SEMINARIO : Flagelados Tisulares: Leishmania sp., Trypanosoma cruzi, Trichomonas vaginalis.

CASO 1 : Anamneis: Paciente de 40 aos de edad, natural de Santa Cruz -Cajamarca y residente en zona rural de Cajabamba; est casado , tiene tres hijos aparentemente sanos. Refiere que suele ser picado por insectos del lugar sin presentar mayores reacciones en la piel. Nunca ha estado enfermo, niega haber sido sometido a ciruga y nunca ha recibido transfusiones sanguneas; paciente refiere estar enfermo desde hace seis meses y menciona tener dolor precordial, mucho cansancio al caminar (esto sucede despus de caminar cincuenta metros) notando que cada vez se va acentuando la mencionada molestia. Adems tiene sensacin de alza trmica, aunque no se ha medido la temperatura. Le molesta estreimiento constante y dolor abdominal a nivel de fosas ilacas y el hipogastrio. No tiene tos, exantema, enantemas. Examen Fsico: Paciente en aparente regular estado de salud, edema de miembros inferiores con signo de fvea +/+++. Cuello: Ingurgitacin yugular. Torax: A la auscultacin se encuentra ruidos cardiacos arrtmicos. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Abdomen: Blando depresible ligeramente doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho. Altura heptica de 18 cm. Exmenes auxiliares: Una radiografa simple del trax muestra una marcada cardiomegalia global. EKG trastornos de la conduccin auriculo-ventricular. CASO 2 : Anamneis: Paciente nio de 9 aos de edad, natural y procedente de Caaris que posteriormente a la picadura de un mosquito llamado manta blanca; tiene una lcera profunda en hemicara derecha de seis meses de evolucin, habiendo recibido varios ciclos de tratamiento con antibiticos y

cremas cuyos nombres no recuerdan, sin haber encontrado solucin hasta el momento. Recuerda haber retirado la costra sin presentar sangrado. Examen Fsico: La lesin localizada en la regin malar derecha se observa redondeada, con fondo granulomatoso, eritematoso y con exudado seroso no purulento, no sangrante; sus bordes son bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado levemente indurada que recuerda la imagen de un crter; la zona perilesional no presenta signos inflamatorios. Se palpan ganglios de la cadena cervical aumentos de tamao.

CUESTIONARIO
1.- Cules seran los rganos, aparatos o sistemas comprometidos en nuestro paciente?
Caso 1: Sistema circulatorio: corazn (sistema de conduccin auriculo-ventricular), vena cava. Hgado Sistema inmunitario

Caso 2: Sistema tegumentario: piel Sistema linftico: cadena de ganglio cervicales

2.- Hasta dnde ha avanzado en sus estudios de Microbiologa y Parasitologa, cules seran los agentes infecciosos ms probables que expliquen todo el proceso mrbido para cada caso clnico?
Caso 1: Trypanosoma Cruzy, que causa agente etiolgicos de la enfermedad de Chagas, debido a la sintomatologa y exmenes realizados del paciente. Anamnesis: Dolor precordial, mucho cansancio al caminar (esto sucede despus de caminar cincuenta metros) por transtornos de conduccin aurculo ventricular Alza trmica (fiebre) Examen Fsico: Edema (posiblemente causado por obstruccin venosa o de vasos linfticos, alteracin cardaca) de miembros inferiores con signo de fvea o de godet +/+++ (magnitud: leve depresin, sin distorsin visible el contorno ; extensin: desaparicin casi instantnea )

Cuello: Ingurgitacin yugular (es un signo que aparece cuando existe aumento de la presin venosa en el sistema de la cava superior. La trombosis de la vena cava superior, pericarditis o insuficiencia del corazn derecho son padecimientos que cursan con ingurgitacin yugular.) Trax: A la auscultacin se encuentra ruidos cardiacos arrtmicos (transtorno de los latidos o el ritmo del corazn), debido al transtorno de conduccin que presenta. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares ( sonido audible en pacientes con pulmones limpios) Abdomen: Blando depreciable ligeramente doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho. Altura heptica de 18 cm : hepatomegalia, pues la altura normal sera 15-16 cm en personas adultas, por congestin producto de falla cardaca o una obstruccin de la vena cava lo cual guardara relacin con la ingurgitacin yugular que presenta el paciente. Cuello: Ingurgitacin yugular que es un signo que aparece cuando hay un aumento de la presin venosa en sistema de la vena cava superior, por trombosis o insuficiencia cardaca Exmenes auxiliares: Una radiografa simple del trax muestra una marcada: cardiomegalia global, caracterstica en la etapa crnica de la enfermedad EKG :trastornos de la conduccin auriculo-ventricular.En la etapa crnica de Chagas , los transtornos de conduccin son muy evidentes , as como la disminucin de la capacidad de contraccin miocrdica, los que son fcilmente detectables por estudios electrocardiogrficos y hemodinmicos

Caso 2: Leishmaniasis cutnea: Leishmania sp Procedente de un lugar endmico: Caaris Picadura de un mosquito llamado manta blanca o Lutzomia que es el vector lcera profunda en hemicara derecha de seis meses de evolucin. Examen Fsico: La lesin localizada en la regin malar derecha se observa redondeada, con fondo granulomatoso, eritematoso y con exudado seroso no purulento, no sangrante; sus bordes son bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado levemente indurada que recuerda la imagen de un crter; la zona perilesional no presenta signos inflamatorios. Se palpan ganglios de la cadena cervical aumentos de tamao, porque los parsitos invaden los ganglios linfticos produciendo linfadenitis regional.

3.- En el caso de Tripanosoma cruzi, mencione cundo y por quin fue descrito por primera vez como un agente infeccioso? Describa las caractersticas morfolgicas y ciclo vital de Tripanosoma cruzi

La enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis americana es causada por el protozoo flagelado llamado Trypanosoma cruzi. El nombre de Chagas con que se conoce a la enfermedad, es en reconocimiento a quien la identific por primera vez, el Dr. Carlos Chagas en 1909, Brazil. Carlos Chagas fue un eminente mdico brasileo que trabajaba como malarilogo en el Estado brasileo de Minas Gerais a comienzo del siglo XX, Chagas examina el contenido intestinal de un insecto hemptero, heterptero, que tiene por hbitat las viviendas y se alimenta de la sangre de los animales y de los pobladores de la regin; los pobladores las llaman barbeiros porque pican en la cara durante las horas de sueo. Chagas examina las heces de estos insectos hematfagos y nota la presencia de unos protozoos flagelados de alrededor de 20-30 micrones, muy mviles, y piensa que estos podran estar infectando al hombre. Al animales estudiarlos, los clasifica como trypanosomas e intenta encontrarlos en los

domsticos que se cran en las viviendas en que se encuentran estos insectos infectados. Al examinar sangre perifrica detecta un gato infectado. Chagas como malarilogo, tena entre sus obligaciones estudiar sangre perifrica de los pacientes febriles los que presentaban como causa ms frecuente de fiebre a la malaria. En 1909, Chagas examina a una nia llamada Berenice de dos aos de edad, con fiebre y hepato-esplenomegalia, clnicamente diagnosticada de malaria. Al examinar la sangre de esta

