COMUNICACIN DE CASOS CASE REPORT

Rev. Arg. de Urol. Vol. 76 (2) 2011 (82-85) ISSN 0327-3326

Reseccin laparoscpica de linfangioma qustico retroperitoneal. Relato de un caso y revisin de la literatura

Laparoscopic resection of retroperitoneal cystic lymphangioma. Case report and literature review
Gonzalo Vitagliano, Carlos Ameri, Juan E. Paterlini, Juan G. Fernndez Long
Servicio de Urologa, Hospital Alemn, Buenos Aires.

Los linfangiomas qusticos retroperitoneales son malformaciones congnitas hamartomatosas del sistema linftico que se caracterizan por aparecer en la infancia y raramente en adultos. Reportamos el caso de una paciente de 47 aos a quien se le realiz una reseccin laparoscpica completa de un linfangioma qustico retroperitoneal con una excelente evolucin. El abordaje laparoscpico debera ser considerado como una opcin teraputica vlida para la resolucin quirrgica de esta patologa infrecuente. PALABRAS CLAVE: Tumor retroperitoneal, linfangioma qustico, laparoscopia.

Retroperitoneal cystic lymphangiomas are congenital malformations of the lymphatic system that usually appear early in life and are rearly seen in adults. We report the case of a 47 year old woman who underwent complete laparoscopic resection of a retroperitoneal cystic lymphangioma. Laparoscopic approach should be considered as a valid option for the surgical treatment of this pathology. KEY WORDS: Retroperitoneal tumor, cystic lymphangioma, laparoscopy.

Aceptado en Febrero de 2011 Conflictos de inters: ninguno Correspondencia Email de Gonzalo Juan Vitagliano: gonzalovitagliano@hotmail.com

Accepted on February 2011 Conflicts of interest: none

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INTRODUCCIN Los tumores retroperitoneales primarios constituyen una entidad clnica infrecuente oscilando entre el 0,15 y 0,2% de todas las neoplasias1. El origen es variado, pudiendo proceder de tejido neural, mesodrmico, cresta urogenital o restos embrionarios. La mayora son de carcter maligno con una frecuencia de entre un 70 y 80%, siendo el resto benignos2. Los linfangiomas, tumor retroperitoneal benigno, son malformaciones congnitas hamartomatosas del sistema linftico que se caracterizan por aparecer en la infancia y raramente en adultos. Su presentacin es a modo de grandes masas a nivel de partes blandas con tendencia a crecer, a no ser que se extirpen de forma completa en sus etapas iniciales2,3. CASO CLNICO Una paciente de sexo femenino de 47 aos de edad, con antecedentes de colecistectoma y ooforectoma izquierda consult al servicio de Gastroenterologa por distensin postprandial de una semana de evolucin asociada a palpacin de tumoracin en hipocondrio izquierdo. Al examen fsico el abdomen era blando, depresible, con la palpacin de una masa indolora en hipocondrio y flanco izquierdo, la puo percusin renal bilateral era negativa. Se solicit tomografa axial computada con contraste endovenoso que evidenci formacin qustica en hipocondrio y flanco izquierdo de 10 x 12 cm de contenido homogneo, sin realces patolgicos, con engrosamiento de su pared anterior. La misma tomaba contacto con los vasos gonadales izquierdos y el anexo homolateral (Figuras 1 y 2). La paciente fue remitida al servicio de Ginecologa que solicit ecografa transvaginal donde se demostr el proceso qustico conocido en hipocondrio y flanco izquierdo sin presentar relacin con la regin anexial correspondiente. Se observaba contacto con valva renal anterior y cola del pncreas. La paciente fue derivada al servicio de Urologa, se decidi la exploracin quirrgica por medio de abordaje laparoscpico con diagnstico presuntivo de quiste renal o quiste de cola del pncreas. Se realiz una completa y satisfactoria reseccin laparoscpica del mismo (ver tcnica quirrgica). La paciente evolucion favorablemente dndose de alta a las 24 horas. El estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico revel un linfangioma qustico retroperitoneal.

Tcnica quirrgica: Bajo anestesia general, luego de la colocacin de sonda orogstrica y sonda vesical, se posiciona al paciente en decbito lateral derecho. Se realiza profilaxis antibitica con una cefalosporina de segunda generacin. Utilizando aguja de Veress se logra un pneumoperitoneo de 12 mmHg. La distribucin de los trcares es en forma de tringulo, ubicando el trcar de 10 mm para la cmara en forma pararectal a la altura del ombligo y dos trcares de 5 mm y 10 mm en hipocondrio y fosa ilaca izquierda respectivamente (Figura 2). Fcilmente se movilizan el bazo y la cola del pncreas en forma completa hacia la lnea media, no obstante el colon descendente se encuentra adherido a la masa retroperitoneal. Se diseca un plano de la cpsula de la maza el cual permite rebatir el colon completamente. Tras la movilizacin completa del colon izquierdo y el bazo, se observa que la masa presenta una gruesa pared anterior nacarada. Se vaca su contenido mediante una pequea incisin en su pared ms dbil y luego se procede a la remocin total de la masa liberando la misma de su contacto con la cara anterior de la aorta, con el msculo psoas y con el plano muscular posterior. La pieza quirrgica se extrae utilizando una bolsa operatoria (Endocatch, Ethicon Endo Surgery). Se evaca el pneumoperitoneo y se retiran los puertos operatorios. El tiempo operatorio fue de 120 minutos con un sangrado de 50 ml.

