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TRASPLANTE DE MEDULA OSEA AUTOLOGO. PROCEDIMIENTO.

Revisado por FJ Capote el 10.02.2012

Cuando un paciente va a ser sometido a un Trasplante Autlogo de Progenitores Hematopoyticos (TPAH) deber seguir varias etapas:

1.- VALORACIN CLNICA Y ANALTICA en la Consulta de Pretrasplante.

2.- MOVILIZACIN DE PROGENITORES: consiste en hacer que los precursores hematopoyticos (clulas que pueden producir sangre) que se encuentran en la mdula sea salgan a los vasos perifricos (venas) para poder ser recogidos con una mquina. Para conseguir esto se administra un medicamento por va subcutnea: G-CSF (factor estimulador de colonias granulocticas), con o sin quimioterapia.

En algunos pacientes se extraen directamente las clulas de su mdula sea, por lo que las etapas de movilizacin y afresis no se realizan, obviamente.

3.- AFRESIS. Es el procedimiento mediante el cual se recogen las clulas progenitoras con una mquina que va extrayendo sangre al paciente y va separando por centrifugacin los diversos componentes (glbulos rojos, leucocitos, plasma). Mediante un programa informtico detecta cul es la fraccin donde estn las clulas progenitoras (que son CD34+) y las separa. El procedimiento de recogida dura varias horas, realizndose uno o varios das seguidos, dependiendo de la cantidad de clulas disponibles.

El procedimiento se comienza a realizar el da que hay un nmero adecuado de clulas CD34+ (progenitoras) en sangre perifrica, lo que se detecta mediante un anlisis.

4.- CRIOPRESERVACIN Y CONGELACIN. Cuando se recogen las clulas se preparan en bolsas especiales para congelacin, con sustancias que las protegen del fro, y se congelan a muy bajas temperaturas.

5.- ALMACENAMIENTO. Una vez congeladas, se almacenan en contenedores especiales que contienen nitrgeno lquido a muy baja temperatura.

6.- Cuando se va a realizar el trasplante propiamente dicho, el paciente es ingresado en la Unidad de Trasplante y recibe el tratamiento de quimioterapia con o sin radioterapia llamado ACONDICIONAMIENTO. El tipo de tratamiento de acondicionamiento depende de la enfermedad a tratar.

7.- TRANSPORTE. Una vez administrado el tratamiento de acondicionamiento se realizar la administracin de los precursores hematopoyticos almacenados. Para ello se transportan las bolsas hasta la habitacin del paciente en un contenedor especial que contiene nitrgeno lquido.

8.- DESCONGELACIN E INFUSIN. Las bolsas de progenitores se introducen en un bao con agua a 37 y una vez descongeladas y preparadas, son transfundidas por va intravenosa.

9.- A partir de ese momento lo que falta es que las clulas vuelvan al interior de los huesos y asuman la produccin de sangre.

10.- En los das siguientes, y debido a la cada del nmero de leucocitos, plaquetas y glbulos rojos, puede producirse fiebre y sern necesarias transfusiones.

Bibliografa

Capote FJ, Garca Nieto A. (eds) (2005) Linfomas. Informacin para pacientes y cuidadores. Cdiz.

The 2008 revised edition of the EBMT-ESH Handbook on Haemopoietic Stem Cell Transplantation. Editors: J. Apperley, E. Carreras, E. Gluckman, A. Gratwohl, T. Massz.. Accedido en http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/EBMTESHhandbook/Pages/EBMT-ESHhandbook.aspx

ltima actualizacin - 10.02.2012 TRANSPLANTE AUTLOGO DE MDULA SEA EN PACIENTES CON EM

Febrero de 2006 Por la Dra. Mar Mendibe

La Esclerosis Mltiple (EM) es una enfermedad neurolgica de causa autoinmune. Se considera que el sistema inmune se encuentra alterado y, por medio de complejos mecanismos, ataca a la mielina. El objetivo del Trasplante de Mdula sea (TMO), en concreto, el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas de mdula sea autloga, consiste en erradicar los linfocitos T y B reactivos y reconstituir un sistema inmunitario nuevo. Existen varias tcnicas distintas, todas ellas

requieren una inmunosupresin profunda con el fin de destruir las clulas autorreactivas y lograr una remisin duradera de la enfermedad.

