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Sebastin Mondaca C. Fecha ltima edicin: 14/01/12 Contacto: spmondaca@gmail.com

Insuficiencia Renal Aguda

Definicin
Existen ms de 20 definiciones de IRA en la literatura, pero la mayora la consideran como una disminucin en horas a das de la funcin renal trayendo como consecuencia la retencin de productos nitrogenados. Llevar esta definicin tan amplia a la clnica ha sido complejo lo que se explica principalmente por ocupar la creatinina como marcador. Este compuesto tiene varias limitaciones en esta funcin: 1- Depende de la masa muscular del paciente, por lo que pierde confiabilidad en estados nutricionales extremos y enfermedades con compromiso muscular ej: rabdomiolisis, miopatas congnitas. 2- Se secreta a nivel tubular en un 10% lo que puede aumentar en falla renal avanzada. 3- Su correlacin con la tasa de filtracin glomerular es mucho mayor cuando hay estabilidad de la funcin renal. 4- En pacientes con TFG glomerular normal pequeas alzas de hasta 0,3 mg/dl pueden representar una importante prdida de la funcin renal y asociarse con mayor mortalidad. Todas estas limitaciones han influenciado muy diversas visiones por las distintas sociedades al momento de definir la IRA. Para solucionar este problema se hizo un esfuerzo colaborativo por parte de la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) para crear un sistema de etapificacin que denote el gran espectro clnico de esta entidad, desde la leve disminucin de la funcin renal sin repercusiones clnicas hasta la falla renal aguda que requiere terapia de remplazo renal de urgencia. Un primer paso fue cambiar el trmino Insuficiencia renal aguda por Injuria renal aguda y acordar estratos que representen la progresiva alza de la creatinina y la disminucin de la diuresis dando a lugar a la clasificacin RIFLE (Risk- Injury- Failure- Loss- End stage) Bellomo Critical Care 2004;8:R204-212. Posteriormente la Actute Kidney Injury Network (AKIN) hizo un intento por simplificar la clasificacin dejando solo las 3 primeras etapas y agregando el criterio de aumento de la creatinina de 0,3 a la etapa I, ya que se demostr que cambios tan mnimos como ese se asocian a mayor morbimortalidad. Adems agreg 2 condiciones para aplicar el esquema: 1) Se debe haber optimizado el status de volumen 2) Se debe descartar factor postrenal si se est ocupando el criterio de disminucin de la diuresis.

 Uno de los puntos fuertes de estos sistemas es que considera la IRA como un continuo enfatizando la necesidad de reconocer precozmente pequeos deterioros en la funcin renal para instalar tempranamente medidas que puedan prevenir mayor progresin del dao. Ambos sistemas han sido comparados como predictores de mortalidad en pacientes de UCI mostrando diferencias marginales en curvas de ROC (0,66 RIFLE - 0,67 AKIN). Si bies estos sistemas han logrado crear cierto consenso entre clnicos e investigadores ambos estn expuestos a los sesgos de la creatinina por lo cual existe una extensa lnea de investigacin de nuevos marcadores que podra cambiar en los prximos aos nuestra visin de la Insuficiencia Renal aguda. Cabe destacar que la correlacin entre los criterios por alza de creatinina y disminucin de la diuresis en un mismo estrato es solo resultado de consenso y solo se ha demostrado un aumento independiente de la mortalidad entre estratos para el criterio de aumento de creatinina.

Epidemiologa
La incidencia de IRA es muy variable segn la definicin que se ocupe y el setting en la cual se estudie. Si la mayora de las series muestran que ha experimentado un aumento de su incidencia de ms menos un 25%. Al comparar 2 periodos se registraron 49 admisiones/1000 en 1983 y 71 admisiones/1000 el 2002 Am J Kidney Dis 2002 ;39:930-6. Esta alza por un lado ha sido explicada en relacin a una medicina ms compleja destacando: - Drogas nefrotxicas (QMT, ATB) - Medio de Contraste - Cirugas complejas - Criterios de ingreso a UCI menos estrictos Estos factores sumado a un aumento de poblacin susceptible (> edad, diabticos) con menor funcin renal residual explican este aumento. En este sentido es esperable que contine est tendencia en los prximos aos. La prevalencia de IRA en pacientes de UCI es cercana al 37% (Recordar 1/3), otro estudio que solo considero la falla renal grave (BUN > 84 o necesidad terapia de remplazo renal TRR) mostr una incidencia peridica de 6% (2/3 requirieron TRR). Un estudio prospectivo chileno en 10 hospitales de la regin metropolitana mostr una incidencia de 1/1000 egresos definida IRA como necesidad de TRR. La etiologa fue multifactorial en un 60% destacando la sepsis como 1era en frecuencia y la mortalidad fue de un 44%.

