CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS CUANDO OCURRE UNA FRACTURA

El tejido seo constituye uno de los sistemas mayores del organismo, constituido por una matriz mineralizada y una fraccin celular muy activa. Entre sus funciones destacan: servir de sustento y proteccin a las partes blandas, ser anclaje muscular y base de los movimientos, as como constituir un gran reservorio de iones como el calcio, que se liberarn de forma controlada, acorde a las necesidades de cada momento, y por ltimo, no por ello menos importante, servir de almacenaje activo de la mdula sea, interaccionando con las clulas precursoras de la hematopoyesis. El mantenimiento de la funcin de soporte requiere una correcta integracin de dos aspectos esenciales en fisiopatologa sea: la densidad sea y la calidad del hueso, entendida como: arquitectura, recambio, acmulo de lesiones y mineralizacin correctas. El desequilibrio de estos factores va a condicionar un aumento de la fragilidad sea e incremento del riesgo de fracturas, con sus importantes costes sanitarios y sociales. En este sentido, las estadsticas publicadas son preocupantes; la probabilidad de que una persona de 50 aos desarrolle una fractura de cadera durante su vida es del 14 % para mujeres blancas y del 5 a 6% para varones, as como el 25% de las mujeres postmenopusicas desarrollarn algn tipo de deformidad vertebral2. Simplemente estas pinceladas epidemiolgicas nos hacen comprender la magnitud del problema, ya que buena parte de estas fracturas se van a seguir de largos perodos de hospitalizacin, salpicados de complicaciones, disminucin de calidad de vida, prdida de jornadas de trabajo, etc., costes tanto directos como indirectos, que multiplicados por la poblacin de riesgo suponen una cifra ingente. Tampoco es pequeo el coste de los diversos estudios diagnsticos, para seleccionar la poblacin de riesgo, as como los tratamientos ensayados, dada la magnitud de la poblacin susceptible de tratar; por lo que es imprescindible ajustar los parmetros de coste-eficacia y costebeneficio, para adoptar polticas adecuadas, basadas en la evidencia3. En este aspecto no debemos olvidar que la salud del hueso refleja tanto la gentica como la biografa de cada individuo, por lo que sera recomendable la educacin poblacional sobre hbitos saludables desde el punto de vista seo (alimentacin, ejercicio, txicos, etc).

La osteoporosis se ha definido como: una enfermedad sistmica del esqueleto, caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo, que comportan un aumento de la fragilidad del hueso y el consecuente incremento del riesgo de fracturas. Esta definicin subraya que adems de la masa sea, la estructura del hueso tambin juega un importante papel patognico en las fracturas. No obstante, no es sencillo cuantificar estos aspectos, tanto en estudios clnicos como epidemiolgicos, por lo que la OMS ha propuesto una definicin basada en la densidad mineral sea, cualidad fcilmente cuantificable, aceptando el diagnstico de osteoporosis en los casos en que la densidad mineral sea es igual o menor a 2,5 desviaciones estndar inferior a la media encontrada en columna, caderas o muecas de mujeres adultas, jvenes y sanas. Este parmetro corresponde al T-score 2,5, en los estudios de densidad mineral sea. No est claro cmo aplicar este criterio diagnstico en otros grupos, como pueden ser: nios, varones y distintos grupos tnicos; debido a las claras diferencias que existen entre ellos, tal y como se ha demostrado tambin en poblacin espaola, por ejemplo respecto a la influencia del sexo en la densidad mineral sea. Los cambios de masa sea se ha asumido que son secundarios a cambios en el balance entre la resorcin y formacin seas, procesos generalmente acoplados, con matizaciones, a lo largo de la vida; as durante la infancia y adolescencia existe una elevada resorcin sea, pero con una formacin de hueso todava mayor, con el resultado de aumento de la masa esqueltica. Esta situacin anablica llega al pico mximo de masa sea aproximadamente en la tercera dcada, tras la cual, habitualmente, la resorcin del hueso supera la formacin, con son7: 1. Fallo en la consecucin de un pico de masa sea ptimo; aspecto, en parte condicionado genticamente, sobre el que influyen diversos factores ambientales: estilo de vida, dieta, actividad fsica, etc. durante la etapa de crecimiento esqueltico. 2. Incremento en la resorcin sea. Mecanismo implicado en la mayora de pacientes con osteoporosis; con una regulacin compleja, como analizaremos ms adelante, en la que prdida progresiva de masa sea.

Los mecanismos patognicos que se han implicado en el desarrollo de una baja masa sea

influyen citokinas de sntesis local, aspectos hormonales tpicos de la edad (dficit de estrgenos, hiperparatiroidismo secundario, etc), cambios en la respuesta al ejercicio, etc. 3. Formacin sea inadecuada, bien por resorcin excesiva, que no permite la formacin de nuevo hueso, al perderse parte de los elementos en la que sta se sustenta; bien por alteracin de la regulacin osteoblstica, por factores locales o sistmicos. REGULACIN DE LA RESORCIN SEA El proceso de resorcin sea est controlado por una compleja interaccin entre las clulas osteoblsticas y osteoclsticas.

ANATOMIA DE UN HUESO LARGO

FRACTURA Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea o cartilaginosa. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El trmino es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas. Segn el trazo de fracturas se consideran dos grandes grupos: las fracturas completas y las fracturas incompletas. Fracturas completas son aquellas que el trazo de fractura afecta a todo un plano del hueso, formndose dos o ms fragmentos entre los que es posible el desplazamiento. Las fracturas incompletas afectan solo parcialmente un plano del hueso, no hay fragmentos, aunque el hueso puede quedar deformado. Fracturas completas : Fracturas transversas. Tienen su trazo transverso al eje mayor del hueso. Es una fractura producida por una fuerza de cizallamiento por mecanismo directo. Son fciles de

estabilizar para el acortamiento, si se consigue un buen engranaje de los fragmentos. Sin embargo son difciles de controlar las desviaciones angulares. Son fracturas de

consolidacin lenta por ser fracturas de mecanismo directo y sobre todo porque existe poca superficie de contacto entre los fragmentos. Existe un tipo de fractura transversa especial que se produce por fuerzas de rotacin o de inflexin, son las llamadas fracturas en rbano, denominadas as porque recuerdan al trazo de fractura que se obtiene al romper un rbano. Es una fractura que asienta siempre en hueso patolgico (ej.: enfermedad de Paget), y el hecho de que el trazo de fractura tenga esta morfologa es debido a que la estructura del hueso es maciza, semejante a una varilla de hiero colado, ms dbil a las fuerzas internas de cizallamiento que pueden originar cualquier tipo de fuerza externa. Fracturas transversas delimitando un tercer fragmento. Denominadas tambin fracturas en ala de mariposa por la morfologa del tercer fragmento. Son producidas por un mecanismo de inflexin cuando actan dos fuerzas del mismo sentido en ambos extremos del hueso teniendo ste un punto de apoyo en el centro; o bien una sola fuerza que acta en la porcin central del hueso teniendo ste un doble punto de apoyo en ambos extremos. En el primer caso sera un

mecanismo indirecto y en el segundo un mecanismo directo. Son difciles de estabilizar, pero consolidan mejor que las transversas, al ser el trazo de fractura ms extenso y el mecanismo de produccin en muchos casos indirecto. Fracturas oblicuas. El trazo es oblicuo al eje mayor del hueso. Se producen tambin por un esfuerzo de inflexin, pero en este caso es una fuerza externa que acta sobre un extremo del hueso, estando el otro fijo. Son fracturas sin grandes problemas para la consolidacin por ser por mecanismo indirecto y la superficie de contacto amplia entre los fragmentos seos. El principal problema que plantean es controlar el acortamiento entre los fragmentos que tienden a deslizarse entre s. Fracturas espiroideas. Propias del hueso diafisario, tienen un trazo oblicuo pero describiendo una espiral en la cortical que se completa con un pequeo trazo transverso en ambos extremos. Son por mecanismo indirecto de torsin con poca lesin de partes

blandas y siempre quedan colgajos peristicos o musculares que evitan los desplazamientos laterales, adems de garantizar un buen aporte vascular para la consolidacin. La gran extensin del trazo de fractura facilita la formacin del puente peristico perifrico que permite una rpida consolidacin. Son fracturas fciles de estabilizar, manteniendo una rotacin en sentido inverso al mecanismo de produccin, por lo que deben considerarse fracturas de muy buen pronstico. Fracturas incompletas Cualquiera de los trazos de fractura transcerso, oblicuo, espiroideo o longitudinal que no alcance toda la extensin en uno de los planos de hueso se debe considerar como fractura incompleta, tambin denominada fisura. Obedecen a los mismos mecanismos que las fracturas completas simples, pero en este caso la energa comunicada se ha agotado antes de completarse el trazo de fractura. Son fracturas benignas, la reduccin no se plantea, la inmovilizacin est garantizada por la continuidad parcial del hueso y el foco de fractura est lgicamente bien irrigado.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS La gravedad de una fractura depende de mltiples factores: lesin de partes blandas, complejidad del trazo de fractura y las dificultades que puedan encontrarse para la reduccin e inmovilizacin necesarias para su curacin. Son lesiones bien distintas una simple fisura sea y una fractura multifragmentaria provocada por arma de fuego. El simple diagnstico de fractura no es suficiente para conocer la gravedad de la lesin, deben aadirse otros trminos, unos calificativos que den la mxima informacin posible. La clasificacin de las fracturas no es un aspecto puramente acadmico, tiene un sentido prctico al aportar datos que completan el diagnstico de la fractura, informndonos del pronstico y de las dificultades teraputicas. La distincin entre fracturas por mecanismo directo e indirecto ya es una forma de clasificar las fracturas. CLASIFICACIN SEGN LA RELACIN DEL FOCO DE FRACTURA CON EL EXTERIOR Son fracturas cerradas cuando el foco de fractura no ha establecido contacto con el exterior, porque se conserva la continuidad de la piel o algn plano muscular o facial que asla el foco de fractura. Cuando la lesin de partes blandas es abierta y comunica el foco de fractura con el medio ambiente hablamos de fractura abierta. Si se produce una herida que no llega al foco de fractura no debe considerarse como una fractura abierta, tan solo una simple herida sobre una fractura cerrada. La fractura abierta tiene mucho peor pronstico por la contaminacin y posibilidad de una temible osteomielitis y porque se producen por mecanismos muy violentos y el dao de partes blandas suele ser mayor. La apertura de la piel y dems tejidos blandos puede ser producida por el mismo agente traumtico que fractur el hueso, entonces se denomina fractura abierta de fuera a dentro. En otras ocasiones los fragmentos seos en su desplazamiento perforan todas las cubiertas blandas hasta la piel, se trata entonces de una fractura abierta de dentro a fuera , la lesin de partes blandas en este caso es de menor magnitud, el grado de contaminacin inferior y el pronstico mejor. Segn la extensin de la lesin las fracturas abiertas se clasifican en 3 tipos (Gustilo): Tipo I: La herida de la piel es menor de 1 cm, casi siempre producida por el desplazamiento de un fragmento. Es propia de los huesos subcutneos y tiene poca incidencia en el pronstico de las fracturas.

Tipo II: La herida es mayor de 1 cm, pero sin daos extensos de las partes blandas. Se puede producir por desplazamiento de los fragmentos en una fractura por mecanismo indirecto, pero en la mayora de los casos es por mecanismo directo. El grado de contaminacin suele ser muy alto. Tipo III: La lesin de la piel es alta con graves lesiones musculocutneas con prdida de sustancia (Tipo IIIA), a veces hay prdida de tejido seo (Tipo IIIB) y en casos ms graves importantes lesiones vasculares y nerviosas que comprometen la viabilidad del miembro (Tipo IIIC). La infeccin es muy frecuente por la grave atricin muscular. El tratamiento es siempre muy complejo. CLASIFICACIN SEGN LOS DESPLAZAMIENTOS Se consideran fracturas no desplazadas cuando los fragmentos seos no han perdido su normal relacin y se conserva la morfologa del hueso. Si hay desplazamiento de los fragmentos, son fracturas desplazadas. El desplazamiento de los fragmentos se produce por la energa cintica comunicada por el traumatismo y por la accin de los msculos que se insertan en los distintos fragmentos. Es un factor de gravedad, porque obedece a una gran violencia traumtica con importante lesin de partes blandas y por la mayor complejidad del tratamiento. No todos los desplazamientos tienen la misma importancia, cuando se evalan es necesario precisar el tipo de desplazamiento y su magnitud. En los huesos diafisarios, la angulacin, el desplazamiento lateral y la disrrotacin, son los desplazamientos ms habituales. La angulacin y disrrotacin se miden en grados, y en el caso de angulacin debe especificarse el plano en el que se ha producido. El desplazamiento lateral se mide segn el grado de perdida de alineacin de los fragmentos expresado en tanto por cien (hasta el 100% para el desplazamiento completo cuando un fragmento se sita al lado del otro). Cuando el desplazamiento lateral es completo, la accin de los msculos puede llevar al abalgamiento de los fragmentos con prdida de longitud del hueso, que debe medirse en centmetros. Cuando se trata de epfisis, si la fractura afecta a la superficie articular, es importante la separacin de los fragmentos as como el grado de hundimiento por compactacin de las trabculas seas, en ambos casos se mide en milmetros. Es posible que el desplazamiento sea a la impactacin de los fragmentos, denominndose entonces fracturas impactadas. CLASIFICACIN SEGN LA ESTABILIDAD