nia, encuentra flagelados morfolgicos posteriores lo

similares a los hallados en las heces de los reduvdeos o llevan al convencimiento de la similitud con los flagelados

triatominos y en el gato que casualmente habitaba la misma vivienda de la nia. Estudios causantes de la trypanosomosis africana o enfermedad del Sueo y decide nominarlo Schizotrypanum cruzi, en honor del Dr. Oswaldo Cruz, amigo y colega. Historia en el Per: En 1917, el Dr. Edmundo Escomel, mdico arequipeo, educado en Francia, publica la presencia del triatomino, Triatoma infestans en los valles del Departamento de Arequipa, conocido vulgarmente como chirimacha, que cree deriva de voces quechuas que significan borracho por el fro, por la peculiaridad del insecto de caminar vacilante cuando es llevado de los valles a la altura y presume que esta especie de insecto fue introducida por los pobladores que retornaron del norte de Chile, luego de la decadencia del boom del salitre. En 1919, el Dr. Escomel describe un caso humano de Chagas procedente de Tahuaman del Departamento de Madre de Dios, que se considera el primer caso diagnosticado en el pas; sin embargo, su presencia en el pas es an ms antigua, pues estudios de momias demuestran lesiones cardiacas y digestivas producidas por Trypanosoma cruzi. Existe una momia megaesfago y megacolon. Asimismo el estudio procedente del Cuzco que fue llevada a Florencia durante la poca colonial, en la cual se encuentran las alteraciones llamadas histolgico del corazn permite, por microscopa de luz y electrnica corroborar la presencia de nidos de amastigotes. Esto inclusive se estudi por la prueba de inmunoelectromicroscopa y se demostr que la enfermedad de Chagas estuvo presente desde la era Pre-colombina. A partir de 1919 se ha descrito la presencia de reduvideos prcticamente en todo el territorio peruano, as como de reservorios, humanos y animales Caractersticas morfolgicas: T.cruzy se clasifica en el subfilo Mastigoshora, orden Kinetoplastidia , que se caracteriza por tener una organela en la mitocondria de la clula que se conoce como cinetoplastio . Pertenece a la familia Trypanosomatidae , dentro del cual se adopt el subgnero Schizotrypanum para designar a los tripanosomas que se multiplican intracelularmente en los .Presenta un ciclo evolutivo caracterstico y tres formas evolutivas: a) Trypomastigote : Es una clula alargada que presenta un ncleo central y un organelo muy prominente en su extremidad posterior nominado quinetoplasto, del cual

emerge un flagelo que bordea una membrana ondulante hasta su salida por la extremidad anterior. El parsito mide alrededor de 20 micrones y adopta generalmente la forma de una C o S. Esta forma es muy mvil y en preparaciones en fresco, de sangre de animales o humanos, el desplazamiento del parsito se detecta por el movimiento de los glbulos rojos. El trypomastigote se encuentra en la sangre perifrica del hombre o de los animales infectados y en las heces del insecto vector, considerndosele la forma infectante. El trypomastigote no se reproduce y permanece viable en la sangre de donantes infectados, an conservada a temperatura de refrigeracin.

b) Amastigote : Es una clula redonda, muy pequea, de 2-4 micrones de dimetro, presenta ncleo y quinetoplasto, no presenta flagelo visible, es intracelular y se reproduce por divisin binaria. Los nidos de amastigotes contienen gran nmero de parsitos en los tejidos lesionados, lo que facilita su identificacin.

c) Epimastigote : Es similar al trypomastigote, del cual se diferencia porque es ms largo y el quinetoplasto est siempre cerca al ncleo. El flagelo bordea la membrana ondulante y emerge por la extremidad anterior. El epimastigote se encuentra enel intestino del vector, donde se reproduce por divisin binaria y tambin es la forma predominante en el cultivo del parsito. Tanto el hombre infectado como el animal reservorio tiene la forma de trypomastigote en la sangre perifrica.

Los tres estados evolutivos de Trypanosoma cruzi tienen morfologa y hbitats diferentes. La constitucin qumica y las caractersticas bioqumicas de estas formas tienen importancia cuando se examina la estructura antignica del parsito, lo cual permite conocer mejor la respuesta inmunolgica y explicar las lesiones que el parsito produce. El estudio de los constituyentes de la membrana del parsito ha mostrado la presencia de protenas similares en los tres estadios evolutivos y la presencia de otras ms especficas de cada uno de ellos. El aislamiento, purificacin y caracterizacinbioqumica e inmunolgica de las mismas est permitiendo la preparacin de antgenos que han mejorado la sensibilidad y especificidad de las reacciones inmunolgicas y han permitido explicar la patogenia y fisiopatologa de la enfermedad como ocurre con la Cruzipana . No todos los aislamientos de Trypanosoma cruzi de humanos, animales y vectores han mostrado tener el mismo grado de patogenicidad y virulencia en los mismos animales de experimentacin, es decir existen razas o cepas del parsito con caractersticas morfolgicas similares y que slo es posible diferenciar por mtodos bioqumicos o inmunolgicos. La caracterizacin bioqumica ms sencilla de las cepas de Trypanosoma cruzi es determinando los perfiles electroforticos de las isoenzimas. Basndose en el principio que una enzima es igual a un gen, al hacer el corrido y la identificacin electrofortica de una enzima como la hexoquinasa, por ejemplo, a dos cultivos del parsito procedentes de dos aislamientos diferentes y obtener igual nmero de bandas en ambos aislamientos, puede decirse que son isoenzimticamente iguales y por lo tanto de la misma cepa o raza. El estudio de mltiples aislamientos procedentes de diferentes partes del mundo, ha podido establecer patrones de corridos isoenzimticos estndares o zimodemas. Para Miles, son distinguibles por lo menos 3 y se denominan zimodemas 1,2 y 3. Estudios realizados en nuestro pas con cepas aisladas del sur del Per y otras reas indican la presencia de T.cruzi correspondiente al zimodema 2 en la mayora de los aislamientos2,13 como tambin del zimodema 1. El zimodema 2 ha sido relacionado al Trypanosoma cruzi aislado del Triatoma infestans en Chile, Argentina y Bolivia, lo que significara que el T.cruzi de estas regiones tendran un origen comn; estos hallazgos han sido confirmados por el estudio electrofortico del ADN de los parsito

Ciclo Biolgico: El insecto vector al tomar sangre, ingiere los trypomastigotes, los cuales se transforman en el estmago del insecto en epimastigotes, que pasan al intestino, donde se reproducen por divisin binaria y en la porcin final del mismo se transforman en trypomastigotes que reciben el nombre de trypomastigotes metacclicos, y se encuentran en las heces del insecto, siendo stas las formas infectantes para el hombre y los reservorios. El insecto reduvideo al momento de alimentarse (picar) defeca, pues debe desocupar el intestinopara poder acumular la mayor cantidad de sangre posible. El hombre o animal picado, se rasca el sitio de la picadura y provoca excoriaciones en la piel, estas lesiones permiten el ingreso del trypomastigote al tejido celular subcutneo, donde se introduce en las clulas y transforma en amastigote en el interior de las mismas y all se reproducen. Cuando estas clulas parasitadas contienen un nmero grande de amastigotes, estos se transforman en trypomastigotes, los que pasan a la sangre, a travs de la cual alcanzan a los tejidos de diferentes rganos, siendo los ms afectados corazn y plexos nerviosos intramurales del tubo digestivo, entre otros; all ocurre nuevamente la transformacin del trypomastigote en amastigote en el interior de las clulas, posteriormente, este intercambio de formas de amastigote intracelular y de trypomastigote sanguneo, caracteriza la evolucin del parsito en el interior del organismo del hombre y reservorios