El TMO es una opcin teraputica sugerente, pero debemos tener en cuenta que, por el momento, es un tratamiento experimental. Estara indicado en un grupo reducido de pacientes con formas muy agresivas de EM, sin deterioro cognitivo, en fases no muy avanzadas de la enfermedad, que no hayan respondido a frmacos inmunosupresores e inmunomoduladores convencionales.

En el ao 2002, se public una revisin de 85 pacientes con EM a los que se les haba realizado un TMO, participaron veinte hospitales europeos. A los tres aos de seguimiento, en el 21% de los pacientes disminuy la progresin, en el 20% la progresin continu, y lo ms grave es que fallecieron siete enfermos. La primera causa de mortalidad fue el rechazo del injerto (reaccin del injerto contra el husped), seguida de infecciones y complicaciones neurolgicas.

De estos argumentos, se deduce que el TMO es un tratamiento con un elevado riesgo de mortalidad, aunque sea en manos expertas asciende a un 3-10%. Adems, no es curativo, slo logra una remisin duradera.

Actualmente, existe un grupo internacional de expertos, European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), quienes colaboran con un protocolo bien definido de actuacin que evala de forma prospectiva la eficacia y seguridad del trasplante de mdula sea. Por otro lado, se encuentra en marcha un ensayo clnico internacional en el que se compara el TMO frente al tratamiento quimioterpico con Mitoxantrone. Por el momento, slo se han reclutado ocho pacientes en toda Europa, por lo que no tenemos resultados preliminares.

En conclusin, el TMO contina siendo un tratamiento experimental, con una morbi-mortalidad elevada. Se debe llevar a cabo por indicacin de neurlogos expertos en EM y en hospitales con gran experiencia en este tipo de intervenciones. Adems, es conveniente que los pacientes conozcan esta informacin respecto a los riesgos y beneficios. Todos estos datos nos llevan a pensar en el transplante de mdula sea en Esclerosis Mltiple con extrema cautela y precaucin. Trasplante de Mdula sea Qu es un trasplante de mdula sea?

Un trasplante de mdula sea (bone marrow trasplant, BMT) es una terapia especial para pacientes que tienen cncer u otras enfermedades que afectan la mdula sea. Un trasplante de mdula sea consiste en tomar clulas que normalmente se encuentran en la mdula sea (clulas madre), filtrarlas y devolvrselas al paciente o a otra persona. El objetivo del BMT es la transfusin de clulas sanas de la mdula sea a una persona despus haber eliminado su propia mdula sea enferma.

Clic Imagen para Ampliar Qu es la mdula sea? La mdula sea es un tejido blando y esponjoso que se encuentra dentro de los huesos. La mdula sea de las caderas, el esternn, la columna vertebral, las costillas y el crneo contiene clulas que producen las clulas sanguneas del cuerpo. Es responsable del desarrollo y el almacenamiento de alrededor del 95 por ciento de las clulas sanguneas del cuerpo. Los tres tipos principales de clulas sanguneas producidas en la mdula sea son: Glbulos rojos (eritrocitos) - llevan el oxgeno a todos los tejidos del cuerpo. Glbulos blancos (leucocitos) - ayudan a combatir las infecciones y asisten en el sistema inmunolgico. Plaquetas - ayudan a coagular la sangre. Cada una de estas clulas lleva a cabo una funcin esencial para la vida. La mdula sea es una parte vital del cuerpo humano. Qu son las clulas madre? Cada tipo de clula sangunea de la mdula sea comienza como clula madre. Estas clulas son clulas inmaduras, capaces de producir otras clulas sanguneas que maduran y funcionan segn sea necesario. Las clulas madre son las ms importantes en un trasplante de mdula sea. Al ser trasplantadas, encuentran el camino a la mdula sea del receptor y comienzan a diferenciar y producir todos los tipos de clulas sanguneas necesarias para el cuerpo. Por qu es necesario un trasplante de mdula sea? El objetivo de un trasplante de mdula sea es curar muchas enfermedades y tipos de cncer. Cuando la mdula de un nio se daa o se destruye como consecuencia de una enfermedad o tratamientos intensos de radioterapia o quimioterapia para el cncer, puede ser necesario un trasplante de mdula sea. Un trasplante de mdula sea puede utilizarse para:

