable influida por diferentes factores: biolgicos o endgenos, ligados al entorno o medio ambiente, los hbitos o estilos de vida y factores ligados al sistema sanitario.

Los aspectos biolgicos de la persona estn constituidos por la herencia, la contextura

43

CASTILLO, Alfredo. I Congreso Internacional de Biotica. Bogot D.C. Septiembre de 2008.

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fsica, el metabolismo, la fisiologa, la predisposicin a enfermedades. El medio ambiente, es todo aquello que rodea a la persona y le sirve de medio para lograr algo. Estilos de vida, es la forma como se vive: hbitos de sueo, alimenticios, de ejercicio y actividad, laborales, de qu manera y con quien es la comunicacin. Sistema de asistencia sanitaria: los recursos disponibles, la posibilidad de acceso, los costos, su organizacin, su legislacin.

La salud como medio de vida, es inherente a la dignidad humana; en este sentido es un derecho fundamental por lo tanto es obligacin del Estado determinar las mediadas para protegerla; como tambin la disposicin de recursos y la posibilidad de acceso a los mismos. Esto se llama justicia distributiva.

En 1948, La Declaracin Universal de los Derechos Humanos reconoce en su artculo 25 el derecho a la salud: 1.Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar

La OMS, en su reunin en Alma Ata en 1978, declar: la salud es un derecho humano fundamental.

Nuestra

Constitucin

as

lo

considera

tambin

en

sus

artculos

44,45,

46,47,48,49,50,51,52,53, los que se refieren en una u otra forma a la proteccin de la salud en razn a su conexin con la vida, tambin declarado derecho fundamental. La Corte Constitucional Colombiana, cambi el concepto de fundamental por conexin con la vida; declar la salud como un derecho fundamental, mediante la sentencia T-760 de 2008, ms

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acorde con la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y la Declaracin de Alma Ata, proclamada por la OMS. Ello no significa que sea un derecho absoluto; tiene lmites en razn a los principios de proporcionalidad y racionalidad.

La salud como derecho implica un enfoque integral en relacin con el bienestar y la calidad de vida, que inciden en los aspectos fsico, mental, social y espiritual de individuos y colectividades, para posibilitar el desarrollo de las capacidades intelectuales y creativas de los seres humanos, elemento fundamental del desarrollo social. 44 La salud como derecho tiene varios matices, veamos:45

Proteccin del cuerpo y de la salud de injerencia de otros. Es el derecho a la integridad fsica: se prohbe el maltrato fsico y psicolgico y nadie puede atentar contra la salud del otro. Asuntos de salud colectiva. En este sentido se tiene derecho a agua potable, a recoleccin de basuras, a suministro de vacunas, a saneamiento ambiental, a control de la polucin ambiental. Reconocimiento de la autonoma: Se tiene derecho a la informacin con el fin de potenciar la capacidad de decidir. En Colombia se ha reconocido este derecho en diferentes formas, el Ministerio de Salud mediante la resolucin 13437 de 1991, declar los derechos del paciente y la Corte constitucional se pronunci a favor de la dosis personal de drogas alucingenas mediante sentencia Su-337 de 1999 y de la Eutanasia, mediante sentencia C44

45

PRIMER CONGRESO NACIONAL POR LA SALUD. Derecho a la salud: motor de movilizacin social. Bogot D.C., octubre de 2001. p. 4. UPRIMNY YEPES, Rodrigo. El derecho a la salud en la jurisprudencia colombiana. En: Salud Pblica hoy. Bogot D.C. Universidad Nacional de Colombia, 2002.

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239 de 1997. Derecho a servicios de salud: Con igualdad y equidad, con calidad y eficiencia, oportunos, integrales y continuos a los cuales la comunidad puede acceder mediante libre eleccin, segn lo determina la Ley 100 de 1993.

La salud tambin se puede ver como una obligacin desde la justicia conmutativa, es decir desde las relaciones entre los diferentes miembros de la comunidad. Cada ser humano tiene como algo suyo el bien de la salud y el de conservarla, recuperarla y acrecentarla. El deber que tiene toda persona en relacin con el derecho de la salud de otra es, en igual forma, una accin en orden al fin o al bien de la salud. 46 En este sentido existe obligacin de: Proteger el cuerpo y la vida propios y de los otros, de injerencias ajenas: Evitar el maltrato, no maltratarse fsica ni psicolgicamente; no atentar contra la propia vida ni la de otros fumando, alterando abastecimientos de agua, o agrediendo. Igualmente, desde la solidaridad ayudar a los vulnerables, es un deber que se traduce en acciones humanitarias: rescate de vctimas, cuidado de nios o ancianos abandonados. Participar en asuntos de salud pblica: Cuidar el agua, colaborar en la adecuada recoleccin de las basuras, aplicarse y aplicar las vacunas a los menores, evitar contaminar el ambiente de CO2, de ruidos, etc. Respetar la autonoma: En asuntos de salud es obligacin del Estado, de la familia y del personal de salud. Por ello es obligatorio pedir el consentimiento informado, respetar los

46

HOYOS CASTAEDA, Myriam. La salud como derecho fundamental asistencial. En: tica y Reforma a la Salud. Seminario Internacional. Ministerio de Salud de Colombia, Bogot D.C., 1999, p. 2.

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derechos del paciente, consagrados en la resolucin 13437 de 1997 emanada del Ministerio de Salud. Disponer servicios de salud: Por parte del Estado con igualdad y equidad; por parte del usuario, hacer uso de estos servicios en forma racional; por parte del personal de salud prestar los servicios de salud con calidad, eficiencia, oportunidad, integrales y continuos.

Vida y salud son bienes para quienes los poseen, para los profesionales de la salud tienen que ser valores porque es su obligacin cuidarlas, preservarlas y conservarlas.

El tema de la salud es interesante sin embargo: Puede ser ms significativo hablar de calidad de vida, como un trmino que se refiere a la dignidad de la vida, y tiene que ver en una forma interdependiente con la salud.

Calidad de vida se refiere a las posibilidades que tiene la persona para su realizacin y se traduce en un sentimiento de bienestar. En la calidad de vida intervienen factores tales como comodidades, condiciones del medio ambiente, los bienes que se poseen, la capacidad para relacionarse con otras personas. Todo aquello que tiene significado para la persona y alrededor de lo cual gira su vida. La inteligencia juega un papel importante en la calidad de vida, en tanto permite tomar decisiones racionales en busca de la felicidad.

El capital global de la persona tambin interviene en la calidad de vida. Se refiere 47 a todos

47

BULA, Jorge Ivn. Condiciones para una vida digna. En: tica y Biotica. PEA, Beatriz. comp. Bogot D.C.:
Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermera, 2001. ISBN 958-701-224-0.

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los bienes que posee la persona: Capital econmico: incluye los bienes materiales: representa los bienes heredados y los bienes adquiridos. Capital cultural: los valores, las creencias, las costumbres, el conocimiento. Capital social: la familia, los amigos, los vecinos, la sociedad. Capital gentico: la herencia biolgica, su mapa gentico.

En el sector salud, la calidad de vida es criterio para evaluar las condiciones de los usuarios de los servicios y con base en ello, tomar decisiones vitales y decisiones administrativas en las instituciones. Hacia donde dirigir y como realizar los programas de promocin de la salud, caractersticas de personal requerido, ubicacin locativa de los enfermos y otras decisiones.

Decisiones vitales como por ejemplo, hacer o no maniobras de reanimacin y establecer el cuidado intensivo. Esto depende muchas veces de la ponderacin de la calidad de vida actual y la futura. En este sentido, se clasifican los medios para la prolongacin en medios ordinarios, aquellas acciones realizadas por los profesionales de la salud, para prolongar la vida de las personas y que adems le permitirn vivir una vida humana es decir, con libertad, con capacidad para responder afectiva y cognitivamente; para establecer y desarrollar comunicacin, para alcanzar sus metas, tener conciencia y dominio de s, sentido del pasado, curiosidad, preocupacin por otras personas. Medios extraordinarios, las acciones que prolongan las funciones biolgicas vitales: cardiovasculares, respiratorias, metablicas, excrecin, porque ya la corteza cerebral tiene dao irreversible y por tanto las funciones superiores estn perdidas.

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Si bien el criterio de calidad de vida es una ventaja puede convertirse tambin en desventaja en razn a la dificultad para tipificar su criterio, ya que cada persona es quien califica su propia calidad de vida y en este sentido se convierte en un criterio moral. Es decir depende de la concepcin individual de la vida.

CUIDADO DE LA SALUD

Se entiende cuidado de la salud como toda interaccin que permita el mantenimiento de la salud, su recuperacin y la adaptacin a limitaciones. El cuidado de la salud tambin es la ayuda a morir con dignidad. Cuidado es mantener la vida asegurando la satisfaccin de un conjunto de necesidades indispensables y diversas en su manifestacin.

Fuente Lopera de Pea, ngela.

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El cuidado de la salud entonces, implica intersubjetividad (Ver figura 1), es decir, relacin entre dos sujetos o dicho de mejor manera, entre dos seres humanos: el profesional de la salud y el individuo humano, la familia o la comunidad que requieren de su ayuda. Para que esa relacin permita el cuidado con calidad debe ser significativa; esto es, basada en la confianza de las partes. Esta confianza, esta fe, se establece con la mediacin de la comunicacin dialgica entre dos seres iguales y diferentes tambin. Diferencia que slo radica en que una de las personas requiere ayuda y la otra, el profesional, puede darla.

Hay diferencia entre un cuidado con alta tecnologa y un cuidado con alta calidad. Existe la creencia que hacer la ciruga, hacer la curacin, hacer la terapia, hacer los procedimientos que el usuario necesita y usar tecnologa de punta es sinnimo de alta calidad de cuidado. En esta creencia hay un error, el dolor y el sufrimiento en los seres humanos, se alivia a veces slo escuchando los sentimientos, los relatos, los problemas, los temores, contestando las preguntas, expresando una voz de aliento, aclarando las inquietudes. En concreto, el sufrimiento se alivia cuando el profesional se interesa en el ser humano a quien cuida, cuando lo motiva y cuando le mantiene la esperanza. Mantener la esperanza no es crear falsas expectativas, como decirle que se curar de una enfermedad incurable; es por ejemplo, decirle que har todo lo posible para aliviar su dolor en la noche. Un abrazo, un apretn de manos, un beso pueden ser ms teraputicos que cualquier medicamento o procedimiento. Una actitud contraria aumenta el dolor, el sufrimiento, la desesperanza. Saber comunicarse con el usuario de los servicios de salud es todo un reto, ya que median el dolor, la tristeza, la desesperacin. Es de profesionales ntegros ganar el reto.

95

Adems del profesional y del sujeto de cuidado, en la relacin de cuidado entran a jugar otros elementos: se trata de los principios y los valores (Ver figura 1). A continuacin se hace un anlisis tico de la manera cmo estos cuatro elementos intervienen en las relaciones de cuidado.

El profesional de la salud desde el punto de vista tico es un sujeto moral y por tanto es responsable, es decir debe dar razn de sus actos, debe justificar los actos (su moral), como toda persona. Esta justificacin la hace un sujeto moral con base en su conciencia moral; en la justificacin interviene tambin la moral social y los principios ticos universales. El sujeto moral es aquella persona dotada de libertad y racionalidad. Si falta una de estas dos condiciones el profesional de la salud deja de ser sujeto moral y en estas condiciones, no se le puede exigir responsabilidad por sus actos. Toda accin que realiza el profesional durante su ejercicio se denomina acto profesional.

Por otro lado, el sujeto de cuidado tambin es un ser humano responsable, es un fin en s mismo y por tanto merece respeto. Es decir, merece ser considerado como persona, al igual que el profesional de la salud. Esto significa que tiene valores y creencias: Qu siente, piensa, toma decisiones y por ello ha definido un modo y un proyecto de vida eso s, diferente al del profesional de la salud.

En las relaciones de cuidado no slo es necesario considerar a esos dos seres personales (sujeto de cuidado y profesional de la salud), desde su naturaleza, tambin es necesario

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analizar esa relacin a la luz de los principios que nos plantea la Biotica. Desde los principios de primer nivel:

a) El sujeto de cuidado tiene derecho a exigir por parte del profesional que no se le haga dao, que cumpla con la no-maleficencia. Todos sabemos que se puede hacer dao de varias maneras: por impericia o falta de habilidad; por ignorancia o falta de conocimiento y por negligencia, lo que a mi modo de ver, es falta de compromiso.

b) En trminos de justicia, el usuario sujeto de cuidado, tiene derecho a exigir del Estado los recursos de salud necesarios, con equidad e igualdad. Se puede decir que el profesional de la salud en su ejercicio, est repartiendo un recurso de salud: su tiempo, la frmula, los equipos, la cama hospitalaria los materiales e insumos, por tanto es su obligacin considerar a todos los sujetos de cuidado como seres iguales, as como lo determinan los cdigos deontolgicos, sin distingos de edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultura, condicin socioeconmica e ideologa poltica... como lo dice el artculo 11 de la Ley 911/04.48 En este sentido, la Ley 23 de 1981, en su artculo 2, tambin exige a los mdicos Hacer caso omiso de las diferencias de credos polticos y religiosos, de nacionalidad, raza, rangos sociales La Ley 35 de 1989 exige a los odontlogos en su artculo 11: El odontlogo est obligado a atender a cualquier persona que solicite sus servicios con carcter de urgencia, si el caso corresponde a su especialidad

48

Por medio de la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia, el rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones

97

Con relacin a los principios de segundo nivel, el profesional de la salud debe considerar que el sujeto de cuidado es un ser autnomo. En este sentido puede tomar decisiones racionales (o bien alguno de su familia ejerce la autonoma por l, si no est en capacidad para hacerlo), y reconocer qu es lo bueno para l ( beneficencia). Por lo tanto se debe pedir el consentimiento informado, y guardar el secreto profesional (Ver temas: Consentimiento informado y secreto profesional).

En el tema de tica y calidad del cuidado de la salud y de acuerdo con la figura 1, es requisito hablar de los valores como elementos que intervienen en esa relacin intersubjetiva. Las diferentes culturas han construido valores que se convierten en universales; igualmente las profesiones tienen identificados los valores que guan el ejercicio. En el caso de la salud en Colombia estos valores estn consagrados en la Ley 100 de 1993, as:

a. EFICIENCIA. Es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.

b. UNIVERSALIDAD. Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida.

c. SOLIDARIDAD. Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econmicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte

98

hacia el ms dbil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el rgimen de Seguridad Social mediante su participacin, control y direccin del mismo. Los recursos provenientes del erario pblico en el Sistema de Seguridad se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerables.

d. INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su capacidad y recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.

e. UNIDAD. Es la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social.

f. PARTICIPACIN. Es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios de la seguridad social en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su conjunto.

En este momento la pregunta es: Qu tanto hemos asimilado en Colombia estos valores para que se expresen en atencin de salud con calidad?

Particularmente cada una de las profesiones de la salud, en su cdigo deontolgico ha plasmado los valores que deben guiar los actos de los profesionales. Sin embargo, el respeto es el ms fuerte pilar en el que se soporta la relacin del cuidado de la salud porque

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el respeto implica considerar al otro en toda la magnitud de su dignidad y facilita esa intersubjetividad significativa que tiene que darse en el cuidado, como ya se ha dicho. El respeto, por otra parte, tambin facilita la relacin alrededor del cuidado entre los miembros del equipo de salud y de ste con la sociedad. El respeto permite considerar a cada una de las personas como interlocutor vlido desde la posicin en la que se encuentre. Es fundamental considerar que en la actualidad el fortalecimiento del trabajo en equipo y la multidisciplinariedad para el cuidado de la salud son estrategias con gran validez; el trabajo individual de un profesional ha perdido vigencia no slo en el trabajo clnico y ambulatorio sino tambin en el trabajo investigativo.

Otro valor que incide fundamentalmente en las relaciones del cuidado de la salud es la prudencia. Segn la Real Academia Espaola, Una de las cuatro virtudes capitales que consiste en discernir y distinguir lo que es bueno o malo, para seguirlo o huir de ello. Templanza cautela, moderacin. sensatez, buen juicio.49 Prudencia es la conciencia de las propias limitaciones; lo que se requiere para elegir una cosa y no otra. El justo medio, la capacidad de reflexionar, de pensar antes de actuar; la prudencia nos permite valorar, planear, evaluar. Si bien la prudencia no aparece en los cnones de algunas de las profesiones de la salud, yo la considero un valor importante porque hace verdaderos sabios.

Veracidad. Verdad significa congruencia con la realidad, con los hechos. Adecuacin

49

REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la Lengua Espaola. 21 ed. Madrid: Espasa Calpe, 2000.

100

entre una proposicin y el estado de las cosas. Conformidad entre lo que una persona manifiesta y lo que ha experimentado, piensa o siente. Pensamiento o afirmacin que se expresa de forma clara, directa y sincera 50. Lo contrario de la verdad es la mentira; se miente en diferentes formas: con la verdad a medias, falseando la verdad u omitiendo la verdad. En la comunicacin de la relacin de cuidado, es requisito indispensable la intermediacin de la verdad, como un derecho y un deber del usuario y un derecho y un deber del profesional de la salud. Sin embargo en algunos momentos, decir toda la verdad, nada ms que la verdad y nicamente la verdad, puede aumentar el sufrimiento de la persona enferma sin beneficio alguno. En efecto, no son pocas las ocasiones en que una mentira surte efectos salutferos y una verdad agrava la situacin. 51 La mentira piadosa, como podra llamarse, requiere de una profunda reflexin y de un vasto conocimiento del paciente por parte del profesional.

La verdad tiene que adquirir mayor estatus en nuestro medio donde todo el mundo dice mentiras. Debemos rescatar este valor no solo en las relaciones de cuidado, sino en el diario vivir, en la cotidianidad.

Calidad. Desde la tica es un valor, y como tal lo voy a considerar en este momento. Sin embargo, vale la pena mencionar que desde la administracin en salud han surgido varias teoras, como tambin metodologas para su medicin en los servicios de salud.

50 51

Diccionario. El pequeo Larousse 2003. SANCHEZ TORRES, F. Catecismo de tica mdica. Bogot D.C.: Herder, 2000.

101

Veamos algunas definiciones: Es el desempeo apropiado (acorde con las normas), de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestin puede costear y que tiene la capacidad de producir un impacto, sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutricin. (M.I Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS - 1988). La OMS define como requisitos de la calidad de salud: Alto nivel de excelencia profesional (tiene que ver con la no-maleficencia), uso eficiente de los recursos (tiene que ver con justicia), mnimos riesgos para el paciente (no-maleficencia), alto grado de satisfaccin del usuario (beneficencia).

Se puede entender tambin como lo plantean S. Orrego y A.C. Ortiz 52 criterio tcnico cientfico para los profesionales y el grado de satisfaccin para los usuarios; es decir comporta los aspectos tcnicos, cientficos y metodolgicos, as como las relaciones y las percepciones. La Ley 266 de 1996, mediante la cual se reglamenta la profesin de Enfermera, considera la calidad como un valor y la define: Ayuda eficiente y efectiva a la persona, la familia y la comunidad, fundamentada en los valores y estndares tcnico-cientficos, sociales humanos y ticos.

Dr. Avedis Donabedian-1984, dice que calidad es Proporcionar al paciente el mximo y ms completo bienestar, despus de haber considerado el balance de las ganancias y prdidas esperadas, que acompaan el proceso de atencin en todas sus partes. Esta calidad

52

ORREGO, S y ORTIZ, A. C. Calidad del cuidado de enfermera. Disponible en: http/tone.udea.edu.co/revista/sep2001/Calidad%20del%20cuidado.htm

102

recoge

el

pensamiento

tcnico

de

quienes

la

aplican

(mdicos,

enfermeras,

administradores), con su cosmovisin y formacin acadmica.

La dimensin tica del cuidado obliga a establecer normas de calidad en todos los niveles, desde el conocimiento cientfico hasta las relaciones interpersonales. El respeto, la preservacin y el fomento de la autonoma, la bsqueda del bienestar y la proteccin de posibles riesgos.53

Es importante la calidad como la satisfaccin; por una parte del usuario con el cuidado de la salud y por otra, en la satisfaccin del profesional como dador del mismo. El sujeto de cuidado estar satisfecho cuando el cuidado de la salud le ha ayudado o le ayuda a recuperar o mantener su ser personal; a vivir su vida como quiera hacerlo y en la mejor forma, es decir a vivir con dignidad.

El Profesional estar satisfecho con el cuidado, cuando puede alcanzar lo que quiere para el usuario, las metas del cuidado de la salud planeadas con l. Y cuando puede alcanzar lo que quiere como persona, ganar lo suficiente para satisfacer sus necesidades bsicas y las de su familia, cuando puede crecer intelectualmente, moralmente, socialmente, cuando siente orgullo y tranquilidad. Es decir cuando ser profesional de la salud le permite su autorrealizacin personal, es decir, vivir con dignidad.

53

Ibd., p.

103

A manera de conclusin, la calidad del cuidado de salud, desde el punto de vista tico, tiene para el profesional, varias implicaciones:

Tener claro su proyecto de vida: Qu quiere y para donde va, con el fin de

poder elegir los medios para lograrlo. Implica adems: Clarificar y tener presente sus valores, creencias y principios morales. Esto

significa que su conciencia moral tiene el papel ms importante en las decisiones ya que ninguna persona acta contradiciendo sus principios y valores. Para ello se hace necesaria la reflexin permanente y el deseo de dar un cuidado de salud de calidad. Mantener actualizados conocimientos y habilidades, lo cual sabemos, implica esfuerzo y gran motivacin como tambin apoyo institucional. Conocer y considerar los valores morales sociales: Las leyes, las normas, las guas de manejo, lo cual orienta tambin el quehacer profesional. Conocer y considerar valores personales de los pacientes y de su familia. Esto implica esfuerzo, capacidad de comunicacin y sobretodo compromiso para compatibilizar con ellos las acciones de cuidado.

Para finalizar se proponen los cinco puntos anteriores como estrategias que promueven la autonoma del profesional y la calidad del cuidado de la salud y se invita a los profesionales, a la comunidad acadmica y a los diferentes estamentos de la salud para que las analicen y las promuevan en la formacin de los futuros profesionales.

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RELACIONES ENTRE LAS PERSONAS, UN MEDIO DE CALIDAD DE VIDA

Es evidente, como se ha planteado en este texto, la conexin que existe entre la calidad de vida y la capacidad de las personas para relacionarse con otras personas. La idea es profundizar en el tema, e inicialmente, exponer que slo se ven dos modos a travs de los cuales las personas se pueden relacionar en una forma pacfica o de convivencia, o en una forma violenta o de conflicto.

En primera instancia se har referencia a la forma pacfica de relacin entre las personas, es decir, a la convivencia y para ello quiero aportar una propuesta metodolgica que pretende incidir en las personas, particularmente en los jvenes universitarios para que se motiven y desarrollen esa capacidad que todos tenemos de vivir juntos y generar una cultura de convivir en paz. Para aportar adems, al logro de lo que Kohlberg 54 llama en su secuencia del desarrollo moral, el nivel pos convencional, en el que la persona distingue entre las normas de su sociedad y los principios universales y enfoca los problemas morales desde estos ltimos, de modo reflexivo y autnomo. La fundamentacin terica de la propuesta Cmo vivir juntos incluye cinco aspectos: 11 11 11
54

El concepto de persona. Las relaciones de las personas, en trminos de la educacin. El dilogo y la argumentacin como elementos para establecer acuerdos.
KOHLBERG, L. Psicologa del desarrollo moral, Citado por CORTINA, Adela. El mundo de los valores. Bogot D.C.: El Bho, 1998. p. 57-60.

105

11

El reconocimiento recproco, los valores morales como respeto, tolerancia y solidaridad, y el significado de vivir juntos.

11

Responsabilidad de la educacin en el aprender a vivir juntos.

EL CONCEPTO DE PERSONA

Persona es aquel ser vivo capaz de razonar y de hacer uso de su libertad para autodeterminarse. El ser humano es persona cuando posee inteligencia y libertad para actuar y tiene poder para apropiarse de la realidad. La persona, entonces, tiene autonoma para escoger la vida que quiere vivir. La persona reconoce el medio a su alrededor a travs de los sentidos y puede construir conocimiento interpretando las percepciones del medio.

La persona es un ser consciente de lo que piensa, siente y hace. La persona no se puede separar de sus actos, se muestra a travs de ellos. Es un ser nico irrepetible, en el mundo no existieron, ni existen ni existirn dos personas iguales; ni siquiera los gemelos que son idnticos genticamente, son seres personales iguales.

Persona significa mscara en el sentido que puede mostrar varias facetas de su ser, sin dejar de ser ella misma. Por ejemplo, un hombre puede desempearse como trabajador, pap, hijo, esposo, hermano, amigo, vecino; en cada circunstancia se comporta segn las

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exigencias de cada rol. La persona tiene rasgos y caractersticas. Los rasgos pueden estar o no presentes, tambin pueden estar presentes en mayor o menor intensidad. Algunos de estos rasgos son: Autenticidad: Significa ser la misma persona; ser como se es y no de otra manera. Conciencia: es la percepcin de la realidad exterior e interior. Relacin: capacidad de interactuar, de vivir en comunidad. Solidaridad: capacidad de las personas para ayudar a otros.

Las caractersticas siempre estn presentes, le dan carcter a la persona. Estas son: Trascendencia: es la capacidad de dejar huella, de que los actos impacten en el mundo. Historicidad: todas las personas tienen historia, se tiene la necesidad de conocerla y adems las personas hacen historia. Identidad: se refiere no slo a aquello que individualiza fsicamente; tambin los intereses, sueos, pensamientos. Espiritualidad: creencias, valores y principios que mueven la vida de cada persona.

En la persona tambin se pueden perfilar dos dimensiones: una egosta, aquella segn algunos, la verdadera libertad, porque es la expresin del yo para determinar la manera como se quiere vivir, para definir proyectos de vida. Sin embargo si para cumplir el proyecto de vida se tiene que pasar por encima de otros, la persona se puede convertir en un ser mezquino.

La dimensin social a travs de la cual la persona demanda una tica universal, es solidario y construye cultura. La tica ayuda a consolidar la moral individual hacia el crecimiento y

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la felicidad personales; al mismo tiempo contribuye al crecimiento y a la felicidad de la sociedad. Ontolgicamente, es decir desde su naturaleza, la persona tiene dignidad, que es el valor por el slo hecho de ser persona. Por esta condicin natural de los seres humanos, todos son iguales, ya que si todos y cada uno tiene dignidad, todos son iguales entre s; por lo cual todos merecen igual consideracin y respeto. El valor de la igualdad exige el aprendizaje de que a pesar de las diferencias, genticas y culturales, todas las personas son iguales. De hecho, todas las teoras normativas del orden social parecen haber exigido la igualdad de algo. La igualdad, por ejemplo, representa un papel preponderante en la teora de la justicia de John Rawls enunciada como igualdad de libertades, de distribucin de bienes elementales, igualdad de oportunidades. La igualdad es uno de los derechos humanos de primera generacin.

Sin embargo a pesar de que las personas son iguales, difieren entre s de muchas maneras: En la forma de pensar, de interpretar el mundo, de actuar en el mundo; en las caractersticas fsicas como el color de la piel, la edad, o la estatura; en las circunstancias que nos rodean: familia, medio ambiente, historia, amigos. En concreto, las personas son iguales y presentan diferencias.55

LAS RELACIONES DE LAS PERSONAS

55

LOPERA DE PEA, A. Cmo vivir juntos: una propuesta desde la Biotica para la Educacin Superior. Trabajo de grado para optar al ttulo de Especialista en Biotica. Bogot D.C. Universidad el Bosque, 2001, p. 22

108

En trminos de la educacin, los factores que intervienen en las relaciones entre las personas son los siguientes:

El descubrimiento del otro. Pasa necesariamente por el conocimiento de s mismo, el descubrimiento de uno mismo. Slo as se aprende a colocarse en el lugar de los dems y a comprender sus reacciones. En trminos de la educacin, los profesores son modelos de los educandos. Tender hacia objetivos comunes. Los proyectos cooperativos entre profesores y estudiantes pueden generar mtodos de solucin de conflictos y ser una referencia para la vida futura de los jvenes, enriqueciendo al mismo tiempo las relaciones entre educadores y educandos. Libertad de pensamiento. La educacin tiene como funcin conferir a todos los seres humanos el apoyo para su desarrollo y apropiacin; para que sus talentos alcancen la plenitud y puedan ser artfices de su destino. Las relaciones interpersonales y los aprendizajes que estas producen, desencadenan los potenciales contenidos en el cdigo gentico: lenguaje, inteligencia y toda la multitud de habilidades propias de un individuo humano, las cuales slo pueden construirse a travs de la identificacin y diferenciacin respecto de otros.

El dilogo y la argumentacin como elementos para establecer acuerdos

Las soluciones dialgicas son las verdaderamente constructivas y permiten llegar a consensos, siempre que los dilogos renan algunos requisitos:

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Reconocimiento: Quien intenta un dilogo serio, reconoce que el otro tiene algo que decir; por tanto, est en disposicin de escuchar y de disfrutar de las garantas que se den a su alrededor en el momento de exponer sus propias ideas. Interaccin: Quien dialoga en serio est dispuesto a escuchar para mantener su posicin si no le convencen los argumentos del interlocutor, o para modificarla si tales argumentos lo convencen. Tambin est dispuesto a aducir los propios argumentos. Comunicacin efectiva: Implica que la persona se sienta en libertad de comentar sobre cualquier asunto, muestre sus sentimientos, se sienta segura y se apoye en s misma. Exprese lo que quiere decir y as sea entendido por su interlocutor. Consenso a partir de un inters compartido, encontrar la solucin a los problemas que afectan a las personas, a travs de diferentes formas de expresin, participacin, opinin, discusin y concertacin, lo cual para ser correcto debe atender a intereses universalizables. Preguntas como: Qu es lo que todos queremos?, ayudan a que todos se interesen por buscar la respuesta. El procedimiento de la argumentacin supone una situacin convencional que garantice la posibilidad de acceso, la participacin en igualdad de condiciones, la expresin de la verdad de los participantes, y la coaccin a la hora de tomar posturas, nicamente ser la del mejor argumento.

El reconocimiento recproco, los valores morales: respeto, tolerancia, solidaridad y el significado de vivir juntos.

Otro elemento de la fundamentacin terica de la propuesta Cmo vivir juntos, es el

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reconocimiento recproco, el cual se entiende como el reconocimiento por parte de todos, de la posicin diferenciada de cada uno. Cuando hay reciprocidad completa, la estima mutua constituye una condicin necesaria para que los participantes en la interaccin se atribuyan deberes y derechos. El fenmeno del reconocimiento recproco, se explica como el resultado de un proceso de socializacin que permite el crecimiento personal y el desarrollo de grupos. Permite tambin la cooperacin, lidiar juntos con un problema, aprender a escuchar argumentos, a ponerse en lugar de otros; permite la posibilidad de expresar criterios propios que puedan ser sometidos a valoracin por otros, compartir alternativas y buscar caminos.

La solidaridad se ubica en realidades personales y sociales porque de la relacin que se da entre personas que participan con el mismo inters en algo, y del esfuerzo de todos, depende el logro; as la solidaridad es un valor indispensable para la propia subsistencia, la de todo el grupo y la sociedad.

En el significado de vivir juntos se conjugan, de una parte, la identificacin de la no suficiencia personal, de la necesidad de depender de otros para vivir felices e incluso slo para sobrevivir, dada la condicin gregaria de los humanos. De otra parte, el entendimiento de que cada persona tiene una forma de ver las cosas, tiene conocimientos, maneras de resolver los problemas cotidianos, tienen inquietudes; en su cabeza tienen ideas que han ido apropiando como resultado de su experiencia personal y social. Estas consideraciones son ejemplo de tolerancia y de respeto por las ideas y pensamientos del otro.

111

RESPONSABILIDAD DE LA EDUCACIN EN EL APRENDER A VIVIR JUNTOS

Aprender a vivir juntos es desarrollar la capacidad para relacionarse con el otro en trminos de respeto y de reconocerlo como interlocutor vlido; reconocer que tiene ideas diferentes, su historia es diferente, que toma decisiones diferentes, percibe diferente. Concebir a las otras personas como seres diferentes, pero al mismo tiempo, reconocerlas en trminos de igualdad de derechos y deberes. El aprender a vivir juntos, requiere un apoyo slido del sector educativo, educacin bsica, educacin media y educacin superior, como el responsable de tributar a la sociedad con la formacin de mujeres y hombres capaces, no slo de manejar la tecnologa sino tambin con una formacin social y humana que les permita vivir pacficamente en sociedad.

La propuesta metodolgica de Cmo vivir juntos contiene elementos de las pedagogas comunicativas socio-crticas de Carr, Kemmis, Giroux56, las cuales se construyen desde la accin comunicativa. Las propuestas educativas se entienden como procesos de interaccin entre los participantes, que ayudan a la persona a reflexionar sobre sus ideas y sus prejuicios para as poderlos modificar si lo considera necesario. La autorreflexin y el
56

GHISCO, C. A. Pedagoga / conflicto. Pistas para deconstruir mitos y desarrollar propuestas de convivencia escolar. Artculos de referencia sobre Educacin para el Desarrollo. Medelln: Cesep. julio, 1998.

112

dilogo entre los participantes son constantes; de esta manera la persona puede hacerse consciente de sus propios condicionamientos, liberarse de determinadas ideas preconcebidas y de concepciones que considera suyas, pero que en realidad responden a unas experiencias y a una historia personal condicionada por la educacin, la familia, el estado, la cultura y la religin. El conflicto sirve para construir mejores consensos. Todas las personas que participan tienen derecho a expresar y defender sus opiniones, a reflexionar y argumentar sus experiencias y construir nuevos significados. El disenso lejos de convertirse en algo que bloquee el aprendizaje, provoca el conflicto, cuya resolucin supone una importante fuente de motivacin para buscar argumentos ms complejos. Las decisiones se toman por consenso, el mejor argumento es el que prevalece y se va construyendo, ampliando o enriqueciendo con la reflexin y la contribucin de los que participan en el proceso que es bsicamente reflexivo.

Las pedagogas comunicativas consideran que la realidad tambin es producto del qu hacer humano o del mundo de la vida. En otras palabras: estudiantes, padres, administrativos, no son simples piezas del sistema educativo, sino individuos y colectivos que pueden actuar en forma diferente y a veces contraria a como lo establecen las estructuras. En este enfoque pedaggico los sujetos del proceso educativo son actuantes a partir de la relacin dialctica que se estable entre el pensamiento y la accin; son responsables de sus propias voces. La construccin de significados y la apropiacin de conocimientos resultan de la interaccin sujeto-sujeto y sujeto-objeto en un marco histrico y cultural dado y se fundamentan en el valor de la diferencia. Los espacios educativos tienen la misin y el papel de generar y abrir espacios en los que se interrelacionen

113

historias, textos, memorias, experiencias y narrativas de diferentes grupos de la comunidad.

Para desarrollar esta propuesta, vale la pena que el sector educativo considere los planteamientos de P. lvarez Massi57 sobre educacin experiencial:

El estudiante es el protagonista de su propio proceso de conocer. Para el aprendizaje experiencial la aprobacin y construccin del conocimiento cultural aunque es responsabilidad y tarea personal, es a la vez un proceso social. Los problemas de aprendizaje se abordan relacionando las ideas con el conocimiento y los conceptos con la experiencia; examinando la lgica del argumento pensar sobre lo pensado. El facilitador juega un papel importante en la organizacin del currculo oculto, como tambin presentando material significativo, fomentando el proceso experiencial que provoque retos y motivando a los estudiantes para resolver conjuntamente los problemas.

En el aprendizaje experencial se desarrolla el valor de apoyar, descubriendo las relaciones con otros valores significativos de la vida, tales como la democracia, la participacin, la solidaridad, el pluralismo, la honestidad, el espritu de grupo. En la accin de apoyar intervienen elementos tales como: conocer al otro, la paciencia y la tolerancia para admitir los errores y los diferentes ritmos de aprendizaje, la sinceridad y confianza con uno mismo
57

LVAREZ M. P. Una educacin experiencial para desarrollar la democracia en las instituciones educativas. En: Revista Iberoamrica de Educacin. no. 8 digital de la OEI.

114

y con los dems. La direccin del grupo centrada en el apoyo es la coordinacin de conductas basada en el respeto, en la solidaridad, el manejo de la diferencia, en la convivencia.

El aprender a vivir juntos requiere de logros por parte de la persona, tales como:

Reconocer su valor como persona. Reconocer las igualdades y diferencias con las personas de sus grupos

primarios. Reconocer sus habilidades y limitaciones que le permiten y facilitan o que lo

interfieran para vivir junto a otras personas. Reconocer al otro como persona, como interlocutor vlido y, como alguien

con quien puede crear y crecer. Reconocer la importancia de tener en cuenta las igualdades y diferencias

entre los seres humanos. Hacer un anlisis de los valores morales y de la libertad; compartir la manera

de poner en prctica estos conceptos. Expresar sus ideas como aportes a la solucin de problemas con

tranquilidad y entusiasmo. Construir con otras personas algunas propuestas para vivir juntos dentro del

respeto, la tolerancia, la solidaridad. Desarrollar capacidad dialgica y argumentativa.

115

Dar valor al dilogo y a la escucha como elementos para vivir juntos.

Esta propuesta est diseada para desarrollarla en forma vivencial a partir de la eleccin de un trabajo para realizar por el grupo participante. Consta de cuatro etapas:

1. Conformacin y consolidacin del equipo de trabajo, lo cual incluye diferentes experiencias: Reconocimiento de s mismo: de su dignidad, libertad, autonoma,

sentimientos, pensamientos y proyectos. Reconocimiento y conocimiento del otro (compaeros de equipo), como

personas con dignidad, libertad, autonoma e historia. Reconocimiento recproco fundamentado en las igualdades y diferencias en

el respeto, la tolerancia y la solidaridad.

2. Establecimiento de mecanismos de trabajo en grupo, estrategias y normas. 3. Desarrollo del trabajo con evaluacin permanente de las condiciones individuales y grupales. 4. Evaluacin final de la mecnica y de los resultados del grupo.

Como puede verse, el desarrollo de la propuesta requiere trabajo en equipo para su preparacin, la que incluye formacin de los facilitadores del proceso para que su trabajo sea exitoso.

116

En la tabla siguiente se presenta, en forma resumida la propuesta metodolgica para reforzar el proceso enseanza-aprendizaje de cmo vivir juntos. Todos los estamentos de la institucin educativa deben estar comprometidos; no slo el acadmico, tambin el directivo y el administrativo, para que pueda convertirse en la forma cotidiana de trabajo en todas las reas de la institucin educativa.

En la primera columna de la tabla se enumeran las etapas del proceso. Cada etapa debe tener una fundamentacin terica para la cual, en la segunda columna se proponen lo temas pertinentes. En la tercera columna, se sugiere un trabajo prctico alrededor de cada tema, con la gua del orientador. En la ltima columna se describe el papel del orientador (generalmente es el profesor o una persona con amplio conocimiento de la metodologa), en el trabajo prctico. El orientador debe estar convencido de este proceso metodolgico y siempre demostrar entusiasmo, motivacin y liderazgo que favorezcan el proceso. Ver cuadro 4.