4.- Cules son los modos de trasmisin de la Enfermedad de Chagas? Qu factores de riesgo estn descritos en relacin a Tripanosoma cruzzi?
El mecanismo de transmisin puede ser: Vetorial: Los vectores son hempteros heterpteros hematfagos de la familia REDUVIIDAE, sub familia TRIATOMINAE. Los insectos tienen hbitos nocturnos, suelen estar en sus escondrijos durante el da y salen en la noche en busca de su alimento; no es infrecuente, en los insectos de hbito domiciliario, que al picar al hombre, que est dormido, lo piquen en la cara o brazos, que son las reas descubiertas o expuestas. Al momento de la picadura los insectos suelen tratar de ingerir la mayor cantidad de sangre posible, lo que hace que los insectos aumenten al doble o triple su peso siendo necesaria la defecacin para intestino, son estas heces las que desocupar su formas contienen los trypomastigotes, que son las

infectantes del parsito que pueden ingresar por la piel erosionada por el rascado; por lo tanto la transmisin es por las heces y no por la picadura del insecto. El hombre susceptible puede adquirir la infeccin durante el sueo, que es el momento en que el insecto suele picarlo dentro y fuera de la vivienda. Es importante considerar que la vivienda humana de nuestras zonas rurales que es de estructura liviana, no enlucida, permite resquebrajaduras constituyendo escondrijos que favorecen la presencia de los insectos; igualmente la crianza del cuy en forma intradomiciliaria, permite al insecto mejores fuentes de alimentacin y su presencia persistente. Al lado de la transmisin vectorial existe la transmisin no vectorial, siendo necesario recordar la posibilidad de adquirir la infeccin a travs de: Transfusin sangunea, Transmisin transplacentaria Transplante de rganos. Manipulacin de animales infectados En el laboratorio Via oral Por va sexual

1.El pasaje de los trypomastigotes sanguneos de una persona asintomtica o portador a un receptor est plenamente comprobado. Los trypomastigotes en la sangre, persisten viables

y con capacidad infectiva, a pesar de la refrigeracin de las bolsas en los Bancos de sangre. 2.El pasaje del trypomastigote de la sangre de la madre al feto es otro mecanismo importante de adquisicin de la infeccin, por lo que es necesario detectar a las gestantes infectadas para el tratamiento apropiado ya sea de ella o del recin nacido. 3.El transplante de rganos de donantes portadores del parsito y cuyos rganos tienen nidos de amastigotes, permite que luego de ser transplantados dichos rganos, los nidos pueden incrementar su reproduccin y su capacidad invasiva por el uso de inmunosupresores y corticoides que son indispensables en los transplantes de rganos. 4.Transmisin oral :por consumo de alimentos contaminados (carne, jugo de caa de azcar, palmas y frutas) con la forma infectante del parsito, en la regin Amaznica del Brasil ocurren brotes intrafamiliares por esta va de transmisin 5.Existen otras formas de transmisin como los accidentes de laboratorio La transmisin no vectorial explica porque hay casos de infeccin chagsica en personas que no viven en reas endmicas, o no han sido picados por los triatominos; sin embargo han recibido transfusin sangunea o las madres provienen de zona endmica Factores de riesgo : Estn relacionados a los diferentes modos o mecanismos de transmisin de la enfermedad 1.Transmisin vectorial: 1.1. Vivienda con triatominos infectados: Riesgo a la picadura y la transmisin del parsito a partir del vector. Este riesgo es mayor si el vector est presente en el dormitorio, pues su hbito de alimentacin nocturna favorece la adquisicin de la infeccin. Los ndices de infestacin triatomnica de la vivienda (Indice triatomnico = IT) y de la infeccin del insecto (Indice tripanotriatomino = ITT) son altos en la regin sudoccidental del pas, por la presencia del Triatoma infestans de hbito intradomiciliario de esa regin. 1.2. Pernoctar en el campo: en reas donde hay vectores peridomiciliarios o silvestres. 1.3. Picadura del insecto: comprobacin de haber sido picado por los triatominos. 2. Transmisin no vectorial: 2.1. Transfusin sangunea: desde un donante serolgicamente positivo a la enfermedad de Chagas. En nuestro pas, en un rea endmica como el departamento de Arequipa es alrededor del 6%18. Se demuestra que quienes reciben ms de una transfusin tienen

mayor riesgo de adquirir la infeccin. En Lima, la tasa de prevalencia de donantes serolgicamente positivos sera de 0,66 a 1,83 %16 2.2. Madre chagsica: demostrada por mtodos de laboratorio, como lo sealado por Cornejo en Lima en madres que provenan de reas endmicas lo que hace presumir que este mecanismo de transmisin existe en nuestro medio. 2.3. Transplante de rgano de donante chagsico comprobado por mtodos de laboratorio: No tenemos informacin nacional al respecto, pero teniendo en consideracin la informacin de otros pases, y dado que los transplantes de rganos son cada vez ms frecuentes, e riesgo de adquirir la infeccin por este mecanismo es importante

5.- Cules son los vectores involucrados en la trasmisin de Tripanosoma cruzzi? Qu otras especies de Tripanosoma son patgenos humanos y diga qu entidades mrbidas producen? Los vectores del Trypanosoma cruzi, son vectores biolgicos, porque no solamente llevan el parsito del reservorio al hombre o animal susceptible, sino tambin porque el parsito se reproduce en el interior del vector. Los principales vectores de T. cruzi son insectos hempteros, heterpteros, hematfagos que pertenecen, principalmente, a tres gneros: Triatoma, Panstrongylus y Rhodnius. Tripanosomiasis Rengeli patgenos Tripanosomiasis Africana o enfermedad del sueo y Trypanosoma brucei rhodesiense Trypanosoma brucei gambiense toma un curso agudo, en el sitio de la picadura se forma una lesin cancroide, habiendo fiebre, astenia , dolores y adenopata. Trypanosoma brucei rhodesiense con un cruso crnico, donde se produce meningoencefalitis , viceromegalias y sntomas cardacos Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma rangler el cual infecta al hombre pero en