Figuras 1 y 2. Tomografa computada evidenciando lesin qustica.

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tumores qusticos pancreticos, las metstasis ganglionares, sarcomas y teratomas as como otras entidades benignas, hematomas, linfoceles secundarios a cirugas previas o abscesos. El diagnstico definitivo se obtendr mediante el estudio anatomopatolgico, o incluso inmunohistoqumico, como en nuestro caso, de la pieza quirrgica3. El tratamiento de eleccin es la exresis completa, aunque siempre debe ser conservadora pues la benignidad de estas lesiones no justifica el sacrificio de estructuras vitales adyacentes2,3. Al realizarse cirugas conservadoras, muchas veces stas pueden ser incompletas, lo que genera en consecuencia que la tasa de recidivas sea elevada. Actualmente, la va de abordaje laparoscpica en pacientes seleccionados es de eleccin. La laparoscopia permite realizar un procedimiento idntico al que se efecta a cielo abierto, brindando una menor convalescencia y superiores resultados cosmticos. El papel de la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) es discutible, ya que el rendimiento de esta tcnica es escaso y la posibilidad de diseminacin y complicaciones antes reseadas deben ser tenidas en cuenta, sobre todo considerando que la realizacin de una extirpacin quirrgica va a ser conducida casi con toda seguridad. El llevar a cabo esta prueba podra aumentar la morbilidad de forma innecesaria2,8. Es por ello que se han probado tcnicas como la radioterapia y la escleroterapia percutnea para el tratamiento de estas lesiones. La escleroterapia es la que ha dado mejores resultados, aunque se han usado mltiples sustancias esclerosantes y an se debate cul debe ser el agente de eleccin9,10. CONCLUSIN El linfangioma qustico retroperitoneal se presenta infrecuentemente en adultos. Actualmente, la reseccin completa de la lesin es el standard de oro teraputico. El abordaje laparoscpico debe considerarse efectivo y seguro para la reseccin de masas qusticas retroperitoneales. BIBLIOGRAFA 1. Segura Martn M, Lorenzo Romero JG, Hernndez Milln I, y cols. Mesotelioma y linfangioma qusticos retroperitoneales. Actas Urol Esp. 1998; 22:253-256. 2. Gmez Pascual JA, Martn Morales A, Bonilla

Figura 3. Disposicin de trcares.

DISCUSIN El linfangioma qustico, tambin denominado higroma qustico, constituye una variante de linfangioma, adems del capilar y el cavernoso4. Aunque la etiopatogenia an es poco clara, existe la hiptesis de que se debe a un insuficiente drenaje de los vasos linfticos hacia el sistema venoso, secundario a la atresia o bien a la insuficiencia de los canales eferentes3,4. La localizacin ms comn es a nivel de la cabeza, el cuello y la axila; las menos habituales son mediastino, regin escrotal y retroperitoneo4,3,5. A pesar de ser consideradas lesiones benignas, en su gran mayora asintomticas, los linfangiomas suelen progresar (pudiendo generar un comportamiento agresivo si llegan a infiltrar estructuras vecinas), recidivar (sobre todo si se realizaron intervenciones quirrgicas incompletas) o incluso pueden infectarse (pudiendo generar un cuadro de abdomen agudo)6. En urologa, los principales sntomas son dolor, hematuria, disuria y desplazamientos de todo el aparato urinario superior, as como obstruccin del tracto urinario3. El higroma qustico retroperitoneal aislado es una patologa infrecuente diagnosticada a menudo de manera incidental. Ocasionalmente son sintomticos en consecuencia a la compresin de estructuras vecinas, a episodios de infeccin o a episodios de hemorragia. El diagnstico de esta entidad suele hacerse mediante pruebas imagenolgicas, siendo la ecografa, la tomografa y la resonancia las tcnicas de eleccin7. La ecografa permite diferenciar la naturaleza de la lesin, habitualmente quistes de paredes delgadas con septos y ecos internos8. La tomografa y la resonancia magntica nos dan informacin del tamao, la extensin y la relacin de la lesin respecto a las estructuras adyacentes. Se debe establecer un diagnstico diferencial con patologas malignas del retroperitoneo como: los

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