Espero que esta propuesta sea de utilidad a las instituciones docentes, no slo universitarias, en sus esfuerzos por educar a sus estudiantes como personas tolerantes, solidarias, respetuosas y con todos los valores para vivir una vida con calidad.

117

Cuadro 4. Un ejemplo metodolgico para el proceso enseanza-aprendizaje de cmo vivir juntos.

ETAPAS 1.Conformacin y consolidacin del equipo de trabajo
FUNDAMENTACIN TERICA TRABAJO PRCTICO

EL ORIENTADOR

El ser humano persona Qu es ser humano: libertad y autonoma -Reconocimiento de si Quin soy yo?

mismo

- Reconocimiento
conocimiento del otro

El otro igual y diferente a mi

Reflexin individual Orienta el desarrollo terico: propone escrita acerca de quin bibliografa, anima la discusin soy yo. Qu me merezco Plantea la reflexin y anima a las personas a y por qu desarrollar el trabajo Anima al grupo para que se establezca el clima de confianza y se permita el conocimiento entre todas las personas Conversacin entre los miembros del grupo, con el fin de darse a conocer: su historia, sus intereses y proyectos

-Reconocimiento recpro

Muestra la pelcula o video Los nios del Los valores morales: A travs del dilogo el cielo, Chocolate u otras, propuestas por respeto, tolerancia y grupo define el tema del el grupo o el orientador. Lidera el foro. solidaridad trabajo que realizarn Propone bibliografa y hace planteamientos dentro del mayor respeto, tericos para la discusin. Participa El significado de vivir tolerancia y solidaridad ocasionalmente en las discusiones de grupo. Anima al respeto, a la tolerancia, a la juntos solidaridad. Aclara inquietudes El dialogo y la argumentacin como elementos para establecer acuerdos El grupo definir los Presenta lecturas acerca de dialogo y acuerdos o normas para argumentacin para anlisis del grupo. desarrollar el trabajo. Motiva y orienta al grupo en Por decisin del grupo se el establecimiento de los acuerdos escriben o se dejan como pactos verbales A travs del dilogo y la Motivacin permanente al grupo para argumentacin se desarrollar el trabajo dentro de los valores desarrolla el trabajo de respeto, tolerancia y solidaridad dentro de condiciones de tolerancia, respeto y solidaridad Propone bibliografa acerca del significado de la evaluacin

2.Establecimiento de mecanismos de trabajo

3.Desarrollo del trabajo

4. Evaluacin

La La evaluacin como elemento de revisin de logros Fuente Lopera de Pea, ngela. tica y Biotica. p. 97

118

Ahora, otra forma como las personas se relacionan es la violencia. Segn el Ministerio de Salud, La violencia puede ser entendida como una forma de establecer relaciones y de afrontar conflictos recurriendo a la fuerza, a la agresin psicolgica, al abandono, con el fin de debilitar, destruirse o destruir al otro o a los otros, obteniendo como resultado la muerte, la disminucin de la capacidad fsica, del desarrollo humano o de la toma de decisiones por parte de la vctima y generando a la vez una dinmica patolgica degradante del victimario.58

Es importante resaltar de esta definicin que violencia no es slo agresin fsica. La agresin psicolgica produce tanto o ms dao; porque cuando a una persona se le est diciendo permanente usted no sirve para nada, usted es un bruto(a), este no es su lugar, usted es un estorbo, va diezmando su autoestima, su capacidad de gestionar su propia vida y puede llegar el momento por ejemplo, en que la mujer no sea capaz de decir si se pone el vestido rojo o el azul. El nio no podr ser capaz de apropiarse de su vida y por lo tanto no podr buscar su felicidad.

Las cifras de la violencia en Colombia, segn la OPS59 El 47% de los colombianos son maltratados todos los das. 1995, 72 homicidios por 100.000 habitantes. 1994, 74 homicidios, 4 suicidios, 4 secuestros da. 1.3% de los homicidios fueron menores.
58

59

MINSALUD. CORPORACIN SALUD Y DESARROLLO. Violencia en Colombia, retos y propuestas desde el sector salud. Bogot D.C. 2000, p. 7 Ibd., p.

119

12.1% nios maltratados fsicamente, 21.4% verbalmente, 2.6% sexualmente. 1994, en medicina legal 75 casos diarios de violencia intrafamiliar. 1995, 7.874 necropsias por muerte en accidente de trnsito. Adicionalmente, es importante considerar las cifras relacionadas con la salud mental: 22.7% de familias han experimentado muerte de un familiar por homicidio, 4.3% familias, miembros desaparecidos, 1.7% miembros secuestrados; prevalencia del sndrome de estrs postraumtico, 3.5% y en conjunto en la vida, 4.3%.

La dimensin de la violencia en Colombia parece no tener lmites, pues se ve en

Todas las formas: homicidio, secuestro, suicido, desapariciones, violencia

sexual, psicolgica, acoso moral, lesiones personales, trata de personas, accidentes de trnsito.

El uso de todo tipo de armas: blanca, de fuego, explosivos, minas

antipersona, pedreas, fuerza fsica, armas biolgicas, qumicas y hasta nucleares.

Toda la poblacin: nios y nias, jvenes, adultos, ancianos y ancianas,

mujeres y hasta bebs.

Todos los mbitos sociales: la familia, la escuela, la empresa, la calle, la

crcel, los clubes, lo pblico, lo privado.

Toda la geografa: Costa Caribe, Costa Pacfica, Eje Cafetero, Llanos

Orientales, Orinoqua, Amazonia, Centro, Nororiente, en zona rural y urbana.

El sector salud tiene gran responsabilidad en relacin con la violencia. Esa responsabilidad tiene que ver con la curacin y la rehabilitacin como tambin con la prevencin y con la

120

justicia sanitaria.

Para prevenir la violencia, el sector salud puede participar en: 1. Promocin de hbitos saludables: valor y respeto por la vida propia y ajena,

promover el cuidado del propio cuerpo para que cada persona se apropie de l para ponerlo al servicio de su vida y su libertad. 2. 3. Investigar factores de riesgos de violencia y la forma de controlarlos. En la curacin y rehabilitacin su responsabilidad es la de investigar acerca de

tratamientos y rehabilitacin para las vctimas de la violencia. 4. Mantener actualizados a los trabajadores del sector en los aspectos relacionados con

prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la violencia, actualizar la tecnologa para dar atencin a las vctimas en la etapa crtica. 5. Una responsabilidad importante del sector salud en relacin con la prevencin de la

violencia en Colombia se refiere a la justicia sanitaria. En este sentido proteger el derecho de la salud consagrado en la Declaracin de los Derechos Humanos de la ONU en 1948 y en la Constitucin Nacional en 1991: Disponibilidad de los recursos necesarios para toda la poblacin y de los medios de acceso a ellos en condiciones de equidad y de igualdad. El desconocimiento del derecho a la salud, dada su conexin con la vida tiene una connotacin especial y genera violencia. 6. Particularmente, procurar servicios de salud en los que de una manera muy especial,

medie el respeto por la persona y la prudencia por parte del personal de salud; como tambin por parte del usuario hacia el personal de salud.

121

COMITS BIOTICOS CLNICOS (CBC)

Se puede decir que los Comits Bioticos Clnicos son una de las estrategias que propone la Biotica para el dialogo plural, esencia de esta disciplina. Son una herramienta para la reflexin alrededor del cuidado de la salud y nacieron precisamente ante los dilemas de la aplicacin de los desarrollos tecnolgicos en el cuidado de la vida.

Segn el Complejo Hospitalario San Milln San Pedro de la Rioja:

El origen de los comits de tica se remonta a los aos 60 en EE. UU., poca en la que los hospitales comienzan a disponer de tecnologa compleja y de elevados costes. En principio fue la hemodilisis la que hizo necesario tener que seleccionar a los pacientes no por criterios mdicos, sino por la escasez de recursos para ser tratados. Esta situacin impuls la creacin de comits para que establecieran los criterios de seleccin que permitiesen un mejor y ms eficaz uso de los escasos aparatos disponibles. Cuando se tuvo conocimiento de que estos comits utilizaron la relevancia social de las personas como uno de los criterios para decidir quien deba ser tratado y quien no, fueron muy criticados por discriminatorios. En 1970 en Massachusetts, se creaba el "Thanatology Committee" para intentar resolver los problemas ticos que planteaba el tratamiento de los pacientes con enfermedades en fase terminal. Sin embargo, el impulso ms importante para la creacin de los Comits Institucionales o Asistenciales de tica fue el "caso Quinlan" en 1976, al decidir la Corte Suprema de New Jersey, en Estados Unidos, que para tomar la decisin de separar a Karen Ann Quinlan, en estado vegetativo permanente, del respirador al que estaba conectada, previamente el Comit de tica del centro donde estaba ingresada deba confirmar la imposibilidad de recuperacin. Dicha sentencia, junto con la recomendacin del juez instructor de crear este tipo de comits en cada Institucin para evitar que estos casos llegasen a los tribunales de justicia, impuls a que en los seis aos posteriores se crearan Comits en casi el 5 % de los hospitales estadounidenses de ms de 200 camas.60

En Colombia, nacieron con el enfoque de comits de tica y por lo tanto constituidos por pocos miembros, pocas disciplinas y con funciones enfocadas nicamente a proteger los derechos de los pacientes. Fueron creados en 1991 mediante resolucin 13437 del
60

Disponible en www.hsanmillan.es/comisiones/etica/index.htm - 16k

122

Ministerio de Salud, segn reza en los artculos 2, 3 y 4, as:

ARTICULO 2o. Conformar en cada una de las entidades prestadoras del servicio de salud del sector pblico y privado, un Comit de tica Hospitalaria, el cual deber estar integrado de la siguiente manera: 1. Un representante del equipo mdico y un representante del personal de enfermera, elegidos por y entre el personal de la institucional. 2. Dos delegados elegidos por y entre los representantes de las organizaciones de la comunidad que formen parte de los Comits de participacin Comunitaria del rea de influencia del organismo prestador de salud. PARGRAFO. En las entidades de salud que dentro de su rea de influencia, presten atencin a las comunidades indgenas, se deber integrar al Comit de tica Hospitalaria, un representante de dicha comunidad. ARTICULO 3o. Los Comits de que trata el artculo anterior tendrn las siguientes funciones: 1. Divulgar los Derechos de los Pacientes adoptados a travs de esta resolucin, para lo cual entre otras, debern fijar en lugar visible de la institucin hospitalaria dicho declogo. 2. Educar a la comunidad colombiana y al personal de las instituciones que prestan servicios de salud, acerca de la importancia que representa el respeto a los derechos de los pacientes. 3. Velar porque se cumplan los derechos de los pacientes en forma estricta y oportuna. 4. Canalizar las quejas y denunciar ante las autoridades competentes, las irregularidades detectadas en la prestacin del servicio de salud por violacin de los derechos de los pacientes. ARTICULO 4o. Los Comits de tica Hospitalaria se reunirn como mnimo una vez al mes y extraordinariamente, cuando las circunstancias as lo requieran, para lo cual debern ser convocados por dos de sus miembros. PARGRAFO. De cada una de las sesiones, se levantar un Acta, la cual deber ser firmada por los miembros asistentes y remitidos bimensual mente a la Subdireccin de Desarrollo Institucional del Sector de este Ministerio.

Los Comits Bioticos Clnicos tienen dimensin ms amplia, ms alto alcance y deberan tener mayor impacto.

M.M. Hackspiel,61 los define: Los Comits Bioticos Clnicos (CBC), son grupos interdisciplinarios de personas que tienen una funcin asesora -nunca de vigilancia o punitiva- para facilitar la calidad tica de todas las conductas del medio hospitalario.

Manrique,62 dice Los Comits Bioticos Clnicos (CBC), son bsicamente grupos de
61

62

HACKSPIEL ZARATE, Mara Mercedes, et al. Comit Bioticos Clnicos. Repblica de Colombia MINISTERIO DE SALUD. Bogot D.C., 1998. MANRIQUE BACCA, J. I. Responsabilidad. En: Mdico-Legal. Enero-marzo, 2003.

123

consenso que ayudan a resolver los conflictos de tipo valorativo generados durante la prestacin de los servicios de salud de mediana y alta tecnologa.

Segn el departamento de Biotica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana:

son grupos interdisciplinarios constituidos por voluntarios vinculados con la institucin, laboralmente o como ciudadanos de su rea de influencia, con el fin de hacer un aporte educativo en Biotica a los usuarios, la institucin hospitalaria y la sociedad, en lo referente a calidad de asistencia, docencia, investigacin, proyeccin social, polticas, guas de manejo, protocolos, legislacin y resolucin de conflictos, mediante una tarea de capacitacin, investigativa, de atencin de consultas, anlisis, asesora y prestacin de sugerencias, recomendaciones y consejos, teniendo en cuenta los derechos y deberes de cada ser de la especie humana relacionado con los fines del Comit, el respeto a la naturaleza y la responsabilidad con la generaciones futuras, a la luz de valores y principios ticos y Bioticos.63

De estas tres definiciones, se puede en forma deductiva, configurar la naturaleza de los CBC:

1. La pluralidad, donde caben diversas ideas, diversas morales, diversos conceptos, es decir, un equipo de trabajo donde reine la diversidad; por lo tanto, la tolerancia ser una cualidad de sus integrantes con el fin de llegar a acuerdos por consenso. En este sentido, la conformacin de los Comits ha de ser una tarea muy cuidadosa. 2. En los CBC intervienen varios aspectos: la multidisciplinariedad, la tolerancia, el conocimiento, la competencia comunicativa, el inters para trabajar en el comit, la prudencia, el inters por la tica y la Biotica, y la autonoma de cada uno de los integrantes.
63

POSADA GONZALEZ NUBIA. Los Comits Bioticos Clnicos Asistenciales (CBCA). Experiencia colombiana. Disponible en http://www.provida.es/pensamiento/Publicaciones

124

3. El conflicto y los problemas alrededor del cuidado de la vida son los elementos de trabajo del comit; se entiende el conflicto como algo que incomoda, algo sobre lo cual es necesario pensar para definirlo y resolverlo. Conflicto es tambin: Apuro, situacin, desgraciada, de difcil salida. Problema, cuestin materia de discusin. Coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de generar angustia y trastorno neurticos.64 4. De los dos puntos anteriores, se deduce que la reflexin y el anlisis metdicos son entonces los mecanismos ms acertados de trabajo de los CBC con el fin de dar solucin a esos conflictos.

Figura 2. Comits Bioticos Clnicos

Comits Bioticos Asistenciales

COMITS BIOTICOS-CLNICOS

Comits Bioticos de investigacin

Fuente Lopera de Pea ngela. tica y Biotica. . p.

Los Comits Bioticos Clnicos son de dos tipos: los asistenciales y los de investigacin
64

REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la Lengua Espaola. 10 ed. Madrid: 1992.

125

(ver figura 2). Se profundizar en los Comits Bioticos Asistenciales (CBA), sin embargo, vale la pena reconocer la importancia y el auge que estn tomando los Comits Bioticos de Investigacin en la defensa de la dignidad de los sujetos de investigacin, al igual que en la defensa del valor de los animales de experimentacin. Su funcin es vigilar que los protocolos se desarrollen de acuerdo con las normas nacionales e internacionales para investigacin en humanos y animales.

Los CBA, tienen como finalidad la calidad tica en la atencin a las personas, la calidad en las relaciones entre el personal, en la docencia, en la proyeccin comunitaria, (ver figura 3); estos fines se pueden cumplir mediante tres funciones:

126

Figura 3. Comits Bioticos Asistenciales

COMITS BIOTICOS ASISTENCIALES

CALIDAD TICA:
Grupos multidisciplinarios asesores

Atencin a las personas Relacin entre personas Docencia en Biotica Proyeccin comunitaria

FUNCIONES Educativas internas Educativas externas Normativas Consultivas

Fuente Lopera de Pea. tica y Biotica. Bogot D.C.: Orin Editores, 2005. p.

Educativas Internas: Para los integrantes del comit quienes debern constituirse en un grupo permanente de estudio de la tica y la Biotica. Igualmente, ejercitarse en el desarrollo de la tolerancia y de competencias comunicativas. En la libertad irrestricta de todos y cada uno de los miembros para optar posturas en forma autnoma frente a los argumentos de los dems como tambin para exponer los propios. Ejercitarse en la capacidad de ubicarse solidariamente en el lugar del otro; preparase en los fundamentos de la tica discursiva, casi en la forma como dice Habermas: El proceso de formacin discursiva de la voluntad colectiva da cuenta de la interna conexin de ambos aspectos: de la autonoma de individuos incanjeables y de la insercin en formas de vida intersubjetivamente compartidas. Los iguales derechos de los individuos y el igual respeto

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por su dignidad personal vienen sostenidos por una red de relaciones interpersonales y de relaciones de reconocimiento mutuo65. La preparacin de todos y cada uno de los miembros, facilita mantener los horizontes y evita desviaciones del trabajo del comit en el ejercicio de funciones que no le corresponden.

Las funciones educativas externas estn dirigidas al mantenimiento o construccin en la institucin de una cultura organizacional fundamentada en el respeto a la dignidad humana; a motivar a los miembros para la formacin en tica y Biotica, a fomentar la autonoma y el ejercicio de los derechos del personal y de la comunidad, como tambin a la horizontalidad y la inclusin en las relaciones personales.

Funciones Consultivas: Todos y cada uno de los miembros del equipo sanitario y administrativo, tienen el derecho y el deber de hacer las consultas cuando se les presentan conflictos de tipo tico en su trabajo y tengan dificultad para su anlisis y resolucin. Por otro lado la comunidad tambin puede hacer consultas en el mismo sentido. En esta forma los comits son un apoyo porque asesoran a los profesionales de la salud, al equipo administrativo y a la comunidad en la toma de decisiones y pueden dar pautas para la actuacin tica.

Funciones Normativas: Las normas pueden surgir por inters del mismo comit, o por idea de alguien de la organizacin como medio para mejorar la calidad del cuidado de la salud. Las instituciones las pueden llamar de diferente forma: guas de manejo, procesos clnicos,
65

HABERMAS, J. Frankfurt / Main, Traducido por Manuel Jimnez Redondo. Marzo 1991.

128

procesos clnico - administrativos, o procesos administrativos. En este campo el trabajo del comit se refiere al anlisis desde la tica y la Biotica de las propuestas. Este anlisis en ltima instancia responde a la pregunta: Se respeta la dignidad humana?

ESTRUCTURA DE LOS CBA

El criterio respecto al nmero de personas que deben conformar los comits es muy variado algunos hablan de cinco personas, lo cual limita la pluralidad, otros de 25 personas lo cual dificulta el consenso en razn a la gran diversidad. La mayora, si coinciden en que la conformacin debe privilegiar la diversidad de disciplinas, de morales, de criterios, de ideas y de gneros.

Importante considerar que los miembros no llevan la representacin de personas o grupos, ya que la reflexin tica no se representa en tanto que en sta, juega un papel muy importante la conciencia moral de cada persona. Las ganas de trabajar en el comit, tanto como la preparacin para ello, deben ser los criterios ms importantes para la seleccin de las personas que lo conforman. Se sugiere la participacin en el comit de enfermera/o, mdica/o, abogada/o, filosofa/o, antroplogo/a sociloga/o, religioso/a de la religin predominante en la regin; dos miembros de la comunidad que puedan recoger el sentimiento y los problemas de la misma. Debe haber hombres y mujeres en igual proporcin para apoyar la diversidad, pues todos sabemos que la conciencia moral de mujeres y hombres tiene diferencias en su formacin.

129

En cuanto a los expertos que puede invitar el Comit, no se habla de lmites, los que requiera para hacer las consultas del caso y ampliar el conocimiento de la situacin.

FUNCIONAMIENTO

Los CBA, para su funcionamiento deben tener legitimidad institucional, esto quiere decir que aparecern en la estructura organizacional como un ente asesor a nivel de direccin. Igualmente la participacin de los miembros debe ser legitimada por la organizacin, mediante los mecanismos que esta misma establezca.

La autorregulacin es el mecanismo de funcionamiento; el comit establece sus propias normas, la manera de dar los conceptos, de mantener los archivos, la forma de elaborar actas, y sus procesos internos, como tambin la forma de divisin del trabajo entre sus miembros: presidente, secretario, y otros.

Deben establecer una metodologa (propuesta que se hace al final de este captulo), propia para la resolucin de conflictos, consultas y casos que les presenten a consideracin. Un mtodo de trabajo organiza la informacin, la discusin para dar adems, un concepto apropiado acerca de los casos que se analizan.

En las discusiones no tienen valor las investiduras ni los cargos; deben participar la totalidad de los miembros y las ideas de todos y cada uno son vlidas; las decisiones se

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toman por consenso. El consenso es el acuerdo alrededor del mejor argumento, segn la tica comunicativa de Habermas. Esto dignifica el dialogo, las relaciones horizontales y la responsabilidad compartida de todos los miembros del comit ante una decisin. La tica comunicativa es una estrategia para superar el individualismo, el monlogo, el slo porque yo pienso. Los integrantes del comit, entonces, deben estar dotados de gran competencia comunicativa.

Para Habermas, el que expresa un punto de vista moral est suponiendo que expresa algo universalmente vlido. La universalidad se logra en el dilogo, en el discurso, y est implcita en la comunicacin; el que usa el lenguaje, lo hace con afn de universalidad y eso no puede ignorarse. Querer hablar es aceptar la simetra y la ausencia de represin. El imperativo categrico adopta el papel de un principio de justificacin que selecciona y distingue como vlidas las normas de accin susceptibles de universalizacin: lo que en sentido moral est justificado tienen que poderlo querer todos los seres racionales. 66

Se facilita el debate cuando los integrantes piensan en el objetivo porque as los aportes se harn con el nimo de dinamizar el anlisis y de dar resolucin a la situacin y no con el fin slo de polemizar, de demostrar conocimiento, dominio o poder. No sobra recordar que el debate en los CBA es confidencial; no pueden revelarse y menos divulgarse las posturas individuales frente al tema. Slo se comunican las definiciones finales que se hayan tomado por consenso y el informe se har de acuerdo con las normas internas del Comit. Estas decisiones no son obligatorias en razn al carcter asesor que tiene el Comit en la organizacin. Esto quiere decir que quien hizo la consulta puede retomar o no, las sugerencias. Quien decide respecto al conflicto o dilema es quien lo tiene, el comit ayuda
66

Ibd., p.

131

en el anlisis y sugiere decisiones.

QU NO HACEN LOS CBA

1. Proteccin jurdica de profesionales que puedan tener demandas por mala prctica. Tampoco compete a estos comits la investigacin de estos hechos. 2. Juzgar la conducta de los profesionales. Esto quiere decir que los CBA no evalan el desempeo profesional. 3. Sancionar por los errores en la prctica. Esto es competencia de otros estamentos institucionales y gremiales. 4. Sustituir las decisiones de competencia profesional, dado el carcter asesor de los CBC. 5. Analizar problemas econmicos institucionales y mucho menos sugerir soluciones.

LA METODOLOGA

El profesional de la salud en relacin con el cuidado de las personas se enfrenta a situaciones en las que puede estar en juego la vida. Ejemplo, reanimar o no a la persona que hace 10 minutos est en paro cardiorrespiratorio; hacer o no cesrea, levantar o no al enfermo y en qu momento; atender o no, la solicitud de eutanasia; hacer o no hacer un aborto; con qu materiales hacer una curacin, y un sin fin ms, que pueden ser verdaderos dilemas.

132

Las consultas que se hacen a los CBA, incluyen conflictos los cuales son objeto de anlisis y de toma de decisiones, para darlas como sugerencia de resolucin a la persona consultante.

Es vlida, entonces la pregunta: Cmo hacer para que las decisiones sean ticas?

No existen frmulas mgicas, que permitan responder la pregunta; sin embargo, se presentar un mtodo, entre varios planteados por la Biotica y los bioeticistas, para ayudar al anlisis, ayudar a tomar decisiones ticas, es decir reflexivas, fundamentadas en conocimientos, principios y valores, en consecuencia que respeten la dignidad humana. Antes de presentar el mtodo, es conveniente hacer explcitos algunos elementos que ayudan a la reflexin.

La tica, como ya se hay dicho, es la indagacin filosfica que ayuda a comprender las dimensiones morales de la conducta humana. La tica es una disciplina intelectiva porque hace uso de la razn, del conocimiento y del sentimiento para hacer las valoraciones. Es asunto de la tica distinguir el bien del mal; lo bueno de lo malo. Se sabe que hay diferentes formas de ver el bien y mal. La tica tradicional, por ejemplo, se sustenta en el orden natural; todo lo que est por fuera de ello, es malo, es incorrecto. La tica plural se basa en la libertad moral; todo ser humano es agente moral autnomo y como tal debe ser respetado por todos los que tienen posiciones morales distintas. Los diversos sistemas morales, sustentan diferencias entre el bien y el mal. A su vez reconocen valores y principios universales.

133

Por otra parte, en la toma de decisiones ticas intervienen tres elementos:

Sensibilidad tica: Es la capacidad para identificar aspectos ticos de una situacin que afecta el bienestar del individuo. Se aprende en el medio cultural, de la religin y de las experiencias vitales. Por ejemplo quien ha estado enfermo(a), puede ser ms capaz de saber que es mejor para una persona enferma. Quien ha sido vctima de la violencia, puede ser ms sensible ante una persona maltratada.

Razonamiento moral: Es la capacidad de determinar lo que debe hacerse en una situacin especfica. Es un proceso cognitivo. Por ejemplo, quien tiene conocimiento de la geografa y de los sitios tursticos, podr escoger mejor sitio para vacaciones que quien no tenga ese conocimiento. En salud, el profesional que tiene el conocimiento para diagnosticar el riesgo, podr tomar las medidas correctas para controlarlo.

Conciencia moral: La cual como se dijo antes , es el referente individual del comportamiento moral. La conciencia moral se forma, es cambiante y est constituida por valores, principios y creencias. Los valores morales universales permiten tomar decisiones aceptadas universalmente. La conciencia moral en el estadio de moralidad

postconvencional o sea de moralidad autonmica, permite tomar decisiones morales y avanzar en el reconocimiento del bien universal.

Es bueno recordar que mtodo o metodologa indica orden; facilita el anlisis de

134

situaciones en forma organizada y secuencial con el fin de no perder ningn elemento ni detalle que pueda ayudar a una resolucin adecuada. En este caso la metodologa se aplica para identificar y resolver conflictos o dilemas morales de los profesionales de la salud en su ejercicio y, particularmente los que se presentan en la relacin con los usuarios de los servicios y en las relaciones entre las diferentes personas que conforman el equipo de trabajo en salud, de manera individual o en los CBA.

Los conflictos morales en el cuidado de la salud por contradiccin u oposicin entre los valores y principios morales.

Los principios se pueden enfrentar en diversas formas, por ejemplo:

Una autonoma se puede enfrentar a otra autonoma. Por ejemplo, la autonoma del usuario frente a la del profesional de la salud: La mujer decide abortar y le pide al profesional que le realice el aborto. El profesional decide no hacerlo por razones de principios y valores morales; antepone objecin de conciencia.

Autonoma frente a no maleficencia. Ejemplo, la persona que se presenta al odontlogo con dolor de un molar y pide reiteradamente doctor, squeme todos los dientes porque no quiero sentir ms dolores como este. El odontlogo considera que la peticin es daina para el paciente; si acepta su peticin, le hace dao.

Justicia frente a no maleficencia. Un ejemplo: Llegan a urgencias dos jvenes con trauma

135

de trax, signos evidentes de insuficiencia respiratoria. Slo hay un ventilador. A quin de las dos jvenes se conecta el ventilador? Si se conecta a una joven se cumplen tanto la justicia como la no maleficencia; con la otra se es injusto y se hace dao por omisin de una accin.

Igualmente los valores se pueden enfrentar y generar un conflicto. Pueden enfrentarse los valores morales entre s y estos con otros valores. A continuacin algunos ejemplos:

Vida con calidad de vida. Es frecuente en salud. Se reanima (vida) un recin nacido de 700, 600, 500 gramos / podr vivir luego; ser autnomo, amar, aprender? (calidad de vida). Veracidad con poder. Si digo la verdad, pierdo el ascenso que me da poder. Mi honestidad con tu honestidad. A mi jefe le parece honesto cuidar el trabajo y no ordenar al paciente los exmenes que necesita, por cumplir los mandatos de la EPS; yo considero que eso es deshonesto. Honestidad con dinero (econmico). El gerente de la IPS que tiene la oportunidad de recibir prebendas por asignacin de contratos, puede preguntarse Sigo siendo honesto o aprovecho la oportunidad y gano ms dinero? Una vida con otra vida: Se salva la vida de la madre o del feto?

136

El mtodo que se presenta est basado en Azucena Couceiro, Profesora de Biotica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid, Espaa, quien a su vez lo fundament en Diego Gracia y consta de los siguientes pasos:

1. Analizar los hechos y definir problemas. 2. Identificar los conflictos. 3. Identificar valores y principios enfrentados en el conflicto, o implicados en el conflicto. 4. Sealar los cursos de accin. 5. Identificar el curso (accin) ptimo.

1. Analizar los hechos y definir problemas. Se hace necesario documentar la situacin. Esto significa que se requiere conocer ampliamente al usuario de los servicios de salud y con exactitud los hechos, para luego definir los problemas:

1.1. Biolgicos: Los problemas biolgicos se refieren a signos, sntomas, enfermedad o a cualquiera situacin fisiolgica que est generando problemas: gestacin, lactancia, pubertad, menopausia, andropausia.

1.2. Problemas en relacin con autonoma: Responden a las preguntas Puede la persona tomar decisiones racionales porque es competente? Si no es competente, Quin asume la competencia? (Ver captulo Consentimiento Informado).

137

1.3. Problemas de relacin sanitaria: Responden a las preguntas: Tiene la persona una enfermedad infectocontagiosa, que por ley deba reportarse? Cmo son sus relaciones con los diferentes estamentos del sistema de seguridad social?

1.4. Problemas socioeconmicos: Para definirlos es necesario preguntar Cuenta la persona con una red de apoyo? Cules son las caractersticas de esa red, si existe? Cmo est constituida la familia y cmo son las relaciones familiares, qu trabajo desempea, cmo son sus relaciones laborales, estudios, ingresos, vivienda. En resumen su estilo de vida, sus valores y creencias.

1.5. Problemas legales: El conflicto plantea problemas legales? Qu dice la ley al respecto? Por ejemplo, aborto, eutanasia, secreto profesional, consentimiento informado.

2. Identificar el conflicto. Es un aspecto primordial para su resolucin; si no se tiene claro cul es el conflicto no se podr resolver. Para su identificacin pueden plantearse preguntas tales como: Cul es la situacin que incomoda? Cul es la situacin que se necesita resolver? Qu personas estn implicadas? El conflicto puede ser del profesional, del usuario o de su familia y de la administracin de la institucin.

3. Identificar valores y principios enfrentados o comprometidos en el conflicto.

138

Valores como la honestidad, la vida, la calidad de vida, la veracidad, la solidaridad. Principios como la autonoma, la beneficencia, la justicia, no-maleficencia, responsabilidad. Adems, es conveniente definir de qu manera estn enfrentados o comprometidos.

4. Sealar los cursos de accin. Se refiere a todas las posibles acciones que puedan solucionar el conflicto. Es importante considerarlas todas. Luego en el anlisis de cada una se descartan aquellas que no son posibles.

5. Identificar el mejor curso de accin. Es decir la accin que resulte ms viable porque cumple con unos requisitos. Para ello es necesario hacer el anlisis de cada accin posible (anterior paso), frente a un marco terico de anlisis, el cual se presenta a continuacin.

El marco terico que se toma como referente para el anlisis de las posibles acciones y la seleccin del curso ptimo, comprende tres elementos: Concepto ontolgico y tico de la persona. Ontolgico: Se refiere a la naturaleza de la persona. La persona en cuanto tal, tiene dignidad no tiene precio. La persona es un fin en s misma, no solamente un medio. Por lo tanto no puede usarse como instrumento para que alguien logre sus propsitos. En el anlisis la posible accin tendr que responder positivamente a la pregunta: Se respeta la dignidad humana?

139

tico: Todas las personas son iguales y merecen por tanto la misma consideracin y el mismo respeto. No hagas a otro lo que no quieras que te hagan a ti. Para analizar este aspecto es bueno hacerse esta pregunta Yo en su lugar aceptara esta solucin? Yo aceptara esa solucin para m, para mi familia, para las personas a las que amo? Funciona en esta forma, el fenmeno de la empata: ponerme en el lugar del otro. Principios de la Biotica. El anlisis de las posibles soluciones debe hacerse tambin frente a los principios de la Biotica* .Nivel 1: No maleficencia y justicia. Nivel 2: Autonoma y beneficencia. Se deben responder las preguntas: Se cumple cada uno de los principios? Por qu se cumple o por qu no se cumple. Consecuencias de las acciones. En tica las acciones se evalan por sus consecuencias, como lo ratifica C. Maldonado 67 cuando dice: La verdad desnuda del acto humano, se pone de manifiesto en el resultado mismo de la accin y no en las intenciones. Se analizan las c onsecuencias objetivas, aquellas vistas desde afuera o, para quien ejecuta la accin de salud, es decir el profesional; consecuencias subjetivas, aquellas que recaen en la persona a quien va dirigida la accin, y usualmente identificadas por ella (generalmente el usuario de los servicios de salud); tambin pueden ser identificadas por los profesionales de la salud.

El anlisis de cada una de las acciones propuestas consiste entonces en determinar si cumplen o no los conceptos tico y ontolgico de la persona. Cules principios cumple y
67

*Remitirse al captulo: Temas fundamentales para la reflexin, subtema: Los principios de la Biotica. MALDONADO, C. E. tica, decisin racional y teora de la accin en Problemas de tica Aplicada. ESCOBAR TRIANA, Jaime. Director. Bogot D.C.: El Bosque. 1997. p.79.

140

cules son las consecuencias percibidas por la persona sobre quien recaer la decisin y por quien ejecuta la accin. Esto quiere decir que el comit deber hablar con esa persona. Y desde fuera por el personal de salud o por el CBA. Para el anlisis es conveniente utilizar el cuadro 5; se recomienda especialmente para los Comits Bioticos Asistenciales y en general para los nefitos en la aplicacin de la metodologa.

Cuadro 5. Anlisis de posibles soluciones a conflictos ticos.

SOLUCIONES SISTEMA DE PRINCIPIOS Todas las acciones REFERENCIA Se cumplen? Por qu? posibles que se hayan Se cumple? Por qu? planteado

CONSECUENCIAS Cules son?

N1

ontolgico tico ontolgico tico ontolgico tico ontolgico tico

Autonoma, beneficencia subjetivas justicia objetivas no-maleficencia Autonoma, beneficencia subjetivas justicia objetivas no-maleficencia Autonoma, beneficencia subjetivas justicia objetivas no-maleficencia Autonoma, beneficencia subjetivas justicia objetivas no-maleficencia

N2

N3

N4

Fuente Lopera de Pea ngela. tica y Biotica. p. 78.

En la primera columna, en cada celda se registra una posible solucin y en la celda del

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frente correspondiente se registra el anlisis que se haga respecto al sistema de referencia, a los principios y a las consecuencias.

Cul es entonces el curso ptimo de accin? La mejor solucin o el curso ptimo de accin es aquella accin que: No viola el sistema de referencia porque respeta la dignidad de las personas y no las instrumentaliza. Cumple los principios de primer nivel o la mayora de los principios. Cuyas consecuencias subjetivas no tienen riesgo o su riesgo es mnimo.

EJERCICIO

En el caso siguiente se aplicar para su anlisis y resolucin la metodologa de A. Couceiro. Vale la pena anotar, que los casos hipotticos tienen limitaciones para su anlisis y resolucin ya que los datos que se tiene no son amplios. Igualmente no se tiene la oportunidad de hablar con las personas; en este caso con los padres de A y el mdico, lo cual es muy valioso para la argumentacin. Adems, a pesar de que se sigue la metodologa en el anlisis, en la resolucin juega slo mi conciencia moral, a diferencia de los Comits Bioticos Clnicos, en donde la pluralidad es un requisito.

Al consultorio del nico mdico del pueblo llega una mujer, llamada A de 18 aos con sndrome de Down, acompaada por sus padres (mam de 58 aos y el pap de 65). Ellos le

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piden con gran vehemencia que le haga la histerectoma a su hija porque ya tiene novio y ella no se sabe cuidar de un embarazo y tampoco asear durante el periodo menstrual y no queremos que quede embarazada. Manifiestan no tener alientos de criar a esta edad, se sienten agotados.

1. Anlisis de los hechos e identificacin de problemas

Problemas biolgicos: Mujer de 18 aos con sndrome de Down, quien no se sabe asear durante los das menstruales. Estos datos nos muestran, de una parte, que el retardo mental puede ser profundo, como tambin que puede ser apta para concebir. Problemas en relacin con la autonoma: El sndrome de Down, el cual parece ser profundo, segn los datos, hace a A incompetente. La autonoma la asumen los padres. Problemas de relacin sanitaria: Segn los datos que se tienen no se ven. Problemas socioeconmicos: A vive con sus padres: mam de 58 aos y pap de 65, quienes manifiestan no queremos que quede embarazada... no tener alientos de criar a esta edad, se sienten agotados; solicitan para ella una histerectoma. En caso de que A tenga un hijo, ellos seran las personas que respondan por su cuidado, ya que A sera incapaz de hacerlo.

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Problemas legales: A tiene derecho a la maternidad? La Constitucin Nacional dice en su artculo 42: ... La pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos, y deber sostenerlos y educarlos mientras no sean menores o impedidos. Dada las condiciones de sndrome de Down, en caso de gestacin de A no podr decirse que una gestacin fue su decisin libre Puede A responder a los deberes de la maternidad, cuidado y educacin de un hijo? Los padres de A tienen derecho a negarle la maternidad? Los padres de A tienen derecho a protegerse de la responsabilidad de cuidar y educar a un nio a edades tan avanzadas para el efecto?

2. Identificar el conflicto

El conflicto para el mdico es aceptar o no, hacerle la histerectoma a A. Adems estn implicados en el conflicto A, sobre quien recae la decisin y sus padres como las personas que asumen su autonoma.

3. Principios y valores enfrentados

Beneficencia vs No maleficencia. Frente al anlisis de estos dos principios, se presenta un dilema: Qu es lo bueno frente qu le hace dao a A. Porque lo bueno para A lo estn decidiendo sus padres y por ello piden para ella la histerectoma; se trata de una autonoma sustituida; en este caso, es vlida la

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pregunta: Es bueno para A que se le haga la histerectoma o el beneficio es para los padres? Los padres que asumen la autonoma de A pueden saber qu es lo bueno para ella, por el hecho de ser sus padres? Es bueno para los padres de A que se le haga la histerectoma ya que de este modo se liberan de la responsabilidad de cuidar y educar su hijo en caso de que naciera?