Clsicamente se consideran fracturas estables aquellas inicialmente no desplazadas o aquellas desplazadas que tras la reduccin por mtodos no quirrgicos se mantienen bien alineadas, al menos en reposo. Son fracturas inestables las desplazadas que tras la reduccin tienden a desplazarse por la fuerza de la gravedad, por la elasticidad de las partes blandas y sobre todo por la accin de los msculos que se insertan en los distintos fragmentos. El trmino de estabilidad hace referencia a la posibilidad de mantener los fragmentos seos reducidos con el mtodo teraputico empleado. El concepto de estabilidad clsico se refiere al tratamiento no quirrgico de las fracturas, en el tratamiento quirrgico, el concepto de estabilidad est en relacin con la posibilidad de una fijacin interna con buen contacto de los fragmentos, que permita una funcin completa del miembro. Por ejemplo, una fractura diafisaria transversa es muy inestable para el tratamiento con yeso, pero estables para el tratamiento quirrgico. La inestabilidad es un factor de gravedad porque es propia de los trazos de fractura complejos e importante lesin de partes blandas, con grandes dificultades para conseguir la inmovilizacin necesaria para su curacin. CLASIFICACIN SEGN LA MORFOLOGA DEL TRAZO DE FRACTURA Es la ms utilizada por la informacin que aporta respecto el mecanismo de produccin, dificultades teraputicas y pronstico. Toda fuerza externa que acta sobre el hueso se descompone en fuerzas internas que son responsables finales del inicio y la progresin del trazo de fractura. Cada tipo de fuerza externa (contusin, compresin, flexin o rotacin) produce una distribucin particular de fuerzas internas (stress) y trazos distintos, de tal forma que por el trazo de fractura podemos identificar el mecanismo de produccin y deducir la violencia del traumatismo. Por otra parte, cada trazo de fractura presenta distintas dificultades para su inmovilizacin. En cuanto a su pronstico, el trazo de fractura tambin influye en la consolidacin, a mayor superficie de trazo de fractura, mayor facilidad para que se establezcan puentes seos durante la consolidacin. Segn el trazo de fracturas se consideran dos grandes grupos: las fracturas completas y las fracturas incompletas. Fracturas completas son aquellas que el trazo de fractura afecta a todo un plano del hueso, formndose dos o ms fragmentos entre los que es posible el desplazamiento. Las fracturas incompletas afectan solo parcialmente un plano del hueso, no hay fragmentos, aunque el hueso puede quedar deformado.

Fracturas completas Fracturas transversas. Tienen su trazo transverso al eje mayor del hueso. Es una fractura producida por una fuerza de cizallamiento por mecanismo directo. Son fciles de estabilizar para el acortamiento, si se consigue un buen engranaje de los fragmentos. Sin embargo son difciles de controlar las desviaciones angulares. Son fracturas de consolidacin lenta por ser fracturas de mecanismo directo y sobre todo porque existe poca superficie de contacto entre los fragmentos. Existe un tipo de fractura transversa especial que se produce por fuerzas de rotacin o de inflexin, son las llamadas fracturas en rbano, denominadas as porque recuerdan al trazo de fractura que se obtiene al romper un rbano. Es una fractura que asienta siempre en hueso patolgico (ej.: enfermedad de Paget), y el hecho de que el trazo de fractura tenga esta morfologa es debido a que la estructura del hueso es maciza, semejante a una varilla de hierro colado, ms dbil a las fuerzas internas de cizallamiento que pueden originar cualquier tipo de fuerza externa. Fracturas transversas delimitando un tercer fragmento. Denominadas tambin fracturas en ala de mariposa por la morfologa del tercer fragmento. Son producidas por un mecanismo de inflexin cuando actan dos fuerzas del mismo sentido en ambos extremos del hueso teniendo ste un punto de apoyo en el centro; o bien una sola fuerza que acta en la porcin central del hueso teniendo ste un doble punto de apoyo en ambos extremos. En el primer caso sera un mecanismo indirecto y en el segundo un mecanismo directo. Son difciles de estabilizar, pero consolidan mejor que las transversas, al ser el trazo de fractura ms extenso y el mecanismo de produccin en muchos casos indirecto. Fracturas oblicuas. El trazo es oblicuo al eje mayor del hueso. Se producen tambin por un esfuerzo de inflexin, pero en este caso es una fuerza externa que acta sobre un extremo del hueso, estando el otro fijo. Son fracturas sin grandes problemas para la consolidacin por ser por mecanismo indirecto y la superficie de contacto amplia entre los fragmentos seos. El principal problema que plantean es controlar el acortamiento entre los fragmentos que tienden a deslizarse entre s. Fracturas espiroideas. Propias del hueso diafisario, tienen un trazo oblicuo pero describiendo una espiral en la cortical que se completa con un pequeo trazo transverso en ambos extremos. Son por mecanismo indirecto de torsin con poca lesin de partes blandas y siempre quedan colgajos peristicos o musculares que evitan los desplazamientos laterales, adems de garantizar un buen aporte vascular para la consolidacin.

La gran extensin del trazo de fractura facilita la formacin del puente peristico perifrico que permite una rpida consolidacin. Son fracturas fciles de estabilizar, manteniendo una rotacin en sentido inverso al mecanismo de produccin, por lo que deben considerarse fracturas de muy buen pronstico. Fracturas conminutas. Llamadas tambin fracturas polifragmentarias o multifragmentarias, poseen mltiples fragmentos, originadas por traumatismos muy violentos, bien por golpes directos o bien por compresiones axiales. Cuando hay un nmero corto de fragmentos de tamao sustancial, se habla de fracturas de tres, cuatro, cinco o seis fragmentos. El trmino de multifragmentaria o conminutas se reserva a las fracturas con fragmentos ms numerosos y de muy desigual tamao. Cuando adems de ello el desplazamiento de los fragmentos es muy importante se utiliza el trmino de fractura por estallido. Son las fracturas ms graves considerando solo el trazo de fractura. Su reduccin es siempre compleja e imperfecta, su estabilizacin es difcil al no poder contar con un buen engranaje de los fragmentos y las lesiones de las partes blandas son de gran intensidad. Fracturas por arrancamiento. En realidad son fracturas de tipo transverso, no obstante tiene suficiente personalidad para concederles un apartado propio. Son propias del hueso esponjoso (epfisis de huesos cortos) por mecanismo indirecto; una traccin violenta de las estructuras ligamentosas o tendinosas que se insertan en una porcin sea, especialmente si se trata de inserciones de msculos muy potentes. El trazo de fractura suele ser de trazo simple, lo que unido al hecho de asentar en hueso esponjoso, de fcil consolidacin lleva a pensar que son de muy buen pronstico, sin embargo, no carecen de dificultades; el fragmento que queda solidarizado a la parte blanda donde se efectu la traccin es tirado por la elasticidad o la capacidad contrctil de dicha estructura, siendo muy difcil mantener la reduccin sin una fijacin quirrgica. Fracturas longitudinales o verticales. Tienen un trazo de fractura en el eje mayor del hueso. Son excepcionales en hueso diafisario, suelen localizarse en huesos planos (escpula, pelvis), provocados por mecanismo directo, o en las epfisis en forma de fractura intraarticular, provocada por una compresin axial que se traduce en fuerzas de cizallamiento. Por ser generalmente poco desplazadas, asentar en hueso esponjoso y ser de trazo largo, consolidan con facilidad. Fracturas incompletas Cualquiera de los trazos de fractura transcerso, oblicuo, espiroideo o longitudinal que no alcance toda la extensin en uno de los planos de hueso se debe considerar como fractura incompleta, tambin denominada fisura.

Obedecen a los mismos mecanismos que las fracturas completas simples, pero en este caso la energa comunicada se han agotado antes de completarse el trazo de fractura. Son fracturas benignas, la reduccin no se plantea, la inmovilizacin est garantizada por la continuidad parcial del hueso y el foco de fractura est lgicamente bien irrigado. Otros tipos de fracturas incompletas son: las fracturas en tallo verde y en rodete, propias de los nios y las fracturas por aplastamiento propias del tejido esponjoso. Fracturas en tallo verde. Son fracturas propias de los huesos largos del nio por las caractersticas estructurales y mecnicas del hueso durante el crecimiento. Se llaman fracturas en tallo verde porque su morfologa se parece a la rotura de un tallo vegetal verde por inflexin, en el que se rompe la corteza verde de un lado y el ncleo leoso, quedando ntegra la corteza verde en el otro lado por mucho que aumente la inflexin, solo con una inflexin de direccin contraria completaremos la rotura. El hueso diafisario en crecimiento tiene un grueso periostio de gran elasticidad, que soporta muy bien las fuerzas de compresin. En una difisis de un nio, al producirse una inflexin se concentran fuerzas de traccin en el lado de la convexidad y fuerzas de compresin en la concavidad. Las fuerzas de traccin son mal resistidas por el periostio y cortical y se produce la rotura, en la concavidad, las fuerzas de compresin provocan fundamentalmente una deformidad plstica del hueso y el periostio de la concavidad queda ntegro. Puede que una inflexin muy violenta rompa las dos corticales pero el periostio siempre quedar ntegro en la concavidad. Por ser fracturas del nio e incompletas, la consolidacin es fcil y rpida, pero el periostio ntegro posteriormente se retrae y vuelve a desplazar la fractura. Por ello, aunque parezca paradjico, su reduccin exige primero completar la fractura mediante mecanismo de inflexin de direccin opuesta a la que produjo la fractura. Fractura en rodete. Se trata de una deformidad plstica del hueso en crecimiento por un mecanismo indirecto que transmite fuerzas de compresin en el eje longitudinal de un hueso largo. Es propia de la zona metafisaria, tpica de la extremidad distal del radio al caer apoyando el taln de la mano. Su nombre se fractura en rodete o en caa de bamb viene dado porque la deformidad plstica disminuye de forma inapreciable la longitud del hueso y lo ensancha en la zona de la lesin, dibujando un rodete que recuerda el nudo de una caa de bamb. Curan con facilidad y solo requieren una inmovilizacin analgsica de escasos das. Fractura por aplastamiento. Son propias del hueso esponjoso producido por fuerzas de compresin. Son tpicas en los cuerpos vertebrales especialmente en situaciones de osteoporosis.

Son fracturas que recorren todo el espesor del hueso en direccin paralela a la fuerza compresiva, quedando las trabculas rotas superpuestas. El trazo de fractura no se nos presenta como es habitual por una lnea radiotraslcida, sino por una zona radiopaca. A veces, cuando se trata de un hueso osteoportico, las trabculas no fallan en un solo plano sino prcticamente todo el volumen del hueso, entonces tan solo llama la atencin al estudio radiolgico una alteracin de la configuracin del hueso por su aplastamiento estructural. No es una fractura con problemas de consolidacin o estabilizacin, pero plantea problemas para devolver la morfologa al hueso. CLASIFICACIN SEGN SU LOCALIZACIN. Esta clasificacin hace referencia a los huesos largos, que por estar constituidos en parte por hueso cortical y en parte por hueso esponjoso, los problemas son diferentes segn donde se localiza el trazo de fractura. Se distingue: fracturas diafisarias, metafisarias y epifisarias. Las fracturas diafisarias plantean ms problemas de reduccin y estabilizacin porque lo msculos que se insertan en los distintos fragmentos actan con largos brazos de palanca. Por asentar en hueso compacto son de consolidacin lenta. Los desplazamientos suelen ser mayores con mayor ndice de fracturas abiertas y las complicaciones de lesiones vasculares y nerviosas son ms frecuentes que en otras localizaciones. La fracturas epifisarias son ms benignas que las anteriores en cuanto a las complicaciones inmediatas y su consolidacin es fcil al asentar en hueso esponjoso. Sin embargo, por ser fracturas paraarticulares o articulares (el trazo rompe la superficie articular) son frecuentes las secuelas articulares (rigideces, artrosis postraumtica, desviaciones axiales etc...) que nos deben obligar a ser mucho ms estrictos en la reduccin y las medidas de rehabilitacin. Las fracturas metafisarias, teniendo en cuenta que la metfisis es un hueso de transicin entre la estructura esponjosa de la epfisis y la estructura cortical de la difisis, estn a mitad de camino en cuanto a las ventajas y desventajas de las dos anteriores.