Sustituir una mdula sea enferma que no funciona por una mdula sea sana y funcional (para condiciones como la leucemia, la anemia aplsica y la anemia drepanoctica o de clulas falciformes). Sustituir la mdula sea y restaurar su funcin normal despus de que se hayan administrado altas dosis de quimioterapia o radioterapia para tratar un cncer. Este proceso a menudo se denomina "de rescate" (para enfermedades como el linfoma, y el neuroblastoma). Sustituir la mdula sea por una mdula sea funcional y sana genticamente para prevenir ms dao como consecuencia de una enfermedad gentica (tal como el sndrome de Hurler y la adrenoleucodistrofia). El trasplante de mdula sea conlleva riesgos, algunos de los cuales ponen en peligro la vida. Los riesgos y los beneficios deben ser evaluados exhaustivamente con el equipo de trasplante de mdula sea antes del procedimiento. Cada nio experimenta las enfermedades en forma distinta, y un trasplante de mdula sea puede no ser apropiado para todas las personas que padecen estas enfermedades. He aqu algunas de las enfermedades que han sido tratadas con trasplante de mdula sea: Leucemia. Linfomas. Algunos tumores slidos (es decir, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumores cerebrales). Anemia aplsica. Inmunodeficiencias (trastorno de inmunodeficiencia combinada severa, sndrome de WiskottAldrich). Anemia de clulas falciformes. Talasemia. Anemia de Blackfan-Diamond. Trastornos metablicos/de almacenamiento (es decir, sndrome de Hurler, trastorno de adrenoleucodistrofia). Cnceres de los riones. Cules son los distintos tipos de trasplantes de mdula sea? Existen tipos diferentes de trasplante de mdula sea, dependiendo de quin sea el donante. Los diferentes tipos de trasplante de mdula sea incluyen los siguientes: Trasplante autlogo de mdula sea

El donante es el mismo nio. Las clulas madre se obtienen del nio, ya sea recogindolas de la mdula sea o por afresis (un proceso de recoleccin de las clulas madre de sangre perifrica), y luego volviendo a drselas al paciente despus de un tratamiento intensivo. A menudo el trmino "rescate" se utiliza en vez de "trasplante". Trasplante alognico de mdula sea El donante tiene el mismo tipo gentico que el nio. Las clulas madre se toman por extraccin de la mdula sea o por afresis de un donante que coincide genticamente, normalmente un hermano o hermana. Otros donantes para los trasplantes alognicos de mdula sea incluyen: El padre o la madre - hay una coincidencia haploide-idntica cuando el donante es un progenitor y la coincidencia gentica es idntica al receptor en al menos el cincuenta por ciento. Un hermano gemelo - un trasplante singnico es un trasplante alognico de un hermano gemelo. Se considera que los gemelos tienen una coincidencia gentica completa para un trasplante de mdula sea. Trasplante de mdula sea de desconocidos (UBMT o MUD) - las clulas madre o de mdula sea coincidentes genticamente son de un donante desconocido. Los donantes desconocidos se encuentran a travs de los registros nacionales de mdula sea. Trasplante de sangre del cordn umbilical Las clulas madre se obtienen del cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento de un beb. Estas clulas madre se reproducen en clulas sanguneas funcionales y maduras de forma ms rpida y eficaz que las clulas madre extradas de la mdula sea de otro nio o adulto. Las clulas madre son examinadas, clasificadas, contadas y congeladas hasta que estn listas para ser trasplantadas. Puesto que las clulas madre son "nuevas", pueden producir ms clulas sanguneas de cada clula madre. Otra ventaja de la sangre del cordn umbilical es que los linfocitos T (parte del sistema inmunolgico que causa la enfermedad de injerto-contra-husped) no son completamente funcionales en esta etapa temprana de la vida. Los receptores de trasplantes de sangre del cordn umbilical corren menor riesgo de contraer la enfermedad de injerto-contrahusped. El equipo de trasplante de mdula sea: El grupo de especialistas que participan en el cuidado de los nios que se someten a un trasplante a menudo se llama "equipo de trasplante. Todos los individuos de este equipo trabajan juntos para maximizar las probabilidades de un trasplante exitoso. La nariz est constituida por: Mdicos - mdicos que se especializan en oncologa, hematologa, inmunologa y trasplantes de mdula sea.