El mdico si hace la histerectoma, Le est haciendo dao a A o le est beneficiando porque la libera de una posible gestacin? La histerectoma no es un mtodo indicado de planificacin familiar, porque hay alternativas tambin, en el caso de A. Sin embargo vale la pena considerar la incapacidad de A para asearse durante el periodo menstrual, lo cual posiblemente fue razn adicional para que sus padres solicitaran el procedimiento. En caso contrario, si el mdico no hace la histerectoma, puede hacerle dao a largo plazo a sus padres si A queda embarazada. Por otra parte, la histerectoma es un procedimiento de alto riesgo y puede causarle dao a A.

Responsabilidad vs solidaridad. El mdico siente la responsabilidad de cumplir unos parmetros cientficos de la medicina en cuanto a las indicaciones para la histerectoma. Tambin siente que debe ayudar a los padres a tener una vida ms tranquila y evitarles angustias en el cuidado de A; piensa que por cuidarla durante 18 aos si pueden estar agotados.

4. Cursos de accin y anlisis de los mismos. Yo considero estas posibles soluciones: a. Hacer la histerectoma,

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b. No hacer la histerectoma, c. Proponer la ligadura de trompas. En el cuadro 6 se presenta un ejemplo de anlisis de posibles soluciones a conflictos ticos Cuadro 6. Ejemplo de anlisis para solucin de conflictos ticos
SOLUCIONES/ Acciones posibles SISTEMA DE REFERENCIA PRINCIPIOS CONSECUENCIAS

a. Hacer la histerectoma

Ontolgico. Se respeta a los padres Autonoma/Beneficencia. Se Subjetivas: a los padres se les como personas porque se valida su respetan porque se acepta la peticin soluciona el problema de propuesta de los padres quienes asumen la embarazos de A. sta puede tener tico: Si yo fuera los padres, autonoma. Implica un riesgo para complicaciones: anestsicas y estara de acuerdo con esta accin A que se puede controlar quirrgicas porque soluciona los dos problemas: No-maleficencia. Implica un riesgo; Objetivas: el mdico puede ser la gestacin y el aseo durante la se evita un mal mayor: gestacin y cuestionado por el gremio. l, menstruacin maternidad que A no est en internamente puede sentir que ha capacidad de asumir solucionado el problema Justicia. Se da solucin al problema a un alto costo para el sistema de salud Ontolgico. Los padres pueden sentirse irrespetados como personas porque no se valida su propuesta tico: Si yo fuera los padres, no estara de acuerdo con esta solucin Autonoma/Beneficencia. No se Subjetivas: a los padres no se les respeta porque no se acepta la soluciona el problema de peticin de los padres quienes embarazos de A asumen la autonoma. No hay Objetivas: El mdico puede ser riesgo para A cuestionado por no solucionar un No-maleficencia. Puede causarse problema de salud a peticin de dao a la familia si hay gestacin y una familia y no proponer otras maternidad de A que sta no puede alternativas asumir Justicia. No se est solucionando un problema de salud de una familia, que tiene derecho a ello

b. No hacer la histerectoma

Ontolgico. Se respeta a los padres Autonoma/Beneficencia. Se respeta Subjetivas: a los padres se les como personas; no se valida su porque se acepta que los padres soluciona el problema de c. Proponer la propuesta, pero se dan alternativas tienen un problema, al cual se est embarazos de A; queda un ligadura de trompas validadas por la ciencia dando solucin parcial problema menor por resolver tico: Si yo fuera los padres, estara No-maleficencia. Implica un riesgo Objetivas: el mdico se ajusta a de acuerdo en parte con esta menor; se evita un mal mayor: los cnones de la medicina en solucin; queda pendiente el gestacin y maternidad que A. no cuanto a planificacin familiar. l problema del aseo de A durante el est en capacidad de asumir internamente puede sentir que ha periodo menstrual Justicia. Se da solucin al problema solucionado parcialmente el a un bajo costo para el sistema de problema salud

Fuente

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5. Cul es entonces el curso ptimo de accin? Veamos:

La accin a. Cumple el sistema de referencia. Respeta los principios de beneficencia y autonoma. Puede causar dao a A por los riesgos de la histerectoma, es decir, se compromete la no-maleficencia y tambin la justicia ya que se opta por la solucin ms costosa para el sistema de salud. En cuanto a las consecuencias pueden ser graves para A y tambin para el mdico, ya que puede ser cuestionada su conducta desde el punto de vista cientfico y tico. En este sentido la descarto.

La accin b. No cumple el sistema de referencia, no cumple ninguno de los principios, las consecuencias para la familia y para el mdico son graves. Por lo tanto la descarto.

Accin c. Esta accin cumple el sistema de referencia, cumple todos los principios y, las consecuencias son buenas tanto para la familia, como para A y para el mdico. Por lo tanto la acepto mediando adems, una ayuda para que A se habilite en su aseo personal.

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II PARTE: SITUACIONES PARTICULARES DEL CUIDADO DE LA SALUD

1. Consentimiento informado 2. Secreto profesional 3. La sexualidad 4. Control natal y planificacin familiar 5. El aborto 6. La persona con VIH/SIDA 7. Cuidado del menor 8. La vejez o ancianidad 9. El final de la vida 10. Errores en el cuidado de salud

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Consentimiento informado es un proceso gradual que se da en la relacin sanitaria, en virtud del cual el sujeto competente recibe informacin suficiente y comprensible del profesional de la salud, que lo capacita para participar activa y voluntariamente en la toma de decisiones respecto a su diagnstico y tratamiento, y en general respecto al cuidado de su salud. Este proceso tiene sentido en razn del respeto a la autonoma de la persona.

ELEMENTOS De acuerdo con la definicin de consentimiento informado, se pueden identificar varios elementos en este proceso: Capacidad o autonoma moral, informacin, voluntariedad, decisin: Capacidad o autonoma moral Se refiere a la condicin del sujeto para tomar sus propias decisiones. Debe ser evaluada por el profesional de la salud a travs de todas las interacciones que pueda tener con el paciente. Al sujeto con capacidad o autonoma moral se le denomina tambin s ujeto competente. Y es aquella persona moralmente madura, capaz de tomar decisiones convenientes, correctas, buenas para su vida, es decir racionales. Para efectos del consentimiento informado se hace la diferencia entre la competencia jurdica, la cual se alcanza segn las leyes colombianas a los 18 aos, y capacidad psicolgica o competencia moral. Es importante considerar la capacidad psicolgica del sujeto para entender su situacin de salud como tambin evaluar su capacidad para tomar sus propias decisiones.

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El cuadro 7 muestra pautas para la evaluacin de la competencia moral; muestra que pueden describirse tres categoras: Nivel mnimo, nivel medio y nivel elevado, las cuales se evalan bajo dos criterios; comprensin y decisin. En cada categora se definen personas (*) competentes y personas (**) incompetentes, veamos: Cuadro 7. Evaluacin de la competencia del sujeto68

CATEGORA

COMPRENSIN Bsica de su situacin **comatosos, autistas

DECISIN Aprobacin implcita o explcita de las propuestas presentadas por el profesional *nios, retrasados mentales y dementes seniles moderados Eleccin basa en expectativas del personal de salud **adolescentes, retrasados mentales leves, algunos trastornos de personalidad Racional basada en consideraciones relevantes que incluyen creencia y valores *adulto reflexivo

Mnimo nivel

Nivel medio

De la situacin clnica y tratamiento propuesto **trastorno emocional severo

Elevado nivel

Reflexiva y crtica de la situacin **enfermos indeciso y ambivalentes, histricos **incompetentes

*competentes

Fuente: COUCEIRO, Azucena. Apuntes de su ctedra en Especializacin en Biotica Nivel mnimo: Las personas que se encuentran en esta categora muestran una comprensin elemental de la situacin y su decisin se limita a aprobar la decisin que otra persona ha tomado por ellas.

68

COUCEIRO, Azucena. Apuntes de su ctedra en Especializacin en Biotica. Bogot D.C.: Universidad El Bosque, 2000

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Nivel medio: Se encuentran las personas que pueden entender su situacin clnica y el tratamiento propuesto y cuya decisin est fundamentada en las expectativas del personal de salud y pueden expresarse as: lo que usted diga doctor est bien; yo confo es usted.

Nivel elevado: Se encuentran las personas con una conciencia moral madura, reflexiva, capaces de comprender en forma precisa su estado de salud y por lo tanto tomar decisiones fundamentadas en razones vlidas. Como ejemplo de esta categora puede presentarse a la mujer de 70 aos que rechaza la quimioterapia para cncer de seno porque la posibilidad de sobre-vida es de slo 30%, y por mximo cinco aos con una calidad de vida mala. Ella manifiesta querer vivir poco tiempo porque cree haber cumplido su misin en la vida. Adems la quimioterapia no le garantiza curacin y tiene efectos colaterales que considera no poder soportar.

Respecto a la competencia de personas menores, la Biotica apoya y divulga la teora del menor maduro, la cual Considera que los menores son capaces de comprender la naturaleza y las consecuencias de un tratamiento y son suficientemente maduros para aceptarlo o rechazarlo. En la prctica, es necesario evaluar al menor para determinar su madurez. Para ello se proponen unos criterios que se aplican a travs de la conversacin acerca de un tema de su inters (del menor). Si el menor muestra capacidad para comprender y comunicarse, muestra claro razonamiento y facilidad para deliberar, y en su escala de valores existen valores universales, podra considerarse un menor maduro.69

69

RUMBOLD, Grahan. tica en Enfermera. Traducido por Mara Teresa Aguilar. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, 2000. p. 193.

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Por otra parte es necesario considerar: a) La edad y el grado de madurez. Un menor hasta los 9 aos, no podr considerarse maduro, puesto que su conciencia moral, an est en un estadio de heteronoma, es decir de dependencia, acta por influencia de otras personas, aunque puede tener alguna claridad respecto al bien y el mal. b) Naturaleza de la intervencin. Un(a) menor de 15 aos, podr considerarse maduro(a) si solicita orientacin respecto a mtodos de planificacin familiar, ms no, para hacerle una intervencin quirrgica del cerebro, aunque comprenda perfectamente lo que ello representa; por lo tanto, en este caso, deber pedirse consentimiento a los padres. c) Posibles beneficios a terceros: Que el menor no est siendo manipulado. Si hay personas de por medio, el beneficio siempre debe ser para el menor. Es el caso de un nio cuyos padres estn en proceso de separacin. Uno de los dos puede necesitar para obtener la custodia, que el nio est sano y por lo tanto exigir que no se hospitalice; el otro puede necesitar lo contrario.

Para la aplicacin de la teora del menor maduro en la clnica es necesario tener en cuenta, que se establezca un equilibrio entre el cumplimiento de los principios de no-maleficencia y autonoma, con las consecuencias. Esto quiere decir que por respetar la autonoma del menor no se vaya a hacer dao. Tambin es necesario considerar que los resultados sean beneficiosos.

En el caso de personas incompetentes, una persona que sea competente asume la

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autonoma, as: Familiares: 1.Cnyuge, 2.Padres, 3. Hijos, 4.Hermanos, 5.Abuelos, 6.Tos, 7.Primos, 8.Familiares en consanguinidad. En este orden, es decir cuando no existe el primero, asume el segundo, cuando este no existe, el tercero y as sucesivamente. Es necesario evaluar las relaciones familiares para descartar particulares en el consentimiento. Por ejemplo, unos hijos pueden estar de acuerdo en que se opere al pap, otros no. Ambos pueden querer que muera lo ms pronto posible para que se haga efectivo el testamento. El profesional de la salud, particularmente el mdico, asume la autonoma slo en caso de urgencia vital y en ausencia de familiares. Un juez de menores o el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, en caso de menores abandonados, cuando la situacin no es de urgencia, como tambin en caso de decisiones irracionales de los padres o tutores que puedan afectar la salud y la vida del menor.

La informacin

Es la explicacin detallada de la condicin de salud, que le da el profesional de salud al paciente para habilitarlo como ser persona autnoma para que pueda tomar decisiones racionales. Debe tener las siguientes caractersticas: a) Dialgica: En forma de dilogo, implica comunicacin horizontal, entre personas iguales, en ambas direcciones: del profesional de la salud al paciente y de ste al profesional de la salud.

b) Veraz. Verdadera, basada en los hechos cientficos y en los datos reales de la situacin de la persona. La verdad es exposicin clara sin lisonja, es la concordancia de la palabra con el

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pensamiento o con los hechos.

c) Amplia y suficiente: La que necesite la persona para tomar la decisin. Cmo sabe el profesional de la salud que la informacin es amplia y suficiente? Puede preguntarle al paciente: Quiere saber algo ms?, tiene preguntas, lo escucho!, animndolo a que hable y respetando los momentos de silencio que puedan darse.

d) Lenguaje: Ajustado al nivel cultural del paciente. Es necesario cuidar que el tono de la voz corresponda a la situacin, teniendo en cuenta que los eventos relacionados con la salud son casi siempre trascendentales en la vida de las personas. Las palabras debern ser las precisas para conformar el mensaje que es necesario darle al paciente, de acuerdo con su nivel cultural y su situacin actual.

e) El momento deber ser programado con el paciente. Hay momentos completamente inoportunos: horas de comidas, de bao, de visita. La actitud ser de total comprensin de la situacin. El profesional tiene que darle a entender a la persona que en ese momento de la informacin, ella es lo ms importante. Es un momento de intensidad, por lo tanto es fundamental mirarla a los ojos, tomar su mano, mostrarse calmado.

f) Programada: En las situaciones complejas es muy adecuado contarle al paciente las evidencias que muestran los exmenes de laboratorio y los resultados de las pruebas diagnosticas para que se haga una idea de la situacin en forma paulatina. Tambin preguntarle si quiere que un familiar est presente en el momento de la informacin o si

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prefiere estar solo. No es conveniente decirle de una vez, por ejemplo, usted tiene cncer. Si el paciente est hospitalizado, programar la informacin con el equipo de salud facilitar el trabajo de todos en bien del paciente.

Aprender a dar informacin al usuario es un reto para los profesionales de la salud; no puede dejarse al azar

Voluntariedad o voluntad

Es la actitud o disposicin moral para querer algo. La voluntad es la capacidad de los seres humanos que los mueve a hacer cosas de manera intencionada; es la capacidad para determinarse uno mismo. Es la facultad psquica que tiene el individuo para elegir entre realizar o no un determinado acto. Depende directamente del deseo y de la intencin de realizar un acto concreto. Se refiere a la tendencia, al deseo. Puede ser ms o menos intensa o de mayor o menor profundidad. Para efectos del consentimiento informado, la voluntad tiene que ser autnoma, es decir libre de domino, de coaccin y de manipulacin.

La decisin

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Es la determinacin o eleccin de la persona una vez haya sido informada y tenga claridad sobre la situacin y la propuesta del profesional de la salud. Es importante considerar que muchas veces la persona requiere tiempo para asimilar la informacin y elaborar su propio esquema de la situacin; como tambin puede requerir hacer consultas lo cual se considera conveniente. La decisin es autnoma cuando: Es un acto intencionado conforme a un plan consciente, acordado entre el profesional de la salud y la persona. La decisin es tomada tras comprender que se trata de autorizar o desautorizar la realizacin de un procedimiento, sobre su cuerpo y que tiene riesgos. Se ha tomado en ausencia de influencias externas.

La decisin que tome la persona es obligante para el profesional, as no est de acuerdo con ella; de esta forma se respeta la autonoma y por lo tanto la dignidad de la persona. En resumen, el Consentimiento Informado es un proceso, como lo muestra la figura 4 que se inicia con el conocimiento de la persona y termina en la aceptacin o rechazo por parte de sta de un procedimiento que el profesional de la salud ha ofrecido como alternativa de diagnstico o tratamiento. El conocimiento que se tenga de la persona es fundamental en el proceso. Con base en ello, se planea la manera de dar la informacin, como tambin se determinan los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos.

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Figura 4. Consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

P R O C E S O

AMPLIO CONOCIMIENTO DE LA PERSONA EVALUACIN DE COMPETENCIA (JURDICA) Y CAPACIDAD (PSICOLGICA) DEL SUJETO PLANEACIN DEL PROCESO DE INFORMACIN (EDUCACIN) COMUNICACIN DE INFORMACIN. EVALUACIN DE LA COMPRENSIN AUTORIZACIN ESCRITA DEL SUJETO O SU RESPRESENTANTE

Fuente Lopera de Pea, ngela. tica y Biotica. p. 65.

ASPECTOS LEGALES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

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El tema del consentimiento informado dentro de las profesiones de salud, ha tomado cada da ms importancia desde cuando se plantea que en la relacin con los usuarios de salud, los profesionales deben respetar su autonoma y no tratarlos con paternalismo como si fueran seres incapaces de decidir sobre lo que es bueno para su salud.

La Constitucin Nacional de 1991 en sus artculos 15 y 18 ampara, como ya se ha dicho, la autonoma y la intimidad de la persona. Asimismo las profesiones en sus cdigos deontolgicos, la resolucin 13437 de 1991 y la Ley 100 de 1993 dictan normas pertinentes.

En efecto, la enfermera incluye en el artculo 6 del cdigo deontolgico (ley 911 de 2004), que el profesional de enfermera deber informar y solicitar el consentimiento informado a la persona la familia y o a grupos comunitarios. Adems el Consejo Internacional de Enfermeras, CIE, manda en su cdigo deontolgico (2000): La enfermera se cerciorar de que la persona, la familia o la comunidad den el consentimiento a los cuidados y tratamientos relacionados

Para los mdicos, la ley 23 de 1981:"Artculo 4. La asistencia mdica se fundamentar en la libre eleccin del mdico, por parte del paciente. En el trabajo institucional se respetar en lo posible este derecho. Artculo 8. El mdico respetar la libertad del enfermo para prescindir de sus servicios. Artculo 15. El mdico no expondr a su paciente a riesgos injustificados. Pedir su consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos

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que considere indispensables y que puedan afectarlo fsica o squicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicar al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.

La ley 35 de 1989 en su artculo 19, dice: El odontlogo no har tratamiento, ni intervendr quirrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o intelectualmente no capaces, sin la previa autorizacin de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata.

La Resolucin 13437 de 1991, emanada del Ministerio de Salud, adopta el Declogo de los Derechos del Paciente, que se presentan en el Anexo A.

En conclusin, el consentimiento informado es un proceso que se considera como una herramienta para proteger la autonoma del usuario de los servicios de salud, el cual todos los profesionales de la salud estamos obligados a cumplir.

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SECRETO PROFESIONAL

El secreto profesional es uno de los grandes pilares de las profesiones de la salud porque fortalece la confianza como base de la relacin significativa con el usuario. Para que dicha relacin tenga xito debe fundamentarse en un compromiso leal y autntico, el cual impone la ms estricta reserva profesional.70

El secreto profesional se basa en el derecho que tiene la persona a la privacidad, a mantener en reserva, guardar y controlar su informacin, o revelarla si as lo considera adecuado, y a quien le parezca conveniente. Se basa adems, en el correspondiente deber del profesional, la confidencialidad.

La privacidad se refiere a la intimidad. La intimidad es el mbito propio y reservado frente a la accin y conocimiento de los dems. Su patrimonio est integrado por: cultura, genes, cuerpo y todo lo que pertenezca a la zona de reserva que cada persona ha definido.

La confidencialidad es obligacin del profesional, derivada del derecho a la privacidad, de guardar los datos y la informacin de la otra persona; el paciente o usuario. Confidencialidad significa con fe, confianza. La confianza es un requisito sin el cual el profesional no puede establecer ninguna relacin con el usuario de los servicios de salud. La confianza es el fundamento de la relacin con el sujeto de cuidado.

70

ENGERLHART, mencionado por Doctores: Por qu se quejan sus pacientes? VASQUEZ PEEROS, Mara Mercedes. ed. Tribunal de tica Mdica de Bogot. p. 31.

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El secreto profesional se refiere a la obligacin tica que tiene el profesional de no divulgar ni permitir que se conozca la informacin que directa o indirectamente obtenga durante el ejercicio profesional, acerca de la salud y la vida de la persona o su familia. Obliga aun despus de la muerte del usuario.

La informacin directa es aquella que la persona le da al profesional o la que ste obtiene a travs de la entrevista, del examen fsico o de las pruebas y exmenes diagnsticos. La informacin indirecta, la que el profesional deduce durante su visita, por comentarios del paciente o de su familia o por sus observaciones.

Hace parte del secreto profesional, toda informacin que se obtenga del sujeto de cuidado bien sea de una persona incluyendo su familia, o de los colectivos (colegios, grupos de pacientes, comunidades, familias, empresas), durante el ejercicio de las funciones relacionadas con la profesin. Un ejemplo: La enfermera se entera de que el joven que viene a visitar a la paciente, es su amante. Esto se convierte en informacin que la enfermera tiene que guardar como secreto, a pesar de que no tenga que ver directamente con el estado de salud de la paciente. Qu pasara si el esposo de la paciente se entera por informacin de la enfermera?

El secreto profesional tiene fundamento filosfico, legal y deontolgico.

Desde el punto de vista filosfico y especficamente tico, es bueno recordar a Kant, quien dice que la persona es un fin en s misma, no slo un medio; que tiene dignidad y no precio,

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que todas las personas son iguales y por tanto merecen la misma consideracin y el mismo respeto. En consecuencia, los profesionales de la salud no pueden usar la informacin dada por las personas para efectos distintos a los relacionados con su salud.

El fundamento legal est consignado en la Constitucin Poltica de Colombia, en sentencias de la Corte Constitucional, como tambin la resolucin 13437 del Ministerio de Salud.

La Constitucin Poltica de Colombia, 1991: Art.15: Todas las personas tiene derecho a su intimidad familiar y personal Art. 74. El secreto profesional es inviolable.

Sentencia de la Corte Constitucional. La 264 de 1996, como respuesta a la demanda de los artculos 37 y 38 de la ley 23 de 19981. Se transcribe la parte resolutiva: PRIMERO,- Declarar EXEQUIBLE la frase demandada del artculo 37 de la Ley 23 de 1981 que reza "() salvo en los casos contemplados por disposiciones legales", pero slo en relacin con las hiptesis contenidas en el artculo 38 de la misma Ley y con las salvedades que se establecen en los numerales siguientes: SEGUNDO.- Declarar EXEQUIBLE el primer inciso del artculo 38 de la Ley 23 de 1981. TERCERO.- Declarar EXEQUIBLE el literal a) del artculo 38 de la Ley 23 de 1981. CUARTO.- Declarar EXEQUIBLE el literal b) del artculo 38 de la Ley 23 de 1981 salvo en el caso de que el paciente estando en condiciones de tomar por s mismo la decisin de autorizar el levantamiento del secreto profesional mdico a familiares, se oponga a ello. QUINTO. Declarar EXEQUIBLE el literal c) del artculo 38 de la Ley 23 de 1981 sin perjuicio del derecho del menor, de acuerdo con su grado de madurez del "impacto del tratamiento" sobre su autonoma actual y futura, para decidir sobre la prctica de un determinado tratamiento y sobre la reserva de ciertos actos de su intimidad. SEXTO.Declarar EXEQUIBLE lo primera frase del literal d) del artculo 3 de la Ley 23 de 1981, salvo cuando se trate de informaciones que el paciente ha confiado al profesional y cuya declaracin pueda implicar autoincriminacin siempre que en los informes sanitarios o epidemiolgicos no se individualice al paciente. SPTIMO.- Declararse INHIBIDA para pronunciarse respecto de la frase "en casos previstos por la ley" del literal d) del artculo 38 de la Ley 23 de 1981. OCTAVO.- Declarar EXEQUIBLE el literal e) del artculo 38 de la Ley 23 de 1981, bajo el entendido de que la situacin a la que se alude objetivamente corresponda a un peligro cierto e inminente y siempre que no existe un medio idneo distinto para conjurarlo.

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Resolucin 13437 de 1991 del Ministerio de Salud . Todo paciente puede ejercer sin restricciones por motivo de raza, sexo, edad, idioma, religin, opiniones polticas o de cualquier otra ndole, orden social posicin econmica, o condicin social su derecho a que todos los informes de la historia clnica sean tratados de manera confidencial y secreta y que slo, con su autorizacin puedan ser conocidos. A mi juicio, esta resolucin se qued corta porque slo habla de confidencia en los registros clnicos. Los profesionales de la salud obtienen ms informacin que la registrada en la historia clnica, la cual tambin es objeto del secreto profesional, como se dijo antes.

Las diferentes profesiones de la salud en sus cdigos deontolgicos, han consignado normas respecto al secreto profesional, as:

La Ley 911 de 2004, Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia. En su artculo 18 dice: El profesional de enfermera guardar el secreto profesional en todos los momentos del cuidado de enfermera y aun despus de la muerte de la persona, salvo en situaciones previstas en la ley. Pargrafo: Entindase por secreto o sigilo profesional, la reserva que debe guardar el profesional de enfermera para garantizar el derecho a la intimidad del sujeto de cuidado. De l forma parte todo lo que se haya visto, odo, deducido y escrito por motivo del ejercicio de la profesin.

La Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de tica Mdica, dice el Artculo 2. El mdico deber conocer y jurar cumplir con lealtad y honor el siguiente

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Juramento MdicoGuardar y respetar los secretos a mi confiado, artculo 37. Entindase por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales. Art. 38. La revelacin del secreto se podr hacer: a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga; b) A los familiares del enfermo si la revelacin es til al tratamiento; c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas totalmente incapaces; d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley; e) A los interesados; cuando por defectos fsicos irremediables, enfermedades graves, infecto-contagiosas o hereditarias, se pongan en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia.

As mismo la Odontologa, en su Ley 35 de 1989, artculo 23, dice: El odontlogo est obligado a guardar el secreto profesional en todo lo que, por razn del ejercicio de su profesin, haya visto, escuchado y comprendido salvo en los casos en que sea eximido de l por disposiciones legales. As mismo, est obligado a instruir a su personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional.

El artculo 3 de la Ley 36 de 1993, referente a deberes y obligaciones del Bacterilogo, dice Son deberes y obligaciones del bacterilogo los siguientes: a) Guardar el secreto profesiona.

La Ley 650 de 2001 en su artculo 12, El optmetra no deber inmiscuirse en los asuntos

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privados del paciente y que no guarden relacin con su estado visual; toda confidencia hecha por el paciente, de cualquier ndole, lo mismo que su estado visual, son materia de secreto profesional obligatorio; est obligado a guardar el secreto profesional en todo lo que, por razn del ejercicio de su profesin, haya visto, escuchado y comprendido, salvo en los casos en que sea eximido de l por disposiciones legales; as mismo, est obligado a instruir a su personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional.

El artculo 48 de la Ley 528 de 1999, dice: Es deber del Fisioterapeuta guardar el secreto profesional del cual forman parte los contenidos de los registros clnicos y otros, as como los de los certificados que expida en relacin con las personas a quienes preste sus servicios y, en general, todo aquello que haya visto, odo o comprendido por razn de su ejercicio profesional. Articulo 49. El fisioterapeuta podr revelar el secreto profesional contenido en sus registros, en los siguientes casos: a) Al usuario, con la prudencia necesaria para no perjudicar la intervencin profesional; b) A los responsables del usuario si la revelacin es til a la intervencin y cuando se trate de menores de edad y de mentalmente incapaces; c) A las autoridades judiciales, sanitarias y de vigilancia y control, as como en los casos previstos por la ley.

Las profesiones de la salud se han tomado es serio el secreto profesional del ejercicio, como se deduce de las normas legales descritas. Desde la deontologa puede decirse que el secreto profesional tiene dos sentidos: Un sentido tico, ya que es una forma de respetar la autonoma de la persona porque es ella quien define de acuerdo con su conveniencia, el mbito de su intimidad. Favorece la privacidad, el respeto, la confianza, y la

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autodeterminacin de la persona.

Un sentido utilitarista, ya que el secreto profesional es til y conveniente en el ejercicio de las profesiones de la salud, en cuanto permite la informacin para ampliar el conocimiento de la persona como tambin el conocimiento cientfico. El secreto profesional facilita establecer relacin de confianza entre el profesional de la salud y el usuario, ya que toda persona se siente ms libre de hacer confidencias al profesional, porque sabe que est obligado al secreto.

El secreto profesional, adems de dos sentidos, tiene dos significados para las profesiones de la salud: Un derecho de toda persona de mantener en reserva lo que considere necesario, o revelarlo a quien crea conveniente; es un derecho ejercer control sobre su informacin. Un deber profesional es mantener en secreto aquello que la persona le ha revelado, o lo ha deducido durante el ejercicio de sus funciones profesionales.

La no-maleficencia es el principio de la Biotica que se refiere a no hacer dao. La revelacin del secreto profesional puede producir dao moral o fsico. El paciente expone su cuerpo, abre su mente, descubre sus emociones, sus pensamientos, su historia, sus creencias, todo, ante los profesionales de la salud; adems, estos intervienen en todos los momentos vulnerables de su vida, desde el nacimiento hasta la muerte. Es deber del profesional de la salud, desarrollar la capacidad para saber qu debe revelar y que no puede, para ayudar a las personas en el cuidado de su salud; tambin qu hacer y qu evitar para no hacer dao.

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Existen circunstancias en las cuales el profesional de la salud deba y pueda revelar el secreto profesional?

El artculo 74 de la Constitucin Poltica de Colombia es contundente en su texto: el secreto profesional es inviolable. Sin embargo, el secreto profesional es susceptible de limitaciones. La tica no concibe derechos, libertades ni valores absolutos. Existen limitaciones determinadas entre otras cosas, por el inters general, el orden y la salubridad pblicos y por los derechos de los dems. La tica tampoco ve en blanco y negro; existen gamas de grises dadas por las circunstancias de modo tiempo y lugar. La tica, considera circunstancias en las cuales se puede revelar, que no divulgar71, el secreto profesional. El profesional deber considerar y decidir en uno u otro sentido teniendo en cuenta la moral social y profesional; su conciencia moral y los valores del sujeto de cuidado.

Dos de las profesiones de salud, hacen las salvedades en sus leyes: La Ley 23 de 1981 dice en su artculo 38: La revelacin del secreto profesional se podr hacer: a) al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga; b) a los familiares del enfermos si la revelacin es til al tratamiento.

La ley 528 de 1999 en su artculo 49. El fisioterapeuta podr revelar el secreto profesional contenido en sus registros, en los siguientes casos: a) al usuario, con la prudencia necesaria para no perjudicar la intervencin profesional; b) a los responsables del usuario si la

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Revelar: Descubrir o manifestar lo ignorado o secreto Divulgar: Publicar, extender, poner al alcance del pblico.

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revelacin es til a la intervencin y cuando se trate de menores de edad y de mentalmente incapaces; c) a las autoridades judiciales, sanitarias y de vigilancia y control, as como en los casos previstos por la ley.

Para revelar el secreto profesional, en ltima instancia, se requiere de buen criterio del profesional fundamentado en argumentos vlidos universalmente.

A manera de ejercicio analice este caso y responda las preguntas que se hacen al final. La seora AB consulta al gineclogo RE por tener abundante flujo vaginal ftido; RE le toma a la paciente una muestra de flujo vaginal para un anlisis bacteriolgico. AB le pide al gineclogo, que por favor no le diga a nadie y que el resultado slo se lo entregue a ella. Das despus llega BIL, esposo de AB con su cdula (de AB), y la copia de la solicitud del examen para que entreguen los resultados. La recepcionista le dice a BIL, que lo siente pero que el resultado se entregar personalmente a AB, por indicacin que ella misma le ha dado al gineclogo. BIL grita, insulta y dice que le tienen que entregar el resultado porque es el esposo de AB y por lo tanto tiene derecho a saber todo lo relacionado con ella: lo que haga y lo que le pase. BIL amenaza con demandar a la institucin y al mdico si no le entregan los resultados de su esposa.

1. Tiene la seora AB derecho a hacer la peticin a RE de no contarle a nadie? Por qu? 2. Tiene BIL derecho a saber todo lo relacionado con su esposa? Por qu? 3. Se le deben entregar los resultados del examen a BIL? Por qu?

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LA SEXUALIDAD

Puede ser interesante iniciar el tema con la explicacin de algunos trminos relacionados con la sexualidad.

SEXO: Conjunto de individuos que tiene el mismo sexo. Conjunto de los rganos sexuales masculinos o femeninos, en especial los externos. Condicin orgnica que distingue al macho de la hembra en los organismos heterogamticos. Socialmente 72 se le asignan unas propiedades segn la categora orgnica: Por ejemplo, el macho debe ser fuerte, saludable recio y resistente. Segn Velandia73, existen 16 variaciones intersexuales o variaciones entre las categoras extremas macho - hembra, como resultado de la presencia en una persona de rganos sexuales internos o externos tanto femeninos como masculinos. Transexual: persona que adquiere caracteres propios del sexo opuesto, mediante tratamiento hormonal o intervencin quirrgica.

GNERO: Conjunto de personas o cosas que comparten una serie de caractersticas. Se refiere a la forma en que todas las sociedades, en un tiempo, cultura y relaciones sociales, determinan actitudes, valores y relaciones que le conciernen a los hombre, mujeres y seres intersexuales.74 El andrgino o hermafrodita es un ser humano en el que no se recalca

72

73 74

VEALANDIA MORA, Manuel. Las identidades mviles de los las les seres. En: Biotica y sexualidad. Bogot D.C.: El Bosque, 2005, p. 170. Ibd., p. 171. Ibd., p. 171.

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ningn gnero y rene prcticas y actitudes tanto femeninas como masculinas. El transgnero es aquella persona a quien se le ha criado en un gnero y decide comportarse en el otro, es decir tiene conducta transgenerista.

HOMOSEXUALIDAD: Inclinacin hacia la relacin ertica entre individuos del mismo sexo. Al hombre homosexual se le denomina marica, cuyo significado es:75 hombre afeminado y de poco nimo y esfuerzo. Hombre homosexual. La homosexualidad femenina se denomina lesbianismo, entendida como relacin ertica entre mujeres.

BISEXUALIDAD: Atraccin hacia la relacin ertica indistintamente con individuos del mismo o del otro sexo.

HETEROSEXUALIDAD: Inclinacin hacia la relacin ertica con individuos del otro sexo.

Ahora, para ilustrar el tema de la sexualidad se presentan algunos datos de la Encuesta Nacional de Demografa,76 la cual registra que la gestacin en menores aument al pasar del 19 % en el ao 2000 al 21% en 2005. Esto significa que una de cada cinco adolescentes entre 15 y 19 aos ha estado embarazada alguna vez. Tambin resalta esta encuesta que la gestacin en universitarias pas del 3% en el 2000 al 9% en el 2005. En cuanto a gestaciones en adolescentes: 44% fueron deseadas, 41% aceptadas pero no deseadas
75

76

REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la Lengua Espaola. 10 ed. Madrid: Espasa Calpe, 2000. Encuesta Nacional de Demografa en Salud, 2005. www.profamilia.org.co

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(inoportunas) y 15%, definitivamente no deseadas. El 11% de las mujeres tuvo su primera relacin sexual antes de los 15 aos.

Estos pocos datos, son lo suficientemente impactantes para que toda la sociedad y particularmente los profesionales de la salud, se pregunten qu est pasando, cul es su responsabilidad en la situacin y acten disponiendo de los programas de salud integral, de recuperacin de los valores sociales y afianzando a nios y nias, y a jvenes en la tica de la responsabilidad, para que asuman sus derechos y cumplan sus deberes en lo referente a la vida sexual y reproductiva; como tambin en la responsabilidad con las futuras generaciones: sus hijos, sus nietos, bisnietos...

Yo veo en la actualidad una tendencia de los jvenes hacia lo que podra llamarse veneracin del sexo. Tener sexo, tener sexo, tener sexo. No importa, dnde, cundo, cmo, con quin. Piensan que tener sexo es lo ltimo, lo ms importante, es la finalidad de toda conquista, es el objetivo de apuestas entre jvenes. Se ha impuesto la creencia en que las relaciones sexuales a edad temprana, hacen ver socialmente al joven ms macho y la joven ms mujer. Las relaciones sexuales dan prestigio en el grupo; si adems hay gestacin de por medio, el triunfo es mayor, sobretodo para la mujer porque esto la hace sentir verdaderamente mujer, ya est realizada. En esta forma no media responsabilidad, ni el anlisis de las consecuencias, las cuales son las reportadas por la encuesta nacional de demografa, adems de las enfermedades de trasmisin sexual y el SIDA, tema de otro captulo.

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Puede entenderse la sexualidad de varias maneras: 1. Como un conjunto de caracteres especiales externos o internos, que presentan los individuos y que representan su sexo. Conjunto de fenmenos relativos al instinto y el placer sexual. Es un conjunto de manifestaciones que abarcan el placer ligado al funcionamiento del aparato genital y los placeres ligados al ejercicio de una funcin vital, acompaados del apoyo de un placer inmediatamente sexual.

2. Como una dimensin fundamental del ser humano, basada en el sexo; incluye el gnero, los comportamientos sexuales, las identidades de sexo, la orientacin sexual.

3. Como un constructo social que opera en el campo del poder y no meramente un abanico de impulsos que o se liberan o no se liberan; capacidad poderosa y trascendental de la condicin humana que se refiere a las relaciones entre los seres humanos; cambia la vida, crea la vida o acaba con la vida; la sexualidad se expresa en conocimientos, prcticas, comportamientos, actitudes, creencias y valores.77

El anlisis de estas tres visiones, permite concluir que la primera se queda corta y es simple porque tiene en cuenta los aspectos meramente biolgicos; la segunda, va ms all porque la considera una dimensin fundamental y es un poco ms amplia. La tercera le da a la sexualidad el carcter trascendente que realmente tiene en la vida personal, social y poltica de las personas, sin desconocer los aspectos biolgicos e instintivos.

77

VEALANDIA MORA. Op.cit., p. 170.

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Como parte de la solucin del problema mostrado en la encuesta, creo que se hace necesario que desde nios todas las personas entiendan que la sexualidad se expresa no slo a travs del acto sexual. Se expresa en todas las actividades de la vida, en las diferentes formas de interpretar y vivir la vida, en la manera como se expresa el afecto y como se comunican las personas. La sexualidad es un ejercicio permanente, es la expresin ms clara de lo que cada persona es. Su autonoma, sus gustos, sus valores, la forma cmo ama, sus modales. La sexualidad tiene que ver con el poder, con la poltica (derechos y poder), con la intimidad (equilibrio entre dos seres que se reconocen); la sexualidad tiene que ver en la construccin de la familia y por tanto de la sociedad y de la poblacin.

El tema de la sexualidad es de tanta importancia social, que ya se habla de derechos sexuales y reproductivos. Los derechos sexuales y reproductivos son normas morales y jurdicas que reconocen y protegen la autonoma, la inviolabilidad de la persona en la construccin de la identidad sexual y en la expresin de su sexualidad (Marcela Snchez
Buitrago). Estos derechos sexuales y reproductivos se esbozaron en el captulo VII del Programa de

Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo en 1994; una formulacin ms compleja se explicit en la IV Conferencia Mundial de la Mujer, de Pekn, en 1995.

Los derechos sexuales y reproductivos, son ideas sobre integridad corporal y autodeterminacin sexual. Son un avance en los conceptos de salud, educacin, justicia; expresan que la diferencia no es desigualdad; fueron creados para extender la idea de

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igualdad y hacer ms justa y democrtica la vida social; se refieren tambin a la necesidad de igualdad de oportunidades y de condiciones; al derecho al placer y al afecto. A que es necesario hacer la diferencia entre reproduccin y sexualidad, que la maternidad es una opcin de vida, no es el fin primario de la mujer; igualmente, la paternidad es tambin una opcin, no el fin primario del hombre. Los derechos sexuales y reproductivos liberan de culpa, coercin y violencia. Se podrn consultar en el Anexo B.