Reparacin de una fractura El sistema esqueltico posee 3 funciones principales- en primer lugar proporciona sostn a los tejidos blandos, adems que da forma al cuerpo y le permite su deambulacin libremente; segundo, funciona como depsito de calcio y fsforo y la tercera es de contener a la medula sea en la difisis de los huesos largos. Es importante saber interpretar los procesos de reparacin a la perfeccin, para poder ayudar a que se lleve a cabo esta, con o cual se restablece la funcin del hueso y la forma normal del miembro; adems de comprender todo lo anterior es necesario tener un conocimiento bsico de citologa sea. A continuacin se presenta un resumen acerca de las clulas y componentes del hueso, Bsicamente son tres tipos de clulas que intervienen en la reparacin de un hueso fracturado, siendo estas: los osteoblastos, osteoclastos y osteocitos, los cuales son muy parecidas a las clulas que forman el cartlago: condroblastos y condrocitos. Los osteoblastos son clulas mesenquimatosas diferenciadas esenciales para el proceso de osteognesis u osificacin, ya que son ellos los nicos que producen la matriz que es la substancia intercelular orgnica en la que posteriormente se producir la calcificacin. Por otro lado, el osteoide es el tejido no calcificado, que microscpicamente tiene un gran parecido con el hueso. Los osteocitos son osteoblastos maduros que estn dentro de lagunas rodeadas de substancia intercelular, tienen como funcin formar hueso aunque tambin se cree que pueden actuar reabsorbindolo de una manera secundaria. Los osteoblastos son clulas muy grandes como abundantes ncleos; se localizan en superficies seas desnudas, se encargan de reabsorber o de eliminar hueso. La vida media de los osteoblastos y los osteoclastos es corta, los osteoblastos viven aproximadamente de dos das hasta dos semanas y los osteoclastos desde dos horas hasta dos das. Al recibir un traumatismo y fracturarse un hueso, los vasos sanguneos que corren a travs de los canalculos de Haver se rompen en el sitio de la fractura, producindose inmediatamente una hemorragia local interna e incluso externa, la cual se extiende hacia el

periostio canal medular y tejidos blandos adyacentes formando un hematoma y posteriormente un coagulo el cual esta determinado por la naturaleza y extensin del traumatismo que produjo la fractura, as como el dao a los tejidos blandos adyacentes. El hematoma probablemente juega un pequeo papel mecnico en la inmovilizacin de la fractura, pero sobretodo, sirve como base fibrosa en la cual las clulas actan reparando anatmicamente el hueso e iniciando la restauracin de la funcin. Se sabe que al sucederse una fractura e iniciarse la reparacin, el microambiente cercano a la lnea de fractura tiene un pH cido, lo cual puede ser un estmulo adicional para que haya respuesta celular durante la fase temprana de la reparacin. Conforme va sucediendo este proceso, el pH se vuelve gradualmente a la neutralidad llegando a un nivel ligeramente alcalino. Despus, los osteocitos cercanos a la lnea de fractura, pierden su irrigacin sangunea y por lo tanto mueren; esto provoca un proceso inflamatorio importante durante el cual habr vasodilatacin y por consiguiente, produccin de edema en la zona de la fractura. Debido a esto, empezaran a llegar clulas inflamatorias tales como leucocitos, macrfagos y polimorfonucleares, los cuales desempean un importantsimo papel durante la fase inflamatoria de la reparacin de una fractura. Siempre se formar en la lnea de fractura un anillo de tejido a vascular muerto en los extremos de cada fragmento del hueso fracturado, los cuales sern reabsorbidos posteriormente y sustituidos por hueso nuevo, pues de otra manera, el hueso muerto no permitira una correcta cicatrizacin por interferir con el desarrollo de la reparacin sea, Dicho de otra manera, el osteocito sobreviviente no puede contribuir en el proceso de reparacin ya que es destruido durante la resorcin sea. Sin embargo, la mayora de las clulas involucradas directamente en la reparacin de la fractura, entran en el sitio de la lesin con el tejido de granulacin el cual invade la regin alrededor de los vasos. Si estas clulas de reparacin derivan directamente el endotelio o son clulas errantes o se derivan de las clulas rojas nucleadas, parece menos importante que el factor de reparacin este relacionado con el ingreso del brote capilar. Cuando el cirujano ortopedista interviene con el proceso natural de reparacin al momento de remover el periostio o destruir el suministro sanguneo medular a travs del uso de clavos intramedulares de Steinmann, la reparacin no se bloquea, gracias a la contribucin

de vasos sanguneos derivados del sistema vascular que sobrevivi, y el sistema vascular extra seo derivado de los tejidos blandos adyacentes. El mecanismo que controla el comportamiento de cada clula individual durante el proceso de reparacin, probablemente deriva del microambiente en que se encuentran. El mecanismo de resorcin y de eliminacin de hueso muerto es sencillo. Al parecer, los osteoclastos secretan enzimas, tales como la fosfatasa alcalina sobre la superficie sea la cual disuelve el mineral y digiere la matriz, Es impresionante la rapidez con que actan los osteoclastos si se toma en cuenta que su vida es corta y en ese tiempo puede resolver 6 a 8 veces el volumen del hueso depositado por un solo osteoblasto en toda su vida de varias semanas. Los osteoclastos actan desde los canales vasculares de Haver hasta superficies peristicas o endsticas, sin embargo son incapaces de resorber osteoide recientemente depositado. Ya se ha dicho que en el mesodermo se originan todas las clulas involucradas en la reparacin sea de una fractura, el cual luego se diferencia dando el fibroblasto pluripotencial; Basset ha demostrado que el medio que rodea a estos fibroblastos va a repercutir al igual que las influencias qumicas y mecnicas como es la compresin y la presencia de oxigeno, sobre las cuales se tiene cierto control durante el proceso de diferenciacin. Cuando un hueso largo se fractura y sus fragmentos no sufren desplazamiento alguno, la hemorragia se produce principalmente a partir de la arteria nutricia o ramas de esta, adems de vasos periostiales los cuales se han roto. Por otro lado, si los fragmentos del hueso se han desplazado de manera significativa y el periostio ha sido lesionado seriamente, se rompern las arterias mayores que se encuentran en los tejidos circunvecinos lo cual va a producir una hemorragia extensa hacia los msculos y grasa cercanos al sitio de la fractura. El hematoma que se forma en el sitio de la fractura y alrededor de esta va a desarrollar las primeras fases de la reparacin con auxilio de las estructuras blandas cercanas a la fractura y con la participacin de las clulas osteognicas que van a proliferar a partir de periostio para formar un callo externo y en menor grado, del endostio para formar un callo interno. Si el periostio esta gravemente lesionado, las clulas de la reparacin se van a originar a partir

de clulas mesenquimatosas indiferenciadas que se encuentran en los tejidos blandos circundantes. En las primeras fases de reparacin de la fractura existe una proliferacin masiva de clulas osteognicas que van a producir un crecimiento extraordinariamente rpido de tejido osteognico, y para el final de las primeras semanas, el callo seo de la fractura se compone de una gruesa masa envolvente de este tejido. En este momento an no hay formacin de hueso en el callo, por lo que radiolgicamente se observa radio lcido. Al empezar la formacin del callo en la fractura, primero es blando de consistencia casi lquida y progresivamente se va endureciendo como un pegamento que lentamente se solidifica, por lo que el hueso fracturado va teniendo mayor tenacidad y resistencia. La etapa de maduracin del callo, histolgicamente se caracteriza por la formacin del callo en la fractura, primero es blando de consistencia casi lquida y progresivamente se va endureciendo como un pegamento que lentamente se solidifica, por lo que el hueso fracturado va teniendo mayor tenacidad y resistencia. La etapa de maduracin de callo, histolgicamente se caracteriza por la formacin de hueso nuevo, y esto se inicia en el endostio y periostio que an tienen una buena irrigacin sangunea y poca movilidad, es decir, a unos milmetros de la lnea de fractura. De esta manera se ira formando hueso nuevo con rapidez, el cual ser un hueso de textura primaria; un buen ejemplo de esto es a curacin precoz de una fractura, As, las clulas osteognicas se diferencian en condroblastos que inicialmente formaran cartlago, esto se debe a que la irrigacin sangunea an no es muy adecuada ya que existe una mayor movilidad de los fragmentos seos. Este callo externo e interno temporal compuesto de una mezcla de hueso de textura primaria y cartlago, pasara a rodear la lnea de fractura periostial y endostialmente e incluso se formar un callo intercotidal el cual ocupa el espacio existente entre ambos fragmentos, que cuando el espacio es pequeo estar irrigado por vasos medulares y algunos del sistema extrasea. S el espacio entre los fragmentos es grande, este ser progresivamente ocupado por callo periostial. Estos callos, el periostial, el endostial y el intercortical van a formar un pegamento biolgico, que como ya se menciono va endureciendo progresivamente a medida que los componentes cartilaginosos son sustituidos por hueso mediante un proceso de osificacin endocondral es decir, aumento de la concentracin de colgeno con creciente acumulacin

de cristales de hidroxiapatita que se van organizando gracias a la actividad celular. Con esto se inicia la formacin de tropo colgeno que conforme va saliendo de las clulas se polimeriza y se forma colgeno cuya funcin es la de sostener a los osteoblastos. Dicho de otra manera, para formar el hueso nuevo los osteoblastos segregan colgeno soluble, casi siempre sobre una superficie calcificada ya existente; este colgeno se va acumulado extracelularmente en una disposicin radicular. Estas fibras de colgeno forman el 95% de la matriz orgnica sea, el otro 5% esta constituido por: protenas, polisacridos, glucoprotenas, abundantes glicosaminoglicanos y fosfolpidos; estos componentes forman aproximadamente el 50% del volumen de la matriz, el resto esta ocupado por liquido extracelular. La composicin de electrolitos en este lquido no se conoce muy bien debido a que los osteoblastos forma una membrana continua que cubre la superficie sobre la cual estn trabajando. Se ha visto que estos transportan materiales a travs de esta membrana por lo que pueden modificar el volumen del lquido extracelular que encierran. Conforme el osteoblasto matriz sea, la matriz no mineralizada constituye lo que llaman borde osteoide, que se encuentra en la superficie de la fractura. Se ha encontrado que hay una fase de retraso de 5 a 10 das entre el depsito de la matriz y su posterior mineralizacin, indicando esto que las capas superficiales no son capaces de contener depsitos de minerales. Esto tambin indica que los iones minerales deben atravesar las capas superficiales para llegar a la zona donde se est realizando la calcificacin, que da la apariencia de que inicialmente, la matriz no mineralizada debe madurar hasta el momento de calcificarse. Tambin y en vista de que la maduracin parece estar bajo control de los osteoblastos, ocurre en zonas histoqumicamente reconocibles en la que se producen cambios en las protenas, polisacridos y fosfolpidos, lo cual ayuda a comprobar que existe una intensa actividad bioqumica que va a preceder al depsito mineral inicial.

Al parecer se crea una adecuada configuracin nuclear de colgeno. Una vez que los ncleos alcanzan un determinado tamao crtico, la consiguiente mineralizacin ocurre casi espontneamente con la presencia de adecuadas concentraciones de calcio y fsforo. Se

sabe que el hueso compacto llega hasta un 60% de la mineralizacin total en dos horas aproximadamente, luego de la nucleacin de la matriz. Posteriormente, conforme se va eliminando el agua, se obstaculiza la difusin mineral, por lo que el 30% restante de la mineralizacin se producir lentamente por un periodo de varias semanas. Al parecer la rapidez de la fase inicial se relaciona en tiempo y espacio con la actividad osteoblstica, por lo que se le llama mineralizacin primaria. La mineralizacin secundaria que es ms lenta, es independiente y generalmente disociada del osteoblasto que inicio el proceso.

ASPECTOS GENERALES DE LA EVOLUCIN DE LAS FRACTURAS

La curacin de las fracturas o formacin del callo seo es un proceso complejo que finaliza con la regeneracin del tejido seo, sin proceso de cicatrizacin. Depende principalmente de factores locales: localizacin, magnitud de la necrosis de tejidos, movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones de las vascularizacin, infeccin y estado previo del hueso. Tambin influyen factores generales (edad, estado del paciente, medicamentos). La reparacin puede ser por unin primaria, secundaria o membranosa. La unin primaria es la fusin directa entre extremos, resorcin y aposicin de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase peristica y es excepcional en la prctica clnica. Lo ms habitual es la fusin secundaria, con formacin de un callo seo, proceso en que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y seo (osificacin endocondral). La osificacin membranosa ocurre cuando los bordes seos no estn en contacto y prolifera un tejido de granulacin que es capaz de osificar; en este caso la reaccin peristica es escasa o inexistente. La evolucin del callo seo implica una serie de fases histolgicas, que tienen su correspondiente traduccin en las imgenes radiogrficas: 1.-Fase inflamatoria: en el foco hay hematoma con tejido daado y necrosado que induce una respuesta inflamatoria aguda. Transcurridas 18-20 horas, la capa profunda del periostio

preservado junto a su capa endstica proliferan para iniciar el proceso reparativo. Esto no tiene traduccin radiogrfica, aunque a partir del 10 da los rebordes seos bien definidos se van reabsorbiendo, mostrando una mejor visualizacin de la fractura.

2.-Fase reparativa (callo peristico). El hematoma se va organizando por su periferia, con gran proliferacin de clulas de la capa peristica y endstica, precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Los osteoblastos van formando y depositando osteoide. Hay resorcin del hueso necrtico y la invasin del centro del hematoma por estructuras vasculares peristicas y fibroblastos, que van transformndolo en tejido de granulacin. Posteriormente los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en condroblastos que a su vez, segn el grado de vascularizacin de la zona, pueden llegar a constituir hueso. Todo el proceso forma un hueso primario, sin orden ni orientacin precisos (callo primitivo primario) y por tanto insuficiente para soportar fuerzas o cargas. Pero suficiente para inmovilizar la fractura per se (unin clnica) y establecer puentes para el callo definitivo. Radiolgicamente el callo peristico muestra un aumento de densidad progresivo alrededor de la fractura que acaba en puentes peristicos continuos entre los fragmentos y que se van reforzando y confundiendo con el hueso cortico-medular. Esta fase de curacin no ocurre en reas sin periostio como el cuello femoral, la vrtebra o la rtula.

3.-Fase de remodelacin (callo medular): el hueso inmaduro del callo peristico que ha formado un collarete alrededor de la fractura, se va alargando, engrosando y sustituyendo por hueso maduro denso. Se forman as tiras de hueso medular y cortical segn las lneas de fuerza. Esto puede durar meses o aos y radiolgicamente estamos ante los signos de consolidacin completa (continuidad de corticales y paso de trabculas en la medular). El proceso finaliza con la reabsorcin del callo peristico y

restitucin de la continuidad medular. A veces el callo definitivo muestra zonas esclerosas o lticas, sugestivas de no unin, lo que hace dudar si hay consolidacin. El estudio con ms proyecciones o TC, ayudar a confirmar si existen zonas de fusin completa que, de forma emprica, debern superar el 50% del anillo seo afectado fracturado, para asegurar la progresin hacia la definitiva fusin. El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) forma poco callo y la unin ocurre por puente osteoblstico (creeping substitution), precisando para ello un estrecho contacto entre fragmentos. Todos estos estadios evolutivos tienen una duracin variable, que depende de mltiples factores. Como regla general podemos decir que el callo definitivo, que indica curacin de una fractura, se establece entre las 8 y 16 semanas.