Enfermera o enfermero coordinador del trasplante - enfermera o enfermero que organiza todos los aspectos de los cuidados que se le proporcionarn a su hijo antes y despus del trasplante. El enfermero(a) coordinador(a) le proporcionar al paciente educacin y coordinar los exmenes de diagnstico y los cuidados de seguimiento. Trabajadores sociales - profesionales que ayudarn a su familia a enfrentar muchas situaciones que pueden surgir, incluyendo el alojamiento, transporte, financiamiento y asuntos legales. Tambin pueden ayudarle a coordinar mtodos escolares alternativos para que su hijo no se atrase. Nutricionistas - son los profesionales que le ayudarn a satisfacer las necesidades nutricionales de su hijo antes y despus del trasplante. Ellos trabajarn estrechamente junto con usted y su familia. Fisioterapeutas - profesionales que ayudarn a su hijo a volverse fuerte e independiente con respecto a los movimientos y la resistencia despus del trasplante. Asistencia pastoral - capellanes que proporcionarn apoyo y asistencia espiritual. Otros miembros del equipo - otros miembros del equipo evaluarn a su hijo antes del trasplante y proporcionarn cuidados de seguimiento segn sea necesario. stos incluyen, pero no se limitan a, farmacuticos; terapeutas respiratorios; tcnicos de laboratorio; especialistas en enfermedades infecciosas; dermatlogos; gastroenterlogos; y psiclogos. El equipo de trasplante de mdula sea realiza una evaluacin exhaustiva. La decisin de someter a su hijo a un trasplante de mdula sea se basa en muchos factores, incluyendo los siguientes: La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos. La gravedad de la enfermedad. La disponibilidad de un donante. La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad. Las expectativas para la trayectoria del trasplante. Su opinin o preferencia. Preparacin del receptor: Para un nio que va a recibir el trasplante, se realizar lo siguiente antes del procedimiento: Antes del trasplante, el equipo de trasplante de mdula sea realizar una evaluacin exhaustiva. Se evaluarn los riesgos comparados con los beneficios del resto de las opciones de tratamiento, y se hablar sobre ellos.