Patogenia
Fisiopatolgicamente la Insuficiencia Renal aguda ha sido dividida en forma clsica en 3 modelos: 1) Prerenal: Disminucin del flujo Renal 2) Renal: Enfermedad Parenquimatosa Intrnseca 3) Postrenal: Obstruccin del flujo de orina La causa prerenal es la ms frecuente representando entre un 30 60% de los casos. Se produce por una disminucin de la perfusin renal que se puede explicar por 4 mecanismos: - Disminucin de volumen absoluto - Disminucin de volumen circulante efectivo - Vasodilatacin inapropiada - Vasoconstriccin inapropiada Debemos recordar los mecanismos de autoregulacin del flujo glomerular en la cual hay una arteriola eferente que cuenta con mayor densidad de receptores de angiotensina II que produce vasoconstriccin y una arteriola aferente que, adems de tener receptores de angiotensina II (menor densidad,) su tono tambin es influenciado por prostaglandinas vasodilatadoras. De esta

forma en un paciente con hipovolemia en un primer momento disminuye el flujo renal lo que provoca una menor carga de sodio censado a nivel de la mcula densa. Esto determina mayores niveles de Angiotensina II lo que provoca vasoconstriccin preferentemente de la arteriola eferente manteniendo as la presin intragolmerular y la tasa de filtracin glomerular. Posteriormente al progresar hipovolemia aumentan ms los niveles de Angiotensina II provocando vasoconstriccin de la arteriola aferente con lo que cae ms flujo renal provocando injuria. Todo paciente que este en una estado de bajo volumen circulante ya sea absoluto o efectivo depende de prostaglandinas vasodilatadoras a nivel glomerular por lo que son sensibles a la falla renal por AINEs. En estos estados compensatorios tambin hay elevacin de los niveles de ADH provocando reabsorcin de agua en conjunto con urea lo que explica en parte el mayor aumento de niveles de BUN respecto a la creatinina en estados de prerenalidad.

En el modelo de enfermedad renal intrnseca se deben considerar causas que afectan los 4 componentes de la estructura renal: tbulos, intersticio, vasculatura y glomrulos. La causa ms frecuente y ms estudiada es la necrosis tubular aguda que se produce ya sea por un insulto isqumico o txico de la estructura tubular. En un sentido se pueden entender la NTA de origen isqumico como un continuo de un estado de prerenalidad intenso y/o prolongado que lleva a alteraciones de la arquitectura histolgica y funcional de los tbulos renales. En el ltimo tiempo se ha comprendido que esto va ms all de la necrosis celular, ya que la franca necrosis es un

hallazgo poco frecuente a la histologa pese a alteraciones importantes de la funcionalidad renal. Dentro de los conceptos emergentes que explican la patogenia de la NTA destaca: 1) Cambios en flujo renal: Se produce una redistribucin del flujo renal remanente privilegiando la perfusin de la corteza, llevando a una hipoxia medular sostenida pese a que se restablezca el flujo renal normal. Esto es mediado por vasoconstrictores como angiotensina II, tromboxano A2, leucotrienos y endotelina 1 y conlleva a una respuesta inflamatoria que mantiene la injuria renal en esta zona. 2) Factores tubulares: Se pierde integridad del citoesqueleto y la polaridad celular por lo que hay reubicacin de protenas de membrana como integrinas y bomba Na/K. Adems se pueden observar zonas de apoptosis y de necrosis, y si la injuria es severa hay descamacin de clulas tanto viables como inviables las que pueden precipitar con la protena de Tamm-Horsfall formando cilindros tubulares que pueden producir obstruccin de los tbulos.