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de una fractura consisten en: dolor, prdida de funcin, deformidad, acortamiento de la extremidad, crepitacin, edema e inflamacin y equimosis. No todos estos signos y sntomas estn siempre presentes en una fractura, no as, su diagnstico depende de estos signos fsicos y de las radiografas. Dolor: Es continuo y se intensifica hasta que se inmovilizan los fragmentos seos. El espasmo muscular que acompaa a la fractura es una forma natural de inmovilizacin para minimizar el movimiento de los fragmentos de la fractura. Prdida de la funcin: Despus de la rotura del hueso, la parte afectada no puede emplearse y tiende a moverse en forma anormal. La extremidad no puede funcionar en forma adecuada debido a que la funcin normal de los msculos depende de la integridad de los huesos a los que estn unidos. Deformidad: El desplazamiento de los fragmentos en fracturas del brazo o la pierna origina una deformidad visible o palpable de la extremidad que se aprecia cuando se

compara con el miembro contralateral normal. Esta manifestacin es un signo inequvoco de fractura. Acortamiento: En las fracturas de huesos largos tiene lugar el acortamiento de la extremidad por la contraccin de los msculos que se insertan por arriba y debajo del sitio de fractura. Los fragmentos pueden traslaparse hasta 2.5 a 5 cm. Crepitaciones: Cuando se examina la extremidad por palpacin, suele haber una sensacin de chasquido o crepitacin sea por la friccin de los fragmentos seos entre s. (La prueba para detectar la crepitacin puede originar lesiones hsticas adicionales y debe evitarse) Edema e inflamacin: Como resultado de la rotura de los tejidos blandos o sangrado de los tejidos circundantes. El edema inadvertido en un espacio cerrado puede producir oclusin de la circulacin y lesionar los nervios (sndrome compartimental) Equimosis: Cambio de color en la piel como resultado de la extravasacin de sangre en los tejidos subcutneos. Puede aparecer en la zona inmediata a la lesin o distalmente de ella. Es necesario informar al paciente de que es un signo normal en el proceso ya que aparece horas o das despus del traumatismo.

COMPLICACIONES EN POLITRAUMATISMO El diagnstico de la fractura incluye la valoracin de las posibles complicaciones locales y generales cuando el traumatismo ha tenido cierta intensidad. Las lesiones vasculares son complicaciones frecuentes en las graves fracturas de los miembros. Los principales troncos arteriales pueden sufrir heridas o contusiones, bien por agresin directa de un extremo seo cortante o bien por traccin. Suelen ocurrir en trayectos donde las arterias estn ms fijas, codo y rodilla, as es frecuente esta complicacin en las fracturas supracondleas de hmero, supracondlea de fmur y luxacin de rodilla. En las fracturas graves la exploracin de la vascularizacin distal del miembro es obligatoria, con palpacin de pulsos y observacin del relleno capilar subungueal.

Las lesiones de los nervios perifricos es una complicacin an ms frecuente y obedece a los mismos mecanismos que las lesiones arteriales. Suele tratarse de neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis parciales y pocas veces neurotmesis totales. La exploracin de los nervios perifricos, tambin obligada en todas las fracturas graves de los miembros, debe realizarse preferentemente sobre el componente sensitivo, ya que el componente motor es ms difcil de explorar por el espasmo muscular. En las horas siguientes, cuando el dolor haya mejorado, se podr valorar mejor el dficit motor. Ambas lesiones, vasculares y nerviosas, pueden ser producidas por el traumatismo, pero tambin pueden ser yatrognicas por las maniobras de reduccin. Asimismo, una lesin vascular puede ser exclusivamente una oclusin temporal por un acodamiento del vaso atrapado entre dos fragmentos, recuperndose del flujo despus de la reduccin. En consecuencia, la exploracin vascular y nerviosa es obligada tanto antes como despus de la reduccin. El hecho de que una fractura sea abierta debe considerarse como una complicacin por los problemas ya expuestos. Una exploracin cuidadosa de la herida debe informarnos del grado de lesin y contaminacin de los distintos tejidos Las lesiones de rganos vitales o vsceras son complicaciones muy frecuentes en las fracturas centrales. Muchos rganos estn protegidos por estructuras seas y el fracaso de estas obliga a pensar en su lesin. Las fracturas craneales obligan a descartar una lesin o un hematoma enceflico. Las fracturas costales deben hacernos pensar en una lesin pulmonar, un hemotrax o un neumotrax; si son las costillas flotantes derechas debe pensarse en la lesin heptica, y si son izquierdas, en el bazo. En las fracturas de pelvis debe descartarse una rotura vesicouretral. El shock traumtico es una complicacin propia del politraumatizado, sin embargo, ciertas fracturas aisladas son suficientes para producirlo. Las fracturas de pelvis son un claro ejemplo, no pocas veces conminutas, asientan en hueso esponjoso muy vascularizado y sangran profusamente en un ambiente de partes blandas muy laxas que apenas se oponen a la extensin del hematoma; son capaces de producir hemorragias retroperitoneales de

hasta dos litros de sangre. Las fracturas de estas caractersticas debern ser valoradas en este sentido para poner en marcha las medidas adecuadas para prevenir el shock. En la embolia grasa es otra complicacin cuya posible aparicin hay que valorar, especialmente en las fracturas diafisarias del miembro inferior en pacientes jvenes. Traumatismos Los trastornos producidos en el cuerpo humano a causa de golpes recibidos, reciben el nombre de traumatismos. Los traumatismos recibidos en el sistema seo son: esguinces, fracturas y luxaciones. Especficamente los esguinces y las luxaciones afectan las articulaciones. Las fracturas, en cambio, afectan a los huesos. Esguince o torcedura Se denomina as a los traumatismos que causan el desgarramiento o estiramiento de los ligamentos que se encuentran en una articulacin. Son muy frecuentes los esguinces en los tobillos, producidos por la torcedura del pie hacia adentro, tambin los esguinces de la mueca. Sin embargo, en la mayora de los casos, es muy difcil, an para los mdicos, diferenciar un esguince de una fractura; por esta razn, es recomendable siempre tomar una radiografa. Aunque es bueno siempre tratar el esguince como una fractura para evitar ms daos, es recomendable conocer los sntomas ms comunes en un esguince, para determinar si lo es o no. Aqu se presentan algunos sntomas: Dolor muy intenso en la parte afectada. Inflamacin de las partes blandas que rodean la articulacin. Aparicin de moretones en la parte afectada. Luxaciones o dislocaciones Una luxacin o dislocacin es un esguince ms grave, ya que adems de desgarrar los ligamentos, los huesos de la articulacin se desplazan de su sitio normal. Cuando las superficies articuladas, se encuentran separadas por completo, la luxacin es completa y

cuando estn unidas parcialmente, se llaman sub-luxacin. Las articulaciones que son ms afectadas por luxaciones son: los dedos, los codos, las mandbulas y el hombro. Las causas pueden ser por predisposicin y por causa eficiente. Por predisposicin: se dan con mayor frecuencia en los hombres, en la edad adulta, en los nios es menos probable, debido a la elasticidad de sus huesos. Por causa eficiente: cuando se produce por una cada, al lanzar un objeto con un movimiento brusco. En el caso de la mandbula, al bostezar o abrir en forma exagerada la boca Para identificar una luxacin o dislocacin, los sntomas se basan en Dolor intenso en la parte afectada. Deformacin de la parte afectada por la salida del hueso.

En caso de un accidente, se debe atenderse al accidentado con mucha urgencia, porque a medida que pasa el tiempo, es ms difcil reducir la luxacin. El enfermo debe ser inmovilizado y trasladarlo al mdico de inmediato, con mucho cuidado. Como primer auxilio, se pueden colocar paitos de agua fra o hielo en la zona afectada.

Fracturas La fractura es la rotura de un hueso: es completa cuando se rompe todo el espesor del hueso, y es incompleta cuando slo se rompe una parte del hueso. Esta ltima tambin suele llamarse fisura y es muy comn en los nios, ya que sus huesos tienen gran elasticidad. Las fracturas son causadas por golpes, cadas y contracciones musculares muy fuertes, aunque tambin pueden ser causadas por enfermedades en los huesos, como en el caso de la osteoporosis que los debilita por falta de calcio. Las fracturas pueden producirse en el mismo lugar golpeado o a cierta distancia del lugar donde se ha recibido el golpe. Las personas de edad avanzada estn ms propensas a sufrir fracturas por la debilidad de sus huesos.

Tratamiento de las fracturas Tratamiento de urgencia de las fracturas Inmediatamente tras una lesin, si se sospecha una fractura se inmovilizar la parte del cuerpo afectada. Ello se logra con la aplicacin de frulas temporales bien acojinadas, que se fijan de manera firme con vendajes a la ropa. stas tambin abarcan las articulaciones adyacentes a la fractura. Pero nunca tratar de realizar una reduccin de la fractura en el lugar del accidente; podran daarse ms tejidos. El movimiento de los fragmentos seos causara: dolor adicional, lesiones de tejidos blandos y hemorragia. En extremidades inferiores se vendan las dos extremidades juntas, de modo que la sana funcione de frula de la lesionada. En extremidades superiores inmovilizar el brazo vendndolo con el trax, o colocar en cabestrillo el antebrazo lesionado. Tener en cuenta que si la persona debe ser extrada de un vehculo antes de poder aplicarle frulas, se apoyar la extremidad afectada por arriba y debajo del sitio de fractura para prevenir su rotacin y movimientos angulares. Y si la fractura es abierta intentar cubrir la herida con apsito limpio (estril) para prevenir la contaminacin de tejidos ms profundos. Y una vez en la sala de urgencias, al quitar ropas se cortarn si es necesario, y se empezar por las partes no lesionadas y seguir manteniendo las zonas fracturadas tan inmviles como sea posible. Tratamiento mdico de las fracturas Los principios de tratamiento de las fracturas son: Reduccin (abierta, cerrada, o por traccin), mantenimiento de la alineacin mediante Inmovilizacin (fijacin interna o externa), restablecimiento de la funcin mediante Rehabilitacin. Hay que saber que ante un traumatismo se tratan primero las lesiones que pongan en peligro la vida de la persona: Va area permeable y abierta, shock, antitetnica ante rotura de la continuidad de la piel. Los traumatismos mltiples se tratan como si hubiera lesin de la columna cervical, y se inspeccionan los tejidos blandos buscando fracturas subyacentes. REDUCCIN.

Restauracin de los fragmentos seos en lineacin y rotacin anatmicas. La reduccin se dificulta cuando empieza a cicatrizar la lesin. Segn la naturaleza de la fractura se emplear: Reduccin cerrada. Se logra colocando los fragmentos seos en aposicin (bordes en contacto) por manipulacin y traccin manual. Se mantiene la extremidad en la posicin deseada mientras se inmoviliza con yeso, frula u otro dispositivo que utilice el mdico Reduccin abierta. Los fragmentos seos se alinean a travs de un procedimiento quirrgico. Suelen emplearse dispositivos de fijacin interna, como clavos, alambres, tornillos, placas o varillas de metal, con el fin de mantener los fragmentos en la posicin correcta hasta que su unin sea adecuada. Traccin La traccin es el uso de una fuerza aplicada a una zona del cuerpo de forma directa (mediante cables y agujas) o indirecta (mediante pesos que se unen a la piel con cabestrillos, cinturones, botines o tiras adhesivas), a fin de restaurar la alineacin de los huesos tras una fractura, para vencer deformidades y aliviar espasmos musculares y el dolor. Se aplica en la parte distal de la deformidad o lesin, ya que los tejidos en dicha zona son ms manejables. Para una mayor eficacia, las fuerzas de estiramiento deben ser relativamente constantes en intensidad y direccin con respecto a los tejidos enfermos. Adems la contraccin ejercida por el propio cuerpo y la posicin de la cama aumentan la efectividad del procedimiento global de traccin. Se recomienda cierto grado de movilidad en el paciente con algn tipo de traccin para mantener la integridad de todos los tejidos. Existen dos tipos de traccin:

La traccin aplicada indirectamente en los huesos se denomina traccin cutnea. Es en la que la fuerza se sita de forma directa en la piel y los tejidos blandos (subcutneos). Por tanto, y de forma indirecta, tambin en los huesos. Se utiliza para tratamiento a corto plazo (48 a 72 horas), hasta que es posible realizar traccin esqueltica o ciruga. Los pesos de traccin son limitados, entre 2,3 a 4,5 kg, y est contraindicada en el caso de que existan heridas en la zona a cubrir o si la extremidad est afectada por problemas neurovasculares (flebitis o parlisis).

La traccin esqueltica consiste en ejercer una fuerza directa sobre el hueso con la ayuda de una aguja de fijacin o un alambre que lo atraviese (de forma parcial o total), conectando la aguja a unas pesas de traccin mediante cuerdas y poleas. Proporciona una traccin a largo plazo que mantiene alineadas las articulaciones y los huesos lesionados. Los pesos varan entre 2,3 a 20,4 kg.