Se realizar una historia mdica completa y un examen fsico, incluyendo mltiples exmenes para evaluar las funciones de los rganos y la sangre del nio (por ejemplo, corazn, rin, hgado, pulmones). El nio vendr frecuentemente al centro de trasplantes hasta 10 das antes del trasplante para hidratacin, evaluacin, colocacin de la va venosa central y otros preparativos. Se coloca quirrgicamente un catter, tambin llamado va venosa central, en una vena en la zona del trax. Los productos sanguneos y medicamentos se administrarn a travs del catter. Debe estar disponible un donante adecuado (tejido tipificado y coincidente). Encontrar un donante coincidente puede ser un proceso largo y difcil. Los donantes de mdula sea estn registrados en varios registros nacionales e internacionales. Una investigacin de mdula sea consiste en investigar estos registros buscando donantes cuya sangre coincida lo ms posible con el nio que necesite el trasplante. Preparacin del donante: Las fuentes de donantes disponibles incluyen: uno mismo, hermanos, parientes o familiares, una persona no emparentada con el paciente o el cordn umbilical de una persona emparentada o no emparentada. Existen registros nacionales e internacionales de personas no emparentadas y de sangre del cordn umbilical. Los miembros de la familia pueden ser tipificados debido a su deseo de ayudar. Estos familiares pueden ser o no elegibles para que se registre su tipo para su uso en otros receptores. Si a un donante potencial se le notifica que puede haber una coincidencia con un nio que necesita un trasplante, se someter a exmenes adicionales. Se realizarn exmenes relacionados con su salud, exposicin a virus y un anlisis gentico completo para determinar la extensin de la coincidencia. Al donante se le darn instrucciones sobre cmo se realizar la donacin de mdula sea. Una vez que se encuentra un donante para un nio que necesita un trasplante de mdula sea, se extraen las clulas madre de la mdula sea (recoleccin de clulas madre con una aguja colocada en el centro blando de la mdula sea) o se extraern las clulas madre de la sangre perifrica (clulas madre que se obtienen de las clulas que circulan en la sangre). La sangre del cordn umbilical ya se recolect en el momento del nacimiento y se almacen para su uso posterior. Cmo coinciden un donante y un receptor? La coincidencia consiste en tipificar el antgeno leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA). Los antgenos de la superficie de estos glbulos blancos especiales determinan la composicin gentica del sistema inmunolgico de una persona. Existen al menos 100 antgenos HLA; sin embargo, se cree que hay unos cuantos antgenos principales que determinan si un donante y un receptor coinciden. Los otros se consideran menores y su efecto en un trasplante exitoso no est tan bien definido.

Los investigadores todava estn estudiando el papel que todos los antgenos juegan en el proceso del trasplante de mdula sea. Cuanto ms antgenos coincidan, mejor ser el injerto de la mdula donada. El injerto de las clulas madre se produce cuando las clulas donadas van hacia la mdula y empiezan a producir nuevas clulas sanguneas. Cmo se recolectan las clulas madre? Un trasplante de mdula sea se realiza transfiriendo clulas madre de una persona a otra. Las clulas madre pueden recolectarse de las clulas que circulan en la sangre (el sistema perifrico) o de la mdula sea. Clulas madre de la sangre perifrica (su sigla en ingls es PBSCs) Las clulas madre de la sangre perifrica se recolectan por afresis, un proceso en el cual el donante es conectado a una mquina especial que separa las clulas mediante una aguja introducida en la vena. La sangre se extrae de una vena y circula por la mquina que retira las clulas madre, y se le devuelven la sangre y el plasma restantes al donante a travs de otra aguja introducida en el brazo opuesto. Pueden necesitarse varias sesiones para recolectar suficientes clulas madre con el fin de asegurar las probabilidades de xito del injerto en el receptor.

Puede administrrsele un medicamento al donante durante aproximadamente una semana antes de la afresis, el cual estimular la mdula sea para que aumente la produccin de nuevas clulas madre. Estas nuevas clulas madre saldrn de la mdula y entrarn en el sistema de sangre perifrica o circulante. Recoleccin de la mdula sea La recoleccin de mdula sea consiste en recolectar clulas madre con una aguja colocada en el centro blando de la mdula sea. La mayora de los puntos utilizados para obtener mdula sea estn situados en los huesos de la cadera y el esternn. El procedimiento se realiza en el quirfano. Se anestesiar al donante durante el proceso y no sentir la aguja. Durante la recuperacin, el donante puede experimentar algn dolor en las zonas donde se introdujo la aguja. Si el donante es el mismo nio, se llama un trasplante autlogo de mdula sea. Si se planea un trasplante autlogo, se recolectarn previamente las clulas madre de la sangre perifrica (afresis) o de la mdula sea, se contarn, se examinarn y se prepararn para su infusin. Para trasplantes de sangre del cordn umbilical, la sangre se recolecta en el momento del nacimiento y se almacena. La sangre del cordn se recoge luego del parto, cuando la placenta y el cordn umbilical se separan del beb. El lugar de recoleccin se limpia para evitar que ingresen bacterias durante el proceso de recoleccin. La sangre que contiene el cordn se recoge en un recipiente estril. Luego se prueba el tipo de sangre y la presencia de virus o enfermedades, y se