6.- Cules son las Regiones o Departamentos del Per consideradas como zonas endmicas de la Enfermedad de Chagas? Debido a las caractersticas eco-epidemiolgicas de la Enfermedad de Chagas, el Per est dividido en reas de riesgo que corresponden a tres iniciativas gubernamentales para orientar mejor la vigilancia, las medidas de prevencin y el control: 1) La Macro regin sur. Desde Tacna hasta Ica, Parinacochas (Ayacucho) y Antabamba (Apurmac) donde se distribuye, T. infestans, especie estrictamente domiciliaria, esta rea forma parte del programa de control de los pases de la Iniciativa del Cono Sur . 2) Regin norte.- donde existen especies de triatominos - la mayora de hbitos extra y peridomiciliarios - corresponde a los valles occidentales que desembocan en el Ocano Pacfico de los departamentos de Lima, ncash, La Libertad, Lambayeque, Piura y parte de Cajamarca, esta regin pertenece a la Iniciativa de los Pases de la Regin Andina (Ecuador, Venezuela, Colombia y Per). 3) Regin Amaznica: son los departamentos que pertenecen a la cuenca amaznica como: Amazonas, Loreto, San Martn, Ucayali, y parte de Ayacucho, Cajamarca, Junn, Madre de Dios y Cusco. El rea chagsica ms importante del pas se encuentra en la vertiente suroccidental del Pacfico comprendida entre los 13 y los 19 grados de latitud sur y los 10 a 3,075 m.s.n.m. En esta rea solamente se encuentra Triatoma infestans intradomiciliario, el que ha sido notificado en 21 provincias y de 90 a 125 distritos, donde reside una poblacin de 1383,740 habitantes con un nmero de viviendas que oscila entre 160,000 a 276,748. Otra zona importante del pas es la regin norte y nor oriental donde no hay Triatoma infestans pero si numerosas especies de reduvdeos o triatominos (18 especies) y 11 de ellas naturalmente infectadas por T. cruzi, lo que indica presencia de infeccin animal y humana en esa parte del territorio.

7.- Seale cules son los mecanismos patognicos en la Enfermedad de Chagas?

. El trypomastigote puede ingresar a cualquier clula y all, los amastigotes, reproducirse por divisin binaria. De esta forma, cualquier tejido puede encontrarse parasitado y afectar a varios rganos. Las diversas cepas o razas del parsito pueden tener afinidad por determinados tejidos. Existen histotropismos en determinadas cepas : cepas miotropas, con afinidad por el tejido esqueltico y/o miocrdico, cepa reticulotropa, con predileccin por hgado, bazo, ganglios, cepas neurotropas, que parasitan el tejido nervioso del sistema nervioso central, autnomo, y otros. Las caractersticas del parsito determinan que las lesiones y por consiguiente las manifestaciones clnicas de la enfermedad no sean similares. Al factor dependiente del parsito para producir las lesiones, se agrega el dependiente del hospedero. La relacin hospedero-parsito depende de las caractersticas de las cepas del parsito y de la respuesta del hospedero durante el curso de la infeccin. La defensa natural de los hospederos explicara por qu no todos los infectados hacen manifestaciones clnicas debido a que las lesiones son insignificantes. En la naturaleza, los mamferos son susceptibles de adquirir la infeccin. En las aves la infeccin no se produce. Otros factores del hospedero que tambin son importantes estn ligados a su constitucin gentica.. La etapa invasiva o aguda de la infeccin se caracteriza por una reaccin inflamatoria alrededor de las clulas parasitadas de los diversos tejidos. Esta reaccin inflamatoria aguda produce destruccin celular que en el caso del tejido muscular cardiaco, determinar miocarditis aguda con insuficiencia cardiaca aguda. En cambio en la etapa crnica, el reemplazo del tejido muscular destruido por tejido fibroso determina una mioesclerosis con insuficiencia cardiaca irreversible. La presencia del parsito en la etapa crnica es escasa y ello no explica la intensidad de las lesiones, por lo cual se considera que la miocarditis crnica sera resultado del desarrollo de un estado de autoinmunidad. La destruccin concomitante de tejido muscular parasitado es producida por la respuesta inmune del hospedero conlleva a la liberacin de protenas heterlogas de msculo y parsito que actuando como antgenos determinan una respuesta inmunolgica contra ambos. El hallazgo

de

anticuerpos autoinmunes en pacientes con

cardiomegalia crnica confirmara esta

hiptesis. En la etapa crnica de la enfermedad la cardiomegalia y las otras megaformaciones como megaesfago y megacolon son frecuentes. La patogenia de las megaformaciones est determinada por la destruccin de las clulas ganglionares parasitadas de los plexos intramurales del esfago e intestino, durante la etapa aguda de la infeccin, lo que causa una denervacin de las vsceras con la consiguiente dilatacin progresiva de las mismas. La patogenia de las infecciones adquiridas por transfusin sangunea o transplacentariamente depender de la dosis de inculo, la virulencia de la cepa de T.cruzi y de la respuesta del hospedero. En la infeccin adquirida por transplante de rganos, la patogenia depender adems de la cepa del parsito y el estado inmunitario del inmunosupresores, todos los cuales permitirn la transplantado al resto del organismo del receptor. Las alteraciones de las funciones orgnicas en la evolucin de la enfermedad de Chagas guardan relacin con la intensidad de las lesiones de los rganos afectados. Tal vez, las alteraciones fisiolgicas ms importantes estn en relacin con las alteraciones orgnicas que se han descrito: Signo de Romaa: hay dificultad de la visin Insuficiencia cardiaca aguda: en la etapa pruebas dinmicas. Insuficiencia cardiaca crnica: en la etapa crnica, los trastornos de conduccin son muy evidentes, as como la disminucin de la capacidad de contraccin miocrdica, los que son fcilmente detectables por los estudios electrocardiogrficos y hemodinmicos correspondientes. Megaesfago y megacolon: evidenciable en la etapa crnica. En el megaesfago se distinguen hasta 4 etapas en la evolucin del mismo, de acuerdo con la alteracin funcional del esfago, etapas detectables por el estudio de la funcin, mediante radiografas con sustancia opaca. En el megacolon se reconoce dos etapas: una primera etapa con aumento de volumen de la vscera y una segunda con dolicomegacolon, donde al aumento de volumen de la vscera, se del ojo comprometido que persiste, en promedio, ms de un mes. Es resultante de la puerta de entrada ocular. aguda, los trastornos de la conduccin, son detectables por electrocardiografa y los de la contraccin miocrdica, detectables por las paciente, del uso de corticoides e difusin del parsito del rgano

aade la elongacin de la misma. En infecciones experimentales, los estudios de la fisiologa de la musculatura intestinal, muestra disminucin evidente de su capacidad de contraccin.

8.- Cuntas fases estn descritas sobre la Enfermedad de Chagas?