INMOVILIZACIN Una vez reducida la fractura, los fragmentos seos deben inmovilizarse o mantenerse en posicin y alineacin correctas hasta que tenga lugar su unin. La inmovilizacin puede lograrse por fijacin externa (vendajes, enyesados, frulas, traccin continua o fijadores externos) o fijacin interna. Fijacin externa Se utilizan para mantener los huesos y tejidos adyacentes de modo que el miembro cure en longitud de forma adecuada. Tiene formas y tamaos diversos y consisten en agujas de transfixin que se introducen formando ngulos rectos u oblicuos con respecto al eje longitudinal de los huesos y que se ajustan firmemente, mediante un armazn. El nmero de agujas vara segn la lesin, para que exista igualdad en la inmovilizacin se introducen el mismo nmero de agujas por encima y por debajo de la lesin. Las agujas deben estar bien ajustadas y se introducen mediante una tcnica asptica: limpieza completa de la piel con agua, jabn y antispticos e inyeccin de un anestsico local en la zona de entrada y salida para disminuir las molestias. Las ventajas de estos dispositivos: mantienen la movilidad global, pero la zona lesionada est inmovilizada; permite el cuidado de lesiones en el domicilio; mayor libertad para realizar ciertas actividades y ayuda a mantener la autoestima. Las desventajas: constituyen una posible fuente de infeccin; puede presentar una torsin o desviacin que altere el proceso de cicatrizacin y puede producirse una nueva fractura al retirar las agujas de transfixin. Sin embargo las ventajas son superiores a los riesgos. Otro tipo de fijacin externa es el enyesado. Yesos Un yeso se utiliza para inmovilizar una fractura reducida sea, para estabilizar una fractura inestable, corregir una deformidad, aliviar el dolor consiguiendo el reposo de la parte inmovilizada, ayudar a alinear los tejidos deformados o en mal posicin o brindar apoyo y estabilidad a articulaciones debilitadas.

La dureza del yeso ayuda a vencer las fuerzas de rotacin o de desviacin durante el tiempo necesario para que ocurra la unin del hueso, para que cambie la alineacin de los huesos y los tejidos blandos y para mejorar la firmeza de las articulaciones. La duracin de la inmovilizacin depende de su objetivo, de qu se est tratando y de la presencia de signos de evolucin favorables. Segn su longitud y partes que recubren, los yesos se denominan: Yeso corto del brazo: para el tratamiento de las fracturas de mueca o metacarpo que son estables. Proporciona la inmovilidad de la mueca y permite el movimiento sin restricciones del codo (antebrazo). Yeso largo o de suspensin del brazo: Se utiliza en las fracturas estables de antebrazo o codo y en las fracturas inestables de mueca. Se extiende hasta la zona proximal del hmero restringiendo la movilidad de la mueca y el codo (parte superior brazo, brazo, antebrazo y mueca). Yeso corto de la pierna: puede utilizarse para diversas entidades, aunque se utiliza primordialmente para las lesiones estables de tobillo y pie. Yeso largo de la pierna: se coloca en fractura inestable de tobillo y fractura de tibia. El yeso se extiende desde la base de los dedos de los pies hasta la ingle y el pliegue glteo. Yeso corporal: para la inmovilizacin y soporte de las lesiones estables de la columna vertebral en sus porciones torcica o lumbar. Se coloca alrededor del trax y el abdomen, y se extiende desde la parte superior de la lnea de los pezones hasta el pubis. Si el cors se coloca demasiado apretado y comprime la arteria mesentrica superior contra el duodeno, provoca el sndrome del yeso (ausencia de sonidos intestinales, dolor abdominal, presin abdominal, nuseas y vmitos). Chaleco tipo Minerva: cabeza, cuello y trax hasta la cabeza Yeso en espiga para el pulgar: pulgar y mueca Yeso en espiga para el hombro: hombro, trax, espalda y brazo

 Yeso en espiga corporal o de cadera: cadera, abdomen y espalda, muslo y pierna (de una o ambas piernas). La mayora de los yesos se aplican con este material (yeso) debido a su gran resistencia. Entre otros materiales utilizados se encuentran la fibra de vidrio, el termoplstico o distintas mezclas de polister y algodn.

Yesos (frulas de yeso) Los enyesados elaborados con base de yeso son royos de vendajes enyesados que se mojan en agua fresca y se aplican con suavidad sobre la piel, previamente cubierta por algodn, tejido elstico, fieltro u otro material para proteger la zona. Esta proteccin es indispensable, y, adems, existen zonas concretas en las que debe acentuarse dicha proteccin, ya que el exceso de presin o el roce continuo sobre dichas zonas, como relieves seos, espacios articulares, zonas superficiales de plexos nerviosos y heridas fortuitas o quirrgicas, pueden ocasionar problemas aadidos a la patologa que, en consecuencia, podran alargar el tiempo de curacin. Tras su inmersin en agua, se moldea el yeso para que tenga la forma o posicin deseadas (La dureza del yeso determinar la cantidad de capas precisadas). Ocurre una reaccin de cristalizacin y se emite calor, percibido tanto por el paciente como por la persona que aplica el yeso. Esto hace que el enyesado se convierta en un apsito rgido, por lo que ya puede soportar tensiones. Aunque se endurece en 15 minutos, no es lo suficientemente duro para soportar peso hasta las 24 a 72 horas. Mientras conserva la humedad, es fcil producir depresiones, por tanto, debe manipularse con las palmas de las manos e impedir que se apoye en superficies duras o bordes afilados. Un enyesado recin aplicado debe estar expuesto al aire circulante para que seque y no debe cubrirse con ropa o sbanas. La escayola est seca cuando el yeso est blanco, brillante, no huele, est duro y resuena al golpearlo.

Una vez el yeso se encuentra completamente seco, puede ser necesario retocar los bordes para evitar una lesin cutnea debida a los bordes rugosos y para evitar que los residuos del yeso caigan en su interior y provoquen necrosis por irritacin o presin. Los materiales utilizados a la hora de enyesar son: Guantes y delantal. Cubetas y recipientes para humedecer las tiras de yeso. Travesero o toalla desechable para no mojar la camilla. Venda de malla de algodn para moldear los vendajes de yeso durante su colocacin. Venda tubular extensible para la proteccin de la piel previamente a la colocacin del enyesado. Venda de acolchado sinttico para la proteccin cutnea antes del enyesado, indispensable en caso de lesiones cutneas en el miembro a tratar. Venda de yeso. Es una venda preparada que contiene yeso para tratamiento. Frulas de fibra de vidrio Adems del yeso, tambin existen yesos sintticos compuestos de fibra de vidrio. Al aplicar una frula de fibra de video, se debe llevar guantes, ya que este material produce irritacin cutnea. La piel del paciente se cubre con tejido elstico y un almohadillado con algodn. El rollo de vendar se introduce en agua fra o tibia para activar el material de poliuretano de la fibra de vidrio y as pueda adherirse. Despus se exprime para eliminar el exceso de agua. La fibra se moldea con golpecitos y a medida que sta se asienta, se percibe calor. Pasados unos minutos, la frula est dura y firme. Este tipo de yesos se utilizan frecuentemente debido a que son ms livianos, relativamente resistentes al agua y soportan la movilizacin inmediata. Retirada del yeso

Esta actividad se lleva a cabo por la enfermera general. El equipo necesario para retirar un yeso es el cortayesos y un par de tijeras con borde romo. Antes de retirarlo, se describir al paciente el sonido que produce la sierra al cortar el yeso o la fibra de vidrio y que no cortar la piel, ya que se retira una vez cortado el yeso y una vez llega a las protecciones que recubren la piel. Se secciona el yeso desde un extremo a otro. Despus se utilizan las tijeras como cua, se abre el yeso y se secciona el tejido elstico y el algodn que recubra la piel. Por ltimo se retira el yeso desprendindolo de la zona. Para facilitar su retirada, los yesos en espica, los chalecos tipo Minerva y los yesos corporales pueden cortarse por los dos lados.

CUIDADOS A PACIENTES CON FIJACIN EXTERNA Actividades: - Preparacin psicolgica ya que el aparato se ve tosco y extrao. - Elevar extremidad para reducir la hinchazn. - Vigilar el estado neuromuscular de la extremidad cada 2 horas (sitio del tornillo para observar enrojecimiento, supuracin, sensibilidad, dolor y aflojamiento del tornillo) - Limpiar cada sitio de tornillo tres veces al da. - Ayudar al paciente a movilizarse dentro de los lmites prescritos de apoyo de peso. - Valorar signos de infeccin (exudado, enrojecimiento, sensibilidad y dolor) o aflojamiento de las agujas - Ensear al paciente la manera de ajustarse las varillas y encargarse de los cuidados cutneos. - Retirar el fijador cuando cicatriza el tejido blando

CUIDADOS A PACIENTES ENYESADOS:

Cuidados generales: Informar sobre el problema patolgico y el propsito, as como las expectativas. Preparar a la persona para la aplicacin del enyesado, describirle apariencia, sonidos y sensaciones anticipadas. Se aliviar el dolor mediante elevacin de la parte afectada, aplicacin de hielo y las dosis usuales de analgsicos prescritos. Fomentar la movilidad de las articulaciones que no estn inmovilizadas. Vigilar la circulacin, movimiento y sensacin de la extremidad afectada al valorar los dedos de la mano o pie y compararlos con los de la extremidad opuesta. Ensear al paciente a detectar sntomas de complicaciones Elevacin de extremidad inmovilizada por encima del corazn, para promover el retorno venoso Ensear a ejercitar las articulaciones por encima y por debajo el yeso

Enyesados del brazo La persona que tiene el brazo inmovilizado a causa de un yeso, tiene que reajustar la manera de desempear las tareas cotidianas. Puede experimentar fatiga debido a las actividades modificadas y al peso del enyesado. Se requieren perodos de reposo frecuentes. Actividades: - Para controlar la hinchazn producida, la enfermera eleva el brazo inmovilizado. Cuando la persona est acostada, el brazo se eleva de modo que cada articulacin est colocada en un sitio ms alto que la articulacin proximal precedente. - Usar un cabestrillo cuando la persona ambula. Para evitar la presin sobre los nervios, el cabestrillo debe distribuir el peso que apoya sobre una gran zona y no solo en la parte posterior del cuello. Enyesados de la pierna Un enyesado en las piernas implica cierta prdida de movilidad de la persona.

Actividades: - La enfermera apoya la pierna del sujeto sobre almohadas al nivel del corazn para controlar la hinchazn. - Valoracin neurovascular de la pierna (observando color, temperatura, capacidad de movilizacin) - Ensear a deambular con seguridad utilizando dispositivos de apoyo, como muletas. - Aconsejar al paciente que mantenga reposo y eleve la pierna enyesada.

Enyesados del cuerpo Los enyesados corporales o de espiga se utilizan para proporcionar inmovilidad de la columna. Actividades: - Preparar y posicionar adecuadamente al paciente. - Ayudar con los cuidados de la piel e higiene - Para evitar grietas o depresiones, apoyar al individuo sobre un colchn firme con almohadas flexibles. - Girar a la persona hacia el lado no lesionado cada 2 horas para aliviar la presin y permitir que el enyesado seque. - Cambios de posicin, si no est contraindicado, utilizando un trapecio. - Inspeccionar la piel alrededor de los bordes del enyesado en busca de signos de irritacin. Baar o masajear la piel tocando por debajo de los bordes del enyesado con los dedos. - Reconocer la reaccin de ansiedad (sndrome de enyesado), proporcionar un ambiente en que la persona se sienta segura.

Fijacin interna Los dispositivos de fijacin interna se insertan, de forma quirrgica, en el momento de la realineacin. Se utilizan dispositivos de materiales biolgicamente inertes, como el acero inoxidable, titanio, etc. y entre ellos se encuentran agujas, placas, varillas y tornillos. La alineacin adecuada se observa mediante estudios con rayos X a intervalos regulares MANTENIMIENTO Y RESTAURACIN DE LA FUNCIN. - Controlar la inflamacin elevando la extremidad lesionada y aplicar hielo, y vigilar el estado neurovascular. - La inquietud, ansiedad y molestias se controlarn mediante cambios de posicin, consuelo y estrategias para aliviar el dolor. - Alentar los ejercicios isomtricos y de fijacin muscular para minimizar la atrofia por desuso y fomentar la circulacin. - La reanudacin gradual de las actividades se fomenta dentro de la prescripcin teraputica. Con la fijacin interna, el cirujano determina la cantidad de movimiento y tensin que puede soportar la extremidad y prescribe el nivel de actividad y el apoyo de peso. Tratamiento de enfermera de las fracturas En pacientes con fracturas cerradas la enfermera instruye sobre la forma de controlar la hinchazn y el dolor relacionados con la fractura y el traumatismo de tejidos blandos, y los alienta para que realicen actividades lo antes posible y dentro de los lmites que imponga la inmovilizacin de la fractura. Se inicia la prctica de ejercicios para conservar el estado sano de los msculos no afectados. As mismo, elabora planes para que se modifique el ambiente hogareo en la medida necesaria y el individuo disponga de la ayuda de otras personas, si la requiere, y proporciona enseanza e informacin acerca de los cuidados personales, los medicamentos, posibles complicaciones y la necesidad de vigilancia mdica continua.

En pacientes con fracturas abiertas, hay riesgo de osteomielitis, ttanos y gangrena gaseosa. Los objetivos del tratamiento son minimizar las probabilidades de infeccin de la herida, tejidos blandos y hueso. La enfermera administra profilaxis contra el ttanos. Se prescriben antibiticos intravenosos para prevenir o tratar las infecciones. La enfermera eleva la extremidad para minimizar el edema. Es importante valorar el estado neurolgico con frecuencia, medir la temperatura del sujeto a intervalos regulares y vigilarlo para detectar signos de infeccin. 10.- El paciente ha sido programado para una intervencin quirrgica dentro de 3 das. Explique que es una Reduccin. Y la diferencia entre la reduccin cruenta e incruenta. Que es una osteosntesis y los tipos.