Son un tema del cual los jvenes desde muy temprana edad pueden y deben discutir con sus maestros y sus padres como tambin entre ellos mismos. Es un buen medio para aprender a asumir la igualdad entre todas las personas, sin importar la manera como expresan su sexualidad (heterosexual, homosexual, bisexual, transexual), en todas las condiciones de vida cotidiana. De esta manera la vida sera ms digna, sin discriminaciones, sin violaciones sexuales, sin trata de personas. Ser un mundo en el que todas las personas tendran un espacio para ser felices.

Quiero hacer nfasis en que hay diferencia entre tener el derecho respetable jurdicamente y asumir el derecho. Asumir el derecho es una decisin que depende de la conciencia moral; influyen en ello la cultura y la religin. Respecto a los derechos sexuales y reproductivos, en Colombia se tiene un largo trabajo qu hacer para que los hombres reconozcan en la mujer un ser igual y no un objeto sexual; como tampoco que l, es quien debe representar a la mujer socialmente. Igualmente para que la mujer se reconozca a s misma como un ser con iguales derechos y vala que el hombre, que su dignidad no depende, ni tiene que ser

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representada socialmente por un hombre. Digo largo trabajo porque por siglos en el mundo entero, con escasas excepciones, se ha privilegiado la supremaca del hombre y se ha supeditado a la mujer.

Hay que romper paradigmas para que tanto hombres como mujeres, transgeneristas, homosexuales, sean considerados seres humanos y no solamente medios de placer, de conseguir fortuna, de conseguir favores polticos, o medios para ascender socialmente. Cada persona es un fin en s misma; esto quiere decir que tiene derecho a su realizacin personal a buscar su felicidad sin intromisin de nadie y por supuesto sin hacerle dao a nadie.

Para finalizar el tema y en forma particular, quiero hacer una reflexin alrededor de los discapacitados mentales, con dficit no muy severo, ya que el tema de su sexualidad genera conflictos. Es importante considerar que la racionalidad y por tanto la responsabilidad estn afectadas en estas personas. Sin embargo, su capacidad biolgica, instintiva, natural, est intacta y por tanto su deseo sexual. Su racionalidad y su capacidad para responder por sus actos est afectada, incluida la capacidad para cuidar los hijos. En su sexualidad prima la naturaleza sobre la razn, no hacen la diferencia entre sexualidad y reproduccin. Ambos ejercicios, reproduccin y sexualidad son derechos civiles y por tanto educarlos en sus derechos y deberes es responsabilidad del Estado y la familia. Ellos merecen educacin y oportunidades de relacionarse y expresar su sexualidad dentro de las normas sociales establecidas.

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Los conflictos que pueden presentarse hacen referencia a: 1. Relaciones sexuales. El deseo sexual est latente tanto en hombres como en mujeres. Entonces, es vlido que las personas responsables de su cuidado permitan o impidan las relaciones sexuales? En qu condiciones? Imponer condiciones restrictivas en la esfera sexual a esas personas limitadas slo es posible si se mantienen contra su voluntad, permanentemente recluidas; se constituye en violacin de sus derechos. Sin embargo no se puede desconocer que merecen toda la proteccin por parte de la familia y del Estado, contra los abusos sexuales, como lo seala la Declaracin de los Derechos Generales y Especiales de los Retardados Mentales, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1971: "Artculo 5. La persona con retraso mental tiene derecho a una vigilancia calificada cuando se requiere proteger su bienestar personal y sus intereses. - Artculo 6. La persona con retraso mental tiene derecho a ser protegida de la explotacin, el abuso y el tratamiento degradante.

2. La reproduccin de los retrasados mentales es un conflicto, no slo por las implicaciones fisiolgicas, psicolgicas y mentales que pueda representar la gestacin para la mujer, sino por su cuidado durante la misma, el cuidado del recin nacido y la educacin del nio o de la nia. En este sentido son vlidas las siguiente interrogantes: En caso de gestacin, Quin debe cuidar el hijo: el Estado la familia? Y si la familia no est en condiciones de hacerlo? Cul es el papel del padre en esta situacin? Si el padre tampoco es autnomo? El aborto es legal, es tico? Quin lo define? Quin lo realiza?

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3. Planificacin familiar. Deber establecerse mtodos de planificacin al hombre y a la mujer con retardo mental? Estos mtodos debern ser radicales, transitorios? Tambin a su pareja? Quin define esto?

Al respecto dice el filsofo R. Nevifie: 78 La relacin sexual puede formar parte de su vida afectiva, lo cual puede contribuir a su realizacin personal y social. Dado que esas mujeres estn incapacitadas igualmente para utilizar en forma correcta algunos mtodos anticonceptivos, la esterilizacin permanente sera el mtodo adecuado, sin que se interprete ste como un instrumento eugensico o como una sancin. Por supuesto que el procedimiento deber ser solicitado por su cnyuge o compaero, por sus familiares ms cercanos, por su tutor o responsable. Pinsese que el deseo sexual, como imperativo fisiolgico, no es resistido por algunas mujeres limitadas mentalmente y, por eso, al menor descuido, pueden consumarlo. Dado que la persona retardada mental carece de la capacidad suficiente para dar su consentimiento razonado, corresponder a la sociedad tomar una decisin por ella.

Se hace necesario, entonces, estudiar y definir la situacin de cada hombre o mujer con retardo mental de manera particular. Los profesionales de la salud tienen un papel de liderazgo y orientacin en el anlisis junto con la familia o el representante del Estado encargado del cuidado y proteccin y por lo tanto de las decisiones; para ello es vlido considerar, adems de sus derechos: a. Edad, grado de desarrollo mental, fisiolgico y sexual. b. Capacidad de relacionarse, de cuidarse, de cumplir con obligaciones, capacidad para una gestacin, particularmente en la mujer. c. Sistema de apoyo: Con quin vive, cules son las condiciones de la persona
78

MAPPES, T. A. y ZEMBATY, J. S. Sterillzing the mildly mentally retarded without their consent. En: Biomedical Ethics. Mc. Graw-Hill Inc., 1991. p.293.

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responsable, qu piensa esta persona respecto a las relaciones sexuales de su protegido(a), de una gestacin, de un aborto, Quiere y tiene capacidad para encargarse del cuidado de la mujer durante la gestacin, el parto, la lactancia y del cuidado del recin nacido y en adelante de su educacin y manutencin?

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CONTROL NATAL Y LA PLANIFICACIN FAMILIAR

Los temas de control natal y planificacin generan inquietudes, preocupaciones y retos sociales porque tiene que ver con el nmero de poblacin humana en el planeta, con su calidad de vida y con la justicia social. Estos dos trminos tienen significados diferentes y una relacin estrecha. Tanto el control natal como la planificacin familiar tienen como finalidad ajustar el crecimiento de la poblacin a ciertos lmites.

EL CONTROL NATAL

Se refiere a las polticas de gobierno o de estado tendientes a limitar la poblacin humana en una nacin. Los fines que se persiguen estn relacionados con el mantenimiento de un equilibrio entre la poblacin humana y los recursos naturales, la produccin industrial y los servicios (educacin, salud, servicios pblicos), para facilitar una vida digna a todos los ciudadanos.

La historia del control natal data desde 1798 cuando Malthus plante en su primer ensayo sobre la poblacin dos postulados bsicos:79 Primero: el alimento es necesario a la existencia del hombre Segundo: la pasin entre los sexos es necesaria y se mantendr prcticamente en su estado actual. Inmediatamente despus, aade lo que podra considerarse un postulado adicional, a saber:

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Disponible en: http://www.ced.uab.es/jperez/pags/polpob/temaspolpob/Malthus.htm

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la capacidad de crecimiento de la poblacin es infinitamente mayor que la capacidad de la tierra para producir alimentos para el hombre. Fue entonces cuando se empez a pensar en la necesidad de mantener lmites en el crecimiento poblacional para conservar el equilibrio entre consumidores y recursos. Es as como Landry en 193480, habl de la explosin demogrfica como consecuencia del aumento de la natalidad y disminucin de la mortalidad.

La ONU, ha realizado varias conferencias para analizar el problema de la poblacin mundial, las cuales se resumen a continuacin:81

-En 1954 (31 de agosto al 10 de septiembre), en Roma se celebr la Primera Conferencia Mundial de Poblacin a fin de intercambiar informacin cientfica acerca de las variables demogrficas, sus determinantes y consecuencias. Esta conferencia, de carcter eminentemente acadmica, resolvi bsicamente profundizar en el conocimiento demogrfico de los pases en desarrollo y fomentar la creacin de centros de capacitacin regional que contribuyeran al tratamiento de los temas de poblacin y a la preparacin de personal especializado en el anlisis demogrfico.

-Con una participacin mayoritaria de expertos en poblacin, del 30 de agosto al 10 de septiembre de 1965, en Belgrado se celebra la Segunda Conferencia Mundial sobre Poblacin. En este encuentro internacional se hace nfasis en el anlisis de la fecundidad
80 81

LANDRY, A. La Rvolutio Dmografique. Paris: 1934 Disponible en: http://www.un.org/spanish/esa/devagenda/population.html

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como parte de una poltica para la planificacin del desarrollo.

-Del 19 al 30 de agosto de 1974 se celebr en Bucarest (Rumana), la Tercera Conferencia Mundial de Poblacin. En sta, la primera de naturaleza intergubernamental, participaron representantes de 135 pases. El debate se centr en las relaciones entre los factores de poblacin y el desarrollo. Como fruto de la Conferencia, el Plan de Accin Mundial sobre poblacin seala, entre otros principios, que la meta esencial es el desarrollo social, econmico y cultural de los pases, que los fenmenos demogrficos y el desarrollo son interdependientes, y que los objetivos y polticas demogrficas son parte integrante (elementos constitutivos), de las polticas de desarrollo social y econmico.

-Del 6 al 14 de agosto de 1984, se celebra en Ciudad de Mxico, la Cuarta Conferencia. sta revis y ratific la mayora de los aspectos y acuerdos de la Conferencia de Bucarest de 1974; ampli el Plan de Accin Mundial sobre Poblacin (PAMP), para incorporar los resultados de las ltimas investigaciones y datos proporcionados por los gobiernos. Los derechos humanos individuales y familiares, las condiciones de salud y bienestar, el empleo, la educacin, entre otros, fueron temas relevantes dentro de la declaracin suscrita por la conferencia.

-Entre el 5 y el 13 de septiembre de 1994, se llev a efecto en El Cairo, la Quinta Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo. Ms de 180 estados participaron en esta cita que aprob un nuevo programa de accin como gua para la accin nacional e internacional en el rea de poblacin y desarrollo para los prximos 20 aos. La

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adopcin de este programa marca una nueva etapa de compromiso y voluntad para integrar efectivamente los temas de poblacin en las propuestas de desarrollo socio econmico y lograr una mejor calidad de vida para todas las personas, incluidas las de las generaciones futuras.

-Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo en Nueva York, del 30 de junio al 2 de julio de 1999. Los progresos y desafos en la implementacin de las estrategias sobre poblacin y desarrollo fue el tema central de esta reunin de lderes mundiales acordada por una resolucin de la Asamblea General de la ONU adoptada el 18 de diciembre de 1997.

En resumen los temas principales de las conferencias sobre poblacin que ha realizado la ONU, fueron segn el orden de las conferencias: 1. Profundizar en el conocimiento demogrfico de los pases en desarrollo. 2. El anlisis de la fecundidad como parte de una poltica para la planificacin del desarrollo. 3. El desarrollo social, econmico y cultural de los pases como meta esencial. 4. Los derechos humanos individuales y familiares, las condiciones de salud y bienestar, el empleo, la educacin, entre otros. 5. Cmo integrar efectivamente los temas de poblacin en las propuestas de desarrollo socioeconmico y lograr una mejor calidad de vida para todas las personas, incluidas las de las generaciones futuras.

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Se podra decir que en estas conferencias se ha orientado el trabajo para el control de la poblacin dentro de los ms estrictos principios de respeto por la vida y la dignidad humanas. Sin embargo, existen ejemplos evidentes de la violacin de los derechos de los pueblos y de las mujeres a la libre decisin, con argumentos fundamentados en los planteamientos de Malthus, quien fue el primero en vincular en proporcin inversa el bienestar econmico y social de una poblacin con su tamao. La incentivacin negativa es, con frecuencia, una clara estrategia coactiva de claros tintes maltusianos, practicada con frecuencia entre otros, por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, que resulta difcil de justificar porque parece violar gravemente el principio de justicia.82.

Se ve tambin como de un modo imperativo, se han condicionado ayudas de pases desarrollados a la definicin de polticas de control natal, por parte de los pases pobres. Y en pases como la China, que ha tomado la decisin libre de controlar la natalidad, mediante la poltica hijo nico, se violan los derechos individuales cuando obligan a la mujer a abortar su segunda gestacin o incluso las encarcelen o matan a sus hijas. 83 Los chinos no se conforman con el hijo nico. El intento de imponer el control de la natalidad provoca desrdenes violentos en Guangxi.84

Se coarta la libertad de los pueblos a travs de medios exigentes, y se reprimen las libertades individuales, es decir el fin justifica los medios.
82

83

84

SIMN LORDA, Pablo. Conflictos ticos del control demogrfico de la poblacin, en WWW.BIOTICA.ORG HAWORTH, Abigail. China: La Poltica del Hijo nico. En: Marie Claire. Junio, 2001. Edicin norteamericana. 16 Mayo, 2005. ACEPRENSA.COM. 19 de junio de 2007

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El tema del tamao de la poblacin genera grandes inquietudes o ms bien problemas, porque hay realidades que no se pueden desconocer:

1. La mayor parte de las poblaciones del planeta vive en condiciones infrahumanas y se muere muy pronto. 2. La poblacin del planeta sigue creciendo, aunque no sabemos hasta qu cifra podemos crecer de manera sostenible. 3. El medio ambiente muestra signos alarmantes de estar seriamente daado en su capacidad regenerativa por el impacto que le produce la cantidad de poblacin humana y el modelo energtico y de desarrollo que la sustenta.

De todos modos para el establecimiento de polticas de control natal, los estados estn en la obligacin tica de considerar varios factores:

La responsabilidad con futuras generaciones. Las futuras generaciones son nuestros hijos y los hijos de nuestros hijos y sus hijos. La responsabilidad con ellas hace parte del reconocimiento del derecho que tiene toda persona a un nivel de vida adecuado para s y para su familia, incluso alimentacin, vestido y vivienda, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los estados tomarn medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la importancia esencial de la cooperacin internacional fundada en el libre consentimiento.

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El control del crecimiento de la poblacin: como poltica de estado libre de coaccin externa sin violar los derechos civiles de las personas; ms bien sern la conviccin, la educacin y los cambios de paradigmas, su fundamento.

El desarrollo econmico, social y poltico : como mecanismo que permita igualdad de oportunidades de trabajo, educacin y salud, recreacin y en general de todos los medios para que las personas puedan vivir una vida digna.

Desarrollo sostenible: Entendiendo que el bienestar de las presentes generaciones no debe sacrificar el bienestar de las futuras. Nuestros descendientes deberan heredar al menos un nivel de recursos tal, que les permita obtener un nivel de vida similar o mejor al nuestro.

El anlisis principialista aporta un esquema adecuado para revisar crticamente desde el punto de vista moral los programas de control poblacional, incluidos los que tratan de limitar la natalidad. Dichos programas debern ser siempre respetuosos con las normas derivadas de los principios de no-maleficencia y justicia, y los consejos y mandatos extrados del principio de beneficencia, a no ser que se pueda justificar adecuadamente una excepcin a su quebrantamiento.

A manera de ilustracin, a continuacin se narra y analiza una situacin que tiene que ver con el control natal.

Hace pocos aos en Colombia, la opinin pblica sali a la palestra a expresar sus acuerdos

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y desacuerdos ante un programa del Alcalde de Ccuta, capital del departamento Norte de Santander, de disponer medios gratuitos para la ligadura de tropas de Falopio a mujeres pobres.
La propuesta es clara. Entre mayo y junio se espera que 500 mujeres de este departamento decidan
practicarse, de forma gratuita y voluntaria, la ligadura de trompas, uno de los mtodos de planificacin definitivos para impedir nuevos embarazos. La meta del programa es operar a mil mujeres que presenten las condiciones requeridas y en lo posible, lograr intervenir a tres mil en un largo plazo. Mujeres de estratos bajos, en lo posible mayores de 30 aos, y/o con varios hijos de diferentes compaeros, son la poblacin a la que se dirige la iniciativa de Norte de Santander (El Colombiano. Medelln, Sbado 16 de abril de 2005)

Mis acuerdos al respecto: 1. Es cuestin de justicia social colocar a disposicin de todas las personas, programas y mtodos que les ayuden a resolver problemas para mejorar la calidad de vida. En este caso a las mujeres, el procedimiento de ligadura de trompas en forma gratuita. 2. El que sea gratuita para mujeres pobres, se podra considerar discriminatorio o intimidatorio; yo lo veo como posibilidad para quienes no tienen el recurso, porque quienes tienen con qu pagar el procedimiento acceden a l cuando quieran. 3. La voluntariedad del programa, es condicin sine qua non. La mujer en forma autnoma acepta o no, hacerse la ligadura de trompas. 4. Se piensa en las futuras generaciones. Es preferible menos poblacin a mucha poblacin con hambre, maltrato, sin educacin, sin salud y sin trabajo es decir, que viva en condiciones indignas.

Mis desacuerdos: 1. Las mujeres no somos las nicas responsables en el control natal ni en la planificacin

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familiar; es una responsabilidad compartida con los hombres. 2. En razn a la equidad de gnero, tanto en el sentido de oportunidad como de responsabilidad, se debe disponer para los hombres la vasectoma como mtodo voluntario de esterilizacin radical, posiblemente ms efectiva para el control natal que la ligadura de trompas para la mujer.

LA PLANIFICACIN FAMILIAR

La planificacin familiar es la utilizacin de procedimientos naturales o artificiales, tanto temporales como definitivos para impedir la fecundacin, con el objeto de disminuir el nmero de hijos por familia de manera voluntaria. La planificacin familiar proporciona a las parejas la oportunidad de determinar tanto el nmero de hijos, como los intervalos entre los nacimientos, ofreciendo ventajas sobre la salud reproductiva.85

Segn la OMS86 las mujeres y los hombres deberan estar en condiciones de determinar de manera libre y responsable el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Para ello tendrn que disponer de una amplia variedad de mtodos anticonceptivos acordes con sus necesidades. Actualmente se dispone de una gama de opciones anticonceptivas, cada una de las cuales ofrece caractersticas apropiadas para atender las diversas necesidades de los usuarios.

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86

Centro Latinoamericano de Salud y Mujer, 5 de febrero de 2005 webmaster@celsam.org ORGANIZACION MUNCIAL DE LA SALUD. Departamento de Reproduccin Humana.

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Como parte integral de la educacin sexual, debe incluirse la capacitacin para la planificacin familiar y en ella, no slo el tema relativo a los mtodos de planificacin sino tambin educar a hombres y mujeres desde la infancia en la responsabilidad consigo mismos y con las futuras generaciones, lo cual tiene que ver tambin con la responsabilidad con el ambiente. Traigo a colacin la columna del Tiempo 87 de Fernando Snchez Torres Por qu ha fracasado al educacin sexual : El fracaso de la educacin sexual ha tenido como chivo expiatorio a las mujeres adolescentes, sin mencionar al otro actor en el proceso del embarazo: el varn, que no siempre es menor de edad. Puede aceptarse que los jvenes que lo practican (el sexo), a su libre albedro, sin efectos gestacionales se consideren "bien educados" sexualmente? Puede ser el embarazo el nico indicador de la bondad de los programas de educacin sexual?.

La gestacin es un acto de responsabilidad, no puede ser algo accidental, la vida de los hijos no puede darse por un acto de irresponsabilidad o por accidente. Tanto la maternidad como la paternidad deben ser opciones de vida escogidas libremente por la mujer y por el hombre, no el fin de la vida de las personas.

Quin toma la decisin de la planificacin familiar? Al respecto es necesario adentrase al mbito de los derechos humanos fundamentales consagrados por nuestra constitucin y en convenios internacionales, as:

Segn el artculo 42 de la Constitucin Poltica de Colombia (CPC): La pareja tiene

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EL TIEMPO. Bogot D.C. 19 de febrero de 2008.

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derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos. En su artculo 16, la CPC, dice: Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su personalidad. Segn la declaracin de los derechos sexuales y reproductivos, 88 el Estado debe garantizar que toda persona pueda decidir cuntos hijos va a tener y decidir el espaciamiento de los mismos. Es importante tambin considerar que toda persona libre y racional tiene capacidad para tomar decisiones y por tanto es autnoma. Esto es, cada persona hombre o mujer tiene el derecho a decidir cuntos hijos tener, en forma independiente de su pareja. Los acuerdos de las parejas en este sentido, tienen una importancia relevante, ya que privilegian la conformacin y la estabilidad familiar.

Quin define el mtodo? Este tema tambin se relaciona con los derechos a las libertades. Cada hombre o mujer define el mtodo de acuerdo con su conveniencia, previa orientacin de un profesional de enfermera o medicina, experto en la materia. Son igualmente vlidos los acuerdos de pareja basados en la expresin de pensamientos y sentimientos de ambos y tambin en la orientacin de profesionales expertos.

Cul es el papel del personal de salud en el asunto? El personal de salud juega un papel importante en cuanto a educacin y consejera. Ese papel exige del profesional integridad moral, intelectual y acadmica que le permita conocer en forma amplia y clara a cada persona. Tener vastos conocimientos respecto a
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www.profamilia.org.co

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sexualidad, a mtodos de planificacin familiar y una gran responsabilidad para ayudar a quien le solicite a hacer la mejor escogencia, la ms conveniente de acuerdo a su situacin, evaluando con la persona los riesgos y beneficios.

El personal de salud debe respetar la autonoma de la persona. En este sentido es obligatorio el secreto profesional y el consentimiento informado, inclusive con los menores competentes, es decir con el menor maduro (ver el tema consentimiento informado).

LOS MENORES Y LA PLANIFICACIN FAMILIAR

Los menores de edad son un grupo de personas que frente al tema de planificacin familiar, lo considero vulnerable. Vulnerable porque el sexo y la sexualidad siguen siendo un mito, el deseo sexual en los menores que se acercan a la pubertad, est empezando a sentirse, el acceso a videos, internet, a informacin de todo tipo por los medios masivos de comunicacin, invitan al menor a la curiosidad por el sexo, por el acto sexual. Esto sumado a la soledad afectiva en el que viven muchos de estos menores los impulsa a que quieran experimentar el sexo desde muy temprana edad, con poca o ninguna preparacin fsica, mental y mucho menos responsabilidad frente a las consecuencias, incluyendo las gestacionales que pueda tener. Los datos que muestra la Encuesta Nacional de Demografa 89 son evidentes. Registra que la gestacin en menores aument al pasar del 19 % en el ao 2000 al 21% en 2005. Esto

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Encuesta Nacional de Demografa en Salud, 2005. www.profamilia.org.co

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significa que una de cada cinco adolescentes entre 15 y 19 aos ha estado embarazada alguna vez. Tambin resalta esta encuesta que la gestacin en universitarias pas del 3% en el 2000 al 9% en el 2005. En cuanto a gestaciones en adolescentes: 44% fueron deseados, 41% aceptadas pero no deseadas (inoportunas), y 15%, definitivamente no deseadas. El 11% de las mujeres tuvo su primera relacin sexual antes de los 15 aos.

En este sentido el personal de salud, debe tener especial cuidado y debe atender con especial inters a los menores que vayan a su consulta individualmente o en pareja para analizar claramente la situacin particular, emprender el o los mtodos de planificacin, como tambin establecer un programa de seguimiento y asesora continuas tendientes a que todos los menores mantenga una buena calidad de vida sexual. No podemos perder de vista, en el aspecto de planificacin familiar en menores de edad, los valores personales de los menores, los valores sociales como tampoco los valores profesionales. Es importante tener presente tambin los principios de no-maleficencia, beneficencia y justicia tanto como el de autonoma ya mencionado. Por otro lado, es responsabilidad del sector salud, buscar todos los mecanismos, incluso intersectoriales, con educacin, por ejemplo para evitar las gestaciones accidentales en las menores. Los argumentos para ello, han sido expuestos y analizados en diferentes escenarios, sin embrago en el tema Sexualidad se hizo referencia tambin a este aspecto.

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REFLEXIONES ACERCA DEL ABORTO

Espero que toda fecundacin proceda de la decisin consciente de dos personas o al menos de la que va a constituirse en gestante y luego en madre Josep-Vicent Mrquez

Para dar comienzo a este tema, es bueno recordar que aborto es la expulsin del producto de la concepcin, antes de su viabilidad. Viabilidad significa capacidad del feto para vivir fuera del tero materno. A este respecto es importante considerar que el desarrollo tecnolgico ha borrado el lmite natural de la viabilidad en razn a la madurez del feto, ya que gracias a la tecnologa han podido vivir nios y nias con un peso al nacer de 500 gramos y hasta de poco menos. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el aborto es "la expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa menos de 500 gramos -edad gestacional aproximada de 20-22 semanas completas, o de 140-154 das completos-, o de cualquier otro producto de la gestacin de cualquier peso y designacin especfica -por ejemplo la mola hidatiformeindependientemente de la edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea o no el aborto espontneo o inducido" (CLAP-OPS/OMS, 1985). La viabilidad fetal es un concepto que involucra aspectos epidemiolgicos antropomtricos y clnicos. Es as como se considera la edad gestacional de 22 semanas, el peso fetal de 500 gramos (OMS), longitud cfalo - nalgas de 25 cm. La viabilidad clnica es un concepto ms amplio que involucra la capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la

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premadurez extrema, y est determinada por la madurez antomo - funcional del pulmn, o sea la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, que ocurre aproximadamente entre las 24 a 26 semanas de gestacin (ARS Mdica). Segn Copeland90: "La definicin de aborto generalmente aceptada, usada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es la expulsin o extraccin de un feto o embrin, de su madre, cuyo peso sea de 500 gramos o menos. Este estadio equivale a 20 semanas de gestacin aproximadamente". El Estado Colombiano a travs del Ministerio de Proteccin social, acoge el trmino Interrupcin Voluntaria del Embarazo IVE, no habla de aborto, al referirse a las normas especficas relacionadas con la Sentencia de la Corte Constitucional C-355/06, a la cual me referir ms adelante en forma amplia. En la reflexin tica acerca del aborto es fundamental considerar el parmetro de la viabilidad fetal; tambin lo es, pensar en el inicio de la vida humana porque alrededor de este tema hay preguntas que mantienen su vigencia, tales como: A partir de cundo es humano el embrin? A partir de cundo es persona el embrin humano?

Al respecto algunos planteamientos de la Biologa, la Filosofa y las religiones. La Biologa Parte de que el cigoto es el ente biolgico que da origen al ser humano, pero que existen fuerzas que pueden producir variaciones en un momento dado, de acuerdo con los sustratos
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COPELAND, L.J.; JARRELL, J. F. y MCGREGOR, J. A. Ginecologa. 1 ed. Lima: Editorial Mdica

Panamericana, 1996. p. 200.

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del entorno. Vale la pena recordar que la ciencia explica cmo se generan y cmo suceden los hechos. En el caso del inicio de la vida humana, la Biologa explica cmo se trasmite la herencia, cmo se genera el embrin humano y cmo evoluciona la gestacin.

Los hechos que expone la Biologa con relacin al inicio de la vida humana, algunos la denominan Teora de Campos Magnticos. Esta teora expone que durante la implantacin, entre el 7 y 13 das, se entremezclan clulas de la madre con clulas del embrin y se produce intercambio de informacin gentica. De este intercambio de informacin resulta un ser diferente al que inici la implantacin. El nuevo ente podr ser un recin nacido, dos o tres, inclusive, una mola hidatiforme. Esto parece explicarse por atracciones magnticas entre las sustancias del medio (madre), y las del cigoto.

Segn Alonso Bedate, mencionado por D. Gracia91, hay informacin extragnica que es necesaria para que la propia informacin gentica se exprese y constituya un nuevo ser. Por otra parte la interaccin entre estas dos informaciones precisa tanto de espacio como de tiempo. Pensar que la suficiencia constitucional se logra desde el primer momento, que no necesita de tiempo, es una quimera, no biolgica, pero si mental.

Lacadena R,92 al respecto expresa: Eso significara que desde el punto de vista gentico, la

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GRACIA, Diego. tica de los confines de la vida. Bogot D.C.: El Bho, 1998, p. 28. LACADENA, Ramn. El comienzo de la vida: el Estatuto del embrin. Sociedad Internacional de Biotica GIJN (Espaa), 7 y 8 de mayo de 1999. Disponible en: http://www.sibi.org/com/lac.htm
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unicidad y la unidad no quedan definidos hasta el da decimocuarto a partir de la fecundacin. Y creo que cuando en todo el mundo se habla de esos catorce das en todas partes lo que se viene aceptando es estos hechos respecto a las dos propiedades de unicidad y unidad que definen la individualidad de un individuo.

Hayes, tambin mencionado por D. Gracia93, escriba: La primera clula del nuevo individuo contiene toda la informacin gentica que, a lo largo del desarrollo, interactuar con su medio para producir el organismo humano completo. Sin embargo, esta primera clula, por s sola, no puede ser considerada ni por su forma ni por su funcin como un individuo humano completo.

En la figura 5 se esquematiza el estatuto cientfico del embrin: 1. Concepcin: Penetracin del espermatozoide al vulo, se denomina tambin fecundacin o fertilizacin. Sucede usualmente en el tercio medio de las Trompas de Falopio. Cada una de las clulas conserva su ncleo ntegro.

2. Superposicin de ncleos continan ntegros los ncleos, al igual que diferenciada su gentica: 23 cromosomas masculinos, 23 femeninos.

3. Primera divisin celular: La clula fecundada o cigoto ha integrado sus dos cargas genticas y se divide en dos clulas, cada una con 46 cromosomas y con capacidad para convertirse en un individuo de la especie humana; doce horas despus de
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GRACIA. Op. Cit., p. 133

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producirse la fecundacin tiene lugar la primera divisin celular. Figura 5. Esquema del estatuto cientfico del embrin.

Fuente Lopera de Pea, ngela. tica y Biotica. p. 103. 4. Implantacin: Se inicia el 7 da, termina el da 13 y sucede generalmente en el tercio medio del tero o matriz. Durante este tiempo, hay intercambio entre la informacin endgena que trae el cigoto y la informacin exgena que se encuentra en el medio materno, lo cual parece explicarse por fuerzas de tipo magntico generadas en el medio. Hasta el da 13, hay posibilidad de divisin del embrin en dos o ms unidades, cada una capaz de desarrollar un ser humano completo.

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Tambin existe la posibilidad de que ese conjunto de clulas crezca en forma de mola y no como individuo de la especie humana.

Morowitz y Trefil en su libro La verdad sobre el aborto 94 dicen que el perodo desde las 25 a las 32 semanas, constituye el que identificaremos como el momento durante el cual el feto adquiere la propiedad de humanidad. Argumentan afirmando que durante este tiempo, el sistema nervioso tiene una madurez tal, que inicia la descarga de mielina y por lo tanto las sinapsis se hacen operativas, es decir, las neuronas son capaces de transmitir impulsos nerviosos al cerebro como tambin las repuestas de ste a los estmulos nerviosos.

La Filosofa Explica el inicio de la vida humana, considerando tres elementos: Sustantividad, individualidad, y racionalidad. Para entenderlo puede ser claro presentar esta definicin de Boeccio: Persona es la sustancia individual de naturaleza racional. 95Cundo, entonces, se alcanza esa individualidad sustancial? D. Gracia se acoge a los argumentos de la Biologa para afirmar que la unicidad y la unidad, propiedades formales de la sustantividad del zigoto, slo se logran con la anidacin, alrededor del 14 da. 96 A partir de este momento el embrin se hace totipotente, palabra que significa potencialidad de desarrollar personalidad, de hacerse persona.

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MOROWITZ, Harold J. y TREFIL, James S., La verdad sobre el aborto: Cuando empieza la vida humana? Barcelona: Alcor, 1993. 95 MARTINEZ, E. Leonor y MARTINEZ E. Hugo. Op. Cit. p. 436 96 GRACIA GUILLEN, Diego Introduccin a la Biotica. Bogot D.C.: El Bho, 1991.

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Byrne, mencionado por D. Gracia97, considera que slo existe potencialidad humana, cuando se den estas tres condiciones:

1. Si hay patrimonio gentico humano: Es decir que el ser concebido provenga de la unin de un vulo humano y de un espermatozoide humano. 2. Haya alcanzado estabilidad gentica, lo cual sucede al terminar la implantacin. 3. Que la materia haya empezado a tener diferenciacin con caracterstica humana. Esto se alcanza a partir de la organognesis, entre la 6 y 8 semanas, etapa cuando el embrin se transforma y parece ser un ser humano con cabeza, tronco, extremidades, manos y ojos. Una figura humana diminuta.

Xavier Zubr, diferencia la personeidad que tiene el cigoto por el hecho de provenir de clulas germinales humanas, de la personalidad.98 La personeidad es siempre la misma; la personalidad no. La personalidad es el ser. Por eso el ser humano siempre es el mismo, pero nunca lo mismo. Somos la misma persona pero cambiamos durante el transcurso de la vida. En un primer momento, la personalidad representada fundamentalmente por las notas psquicas no acta. Est en potencia, pasiva. Durante el proceso de maduracin, se va facultando y hacindose activa. A partir de cundo se puede decir que el embrin tiene personalidad, es lo que Zubir no determin, se lo dej a la ciencia.

97 98

GRACIA GUILLEN, Diego. tica de los confines de la vida. Bogot D.C. El Bho, 1998. GRACIA GUILLEN, Diego. Introduccin a la Biotica. Op. Cit. p. 177.

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A continuacin diferentes conceptos respecto al inicio de la vida humana: - Si no hay realidad, sustantividad o suficiencia constitucional, no puede considerarse que haya sujeto de derechos, ni objeto de obligaciones. - Con motivo de una causa judicial, en la que se pide prohibir la fabricacin y comercializacin de una pldora de "anticoncepcin de emergencia", el Ministro de Salud de la Repblica Argentina solicit a la Comisin Nacional de Biotica que se expidiera sobre cul es el momento del inicio de la vida humana. La Comisin, creada mediante Decreto de Presidencia de la Nacin No. 426/88, se reuni en la Ciudad de Buenos Aires, el 30 de septiembre de 1.999, segn el Acta Pertinente. De la misma, surge que la inmensa mayora de los participantes declararon que la vida comienza en el instante de la fecundacin, no de la implantacin del vulo fecundado. - Lacadena, Juan Ramn99 Para cualquier consideracin de tipo tico o jurdico parece inevitable plantear la posible valoracin diferencial del embrin a lo largo del desarrollo y muy especialmente en relacin con aquellos estadios embrionarios anteriores a la anidacin o implantacin del embrin (blastocisto), en la pared del tero, que corresponden a los primeros catorce das desde que se produjo la fecundacin.

Muchos cientficos sealan que la vida humana inicia en la concepcin, otros que en la implantacin del embrin, algunos han dicho que no es posible determinar cundo comienza la vida, pero ninguno ha mencionado que empieza con el nacimiento. Sin embargo cabe la pregunta Cmo puede el embrin ser considerado un organismo individual siendo que en la fase inicial, de cigoto se puede desarrollar otro embrin completo, como sucede con los gemelos? Es verdad que en las primeras etapas de la gestacin existe la posibilidad de que sean varios individuos los que se desarrollen, puesto que el cigoto lleva a cabo una real multiplicacin, sin embargo eso no modifica la obligacin de respeto y cuidado. As pues, en esa primera etapa hay un individuo o existe ms de uno. Pero, Puede considerarse individuo al embrin, si no posee un cerebro que funcione? Con la muerte cerebral de una persona, se acaba la vida, tanto de relacin como del organismo de ese
99

LACADENA, J. R. Vida, vida humana, vida artificial. http://www.cnice.mecd.es/temticas/gentica/2003_06/2003_06_02_5.html

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individuo. El caso del embrin es muy distinto. Se caracteriza por una vida de relacin que sigue un desarrollo dinmico y, por supuesto, esa carencia no marca su fallecimiento.100

Otra forma de hacer el anlisis. Veamos lo que expone Lee M. Silver 101 Est vivo el embrin? Evidentemente, si. Es humano el embrin? S, porque procede de clulas germinales humanas. Pero tambin son humanas las clulas que se desprenden todos los das de nuestra piel. Es vida humana el embrin? No. Recordemos que la vida humana se diferencia de la vida general. El embrin no tiene los atributos neurolgicos que le asignamos a la vida humana. Para clarificar un poco ms el tema del inicio de la vida humana, es vlido el anlisis alrededor de las obligaciones morales en el continuo de la vida humana, desde la unin de un vulo y de un espermatozoide humano.

100

FERNADEZ ESPINOSA DE LOS MONTEROS, Oscar. La vida humana. Disponible En http://www.encuentra.com/articulos SILVER, Lee M. Vuelta al Edn. Traduccin de J. J. Garca Snchez. Madrid: Santillana, 1998 p. 65.

101

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Figura 6. Obligaciones ticas con el ser humano

OBLIGACIONES TICAS CON EL SER HUMANO

CONCEPCIN 6-8 SEMANAS CADVER

PERSONA
MORIBUNDO

ZIGOTO 14 DAS

R.N.

Fuente Lopera de Pea, Angela. tica y Biotica. p. 107

En la figura 6, Adela Cortina102 trata de ilustrar, que las obligaciones ticas con el ser humano, son diferentes en el transcurso de la vida. La vida est representada por la lnea horizontal, se marca en ella algunos momentos: concepcin, cigoto de 14 das, 6-8 semanas de gestacin, recin nacido (R.N). Entre parntesis se seala el tiempo de vida plena de la persona, el moribundo y el cadver.

Empiezo el anlisis preguntando Tenemos obligaciones ticas con el vulo y espermatozoide por el hecho de tener la condicin de ser clulas generadoras de la vida humana? Definitivamente la respuesta es no. Si las tuviramos, la mujer tendra que preocuparse por el vulo que se desprende de su ovario mensualmente. El hombre
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CORTINA Adela. Apuntes de su ctedra en Especializacin en Biotica. Bogot D.C: Universidad El Bosque, 2000.

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igualmente, tendra que hacer algo para conservar los millones de espermatozoides de cada una de sus eyaculaciones. Ambas situaciones son imposibles naturales. Con el cigoto en el momento de la concepcin, por medios naturales, Tenemos obligaciones ticas? Antes de responder es necesario preguntarse si una pareja sabe el momento en que est concibiendo un hijo y por tanto a partir de ah, empiezan sus obligaciones. Cuando la mujer es consciente de su gestacin (despus del da 16 de la concepcin), la mayora de las veces, empieza a sentirse con obligacin de cuidarse para que su hijo nazca bien. Es decir las obligaciones con el ser en gestacin son deberes imperfectos o de beneficencia porque dependen de otra persona (la madre), no del mismo sujeto, en este caso el embrin. Estas obligaciones van creciendo a medida que transcurre la gestacin: buena alimentacin, ejercicio, preparacin para la lactancia, control prenatal.