1. Chagas agudo. 2. Chagas crnico. 3. Chagas congnito. 4. Portador de Trypanosoma cruzi. 9.- Describa cules son las caractersticas clnicas de cada una de las fases en la Enfermedad

a) Infeccin aguda.
Principalmente, afecta a los nios y por lo general es asintomtica. Quienes manifiestan sntomas pueden presentar el sign o de R o m a a ( c o m p l e j o oftalmoganglionar con edema bipalpebral unilateral) y adenitis preauricular , el chagoma de inoculacin (lesin indurada, e ri t e m at o sa y d o l o r o sa) , f i e b r e , linfadenopatas (inflamacin y agrandamiento de los ganglios) y hepatoesplenomegalia . Entre los que hacen sntomas, 75% desarrollan la forma benigna, 19% formas de mediana gravedad y 6% desarrollan cuadros graves . El sntoma ms frecuente es la fiebre que vara en su presentacin y duracin. En esta etapa se encuentran abundantes parsitos en la sangre.

b)Infeccin crnica.
Despus de 2 a 4 meses desaparecen los sntomas de la infeccin aguda y disminuye notablemente la cantidad de los Forma cardiaca (30%): Es la ms importante como causa de muerte. Puede ser asintomtica pero con alteraciones electrocardiogrficas (la ms frecuente es bloqueo de rama derecha). Puede aparecer la miocarditis chagsica crnica. La sintomatologa se reconoce en forma paulatina como una insuficiencia cardiaca crnica, principalmente, por la disnea de esfuerzo, edema maleolar y luego hay intensificacin de estos sntomas que puede llegar a la disnea espontnea, edema generalizado . Es importante sealar, que a diferencia de otras insuficiencias cardiacas crnicas, la de la enfermedad de Chagas acontece en personas de edad mediana. Esto la parsitos en la sangre. Los sntomas se presentan aos

despus de la inoculacin del parsito. Segn el rgano afectado pueden distinguirse en:

diferencia de la insuficiencia cardiaca crnica dependiente de

otras enfermedades del

corazn como la arteriosclerosis que aparece en personas de edad avanzada. Los exmenes electrocardiogrficos, radiolgicos y dinmicos corroboran la insuficiencia cardiaca irreversible, que no obedece al tratamiento digitlico. En casos no excepcionales, el cuadro de lesin cardiaca crnica suele tener una evolucin ms corta, en ocasiones violenta, como puede ser el infarto miocrdico o bloqueos auricolaventriculares irreversibles que llevan en corto tiempo a la muerte, que se califica como ataque cardiaco, sin llegar a reconocerse la naturaleza chagsica del accidente. Los hallazgos electrocardiogrficos ms frecuentes de observarse y que inducen a pensar en miocarditis chagsica crnica son: bloqueo completo o incompleto de rama hemibloqueo anterior, hemibloqueo posterior, extrasistolia derecha, ritmo ventricular,

ideoventricular acelerado, manifestaciones de enfermedad del nodo sinusal, aleteo auricular, fibrilacin auricular, bloqueo AV de 2do. grado tipo Mobitz (I y II), necrosis miocrdica, alteraciones primarias de repolarizacin. Forma digestiva: Entre los rganos mas afectados son los del tracto digestivo (megaesfago megacolon), los pacientes presentan disfagia (dificultad para deglutir), odinofagia (dolor a la deglucin), dolor torcico y tos . Forma nerviosa :El sistema nervioso central y perifrico tambin son afectados, las lesiones incluyen denervacin, y desrdenes funcionales . Reactivacin de la enfermedad. Se han reportado casos con abcesos enceflicos producidos por el recrudescimiento de T. cruzi en los pacientes con sida, se caracteriza por le hallazgo de abundantes parsitos en sangre.

c)Forma indeterminada:
Es la llamada tambin fase latente. Aunque puede haber baja parasistemia entre 20% y 60 % de los casos es detectada por xenodignostico o PCR. El paciente no presenta sintomatologa ni signos fsicos , no se observan cambios electrocardiogrficos , ni cambios a los rayos x. Este perodo se inicia de 8 a 10 semanas despus de la fase aguda y puede durar meses e incluso aos, antes de manifestarse la forma crnica . Se calcula que aproximadamente el 30% de los individuos en la fase indeterminada tendrn dao cardaco , digestivo o neurolgico en un perodo entre 10 y 20 aos. Alrededor del 50% de los pacientes puede permanecer en esta fase por tiempo indeterminado. Sin embargo el paciente puede estar desarrollando cambios cardacos sin que todava sean detectados.

Chagas congnito:
Cuando la dosis de inoculacin es la infectante, el pasaje del trypomastigote sanguneo circulante en la gestante al feto a travs de placenta, determina la presencia de Chagas congnito. Aparecen Hepatoesplenomegalia e Ictericia Las estadsticas sealan que de cada 100 gestantes, en una a 18 se puede producir la infeccin del feto. El feto constituye un buen organismo para la reproduccin del parsito, ya que los mecanismos defensivos del feto estn en desarrollo, lo cual favorece la colonizacin del parsito en todos los tejidos de los diferentes rganos, lo que explica las altas parasitemias observadas. La gestante puede abortar. Algunas veces los recin nacidos presentan deficiencias, son prematuros, de muy bajo peso, febriles con hepatoesplenomegalia, de escasa succin de leche, algunos no logran sobrevivir. Conviene recordar que al examinar la sangre en fresco de estos nios se puede demostrar los trypomastigotes mviles.

Portador
Es asintomtico, sin embargo, pueden tener lesiones mnimas o evolutivas y se hacen evidentes en cualquier momento, comportndose como un caso de Chagas crnico. La importancia del portador est en que se constituye en reservorio de la infeccin y puede permitir la infeccin del vector, del receptor de una transfusin de sangre o en el caso de mujeres, promover la transmisin transplacentaria. En caso de donar sus rganos, poder infectar al receptor.

10.- Cules son las complicaciones tardas de la Enfermedad de Chagas?

Fase aguda: Miocarditis Meningoencefalitis aguda Bronconeumona Fase de latencia: Muerte sbita Fase crnica: Embolia pulmonar o sistmica Cardiomiopata chagasica, con insuficiencia cardaca

Los megasndromes a nivel de tubo digestivo son manifestaciones tardas debidas a la dilatacin del esfago o colon. La destruccin de las celulas ganglionares parasimpticas de la submucosa dan lugar a aperistalsia, retencin de residuos y dilatacin de los rganos.

11.- Cules son los mtodos diagnsticos en la Enfermedad de Chagas? Qu exmenes sirven como CONFIRMATORIOS?
Mtodos de diagnstico: Lo ms importante es hacer una buena evaluacin clnica y epidemiolgica, empleando las pruebas de laboratorio solo para la presencia del parsito.

Demostracin directa del parsito

La demostracin del parsito incluye al trypomastigote en la sangre perifrica o a los nidos de amastigote en los tejidos. La demostracin del parsito en la sangre perifrica puede hacerse por: a) Examen en fresco b) Frotis y gota gruesa c) Mtodo de concentracin de Strout d) Hemocultivo e) Xenodiagnstico y f) PCR. Examen en fresco: Consiste en examinar una gota de sangre obtenida por puncin de la yema del dedo, colocada en una lmina portaobjeto y cubierta con una lmina cubreobjeto. La observacin directa de