REDUCCIN: Es un procedimiento para colocar los fragmentos de hueso en su alineacin correcta. Reduccin cerrada: La reduccin cerrada es un procedimiento para ajustar (reducir) un hueso fracturado sin ciruga o incisin en la piel. Esto permite que el hueso crezca de nuevo. Funciona mejor cuando se hace lo ms pronto posible despus de la fractura del hueso. Una reduccin cerrada la puede realizar un cirujano ortopdico (traumatlogo) o un mdico general con experiencia para realizar este procedimiento. El mdico manipula los fragmentos de hueso, los vuelve a colocar en la posicin normal mediante traccin y aplica un yeso o una tablilla para mantenerlos en su lugar. No se hace incisin. Reduccin abierta: Implica cortar a travs de la piel para realinear los huesos. Este mtodo se utiliza si el hueso est fragmentado o si es difcil reducirlo, y puede requerir tornillos y una placa para sostener los fragmentos en su lugar. El doctor har un corte en la piel que cubre la ruptura con el objeto de exponer los fragmentos. Los fragmentos de hueso son removidos a su posicin original y se atornillan con la placa o se puede utilizar un rodillo para realinear los huesos a su lugar. Para fracturas extremadamente graves se requiere el reemplazo con un implante de hueso natural o artificial. El doctor cierra la

incisin con suturas y la cubre con una tablilla, adems, se puede usar frula o yeso para proteger el rea afectada.

La osteosntesis Es un tratamiento quirrgico de fracturas, en el que stas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantacin de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado mdico, pero al ir evolucionando se han sumado otros materiales ms biocompatibles como aleaciones de titanio y polmeros bioabsorbibles como el PLLA (polmero de cido polilctico).El objetivo de la osteosntesis es conseguir devolver la anatoma y funcin al segmento musculo esqueltico lesionado mientras se obtiene la curacin de la fractura. Ello exige fijar el hueso, favorecer la consolidacin slidamente y evitar las complicaciones, sin duda la ms importante es la infeccin de la herida quirrgica y la pseudoartrosis. Para ello se utilizan los materiales que vamos a describir. (Agujas, alambres, tornillos, arandelas, placas, clavos, fijadores externos y sistemas de artrodesis).Agujas de osteosntesis:-aguja de Kirschner-clavos de Steinmann

Tipos: Interna: placas, tornillos, clavos. Externa: fijadores externos.

11.- Al paciente le van a colocar un clavo de Kumcher. que otros aparatos de fijacin interna conoce. De que material estn hechos.

La fijacin interna requiere la exposicin quirrgica del foco de fractura, reduccin abierta de los fragmentos y colocacin de un elemento mecnico para mantener la reduccin hasta la cicatrizacin completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad mecnica, siendo su desventaja el trauma quirrgico asociado. La conformacin rgida de la fijacin limita el movimiento entre los fragmentos a tal grado que no se produce formacin de callo seo externo, por lo que se debe mantener por plazos mayores. Es necesario que el

aparato constituya un todo con el hueso daado para resistir el estrs de la actividad fisiolgica. Actan basados en los principios biomecnicos de la compresin fragmentaria, el puente y la inmovilizacin interna. La compresin fragmentaria mantiene unidos mecnicamente los fragmentos y puede ser esttica o dinmica. La primera adosa los fragmentos, no permite movimiento en el foco de fractura con la carga fisiolgica y produce cicatrizacin primaria, que en las radiografas se ve como una desaparicin gradual de la lnea de fractura. Tornillos y placas corticales son buenos ejemplos. En la compresin dinmica el fijador transforma la carga fisiolgica en compresin a nivel del foco de fractura. As actan bandas de tensin, placas de contencin o sostn, tornillos dinmicos de cadera y clavos intramedulares no bloqueados. Un elemento de fijacin interna acta como puente cuando se ancla en hueso sano proximal y distal al foco de fractura, facilitando la transmisin de la carga fisiolgica del hueso proximal al hueso distal, sin pasar por el foco de fractura. Como los fragmentos no estn directamente adosados hay movimiento que se traduce en cicatrizacin endstica y peristica. Los clavos intramedulares actan con frecuencia de este modo. Los innumerables elementos de fijacin interna se pueden dividir en unos pocos grupos: A) Golillas y grapas. B) Pas y agujas. C) Alambres. D) Tornillos. E) Placas. F) Clavos intramedulares.

A. Golillas y Grapas: Se utilizan para fijacin de fracturas. Las golillas planas incrementan la superficie del rea sobre la que se distribuye la fuerza ejercida por el tornillo de fijacin, previniendo la rotura de la cortical bajo su cabeza; las aserradas tienen bordes espiculados y se utilizan principalmente en la fijacin de tendones avulsionados. Las grapas se utilizan mayoritariamente en fijacin de artrodesis, enepifisiodesis del esqueleto inmaduro y fijacin de osteotomas correctoras.

B. Agujas: Existe una amplia gama de variados tamaos, con o sin rosca. Las ms utilizadas, solas o en combinacin, son las agujas de Kirschner (K) que pueden ser usadas como guas para la introduccin de tornillos canulados, en aparatos de traccin, fijadores externos y como fijadores transitorios o permanentes de fracturas. Son las ms delgadas, tienen puntas

espatuladas y son lisas. Las pas de Steinmann son ms gruesas y tienen rosca parcial. Sus usos son similares a los de las agujas k.

C. Alambres: Existe una gran variedad, siendo utilizados como elemento nico, o con mayor frecuencia en combinacin con otros elementos de fijacin. Hay dos tipos principales que comprenden los cerclajes y las bandas de tensin. Los cerclajes con alambres o cables se colocan en forma circunferencial. Se suelen utilizar en conjunto con fijacin endomedular o en combinacin con prtesis de cadera. Esta tcnica libera al hueso de las fuerzas tensionales en el foco de fractura, comprimindolo. Su complicacin potencial es la interrupcin del flujo sanguneo periostal, con necrosis sea o ausencia de consolidacin secundaria.

D. Tornillos: Son uno de los elementos ms utilizados. Existe una gran variedad y podemos agruparlos en dos tipos bsicos: los de cortical y los de esponjosa Los primeros tienen rosca o hilo en toda su longitud; su principal indicacin es la fijacin de placas al hueso y se utilizan en la difisis yendo de cortical a cortical. Los de esponjosa estn diseados para atravesar segmentos largos de hueso esponjoso, por lo que tienen hilo o rosca ms espaciado y grueso slo en su parte distal. Ambos tipos de tornillos reciben distintos nombres de acuerdo a su funcin o morfologa. Tipos:

Tornillo de compresin fragmentaria Tornillos sindesmticos Tornillos canulados Tornillos de diseo especial: El de Herbert, El Acutrak. Tornillos de anclaje Tornillos de interferencia Tornillo de compresin dinmica o tornillo dinmico de cadera Tornillos de compresin dinmica (TCD) condilares

E. Placas: Existen diferentes modelos, fabricadas de acero inoxidable o de titanio, tienen varios agujeros y se colocan sobre la superficie de los huesos, aseguradas con tornillos. Se utilizan con mayor frecuencia en fracturas de huesos largos, pero tambin en artrodesis de columna y mueca. Requieren una incisin quirrgica ms amplia que otros tipos de fijacin. Existe la posibilidad de alteracin del flujo sanguneo cortical, debido a la gran superficie de contacto, y de la consolidacin, pudiendo reproducirse la fractura al retirar la placa, por atrofia sea. En general, basan su funcionamiento en tres principios biomecnicos: compresin dinmica, neutralizacin y contencin o sostn.

Tipos:

Placas de reconstruccin maleables, de amplia utilizacin en fracturas de pelvis, calcneo y codo. Placas de neutralizacin, diseadas para proteger la superficie de la fractura, transmiten las fuerzas de incurvacin, torsin y carga axial Placas de contencin o sostn, se usan en fracturas inestables como soporte del hueso delgado cortical periarticular, frente a las fuerzas de compresin o de carga axial, impidiendo su colapso.

Placas de diseo especial, diseadas para fines especficos: para estabilizacin de fracturas del fmur proximal y distal, para hmero y tibia proximales, para radio distal.

F. Clavos intramedulares:

Hay una gran variedad, diseados para colocacin intramedular en huesos largos, basan su funcionamiento en el principio biomecnica de la inmovilizacin actuando como puente en fracturas muy conminutas con gran compromiso de tejidos blandos, o en fracturas muy inestables. Se dividen en rgidos y flexibles; los primeros de gran tamao, en su mayora son huecos para facilitar su introduccin por medio de guas necesitan, antes de su colocacin, ampliar la cavidad medular a medida que avanza. Dan excelente estabilidad frente a la incurvacin, pero no ante las fuerzas rotatorias o de compresin, por lo quese

aaden tornillos de bloqueo proximales, dstales o ambos, que permiten soportar carga en forma precoz. Las complicaciones en el uso de los clavos intramedulares incluyen separacin de los fragmentos, cambios en la longitud del hueso, penetracin articular, inmovilizacin inadecuada, fallas en el sistema de fijacin

12. Durante los das que el paciente estuvo con traccin que cuidados especficos de enfermera le brindo. CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIN Cuidados generales: Informar al paciente sobre la tcnica, propsito y consecuencias. Repetir la informacin y reforzarla con frecuencia. Animar al enfermo a que participe en las decisiones que afectan a su atencin, ya que as el individuo reducir los sentimientos de impotencia y se fomentar el afrontamiento. Fomentar actividades de distraccin que puedan realizarse Proporcionar al paciente un colchn firme a fin de minimizar lceras por presin. Favorecer giros y cambios de posicin del cuerpo y brindar comodidad dentro de los lmites de la traccin. Ayudar a satisfacer necesidades como comer, baarse, vestirse y evacuar. Fomentar que la persona ejercite las articulaciones no inmovilizadas para evitar su deterioro. Valorar el estado neurovascular Traccin cutnea: Actividades: - Evitar arrugas y deslizamientos del vendaje de traccin - Mantener una posicin adecuada para que la pierna o el brazo permanezcan en posicin neutral

- Evitar que lo fragmentos seos se muevan uno contra otro. - Evitar que el paciente gire de lado a lado, ms bien cambie de posicin ligeramente con ayuda. Traccin esqueltica: Actividades: - Comprobar que las cuerdas estn en los carriles de las poleas, que las pesas cuelguen con libertad y que los nudos de las cuerdas se aten de forma segura. - Alinear el cuerpo del paciente segn lo prescrito. - Proteger e inspeccionar los codos y tobillos en busca de zonas de presin. - Colocar un trapecio sobre la cama del sujeto y al alcance de ste. - En el caso de que no pueda moverse para ningn lado, la enfermera proporcionar el mximo confort a la espalda de su paciente librndole de arrugas de migajas. - Valorar el estado neurovascular de la extremidad inmovilizada por lo menos cada hora. - Valorar las zonas de presin cutnea - Valorar la temperatura corporal - Animar al paciente a realizar ejercicios activos de flexin y extensin del tobillo y contracciones isomtricas de los msculos de la pantorrilla. - Evitar el desarrollo de osteomielitis en los sitios de los tornillos. - Valorar el drenaje y el sitio del tornillo en busca de signos de infeccin, como inflamacin, dolor y drenaje purulento. 13. Formule 3 diagnsticos de enfermera para este paciente y elabore un plan de atencin de enfermera a brindar en el post operatorio inmediato.

 Alteracin de la imagen corporal r/c traumatismo m/p cambio real en el funcionamiento y estructura de miembro inferior derecho, traumatismo de la parte no funcionante. Interrupcin de los procesos familiares r/c cambio en el de familia hospitalizado. Dolor agudo r/c lesin sea y en tejidos blandos en el lugar del traumatismo s/a Fractura m/p queja verbal de dolor. Deterioro de la movilidad fsica r/c incapacidad para movilizar miembro inferior derecho s/a fractura m/p miembro edematizado, deformado con laceraciones y a cualquier movimiento se muestra hipersensible. Riesgo de deterioro del auto cuidado r/c incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria s/a fractura. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica s/a fractura

estado

de

salud m/p

padre

DX-00146 ANSIEDAD r/c cambio en el estado de salud NIC- 005820 ANSIEDAD ACTIVIDADES-proporcionar informacin y aclarar dudas. NIC-004920 ESCUCHA ACTIVA ACTIVIDADES- mostrar inters en sus problemas y establecer interaccin, dar confianza la paciente y familia para preguntar dudas, utilizar comunicacin no verbal para facilitar la comunicacin, estar atenta a las palabras que se evitan, identificar temas predominantes, verificar la comprensin por parte del paciente.

DX-00102 DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN r/c dolor y barreras mecnicas. NIC- 001803 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN ACTIVIDADES- identificar la dieta prescrita, asegurar posicin adecuada del paciente para facilitar deglucin, poner al alcance los utensilios necesarios y proporcionar ayuda fsica necesaria. DX-00010 DFICIT AUTOCUIDADO: USO WC r/c inmovilidad prescrita. NIC-001801 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO/HIGIENE ACTIVIDADES- proporcionar utensilios necesarios y ambiente de privacidad, ayudar al paciente en colocacin de tiorba y/o paal, realizar higiene tras cada eliminacin y comprobar integridad cutnea. NIC- 006480 MANEJO AMBIENTAL ACTIVIDADES- proporcionar ambiente seguro, colocar objetos de uso frecuente al alcance, mantener cama y entorno limpios. DX-00109 DFICIT AUTOCUIDADO: VESTIDO/ACICALAMIENTO r/c barreras mecnicas. NIC-001802 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: VESTIR/ARREGLO PERSONA ACTIVIDADES- proporcionar prendas y utensilios necesarios, proporcionar ayuda fsica necesaria. DX-00108 DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE r/c dolor y barreras mecnicas NIC-001801 AYUDA CON AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE ACTIVIDADES-mantener ambiente de intimidad durante el aseo, proporcionar objetos necesarios, proporcionar ayuda en la higiene de zonas corporales que no estn a su alcance y fomentar su participacin.