3) Factores de reparacin: En vista que la corteza mantiene un flujo preferencial, gran porcentaje de las clulas tubulares proximales solo sufren dao subletal por lo que son las primeras en entrar a una fase de regeneracin y proliferacin. Como se estructura esta fase, es un campo de activa investigacin y hasta ahora se la atribuye importancia a la activacin de genes de enzimas que producen fosforilacin de quinasas dependientes de ciclina (reiniciaran el ciclo celular), factores de crecimiento proveniente de clulas inflamatorias y la presencia de stem cells las cuales podran ser de origen renal o se considera la posibilidad que no sean rgano especficas y provengan de otro sistema por ejemplo: hematopoytico.

Por ltimo la IRA postrenal representa el 10% de los pacientes y debe corregirse rpidamente ya que al resolverla se puede obtener recuperacin total de la funcionalidad renal. Muy importante es que tras el alivio de la obstruccin estos pacientes pueden evolucionar con poliuria postobstructiva descrita hasta de 20 L/da la cual puede durar hasta 1 semana. Adems pueden presentar defectos en la concentracin urinaria y acidosis tubular renal tipo IV (hiperkalmica). Diagnstico Para el enfrentamiento diagnstico de la IRA se debe realizar en varias dimensiones: 1) El diagnstico sindromtico por un lado considera la presencia de sntomas y signos muy inespecficos: fatiga, debilidad, hiporexia, nauseas, vmitos, disminucin de la diuresis, edema e HTA. Otra eventual presentacin puede ser mediante una complicacin asociada ej: hiperkalemia severa o pericarditis urmica, sin embargo lo ms frecuente hoy en da es su diagnstico en contexto de otra patologa aguda ej: diarrea severa, sepsis. Por lo tanto es necesario evaluar la funcin renal en pacientes en que se sospeche o ya se haya confirmado alguna de estas patologas, particularmente en aquellos pacientes ms lbiles con factores predisponentes para realizar IRA: - Edad avanzada - Comorbilidades - IRC 2) El segundo concepto importante, tal como lo enfatizan los nuevos sistemas de clasificacin, la insuficiencia renal aguda es un continuo, y para su diagnstico dependemos de un marcador imperfecto que es la creatinina (limitaciones ya mencionadas). En este sentido se han buscado nuevos marcadores entre los que destacan la Cistatina C, lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos, IL 18 y Kidney injury molecule 1 (KIM 1), que si bien an no han sido introducidos a la prctica clnica, prometen ser marcadores ms precoces de dao renal.

3) El lmite tiempo entre agudo y crnico ha sido fijado arbitrariamente en 3 meses considerando que despus de ese periodo es improbable mejoras de la funcin renal. En este sentido es importante diferenciar en un primer momento si la falla renal diagnosticada es aguda, crnica o tiene un componente agudo sobre un dao renal de base. Para lograr esto hay algunas pistas de la clnica y el laboratorio que vale la pena recordar.

Elemento Exmenes previos Historia mdica US renal Rx Oseas Hto/Hb SOC

IRA Creatinina normal No Normal Normal

Normal (aunque anemia se desarrolla en pocos das) Clulas y cilindros tubulares Inespecfico

IRC Creatinina alterada FR: HTA, DM2, enf. Vascular Riones pequeos * (< 8 cm) Osteodistrofia renal: ostetis fibrosa, quistes oseos Anemia frecuente**

* Recordar causas de IRC con riones de tamao normal: VIH, nefropata DM, MM, amiloidosis, enfermedad renal poliqustica ** Si no hay anemia en IRC avanzada sospechar enfermedad renal poliqustica o hipernefroma asociado. Considerar que todos elementos no tienen mucho valor en forma aislada y deben ser considerados en conjunto y relacin con la historia clnica del paciente. 4) Por ltimo ya teniendo clara estas consideraciones se debe abordar el diagnostico del punto de vista etiolgico destacando que en muchos pacientes pueden coexistir ms de una causa siendo difcil determinar la de mayor relevancia (IRA multifactorial). Una forma prctica de enfrentar casos en que la causa no es evidente es primero descartar la causa postrenal, ya que si bien solo representa el 10% de los casos, muchas veces puede ser fcilmente reversible logrando mejoras de la funcin renal ad integrum. Es sugerente de esta etiologa el antecedente de patologa prosttica, neoplasia plvica o vejiga neurognica, tambin es orientador la historia de cese abrupto de la diuresis. Al examen fsico cobra importancia la palpacin de globo vesical y en general se puede confirmar el diagnstico mediante una ecografa renal o PieloTAC. En segunda instancia es recomendable segn la historia y el examen fsico ver que tan probable que la falla renal sea producto de una disminucin de la perfusin renal ya sea por dficit absoluto/relativo de VEC o alteraciones de la autorregulacin renal. Dependiendo de la magnitud y duracin del insulto y la reserva fisiolgica del paciente, todos estos cuadros mencionados en la