Luego del nacimiento, se agregan los deberes perfectos no-maleficencia y de justicia con el recin nacido y durante su desarrollo; atencin de salud, educacin, proteccin y respeto a sus derechos. A medida que el nio crece las obligaciones son mayores; educacin, trabajo. En el declive de la vida con el moribundo las obligaciones son diferentes, los deberes perfectos disminuyen ya que no necesita educacin, ni trabajo, pero si hay que suplir sus necesidades bsicas. Con el cadver tenemos slo obligaciones imperfectas o de beneficencia.

La Religin La mayora de las religiones incluyendo la catlica, respecto al inicio de la vida humana, plantean que el cigoto es humano y persona desde la concepcin y por lo tanto la vida hay

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que respetarla y protegerla desde ese momento.

Otras consideraciones en el anlisis tico del aborto son los aspectos epidemiolgicos y los legales. En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, hay que decir que en Colombia el aborto provocado es un problema de salud pblica, como lo demuestran las siguientes cifras: En 1994, se registran 300.000 abortos inducidos.103
El Ministerio de la Proteccin Social, por su parte, calcula el nmero con la diferencia entre la tasa de fecundidad de mujeres entre 15 y 44 aos y el nmero de nacimientos en un ao. La tasa es el nmero de hijos esperado por cada mujer durante su edad frtil (en Colombia es de 2,4 hijos). As las cosas, para el 2004 sobre la tasa de fecundidad se calculaban 1'300.000 nacidos, pero los nacimientos efectivos fueron 985.666. La diferencia (314.334) seran los abortos. Segn cifras de la Polica, entre el 2003 y el 2005, 125 mujeres fueron judicializadas en el pas por practicarse un aborto. 104

Como se puede ver, las cifras totales del aborto provocado en Colombia no son nada despreciables y pueden ser mayores, si se considera que corresponden a fechas en las cuales todo procedimiento tena que ser clandestino, por tanto el subregistro puede tambin ser alto.

En Colombia, una de cada tres mujeres alguna vez embarazada, ha abortado una (1) vez. Una (1) de cada 20 lo ha hecho tres (3), o ms veces. El 46.6% de las mujeres menores de 20 aos embarazadas han abortado. La mortalidad materna en Colombia es de 101.9 x 1000 nacidos vivos y de esta mortalidad materna el 16% est a cargo del aborto provocado.105
103

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PRADA SALAS. Elena. Mortalidad materna en Colombia evolucin y estado actual. Bogot D.C.: FCE y FNUAP. 2001. JIMNEZ Fernando Alexis. Heraldos de la Palabra. /www.heraldosdelapalabra.org/estudios/index.htm PRADA SALAS. Op. Cit. p.

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Aunque la mayora de las mujeres que han abortado acepta haber tenido slo un aborto (79,2%), una quinta parte (20,8%), ha tenido dos o ms abortos (16,2% un segundo, 3,4% un tercer aborto y 1,2% cuatro o ms abortos). En trminos absolutos esto equivale aproximadamente a 1.200.000 mujeres con un solo aborto, 220.000 con dos, 50.000 con tres y 18.000 con cuatro abortos o ms, segn poblacin 1993 proyectada a 1995. 106.

Respecto a la mortalidad materna, sabemos que las mujeres que mueren no son aquellas que tienen el dinero para pagar el procedimiento a personas expertas que lo realizan en condiciones de asepsia y privacidad, como corresponde a la dignidad humana. Las que mueren son aquellas que en un momento de desespero se sumergen tambin en la clandestinidad y se ponen en las manos de quien les proponga alguna solucin barata al problema, sin importar los riesgos y a veces sin conocerlos. O en el mejor de los casos proceden a hacerse sus propias maniobras usando los ms variados medicamentos, utensilios y brebajes.

Estas cifras son de 2001 y de aos antes, momento en el que la ley colombiana penalizaba el aborto slo con pocas salvedades, ante las cuales el juez poda disminuir o eliminar la pena. Es posible que con la sentencia C-355/06 de la Corte Constitucional, que libera la pena del aborto en algunos casos, la morbilidad y mortalidad materna por causa del aborto provocado, disminuya aun cuando una gran franja de mujeres con gestacin no deseada,
106

ZAMUDIO, Lucero. El aborto como problema de salud pblica: caso Colombia. En: Boletn Epidemiolgico Distrital /SDS. vol. 2, no. 4, febrero de 1997.

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quedan por fuera de la ley y su condicin queda igual a la que se acaba de describir.

La mujer que se ha provocado un aborto puede morir por hemorragia y por septicemia producidas por el uso de mtodos inadecuados y spticos. Pues las mujeres acuden a sitios clandestinos y a personas inexpertas e inescrupulosas cuando han tomado la decisin de abortar. Son pocas las mujeres que tienen la posibilidad de pagar los costos del aborto a profesionales que lo realizan en sitios decorosos y donde controlan los riegos que tiene el procedimiento.

Por qu abortan las mujeres? En Colombia y podra decirse que en el mundo entero, las mujeres abortan por muchas y variadas razones: Porque la gestacin y la maternidad truncan su proyecto de vida. Por miedo a la responsabilidad. Por miedo al abandono por parte la pareja, por parte la familia y tambin por la sociedad. Por sentimiento de culpa, por pobreza, por abandono. Por presin de la pareja o de la familia. Porque consideran que el nmero de hijos que tienen es suficiente. Muchas otras razones que resultan innumerables.

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Todas estas causas involucran aspectos econmicos, sociales y culturales y una sola razn: una gestacin no deseada, es decir un verdadero embarazo. La mujer puede considerar muy poderosas sus razones, sin embargo, la decisin de abortar no es fcil. Le genera miedo a ser estigmatizada, a perder la vida, a ser castigada por las leyes divina y humana; sentimiento de culpa, angustia, tristeza, a veces indignacin por sentirse presionada a hacerlo. Se genera un conflicto para la mujer entre abortar y no abortar. No es una decisin fcil, la mujer no se siente bien y muchas padecen gran sufrimiento. El aborto tambin genera conflicto en la sociedad y muy especialmente en los mdicos y enfermeras porque a travs de la consulta prenatal, las mujeres les piden la prctica del aborto. Este conflicto tiene variedad de causas determinantes, entre los profesionales de la salud, algunas son: 1. Durante todo el tiempo de formacin, a estos profesionales se les ha enseado el valor de la vida y el respeto por ella. Han aprendido que el objetivo de la Medicina y de la Enfermera es proteger y cuidar la vida. 2. Porque posiblemente no han podido responderse cientficamente cuando se inicia la vida la vida humana (Desde zigoto? Embrin? Feto? Al momento de nacer?). Porque la Filosofa tampoco ayuda, ya que no ha definido a partir de cuando el ser concebido adquiere estatus humano respetable moralmente. 3. En Colombia, porque a pesar de que la sentencia de la Corte Constitucional 355 del 2006 (C-355-06), liber la penalizacin en tres circunstancias puntuales, muchas mujeres en gestacin no deseada quedan por fuera de la ley, aunque sus argumentos, moralmente, sean

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convincentes para los profesionales. 4. Las creencias religiosas cuando las religiones prohben el aborto.

Una muestra de que el aborto genera conflicto en los profesionales de salud, es la encuesta realizada en 1979 por la Sociedad Colombiana de Ginecologa y Obstetricia 107 a 648 mdicos. Veamos algunos resultados: el 10% de los mdicos nunca ha practicado ni practicara un aborto. El 60% enviara a la paciente a otro mdico. El 25% practican el aborto. Es posible que por las condiciones legales actuales del aborto en Colombia, si se repite la encuesta, las cifras cambien. Sin embargo, muchos mdicos pueden anteponer la objecin de conciencia, derecho protegido por la Constitucin y a la cual me referir con detalle ms adelante. Aun despus de la sentencia C-355-06, en julio del 2007, se han presentado casos que testifican por un lado, los conflictos que el aborto puede producir en los profesionales de la salud, por otro lado cmo la influencia de las creencias religiosas priman sobre las leyes en Colombia. Evidencia de ello es la columna escrita en El Tiempo por Florence Thomas titulada ATROPELLO DE UN DERECHO CONSTITUCIONAL: La triple violacin de Carmen, hace la siguiente denuncia
Por ello quiero contar la historia de Carmen, una joven valluna, cuyo embarazo fue producto de una violacin en un bus entre Dagua y Cali. Ella se presenta con la denuncia en una IPS adscrita a la EPS Coomeva, donde le hacen una primera valoracin, que confirma un embarazo de 12 semanas; le dicen que vuelva mes y medio despus, cuando ya tendra 18 semanas de embarazo. En la segunda consulta la remiten a valoracin por ginecologa en forma prioritaria, pero le dicen que hay citas para slo dentro de un mes. Ella pide la intervencin del coordinador mdico de la IPS, que se niega a prestarle el servicio y le habla de la ilegalidad del aborto, aduciendo, entre otros, motivos religiosos. Tambin le dice que debe buscar una orden del fiscal porque no todo el cuerpo mdico est de acuerdo con el procedimiento. Adems, en la EPS se pierden los documentos de la denuncia y cuando Carmen va a la Fiscala a pedir copia, le informan que su caso fue remitido a Dagua, donde deba solicitar la copia. El tiempo pasa: casi dos meses desde la
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SNCHEZ TORRES, Fernando. Temas de tica Mdica. Bogot D.C.: Giro Editores, 1995. p. 157.

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primera consulta. Carmen presenta un nivel muy alto de angustia, acompaado de llantos y desesperanza. La abogada Castilla lleva el caso al Secretario Departamental de Salud. Este no atiende la solicitud por razones culturales, religiosas y sociales. Ni siquiera quiso enterarse de los detalles de la historia. El caso llega entonces al Gobernador del Valle y a la Secretaria Departamental de la Mujer, lo que obliga a que al fin se cite a Carmen a las 7 de la maana del da siguiente en el Hospital Duarte Cancino; pero a las 4 de la tarde an no ha sido atendida y cuando ella pregunta por qu, el mdico responde que no est seguro de la veracidad de la violacin. Finalmente, luego de varios das ms, Carmen es atendida. Para ello fue necesaria, adems de todo lo anterior, la denuncia pblica en radio y un escrito dirigido al Procurador General de la Nacin. Cuando est recuperndose en la habitacin, le colocan al lado una bolsa con el feto y le dicen que no puede salir del hospital sin el producto del procedimiento. Todos los derechos de Carmen fueron vulnerados: la violaron junto con otra mujer y del violador no se sabe nada; dudaron de su palabra y pusieron diversos obstculos para no cumplir la sentencia de la Corte y la reglamentacin del Ministerio de la Proteccin Social; la sometieron a torturas psicolgicas y secuestro al impedirle la salida del hospital si no se llevaba el producto del procedimiento. Carmen vivi en carne propia los efectos ms perversos de una cultura misgina. Historias como la de ella hay muchas hoy en Colombia. Corresponde a los organismos del Ministerio Pblico hacer la debida veedura y sancionar a quienes entorpecen la sentencia de la Corte.

Algunos para tratar de plantear soluciones al conflicto han dado recomendaciones precisas y directas. Morowits y Trefil en su libro La Verdad sobre el Aborto, recomiendan que hasta que se produzca la formacin de la sinapsis en la corteza cerebral, durante el sptimo mes del embarazo, debe prevalecer el derecho de la mujer a escoger y en adelante se deben considerar las inquietudes de la madre, los valores de la comunidad y la comprensin de que el feto est adquiriendo una corteza cerebral cada vez ms funcional.

Por mi parte considero que la mujer que quiere abortar necesita ayuda de los profesionales de la salud, no su abandono. Sea cual sea la postura personal frente al aborto, el profesional deber evaluar con la mujer las circunstancias, y ser el apoyo no la presin para que tome decisiones racionales, las cuales se tienen que respetar por obligacin legal y tica.

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La controversia sobre el aborto tambin es un conflicto de derechos; por tanto no sobra recordar que quien tiene personalidad jurdica tiene un derecho cierto -no probable- a la vida y a otros derechos fundamentales como a la libertad (en todas sus especificaciones), a la igualdad, a la salud, a la dignidad. Cules derechos? 1. El derecho a la vida, integridad personal, salud y autonoma reproductiva, le permite a la mujer no poner en riesgo o peligro su vida por la gestacin. Ninguna mujer puede ser forzada a tener una gestacin o un aborto; tampoco podr ser sometida a una intervencin (inseminacin artificial o trasplante de vulo fecundado), sin su consentimiento libre e informado.

2. El derecho de vivir asignado al feto en razn a su condicin de individuo de la especie humana, su condicin personal y por lo tanto su dignidad. Para la Biologa estas condiciones estn dadas desde el fin de la implantacin, para la Iglesia Catlica desde la concepcin, para algunos filsofos desde que termina la implantacin y para otros desde cuando empieza la rgano-gnesis.

3. Derecho a la privacidad o intimidad como dijera el juez Brennan: Si el derecho a la privacidad significa algo, es el derecho del individuo, casado o soltero, a no sufrir intromisiones del gobierno en materias que afectan tan fundamentalmente a una persona como la decisin de engendrar o de tener un hijo. La decisin de tener o no un hijo es un asunto que slo atae a la mujer y es ella quien debe tener siempre la ltima palabra.

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4. Libre Desarrollo de la Personalidad. Es el derecho que tiene toda persona a tomar su vida en sus propias manos y en decidir por s misma los asuntos que le ataen. Decidir su propio proyecto de vida, darle su propio sentido a su existencia. Ser autnoma y no recibir normas de afuera, sino de s misma. El libre desarrollo de la personalidad, que no es ms que una manifestacin de la libertad, est consagrada en el artculo 16 de nuestra Constitucin Poltica y obliga y limita al legislador, incluido el legislador penal, quien no puede obligar a las mujeres a tener hijos no deseados contra su voluntad. Obligar contra la voluntad, es una modalidad de esclavitud y privilegiar una concepcin particular sobre el mundo, desconociendo otras concepciones igualmente legtimas y respetables, tambin lo es.

5.Igualdad108 por una parte de gnero; tanto hombres como mujeres tiene derecho al acceso a servicios de salud reproductiva y sexual, planificacin familiar, atencin durante enfermedades de trasmisin sexual, histerectomas, prostatectomas. En consecuencia, las mujeres cuya eleccin es interrumpir el embarazo no deseado, se les debe asegurar una atencin segura, temprana y acorde con sus necesidades.

Igualdad tambin entre las mujeres. Todas tienen los mismos derechos, tanto aquellas que pueden sufragar los gastos de un procedimiento en condiciones de asepsia y privacidad requeridas, como aquellas que no tienen dinero para pagar.

108

Disponible en: hrw.org. Derechos humanos y el acceso al aborto

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SITUACIN LEGAL DEL ABORTO EN COLOMBIA

Antes de exponer la situacin legal del aborto en Colombia, me parece pertinente mostrar una panormica de la situacin legal del aborto en el mundo 109, como referente para el propio anlisis. En Norteamrica y gran parte de Europa y Asia, el aborto se hace por solicitud; es un servicio de salud del estado. El aborto en otros pases se permite legalmente nicamente para salvar la vida de la mujer o para proteger su salud fsica o para proteger la salud mental de la mujer. En unos pocos, las mujeres que argumenten difcil situacin econmica, legalmente pueden abortar.

En la mayora de los pases de centro y sur Amrica al igual que en frica, el aborto se encuentra ms restringido legalmente. En algunos pases, tales como Chile y Nepal, las mujeres todava son enviadas a la crcel si se realizan un aborto.

En Colombia, hasta el ao 2006, prcticamente estaba penalizado plenamente el aborto de acuerdo con el cdigo penal o Ley 599 de 2000, la cual en sus artculos referentes al aborto reza: Artculo 122. Aborto. La mujer que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrir en prisin de uno (1) a tres (3) aos. A la misma sancin estar sujeto quien, con el consentimiento de la mujer, realice la conducta prevista en el inciso anterior.
109

Disponible en: http://www.womenonwaves.org.index_spa.htlm

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Artculo 123. Aborto sin consentimiento. El que causare el aborto sin consentimiento de la mujer o en mujer menor de catorce aos, incurrir en prisin de cuatro (4) a diez (10) aos. Artculo 124. Circunstancias de atenuacin punitiva. La pena sealada para el delito de aborto se disminuir en las tres cuartas partes cuando el embarazo sea resultado de una conducta constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentidas. Pargrafo. En los eventos del inciso anterior, cuando se realice el aborto en extraordinarias condiciones anormales de motivacin, el funcionario judicial podr prescindir de la pena cuando ella no resulte necesaria en el caso concreto.

Estos y otros artculos fueron demandados ante la Corte Constitucional por Mnica Roa. En el ao 2006, se produce la respuesta a esta demanda mediante la sentencia C-355/06 de la Corte Constitucional la que en su parte decisiva y resolutoria dice: ... administrando justicia en nombre del pueblo colombiano, resuelve: Tercero. Declarar EXEQUIBLE el artculo 122 de la Ley 599 de 2000, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupcin del embarazo se produzca en los siguientes casos: (i) Cuando la continuacin del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico; (ii) Cuando exista grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico; y, (iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentidas , o de incesto.

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Segn Mnica Roa, demandante del artculo 122 del Cdigo Penal Es importante que no se calific el peligro como inminente o grave: es simplemente peligro; que usa el concepto de salud de la OMS, que incluye salud mental; y que un mdico es el que debe certificar el cuadro, no es una junta mdica ni un comit de biotica de un hospital ni un mdico especialista en algo en particular.110.

Esta sentencia de la Corte Constitucional Colombiana, es alentadora, porque en otra oportunidad yo expresaba: Guardo la esperanza de que algn da en Colombia podamos discutir la ley sin apasionamientos, objetivamente, pensando en la salud de las mujeres y teniendo en cuenta las mltiples causas por las que ellas abortan. 111 La sentencia C-355/06 es un avance favorable a las mujeres que se encuentren dentro de las tres condiciones definidas porque les permite la libertad de elegir si continuar o no con la gestacin, sin la presin de la ley y sin depender de la decisin del juez. Se privilegia el libre desarrollo de la personalidad y los derechos ciertos de la mujer.

De todos modos no todas las mujeres que decidan abortar, estn incluidas en estas tres circunstancias: Las mujeres que permitan el aborto en circunstancias diferentes a las determinadas por la C-355/06, como tambin a quien lo realice, se les aplicar la pena determinada en el Cdigo Penal Colombiano (Ley 599 de 2000).
110

111

ROA, M. Entrevista realizada por Mariana Carvajal. Disponible en: www.unnstraw.org/revista/hypermail/alltickers/fr/1182.html - 23k LOPERA DE PEA, ngela. Op. Cit., p.

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IMPLICACIONES DE LA SENTENCIA C-355/06

La sentencia C-355/06 tiene varias implicaciones y para varios estamentos: 1. Para las mujeres 1.1. Conocer los alcances de la sentencia, y as empoderarse de los derechos. Las mujeres tienen derecho a un concepto mdico respecto a los riesgos de la gestacin, tienen derecho a una valoracin de las condiciones del feto; tienen derecho a que las autoridades respectivas, en Colombia les reciban sus denuncia de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentidas, o de incesto..

1.2. Asumir por supuesto que es su decisin abortar o no abortar, que esa decisin es suya, es autnoma, sin presiones externas para lo uno o para lo otro. Asumir que tienen derecho al libre desarrollo de la personalidad, tal como lo consagra la Constitucin Poltica de Colombia en su artculo 16112 y como lo plantea tambin el prembulo de la sentencia C-355/06: El derecho al libre desarrollo de la personalidad no es un simple derecho, es un principio genrico y omnicomprensivo cuya finalidad es cobijar aquellos aspectos de la autodeterminacin del individuo, no garantizados en forma especial por otros derechos, de tal manera que la persona goce de una proteccin constitucional para tomar, sin intromisiones ni presiones las
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Todas las personas tiene derecho al libre desarrollo de la personalidad sin ms limitaciones que las que imponen los derechos de los dems y el orden jurdico

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decisiones que estime importantes en su propia vida. La primera consecuencia que se deriva de la autonoma consiste en que es la propia persona quien debe darle sentido a su existencia y en armona con sta, un rumbo.113. 1.3. Continuar la lucha para que lo que dice el prembulo de la sentencia C-355/06 expuesto en el prrafo anterior, sea reconocido por la sociedad colombiana en toda su magnitud y tal vez ms adelante ampliar la ley a otras circunstancias de gestaciones no deseadas. 1.4. Hacer uso de esa libertad con responsabilidad, esto quiere decir que si la mujer tiene vida sexual activa y no desea hijos, debe utilizar los mtodos de planificacin familiar con la asesora de enfermeras y mdicos calificados en el asunto. 1.5. Tener en cuenta que ser autnomo implica reflexionar antes de actuar, pensar, pedir asesora, conocer los derechos, cumplir los deberes.

2. Para los hombres 2.1. Conocer tambin los alcances de la sentencia; reconocer y respetar la autonoma de la mujer en este asunto, como lo dice el magistrado sustanciador de la sentencia C355/06: As entonces, el concebido cuenta con una expectativa no cierta de convertirse en ser humano por tal razn se realzan los derechos ciertos a la libertad y libre desarrollo de la personalidad de la mujer, establecidos en la Constitucin. As entonces, la autonoma personal se est afectando por las limitaciones a la libre eleccin y materializacin de planes de vida implcitos en las restricciones que para
113

COLOMBIA. Corte Constitucional. Sentencia C-355/06

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la madre presupone el embarazo, la crianza del hijo una vez nacido, su educacin y formacin, etc. As las cosas, la prohibicin de origen exclusivamente legal, de abortar es inconstitucional por ser violatorio de la Clusula General de libertad, sealada en la Constitucin, que arropa a la mujer y por ser violatoria del libre desarrollo de su personalidad, igualmente de origen Constitucional. Ambos derechos cuya proteccin reforzada radica en la mujer. 2.2. Responsabilidad. Esto es, hacer la conexin entre acto sexual y reproduccin porque al parecer los hombres, o le dejan esta responsabilidad a la mujer y la mujer la asume, o no la tienen muy clara o no le dan importancia, posiblemente porque pueden desembarazarse con mayor facilidad que la mujer. La responsabilidad de la gestacin y/o prevencin de la misma es de dos: del hombre y la mujer que participan en el acto sexual.

3. Para el sector salud 3.1 Una mayor preparacin del talento humano para apoyar a las parejas o, individualmente al hombre y a la mujer para evitar gestaciones no deseadas.

3. 2. Enfermeras, auxiliares de enfermera y mdicos tambin deben conocer los alcances de la sentencia y las implicaciones para cada uno, de acuerdo con sus funciones y responsabilidades con la mujer en gestacin no deseada. Clarificar sus valores y posturas frente al aborto, no slo en relacin con la sentencia, la cual se convirti en una expresin de la conciencia social, sino desde la propia conciencia

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moral y as hacer explcita con fundamentos serios, la objecin de conciencia, si fuere del caso. De lo contrario, proceder a la atencin de mujeres que decidan abortar, en los trminos que dicta la sentencia C-355/06, y de una manera tal que siempre se respete su dignidad.

3. 3. Todos los trabajadores de la salud deben ejercitarse en la tolerancia y en el respeto por la diferencia, se est de acuerdo o no con el aborto, considerar que habr compaeros de equipo que piensan diferente.

4. Para el Estado 4.1. Unas polticas claras de prevencin de gestaciones no deseadas, unos programas que permitan disponer de medios educativos masivos y efectivos, al alcance de todas las mujeres y de todos los hombres para prevenir gestaciones no deseadas. Aclaro que en los casos mencionados por la C-355/06, algunas de las gestaciones pueden ser deseadas, pero a la larga se hacen inconvenientes (cuando la gestacin pone en peligro la vida de la madre, y en caso de malformaciones fetales).

4.2. Establecer los mecanismos necesarios para proteger los derechos de la mujer a la igualdad, al libre desarrollo de la personalidad y a su autonoma para decidir abortar o no abortar.

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El Estado ya est tomando cartas en el asunto, pues en diciembre del 2006, el Ministerio de la Proteccin social se pronunci con el decreto 4444 de 2006 (diciembre 13). Por el cual se reglamenta la prestacin de unos servicios de salud sexual y reproductiva, cuyos apartes pertinentes en este momento se exponen a continuacin:
ART.1... Los servicios de interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) en los casos y condiciones establecidas en la Sentencia C-355 de 2006, estarn disponibles en el territorio nacional para todas las mujeres, independientemente de su capacidad de pago y afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS. ART 2. La provisin de servicios seguros de IVE no constitutiva del delito de aborto, estar disponible en todos los grados de complejidad que requiera la gestante, en las instituciones prestadoras habilitadas para ello, de acuerdo con las reglas de referencia y contra referencia, y dems previsiones contenidas en el presente Decreto. Pargrafo. En ningn caso las entidades de que trata el artculo 1 del presente decreto podrn imponer barreras administrativas que posterguen innecesariamente la prestacin de los servicios de que trata el presente decreto, tales como, autorizacin de varios mdicos, revisin o autorizacin por auditores, periodos y listas de espera, y dems trmites que puedan representar una carga excesiva para la gestante...

El Ministerio de Proteccin Social tambin estableci en diciembre de 2006, las normas tcnicas para la interrupcin voluntaria del embarazo (IVE), adaptadas de ABORTO SIN RIESGO: GUI TCNICA Y DE POLTICAS PARA SISTEMAS DE SALUD. OMS, Ginebra, 2003. Esta gua contiene anlisis de las cifras de aborto, habla de consentimiento informado, de la proteccin de la privacidad a la mujer, de los diferentes mtodos del procedimiento, del manejo de complicaciones entre otros aspectos. Recomiendo su consulta a todos los profesionales de la salud que por su trabajo, estn involucrados con el tema.

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OBJECIN DE CONCIENCIA Y ABORTO

Quiero adentrarme en el tema de la objecin de conciencia el cual ha generado en el personal de salud muchas inquietudes, a raz de la sentencia C-355/06. La objecin de conciencia es un derecho fundamental consagrado en el artculo 18 de la Constitucin Poltica de Colombia, as: Se garantiza la libertad de conciencia. Nadie ser molestado por razn de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia.

La objecin de conciencia es un derecho humano que se ejerce cuando el contenido o los deberes que impone una norma legal se oponen a las normas ticas o convicciones morales de una persona. La objecin, por tanto, entra en juego cuando se da un choque a veces dramtico- entre la norma legal que impone un hacer y la norma tica o moral que se opone a esa actuacin.114

La objecin de conciencia puede definirse tambin como el derecho que tienen las personas a negarse a realizar un acto que violente su conciencia moral, porque contradice sus creencias, principios y valores.

Qu dicen los cdigos deontolgicos al respecto?

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Disponible en ANDOC. www.andoc.es/objecion.asp

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Ley 911 de 2004, Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de enfermera en Colombia en el pargrafo del artculo 9, dice: en los casos en que la ley o las normas de las instituciones permitan procedimientos que vulneren la vida, la dignidad y los derechos de los seres humanos, el profesional de enfermera podr hacer uso de la objecin de conciencia, sin que por esto se le pueda menoscabar sus derechos o imponrsele sanciones. Enfermera, entonces considera la objecin de conciencia como un derecho y adems como alternativa, no es un mandato; es decir se respeta la conciencia moral de la enfermera.

Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de tica mdica, no se habla de objecin de conciencia, y puede entenderse, ms como un mandato que como un derecho del mdico, de acuerdo con lo expresado en el artculo 6 el cual, hace alusin en los siguiente trminos: el mdico rehusar la prestacin de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesin.

La Corte Constitucional, en la sentencia en mencin dice:

Cabe recordar adems, que la objecin de conciencia no es un derecho del cual son titulares las personas jurdicas, o el Estado. Slo es posible reconocerlo a personas naturales, de manera que no pueden existir clnicas, hospitales, centros de salud o cualquiera que sea el nombre con que se les denomine, que presenten objecin de conciencia a la prctica de un aborto cuando se renan las condiciones sealadas en esta sentencia. En lo que respecta a las personas naturales, cabe advertir, que la objecin de conciencia hace referencia a una conviccin de carcter religioso debidamente fundamentada, y por tanto no se trata de poner en juego la opinin del mdico entorno a si est o no

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de acuerdo con el aborto, y tampoco puede implicar el desconocimiento de los derechos fundamentales de las mujeres; por lo que, en caso de alegarse por un mdico la objecin de conciencia, debe proceder inmediatamente a remitir a la mujer que se encuentre en las hiptesis previstas a otro mdico que si pueda llevar a cabo el aborto, sin perjuicio de que posteriormente se determine si la objecin de conciencia era procedente y pertinente, a travs de los mecanismos establecidos por la profesin mdica.

Este planteamiento es claro respecto a las personas y es congruente con el artculo 18 de la Constitucin Nacional.

Diferente es para las Instituciones, especficamente las religiosas o aquellas que nunca han aceptado la prctica del aborto; estas tendrn que sustentar su negativa, posiblemente en su misin y sus principios. Sin embargo en el foro sobre el aborto realizado por ANALBE el 22 de septiembre de 2006, en la Universidad Militar Nueva Granada, el Ministro de Proteccin Social, doctor Diego Palacio fue claro en su planteamiento cuando dijo que las instituciones de salud que reciban recursos del Estado no podrn negarse al cumplimiento de la sentencia C-355/06 de la Corte Constitucional. En esta forma veo complicada la situacin para las instituciones porque en la red de servicios que se dan en nuestro sistema de seguridad social, difcilmente una IPS privada puede excluirse de recibir dineros del Estado.

Respecto a lo dicho por la Corte, hay algo que quiero resaltar: Sin perjuicio de que posteriormente se determine si la objecin de conciencia era procedente y pertinente, a travs de los mecanismos establecidos por la profesin mdica. Considero que este

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planteamiento vulnera la autonoma del mdico porque pretende que a travs de mecanismos, se juzgue la conciencia del mdico. Ninguna conciencia se puede juzgar. Nadie puede tener ese derecho de hacerlo, ni el propio gremio. Se juzgan los actos y se castiga a la persona por sus actos malos pero no por su conciencia.

La objecin de conciencia me genera grandes preocupaciones. Si bien estoy plenamente de acuerdo con el ejercicio de la autonoma del profesional para negarse a realizar un aborto con base en sus creencias, principios y valores. Sin embargo por esta misma razn, se puede vulnerar la autonoma de la mujer, al hacer caso omiso de su solicitud de abortar o al no proceder a la remisin a otro mdico que si pueda dar la atencin que solicita y se merece la mujer. Me parece importante aclarar que cuando un profesional hace objecin de conciencia no est eximido de hacer los trmites de remisin de la paciente a otro mdico e incluso a otra institucin si fuere del caso. Tampoco puede, ni tica ni legalmente, tratar de disuadir a la mujer de su decisin ya que esto sera intromisin en su privacidad. Considero conveniente que quien opte por la objecin de conciencia y en su trabajo le sea imperativo atender a mujeres que soliciten el aborto, tome las decisiones oportunas acordes con su postura personal y las funciones institucionales para no generar perjuicios a las mujeres ni a la institucin, esto quiere decir que informar a la institucin en el momento de su contratacin tal condicin.

Adems, existe preocupacin por la discriminacin y por actos que vulneren los derechos del personal de salud, generados por las instituciones y compaeros de trabajo y derivados

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de la postura frente al aborto

En ambos casos se enfrentan dos poderes de pesos diferentes la mujer frente al mdico; el personal de salud frente a la institucin. De este enfrentamiento pueden salir perdedores los dos poderes de ms bajo peso; la mujer en gestacin y el empleado que no comparta los principios, valores y creencias acerca del aborto con su institucin.

Para finalizar, quiero abogar para que toda la sociedad, asuma esta sentencia como una decisin que protege los derechos de la mujer, y por lo tanto no tiene sentido inventar trabas que faciliten su violacin. A las mujeres, que asuman estos derechos con plena libertad y autonoma y que sepan que cuentan con mecanismos suficientes para delatar toda irregularidad en la prestacin de los servicios de salud relacionados con el aborto en las condiciones que determina la sentencia C-355/06.

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LA PERSONA CON VIH+ / EL SIDA

Por qu hablar en este texto del SIDA y no del infarto, de la lcera, del cncer? La respuesta tiene que ver con una de las formas de transmisin del virus: las relaciones sexuales, las relaciones generadoras de vida, el derecho fundamental por excelencia; las relaciones sexuales son tambin el modo de comunicacin ms ntima entre los seres humanos. El SIDA entonces, afecta las relaciones entre los seres humanos, porque en parte tiene que ver con el comportamiento, con las costumbres, con los actos de la persona.

Qu es el VIH? Es el Virus de Inmunodeficiencia Humana; se dice que una persona es VIH+ cuando mediante una prueba de laboratorio llamada ELISA VIH, se detecta la presencia de anticuerpos especficos contra el virus, desarrollado por la persona que lo ha adquirido. El VIH ataca y destruye ciertos leucocitos esenciales para el sistema inmunitario del organismo. Cuando se combina con el material gentico, puede permanecer latente por mucho tiempo; por esta razn la mayora de las personas infectadas por el virus se mantienen sanas; estas personas se denominan VIH+ o portadoras de VIH.

Qu es el SIDA? SIDA, significa Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Es producido por el VIH y se caracteriza por un conjunto de infecciones vricas y bacterianas oportunistas. Las personas con SIDA tambin son susceptibles de desarrollar cncer, tal como el sarcoma de Kaposi.

Reflexionar acerca del SIDA, tiene singular importancia para el personal sanitario por

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varias razones, entre otras: a) Es un problema de salud pblica, ya que cada da se infectan ms y ms personas; mujeres y hombres homosexuales o no; nios, drogadictos, personas con discrasias sanguneas que requieren transfusiones de sangre. b) La expresin de rechazo por parte de la sociedad a las personas que la padecen. c) El alto costo del tratamiento disponible frente a la posibilidad de curacin.

Algunas cifras para mostrar la magnitud del problema de salud pblica en el mundo: Las ltimas estadsticas de la epidemia mundial de SIDA & VIH fueron publicadas por ONUSIDA/OMS en Julio de 2008, y se refieren al final de 2007.115 Clculo estimativo Personas que viven con VIH/SIDA en 2007 33,0 millones Adultos que viven con VIH/SIDA en 2007 30,8 millones Mujeres que viven con VIH/SIDA en 2007 15,5 millones Nios que viven con VIH/SIDA en 2007 2,0 millones Personas recientemente infectadas con VIH en 2007 2,7 millones Nios recientemente infectados con VIH en 2007 0,37 millones Muertes por SIDA en 2007 2,0 millones Muertes de nios por SIDA en 2007 0,27 millones Rango 30,3-36,1 millones 28,2-34,0 millones 14,2-16,9 millones 1,9-2,3 millones 2,2-3,2 millones 0,33-0,41 millones 1,8-2,3 millones 0,25-0,29 millones

Ms de 25 millones de personas murieron de SIDA desde 1981. frica tiene 11.6 millones de hurfanos a causa del SIDA. A fines de 2007, las mujeres representaban el 50% de todos los adultos que viven con VIH en todo el mundo y el 59% en frica Subsahariana.

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Disponible en http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm

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Las personas jvenes (menores de 25 aos), representan la mitad de todas las infecciones con VIH de medicamentos para el SIDA para salvar sus vidas; de stos, slo 2,99 millones (31%) los estn recibiendo.

Voy a enfocar la reflexin alrededor de la dignidad de la persona y de los principios de la Biotica.

Cuando se habla de dignidad, es preciso recordar que sujeto moral es la persona con racionalidad y libertad y que por lo tanto tiene la capacidad para decidir, y para actuar. Esto la hace responsable de los actos. La responsabilidad es la obligacin moral de rendir cuentas ante s mismo y ante los dems. Sujeto moral es tambin la persona que puede considerar cursos de accin alternativos y justificar su accin con razones vlidas universalmente. Justificar es dar razn de la moral, es decir de las acciones. El sujeto justifica sus acciones con base en su contenido moral como sus valores, creencias, principios, o sea en su conciencia moral.

En consecuencia de lo anterior, quien tiene VIH+ / SIDA, es una persona y por lo tanto es un sujeto moral. Es responsable ante la sociedad de evitar contagiar a otras personas con el virus, esto es un asunto de moral y de justicia social. Si bien toda persona tiene derecho a que el Estado determine las medidas para proteger su salud, y de disponer los recursos y las posibilidades de acceso a los mismos, tambin cada ciudadano tiene la obligacin de participar en asuntos de salud pblica, en este caso de evitar el contagio con el VIH a otras

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personas.

Cmo puede esta persona cumplir su responsabilidad? Toda persona que tenga VIH+ para evitar contagiar a otras, debe cumplir las siguientes pautas de comportamiento:

1. Informar de su situacin de salud a los compaeros sexuales y al equipo de salud que en un momento dado le presta servicios. Se requiere para ello de gran valor y de gran responsabilidad. Es por ello que los profesionales tienen deber de acompaamiento y ayuda a la persona. Se entender que no es fcil comunicarle a la pareja Yo soy VIH+ o tengo SIDA. Se requiere de gran valor, el cual puede ser potenciado con la ayuda de los profesionales de la salud. 2. Utilizar preservativos o condones en toda relacin sexual. 3. Evitar la gestacin y abstenerse de donar sangre y semen. 4. No compartir elementos de uso personal: cepillo de dientes, jeringas, mquina de afeitar y otros. 5. Lavar separadamente la ropa manchada con sangre o secreciones sexuales; secar su sangre derramada y limpiar con hipoclorito la superficie. 6. Cubrir con cuidado las lesiones de piel.

Todo lo anterior requiere de un aprendizaje y de responsabilidad por parte del portador. Son los profesionales de la salud los llamados a dar estas enseanzas y a hacer el acompaamiento a las personas durante la enfermedad para que la asuman con tal responsabilidad que se evite el contagio y en esta forma hacer el control epidemiolgico

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que requiere este problema de salud pblica.

Igualmente, hacer un trabajo importante con la sociedad para que en lugar de discriminar y temer a los infectados, se desmitifique la enfermedad y en esta forma todas las personas se hagan parte de la solucin tomando las precauciones para evitar el contagio con el virus; para ello se hace necesario: 1. Que la prueba para determinar el VIH, se convierta en una prueba tan corriente

como cualquier otra prueba de sangre, como para sfilis por ejemplo. 2. 3. Usar el condn en toda relacin sexual. Que los bancos de sangre hagan los filtros necesarios y apliquen todas las

posibilidades tecnolgicas para que la sangre y sus derivados lleguen al usuario libres del virus. 4. OMS. Hacer la profilaxis necesaria de acuerdo con los protocolos establecidos por la

El sujeto moral tambin tiene responsabilidad consigo mismo. La persona con VIH+/SIDA cumple esta responsabilidad cuidando su salud y para ello, se recomienda: Mantener alimentacin balanceada y hacer deportes. Asistir a los controles de salud peridicos. Evitar reinfectarse con el VIH, evitar contagios con virus o bacterias de todo tipo. Evitar la gestacin, evitar la drogadiccin y vacunas con virus vivos.