cuentan las clulas madre. La sangre del cordn umbilical luego se almacena en refrigeradores especiales y se registra en un registro nacional para potenciales receptores con coincidencia. El procedimiento de trasplante de mdula sea: Los preparativos para un trasplante de mdula sea varan segn el tipo de trasplante, la enfermedad que requiere el trasplante y la tolerancia de su hijo a determinados medicamentos. Tenga en cuenta lo siguiente: En la mayora de los casos se incluyen altas dosis de quimioterapia o radioterapia en las preparaciones. Esta terapia intensa es necesaria para tratar efectivamente el cncer y hacer espacio en la mdula sea para que crezcan las nuevas clulas. La terapia a menudo se llama ablativa, o mieloablativa, debido al efecto que tiene en la mdula sea. La mdula sea produce todas las clulas sanguneas de nuestro cuerpo. La terapia ablativa impide este proceso de produccin de clulas y la mdula sea se vaca. Se necesita una mdula sea vaca para hacer espacio para que crezcan las nuevas clulas madre y establecer un nuevo sistema de produccin. Despus de administrar la quimioterapia, la radioterapia o ambas, se realiza un trasplante de mdula, de la mdula sea, del cordn o de clulas madre recogidas perifricamente, y se administra a travs del catter venoso central en el torrente sanguneo. La colocacin de la mdula sea en el hueso no es un procedimiento quirrgico, sino que es similar a recibir una transfusin de sangre. Las clulas madre encuentran el camino en la mdula sea y empiezan a reproducirse y a formar nuevas clulas sanguneas sanas. Se proporciona cuidado de apoyo para prevenir y tratar las infecciones, los efectos secundarios de los tratamientos y las complicaciones. Esto incluye realizar exmenes de sangre frecuentes, una estrecha monitorizacin de los signos vitales, la estricta medida de lo que se ingiere y lo que se elimina y del peso diario de su hijo (o dos veces por da), y se proporciona un ambiente estril y protegido. Los das antes del trasplante se cuentan como das con un signo negativo. El da del trasplante se considera el da cero. El injerto y perodo de recuperacin despus del trasplante se cuentan como das con un signo positivo. Por ejemplo, un nio puede ingresar en el hospital en el da -8 para un tratamiento preparatorio. El da del transplante se denomina da O. Los das +1, +2, etc. son los que le siguen. Hay eventos especficos, complicaciones y riesgos asociados con cada da antes, durante y despus del trasplante. Los das se enumeran para ayudar al nio y a la familia a entender dnde estn en trminos de riesgos y para la planificacin del alta. Durante la infusin de mdula sea, su hijo puede experimentar uno o ms de los siguientes sntomas: Dolor. Escalofros.