NIC-003590 VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES- observar caractersticas (enrojecimiento, calor, color, temperatura) de la piel y registrar los cambios, usar herramienta adecuada para medir el riesgo de UPP e instaurar medidas de prevencin, cambios posturales frecuentes. DX-00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA r/c inmovilidad prescrita. NIC-000840 CAMBIO DE POSICIN ACTIVIDADES- animar al paciente que participe, colocar en posicin teraputica y alineacin corporal correctas y fomentar la realizacin de ejercicios activos/pasivos. NIC-000940 CUIDADOS TRACCIN/INMOVILIZACIN ACTIVIDADES-mantener correcta posicin y alineacin corporal, colocar las pesas adecuadamente y las cuerdas de traccin colgando libremente, sujetar las pesas durante la movilizacin del paciente manteniendo traccin constante, vigilar la piel y prominencias seas y proporcionar trapecio para la movilizacin en la cama. NIC-006490 PREVENCIN DE CAIDAS ACTIVIDADES- mantener barandillas laterales de seguridad, identificar conductas y factores de riesgo, colocar objetos al alcance del paciente e instruirle para que pida ayuda en la movilizacin. DX-00040 RIESGO SNDROME DE DESUSO r/c inmovilidad prescrita NIC-000840 CAMBIO DE POSICION ACTIVIDADES - animar al paciente a su participacin, colocar en posicin teraputica y alineacin corporal correctas y fomentar la realizacin de ejercicios activos/pasivos. NIC- 003540 PREVENCIN UPP ACTIVIDADES-proteger prominencias seas, aplicar cidos grasos hper oxigenados en zonas de riesgo, utilizar superficies especiales para manejo de presiones, cambios posturales segn protocolo, registrar a diario cualquier cambio en el estado de la piel,

eliminar humedad excesiva, no masajear los puntos de presin enrojecidos, mantener ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, asegurar nutricin adecuada y nivel de protenas. NIC-000224 TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVIMIENTO ARTICULAR ACTIVIDADES- aplicar medidas de control del dolor, ayudar en la realizacin de ejercicios permitidos y fomentar la participacin del paciente. DX-00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c inmovilidad prescrita NIC-000740 CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO ACTIVIDADES- mantener alineacin corporal adecuada, mantener ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas, usar dispositivos de proteccin en zonas de apoyo, uso del trapecio para la movilizacin en la cama, cambios posturales programados, vigilar estado de la piel, ensear ejercicios activos/pasivos y usar medidas profilcticas antiemblicas. NIC-003500 MANEJO DE PRESIONES ACTIVIDADES- almohadillar bordes de la traccin, uso de herramienta para valoracin de riesgo de UPP y medidas de proteccin en zonas de apoyo. NIC-004110 PRECAUCIONES EMBOLISMO ACTIVIDADES- valoracin de la circulacin perifrica (pulsos perifricos, edema, color, temperatura y llenado capilar), realizar ejercicios activos/pasivos, cambios posturales programados y administrar medicacin anticoagulante profilctica. NIC-003590 VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES- observar caractersticas (enrojecimiento, calor, color, temperatura) de la piel y registrar los cambios, usar herramienta adecuada para medir el riesgo de UPP e instaurar medidas de prevencin, cambios posturales frecuentes. NIC- 003540 PREVENCIN UPP

ACTIVIDADES- proteger prominencias seas, aplicar cidos grasos hper oxigenados en zonas de riesgo, utilizar superficies especiales para manejo de presiones, cambios posturales segn protocolo, registrar a diario cualquier cambio en el estado de la piel, eliminar humedad excesiva, no masajear los puntos de presin enrojecidos, mantener ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, asegurar nutricin adecuada y nivel de protenas. DX-0015 RIESGO DE ESTREIMIENTO r/c inmovilidad prescrita. NIC-000450 MANEJO DEL ESTREIMIENTO/IMPACTACIN ACTIVIDADES-vigilar aparicin de signos y sntomas, identificar factores de riesgo, fomentar ingesta de lquidos, sugerir uso de laxantes y/o enemas, registrar caractersticas y frecuencia de las deposiciones. DX-00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA r/c inmovilidad prescrita y antecedentes NIC-000590 MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA ACTIVIDADES- controlar caractersticas y frecuencia de la diuresis, observar signos y sntomas de retencin urinaria. NIC- 000610 CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA ACTIVIDADES-proporcionar intimidad en la eliminacin, proporcionar prendas protectoras y limpiar zona drmica genital, usar dispositivos absorbentes adecuados, colocar dispositivos colectores si procede y aplicar productos barrera para la humedad. DX-00095 INSOMNIO r/c barreras mecnicas y posicin en la cama NIC-001850 MEJORAR EL SUEO ACTIVIDADES- ajustar el ambiente para favorecer el reposo y ajustar horarios de administracin de medicacin

14. Que complicaciones inmediatas puede presentar un paciente con fractura. Explquelas.

Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: - Embolia grasa - Sndrome compartamental - Sndrome de aplastamiento - Seccin del paquete vsculo-nervioso principal - Dao tendinoso-muscular a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico.

b. Lesiones neurolgicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos

desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio .Son clsicos los ejemplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc lafractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento o proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.

Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero

d. Fractura expuesta

Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura. Pero las complicaciones ms frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes: Retraso o defectos en la consolidacin.- Puede existir una consolidacin lenta o una consolidacin defectuosa, o incluso una consolidacin en mala posicin, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperar toda su funcin. Rigidez articular.Es una complicacin frecuente, debida a lainmovilizacin prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas

suelen necesitar de ejercicio y rehabilitacin para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecenzonas de miositis osificante, que son zonas de msculo que setransforman en

hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce ms frecuentemente en el codo, aunque tambin en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpacin de la masa sea alojada en el msculo, entre 6 y 12 meses despus de que sta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados. Ostetis

osteomielitis.-

Son

infecciones

del

hueso,

ms

frecuentes por

enlas fracturas abiertas (aunque raro, tambin pueden aparecer enfracturas diseminacin de los grmenes a travs de la sangre).

cerradas,

Formacin de un callo seo (proceso normal de consolidacin de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias ms o menos importantes. Lesiones

de

los

vasos

sanguneos,

que

pueden

dar

lugar

trombosisarteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con laconsiguiente

hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de irrigacin del miembro afectado. Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn

demanifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de lamotilidad y la fuerza musculares. Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulacin. Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar la detencin del crecimiento del hueso fracturado. Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LAS FRACTURAS

Otras complicaciones:

Otras complicaciones:

16. Como el paciente le ha indicado aplicarle yeso muslopedio. El equipo que se necesita es . y los cuidados a brindar son Yeso y fibra de vidrio (poliuretano activado por agua). Cuidados a brindar a pacientes con yeso: Mantenga el yeso limpio y seco. Revise si el yeso presenta grietas o fisuras. Los bordes speros se pueden acolchar para proteger la piel de los rasguos. No rasque la piel que est cubierta por el yeso insertado objetos dentro del mismo. Coloque un secador para el cabello en un lugar fresco y utilcelo para introducir aire debajo del yeso y refrescar la piel con comezn nunca introduzca aire tibio o caliente en el yeso. No coloque polvos ni lociones dentro del yeso. Cubra el yeso mientras el nio come para evitar que los alimentos que pudieran derramarse se introduzca en el yeso. Evite que se coloquen objetos o juguetes pequeos dentro del yeso. Levante el yeso por el nivel del corazn para disminuir la hinchazn. Fomentar la circulacin con el movimiento de las manos y pies. No utilice la barra de rotacin del yeso para levantar o transportar a la persona.

Antes del procedimiento Si bien es posible que el mdico pueda determinar si un hueso est roto con slo mirar la zona de la lesin, solicitar una radiografa para confirmar la fractura y determinar exactamente de qu tipo de fractura se trata. Ser llevado a la sala de rayos para visualizar la zona lesionada y el grado de compromisito de la fractura de los huesos la magnitud y la zona especfica donde se realizo la fractura. La mayora de las fracturas se ven fcilmente en una radiografa. Sin embargo, las fracturas de la placa de crecimiento no siempre aparecen en una radiografa. Si se cree que es posible que exista una fractura de este tipo, el mdico recomendar el tratamiento aun cuando la radiografa no confirme la lesin. Durante el procedimiento Qu es una frula? Las frulas suelen ser el primer paso de tratamiento que se utiliza cuando un mdico determina que un nio tiene una fractura. A diferencia de un yeso, que rodea totalmente al hueso lesionado, las frulas slo son duras en uno o dos lados. Las frulas ofrecen soporte y

estabilizacin en la lesin, lo cual reduce el movimiento de la zona afectada y el dolor del nio. Las frulas tambin reducen el riesgo de lesiones posteriores y permiten que la zona se hinche, algo que los yesos no pueden hacer. Las frulas se suelen colocar en la sala de emergencias y se utilizan hasta el momento de colocar el yeso.Para algunas lesiones, generalmente las que no son fracturas, lo nico que se necesita es una frula para estabilizar la zona durante el proceso de curacin.

Colocacin de una frula Las frulas pueden estar formadas por tres o cuatro capas: 1. La primera capa, que es opcional, es una media de algodn que tiene la finalidad de proteger la piel y hacer que la frula resulte ms cmoda. 2. La segunda capa es un material blando de algodn que proporciona amortiguacin. 3. La tercera capa est hecha de yeso o, con mayor frecuencia, fibra de vidrio. 4. La ltima capa suele ser una venda elstica, que se enrolla alrededor de la frula y mantiene todo en su lugar. Qu es un yeso? Si bien algunos tipos de lesiones se curan con una frula, la mayora de las fracturas requieren un yeso. Un yeso es, bsicamente, una gran venda dura que mantiene el hueso inmvil durante el proceso de curacin. Suele estar formado por dos capas: una capa blanda de amortiguacin que se apoya contra la piel y una capa externa dura que protege el hueso. La capa interna casi siempre est hecha de algodn, pero en algunos casos, los yesos pueden contar con una capa especial impermeable. La capa externa dura se hace con fibra de vidrio o yeso:

La fibra de vidrio, un plstico que se puede moldear, es el material utilizado con ms frecuencia para los yesos. Los yesos que tienen una textura especial o color son de fibra de vidrio.

El yeso es un polvo blanco y pesado que forma una pasta espesa que se endurece al ser mezclada con agua. Si el yeso se moja puede no actuar correctamente e incluso se puede deformar.

La fibra de vidrio dura ms que el yeso, es ms liviana y permite tomar radiografas para ver el proceso de curacin con ms facilidad que el yeso. Los yesos suelen ser colocados por traumatlogos u ortopedistas, mdicos que se especializan en el cuidado de los huesos, una vez que ha cedido la hinchazn. Sin embargo, en algunos casos, los mdicos de la sala de emergencias, los asistentes, los tcnicos ortopdicos o los enfermeros son quienes colocan los yesos. Tipos de yeso Existen muchos tipos de yesos, para todos los tipos de fracturas. Si su hijo sufre una fractura, es posible que haya un yeso especfico para tratarla. Los yesos ms comunes son los siguientes:

yesos cortos para el brazo: se colocan desde los nudillos hasta debajo del codo. Estos tipos de yeso se utilizan para fracturas del brazo y la mueca, y despus de algunas cirugas.

yesos largos para el brazo: van desde el antebrazo hasta los nudillos. Estos yesos se suelen utilizar para fracturas de codo o del antebrazo, pero tambin se pueden utilizar para fracturas del brazo.

yesos cortos para la pierna o botas: se extienden desde debajo de la rodilla hasta la parte inferior del pie. Se suelen utilizar para fracturas de tobillo o de la parte inferior de la pierna, o despus de algunas cirugas.

yesos largos para la pierna: se aplican desde el muslo hasta encima del pie. Estos yesos se utilizan para curar fracturas o quebraduras de la rodilla, la parte inferior de la pierna o el tobillo.

yesos tipo espica de cadera: que van desde el trax hasta las rodillas y se utilizan para mantener los msculos y tendones de la cadera en su lugar despus de una ciruga

Acomodar el hueso

En el caso de las fracturas desplazadas (donde los fragmentos que se encuentran a cada lado de la fractura estn desalineados), es necesario acomodar o realinear el hueso antes de colocar el yeso para que se cure en una posicin ms recta. Cuando el mdico puede enderezar los huesos desde el exterior de la herida, el procedimiento recibe el nombre de "reduccin cerrada". Durante una reduccin cerrada, se aplica presin para volver a colocar los fragmentos de hueso en su lugar. Si es necesario realizar una reduccin cerrada, se suelen administrar sedantes o analgsicos por va intravenosa. Si la fractura es compleja y ms grave, es posible que sea necesario realizar una reduccin abierta. La reduccin abierta es un procedimiento quirrgico en el cual se realiza una incisin sobre la piel y se colocan placas y tornillos metlicos en los fragmentos de hueso para estabilizar mejor la fractura mientras se cura. Este procedimiento se realiza con anestesia total. Colocacin de un yeso Colocar un yeso es un proceso relativamente sencillo. Primero, la zona lesionada se envuelve con varias capas de algodn suave. A continuacin, el mdico envuelve el yeso o la fibra de vidrio alrededor de la primera capa blanda. La capa externa est hmeda pero se secar hasta formar una cubierta protectora dura. Los mdicos suelen realizar pequeos cortes a los lados del yeso para que quede espacio en caso de haber una hinchazn. Despus del procedimiento Los primeros das con un yeso seguramente sern los ms difciles, tanto para su hijo como para usted. Es probable que la zona que rodea la fractura est hinchada y dolorida. El mdico le recomendar que tome acetaminofeno o ibuprofeno para ayudar a aliviar el dolor. Es probable que el mdico tambin recomiende lo siguiente:

poner la extremidad en alto: utilice un elemento blando, como una almohada, para elevar el brazo o la pierna lesionados por encima del nivel del corazn a fin de reducir la hinchazn.

hielo: coloque hielo en una bolsa plstica y despus coloque la bolsa sobre la zona lesionada.