figura pueden provocar una IRA prerenal o una IRA renal (NTA isqumica). La diferenciacin entre ambos cuadros no es banal ya que el riesgo de complicaciones, el tiempo y la posibilidad de recuperacin completa es distinta, siendo el cuadro ms desfavorable para la NTA (Hasta en 10% puede quedar en IRC). La siguiente tabla muestra algunos elementos para su diferenciacin.

Considerar causas renales con FeNa bajo: Rabdomiolisis y la nefropata por contraste, y causas en las que se pueden alterar la relacin BUN/crea: - Aumentan BUN/Crea: Sangrado GI, Hipercatabolismo, uso corticoides - Disminuyen BUN/Crea: Rabdomiolisis Finalmente si la causa an no est clara buscar otras causas que puedan provocar IRA renal segn los compartimentos renales - NTA txica: Medicamentos (Aminogliccidos, Cisplatino y una larga lista) Nefropata por Pigmentos (Rabdomiolisis) Nefropata por contraste

- NIA: Principal etiologa es el uso de medicamentos (AINE, betalactmicos, diurticos, anticonvulsivantes). COMPLEMENTAR CON TEMA CORRESPONDIENTE. - Enf. Glomerular: Historia es fundamental, sobre todo ante la posibilidad de una enfermedad sistmica ej: Vasculitis, Endocarditis infecciosa, VIH. Muy relevante el SOC . COMPLEMENTAR CON TEMA CORRESPONDIENTE. - Vascular: Microangiopata trombtica, HTA maligna (crisis esclerodermia), embola de colesterol, intoxicacin por cocana (sucedneos de Sd. Nefrtico). En cuanto al estudio a realizar siempre se deben priorizar los elementos clnicos para decidir la extensin del estudio. Tambin es importante la gravedad de la falla renal y la respuesta inicial a tratamiento ejemplo (aporte de volumen, suspensin de un frmaco), pero en lneas generales el estudio etiolgico bsico debe considerar: - Creatinina/BUN: Para hacer diagnstico y ver relacin. - Orina completa: Particularmente til es la presencia de GR para sospecha de patologa glomerular (GR dismrficos y cilindros hemticos al SOC) o de leucocitos sugiriendo NIA (eosinofiluria al SOC con tincin de Wright). - Eco renal y vas urinarias: Para descartar elemento postrenal y hallazgos compatibles con enfermedad renal crnica (riones pequeos, alteracin diferenciacin corticomedular). Recordar que si tras un estudio extenso no se lograr llegar a la causa de la IRA, se debe proceder a una biopsia renal. Tratamiento Como primer punto se debe considerar la prevencin de su desarrollo. Para esto se sugiere: 1) Identificar poblaciones de riesgo: - Edad avanzada - Funcin renal alterada basal - DM - Deplecin de volumen - Qx reciente 2) Evitar agentes nefrotxicos: - AINE - Aminogliccidos - IECA/ARA II (si inestabilidad Fx renal ) - Cisplatino - Etc