Fiebre. Sarpullido, o ronchas. Dolor en el pecho. Despus de la infusin, el nio puede: Pasar varias semanas en el hospital. Ser muy susceptible a las infecciones. Experimentar hemorragia excesiva. Recibir transfusiones de sangre. Estar aislado en un ambiente estril. Tomar mltiples antibiticos y otros medicamentos. Tomar un medicamento para prevenir la enfermedad de injerto-contra-husped (si el trasplante es alognico). Las clulas nuevas trasplantadas (el injerto) tienden a atacar los tejidos del nio (el husped), incluso cuando el donante es un pariente, como un hermano, una hermana o un progenitor. Someterse a exmenes de laboratorio continuos. Experimentar nuseas, vmitos, diarrea, llagas en la boca y debilidad extrema. Experimentar ansiedad transitoria psicolgica o emocional. La salud fsica y mental de su hijo es importante para el xito del trasplante. Se toman todas las medidas posibles para minimizar las complicaciones y promover un entorno saludable, alegre y seguro para su hijo. Cundo se produce un injerto? El injerto de las clulas madre se produce cuando las clulas donadas van hacia la mdula y empiezan a producir nuevas clulas sanguneas. Dependiendo del tipo de trasplante y de la enfermedad que se est tratando, el injerto normalmente se produce alrededor del da +15 o +30. Se realizarn recuentos sanguneos frecuentes durante los das posteriores al trasplante para evaluar el inicio y el progreso del injerto. Por lo general, las plaquetas son las ltimas clulas sanguneas en recuperarse. El injerto puede retrasarse como consecuencia de una infeccin, medicamentos, recuento bajo de clulas madre donadas o rechazo del injerto. Aunque la nueva mdula sea puede empezar a fabricar clulas en los primeros 30 das despus del trasplante, la recuperacin total del sistema inmunolgico puede tardar meses, incluso aos.

Qu complicaciones y efectos secundarios pueden producirse despus de un BMT? A continuacin se enumeran las complicaciones que pueden producirse en un trasplante de mdula sea. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Las complicaciones pueden variar, dependiendo de lo siguiente: El tipo de trasplante de mdula. El tipo de enfermedad que requiere el trasplante. El tratamiento preparatorio. La edad y el estado general de salud del receptor. La variacin del tejido coincidente entre el donante y el receptor. La presencia de complicaciones graves. Las complicaciones posibles pueden incluir, entre otras, las siguientes, que pueden ocurrir solas o en combinacin: Infecciones Las infecciones son probables en un nio que tiene supresin grave de la mdula sea. Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes. Las infecciones virales y por hongos pueden poner en peligro la vida. Cualquier infeccin puede provocar una estada ms larga en el hospital, impedir o retrasar el injerto o causar un dao permanente en un rgano. A menudo se administran antibiticos y medicamentos antifngicos y antivirales para prevenir la infeccin grave en el nio inmunosuprimido.

Las medidas preventivas de fuentes comunes de infeccin tambin son parte de un trasplante. Esto puede incluir todo o parte de lo siguiente: Habitaciones especiales de aire filtrado. Restricciones dietarias. Requisitos de aislamiento. Restriccin de visitas. Estricto rgimen de higiene. Cambio frecuente de sbanas.

Se realizan exmenes de sangre para prevenir, detectar y tratar infecciones. Con frecuencia, se administran varios antibiticos si se sospecha la existencia de alguna infeccin. Bajo nivel de plaquetas y bajo nivel de glbulos rojos La trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas) y la anemia (bajo nivel de glbulos rojos), como resultado de una mdula sea no funcional, pueden ser peligrosas e incluso amenazar la vida. La mayora de los nios requieren varias transfusiones de productos sanguneos. Un nivel bajo de plaquetas puede causar hemorragias peligrosas en los pulmones, en el sistema gastrointestinal (GI) y en el cerebro. Hasta que las clulas madre comiencen a producir nuevas clulas sanguneas, se necesita terapia del tracto GI para evitar lesiones y tratar la anemia. Dolor El dolor relacionado con las llagas en la boca y la irritacin gastrointestinal (GI) es comn. Las altas dosis de quimioterapia y radiacin pueden causar mucositis grave (inflamacin de la boca y del tracto gastrointestinal). Sin el sistema inmunolgico en funcionamiento, su hijo es incapaz de curar estas irritaciones con rapidez. Con frecuencia se requiere medicamento contra el dolor. El cuidado de la boca es necesario para prevenir infecciones y lesiones cuando se anticipa la presencia de mucositis.