Si el yeso o la frula se encuentran en el brazo, el enfermero o tcnico le dar un cabestrillo para ayudar a su hijo a sostenerlo. Los cabestrillos estn hechos de tela y una banda que se sujeta por detrs del cuello y acta como una manga especial que mantiene el brazo cmodamente en su lugar. En algunos casos, se puede recurrir a una "bota con taco" (un yeso para la pierna o el pie con un dispositivo especial colocado en el taln para poder caminar). No obstante, no podr caminar hasta tanto no est seco.

Consejos para el cuidado de los yesos Para que los huesos se curen correctamente, es necesario seguir algunos pasos para asegurarse de que el yeso pueda cumplir con su funcin. Estos consejos lo ayudarn a asegurarse de que el yeso permanezca en buen estado:

Conserve los yesos no impermeables secos. Muchos yesos y frulas no son impermeables; por lo tanto, es muy importante conservarlos secos. El mdico le indicar que lo cubra con una bolsa plstica o una manga impermeable especial para tomar duchas o baos. Si el yeso o la frula de su hijo no es impermeable y se moja, es posible que pierda su resistencia y ya no sea capaz de conservar el hueso lesionado en su lugar. El relleno de algodn hmedo tambin puede provocar irritaciones cutneas o infecciones dentro del yeso. Si el yeso o la frula de su hijo se moja, comunquese inmediatamente con el mdico.

Mantenga las sustancias o los objetos extraos alejados. En algn momento, la piel que se encuentra dentro del yeso comenzar a picar. Evite que su hijo inserte objetos dentro del yeso para aliviar la picazn. Podra rasparse la piel y provocarse

una infeccin. Tampoco debe colocar talco para beb, cremas o aceites en el interior del yeso.

Verifique que no est rajado. Asegrese de revisar peridicamente el yeso para verificar que no tenga rajaduras, quebraduras, desgarros ni partes blandas. Si detecta alguno de estos problemas, debe consultarlo con su mdico.

No modifique el yeso. Si bien es aceptable que los amigos y la familia decoren y firmen el yeso, no debe retirar el revestimiento interno de algodn ni quitar partes del yeso.

Riesgos y complicaciones Cuando los yesos y las frulas se colocan correctamente y se siguen las instrucciones de cuidado, es poco frecuente que surjan complicaciones. En algunos casos, pueden aparecer ampollas si el yeso o la frula no estn bien ajustados y rozan la piel. A veces, las ampollas se pueden infectar. Los yesos o frulas ajustados pueden hacer que los dedos se vuelvan azulados. Esto puede resolverse arreglando el yeso o la frula.

Si detecta alguno de los siguientes sntomas es necesario una atencin mdica:

mayor dolor que no se alivia con hielo, elevacin de la extremidad o analgsicos compresin excesiva que provoca el adormecimiento de la mano o el pie dedos azulados, blancos o violceos prdida de movimiento en los dedos aparicin de una ampolla dentro del yeso cualquier olor o drenaje inusual proveniente del interior del yeso una rotura en el yeso o una frula floja la piel que rodea el yeso se vuelve roja o queda en carne viva fiebre

Afortunadamente, la mayora de los problemas se pueden corregir si se detectan a tiempo. Quitar el yeso Una vez que se ha curado el hueso, se quita el yeso con una pequea sierra elctrica. Si bien su hijo puede sentir temor al escuchar o ver la sierra, el proceso es muy rpido e indoloro. La cuchilla de la sierra no est afilada; tiene bordes romos y

redondeados que vibran hacia arriba y hacia abajo. Esta vibracin es lo suficientemente intensa como para romper la fibra de vidrio o el yeso, pero no le provocar ningn dao a la piel. No intente quitar el yeso usted mismo. Una vez que se ha retirado el yeso, su hijo ver y sentir la zona lesionada diferente. La piel estar plida, seca o resquebrajada; el pelo estar ms oscuro y los msculos de la zona se vern ms pequeos o delgados. Todo esto es temporal. Con el tiempo y con algunos ejercicios especiales que le recomendar el mdico o el fisioterapeuta, el hueso y los msculos que lo rodean volvern a estar en perfecto estado.

17. El paciente adems de la fractura en M.L.D. presenta edema discreto en mano derecha donde tiene aplicado un vendaje elstico sostenido con un cabestrillo. Recuerde que es un vendaje y enuncie 3 de las principales reglas que deben tenerse en cuenta al aplicarlo.

Los vendajes son procedimientos que se realizan con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas ayudando adicionalmente a la inmovilizacin. Se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones. IMPORTANCIA DE LOS VENDAJES: Para fijar el material de curacin sobre herida y as evitar la entrada de grmenes a esta. Para producir compresin sobre la herida y tratar de detener una la

hemorragia. Para limitar el movimiento de alguna articulacin o de un miembro lesionado. Para abrigar distintas partes del cuerpo. Para mantener fijas las frulas (tablillas) colocadas en algn miembro. Para efectuar tracciones continuas en ciertos tipos de fracturas (ej. fmur ) Para comprimir suavemente las varices de los miembros inferiores (aqu se utilizan vendas elsticas). RECOMENDACIONES PARA REALIZARVENDAJES: Realizar una valoracin primaria del paciente identificando si est consciente o inconsciente, si respira y tiene pulso o se encuentra sangrando abundantemente .Estas lesiones generalmente ocasionan shock, como consecuencia del dolor y de la hemorragia que las acompaa. Realizar la valoracin secundaria e identificar el tipo de lesin para hacer la inmovilizacin. Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones, aretes. Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado, temperatura y coloracin de la piel. Si el calzado impide revisar la temperatura y el color de la piel, se debe comprobar la sensibilidad. Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlo se producen movimientos innecesarios que puedan ocasionar ms dao.

 Si hay fractura abierta controlar la hemorragia. Cubrir la herida sin hacer presin sobre esta, luego hacer la inmovilizacin y elevar el rea lesionada. Atender las lesiones de mayor complejidad antes de realizar una inmovilizacin. Acolchar el material rgido, utilizando toallas, algodn o espuma, para evitar lesiones en las articulaciones. As mismo se deben proteger las prominencias seas de rodillas, tobillos, codos y las reas expuestas a presin como la axila, pliegue del codo y la regin genital. Al inmovilizar, sostener el rea lesionada por ambos lados. No tratar de colocar el hueso en la posicin original, esto produce movimientos innecesarios que pueden ocasionar ms dao. Colocar las frulas (tabla, cartones), de tal manera que abarquen las articulaciones que estn por encima y por debajo de la fractura.. PRINCIPIOS GENERALES PARA LA APLICACIN DE LA VENDA. La parte que se va a vendar debe colocarse en una posicin cmoda. Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que ms convenga al caso, a las circunstancias y a la regin a vendar). El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocara frente a la regin del cuerpo que se va a vendar.

La esencia de la enfermera para este tipo de pacientes es proporcionar es comodidad, evitar complicaciones a causa de la inmovilizacin y asegurar la integridad y eficacia del vendaje enyesado .Las indicaciones generales son: Mantener el cuerpo del enfermo bien apoyado y alineado, apoyar sus extremidades en toda su longitud en cojines con una funda de caucho, elevar las extremidades como lo hayan indicado y vigilar que los talones no queden enyesados y vigilar los vendajes de yeso fresco sean retirados de las palmas de las manos y no dejarlos hasta que se seque el yeso. Comprobar la circulacin de la regin afectada cada 15 minutos el primer da comenzado inmediatamente despus de la operacin y luego dos veces cada da, cada vez que se cambie los vendajes. Los sntomas de circulacin incorrecta de zona de compresin y lesin nerviosa se identifican de esta manera: Al provocar palidez, si se aprieta una ua podemos observar si hay palidez pero al soltarla, vuelve al color normal ya que la sangre regresa inmediatamente. la temperatura en esta parte del cuerpo ser igual a la de la regin no daada (afectada) color piel se observa enrojecimiento anormal pulso, el pulso radica cada 15 minutos a travs de la ventana que se deja en la regin de la arteria radial. Edema, la hinchazn de dedos de la mano y pies que significa que el vendaje de yeso est demasiado tenso o apretado Dolor, cuando el dolor no desaparece por medicacin esto es ocasionado por un vendaje demasiado apretado hay que avisar de inmediato al mdico Puncin, en el enfermo ha de ser capaz de mover las articulaciones no afectadas Oler, el mal olor da indicaciones de presencia de zonas de complicaciones o infecciones por debajo del vendaje de yeso se percibe solo si uno se acerca al vendaje, manchas parduscas La mancha de color pardo debajo del yeso indica presencia de presin de hemorragia debajo del yeso Despus de la ciruga del hueso siempre hay algo

de hemorragia. Observa las manchas de sangre en el vendaje de yeso y avise inmediatamente si este aumenta el tamao. Sensibilidad, avise de inmediato cuando el paciente se queja de hormigueo o falta de sensibilidad y entumecimiento.

18. Que educacin brindara a la familia cuando el Sr. Ral sea dado de alta y en que teoras de enfermera se basa.

RECOMENDACIONES PARA EL ALTA -Para levantarse de la cama: Acercarse al borde de la cama Extraer primero la pierna operada en posicin horizontal (45) Girar el cuerpo y extraer la pierna sana Levantarse apoyndose en la pierna sana y las muletas

-Para acostarse: Sentarse en el borde de la cama Introducir la pierna no operada Despus la pierna operada mantenindola recta

-Para sentarse: Limitar la flexin de la cadera a 90 Evitar sentarse en sillas o sillones bajos o blandos Evitar cruzar las piernas Las sillas deben tener portabrazos Sentarse con la pierna recta, despus puede flexionar la rodilla

-Para realizar la higiene:

Mejor ducha que bao Colocar un taburete en el bao

-Evitar excesivo ejercicio: Le v a nt am i e nt o d e o bj e t os p es a dos y t o d as a qu el l a s a ct i v i d a de s que incluyan torsin y giros forzados del tronco

-Disponer de calzado antideslizante: Que recoja el pie y tenga un poco de alza para evitar la hiperextensin de la rodilla

-Disponer de ayudas para calzarse y colocarse medias o calcetines: Utilizar calzadores de manga larga Solicitar ayuda para la colocacin de medias o calcetines

-Disminuir peso corporal: Para evitar sobrecarga de la articulacin operada

-Adecuar mobiliario: Evitar suelos deslizantes y alfombras Retirar muebles y objetos que impidan la deambulacin. Colocar alcas en el WC. Agarradores y material antideslizante en el bao o ducha

Basamos nuestro cuidado en la teora Dorothea Orem: Teora General del Autocuidado. Dicha teora consta de tres teoras relacionadas: la del Autocuidado, la del dficit de autocuidado y la de sistemas de enfermera. Uno de los constructos que describe esta teora es el del Autocuidado. Los cuidados enfermeros representan un servicio

especializado que se distingue de los otros servicios de salud ofrecidos porque est centrado sobre las personas que tienen incapacidades para ejercer el autocuidado. La enfermera completa los dficit de autocuidado causados por la diferencia que se plantean entre las necesidades de autocuidado y las actividades realizadas por la persona (Orem, 1993). El rol de la enfermera, pues, consiste en persuadir a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidados utilizando cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y ensear. Para ello la enfermera se vale de tres modos de actuacin: sistema de intervencin totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia/enseanza segn la capacidad y la voluntad de la persona. La persona es un todo que funciona biolgicamente, simblicamente y socialmente, y que posee las capacidades, las aptitudes y la voluntad de comprometerse y de llevar a cabo autocuidados que son de tres tipos: los autocuidados universales, los autocuidados asociados a los procesos de crecimiento y de desarrollo humano y los autocuidados sexuales unidos a desviaciones de salud. La salud se define segn esta autora como un estado de integridad de los componentes del sistema biolgico y de los modos de funcionamiento biolgico, simblico y social del ser humano. Por ltimo, el entorno representa todos los factores externos que influyen sobre la decisin de la persona de emprender los autocuidados o sobre su capacidad para ejercerlos.

Asimismo hemos considerado La teora de Virginia Henderson basada en las necesidades bsicas humanas. La funcin de la enfermera es atender al sano o enfermo (o ayudar a una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus necesidades bsicas, el cuidado de enfermera se aplica a travs del plan de cuidado. Para Henderson la funcin de ayuda al individuo y la bsqueda de su independencia lo ms pronto posible es el trabajo que la enfermera inicia y controla y en el que es duea de la situacin. Henderson parte de que todos los seres humanos tienen una variedad de necesidades humanas bsicas que satisfacer, estas son normalmente cubiertas por cada individuo cuando est sano y tiene el conocimiento suficiente para ello. Las necesidades bsicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente.

Las actividades que las enfermeras realizan para ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es denominadas por Henderson como cuidados bsicos de enfermera y estos se aplican a travs de un plan de cuidado de enfermeras, elaborado de acuerdo a las necesidades detectadas en el paciente. La enfermera tiene como funcin ayudar a individuos sanos o enfermos, acta como miembro del equipo de salud, posee conocimientos tanto de biologa como sociologa, puede evaluar las necesidades humanas bsicas. La persona debe mantener su equilibrio fisiolgico y emocional, el cuerpo y la mente son inseparables, independencia. La salud es calidad de vida, es fundamental para el funcionamiento humano, requiere independencia e interdependencia, favorecer la salud es ms importante que cuidar al enfermo Las personas sanas pueden controlar su entorno, la enfermera debe formarse en cuestiones de seguridad, proteger al paciente de lesiones mecnicas. requiere ayuda para conseguir su