la lmina al microscopio permite ver los trypomastigotes en movimiento. Este examen tiene un buen rendimiento en el diagnstico de las infecciones congnitas y Frotis y gota gruesa: Consiste en utilizar el mtodo conocido de preparacin de un frotis y una gota gruesa en una lmina portaobjeto y luego colorearlos con Giemsa, lo que permite examinar la morfologa de los trypomastigotes, cuando ellos estn presentes. Es til en formas clnicas similares que las mencionadas para el examen en fresco e intil en las formas crnicas o en el portador. Mtodo de concentracin de Strout: Consiste en obtener 5 mL de sangre venosa sin anticoagulante, se le deja coagular y luego se retira el cogulo espontneamente. Se toma el sobrenadante y se centrifuga a 10,000 rpm durante tres minutos para separar los glbulos rojos. El sedimento se observa entre una lmina portaobjeto y una laminilla cubreobjetos. En caso de positividad se observan las formas de trypomastigotes mviles. Hemocultivo Consiste en aislar el parsito inoculando una muestra de sangre venosa (2 mL) en un tubo de cultivo que contiene como medio agarsangre. Las formas trypomastigotes inoculadas se transforman en epimastigotes y as se reproducen en el lquido de suspensin del medio de cultivo. La presencia de estas formas, o sea la positividad de la prueba, aparece dentro de los primeros das de la inoculacin, generalmente a la semana. La ventaja de tener en cultivo al parsito sirve para otros propsitos como es la fabricacin de antgeno o determinar mediante las pruebas bioqumicas la cepa de Trypanosoma involucrado en la infeccin. Xenodiagnstico Este mtodo consiste en utilizar al vector, libre de infeccin, para que luego de picar a la persona sospechosa de infeccin, esperar, en caso de positividad, que el parsito se reproduzca en el intestino del vector, de manera que al examinar las heces del mismo, luego de periodos prudentes, se puede demostrar la presencia del parsito. El vector libre de infeccin se consigue alimentndolo sobre aves (pollo, gallina o paloma) que sabemos no son reservorio de infeccin. El procedimiento para el xenodiagnstico utiliza una caja donde se colocan 10 ninfas del vector de 3ro a 4to. estado de desarrollo. La caja se sujeta con una ligadura al brazo de la persona y se espera de 20 a 30 minutos, lo cual es suficiente para que el vector se alimente. Es a partir del mes que se comienza a examinar menos en las infecciones agudas; en cambio no es til en las infecciones crnica o en los portadores.

las heces de las ninfas colocadas, en caso de negatividad, se debe repetir la operacin hasta por tres veces ms, cada mes, antes de declarar negativo el xenodiagnstico. Este mtodo es til en el diagnstico de todas las formas clnicas de la infeccin, pero con algunas consideraciones. En el periodo invasivo de la infeccin, vale decir en las formas agudas y congnitas, donde las parasitemias son constantes y generalmente altas, basta la aplicacin de un xenodiagnstico; en cambio en las formas crnicas o del portador en que las parasitemias son extremadamente bajas, es necesario aplicar ms de un xenodiagnstico, lo cual no hace muy prctica su utilizacin. PCR La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que permite la ampliacin del ADN o ARN (cido desoxirribonucleico, o ribonucleico) involucrados en la reproduccin del parsito, es til en los casos de infeccin crnica en que hay escasa parasitemia, pues al amplificar el poco material de cido nucleico del parsito que haya en sangre, puede hibridizarse con sebadores o primers apropiados e indicarnos no slo la presencia del parsito, sino tambin, la raza, cepa de que se trata. Este mtodo es til en la confirmacin de los casos crnicos o en portadores .

Demostracin indirecta del parsito

Las pruebas serolgicas son las ms apropiadas para este objeto, pues nos demuestran la presencia de las inmunoglobulinas o anticuerpos en el suero sanguneo del parasitado. Las pruebas ms frecuentemente usadas son: Hemaglutinacin indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA; sin embargo hay pruebas como la aglutinacin directa, fijacin del complemento, etc. HAI, IFI y ELISA tienen una alta sensibilidad en relacin a las otras pruebas pero menor especificidad. La aparicin de los anticuerpos es detectable, con mayor seguridad, alrededor de los 15 das, generalmente, IgG e IgM, los niveles de estos anticuerpos aumentan conforme progresa la infeccin y cuando ella est controlada o las lesiones son mnimas, los valores de anticuerpos disminuyen. En ocasiones slo IgG persiste mientras haya infeccin chagsica, an si las lesiones corresponden a casos crnicos con escasa sintomatologa o a portadores. Por las consideraciones anteriores, las pruebas serolgicas son tiles al final de la primo infeccin y su mayor utilidad est en las formas crnicas y en los portadores. En las formas congnitas conviene recordar que la IgG materna da reaccin serolgica positiva, por lo que es necesario buscar la Ig M especfica en el nio para confirmar la naturaleza congnita de la infeccin.

Recientemente el aislamiento de una fraccin antignica del parsito (antgeno SAPA) parece que permite detectar anticuerpos presentes slo en las etapas agudas o en las formas congnitas de la infeccin, lo cual es importante en caso de confirmarse plenamente este hallazgo. Las pruebas serolgicas han cobrado mayor importancia en varios pases, incluyendo al nuestro para el tamizaje en los Bancos de Sangre de los donantes y as prevenir la trasmisin no vectorial del T. cruzi. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) aconseja adems de lo sealado ms arriba, que la prueba tamiz debe ser altamente sensible, aunque su especificidad sea menor, y en caso de positividad a la prueba tamiz, por ejemplo Hemaglutinacin indirecta (HAI) o ELISA y hacer un segundo anlisis utilizando una prueba ms especfica, por ejemplo Inmunofluorescencia indirecta (IFI). En caso de tener, el donante, las dos pruebas positivas se le declara serolgicamente positivo; a l se le debe aconsejar no donar sangre y someterse a exmenes para descartar signos de infeccin chagsica y as proseguir su control, pues, se puede as, evitar la aparicin de daos mayores para su salud.

12.- Qu medicamentos son efectivos en el tratamiento de la Enfermedad de Chagas?

Esquemas de tratamiento El tratamiento etiolgico de la infeccin, es posible en las formas aguda y congnita de la infeccin, en las cuales, la abundancia de parsitos y las lesiones dependientes directamente de la presencia de ellos, hacen posible la curacin parasitolgica de la enfermedad, lo cual no ocurre en la etapa crnica, en la que los parsitos son escasos en la sangre y en los tejidos. De las drogas ensayadas, hasta el momento se consideran como efectivas el nifurtimox y el benznidazole. La dosis de cada una de ellas es: Nifurtimox (nombre comercial Lampit) 8-10 15mg/kg/da cada 8 horas. Benznidazole (nombre comercial Rochagan) 5-10 mg/kg, diario por 60 das cada 8 o 12 horas. En los casos crnicos de insuficiencia cardiaca o de megaformaciones, la ciruga reparadora es la aplicable. Observaciones recientes demuestran el beneficio a los pacientes cuando se da mg/kg, diario por 60 das. Nios

tratamiento etiolgico en casos crnicos, en especial si no tiene mucho tiempo de evolucin. El Dr. Apt utiliza Itraconazol o Allopurinol Existe experiencia sobre la eficiencia de los esquemas de tratamiento sealados en el tratamiento de la fase aguda ,se han ensayado otras drogas como el allopurinol y el itraconazol en la fase crnica . De cualquier manera en la Reunin Anual de la Enfermedad de Chagas realizada en Uberaba, Brasil (octubre-2000) se discuti que el itraconazol no es una droga de gran efectividad. Evidencias sobre la resistencia: La poca sensibilidad, en general, de Trypanosoma cruzi a las drogas antiparasitarias efectivas para otros protozoos parece explicarse por la presencia en el parsito de mecanismos efectivos de eliminacin rpida de las drogas o su conversin en productos metablicos atxicos para el parsito. El sistema monooxigenasa terminal del Citocromo P-450 que introduce un tomo de oxgeno a la droga convirtindola en una molcula inactiva muy polar y fcilmente eliminable se encuentra presente y es muy efectivo en el parsito as como otros mecanismos de detoxificacin efectivos.

