EPISIOTOMIA CENTRAL Y MEDIOLATERAL.

RESULTADOS HUMIC
Monagas Agrelo, Iraya Ester.; Ramos Rivero, Roberto. 1. INTRODUCCIN. Etimolgicamente episiotoma significa "cortar el pubis" (episeion = pubis y temno = yo corto). Se trata de una intervencin quirrgica que pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto. La episiotoma es en la actualidad la operacin obsttrica ms frecuentemente realizada. Sin embargo, la realizacin sistemtica de esta intervencin es hoy un tema de controversia, al no haberse comprobado clnicamente sus potenciales efectos beneficiosos para la madre (prevencin de desgarros complicados, incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapso genital). Segn la orientacin de la incisin se pueden distinguir dos tipos de episiotomas: episiotoma media y medio-lateral. Las episiotomas se realizan frecuentemente, pero su incidencia vara. En los Estados Unidos, se practican a un 50 a 90% de las primparas, siendo esta tcnica el procedimiento quirrgico ms empleado en este pas (Thacker y Banta 1983, Cunningham et al 1989). En muchos centros existen protocolos de "seguridad", como el referente a que toda primpara necesita de una episiotoma. Las matronas holandesas tienen una frecuencia de episiotomas del 24,5 %, el 23,3 % de las cuales son mediolaterales y un 1,2 % de lnea media (Pel et Heres 1995). Las indicaciones de la episiotoma pueden clasificarse en tres grandes grupos: Coadyuvante de la operatoria obsttrica. En determinadas intervenciones obsttricas como frceps, vacuum extractor, esptulas de Thierry, distocia de hombros y ayuda manual en el parto de nalgas, se produce una amplia y rpida distensin vagino-perineal. - Indicaciones fetales. En estos casos las indicaciones son de carcter preventivo, para facilitar una expulsin fetal rpida y evitar la anoxia del feto (macrosoma fetal, el expulsivo prolongado, las presentaciones ceflicas deflexionadas o en occipito posterior, la sospecha o confirmacin de hipoxia fetal en expulsivo, el feto pretrmino o CIR y la presentacin podlica) . Indicaciones maternas. Las indicaciones maternas pueden agruparse en indicaciones vitales (perin cicatricial, perin rgido, perin corto, parto precipitado, urgencia materna, desgarro perineal inminente, etc) y preventivas. En el momento actual nadie discute determinadas indicaciones de necesidad maternas o fetales. Sin embargo, algunas indicaciones profilcticas (prevencin del prolapso genital e incontinencia urinaria) siguen siendo motivo de discusin y han sido cuestionadas por diversos autores.

En las siguientes tablas se resumen las principales ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de episiotoma.

2. REVISIN BIBLIOGRFICA. Previo al anlisis de los datos se llevo a cabo una revisin bibliogrfica, destacandose dos estudios principalmente:

Midline episiotomies: more harm than good?

Obstet Gynecol 1990;75(5):765-770. Se estudia la asociacin entre episiotoma y desgarros de tercer y cuarto grado en 24.114 mujeres con gestacin nica presentacin ceflica y peso por encima de 500 gr.

Shiono P, Klebanoff MA, and Carey JC.

Encontraron que la tasa de desgarros severos era de 8.3% en primparas y de 1.5% en multparas. Por otro lado al comparar la episiotoma central vs no episiotoma encontraron que existan 50 veces mas posibilidades de desgarros de tercer y cuarto grado. Cuando compararon la episiotoma mediolateral vs no episiotoma encontraron 8 veces ms desgarros de tercer y cuarto grado. Todas las diferencias fueron significativas. Despus de realizar el ajuste estadstico, concluyeron que la episiotoma central aumenta el riesgo de desgarros 4.2 veces en primparas y 12.8 veces en multparas. Por otro lado, la episiotoma mediolateral disminuye el riesgo de desgarro severo en primparas 2.5 veces y lo aumenta 2.4 veces en multparas comparado con la no episiotoma. Aunque parece que la episiotoma mediolateral ofrece cierta proteccin en primparas, produce otra serie de inconvenientes como son el aumento de dolor, peores resultados estticos y mayor dispareunia. Por otro lado, como se producen mayores fstulas rectovaginales despus de desgarros severos, disminuyendo el nmero de estos desgarros, disminuira tambin la tasa de fstulas y por lo tanto la morbilidad. Thacker, SB.

Midline versus mediolateral episiotomy.

BMJ 2000;320:1615-1616 (British Medical Journal 17 June) Este estudio es una revisin bibliogrfica acerca de los trabajos realizados sobre este tema desde la descripcin de la tcnica hasta el momento acual. Entre otras, en cuanto a la evaluacin de ambas tcnicas de incisin, concluye que: Es necesario evaluar qu tcnica obtiene mejores resultados. Solo existen dos estudios publicados acerca de esta cuestin y ambos fueron excluidos de la revisin de la Cochrane por su pobre calidad metodolgica. Aunque aun no se sabe cual es la tasa ideal de episiotoma, en Suecia slo un 9% de las primparas tienen episiotoma. Es importante asegurarse cuales son las indicaciones de la episiotoma y cual es la tcnica ms adecuada. Las ventajas de la episiotoma central son una mejor funcin sexual posterior, mejor cicatrizacin, con mejor apariencia de la misma. Por otro lado la episiotoma central se asocia a mayores extensiones de la misma con el consecuente dao perineal. Aunque esta cuestin se puede comprobar fcilmente con estudios randomizados, estos estudios son difcilmente aplicables a hechos tan poco frecuentes. Por lo tanto sera conveniente que se disearan trabajos de cohorte y casos-control para estudiar hechos poco frecuentes como los desgarros perineales graves y las fstulas rectovaginales. Un paso importante en el estudio de la episiotoma seria examinar los beneficios de la episiotoma central vs mediolateral. Se deberan hacer estudios randomizados y sus resultados deberan extenderse para el beneficio maternofetal en todo el mundo.