3) Estrategias preventivas en ciertas circunstancias - Medio de contraste: Buscar momento adecuado si no hay urgencia, usar la mnima cantidad de contraste, evitar la deplecin de volumen, aportar SF (diversos esquemas ej: 1,5 a 3 cc/kg SF 6 - 12 hrs antes y 12 - 24 hrs despus). Respecto a la N Acetil cistena hay ms de 10 revisiones sistemticas en la literatura las cuales son muy heterogneas en sus resultados. En vista de su bajo costo y ausencia efectos adversos se ocupa en muchos centros (incluido el nuestro). - Sd. Lisis tumoral: lo ms importante es el aporte de volumen 2500-3000 cc/m2 da para mantener una diuresis de 2 ml/kg/hr. Durante mucho tiempo se ha realizado alcalinizacin de la orina (pH > 7) para evitar el depsito intratubular de cido rico, pero se debe considerar que a su vez aumenta la precipitacin de fosfato. Para disminuir la formacin acido rico se puede utilizar alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa), pero en pases donde se cuenta con el recurso, se ocupa Rasburicasa que es ms seguro y efectivo (permite el paso de acido rico a alantona la cual se elimina por la orina). De hecho no se recomienda la alcalinizacin de la orina si se cuenta con este frmaco. - Rabdomiolisis: Lo principal es el aporte de volumen agresivo que puede llegar a ser de hasta 10 lt/da. El aporte de bicarbonato es discutible ya que si bien tiene un sentido fisiopatolgico: la protena de Tamm-Horsfall precipita ms a pH acido, su uso no ha podido demostrar beneficios en forma consistente (mayora de estudios en rabdomiolisis traumtica). 2) Tratamiento especfico: Muy relacionado con hacer el diagnstico etiolgico preciso. Algunos ejemplos: - SHR: Protocolo de terlipresina o noradrenalina. - NIA: Retirar frmacos, eventualmente corticoides (si es muy severa o no responde a retiro frmaco) - Patologa glomerular: Ya sea manifestada como Sd. nefrtico o GNRP que pueden ser subsidiaras de tratamiento inmunosupresor. En algunos casos plasmaferesis. - PTT/SHU: Plasmaferesis. - Postrenal: Desobstruir. 3) Tratamiento de complicaciones: La prdida significativa de la funcin renal produce retencin de productos nitrogenados manifestada por aumento del BUN, acidosis metablica con disminucin del bicarbonato plasmtico y alteraciones hidroelectrliticas. Las alteraciones del Calcio/Fosforo suelen ser ms prominentes en la IRC, mientras que en la IRA suele predominar la hiperkalemia ya que muchas veces puede haber un estado concomitante que aumente el K plasmtico: Hipercatabolismo, trauma, sangrado G-I. Adems la cada de la diuresis se relaciona con sobrecarga de volumen

especialmente en pacientes que han sido reanimados agresivamente. Esta sobrecarga puede tener efectos deletreos a nivel cardiaco llevando a congestin pulmonar o EPA, y en el setting de ventilacin mecnica invasiva puede retrasar considerablemente el destete del ventilador con las graves consecuencias que esto trae. Existe tratamiento mdico para algunas de estas complicaciones: - Hiperkalemia: (Ver tema y tabla) - Acidosis: Bicarbonato de Sodio - Hipervolemia: Diurticos de asa Respecto a los diurticos es importante destacar que durante mucho tiempo se pens que podan tener un efecto beneficioso en outcomes como mortalidad o necesidad terapia de remplazo renal al transformar una IRA oligrica en IRA no oligrica. Esto no ha podido ser demostrado en estudios clnicos como lo muestra una RS del BMJ (BMJ. 2006 Aug 26;333(7565):420). Actualmente se recomienda su uso caso a caso dependiendo de la causa de la falla renal, el estado de volemia/balance hdrico y la presencia de complicaciones hidroelectrolticas.

En vista de lo limitado del tratamiento mdico, en muchas ocasiones es necesario recurrir a la terapia de remplazo renal, siendo lo ms frecuente la hemodilisis (intermitente o continua). La dilisis consiste en la difusin de molculas en una solucin a travs de una membrana semipermeable gracias a un gradiente electroqumico. En la prctica esto se logra haciendo pasar la sangre por un filtro sinttico que la pone en contacto con un dializado que cuenta con concentracin de solutos adecuada para permitir la salida de algunos solutos como el BUN y el K, y la entrada de otros como el HCO3. Hoy en da se ocupan circuitos veno-venosos (con bomba), ya que tienen mejor clearance de solutos y evita las complicaciones de la canulacin arterial. Al momento de considerar la indicacin de dilisis en el contexto de IRA, primero se debe definir si existe o no urgencia dialtica: - EPA/Urgencia hipertensiva refractaria a tratamiento - Hiperkalemia/Acidosis refractaria a tratamiento