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Desde el punto de vista tico quien tiene VIH+ / SIDA, es una persona con dignidad y por ello merece respeto; la persona es un fin en s misma. Por tanto no puede ser utilizada como instrumento o medio para que otras personas logren sus fines. La dignidad no admite discriminacin, por tanto el personal de salud, moralmente y desde su tica profesional, ha de defender el derecho a la igualdad que tiene el portador de VIH y el enfermo de SIDA. Igualdad para ser atendido por el sistema de salud y toda la sociedad como a otras personas enfermas.

Otro enfoque de la reflexin, es a travs de los principio de la Biotica.

No maleficencia: Significa no hacer dao. Es obligacin del equipo de salud. Para cumplirla, son indispensables el conocimiento amplio y profundo acerca del SIDA, la habilidad prctica en el manejo de la enfermedad, la diligencia o compromiso en la atencin al enfermo. Un ejercicio profesional fundamentado en valores morales y profesionales evita hacer dao. Es frecuente que el personal de salud se niegue atender a la persona cuando se entera que tiene SIDA; esto hace dao a la persona y significa ignorancia por parte de profesional de la salud, porque se sabe que usando las medidas de seguridad se evita el riesgo. Las medidas de seguridad incluyen guantes, mascarilla, gafas. Todo lo cual es obligacin de la institucin proveerlo y del trabajador usarlo. Para el efecto, es indispensable que el personal sanitario consulte y tenga presente el manual de seguridad industrial de su empresa.

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Justicia: Depende de la sociedad y se expresa a travs de los acuerdos mnimos plasmados en las leyes. Justicia se relaciona con equidad e igualdad, condiciones con las que todos los miembros de la sociedad debern ser tratados. En salud, equidad significa la asignacin de recursos segn las condiciones o requerimientos de cada quien. Si la persona con SIDA, necesita el tratamiento con medicamentos antirretrovirales, es de justicia suministrrselos. Esto genera conflicto teniendo en cuanto el costo tan alto del tratamiento y la posibilidad tan baja de curacin en algunos casos, comparado con los costos tan bajos y la cobertura tan alta de las medidas de prevencin y promocin como por ejemplo, las vacunas. Recodemos a Callahan que dice que una sociedad comprometida con la justicia sanitaria debe dar prioridad a los mtodos poblacionales, siempre ms efectivos que los individualizados, y no desviar los recursos hacia pacientes agujeros negros.

Se recomienda consultar y tener presente el Decreto 1543 de 1997 del Ministerio de Salud de Colombia, mediante el cual se reglamenta el manejo de la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS).

Autonoma: Es la capacidad de toda persona de decidir acerca de su vida. Igual que todas, la persona que es VIH+ o tiene SIDA, es autnoma, tiene derecho a determinarse por tanto, se le debe pedir consentimiento informado, y respetar su privacidad guardando el secreto profesional. La informacin que el profesional de salud le d al paciente, le permitir ejercer su autonoma con responsabilidad. Las instituciones debern hacer esfuerzos para

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proteger la intimidad, por tanto los avisos en los tableros de los servicios de hospitalizacin con el diagnstico de la persona, no son adecuados; tampoco son adecuados los avisos en los consultorios SIDA o consultorio # 3: SIDA, como an se ve en algunas instituciones. Tambin se oye decir en los corredores de los centros de salud: voy a entregar las pruebas de SIDA, los positivos pasan donde la Psicloga. Con relacin a esto hay quienes consideran que hablar abiertamente facilita desmitificar la enfermedad y por lo tanto participar en la solucin.

Cualquiera que sea la postura frente al tema, siempre la persona tiene el derecho a la privacidad.

Beneficencia: Es hacer el bien a la persona, quien por ser autnoma, tiene la capacidad de definir que es lo bueno para ella. Para que la persona pueda definir lo que es bueno, el personal de salud debe evaluar con ella riesgos y beneficios de todo procedimiento y tratamiento. El profesional ser beneficiente si acata el concepto de la persona respecto a lo que es bueno para ella.

Tengo o no tengo SIDA? Es una pregunta que debe hacerse toda persona y adems, buscar respuesta a travs de las pruebas de laboratorio que estn disponibles en las IPS, como cualquier otra. Es preferible saber que ignorar. Es bueno saber!

Cmo evitar el contagio con VIH? Es asunto tico para el personal de salud, ayudar a las persona a evitar el contagio con el VIH. Los programas de promocin de la salud y

231

prevencin de la enfermedad, necesariamente deben fundamentarse en la educacin. Es responsabilidad del sector salud que la comunidad aprenda hbitos de vida saludables. Las enseanzas incluirn,

LAS FORMAS COMO PUEDE CONTAGIARSE DEL VIH:

Las relaciones sexuales anales son de mayor riesgo para el sujeto pasivo. Consumo de alcohol y/o estupefacientes, porque generan conductas irresponsables, incluyendo las sexuales: promiscuidad, negligencia en las medidas de proteccin, sexo fortuito. La promiscuidad sexual: Heterosexual u homosexual. El uso de elementos cortantes sin esterilizar tales como agujas, cepillo de dientes, mquina de afeitar y otros. Relaciones sexuales sin proteccin, incluso con la pareja estable.

LAS FORMAS COMO PUEDEN LAS PERSONAS PROTEGERSE DEL VIH:

Tener siempre presente que la proteccin es responsabilidad propia, no de la pareja.

Ac hago un llamado especial a las mujeres que tienen una relacin monagmica, pues esto slo no es barrera contra el SIDA, porque si bien la mujer tiene una sola pareja, el marido puede que no. Y teniendo relaciones sexuales con su pareja sin proteccin puede

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contagiarse. La mujer tiene derecho a exigir proteccin en toda relacin sexual. Conocer la pareja sexual. Confiar en ella. Utilizar proteccin con condn en toda relacin sexual penetrativa. Se advierte que

el condn no da seguridad del 100x100. Evitar compartir jeringas y otros elementos cortantes de uso personal (cuchillas de

afeitar, cepillo de dientes, corta-uas).

EL SIDA, SI DA! Abstencin, monogamia y responsabilidad consigo misma(o) y con su pareja son actitudes claves

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CUIDADO DEL MENOR

El cuidado con el menor amerita un anlisis especial desde la tica, fundamentalmente porque el menor es incompetente para la toma de decisiones. Es decir plantea problemas y conflictos de autonoma.

Para el desarrollo del tema me ubicar en los extremos de los menores de edad: Los recin nacidos y los adolescentes, porque a pesar de que todos son menores y por ello hay similitudes, hay tambin diferencias sustanciales entre los dos grupos, y adems, las consideraciones respecto a ellos son vlidas para el cuidado tico de todos los menores.

Los dilemas ticos en el cuidado del recin nacido se relacionan, por una parte con los lmites de la viabilidad y la disponibilidad de tecnologa; por otra parte, con los principios ticos universales de la Biotica.

En cuanto a la viabilidad, vale la pena preguntarse, Dnde estn los lmites de la viabilidad?, En el peso, cunto peso? : De 950 gr., 900 gr? Y los de 600 gr., 500 gr. de gran valor social? En las semanas de gestacin, cuntas semanas?

La viabilidad fetal es un concepto que incluye aspectos antropomtricos epidemiolgicos y clnicos. La OMS considera la viabilidad dentro de los siguiente parmetros antropomtricos: Edad gestacional de 22 semanas, peso fetal de 500 gr., longitud cfalonalgas de 25 cm.

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La viabilidad clnica es un concepto ms amplio que involucra la capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la prematurez extrema, y est determinada por la madurez anatomo-funcional del pulmn, o sea la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, la que ocurre aproximadamente entre las 24 a 26 semanas de gestacin (ARS Mdica).

En cuanto a la tecnologa en la atencin al recin nacido con problemas, se hace necesario desde la tica preguntar: Su disponibilidad, es razn suficiente para aplicarla? La validez tica para el uso de medios tecnolgicos depender de la posibilidad razonable que tenga el recin nacido para vivir su vida. Pero, Cundo existe para el recin nacido, una oportunidad razonable para vivir una vida con calidad, una vida digna, y por lo tanto es correcto hacer uso de la tecnologa? Quin define lo razonable, con qu criterios? Es usual que sean los padres los que definan, y es posible que exijan, el uso de alta tecnologa para evitar la muerte del recin nacido; esta exigencia es entendible ya que ellos, toman las decisiones fundamentadas ms, en sentimientos que en la razn. Sin embargo el acompaamiento de un equipo de salud con unidad de criterio cientfico respecto a las condiciones del recin nacido, con una gran capacidad de comprensin y con un gran sentido de justicia social, sern un apoyo importante para la toma de decisiones razonables.

Los dilemas ticos en el cuidado del recin nacido, tambin se deben analizar frente a los Principios de la Biotica y particularmente con relacin a la autonoma.

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Los dilemas relacionados con el principio de autonoma se deben a que el recin nacido es persona incompetente para tomar sus decisiones. La familia y en primera instancia los padres, tienen el derecho y el deber de decidir; pero pueden los padres definir con precisin o al menos objetivamente lo conveniente para el recin nacido? El equipo de salud tiene objetividad, conocimientos cientficos suficientes y valores morales para que puedan ayudar a la familia en la toma de decisiones?

Si la perspectiva de los padres est en la misma direccin que la del equipo de salud, seguramente no habr problemas ni dilemas. Estos surgen cuando los intereses son diferentes y por lo tanto los puntos de vista se encuentran, frente al futuro del recin nacido.

Beneficencia. Tiene que ver con lo que es bueno para el beb y est en relacin directa con la autonoma. Definir qu es lo bueno para otra persona aunque se trate de los hijos no es fcil, y menos en este caso cuando no se tiene historia ni se conocen los intereses ni deseos. Seguramente los padres definen lo bueno para el nio con base en sus condiciones actuales y en sus propias expectativas y en las que ellos tienen para el nio; lgicamente no lo pueden hacer, con base en las expectativas del recin nacido. Esto se constituye en parte de la fundamentacin de los dilemas.

No-maleficencia. Proporcionado el soporte tecnolgico, podemos estar haciendo dao, omitindolo tambin se puede hacer dao; porque a veces se hacen borrosos los lmites entre lo bueno y lo que produce dao. Es el caso de un recin nacido cuyas condiciones al

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nacer no le permitirn en adelante, su desarrollo integral y por lo tanto no podr vivir su vida en forma independiente y autnoma; por el contrario podr ser una carga para su familia y para la sociedad. De hecho en muchas ocasiones las decisiones no son fciles porque pueden estar cargadas de una gran incertidumbre; sin embargo es necesario hacer la reflexin amplia entre padres y equipo de salud, fundamentada en conocimientos cientficos especializados, en los valores de la familia y de los profesionales.

Justicia. El estado debe proporcionar los recursos necesarios para que el recin nacido que tenga problemas, supere las situaciones en la medida de la posibilidad racional, y pueda vivir dignamente. Los profesionales de la salud, son en ltima instancia los que asignan los recursos de salud, por tanto es su obligacin considerar a todos los recin nacidos como seres iguales. Es necesario, en trminos de justicia, que el profesional haga la diferencia entre las condiciones de salud de cada nio para asignar los recursos de acuerdo con las necesidades particulares.

Para la resolucin de los dilemas que se presenten con el recin nacido, es preciso: 1. Analizar cada caso individualmente, lo cual incluye las condiciones clnicas del

recin nacido para hacer el diagnstico y el pronstico en la forma ms precisa posible de acuerdo con los recursos cientficos y tcnicos disponibles. Evaluar las condiciones familiares (el nmero de hijos, ingresos, relaciones familiares y sociales, los valores, el tiempo disponible para el cuidado, el conocimiento), para darle al nio el apoyo necesario acorde con su desarrollo en el presente y en el futuro; considerar tambin el deseo de sus padres.

237

2.

Pensar siempre que el recin nacido tiene derecho a vivir en las mejores condiciones

posibles los minutos, horas, das, meses que pueda vivir. 3. Las guas de manejo orientan la toma de decisiones. Estas guas deben ser

consensuadas con todo el equipo de salud especializado y revisadas peridicamente para actualizarlas. Los Comits Bioticos Clnicos pueden intervenir para evaluar los aspectos ticos de estas guas. 4. Recurrir a los Comits Bioticos Clnicos en los casos en los que se necesite

asesora para la toma de decisiones. 5. Tener una comunicacin efectiva con los padres; ellos deben conocer ampliamente

la situacin del nio, con el fin de que puedan tomar decisiones racionales, las cuales el equipo de salud, tiene la obligacin de respetar. 6. El trabajo en equipo y una preparacin cientfico-tcnica y humana son baluartes del

cuidado tico del recin nacido y de todos los menores.

En el cuidado del menor y desde la autonoma vale la pena recordar la teora del menor maduro, explicada ampliamente en el tema del consentimiento informado. Es claro que el recin nacido es incompetente, al igual que los menores de ocho aos; de esta edad en adelante pueden encontrarse menores competentes para tomar muchas de las decisiones relacionadas con su salud.

Dentro del rango de menores, el otro extremo es la adolescencia o juventud, etapa que por sus caractersticas, para dar un cuidado tico, merece un consideracin especial. Se requiere

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conocer al joven para comprenderlo y as cuidar de su salud como se lo merece. En el cuadro 8, Caractersticas de la adolescencia, se presenta en una forma muy resumida las principales caractersticas de los adolescentes segn la edad, lo cual puede dar elementos de juicio, o al menos despertar curiosidad para estudiar y aprender ms acerca de ellos.

Cuadro 8. Caractersticas de la adolescencia.

EDAD AOS 10-14

FACETA EMOCIONAL Adaptacin a cambios corporales, deseo sexual

FACETA

COGNTIVA
Pensamiento concreto. Algunos conceptos morales

FACETA SOCIAL Requiere afecto de sus padres. Sus amigos son ms importantes

15-17

Buscan la separacin emocional de padres Sentido personal de identidad

Tiene pensamiento abstracto, Hay inters heterosexual y aumentan aptitudes verbales, moralidad los riesgos de salud. Esbozo de convencional proyecto de vida Pensamiento abstracto complejo. Moralidad postconvencional Control del impulso, autonoma social. Define su proyecto vida

18-21

Fuente Lopera de Pea, ngela. tica y Biotica. p.130

Es importante considerar que el adolescente quiere independencia pero siente que le hacen falta capacidades. Esta situacin genera muchas veces los con sus padres y con las personas mayores y puede impedir la comunicacin. El adolescente necesita un confidente y el personal de salud est en condiciones de prestarle ese servicio como parte del cuidado integral de su salud.

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La clave en el cuidado tico de la salud del adolescente es, por un lado considerar su capacidad para elegir; esto es, respetar su autonoma. Y por otro lado, respetar su privacidad. El adolescente se quiere probar a s mismo y a los dems que ya no es un nio y por tanto quiere tomar sus propias decisiones y en cuestiones de salud como en la mayora de sus asuntos, exige privacidad y de alguna manera complicidad. Un tema de gran importancia para ellos es la sexualidad y requieren un acompaamiento serio del equipo de salud, no slo para prevenir enfermedades de trasmisin sexual y gestaciones no deseadas, sino tambin para que su disfrute lleve al joven a lograr su felicidad, sanamente. La sexualidad fue tema de otro captulo.

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LA VEJEZ O ANCIANIDAD

Qu poco tiempo le dedicamos a los viejos! Ahora que yo tambin lo soy, cuantas veces en la soledad de las horas que inevitablemente acompaan a la vejez, recuerdo con dolor aquel ltimo gesto de su mano y observo con tristeza el desamparo que traen los aos, el abandono que los hombres hacen de las personas mayores, de los padres, de los abuelos, esas personas a quienes les debemos la vida. Nuestra avanzada sociedad deja de lado a quienes no producen. Dios mo!, dejados su soledad y a sus cavilaciones!, cunto de respeto y de gratitud hemos perdido! Qu devastacin han trado los tiempos sobre la vida, qu abismos se han abierto con los aos...116

Este prrafo del gran escritor argentino, me da otros argumentos para justificar la utilidad del tiempo que dedicamos a reflexionar acerca de quienes nos han abierto el camino, nos han dado la vida, de quienes construyeron el pas, de quienes estn por terminar su vida: Los viejos o ancianos.

Yo todava utilizo estos trminos, aunque parece ser un hecho que las palabras viejo y anciano estn desapareciendo de nuestro lenguaje para sustituirlas, por expresiones como "tercera edad" o "adulto mayor" y en lenguaje ms coloquial por cucho, cucha o por el genrico abuelos, como si la condicin de viejo implicara la de ser abuelo(a).

La vejez o ancianidad es la ltima etapa de la vida de las personas. A quienes viven esta etapa se les denomina viejos o ancianos. Viejo, vieja, anciano, anciana: Dcese de las
116

SABATO, Ernesto. La Resistencia. Bogot D.C.: Planeta, 2000. p. 75.

241

personas de edad. Comnmente puede entenderse que es vieja la que cumpli setenta aos117. La definicin de anciano en la actualidad se hace compleja no slo porque la expectativa de vida en muchos pases ha aumentado sino porque los criterios tambin son variables. Por edad cronolgica tiene varios referentes: mayores de 60, de 65, de 70. Incluso hay quienes hacen la diferencia entre pases desarrollados, en donde los viejos son los que han cumplido 65 aos y pases en desarrollo en donde los viejos son los que han cumplido60. Otros consideran que no hay que hablar de anciano o viejo sino de envejecimiento.

El envejecimiento implica cambios importantes en la vida de las personas, tan importantes casi, como los que se producen en la adolescencia.

Biolgicamente hay deterioro de funciones sensoriales; en consecuencia se va perdiendo la visn, la audicin, el gusto, el olfato. La coordinacin se deteriora, la capacidad motora se disminuye se hacen lentos sus movimientos.

Una encuesta reciente realizada por la OPS en siete ciudades de Amrica Latina y el Caribe revela que la quinta parte de los adultos mayores que viven en comunidad (no en hogares de ancianos), tiene al menos una limitacin para realizar actividades de la vida cotidiana como comer, vestirse o ir al bao. Uno de cada dos hombres y dos de cada tres mujeres sufren artritis, osteoporosis, mala visin o incontinencia, todas estas condiciones

117

REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la Lengua Espaola. 21 ed. Madrid: Espasa Calpe, 2000.

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que discapacitan en distinto grado.118.

Mentalmente. Las facultades mentales se deterioran tambin, la memoria se altera, sobretodo la reciente y por ello se aferra a los recuerdos de su juventud y niez. Igualmente repite el tema de conversacin reiteradamente. La mejor ilustracin de lo que digo la hace E. Sbato: As nos es dado ver a muchos viejos que casi no hablan y todo el tiempo parecen mirar a lo lejos, cuando en realidad miran hacia lo ms profundo de su memoria. Porque la memoria es lo que resiste al tiempo y a sus poderes de destruccin.119

A propsito, me parece que es vlido preguntar hasta qu punto la reduccin de la capacidad mental del viejo es consecuencia del proceso de envejecimiento o es debida a la falta del ejercicio mental: la lectura, la escritura, la conferencia, la toma de decisiones, los clculos matemticos, la solucin de problemas? o Por qu los ancianos asumen las caractersticas que la sociedad les adjudica?

Socialmente. La concepcin que la sociedad tiene del viejo o anciano est perfectamente expresada en las conclusiones del trabajo de Cardona, D y otros. 120 Si bien la vejez representa una condicin biolgica con caractersticas propias, son las estructuras culturales, sociales y econmicas las que delimitan su participacin y la desvinculacin de la sociedad, argumentando su inferioridad fsica y el deseo de descansar, meditar y aislarse de los dems; esto es coherente con lo dicho anteriormente. El viejo ha tenido prdidas de
118 119 120

MATAS, Loewy. No es lo mismo: anciano a adulto mayor. Disponible en www.terra.com.mx/ SABATO, Ernesto. Op. Cit. p. 33 CARDONA, D. et al. Envejecer nos toca a todos. Medelln: Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pblica. 2003.,

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su pareja, de su familia, de hijos, de amigos; el trabajo tambin se ha perdido y como consecuencia, su economa puede deteriorase. As el viejo(a) se hace vulnerable a discriminacin y por lo tanto a exclusin social.

Todo lo anterior implica cambios trascendentales en su vida y por ello la vejez o mejor dicho, los viejos pasan por crisis. Los ancianos pasan por crisis diferentes no secuenciales y cada anciano las vive en forma distinta o no las vive, veamos.

Crisis de identidad: Como consecuencia de los cambios y deterioro de su imagen fsica por la aparicin de canas, arrugas, limitaciones motoras, sensoriales. En este sentido, los medios masivos coadyuvan a acrecentar la crisis, por los valores sociales que se muestran a travs de la publicidad, ya que en forma cotidiana envan mensajes que enaltecen un prototipo de belleza centrada en la eterna juventud con la invitacin permanente a teirse las canas, a evitar la cada del cabello, a alisarse las arrugas con cremas, con diversas aplicaciones, con ciruga; a tomar hormonas; a hacerse implantes, en fin... A propsito, este versito: por mucho que adelgaces como un rejo por mucho que te estires el pellejo no podrs esconder que ya estas viejo121

Crisis de autonoma: Como consecuencia del deterioro progresivo, de las limitaciones para las actividades que ha realizado cotidianamente; consecuencia tambin de las limitaciones para su cuidado, como tambin de la necesidad de dependencia para suplir algunas
121

ABAD FACIOLINCE, Hctor. Tratado de culinaria para mujeres tristes. Madrid: Santillana, 1997.

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necesidades bsicas: comer. baarse, defecar, orinar, caminar.

Crisis de pertenencia: Consecuencia de la prdida de roles como trabajador, padre, o madre de familia. Porque usualmente el viejo tiene que cambiar de vivienda e irse a un sitio que ya no le pertenece: el asilo de ancianos, la casa de la hija(o), del nieto(a), o de quien pueda acogerlo. La situacin de muchos viejos exige que mantenga la maleta lista, no precisamente para hacer turismo, sino porque su estada es temporal en cada casa. El anciano pierde su espacio vital, tambin porque puede sentir invadida su casa de personas extraas que se requieren para su cuidado.

Para ilustrar la crisis de dependencia transcribo un aparte de la crnica del peridico El Tiempo del 23 de agosto de 2007 que dice as:
Despus de viejos somos un estorbo para los dems. Desde hace dos dcadas, cuando los achaques de los aos le cayeron encima y al encontrarse solo (su mujer muri y su nica hija se cas), Seferino Ruiz Ballesteros se la ha pasado de casa en casa, viviendo de caridad donde personas que le dan la comida y un techo. "La ltima persona que me recogi fue una seora muy buena, ac en Bogot, pero se cans de mantenerme cinco aos. Es muy triste vivir de arrimado. Los viejos somos un estorbo hasta para la familia", cuenta Seferino, quien a sus 78 aos, y desde hace cinco, vive en un albergue para ancianos en infortunio...

La situacin social del viejo ha tenido que ver en todas las sociedades con la productividad intelectual y econmica. La sabidura y la experiencia que se adquieren con la edad son activos vitales para la sociedad y debern ser reconocidos como tales122. En este sentido las sociedades pueden considerar al viejo como una persona con experiencia de quien se

122

ROBINSON, Mary. Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. Viena, 1982

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puede aprender, como un consejero, un gua. Puede darse tambin que algunos consideren a los viejos como personas que ya vivieron, por tanto deben dejar el espacio a los jvenes. Que son una carga para la sociedad porque necesitan ms cuidado; que sus factores de riesgo y sus enfermedades hacen ms costosa su salud, y que adems no aportan econmicamente. En Colombia, por ejemplo, la UPC (unidad de pago por capitacin), es ms costosa para los viejos.

De todos modos es un deber moral, pensar que nuestros viejos siguen siendo personas y por lo tanto merecen vivir dignamente con compaa, afecto, buen trato, vivienda, abrigo, alimentacin, y la atencin de salud requerida por su condicin. En el seno de su familia? Institucionalizados? Lo uno y lo otro tiene ventajas y desventajas, las cuales dependen de la constitucin familiar, el espacio, el tiempo y las posibilidades que pueda tener cada uno de los familiares. Lo que si se considera indispensable para su calidad de vida, es que aunque se tenga que institucionalizar al viejo(a), la familia siga muy cerca a l o ella; el abandono por parte de la familia puede producir en el anciano crisis de depresin. En consecuencia es necesario analizar la situacin con cada viejo y en forma particular para definir donde puede sentirse mejor.

En la relacin de cuidado con el anciano o viejo los profesionales de salud, deben considerar que el viejo(a), es una persona con un largo pasado que lo ha llenado de sabidura; que su pasado fue alegre o triste, lleno de orgullo o de pesares, de satisfacciones o insatisfacciones. Con un futuro corto e incierto y muchas veces tortuoso y lleno de soledad y limitaciones. Un presente con ilusiones, frustraciones, ganas de vivir o de morir,

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con familia o solo; pero que con seguridad es una persona que necesita de la ayuda y apoyo para vivir mejor. Que necesita que los profesionales de salud sean sus aliados, y que estn siempre dispuestos a comprenderlo y ayudarlo.

Al respecto, la crnica del El tiempo, ya referida (23 de agosto de 2007), dice lo siguiente:

"Recordar todo lo que hice y lo que perd es una tortura que no me deja tranquilo". A sus 60 aos, lvaro Tirado no slo debe enfrentarse a su vejez enferma, sino a los remordimientos que no lo dejan dormir por haber destruido su vida por cuenta de las drogas...."Toqu fondo", cuenta lvaro sobre su experiencia, la misma que lo tiene viviendo solo, dependiendo de una bala de oxgeno para respirar (tiene los pulmones destrozados) y de la generosidad del padre Ramn Garcs, director del albergue para abuelos abandonados al que lleg hace cinco aos, despus de que casi lo matan. En una ria le dieron cinco tiros. Lo que ms le duele es haber perdido su hogar. "No tengo coraje para darles la cara a mis hijos". Es por eso que ahora que est solo, viejo y enfermo, afirma que la droga fue su maldicin.

Es fundamental desde la tica y en la relacin de cuidado con el anciano, que el trabajador de la salud:

Llame al viejo(a) por su nombre, esto es la ms perfecta expresin de respeto. Esto lo

hace sentir importante y afianza su identidad; para referirse al anciano estn proscritas las palabras viejito, abuelo, gordito, mamita. Suena mejor doa Mara, don Pedro, seora Luisa, seor Prez. Con seguridad, el viejo se sentir bien. Conozca su historia clnica para no reiterarle preguntas acerca de eventos que ya no

recuerda, porque esto le produce angustia; o que ha contado muchas veces, y le produce aburrimiento y desmotivacin por la atencin de salud. De informacin amplia, clara, comprensible, suficiente y asegrese que el viejo(a)

247

la comprende. Si es del caso escribirla, repetirla o invitar a otra persona, si l lo acepta, para que tambin la escuche y le ayude a recordar. Haga contacto fsico con l o ella tomndole la mano por ejemplo, mostrndole un

gesto amable, mirndole a los ojos. Un apretn de manos, un abrazo, una sonrisa, le dan confianza, lo hacen sentir importante. Respete su ritmo. El viejo es lento, reflexivo. No apresurarlo para que se desvista o

se vista, se suba a la pesa, se suba o baje de la camilla.

Se presentan frecuentemente ancianos en situaciones especiales como aquellos que se niegan a recibir cuidados, o a hablar; los dementes seniles. Ser necesario con ellos tener consideraciones especiales relacionadas con su estado, siempre pensando en que tienen derechos como personas.

Para que pueda considerarse tica la relacin del profesional de la salud con el anciano, sta debe fundamentarse en el respeto a su dignidad como persona igual a todas las dems: slo con algunas limitaciones.

A continuacin, la relacin de cuidado de la salud del viejo(a), desde los principios de la Biotica.

Autonoma. La vejez no es sinnimo de incompetencia; ser viejo no significa que se ha perdido la capacidad para tomar decisiones. La autonoma del anciano se respeta, dndole

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informacin amplia y suficiente para que pueda tomar sus decisiones, las cuales, todos los profesionales de salud deben considerar. Es al viejo a quien se le pide el consentimiento informado, no a su familia. No es la familia quien decide por l o por ella. (Ver el captulo consentimiento informado). Todos los profesionales de la salud debemos defender los derechos de los viejos. Particularmente, el CIE (Consejo Internacional de Enfermeras), le asigna a la enfermera la funcin de abogaca la cual consiste en la defensa de los derechos del paciente, respeto a las caractersticas humanas fundamentales (dignidad, intimidad).123.

Beneficencia. Hacer el bien. Se cumple al evaluar con el anciano los riesgos y beneficios de las intervenciones. Esto es un proceso interactivo profesional-anciano(a); aceptando lo que el anciano considera bueno para l. Es importante evaluar el valor que el anciano le da a su vida en este momento. Ayudar al paciente a reconocer sus necesidades y a buscar con l, su bienestar.

No-maleficencia: No hacer dao. El profesional de la salud, que se dedique al cuidado de los viejos, debe hacerlo por decisin libre, porque le gusta, porque quiere a los viejos. El conocimiento, la habilidad y el trato humano, permiten cumplir la no-maleficencia como principio obligatorio para los profesionales de la salud. Se hace dao en tres formas: Por impericia o falta de habilidad; por ignorancia o falta de conocimiento y por negligencia, lo que a mi modo de ver, es falta de compromiso.

123

FRY, Sara. La tica en la prctica de la enfermera. CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERAS. Ginebra: 1994. p. 50

249

Justicia. Se es justo con el anciano dndole atencin integral y continua, segn sus requerimientos y en igualdad de condiciones como los dems usuarios. Igualdad y equidad son la clave de la justicia. La inversin social en la vida del anciano tiene razones polticas y ticas, est orientada hacia el envejecimiento saludable y tiene que ser compartida por todos los sectores. La poltica de inversin social para la ancianidad o vejez tiene que incluir, segn la OMS:

a) Un reconocimiento que las personas adultas mayores constituyen un recurso valioso; b) Estrategias para que las personas adultas mayores tengan una participacin activa en el proceso de desarrollo; c) Promocin de estilos de vida saludables; d) Acceso a servicios de salud de calidad y diferenciados a las necesidades de los adultos mayores; e) Adaptacin de los ambientes fsicos para compensar las prdidas funcionales que puedan ocurrir con la edad; f) Promocin de programas de aprendizaje a lo largo de la vida para aumentar la posibilidad de que los adultos mayores se puedan mantener activos; g) Eliminacin de la discriminacin por razones de edad en el lugar de trabajo y en la sociedad en general; h) Promocin de modelos de viviendas para adultos mayores que necesitan proteccin; i) Promocin de polticas que garanticen la seguridad de ingresos, con proteccin econmica adecuada para las personas de edad, a travs de planes de pensin pblicos y privados.

La OPS motiva la solidaridad y el apoyo mutuo entre las personas de todas las edades, para aumentar la cohesin social a travs de las generaciones y mejora la calidad de vida de todos. En ltimo trmino este proceso tambin otorga bienestar socio econmico a las naciones, segn la OMS.

Para terminar, les trascribo el sentimiento de Seferino:

"Ac slo se mira pasar los das; se cuenta el tiempo a la espera de que uno se muera",

250

cuenta el hombre, quien durante su juventud trabajaba como jornalero en su tierra natal, Viot (Cundinamarca), y a quien el dinero slo le alcanzaba para 'medio vivir'. Nunca tuvo plata para comprar una vivienda, y menos para pensar en una pensin. De su hija no tiene razn desde hace siete aos. Lo nico que sabe es que vive en los Llanos Orientales, que tiene varios hijos y que es muy pobre. "No le reprocho por haberme dejado solo. S que vive muy mal", cuenta Seferino, quien asegura que su salud est bien, salvo una artritis que lo pone a temblar da y noche. Al que s le reprocha es al Estado, porque, segn l, se olvid de sus ancianos.124

A manera de conclusin:

Es un derecho humano envejecer con dignidad y eso no implica slo, asegurar sbanas limpias, alimentacin adecuada a sus necesidades, acceso a medicacin o techo seguro; implica conservar la dignidad y la capacidad de crear el mayor tiempo posible, como es el sentido de las polticas propuestas por la OMS para potenciar los determinantes psicolgicos y sociales del envejecimiento:

1) Aumentar la proteccin de la salud a travs de hbitos saludables que reduzcan factores de riesgo asociados a enfermedades incapacitantes. 2) Promover factores de proteccin de las funciones cognitivas. 3) Promover la inteligencia emocional y el afrontamiento positivo de las prdidas. 4) Promover la participacin psicosocial y el trabajo de las redes sociales.125

124 125

EL TIEMPO. Bogot D.C. 23, agosto, 2007. Temas del Da. http://rferrari.wordpress.com/2007/11/20/envejecer-un-revolucionario-modo-de-morir-i/

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EL FINAL DE LA VIDA

El final de la vida es un tema amplio y por ello, para tratarlo lo dividir en varios subtemas: Los cuidados paliativos, la muerte, la eutanasia y el suicidio asistido. El anlisis se har con fundamento en principios, valores, derechos humanos y aspectos legales; incluir las implicaciones que tiene para la persona, para la sociedad y particularmente para el equipo de salud.

CUIDADOS PALIATIVOS

Los cuidados paliativos son aquellos que se dan a una persona con una enfermedad terminal a quien se le denomina enfermo terminal. Significa aliviar, acompaar, ayudar a suplir necesidades bsicas, orientar, escuchar, mantener la esperanza por tenue o corta que sta sea. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros sntomas para que la persona pueda permanecer lo ms alerta y cmoda posible. Ayudar a elaborar el duelo, es ayudar a aceptar la muerte como parte del proceso de la vida, para que la persona logre la paz en su etapa final.

Enfermo terminal es la persona que presumiblemente fallecer en un futuro cercano, como consecuencia de enfermedad o lesin grave con diagnstico cierto y sin posibilidad de tratamiento curativo. Tal circunstancia puede presentarse en pacientes de cualquier edad (Academia Nacional de Medicina, 18 de abril de 2002). Dicho de otra manera, enfermo terminal es la persona que tiene un enfermedad terminal, la cual se ha definido como

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aquella no curable y progresiva, sin respuesta a tratamiento especfico, tiene frecuentes problemas de origen multifactorial; ocasiona gran impacto emocional al enfermo y su familia, previsin de muerte a corto plazo (+-3 meses) (Javier Gafo). El enfermo terminal tiene vida y le es difcil vivirla, podramos decir que muchos la padecen. Ser un enfermo terminal no significa que desde el punto de vista del equipo de salud, no se puede hacer nada por l. Es mejor que se abandone esta expresin porque es desesperanzadora y lo ms humano es alimentar la esperanza tanto al paciente como a la familia en estos momentos. Por el enfermo terminal se puede hacer mucho porque si que nos necesita!

Esperanza es un estado de nimo en el que se nos presenta como posible lo que se desea o pretende. El enfermo terminal y su familia esperan, tienen la esperanza de buen trato, respeto a su dignidad, compaa, informacin, participacin en las decisiones, alivio del dolor, atencin eficiente de los profesionales de salud, estas esperanzas se las podemos fomentar porque no slo se pueden, sino que se deben cumplir.

Paliar referente a cuidado, significa mitigar la violencia de ciertas enfermedades.126.

El Subcomit de Cuidados Paliativos del Programa Europeo Contra el Cncer (Junio 1992), define los cuidados paliativos como la "Atencin total, activa y continuada del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa mdica ya no es la curacin. Su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la ms alta

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REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la Lengua Espaola. 10 ed. Madrid: Espasa Calpe, 2000.

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calidad de vida presente para el paciente y su familia. Debe cubrir las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales. Si es necesario el apoyo, debe extenderse al proceso de duelo". Los esfuerzos teraputicos deben orientarse no ya a curar, sino a cuidar, no a tratar la enfermedad, sino a atender al enfermo y prestarle la ayuda que necesite.127

Esta ayuda es tambin para la familia ya que para ella es a veces ms difcil aceptar la muerte que para el mismo enfermo. Los cuidados paliativos no aceleran ni retrasan la muerte; alivian el dolor, el sufrimiento y buscan mantener la mejor calidad de vida posible. Los cuidados paliativos hacen nfasis en que la persona es un ser bio-psico-social y espiritual, por lo tanto los cuidados paliativos integrales, incluyen atencin en diferentes aspectos:

Aspectos biolgicos: No slo para evaluar las condiciones de salud, sino para que la persona sienta que todava se interesan por su estado. Se hacen mediciones de temperatura, pulso, presin arterial, cantidad de orina, frecuencia respiratoria; valoracin del estado de la piel y sus anexos, de las mucosas. Incluye ayuda para el aseo, cambios de posicin y movilizacin, masajes, ayuda en la alimentacin, en la eliminacin tanto urinaria como fecal, ayuda para la respiracin; alivio del dolor. As se est hablando de medidas ordinarias de atencin.

Segn la Academia Nacional de Medicina128, "medidas ordinarias" son aquellas que

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GONZLEZ CARRIN, P. Aspectos ticos en el cuidado de los nios con enfermedad terminal. Granada. Universidad de Granada. Escuela Universitaria de Enfermera Virgen de las Nieves. Academia Nacional de Medicina. Sesin del 18 de abril de 2002. Disponible en

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sostienen la vida del paciente, no producen mejora del estado terminal, apenas producen alivio de los sntomas (lquidos y alimentos por cualquier va, oxgeno, sonda vesical, vitaminas). Se pueden retirar las medidas ordinarias de sostn en la ltima etapa de la enfermedad, para no entorpecer el curso de la enfermedad, con el consentimiento informado del paciente o de su familia, en caso de inconsciencia de ste. En las situaciones terminales, ni la hidratacin ni la nutricin pueden considerarse como "tratamiento mdico". El suministro de lquidos por va oral, con cuchara o jeringa, puede mantenerse, en tanto no lo rechace el paciente. Es recomendable que antes de tomar la decisin de suspender todo tipo de alimentacin e hidratacin, se oiga la opinin de un mdico con experiencia, que no pertenezca al equipo que ha venido atendiendo al paciente, ojal propuesto por los familiares. Una vez descontinuados los medios ordinarios, el mdico ticamente, est autorizado para utilizar los agentes sedantes, en dosis suficientes para suprimir el desasosiego y la angustia.

Aspectos psicolgicos: Se evala el impacto que la enfermedad est produciendo en la persona y en la familia; las metas interferidas o por cumplir por el enfermo. Las cosas que tiene pendientes; econmicas tales como testamento, transferencia de cuentas, de propiedades y otros. Pendientes afectivos: un abrazo que dar o que recibir, un te quiero que decir a alguien, un hijo que reconocer, un perdn que pedir o que dar.

Elisabeth Kbler-Ross, psiquiatra suiza, reconoce que lo que ms angustia a los enfermos

http://www.anmdecolombia.org.co/RECOMENDACION_PARA_LA_ATENCION_ETICO_MEDICA_D EL_PACIENTE_TERMINAL.