13.- Qu medidas de Prevencin sirven en el caso de Enfermedad de Chagas?

Medidas de control

El control de la Enfermedad de Chagas descansa en tres principales puntos: 1. Control del vector: Las medidas para lograr su eliminacin o reduccin son variadas, siendo las ms importantes: Utilizacin de insecticidas: Es la medida ms frecuentemente usada. Los insecticidas piretroides son los actualmente recomendados, en especial si se trata de controlar vectores intradomiciliarios, en ellos se debe usar insecticidas de baja toxicidad para el hombre y los animales. El rociado se hace de toda la vivienda especialmente en las resquebrajaduras de las paredes y en un radio de 30 metros. En casos de vectores peridomiciliarios y silvestres, el uso de insecticidas es ms limitado, pues depender de las caractersticas de la biologa de dichos vectores para justificar el uso de los insecticidas. 2. Mejoramiento de la vivienda: Debe evitarse la presencia de resquebrajaduras, as como criar los cuyes fuera de las viviendas y evitar la presencia de ratas y ratones. El mejoramiento de la vivienda es una medida til para el control de los triatominos domiciliarios, sin

embargo, el costo de tener viviendas adecuadas en zonas rurales y pobres de nuestro pas hace, por el momento, poco prctica esta medida. En los pases que lo han realizado, el alto costo del programa ha sido un limitante importante. 3. Educacin sanitaria: Tendiente a que la comunidad conozca los peligros de la presencia de los vectores y de la enfermedad que transmiten. Esta medida se considera de suma importancia, pues las comunidades sensibilizadas apoyan los programas de control y ellas mismas pueden hacer la vigilancia entomolgica en los lugares en que se ha iniciado estos programas. En nuestro pas, recientemente se ha iniciado el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas en la regin Sudoccidental y ello conlleva su extensin al resto del territorio nacional; sin embargo es importante conocer las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin en las diferentes regiones del pas, para realizar un mejor control de esta endemia.

Medidas de prevencin.
Las medidas de prevencin debemos considerarlas segn el mecanismo de transmisin. 1. Para evitar la transmisin vectorial, podran resultar tiles: 1.1 No pernoctar en viviendas de zonas endmicas con vectores intradomiciliarios. 1.2 Usar mosquiteros impregnados o no con insecticidas; es ms efectivo si, previamente se hace la bsqueda exhaustiva de los vectores en la ropa de cama. 1.3 Rociar con insecticida las viviendas de la zona endmica y vigilancia entomolgica de la misma por el poblador. 2. Para evitar la transmisin no vectorial se recomienda: 2.1 Transfundir sangre segura, es decir, serolgicamente negativa a T. cruzi, o en caso de ser positiva debe ser tratada con violeta de genciana. 2.2 Tratar la gestante que tenga parasitemia o serologa positiva a T.cruzi. 2.3 Tratar al receptor de un transplante de serolgicamente positiva a T. cruzi. Quimioprofilaxis No existe la posibilidad de utilizar como profilcticos, las drogas que han demostrado mayor efectividad contra T. cruzi, pues los efectos adversos que tienen, en algunas personas suelen ser muy graves, lo que impide recomendarlas como profilcticos. rgano de una persona parasitada o

La inoculacin de violeta de genciana en las bolsas de transfusin de sangre serolgicamente positiva a T. cruzi es la mejor medida profilctica recomendada hasta ahora para evitar la transmisin transfusional. 3.Vacunacin. Las vacunas elaboradas a partir de cepas o fracciones antignicas de cultivos de T.cruzi, an estn en la etapa de ensayo experimental.

14.- Seale cules son las zonas endmicas de Leihmaniasis cutnea Andina y Leishmaniasis muco-cutnea en el Per? Leihmaniasis cutnea Andina

Leishmaniasis muco-cutnea

15.- Describa las caractersticas del gnero Leishmania y cules son los vectores involucrados en la trasmisin.
AGENTE ETIOLGICO: El agente etiolgico es un protozoario dimrfico que pertenece a la familia Trypanosomatidae, del genero Leishmania (orden kinetoplastidia). Morfolgicamente todas las especies son similares, con diferencias en el comportamiento biolgico, inmunolgico, tipo de enfermedad y distribucin geogrfica. Existen en todo el mundo cerca de 30 especies que infectan a los animales, de las cuales 21 pueden infectar al hombre . Las leishmanias en el interior de los macrfagos del husped vertebrado se presentan en forma de amastigote, tiene una forma ovalada o redondeada, inmvil, midiendo entre 2 a 3 micras de dimetro [61]. El ncleo es central y cerca esta el cinetoplasto, una estructura mitocondrial especializada que contiene DNA extracelular (kDNA), el cual se colorea intensamente y tiene la forma de una barra, esta asociado a un rudimento de flagelo que no se extiende fuera del parsito. Este ltimo es muy poco visible con las coloraciones corrientes y se le conoce como rizoplasto. Los amastigotes estn adaptados a la temperatura corporal y al medio cido de los fagolisosomas de los macrfagos donde ellos residen. La multiplicacin ocurre por divisin simple, los amastigotes son eventualmente liberados y van a infectar otros fagocitos mononucleares. En la coloracin con Wright o con Giemsa el citoplasma aparece azul y el ncleo aparece de color rojo, relativamente grande, de cultivo alargado, de ubicado excntricamente. El cinetoplasto aparece de un color rojo intenso. En el tubo digestivo de la hembra del husped invertebrado o en algunos medios artificiales, el parsito se presenta en forma de promastigote, extracelular, aproximadamente 20 micras de longitud. Tiene un ncleo central y un

cinetoplasto terminal o subterminal, en la parte anterior del parsito, se origina un flagelo, casi de igual tamao del cuerpo (mastigos = ltigo). Cuando los estadios intermedios llegan a promastigotes metacclicos migran hacia la probscide del vector y son inoculados cuando estos intentan tomar sus alimentos. La temperatura a la que desarrollan en los medios de cultivo vara entre 22 a 26C. En cuanto a la virulencia del parsito se reconoce en la actualidad lo siguiente: i) la infectividad varia incluso entre clones de una misma especie de Leishmania; ii) los amastigotes son generalmente ms infectivos que los promastigotes; iii) los promastigotes

mviles activos de la fase estacionaria del crecimiento son ms infectivos que la forma delgada y grande de la fase de crecimiento logartmica; iv) los promastigotes frecuentemente pierden la infectividad despus de largos perodos de cultivo in vitro; v) los cambios en la virulencia que son observados en las diferentes fases de crecimiento o despus de cultivos prolongados se desarrolla paralelamente a cambios bioqumicos y antignicos en el parsito, y vi) durante el proceso de diferenciacin del promastigote (metacclico) a amastigote hay un incremento en la expresin de ciertos genes que probablemente preadapta al parsito para sobrevivir en el medio hostil de los fagolisosomas del macrfago .En nuestro pas, se tienen cinco especies reportadas hasta la actualidad. En la regin amaznica, tres especies han sido reconocidas como agentes de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea conocida como leishmaniasis selvtica o espundia: L. (L.) amazonensis, L. (V.) guyanensis y L. (V.) braziliensis, siendo esta ltima la de mayor importancia en la zona. En 1994 se report la presencia de L. (V.) lainsoni en seis pacientes procedentes de :Ayacucho (Canaire), Pasco (Sogorno-Oxapampa), de San Martn (Tocache) y de Huanuco (Tingo Mara), encontrndose todas estas reas al este de los Andes entre 600 a 2000 msnm . La leishmaniasis cutnea andina (Uta) es causada por la L. (V.) peruviana siendo endmica en el Per en reas entre 800 a 3000 msnm, inclusive se ha reportado su presencia hasta los 600