3. HUMIC. Ante este vaco de evidencia cientfica, nos planteamos analizar la situacin actual en nuestro medio como paso previo ante un estudio ms ambicioso. El hospital Universitario Materno Infantil de Canarias es un centro de tercer nivel de referencia en la comunidad autnoma, con una media anual aproximada de 7680 partos y calificado dentro de los TOP 20 como el primer centro de obstetricia y ginecologa.?????? En el protocolo numero 4 del HUMIC, titulado PARTO NORMAL, en su tres encontramos la siguiente referencia con respecto al tema que nos compete: 3.11. Se practicar episiotoma electiva, no sistemtica, ni an en nulparas. 3.11.1. Se debe tender a realizar el menor nmero posible de episiotomas. 3.11.2. Se realizar de preferencia episiotoma central. 3.11.3. Se debe esperar a la adecuada distensin del perin. 3.11.4. La vagina y planos musculares se suturar con Vicryl Rapid n 0 y la piel con Vicryl Rapid n 2/0 Por otro lado, dentro de las dieciseis recomendaciones generales de la OMS sobre los derechos de la mujer embarazada y su beb, encontramos la siguiente referencia en cuanto a la episiotoma en su punto numero 9: 9. Debe protegerse el perineo siempre que sea posible. No est justificado el uso sistemtico de la episiotoma. 3. ANTECEDENTES Y OBJETIVOS. Tras haber realizado una revisin bibliogrfica en las bases de datos de PubMed y Cochrane, constatamos la escasez de evidencia cientfica con respecto a la praxis de episiotoma central y medio lateral y sus resultados. El objetivo planteado ha sido analizar los datos obtenidos en nuestro medio en cuanto a la praxis de episiotoma central o mediolateral y los desgarros producidos. 4. MATERIAL Y MTODOS. Se analiz el total de partos eutcicos a trmino de gestaciones nicas en presentacin ceflica entre los aos 2000 y 2006. El mtodo empleado ha sido el estudio observacional retrospectivo, mediante el anlisis estadstico de los datos obtenidos en el HUMIC a travs de la base de datos del centro. 5. RESULTADOS. Durante el periodo a estudio se atendi un total de 53762 partos, de los cuales 29494 cumplian los criterios de estudio. De la muestra estudiada 14250 mujeres eran nulparas (48.31%) y 15244 (51.68%) fueron multparas.

En la muestra poblacional se practic un 43.68% de episiotomas, el 19.05% mantuvo el perin integro, un 36.67% tuvo desgarros leves, entendiendose estos como desgarros de primer y segundo grado, y un 0.34% sufri algun tipo de desgarro grave, de tercer y cuarto grado. El 0.25% restante, includos dentro de la categora otros sufri ms de un desgarro, o desgarros de cervix. Si comparamos la muestra en funcion de la paridad, obtenemos que un 56.6% del total de nuliparas tuvieron algn tipo de episiotoma, mientras que en las multiparas solamente se dio en un 30.4%. Es decir el 62.65% del total de episiotomas realizadas fueron en nulparas y el 37.35% restante fueron en mujeres con ms de un parto. Si analizamos el tipo de episiotoma realizada, encontramos un 55.38% de episiotomas centrales y un 44.64% de episiotomas mediolaterales. Cuando estudiamos las episiotomas centrales, comparando los grupos segn su paridad (primparas y multiparas) encontramos que el 93.2% de nulparas con episiotoma central no sufri otro tipo de desgarro. El 4.78% de las mismas sufri algun tipo de desgarro leve, mientras que el 1.84% sufri algun desgarro grave. Por otro lado, de las multiparas a las que se les practic una episiotoma central, un 96.59% no tuvo ningun desgarro, mientras que el 2.67% sufri algun desgarro de primer o segundo grado y un 0.61% de las mismas tuvo algun desgarro de tercer o cuarto grado. Realizando el mismo anlisis en las episiotomas mediolaterles encontramos que un 93.51% de las nulparas y un 96.12% de las multparas sometidas a este tipo de episiotoma no sufrio desgarro adicional, mientras que un 4.99% de nulparas y un 3.24% de multiparas tuvo algun desgarro leve. Por ltimo el 1.22% de las nulparas y el 0.59% de multparas con este tipo de episiotoma padecieron algn tipo de desgarro de tercer o cuarto grado. 6. CONCLUSIONES. 1. En nuestro medio se practica un porcentaje levemente superior de episiotomas centrales frente a las mediolaterales. 2. Los datos obtenidos muestran un bajo porcentaje de desgarros relacionados con ambas episiotomas. 3. Tanto las nulparas como las multparas tienen similares porcentajes de desgarros de tercer y cuarto grado cuando se comparan ambas tcnicas de incisin. 4. En cuanto a los desgarros leves, de primer y segundo grado, los porcentajes son tambin similares en ambas tcnicas de episiotoma y en ambos grupos a estudio. 5. A la luz de los resultados obtenidos podemos concluir que la episiotoma central es una tcnica segura en nuestro medio. La literatura muestra claras ventajas de esta incisin frente a la mediolateral en cuanto a cicatrizacin, sangrado, dispareunia, grupos musculares implicados, etc.

Todo esto hace que la incisin central, cuando es necesaria la episiotoma, sea la de eleccin, dejando siempre la eleccin de la tecnica a criterio del asistente al parto.
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