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terminales son sus asuntos pendientes, aquellas relaciones interpersonales no resueltas satisfactoriamente; la reconciliacin con un pasado no aceptado que, ahora a las puertas de su muerte, no les deja en paz. La muerte ya no acepta ms aplazamientos para afrontar los problemas realmente importantes que quizs, hace aos que esquivamos. Ante mi propia muerte, no puedo seguir engandome y engaando a los dems. S perfectamente con qu personas y circunstancias tengo asuntos pendientes. O las afronto ahora, o el expediente quedar abierto.129

Dimensin espiritual: Esto es, considerar la capacidad de trascender de la persona, sus valores morales, religiosos, sociales. Reconocerlos, es ayudar a la persona a aliviar sus sufrimientos; en sus creencias y valores se puede apoyar firmemente la esperanza.

Dimensin social: Los cuidados paliativos se dan en lo posible en el hogar en donde la familia participa activamente, con el liderazgo del equipo de salud. En el hospital, antes de darle de alta al enfermo, se hace necesario evaluar la red de apoyo con la que l cuenta para su cuidado en casa: padres, hijos, hermanos, tos, primos, amigos, vecinos. Mientras ms pobre sea la red de apoyo, la decisin de dar de alta al enfermo terminal es ms difcil. En caso de que el enfermo no tenga red de apoyo o sta no pueda darle el cuidado que necesita, deber buscarse una alternativa diferente. Enviarlo a su casa con apoyo de una institucin que le pueda proveer los cuidados, enviarlo a una institucin para enfermos terminales, (tipo los hospicios espaoles), o dejarlo hospitalizado. Los cuidados incluyen a la familia, para protegerla de algn quebranto ya que a veces el impacto de la enfermedad es ms
129

PL VIDAL, Natlia. Asuntos pendientes. Disponible en

http://www.ambitmariacorral.org/1993

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grave para la familia que para el enfermo.

La enfermera del equipo, podr liderar la organizacin familiar para la atencin del enfermo, utilizando los recursos disponibles, orientando a la familia para la obtencin de los recursos que requiera de los servicios de salud; en la distribucin de tareas entre todas las personas que puedan participar en el cuidado y en su entrenamiento; en acordar los turnos de asistencia y turnos de descanso. La enfermera podr estar pendiente adems, de las necesidades de estos cuidadores para prevenir el agotamiento, el estrs y la depresin.

Es necesario recordar que se est hablando de enfermo terminal no de enfermo terminado. En este sentido es persona objeto de derecho y sujeto de obligaciones. Tiene derecho a ser tratado como persona por lo tanto como ser autnomo, tiene derecho a informacin veraz, a que se consideren sus decisiones sin que se le cuestione o censure. Tiene derecho a recibir atencin mdica y de enfermera; de odontologa, y de todos los profesionales de la salud si se requiere. Tiene derecho a morir en paz solo o acompaado, como lo desee. El enfermo terminal es un fin en s mismo por lo tanto no manipulable a criterio de otros.

Los derechos del enfermo terminal se han declarado en diferentes formas, sin embargo todas coinciden en este sentido: Derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. Derecho a mantener una sensacin de optimismo, por cambiantes que sean mis

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circunstancias. Derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma de enfocar la muerte. Derecho a participar en las decisiones que incumben a mis cuidados. Derecho a esperar una atencin mdica y de enfermera continuada, por personas solcitas, sensibles y entendidas que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener satisfaccin del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte. Derecho a no morir solo; a no experimentar dolor. Derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad; a no ser engaado. Derecho a disponer de ayuda para que mi familia acepte mi muerte. Derecho a morir con paz y dignidad. Derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por decisiones mas que pudieran ser contrarias a las creencias de otros. Derecho a discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y/o espirituales, cualesquiera que sea la opinin de los dems. Derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte. Derecho a ser asistido espiritualmente de acuerdo con mi religin.

El enfermo terminal merece un cuidado integral de salud, para lo cual es necesario constituir un equipo bsicamente integrado por enfermera, mdico, auxiliares de enfermera y psicloga; puede incluir adems, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadora

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social, un sacerdote o pastor (cambiante segn la religin del enfermo), y personas voluntarias. Todas las personas del equipo deben reunir caractersticas tales como preparacin acadmica, amor a la vida, respeto por el enfermo, aceptacin de la muerte, gran capacidad para dar afecto y sobre todo ganas y gusto de ayudar a las personas en la etapa final de su vida. La conformacin del equipo requiere de consensos para definir polticas, funciones, distribuir tareas y sobretodo asimilar la finalidad de los cuidados paliativos: La mejor calidad de vida posible para el enfermo terminal.

LA MUERTE

La transcripcin de dos apartes; la primera de nuestro Nobel de Literatura y la segunda de un gran filsofo me servirn para sustentar el anlisis.

Es Vita. Yo la haba reconocido. Trabaj desde nia en la cocina de mis abuelos, y por mucho que hubiramos cambiado, nos hubiera reconocido si se hubiera dignado mirarnos. Pero no: Pas en otro mundo. Todava me pregunto si Vita no haba muerto mucho antes de aquel da.130.

Segn Tristam Engelhart, mencionado por Diego Gracia,131 la controversia sobre la definicin de la muerte, procede en gran parte de la falta de claridad acerca de la clase de vida que se declara terminada... una cosa es interesarse por saber cuando cesa la vida

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131

GARCA MRQUEZ, Gabriel. Vivir para Contarla. Bogot D.C.: Norma S.A., 2002. GRACIA GUILLEN, Diego. tica de los confines de la vida. Op Cit. p.

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biolgica y otra por saber cuando deja de existir la persona.

Estas dos citas parecen indicarnos desde pticas diferentes, la literatura y la filosofa, dos tipos de muerte, dos formas de morir de las personas: una biolgica y una personal.

Efectivamente, si como lo hemos planteado en otros captulos del libro, los seres personales tenemos dos vidas: la biolgica o fsica y la humana o personal o racional, tambin tenemos dos muertes: la biolgica y la humana.

La Muerte biolgica es la prdida de la funcin biolgica (respiratoria, cardiovascular, metablica), es la prdida de la vida vegetativa, es la muerte fsica. Hay muerte cerebral, no hay vida. La persona era, ya no es. Con la muerte biolgica, la vida humana se pierde tambin. A partir del desarrollo del cuidado intensivo cuando se pueden reemplazar las funciones cardio-respiratorias por aparatos de alta tecnologa, la definicin de la muerte se ha convertido en un tema de permanente discusin y se han sugerido para el efecto trminos tales como muerte cerebral, muerte enceflica, muerte troncal, muerte neo cortical.

La comunidad cientfica, actualmente acepta como criterio para declarar la muerte el cese irreversible de todas las funciones integradas a nivel enceflico, ocasionado por una lesin primariamente enceflica o secundario a un paro circulatorio.132

132

SORATTI, C. y FLORES, D. Muerte humana. Disponible en http://www.cucaiba.gba.gov.ar

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Ruy Prez Tamayo, mencionado por G. Toro133, dice: La muerte es un proceso que ocurre en seres vivos; se inicia cuando los cambios son irreversibles; se caracteriza por la prdida de la complejidad de su organizacin y por la disminucin en el contenido de la energa, y termina cuando la diferencia de este contenido energtico con el ambiente es cero.

Se puede hablar de muerte134 (excepto en caso de alteraciones txicas o metablica o de estados de hipotermia) ,cuando el resultado del examen clnico es: pupilas persistentemente dilatadas y ausencia de los siguientes signos: respiracin espontnea, reflejos pupilares a la luz, reflejo corneano, reflejo oculo-vestibulares, reflejo larngeo.

Elisabeth Klber Ross descubri en su trabajo con enfermos terminales, que la muerte para las personas, es un proceso que tiene varias etapas (ver anexo figura 7), las cuales traigo a colacin porque me parece que todo profesional de la salud las debe reconocer para una mayor comprensin al enfermo y para poderlo acompaar en el paso por cada una de ellas. Vale la pena aclarar que no todas las personas viven el proceso en la misma forma; es decir no todas pasan por las mismas etapas y la duracin en cada una tambin es variable; es ms, algunas personas se estancan y no pasan a la siguiente etapa. Es labor del personal de salud, ayudar a superar en la mejor forma cada una hasta que el enfermo acepte su muerte y pueda morir tranquilo.

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TORO G., Gabriel. La muerte visin bioantropolgica. En: Acerca de la muerte curso de Tanatologa. Instituto Colombiano de Estudios Bioticos. SANCHEZ TORRES, Fernando. ed. Bogot D.C.: Giro Editores, 2002. Ibd. , p. 22.

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Negacin y aislamiento: Es la primera etapa, es la reaccin al impacto ante la inminencia de la muerte. No, eso no es cierto! Yo no voy a morir! El enfermo rechaza la verdad total o en forma parcial, selectivamente, continua o alternadamente. Busca alternativas. Va donde otros mdicos, va a que le lean las cartas, va donde quiromnticos, brujos, viaja al exterior a los mejores hospitales, para que alguien le diga lo que quiere or no se va a morir. Figura 7. El proceso de la muerte

Fuente Lopera de Pea ngela. tica y Biotica. p. 148

Ira y agresividad: Usualmente expresada ante su familia, el personal de salud, sus amigos.

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La verdadera rabia no es con alguien en particular, es derivada de su situacin, de su suerte. Se pregunta Por qu a m? Yo no me lo merezco. Regateo o pacto: Cierta placidez, reconoce lo que ocurre y hace pactos secretos, usualmente con su Dios. Diosito, djame vivir hasta conocer a mi nieto y te prometo que voy a misa todos los das, dame unos das ms y le dejo mi herencia a los pobres. Depresin: Esta etapa se caracteriza por sensacin de prdida. Es duradera e importante. La persona no quiere visitas, no quiere comer, no quiere levantarse, no quiere abrir las cortinas, simula estar dormido. Aceptacin: Disminuye su inters por el mundo externo. Est listo para morir.

Muerte personal. Otra forma de muerte es la personal; es aquella producida por prdida de las llamadas funciones racionales como consecuencia del dao de la corteza cerebral. Es la prdida de la capacidad de ser libre, de tomar decisiones, de auto determinarse; prdida de la capacidad para la afectividad, para percibir y relacionarse con su medio ambiente, es la prdida de la capacidad de vivir la vida. Clnicamente se denomina Estado Vegetativo y se trata de una condicin en la que la persona no da ningn signo evidente de conciencia de s o del ambiente, y parece incapaz de interactuar con los dems o de reaccionar a estmulos adecuados. Se ha establecido que el Estado Vegetativo puede iniciarse como persistente (EVP), y luego de una duracin de este estado mayor a 12 meses despus de lesin traumtica, y de 3 meses en la no traumtica, el diagnstico cambia a Estado Vegetativo Permanente, si se puede establecer con un alto grado de certeza la irreversibilidad ya que es consustancial a este estado.

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Esta situacin genera conflictos ticos importantes para el equipo de salud: a) Este ser humano, se considera vivo o muerto? b) Se consideran los testamentos vitales como una expresin anticipada de su autonoma o por el contrario son las expectativas familiares la base para tomar decisiones? c) Se puede retirar el soporte vital extraordinario? El ordinario? Cundo? La alimentacin y la hidratacin debern darse a travs de sondas?

Para la resolucin de estos conflictos vale la pena considerar que el diagnstico de Estado Vegetativo Permanente exige una observacin muy detallada y continua ya que obliga a descartar cualquier tipo de actividad que suponga intencin o contacto del enfermo con el medio externo. Hay que valorar muy cuidadosamente las observaciones efectuadas por los acompaantes del enfermo y por el personal de enfermera, sin despreciarlas ni asumirlas directamente sin comprobacin. En el Estado Vegetativo Permanente, la vida fsica o biolgica permanece ya que inclusive se da un estado de vigilia intermitente que se manifiesta por ciclos de sueo y vigilia, las funciones autonmicas y del tallo estn conservadas como para asegurar supervivencia con cuidados de enfermera y medicina; hay incontinencia urinaria y fecal; los reflejos del tallo enceflico estn conservados en forma variable. Sin embargo, no hay evidencia de conciencia de s mismo o del medio; hay incapacidad para interactuar; no hay evidencia de reacciones conductuales mantenidas y reproducidas deliberadamente frente a estmulos visuales, auditivos, tctiles o nociceptivos; no hay evidencia de comprensin ni de expresin de lenguaje; la vida racional se ha perdido.

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Cuando clnicamente est clara la situacin porque se ha definido el diagnstico de Estado Vegetativo Permanente, la consideracin de los testamentos vitales y el dilogo serio, tranquilo y objetivo con la familia, permitirn tomar las mejores decisiones respecto a las medidas extraordinarias y ordinarias de soporte vital, para lo cual se debern tener los siguientes planteamientos:

1. El equipo de salud liderado por el mdico tiene la obligacin de explicar a la familia en forma muy clara y comprensible el estado del enfermo; les inquieta mucho ver que est despierto, que tiene lgrimas, que duerme adems que tiene movimientos y puede mover el tronco o las extremidades de forma significativa (actividades reflejas), que respira, que orina, que defeca, que puede tener reflejo nauseoso, tusgeno, de succin y deglucin. Es necesario explicar la magnitud del dao y la irreversibilidad del problema.

2. El equipo de salud debe tener claros estos conceptos: a) Testamento vital o testamento de un vivo o testamento de vida, es un legado escrito o verbal con el que la persona en estado de conciencia, indica su deseo en el final de su vida. Una vez reconocida su validez es de obligatorio cumplimiento, en aras del respeto a la autonoma de la persona. b) Medidas extraordinarias. Se definen como las que conllevan a aplicar tecnologa avanzada en personas cuya condicin clnica no lo necesita. Estas medidas pueden llevar al encarnizamiento teraputico y tambin son ftiles. c) Futilidad es aquello de poca o ninguna importancia. En el tema que nos ocupa, se

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consideran ftiles las conductas o tratamientos que no tienen utilidad porque no pueden mejorar la situacin clnica del paciente, las medidas intiles.

3. La opcin de escoger el mtodo de administracin de lquidos y nutrientes requiere un juicio cuidadoso de parte del equipo de salud, sobre las ventajas y desventajas de los diferentes mtodos: Sonda nasogstrica, gastrostoma, va endovenosa.

4. Particularmente la alimentacin por gastrostoma implica crear un estoma en la pared abdominal, que sin lugar a dudas es un procedimiento quirrgico invasivo. Una vez se ha colocado el tubo de alimentacin, ste debe ser controlado cuidadosamente por el equipo de salud, a fin de asegurar que no se originen complicaciones.

5. Igualmente, el tubo nasogstrico y los lquidos endovenosos son procedimientos invasivos y requieren de la intervencin del equipo de salud para su aplicacin y mantenimiento.

6. El tratamiento mdico, incluyendo el suministro de la nutricin e hidratacin artificiales, no proporciona ningn beneficio a los enfermos en estado vegetativo persistente, una vez se ha establecido el diagnstico con un grado de certeza elevado. Por lo tanto no existe ninguna obligacin tica de proporcionarlo.

7. No se est frente a un enfermo terminal porque el ser humano en Estado Vegetativo Permanente puede permanecer con vida biolgica por muchos aos. Por ejemplo, Karen

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Ann Quinlan permaneci 11 aos en Estado Vegetativo.135.

8. Pueden ser relevantes estas preguntas: a) Aplicar un sistema de alimentacin (sonda nasogstrica, lquidos endovenosos, gastrostoma), a un paciente en Estado Vegetativo Permanente, es una medida til o ftil? b) La remocin de un tubo o de un catter de alimentacin Significa dejar morir al paciente o, ms bien, significa provocarle la muerte por inanicin (falta de nutricin)? Dejar morir con dignidad es un derecho tico del paciente cuando ya no existen esperanzas razonables; pero provocar la muerte a un ser viviente, que no es un enfermo terminal, siempre debera cuestionar a la humanidad. c) El ser humano en Estado Vegetativo Permanente, tiene esperanzas razonables de vivir?

Aparte de la descrita, yo veo otra forma de muerte personal, muy parecida, casi igual, a la que Gabriel Garca Mrquez describi de Vita. Me refiero a aquellas personas que ya no le ven sentido a la vida, que han perdido las ganas y fuerzas para vivir y se dedican a esperar la muerte, o a sufrir la vida como si su espritu se apaciguara o estuviera contradiciendo la vida. Es algo as como una lejana mental del medio ambiente que hacen las personas, posiblemente para defenderse de la pobreza, de la soledad, de la enfermedad (no terminal). Ya no les importa la gente porque hace tiempos que no se relacionan con ella, o se limitan a un reducido ncleo familiar; hay desinters completo por todo; me atrevera a llamar a ese estado muerte espiritual. As estaramos hablando de una tercera forma del morir humano. No hablo de la desesperanza que puede llevar al suicidio porque a lo que me refiero es a un
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Disponible en http://www.ministeriosprobe.org/docs/la_eutanasia.html

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estado tal que la persona no quiere adelantar la muerte, slo se sienta a esperarla.

LA MUERTE Y LOS CUIDADORES DE LA SALUD Y DE LA VIDA

La Medicina es el arte y la ciencia que cuida la salud del ser humano 136. El ejercicio de la profesin de enfermera tiene como propsito general promover la salus, aliviar el dolor, proporcionar medidas de bienestar y contribuir a una vida digna de la persona. (Ley 266 de 1966, Art.3). Henderson* define a la enfermera en trminos funcionales como: "La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila, que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.137.

Me refiero slo a estas dos profesiones porque en el evento de la muerte son las ms cercanas a las personas.

El temor a la muerte ha hecho que la sociedad busque todos los mecanismos para evitarla,

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VLEZ CORREA, Luis Alfonso. tica Mdica. 2ed. Medelln: Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1996. p. 6. * Virginia Henderson, teorista de enfermera. Naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera.
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Disponible en http://www.terra.es/personal/duenas/teorias2.htm

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incluso la formacin de profesionales para luchar contra ella, a veces a costa de un gran sufrimiento de la persona y de su familia, como tambin a un alto costo social. El que cuida la salud cuida la vida. Sin embargo, el propsito de las profesiones de la salud es aliviar el sufrimiento y no slo evitar la muerte; y, de acuerdo con Virginia Henderson, ayudar al individuo entre otras cosas a tener una muerte tranquila.

La muerte ha sido para todas las profesiones de la salud un reto que se ha aprovechado para que la ciencia avancem y es as como se tienen desarrollos maravillosos tales como las vacunas, la penicilina, el respirador artificial y muchos otros, sin los cuales miles de personas hoy con vida, estaran muertas. Sin embargo es necesario considerar que la muerte es un proceso no slo biolgico sino existencial, inevitable y que produce miedo y tristeza a la mayora de las personas.

Para cumplir el objetivo de las profesiones de la salud de aliviar el sufrimiento frente a la muerte, los profesionales deben aprender a reconocer las muertes evitables y a distinguirlas de las inevitables. Para ello es necesario no slo el conocimiento cientfico, sino tambin una gran capacidad de interaccin con la persona y un gran sentido humano de la vida. Reconocer cundo se puede evitar la muerte, implica evaluar la posibilidad futura para esa persona de vivir humanamente, es decir, con capacidad para auto determinarse, para amar, para recibir afecto y no slo mantener las funciones biolgicas.

Ayudar a la persona a aceptar la muerte y a elaborar su duelo, implica una gran sabidura, una gran capacidad de acompaamiento; pero ante todo la aceptacin de la propia muerte.

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Implica aceptar que la muerte ocurre y que el papel de mdicos y enfermeras es evitar el sufrimiento al moribundo, y no luchar contra la muerte en este momento, dndole el acompaamiento necesario con gran sentido de humanidad.

En la prctica, se hace obligatorio para la administracin revisar las normas hospitalarias respecto a las visitas de los familiares. A menos que haya expresado lo contrario, el moribundo debe estar acompaado por su familia ms cercana. La institucin debe tener un sitio en donde la familia pueda tener privacidad para orar, para llorar, para comunicarse sin interferencia de nadie. Esto es humano y de hecho gran parte de las instituciones cuentan con este espacio. No es humano decir lo que an se oye en algunas instituciones hospitalarias: Es que est muy grave y por eso no puede recibir visitas. O, es que se est muriendo y es mejor que est slo.

EUTANASIA

El trmino eutanasia viene del griego Eu = bien, thanatos = muerte. Buena muerte. Accin de acortar voluntariamente la vida de quien sufre una enfermedad incurable, para poner fin a sus sufrimientos. Muerte sin sufrimiento fsico, muerte sin dolor, muerte en estado de gracia. Supresin de la vida de un enfermo incurable, sea a peticin propia o de su familia, el mdico o el estado. De la definicin se deduce que para que haya eutanasia se requiere que confluyan tres elementos:

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a) Agente externo, es decir, una persona que ejecute o deje de ejecutar la accin que provoca la muerte. b) Accin activa o pasiva que provoca la muerte. c) La intensin de provocar la muerte para aliviar el sufrimiento

Para una mayor comprensin de la eutanasia, veamos algunos trminos relacionados: Eutanasia activa: Ejecucin de una accin para producir la muerte con el fin de evitar sufrimientos. Eutanasia pasiva: Evitar una accin, dejar de hacer un procedimiento con el fin de que la persona se muera y as evitar el sufrimiento. Distanasia: Utilizacin de todos los medios disponibles para evitar la muerte de una persona, equivale al encarnizamiento teraputico. Antidistanasia o adistanasia: Decisin de abstenerse de medios extraordinarios considerados desproporcionados en la fase terminal, y vistos como encarnizamiento teraputico. Ortotanasia: Muerte en el momento biolgico adecuado.

Segn sus intenciones la eutanasia se clasifica en: Eutanasia directa: Cuando en la intencin del agente externo existe el deseo de provocar la muerte directamente del enfermo. Eutanasia indirecta: La muerte no se busca intencionalmente; sobreviene a causa de los efectos secundarios del tratamiento paliativo. Por ejemplo el uso de la morfina con el fin de aliviar el dolor puede producir depresin respiratoria y muerte. Este fenmeno es conocido

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tambin con el nombre de doble efecto: la intencin es aliviar el dolor no producir la muerte.

Segn la voluntad del sujeto pasivo, la eutanasia puede ser: Voluntaria si la solicita el paciente de palabra o por escrito. Involuntaria es la que se aplica a los enfermos sin su consentimiento.

De acuerdo con los fines que se persigan: Eutanasia eugensica: Por razones de "higiene racial", libera a la sociedad de personas con malformaciones congnitas, que se han convertido en una carga. Eutanasia piadosa: Es la que se practica con el fin de aliviar los dolores y sufrimientos a un enfermo.

Por los medios utilizados por el agente externo: Eutanasia positiva/activa: Es aquella en que el agente de manera directa y positiva acta sobre la persona enferma provocndole la muerte. Eutanasia negativa/pasiva: El agente deja de hacer algo que permite proseguir con la vida del paciente.

En el mundo entero, la eutanasia ha suscitado discusiones ticas y legales. La discusin se ha orientado con varias preguntas, a saber:

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La vida es un derecho o una obligacin? Tiene la persona derecho a elegir hasta cuando quiere vivir? Puede la persona elegir acortar el sufrimiento?

Estas tres preguntas se pueden contestar a la luz de nuestra Constitucin Poltica, la cual protege la vida como un derecho. No determina que vivir sea una obligacin. Habla del libre desarrollo de la personalidad y por tanto respeta la determinacin de cada persona para vivir su vida o morir. Las personas, naturalmente rechazamos el sufrimiento porque lo consideramos un mal y buscamos los medios para sentirnos bien.

La posicin de la Iglesia Catlica, es diferente porque sostiene que la vida es de Dios, la persona no es su duea, no puede disponer de ella y por lo tanto hay que vivirla hasta que Dios quiera. El sufrimiento limpia el alma de pecado y abre el camino al cielo. El valor intrnseco y la dignidad personal de todo ser humano no cambian, cualesquiera que sean las circunstancias concretas de su vida. Un hombre, aunque est gravemente enfermo o se halle impedido en el ejercicio de sus funciones ms elevadas, es y ser siempre un hombre. El valor de la vida de un hombre no puede someterse a un juicio de calidad expresado por otros hombres (JUAN PABLO II, SS El papa. Discurso a la P. Academia de la Vida sobre el estado vegetativo, 20-3-04).

"El Islam permite, en ciertos casos, que se cese con las medidas que prolongan la vida artificialmente, pues no se trata de aferrarse a ella. Cuando la vida llega a su fin, hay que entrar con satisfaccin a la muerte. No se debe, por ello, prolongar la vida a toda costa, donde la ciencia y la razn no ven perspectiva. El Islam prohbe toda clase de eutanasia

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activa. La vida es un don divino, que hay que proteger y cuidar lo ms posible. El fin de la vida lo determina Dios solo.138.

"Segn el judasmo, naciste en contra de tu voluntad, as que en contra de tu voluntad morirs algn da. Esto implica que la problemtica empieza ya con un paciente en estado terminal cuando se plantea prolongarle la vida artificialmente, torturndolo an ms.139.

Es deber de los profesionales de la salud aliviar el dolor ? La Ley 23/81 en su artculo 13 dice el mdico usar los mtodos y medicamentos a su disposicin y alcance mientras exista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad. El nico objetivo de la Medicina es aliviar el sufrimiento. El mdico pocas veces cura, alguna alivia, pero siempre debe consolar.140.

La Ley 911 de 2004, en su artculo 16 dice: El profesional de enfermera atender las solicitudes del sujeto de cuidado que sean tica y legalmente procedentes dentro del campo de su competencia profesional. Cuando no lo sean deber analizarlas con el sujeto de cuidado y con los profesionales tratantes, para tomar la decisin pertinente.

Particularmente considero que si el alivio del dolor y del sufrimiento es una de las acciones ms apreciadas por el enfermo y su familia porque permite bienestar. Es un deber de todos
138 139 140

RODRIGUEZ YUNTA, E. Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica. Universidad de Chile RODRIGUEZ YUNTA, E. Ibd., p. VELEZ CORREA. Op. Cit., p. 64.

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los profesionales de la salud, mxime si la cura de la enfermedad no es posible.

Puede el profesional de la salud aceptar una peticin del paciente de acortar su sufrimiento? Cada profesional es libre de hacerlo o no, de acuerdo con su conciencia moral y el marco legal. Por tanto requiere un anlisis profundo de la situacin y las consecuencias del acto.

Las posturas frente al tema de la eutanasia estn polarizadas a favor y en contra.

Quienes estn a favor argumentan: 1. 2. Las personas tiene derecho a disponer de la vida, reivindicando la autonoma. La vida en determinadas condiciones es indigna y por lo tanto pierde el valor que

normalmente tiene para las personas. 3. morir. 4. Se preguntan si es justo que la persona muera de un modo doloroso o si por el Las personas tienen derecho a proteger su dignidad, incluso al final de su vida, al

contrario puede decidir acortar el sufrimiento propio y el de su familia.

Quienes estn en contra consideran, que: 1. 2. La eutanasia podra usarse para eliminar enfermos incompetentes. La decisin es irreversible por tanto el arrepentimiento slo podr ser de corazn,

no de accin. 3. Podra usarse para trfico de rganos y para enmascarar homicidios.

275

4.

Podran disminuirse los recursos para la cura de la enfermedad y la investigacin,

puesto que se puede aliviar el sufrimiento. 5. Argumentan con la teora de la Pendiente Resbaladiza que la aprobacin de la

eutanasia por la sociedad, puede llegar a producir muertes a persona consideradas indeseables, desechables, o a ampliarse en una forma inmanejable.

Figura 8. Pendiente resbaladiza en la eutanasia.

Fuente

Lopera de Pea ngela. tica y Biotica. p. 155

276

La teora de la Pendiente Resbaladiza representada en la figura 8, plantea que una ACCIN A puede producir un EFECTO B el cual, en un momento dado puede ser incontrolable.

Un ejemplo operativo de la teora en mencin, es el caso de Holanda durante el proceso de aprobacin de la eutanasia, veamos: 1) 1980. Un mdico decide aplicar la eutanasia, es juzgado y no penalizado. 2) 1994. Una madre quien haba perdido dos hijos en la guerra pide la eutanasia aduciendo intenso dolor psquico. El mdico fue absuelto. 3) 1995. Se da muerte a un recin nacido discapacitado por decisin de sus padres. El mdico fue absuelto. 4) 2001. Modificacin de cdigo penal. No penaliza al mdico que ejecute la eutanasia cuando la peticin repetida es del paciente y este es un enfermo terminal. Cuando se estaba firmando esta modificacin, una de las personas implicadas coment que se haban quedado cortos porque debera extenderse a personas ancianas que ya no quieran vivir.

A manera de ilustracin del tema, me parece importante hacer referencia a las condiciones legales de la eutanasia en el mundo141.

1.

El Cdigo Penal de Uruguay (Junio de 1934), en su artculo 37 establece la figura

de homicidio piadoso: "Los Jueces tienen la facultad de exonerar de castigo al sujeto de

141

MEXICO. SENADO DE LA REPUBLICA. Iniciativa con proyecto de decreto por el que se adiciona un segundo prrafo al artculo 312 del cdigo penal federal; se adiciona la fraccin v al artculo 1501 y un captulo ix al ttulo tercero del cdigo civil federal y se crea la Ley general de los derechos de las personas enfermas en estado terminal. Gaceta del Senado. Mxico. 13 de agosto de 2008.

277

antecedentes honorables, autor de un homicidio, efectuado por mviles de piedad, mediante splicas reiteradas de la vctima". 2. En 1998 entr en vigor en Oregon (EUA), un ordenamiento conocido como Acto de

muerte con dignidad (Death with Dignity Act), que permite el suicidio asistido. Consiste en que el mdico puede prescribir, ms no administrar, drogas letales a los enfermos terminales para dar fin a su vida. Sin embargo prohbe la eutanasia. 3. Tras un intenso debate pblico prolongado por ms de 25 aos, en abril de 2001 el

senado Holands aprob el proyecto de ley que regula la eutanasia y que entr en vigor el 01 de abril de 2002. Permite tanto la eutanasia activa como la pasiva, el suicidio asistido y reconoce legalmente el testamento de vida. 4. En 2002, Blgica se convirti en el segundo pas en el mundo en aprobar una Ley

que despenaliza la eutanasia y permite el suicidio asistido. La legislacin de Blgica va ms all que la Holandesa, pues los pacientes no terminales y personas que padecen un insoportable sufrimiento psquico pueden pedir la eutanasia a su mdico desde mayo de 2002. La Ley slo coloca dos condiciones para la terminacin anticipada de la vida: el paciente debe estar afectado por una enfermedad incurable o padecer un sufrimiento fsico o psquico insoportable. Pero en los casos en los que no sufre de padecimiento incurable tambin es posible recurrir a la prctica, si el mdico se toma un mes de reflexin y pide el consejo de dos colegas. 5. El pasado 13 de abril de 2005 el parlamento Francs adopt una Ley que, sin

legalizar la eutanasia, permite dejar morir "laissez mourir", a los enfermos sin esperanza de curacin o en fase terminal. Otorga a los pacientes terminales el derecho a morir permitindoles poner fin al tratamiento mdico, esto es, una forma de eutanasia pasiva.

278

Pero no legaliza la eutanasia activa. 6. En pases europeos como Alemania y Suiza es permitido el suicidio asistido y

reconocen legalmente el testamento de vida. Espaa permite el suicidio asistido. Mientras que el Reino Unido y Dinamarca reconocen legalmente el testamento de vida. El testamento de vida tambin es reconocido en Australia (por cuatro estados), y Canad (las provincias de la Columbia Britnica: Manitoba, Nova Scotia, Ontario y Qubec desde 1992). 7. Actualmente Chile y Mxico estn estudiando proyectos de ley respecto a la

eutanasia.

Los aspectos legales de la eutanasia en Colombia, estn plasmados en diferentes documentos, as: Constitucin poltica. Articulo 16. Toda persona tiene derecho al libre desarrollo de la personalidad sin ms limitaciones que las que imponen los derechos de los dems y el orden jurdico. Es el ejercicio de la autonoma, de elegir, de determinar qu hacer con su vida.

Cdigo Penal. Articulo 106 El que matare a otro por piedad, para poner fin a intensos sufrimientos, provenientes de lesin corporal o enfermedad grave incurable, incurrir en prisin de uno (1) a tres (3) aos. Se resalta que jurdicamente no se hace diferencia entre eutanasia activa y pasiva, pues cuando un sujeto tiene el deber jurdico de evitar un resultado, no evitarlo, pudiendo hacerlo, equivale a producirlo (Art. 21 Cdigo Penal).

279

La Ley 23 1981. Cdigo Deontolgico de la Medicina, prohbe la eutanasia, de acuerdo con los artculos que se trascriben a continuacin. Art. 11 El respeto por la vida y los fueros de la persona humana, constituyen su esencia espiritual. Art. 2 Velar con sumo inters y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepcin, y aun, bajo amenaza, no emplear mis conocimientos mdicos para contravenir las leyes de la naturaleza.

Ley 911 de 2004, por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera. En su artculo 1 dice: El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos Son principios fundamentales que orientan el ejercicio de la profesin. Artculo 9: Es deber del profesional de enfermera respetar y proteger el derecho a la vida de los seres humanos, desde la concepcin hasta muerte.

Resolucin 13437/91 del Ministerio de Salud Se refiere a los derechos del enfermo: Artculo 1 numeral 5. Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia mdica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible. Numeral 10. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.

Sentencia 239 de 1997 de la Corte Constitucional

280

Resultado de la demanda del artculo 326 del Cdigo Penal, de 1980 que dice: "Homicidio por piedad. El que matare a otro por piedad, para poner fin a intensos sufrimientos provenientes de lesin corporal o enfermedad grave o incurable, incurrir en prisin de seis meses a tres aos".142.
Con fundamento en las razones expuestas, la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitucin, RESUELVE: Primero: Declarar EXEQUIBLE el artculo 326 del decreto 100 de 1980 (Cdigo Penal), con la advertencia de que en el caso de los enfermos terminales en que concurra la voluntad libre del sujeto pasivo del acto, no podr derivarse responsabilidad para el mdico autor, pues la conducta est justificada. Segundo: Exhortar al Congreso para que en el tiempo ms breve posible, y conforme a los principios constitucionales y a elementales consideraciones de humanidad, regule el tema de la muerte digna.

Esto quiere decir que la Corte Constitucional, no slo declar exequible el articulo demandado, sino que despenaliz al mdico que realiza la eutanasia cuando se dan estas condiciones: a) En el caso de los enfermos terminales. b) Que concurra la voluntad libre
142

Los argumentos que expone el actor para solicitar la inexequibilidad del artculo 326 del Cdigo Penal son los siguientes: - El rol principal de un Estado Social y Democrtico de Derecho es garantizar la vida de las personas, protegindolas en situaciones de peligro, previniendo atentados contra ellas y castigando a quienes vulneren sus derechos. En la norma acusada el Estado no cumple su funcin, pues deja al arbitrio del mdico o del particular la decisin de terminar con la vida de aqullos a quienes se considere un obstculo, una molestia o cuya salud represente un alto costo. - Si el derecho a la vida es inviolable, como lo declara el artculo 11 de la Carta, de ello se infiere que nadie puede disponer de la vida de otro; por tanto, aqul que mate a alguien que se encuentra en mal estado de salud, en coma, inconsciente, con dolor, merece que se le aplique la sancin prevista en los artculos 323 y 324 del Cdigo Penal y no la sancin del artculo 326 ibdem que, por su levedad, constituye una autorizacin para matar; y es por esta razn que debe declararse la inexequibilidad de esta ltima norma, compendio de insensibilidad moral y de crueldad. - La norma acusada vulnera el derecho a la igualdad, pues establece una discriminacin en contra de quien se encuentra gravemente enfermo o con mucho dolor. De esta manera el Estado relativiza el valor de la vida humana, permitiendo que en Colombia haya ciudadanos de diversas categoras. - La vida es tratada por el legislador como un bien jurdico no amparable, no tutelable, sino como una cosa, como un objeto que en el momento en que no presente ciertas cualidades o condiciones debe desaparecer. El homicidio piadoso es un subterfugio trado de legislaciones europeas en donde la ciencia, la tcnica y la formacin son disimiles al medio colombiano, donde se deja morir a las personas a las puertas de los hospitales. Es una figura que envuelve el deseo de librarse de la carga social. - La norma olvida que no toda persona que tenga deficiencias en su salud tiene un deseo vehemente de acabar con su vida, al contrario, las personas quieren completar su obra por pequea o grande que ella sea. - En el homicidio piadoso se reflejan las tendencias de los Estados totalitarios fascista y comunista, que responden a las ideas hitlerianas y stalinistas; donde los ms dbiles, los ms enfermos son conducidos a las cmaras de gas, condenados a stas seguramente para "ayudarles a morir mejor".

281

del sujeto pasivo del acto.

Los argumentos de la Corte para dictar la Sentencia estn relacionados con: El libre desarrollo de la personalidad. El respeto a la autonoma y dignidad de las personas, quienes tiene la capacidad

para tomar sus propias decisiones. serlo. El derecho a la vida el cual implica vivir con dignidad; puede llegar el momento en La consideracin de la vida como un valor el cual, en un momento dado, deja de

que la persona considera que vivir es indigno por su gran sufrimiento y el de su familia. El altruismo de quien mata por piedad; la piedad es un estado afectivo de

conmocin y alteracin anmica profundas, que mueve a obrar en favor de otro y no en consideracin a s mismo.

Para dar cumplimiento al inciso 2 de la sentencia 239 de 1997, el senador Armando Benedetti, present al Congreso el proyecto de Ley el 24 de agosto de 2006 con el propsito de reglamentar la eutanasia en Colombia y fue retirado en noviembre de 2007 para hacerle ajustes y presentarla de nuevo en el 2008. En este ao se present de nuevo, y es el Proyecto de Ley Estatutario No. 004 de 2008 Senado, por el cual se reglamentan las prcticas de la Eutanasia y la asistencia al suicidio en Colombia, el cual pas el primer debate.

282

EL SUICIDIO ASISTIDO

El Suicidio asistido o la ayuda al suicidio pueden considerarse como una modalidad de la eutanasia. Sin embargo tiene algunas diferencias fundamentales en relacin con el agente externo, el cual en suicidio asistido es pasivo y acta slo como ayudante; el sujeto es activo y acta por su propia voluntad y en la eutanasia es pasivo en la accin. En ambas situaciones el sujeto toma la decisin libre y voluntaria.

El suicidio asistido, entonces, es la muerte voluntaria que se produce una persona con la ayuda de otra quien acta como facilitador de los medios para hacerlo. Este es el caso de Ramn Sampedro, en la pelcula Mar Adentro, dirigida por Alejandro Amenbar. La pelcula Million Dollar Baby dirigida por Clint Eastwood, se refiere tambin al suicidio asistido.

El mdico Jack Kevorkian, llamado el doctor muerte, dedic su vida a ayudar a morir a enfermos terminales. Para ello invent una mquina, con una caja proveedora de barbitricos y cianuro de potasio, con la que el sujeto que haba tomado la decisin de suicidarse se aplicaba una dosis letal.

El Cdigo Penal Colombiano, hace referencia al suicidio asistido en el artculo 107: El que eficazmente induzca a otro al suicidio, o le preste una ayuda efectiva para su realizacin,

283

incurrir en prisin de dos (2) a seis (6) aos. Cuando la induccin o ayuda est dirigida a poner fin a intensos sufrimientos, provenientes de lesin corporal o enfermedad grave e incurable, se incurrir en prisin de un (1) a dos (2) aos.