VECTOR
La leishmaniasis es transmitida por especies de Phlebotomus en Europa, Asia y frica, y por especies de Lutzomyia en Amrica, se ha referido al Psychodopygus como una segunda especie en las Amricas, sin embargo el consenso entre los taxonomistas es que el Psychodopygus es simplemente un subgnero dentro del gnero Lutzomyia. Ciertas especies de los vectores son encontrados en la floresta, otros son endmicos en reas desrticas, y algunos son peridomsticos; su hbitat se encuentra de preferencia en lugares hmedos, oscuros y donde hay bastante vegetacin. De esta manera cuando el ser humano vive en zonas donde existe el vector, o ingresa a estas reas por causa de trabajo, corre el riesgo de ser picado por el vector y enfermarse de leishmaniasis. Ms de 350 especies de mosquitos de las Amricas son conocidos, pero slo 32 de ellos han sido implicados como confirmados o sospechosos de transmitir leishmaniasis humana . La Lutzomyia es un pequeo mosquito de 1,5 2 mm de tamao que, en algunos zonas de vectores

nuestro pas se le conoce con el nombre de manta blanca o titira. Su aspecto es muy caracterstico, su cuerpo esta cubierto de bastantes pelos. Tiene una forma de volar muy caracterstica en forma de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. Puede volar hasta 200 metros de donde se cra, sin embargo el viento lo puede transportar a distancias mayores. De preferencia aparecen al anochecer, principalmente entre las 18 y 20 horas, disminuyendo paulatinamente durante la noche, no obstante en algunas regiones puede ser encontrado tambin durante la maana y la tarde. La picadura del vector es muy dolorosa, dejando una mancha roja y circular. El flebotomneo hembra ingiere macrfagos infectados con amastigotes cuando intenta alimentarse con sangre de un reservorio mamfero infectado. Dentro de las primeras 24 horas despus de la ingestin, los amastigotes se transforman en promastigotes multiplicndose y diferencindose en el intestino del vector. Existe predileccin de ciertas especies de Leishmania para reproducirse en diferentes partes del tubo digestivo del vector, lo cual tambin ha dado lugar a una clasificacin en 3 grupos: Hypopylaria, las cuales se desarrollan en la parte posterior del tubo digestivo, Suprapylaria en la anterior y Peripylaria en ambas partes. El ciclo de vida es completado aproximadamente 1 semana despus de la infeccin, los promastigotes metacclicos migran a la probscide y son inoculados cuando el vector intenta ingerir su siguiente alimento. Algunos factores presentes en la saliva de los vectores parece incrementar la infectividad de los promastigotes . La variedad de especies de Lutzomyia es muy grande en las reas endmicas. En reas andinas del Per, la especie predominante es la Lutzomyia peruensis; esta especie se considera como vector en reas de uta junto con Lu. verrucarum y Lu. ayacuchensis . Estas especies entran a las casas continuamente, usndolas como lugares de alimentacin, siendo la sangre humana la ms importante para su alimentacin al interior de las casas. En los periodos de lluvia (Enero a Marzo) la invasin de los mosquitos en las casas se incrementa. Lu. verrucarum y Lu. peruensis fueron encontradas infectadas con Leishmania. Se sugiere que la conducta del vector (altamente antropoflico y endoflico) permite periodos de contacto prolongados entre el hombre y el vector, presentndose as, un alto el riesgo de infeccin con Leishmania al interior de las casas. Se encontr que Lu. los tres meses de estacin lluviosa . Las mismas especies de flebotomneos que atacan al hombre (especies antropoflicas) tambin pueden presentar gran afinidad por el perro, este tipo de patrn se presenta en una peruensis y Lu. verrucarum demuestran la misma tendencia a travs del ao, sin embargo Lu. peruensis domina durante

transmisin intradomiciliaria teniendo como fuente de infeccin al perro o al propio hombre En cambio, otras especies de vectores slo tienen preferencia por animales silvestres; y otro grupo presentan preferencia tanto por atacar al hombre como a animales silvestres, este ltimo grupo estara implicado en la transmisin silvestre de la leishmaniasis, en Brasil se ha descrito a la Lu. withmani con este tipo de caractersticas .

16.- Describa los FACTORES DE RIESGO para adquirir Leishmaniosis cutnea Andina y Leishmaniasis muco-cutnea.
Leishmaniosis cutnea Andina: Existen diversos factores, que estn actualmente en discusin, dependientes tanto del comportamiento humano como de los cambios medioambientales, que pueden incidir en la presencia de casos de las enfermedades parasitarias donde hasta hace poco estaban ausentes o con baja incidencia. Entre los factores dependientes del comportamiento humano se puede citar la migracin, la deforestacin, la construccin de carreteras, la existencia de conflictos, los cambios econmicos, el desarrollo comercial, la modificacin del comportamiento humano, etc. Entre los cambios medioambientales, producidos en ocasiones como consecuencia de la actividad humana, destaca el cambio climtico con un incremento de la temperatura. Otros factores medioambientales que pueden influir son la vegetacin, la precipitacin y la humedad, el tipo de suelo y su grado de absorcin de agua, el tipo, cantidad y pH del agua, etc. 60 Costa y col. en el ao 2005 encontraron asociacin de esta afeccin con viviendas en condiciones inadecuadas para ser habitadas, tales como: sistemas de cloacas y disposicin de excretas deficientes y sin la recoleccin adecuada de basura. Es as que la condicin socioeconmica baja se seala como un factor de riesgo. El uso de prendas cortas, en el da y al dormir. 61-63 Otro factor de riesgo es el antecedente de haber convivido con individuos que hayan padecido la enfermedad anteriormente, incluso se ha descrito que los nios llegan a tener un riesgo tres veces mayor de adquirir la infeccin en estas condiciones

BIBLIOGRAFA

http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_serieazul/serie08.pdf http://www.alcha.org.ar/Articulos/chagas_peru.pdf http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/trypanosomosis.html http://www.cmpchiclayo.org.pe/inf_distrital/ferrenafe/canaris/per_epidemiologico.html http://www.bio-nica.info/biblioteca/ampuero2000leishmaniasis.pdf

Parasitologa Seminario
Flagelados Tisulares: Leishmania sp.,

Trypanosoma cruzi, Trichomonas vaginalis.

Alumna: Quiroz Garca , Claudia Flor Materia: Parasitologa Seminario Docente:

Dr.Ortiz Regis , Carlos

Lunes, 23 de septiembre del 2013