- Encefalopata urmica, convulsiones - Otras manifestaciones graves del Sd. Urmico (Pericarditis urmica) En ausencia de estos criterios la mayora de los nefrlogos suelen indicar dilisis cuando el BUN se acerca a 80 - 100 mg/dl considerando tambin que muchos de estos pacientes se benefician de mantener un balance hdrico neutro a negativo ej: pacientes spticos postreanimacin. Actualmente existen 3 temas de mayor controversia en cuanto a la dilisis en agudo: 1) HD intermitente vs continua: Cada una tiene pros y contras destacando el alto costo y demanda de personal que implica la dilisis continua (razn por la que en el HCUC no se realiza). Del punto de vista de la evidencia hay varios estudios retrospectivos y RCT que muestran resultados heterogneos. El ms grande y riguroso RCT muestra similar sobrevida a 60 das para terapia intermitente y continua (32 v/s 33%) Lancet 2006; 368:379. Adems hay varias RS que apoyan que no hay diferencias en mortalidad ni en recuperacin de funcin renal Nephrology. 2008 Oct;13(7):570-8. En vista de la falta de consenso en algunos pacientes se ocupa una modalidad intermedia llamada SLED (Sustained low efficiency dialysis) que posee similar clearance de solutos y estabilidad hemodinmica que terapia continua, pero an no ha sido suficientemente estudiada.

Terapia de remplazo renal

Intermitente
Ventajas Menor riesgo sangrado Ms efectivo en hiperkalemia Menor costo 2) Tiempo de inicio de HD: Como se adelant previamente, la tendencia actual es no esperar que se desarrolle una urgencia dialtica para indicar dilisis, ya que esto se asocia a mayor morbimortalidad. El momento exacto no est determinado, ya que en general son enfermos complejos con muchas variables a considerar. De todas formas hay una RS que incluye 5 RCT que muestra una disminucin de mortalidad de casi un 30% en el grupo de dilisis precoz (sin significancia estadstica) Am J Kidney Dis. 2008 Aug;52(2):272-84 3) Dosis de HD: Para la hemodilisis crnica se ocupa el KT/V que en general debera ser mayor a 1,4 (en estudios no se ha demostrado que mejore SV con valores mayores). K= Clearence de urea del filtro T= Tiempo de HD V= Volumen de distribucin de la urea Desventajas Peor estabilidad hemodinmica Malo en HT endocraneana Menor dosis HD

Continua
Ventajas Estabilidad hemodinamia Mejor soporte nutricional Menos arritmias Desventajas Mayor riesgo de sangrado Mayores problemas de acceso vascular Mayor costo

El KT/V representa lo adecuado de la dilisis para el clearance de solutos pequeos. En hemodilisis aguda no estn claro que el KT/V sea una forma adecuada de medir la dosis de dilisis debido a que la IRA es un estado dinmico en el cual no se alcanza un steady state metablico. Adems las necesidades de una paciente grave en IRA van ms all del clearance de solutos pequeos sino que considera el control de mltiples variables: equilibrio acido-base, tonicidad, ELP y volumen intra y extravascular. Pese a estas limitaciones, hasta encontrar un marcador ms efectivo de adecuacin de hemodilisis, se sugiere mantener un KT/V > 1,2 por tratamiento (cmo mnimo). Ms all de eso hay 2 revisiones sistemticas que no han mostrado mayor beneficio con mayores dosis de dilisis Crit Care 2009; 13:R57 y Crit Care Med 2010; 38:1360. Pronstico La mortalidad atribuible de la IRA es controversial. Solo est claro que aumentos pequeos de la creatinina de hasta 0,3 mg/dl se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria. Es por esto que la funcin renal esta incluida en todos de los score de gravedad en UCI ej: APACHE II y en los de funcin orgnica ej: SOFA. Un estudio grande de IRA severa en UCI mostr 60% mortalidad en los pacientes que cumplan con criterio de BUN > 84 o requerimiento de TRR, la cual es mayor a la atribuida por APACHE II JAMA. 2005;294:813-818. De los que sobreviven el episodio hasta 1/3 quedan en hemodilisis crnica. Anexo 1: Estrategia prevencin nefropata por contraste

Anexo 2: Enfrentamiento Sd. Lisis Tumoral

Anexo 3: Prevencin y manejo Rabdomiolisis