En el cuadro 9 se resumen las diferencias entre la eutanasia y el suicidio asistido.

Cuadro 9. Comparacin entre la eutanasia y el suicidio asistido EUTANASIA Hay un agente externo activo El sujeto es el agente pasivo Puede haber o no, consentimiento del sujeto La intencionalidad del sujeto activo es evitar el sufrimiento En Colombia est despenalizada para el mdico segn la sentencia de la Corte Constitucional 239 de 1997 SUICIDIO ASISTIDO Hay un agente externo pasivo; presta la ayuda necesaria solicitada por el sujeto El sujeto es el agente activo El sujeto siempre da el consentimiento El sujeto tiene sus propias razones: Quiero tanto mi vida que por eso quiero la muerte (Ramn Sampedro) En Colombia est penalizado: Artculo 107 del cdigo penal

Fuente Lopera de Pea ngela. Quien pide asistencia para suicidarse es porque no tiene la capacidad fsica para hacerlo, es el caso de Ramn Sampedro, un hombre que a los 26 aos, qued cuadripljico y su recorrido por los tribunales espaoles no le dieron la posibilidad de una eutanasia; tema de la pelcula Mar Adentro de Alejandro Amenbar. O la persona no quiere hacerlo en una

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forma violenta o dramtica como el ahorcamiento, envenenamiento, y otras. Son personas cuya situacin de enfermedad crnica e incapacitante los lleva a tomar esta decisin en forma libre y voluntaria. Tienen alguna capacidad fsica, tambin algunas limitaciones y requieren de alguna ayuda porque no son 100% suficientes. Es el tema tambin de la pelcula Million Dollar Baby, dirigida por Clint Eastwood. La reflexin acerca del suicidio asistido puede retomar los elementos de la eutanasia: Libre desarrollo de la personalidad, respeto a la autonoma, ayuda a quien lo necesita, significa piedad y solidaridad; puede significar amistad, amor, lealtad. En estos trminos cualquier persona puede decidirse a ayudar; lo har libre y en forma autnoma, sin ninguna presin.

285

ERRORES EN EL CUIDADO DE LA SALUD

Se pretende en este artculo plantear algunas reflexiones desde la mirada de una enfermera acerca de uno de los aspectos que ha sido y ser inevitable en el cuidado de la salud, como es el de los errores en la prctica profesional. Inevitable porque los errores son derivados de la imperfeccin humana; sin embargo, estos son controlables y por tanto se puede disminuir su incidencia.

Es interesante, partir del concepto de acto humano, acto moral, acto moral profesional.

ACTO HUMANO

Es toda accin voluntaria de la persona, propuesta por el entendimiento, previa deliberacin interior y cuyos elementos son:

La conciencia psicolgica, es decir el conocimiento. Es elemento indispensable porque no se puede querer algo que no se conoce y tampoco podemos querer algo si no somos conscientes de ello. Este conocimiento incluye la advertencia del acto, es decir en qu consiste, los medios para realizarlo, los fines y las consecuencias, esto es la conveniencia o inconveniencia.

286

La voluntad, entendida como una tendencia sin finalidad previamente establecida; deseo puro y simple; es la actividad que tiene que ser experimentada. En los actos volitivos puede concurrir una mayor o menor conciencia, una mayor o menor intensidad; una mayor o menor profundidad143. Un acto voluntario es el que procede de un principio intrnseco con conocimiento del fin. Para ello, es necesario que proceda de nuestra voluntad a manera de efecto. Adems que el efecto o resultado, haya sido previsto por el entendimiento, previamente a ser realizado por la voluntad. Los efectos o resultados de las acciones son tambin voluntarios, al igual que las omisiones, siempre que se hubieren previsto y fuera obligacin evitarlo.

La libertad, es caracterstica esencial de los seres inteligentes y por tanto de su actividad. Es la capacidad de elegir, es autodeterminacin, es poder hacer lo que se quiere hacer, lo que la persona considera bueno. Sin libertad para actuar no hay vida moral, porque para obrar moralmente no basta con distinguir entre el bien y el mal, sino que es necesaria la eleccin y ejecucin del acto. Slo de esta manera, se puede ser responsable.

Hay circunstancias en las que se manipula la voluntad de las personas para obligarlas a ejecutar una accin (si haces esto te prometo aquello, si no haces esto te pasar aquello). De este modo se pierde la libertad porque se presiona la decisin a cambio de conseguir algo y se opaca la capacidad de analizar el acto. Unas personas podrn liberarse de la presin porque su madurez psicolgica les da elementos fuertes para ello, recuperan as su capacidad de ejercer la autonoma; pero no siempre se logra superar la presin, y se acta
143

MARTINEZ E., Leonor y MARTINEZ E., Hugo. Op. Cit., p.

287

en desacuerdo con los valores y principios. En este caso la persona siente remordimiento, insatisfaccin de haber actuado en esa forma.

Ahora, para que un acto humano se considere acto moral, tiene que ser realizado por una persona libre y racional, es decir, con capacidad para responder por l, y as mismo justificarlo con razones vlidas, es decir por un sujeto moral.

El acto moral se fundamenta por un lado en la faceta egosta de la persona, es decir en su conciencia moral: sus valores, creencias, principios, normas. Las personas usualmente no violentamos la conciencia moral. Por lo general estamos de acuerdo con nuestros actos. De ah la importancia de la educacin y la formacin moral del nio desde su nacimiento, para que su actuar est fundamentado en principio y valores universales

Por otro lado, un acto moral se fundamenta en las normas sociales, en la tica universal, en los valores sociales.

Frente a estos dos referentes del acto moral: la conciencia moral y la conciencia social, la persona puede entrar en conflicto por dos razones. Porque no ha logrado asimilar las normas sociales o porque no est de acuerdo con ellas. El conflicto moral ser entonces A quin obedezco: a mi conciencia moral o a las normas sociales?

Tanto la moral como la ley califican el acto humano en dos categoras mutuamente excluyentes, para lo cual, la una y la otra, consideran las circunstancias de tiempo, modo y

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lugar, como atenuantes o agravantes. Sin embargo, hay actos que son malos en s mismos sin consideracin de las circunstancias y de las intenciones, son ilcitos por razn de su objeto, por ejemplo la blasfemia, el perjurio.

La moral califica los actos humanos como buenos o malos.

Acto bueno: Todo aquello que coincide con la idea del bien, y que persigue el bien como objetivo. El acto bueno moralmente, es el que contribuye a la perfeccin de la persona.

Acto malo: Es el acto que coincide con la idea del mal en trminos subjetivos. El acto malo es la desviacin de la voluntad humana de las reglas del orden moral. El acto malo no deja de ser malo aunque logre consecuencias buenas.

El acto humano desde el punto de vista legal, se califica como:

Correcto: Es un acto libre de errores o defectos, conforme a las reglas, normas, procedimientos o leyes establecidas.

Incorrecto: Es un acto con errores; fuera de leyes, normas, procedimientos. El acto incorrecto legalmente se constituye en delito, el cual en trminos generales, puede ser144: a. Culposo. En este delito no hay coincidencia entre lo querido y lo realizado por el autor:

144

Disponible en http://www.monografias.com/trabajos12/culpdolo/culpdolo.shtml

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la finalidad del agente no era producir el hecho cometido. b. Preterintencional, es el delito cuyo resultado sobrepasa la intencin del autor. c. Doloso, el cual se puede definir como el delito con conciencia de querer y conciencia de obrar.

ACTO PROFESIONAL

Es aquel que realiza el profesional, en cumplimiento de los objetivos y funciones propias de su profesin. El acto de cuidado de la salud, se consolida en la relacin con el usuario; relacin entre personas, en la que una persona, el paciente, generalmente le pide ayuda a otra con capacidad de darla, el profesional. Los actos en salud deben garantizar la integridad fsica, psicolgica, social y moral, por tanto no slo la misin de las instituciones de salud, sino el quehacer de los funcionarios, ha de basarse en la tica, la moral y los derechos constitucionales.145

El acto profesional es un acto moral cuando se fundamenta: a) En la conciencia moral del profesional, es decir en sus valores, principios y creencias. Por ello, la formacin moral del profesional de la salud debe hacer de stos, baluartes del respeto a la dignidad humana, baluartes de honestidad, de justicia, de solidaridad, baluartes del compromiso de ayudar, de hacer el bien. b) En los lineamientos de los cdigos deontolgicos de las profesiones los cuales a su vez
145

ZAPATA VILLA, Amparo y MOLINA MARN, Gloria. Responsabilidad en la Prctica de Enfermera. En: Investigacin y Educacin en enfermera. Septiembre, 1995. vol. XIII, no. 2, Medelln: Universidad de Antioquia, Facultad de Enfermera.

290

respetan la moral individual y la moral social. En Colombia las profesiones de la salud tienen cada una su cdigo deontolgico. Enfermera la Ley 911 de 2004 (5 de octubre), para Medicina la Ley 23 de 1981, para Odontologa la Ley 35 del 8 de marzo de 1989. La Ley 36 de 1993 (enero 6), para Bacteriologa, para los Optmetras la Ley 650 de 2001 (abril 17), para Fisioterapia la Ley 528 de 1999. Estas leyes son las guas para el ejercicio tico de las profesiones, por tanto es deber de cada profesional conocerlas, asimilarlas y ponerlas en prctica, como tambin fomentar su estudio y actualizacin. c) En la moral social, expresada en las leyes. Los profesionales de la salud, por ejemplo no pueden desconocer lo que dicta la Constitucin Poltica, la Ley 100 o de seguridad social en Colombia, la Ley 1164 del talento humano en salud, la Sentencia C-355/2006 de la Corte Constitucional Colombiana que despenaliza el aborto en algunas circunstancias; las Resoluciones del Ministerio de Salud 8430 de 1993, la 13437 de 1991 y muchas otras leyes y resoluciones que tienen que ver con los servicios de salud.

Para facilitar que sus actos sean morales, los profesionales de la salud deben:

1. Clarificar y tener presente sus valores y principios morales. Es una tarea permanente, que fortalece el carcter y hace cada da ms apto al profesional para el ejercicio. 2. Conocer y considerar los valores morales profesionales consignados en los cdigos deontolgicos. 3. Conocer y considerar los valores morales sociales, consignados en las leyes, en la normatividad y en las tradiciones que pasan de generacin en generacin. 4. Conocer y considerar valores personales de cada uno de los usuarios de sus servicios de

291

salud. 5. Actualizarse permanentemente en el conocimiento cientfico y en la tecnologa para que sus actos ayuden al bienestar de la persona y no a hacerle dao.

Las profesiones de la salud estn dedicadas a cuidar la vida humana a travs del cuidado de la salud, con el fin ltimo de que las personas puedan vivir con dignidad. Esto quiere decir que los profesionales de la salud tenemos en nuestras manos ayudar a las personas a mejorar su salud como tambin ayudarlas a encontrar el significado de su vida. Es bueno entonces, recordar que la dignidad es el punto de partida de las relaciones entre los seres humanos, es el eje alrededor del cual gira la reflexin acerca de los actos humanos, es decir de la tica.

Los profesionales de la salud dignifican su propia vida a travs de la ayuda que prestan a sus semejantes; es esta la intencin de los actos profesionales y debe ser la nica intencin de todos los profesionales de la salud. La intencionalidad de los actos profesionales es entonces buena: no hacer dao, hacer el bien. Sin embargo, como dice C. Maldonado146: La verdad desnuda del acto humano se pone de manifiesto en el resultado mismo de la accin, y no en las intenciones que se tena originalmente para llevar a cabo (o no), el acto. Esto significa que en las interacciones de vida, los actos humanos se evalan por sus consecuencias. En este orden de ideas ticamente, el profesional de la salud adems de tener buenas intenciones, debe asegurar los medios para que sus actos resulten buenos.

146

MALDONADO, C. tica, decisin racional y teora de la accin. En: Problemas de tica Aplicada. GARZON, Fabio. ed. Bogot D.C.: El Bosque. 1997. p. 79.

292

Parece que el mejor modo de hacer el bien es intentar ser bueno

El ethos o sea el carcter, la naturaleza de las profesiones de la salud est integrado por todos los valores, principios, habilidades y conocimientos que las profesiones, en el transcurso de los tiempos han considerado, el fundamento para la reflexin y por lo tanto de todas las decisiones del acto de cuidado de la salud. Es un acuerdo de mnimos necesarios requeridos, para cumplir con su funcin social de proteger la vida y cuidar la salud de la persona, la familia y la comunidad. Este ethos, parte del concepto de persona como ser individual, nico, irrepetible, digno por naturaleza; digno de respeto; con igualdad de derechos, deberes y responsabilidades.

El acto profesional en salud implica doble responsabilidad y en doble sentido moral y legal o civil, con el usuario respecto a los daos causados y con la profesin, su dignificacin. No podemos desconocer de ninguna manera, las implicaciones que los actos profesionales traen para la institucin.

Respecto a la doble responsabilidad de los actos profesionales, me parece vlida la consideracin que hacen las investigadoras de la Universidad de Antioquia respecto a los errores en el cuidado de la salud: Ha sido difcil delimitar la responsabilidad civil de la moral, porque si bien en teora son diferentes, en la prctica se conjugan; el dao moral, los

293

abogados lo refieren a los perjuicios econmicos, en cambio los moralistas hablan de efectos morales y normatividad moral, como aspectos necesarios para la convivencia, entre ellos los derechos del paciente y los deberes del funcionario.147.

La mxima "Ante todo, no hacer dao" se atribuye a Hipcrates. Si bien no se sabe si l en realidad la pronunci, esta oracin perdura como una expresin elegante de lo que debera ser el principio fundamental en la atencin de salud: los profesionales de la salud debemos mejorar la salud de los pacientes, no empeorarla con nuestros errores 148. En trminos modernos, y desde la dcada del 70, cuando apareci la Biotica, se habla de Nomaleficencia, para referirse al mandato de no hacer dao. La no-maleficencia se considera un principio de primer nivel, es decir, exigible por el usuario; no es negociable.

QU ES UN ERROR EN LA ATENCIN DE SALUD?

Error: Falla de una accin planeada para obtener un resultado premeditado, o la utilizacin de una accin o plan equivocado para la obtencin de un resultado. No todos los errores resultan en lesin.149

El error con dao a la persona se denomina caso o evento adverso. El caso adverso puede definirse como el dao o lesin causados por el modo en que los profesionales de la
147

ZAPATA VILLA, Amparo y MOLINA, Gloria. Op. Cit., p. 3. DONALDSON, Liam, Sir. La seguridad del paciente: "No hacer dao" En: Perspectivas de Salud - La revista de la Organizacin Panamericana de la Salud. 2005. vol. 10, no. 1. 149 RUGELES, Sal, et al. Errores en la atencin en salud: estudio piloto para el diseo de procesos ms seguros en el Hospital Universitario San Ignacio. En: Revista Colombia de Ciruga. vol. 19, no. 2.
148

294

atencin de salud han gestionado la enfermedad o condicin del paciente, y no por la propia enfermedad o condicin. Entre las amenazas ms comunes contra la seguridad de los pacientes pueden mencionarse los errores de medicacin, las infecciones hospitalarias, la exposicin a dosis de radiacin elevadas y el uso de medicamentos falsificados.150

Al respecto el Ministerio de Proteccin Social, en su Resolucin 1446 de 2006, dice: Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atencin en salud, los cuales son mas atribuibles a sta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongacin del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensin, tambin aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas.

Los errores de los profesionales de la salud se traducen, por parte del usuario, en demandas ante las autoridades y en quejas ante los tribunales de tica de las profesiones. Las quejas de los usuarios de los servicios de salud, se producen porque segn su percepcin se cometi un error en su atencin. Las quejas son pues, una legtima expresin de sus derechos ciudadanos y as lo deben considerar los profesionales y las instituciones de salud.

150

ASOCIACION NACIONAL DE ENFERMERAS DE COLOMBIA. Declaracin de posicin del CIE: seguridad de los pacientes. En: ANEC. Edicin no. 61

295

El Tribunal de tica Mdica de Bogot, en el libro Doctores: Por qu se quejan sus pacientes?, considera las quejas, como la expresin de que la relacin mdico-paciente, se encuentra en crisis, como consecuencia de la conversin de una relacin paternalista a una relacin horizontal y simtrica. Estas quejas se resumen en el cuadro tipos de quejas registradas en los procesos tabulados (1994-2002)151, en el cual La agrupacin por tipos de quejas se logr luego de revisar cada una de las comunicaciones escritas y localizar las palabras claves.

151

ORTEGA, L, et al. Doctores: Por qu se quejan sus pacientes? TRIBUNAL DE TICA MDICA DE BOGOT. COLOMBIA. VASQUEZ PIEROS, Mara Mercedes. ed. Bogot D.C.: 2002. p. 38

296

Cuadro 10. Quejas al Tribunal de tica Mdica de Bogot. 2009

GRUPO DE QUEJAS CODIFICADAS Descuido o negligencia en el tratamiento Impericia mdica Tratamiento equivocado Cirugas no consentidas Maltrato verbal por mdico Diagnostico equivocado Retraso en atencin Sospecha de acoso sexual Irregularidades en cobro de honorarios Promesas de curacin rpida Inadvertencia de consecuencias Imprudencia Exmenes innecesarios o no autorizados Revelacin (violacin) del secreto profesional Incomunicacin diagnstica Formulacin equivocada Equipo tcnico inadecuado Alteracin de historia clnica/extravo/mal elaboradas Uso de terapias alternativas Falsificacin documentos mdicos

% 25.42 13.64 12.96 8.25 8.08 5.89 4.71 3.20 2.69 1.85 1.85 1.68 1.51 1.35 1.01 1.01 1.01 0.84 0.84 0.5

ORDEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 14 14 15 15 16

Fuente ORTEGA, L, et al. Doctores: Por qu se quejan sus pacientes? Tribunal de tica mdica. VASQUEZ PIEROS, Mara Mercedes. ed. Bogot D.C.: 2002. p. 38 En el anlisis de este cuadro el Tribunal expresa Un gran porcentaje de los pacientes afectados as como sus parientes, denunci por negligencia y descuido de los mdicos tratantes y, tambin por cirugas no consentidas. Las consideraciones de los Magistrados registradas en los procesos indican que la norma legal citada con mayor frecuencia es la

297

que corresponde al mandato del artculo 15 de la Ley 23 de 1981: El mdico no expondr a sus pacientes a riesgos injustificados. Pedir el consentimiento informado para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos.

A los tribunales de tica de enfermera, tanto al nacional como a los departamentales, desde su constitucin, han llegado quejas de los usuarios, de las cuales presento slo aquellas a las que he podido acceder porque reposan en los archivos del Tribunal Nacional, o en el Departamental de Bogot y Cundinamarca, y se resume en el cuadro 11.

Cuadro 11. Quejas registradas en los tribunales de tica de enfermera y su relacin con el cdigo deontolgico de la enfermera o ley 911 de 2004, Bogot, 2007152

CASO

RESUMEN DE LA QUEJA

RELACIN

LEY 911/04

1 2 3 4 5 6 7

Enfermera se queja contra el gerente por maltrato laboral Auxiliar de enfermera se queja por maltrato de las enfermeras del servicio Auxiliar de enfermera a una primeriza en trabajo de parto hizo comentarios como : otra que llega a dormir y posteriormente le produjo lesiones en los genitales al rasurado Mujer de 99 aos que se cae de camilla sin barandas

Art. 5 Art. 19

Administracin de medicamento intramuscular a nio de 6 aos que produjo lesin del nervio Citico Art. 11
Art.8 Art. 11

Enmendaduras en el registro de medicamentos y no aparece registro de la dosis de mantenimiento del Art. 11, 38 medicamento Paciente de 70 aos que ingresa a urgencias con enfermedad multisistmica que se deteriora notablemente y muere. Se solicita investigacin porque enfermera no inform a medicina sobre el deterioro clnico de la paciente Nia hospitalizada por neumona, presenta fractura en fmur. Se investiga responsabilidad del profesional de enfermera en el evento Paciente que ingresa a urgencias y al otro da cuando la familia va a preguntar por l, se le niega la
152

Art. 11, 19

8 9

Art. 11 Art. 11,1

Informacin del Tribunal Nacional tico de Enfermera y el Tribunal Departamental tico de Enfermera de Bogot y Cundinamarca por revisin directa del documento que contiene la queja.

298

informacin de su traslado a UCI. El paciente muere. Se encontraron registros de enfermera sin fecha 4, 35 ni hora; no se realizaron aspiraciones por traqueotoma 10 Mujer, ingresa para la atencin del parto y manifest no sentir mover el nio. Se hace cesrea y nace nio vivo deprimido que no responde a maniobras de reanimacin. De acuerdo con los registros se administr mezcla de ringer con ocitocina a razn de 132cc/H y lo ordenado eran 105cc/H
Art. 11, 13

11

Art. 11, Nia de 25 meses con sndrome de dificultad respiratoria moderado. Se canaliza vena yugular por la enfermera; segn la queja, la nia empez a expulsar sangre por la boca; se le informa al padre que es 13, 35 por mordedura de la lengua. Las notas de enfermera no expresan anlisis de la situacin, hay enmendaduras; segn los registros se dejan de administrar medicamentos. Signos vitales se registran a las 2:30, 8:00 y 9:45 hora de la muerte de nia

12

Mujer que en el quinto control prenatal es atendida por la enfermera quien le asegura que hay movimientos fetales y fetocardia positiva. Ese mismo da se hace una ecografa y el resultado es feto muerto de varios das

Art 11, 14

13 14 15 16

Mujer hospitalizada hace ruptura de membranas; la atencin por parte de la enfermera no fue oportuna. Art.11 Nace hijo en la cama y se remite a UCI por hemorragia intraventicular Profesional de enfermera presenta queja contra la coordinadora porque la obliga a cambiar un registro Art 19 de enfermera Directora de hospital se queja de la enfermera porque al parecer hay demoras injustificadas en el recibo Art.24 y entrega de turno Mujer que consulta por dolor plvico y sangrado vaginal; prescriben butil bromuro de hiocina 2% IV, diluido y lento. Orden cumplida por auxiliar de enfermera. La paciente hace shock anafilctico con paro cardiorrespiratorio
Art 8

17

Art. 11, 14 Aplica diclofenaco a un paciente y lo deja en camilla sin mediar palabra durante 10 min. Da siguiente consulta por afeccin en el glteo; le ordenan analgsico y paos de agua caliente. Al hacer reclamo en la enfermera le contestan de mil inyecciones hay una mal aplicada. El paciente termina con desbridacin de glteo

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Prdida de biolgicos y no cumplimiento de metas del PAI. Abandono del cargo Enfermero docente cobra a estudiantes de ltimo ao por conseguir plaza para rural Administracin de dipirona no ordenada; muere el paciente Irregularidades en la atencin de enfermera Fallas en la atencin de enfermera Inconformidad por el servicio; irregularidades en la atencin Maltrato de la enfermera a 18 empleados Complicaciones de venopuncin para extraccin de sangre No entrega de turno en urgencias Una auxiliar se queja por trato preferencial de la enfermera a otra auxiliar Irregularidades en la atencin

Art. 23, 24, Art. 32 Art. 11, 13 Art. 11 Art. 11 Art 11 Art 19 Art. 11 Art. 23, 24 Art. 19 Art. 11

299

Fuente Lopera de Pea ngela. Informacin del Tribunal Nacional tico de Enfermera y el Tribunal Departamental tico de Enfermera de Bogot y Cundinamarca por revisin directa del documento que contiene la queja. En el cuadro N 11 se presentan 28 casos, correspondientes a quejas de los usuarios de los servicios de enfermera, desde la creacin de los Tribunales de tica en el pas. En la primera columna, esta un nmero de orden dado al caso. En la segunda, se presenta la queja en forma resumida; este resumen incluye slo el motivo, que segn mi criterio, se puede constituir en error o falta a la tica. En la tercera columna, aparecen los artculos de la Ley 911 de 2006, que exponen la norma indicativa de que la queja puede implicar una falta a la tica.

Aclaro que este cuadro es producto de mi anlisis; en l no hubo intervencin de los tribunales departamentales ni del Tribunal Nacional tico de Enfermera. Se ve algo interesante y es que en la mayora de las quejas, 16, (57.14%), est implicada la calidad de cuidado de enfermera de acuerdo con el artculo 11 de Ley 911 de 2004: El profesional enfermera deber garantizar cuidados de calidad.; 4 quejas, el 14.3%, tienen que ver con errores en la administracin de medicamentos. Y aunque en el momento de este registro, desconozco el resultado de la investigacin por parte de los tribunales, pueden estos datos verse como una muestra de que los usuarios del cuidado de enfermera se quejan de insatisfaccin con el mismo.

Es importante hacer la diferencia entre los errores que se convierten en quejas por parte de los usuarios y, los errores detectados en cada entidad de salud registrados y analizados por

300

sta. Los primeros corresponden a la inconformidad del usuario y pueden coincidir o no con los registrados en las instituciones, los cuales la mayora de las veces son denunciados por los mismos profesionales responsables del hecho.

Todos los errores se constituyen en faltas a la tica y estas a su vez se constituyen en errores

En los errores que se cometen en el cuidado de la salud, interviene factores personales del profesional de la salud, factores cientficos, tcnicos e institucionales. En el cuadro 12 se presenta un resumen de los mismos, resultado de la experiencia personal y de la consulta a profesionales experimentados.153.

153

Encuestas realizadas a un grupo importante de Enfermeras de diferentes instituciones educativas en el ao 2008.

301

Cuadro 12. Factores que favorecen la comisin de errores, Bogot, 2009 CATEGORAS FACTORES QUE FAVORECEN LA COMISN DE ERRORES Desconocimiento: De la situacin del usuario, del saber cientfico, del procedimiento a seguir P E R S O N A L E S Falta de habilidad mental, tcnica y de comunicacin Cansancio, exceso de trabajo, falta de sueo Falta de inters y compromiso con el usuario; puede deberse a hasto o a desmotivacin profesional Dificultades para informar, para pedir asesora, para reconocer una incapacidad o una deficiencia Desapego a la institucin derivada, en parte por malas condiciones laborales Defectos de concentracin debido a: Condiciones medio ambientales tales como ruido, calor, fro interrupcin de personas; problemas personales, o preocupaciones de cualquier ndole Falta de experiencia en el rea de trabajo Exceder sus funciones y responsabilidades

302

I N S T I U C I O N A L E S

Falta de procesos administrativos y clnicos claros y/o desconocidos por los profesionales. Por ejemplo: Procesos pre quirrgicos, solicitud y aplicacin de medicamentos, admisin, identificacin y egreso de pacientes Falta de guas de manejo claras y/o desconocidas por los profesionales. Por ejemplo, para reanimacin cerebro cardiopulmonar en adultos y neonatos Defectos (no justos, no equilibrados), en sistemas de seleccin, asignacin y de distribucin de personal, para atender las necesidades de cuidado de los usuarios Cultura institucional defectuosa para motivar el reconocimiento, registro y anlisis de los errores con miras a bajar la incidencia Cultura institucional de comunicacin vertical, no participativa. Organizacin piramidal, hegemonas profesionales o de antigedad, excluyente. Dotacin con materiales y equipos defectuosos, no acordes con los avances tecnolgicos, o en cantidad insuficiente

El error humano es apenas una parte del problema de las fallas en la seguridad del paciente. Si bien es cierto que un enfoque ms consciente del personal mdico evitara muchos errores, cabe reconocer que tambin hay problemas crnicos en los procedimientos y en los sistemas mdicos. Por ejemplo, se cuentan por miles los pacientes que cada ao son tratados con medicamentos inadecuados y algunas veces esto tiene consecuencias mortales debido a las recetas manuscritas y a las rdenes de los hospitales que son difciles de leer. Esto ocurre a pesar de que el uso de sistemas electrnicos para notificacin y registros mdicos se ha generalizado, pero no llega a ser estndar.154.

Lo contrario de error es seguridad, que significa estar libre o exento de injuria o dao accidental.

154

DONALDSON, Liam, Sir. Op. Cit., p.

303

El problema de la seguridad del paciente ha sido una preocupacin que ha venido aumentando entre el pblico en los ltimos aos, por lo que un nmero cada vez mayor de profesionales de la medicina, de expertos en salud pblica y de defensores de los pacientes no han dejado de abordarlo. En octubre de 2004, en la sede de la Organizacin Panamericana de la Salud, la OMS puso en marcha una nueva Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Su meta es consolidar y coordinar las iniciativas mundiales y nacionales para mejorar la seguridad del paciente en todo el mundo.155

QU HACER PARA EVITAR LOS ERRORES EN EL CUIDADO DE LA SALUD?

Creo que no existen frmulas mgicas; creo tambin que la reflexin constante alrededor de todos y cada uno de los errores permite tanto al profesional como a las instituciones, disminuir su incidencia. Igualmente creo que mantener ciertas condiciones institucionales y personales ayudan a controlar la comisin de errores. Sin ser exhaustiva en el tema, en el cuadro 13, se presenta una muestra de esas condiciones.

Cuadro 13. Condiciones institucionales y personales para controlar la comisin de errores, Bogot, 2009
CONDICIONES INSTITUCIONALES

CONDICIONES PERSONALES 1. Permanente inters por conocer, evaluar y actualizar los procesos administrativos y clnicos 2. Inters para buscar la actualizacin permanente en conocimientos cientficos y tecnolgicos; en habilidades y tecnologas

1. Procesos y procedimientos claros tanto administrativos como clnicos y su amplia divulgacin 2. Programas de entrenamiento y re-entrenamiento en el rea de trabajo
155

DONALDSON, Liam, Sir. Op. Cit., p. 12.

304

3. Protocolos o guas de manejo 4. Cultura institucional para facilitar el reconocimiento, registro y anlisis de los errores con miras a bajar la incidencia 5. Cultura institucional de comunicacin horizontal e incluyente 6. Sistemas de seleccin, asignacin y distribucin de personal, justa y equilibrada para atender las necesidades de cuidado de los usuarios 7. Dotacin con materiales y equipos acordes con los avances tecnolgicos y en cantidad suficiente; programa de mantenimiento preventivo 8. Cultura institucional que promueva al cuidado con calidad 9. Promover la investigacin respecto a los eventos adversos 10. Promover el trabajo en equipo

3. Inters por el cumplimiento, evaluacin y actualizacin de guas de manejo 4. Conciencia de la vulnerabilidad de errar y capacidad para reconocer, registrar y analizar los errores 5. Compromiso para ayudar a los usuarios y apego a la institucin* 6. Trabajar con especial atencin y concentracin en su quehacer 7. Tener presente la funcin social de su profesin 8. Clarificar y tener presente valores y principios morales personales, profesionales (deontologa), sociales (leyes) 9. Conocer y tener en cuenta los valores personales de cada pacientes 10. Poner en prctica el concepto de calidad 11. Desarrollar la capacidad para trabajar en equipo

ANEXO A DERECHOS DEL PACIENTE

Todo paciente debe ejercer sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religin, opiniones polticas o de cualquier ndole, origen social, posicin econmica o condicin social: 2. Su derecho a disfrutar de una comunicacin plena y clara con el mdico, apropiadas a sus condiciones psicolgicas y culturales, que le permitan obtener toda la informacin necesaria respecto a la enfermedad que padece, as como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. Tambin su derecho a que l, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minora de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojal escrita de su decisin.5. Su derecho a que se le preste durante

305

todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia mdica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible7. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa. 8. Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal cientficamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, mtodos, posibles beneficios, riegos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. 9. Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptacin a rehusar la donacin de sus rganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos. 10. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.

ANEXO B

DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

Los derechos sexuales y reproductivos se transcriben a continuacin 1. DERECHO A LA VIDA. Este derecho lo tienen por igual hombres y mujeres, pero en materia de derechos sexuales y reproductivos, se relaciona particularmente con el derecho de las mujeres a no morir por causas evitables relacionadas con el embarazo o parto. Esto implica que: La mujer tiene derecho a no poner en riesgo o peligro su vida por razones de embarazo. Cundo corre peligro la vida de una mujer por un embarazo? 1. Por un aborto realizado en condiciones inseguras (por personal no capacitado o en un lugar inadecuado). 2. Cuando queda embarazada antes de los 16 aos o despus de los 35 aos. 3.

306

Cuando los embarazos son muy numerosos (ms de 5 o hasta 3 cesreas), o demasiado seguidos (1 por ao). La mujer tiene derecho a evitar un embarazo que ponga en peligro su vida. 2. DERECHO A LA LIBERTAD Y SEGURIDAD: Tanto los hombres como las mujeres tienen derecho a decidir si tienen relaciones sexuales o no, con quin y con qu frecuencia. Esto implica que: Nadie puede ser forzado(a) por otra persona (ni siquiera por su cnyuge), a tener relaciones sexuales. Todos(as) tenemos derecho a expresar nuestra preferencia sexual y a elegir el compaero(a) sexual. Ninguna mujer puede ser forzada a tener un embarazo o un aborto, ni a ser sometida a una intervencin sin su consentimiento libre e informado. Cualquier intervencin mdica relacionada con la salud sexual y reproductiva debe ser autorizada por la persona a la que se le va a practicar. 3. EL DERECHO A LA IGUALDAD Y A ESTAR LIBRE DE TODA FORMA DE DISCRIMINACIN. Todos los seres humanos, hombres y mujeres, merecen un trato respetuoso. La discriminacin consiste en tratar igual lo que es distinto, y en tratar distinto lo que es igual. La igualdad no significa uniformidad. Esto implica que: Los hombres y las mujeres deben tener las mismas posibilidades de educarse y trabajar. A ninguna mujer se le puede exigir prueba de embarazo para acceder a un empleo o concursar para una beca, etc.

307

Ninguna mujer podr ser despedida de su trabajo o establecimiento educativo por estar embarazada.

Ninguna persona requiere autorizacin del cnyuge o compaero(a) para planificar con cualquier mtodo (incluyendo la ligadura de trompas o vasectoma).

No hay trabajos para hombres ni trabajos para mujeres. Todas las labores dentro y fuera del hogar debern ser compartidas por hombres y mujeres en condiciones de igualdad. 4. EL DERECHO A LA PRIVACIDAD. Todas las personas tienen derecho a que se respete su intimidad. Los prestadores de servicios estn obligados a guardar el secreto profesional. Esto implica que la informacin que el personal de salud obtiene, relacionada con la vida sexual y reproductiva de una persona, debe mantenerse en reserva y es parte de la vida privada del (la) paciente. Los(as) jvenes al igual que todas las personas tienen derecho a que se respete su intimidad. 5. DERECHO A LA LIBERTAD DE PENSAMIENTO. En lo relacionado con su vida sexual y reproductiva, toda persona tiene derecho a pensar y obrar libremente. Esto implica que ni la religin, ni el partido poltico, ni la cultura deben limitar a la persona en su forma de pensar o actuar frente a su vida sexual y reproductiva. La libertad de pensamiento sobre salud sexual y reproductiva no debe verse limitada por las ideas de tipo religioso, filosfico o cultural. 6. EL DERECHO A LA INFORMACIN Y A LA EDUCACIN. Toda persona, hombre o mujer desde temprana edad tiene derecho a ser educado(a) y debe tener igual

308

acceso a informacin oportuna y adecuada sobre los servicios y mtodos de regulacin de la fecundidad, enfermedades de transmisin sexual y todo lo que se relacione con su vida sexual y reproductiva. Esto implica que: Todas las personas deben ser educadas y preparadas para asumir con responsabilidad las consecuencias de su conducta sexual y reproductiva. Los(as) nios(as) y adolescentes, tienen derecho a que se les brinde informacin y se les vincule a programas de prevencin de embarazos no deseados, maltrato, abusos y todo lo relacionado con el ejercicio de su sexualidad. Las adolescentes embarazadas tienen derecho al apoyo especialmente de su familia, la comunidad y el Estado, a que se les brinde la informacin necesaria sobre su cuidado personal y de sus hijos. Los padres juegan un papel fundamental en el proceso educativo y deben brindar a sus hijos e hijas informacin oportuna y adecuada sobre los temas relacionados con la sexualidad y la reproduccin. 7. EL DERECHO A OPTAR POR CONTRAER MATRIMONIO O NO, Y A FORMAR O NO FORMAR UNA FAMILIA Toda persona, hombre o mujer tiene derecho a elegir si se casa o no se casa, cundo y con quin. Esto implica que: Ninguna persona, por ninguna razn puede ser obligada a contraer matrimonio. Ninguna persona est obligada a permanecer casada ni unida a alguien con quien ya no es feliz. La decisin de casarse o de vivir en pareja debe ser tomada con plena libertad.

309

8.

EL DERECHO A DECIDIR SI SE TIENEN HIJOS O NO Y CUNDO

TENERLOS. Toda persona, hombre o mujer, debe tener a su alcance la ms amplia informacin y servicios relacionados con los mtodos modernos, seguros y aceptables para regular la fecundidad, incluida la anticoncepcin de emergencia. Esto implica que: Cualquier persona, hombre o mujer, tiene derecho a elegir libremente el nmero de hijos que quiere tener y el espaciamiento de los mismos. No se requiere la autorizacin del cnyuge o el compaero sexual para planificar ni para elegir el mtodo, cualquiera que ste sea. La decisin sobre el nmero de hijos debe tomarse libre y responsablemente, es decir, teniendo en cuenta las posibilidades de brindarles mayor bienestar. 9. EL DERECHO A LA ATENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD. Toda persona tiene derecho a disfrutar de una vida sexual satisfactoria, libre de riesgos y a desarrollar su vida y relaciones de pareja en buenas condiciones. Esto implica que: Toda persona tiene derecho a la calidad ms alta posible en la atencin de la salud sexual y reproductiva. Los(as) usuarios(as) de los servicios de salud sexual y reproductiva tienen derecho a exigir que la calidad de tales servicios sea ptima. 10. EL DERECHO A LOS BENEFICIOS DEL PROGRESO CIENTFICO. Toda persona tiene derecho a beneficiarse de los avances de la ciencia y el progreso tecnolgico. Esto implica que: Toda persona puede disponer de mtodos modernos, seguros y aceptables para regular su fecundidad y a estar informada sobre ellos. El progreso cientfico no debe atentar contra la dignidad de las personas.

310

11. EL DERECHO A LA LIBERTAD DE REUNIN Y PARTICIPACIN POLTICA. Todas las personas tienen derecho a asociarse para promover el reconocimiento y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y por ende el disfrute de una adecuada salud sexual y reproductiva. Esto implica que todas las personas tienen derecho a organizarse en busca del respeto, libre ejercicio y garanta de los derechos sexuales y reproductivos. La organizacin de grupos que compartan los mismos intereses (mujeres, jvenes, homosexuales, etc.,) es importante para el reconocimiento, la obtencin y afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos 12. EL DERECHO A NO SER SOMETIDO A TORTURAS Y MALTRATOS. Toda persona tiene derecho a una vida libre de violencia. Esto implica: Toda persona tiene derecho a no ser agredida (fsica ni verbalmente), por su compaera o compaero sexual, ni por ninguna otra persona. Nadie puede ser forzado(a) a tener relaciones sexuales.

En las relaciones de pareja debe primar la igualdad, la libertad y el respeto recproco entre sus integrantes. Los derechos sexuales y reproductivos son el marco tico para garantizar la salud sexual y reproductiva

311

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