Es posible que la quimioterapia, la radiacin y la irritacin GI causen diarrea, nuseas y vmitos. Quiz sea necesario administrarle a su hijo caloras y protenas por va intravenosa (IV) hasta que sea capaz de alimentarse nuevamente y se haya resuelto la diarrea. Sobrecarga de lquido La sobrecarga de lquido es una complicacin que puede producir neumona, dao al hgado y presin sangunea alta. La razn principal para la sobrecarga de lquido es que los riones no pueden mantener la gran cantidad de lquido que se est administrando en forma de medicamentos intravenosos (IV), nutrientes y productos derivados de la sangre. Los riones pueden tambin estar daados por una enfermedad, infeccin, quimioterapia, radiacin o antibiticos.

Durante el trasplante y la recuperacin, se evaluar la aparicin de signos y sntomas de sobrecarga de lquido en su hijo. Posiblemente necesite pesarse al menos una vez al da (quiz dos o tres veces) y se medir frecuentemente la qumica sangunea, lo que ingiere y lo que elimina. Quiz se administren medicamentos que ayuden a la funcin renal y la eliminacin del exceso de lquido. Insuficiencia respiratoria

El estado respiratorio es una funcin importante que puede estar comprometida durante el trasplante. La infeccin, la inflamacin de las vas areas, la sobrecarga de lquido, la enfermedad de injerto-contra-husped y las hemorragias son complicaciones potenciales que ponen en peligro la vida, y que pueden presentarse en los pulmones y el sistema pulmonar.

La monitorizacin frecuente del estado respiratorio de su hijo puede incluir: radiografas de trax - examen de diagnstico que usa rayos de energa electromagntica invisible para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa radiogrfica. oximetra de pulso - un oxmetro es una pequea mquina que mide la cantidad de oxgeno en la sangre. Para realizar dicha medicin, se pega un pequeo sensor que parece una venda en un dedo de la mano o del pie. Cuando el aparato est encendido, se ve una luz roja en el sensor. El sensor no provoca dolor y la luz roja no se calienta. Oxgeno suplementario Dao de un rgano El hgado y el corazn son rganos importantes que pueden daarse durante el proceso de trasplante. El dao temporal o permanente en el hgado y el corazn puede ser causado por una infeccin, la enfermedad de injerto-contra-husped, altas dosis de quimioterapia y radioterapia o la sobrecarga de lquido.

La monitorizacin frecuente de los exmenes de sangre y signos vitales de su hijo es importante para minimizar y detectar cualquier dao a un rgano que pueda haber ocurrido. Rechazo del trasplante El rechazo del trasplante es una complicacin potencial. El fracaso del trasplante puede producirse como resultado de una infeccin, enfermedad recurrente o si el recuento de clulas madre de la mdula donada fue insuficiente para producir el injerto.

El rechazo del trasplante puede tratarse con otro trasplante de mdula, si hay un donante disponible. Enfermedad de injerto-contra-husped La enfermedad de injerto-contra-husped (Graft-versus-host disease, GVHD) puede ser una complicacin grave y una amenaza para la vida en un trasplante de mdula sea. Esta enfermedad se produce cuando el sistema inmunolgico del donante reacciona contra el tejido del receptor.

Las nuevas clulas no reconocen los tejidos y rganos del cuerpo del receptor. Las zonas ms comunes para esta enfermedad son el tracto gastrointestinal, el hgado, la piel y los pulmones.

La GVHD se clasifica de I a IV y puede ser aguda (ocurre repentinamente) o crnica (ocurre durante un perodo). Es probable que se monitoree frecuentemente a su hijo para detectar seales y sntomas de esta enfermedad. Entre ellos, pueden presentarse diarrea, fiebre, erupcin, cambios en la piel, dolor abdominal, complicaciones respiratorias y disminucin de la funcin del hgado.

Se administrarn medicamentos antes del trasplante para reducir el riesgo de esta complicacin. Cundo se dar de alta a mi hijo? Luego de un trasplante de mdula sea, su hijo ser dado de alta dependiendo de muchos factores, incluyendo: La extensin del injerto. La presencia de complicaciones. El estado de salud general de su hijo. La distancia desde la instalacin. (Esto puede ser especificado por el equipo de mdicos de su hijo. Ocasionalmente, se solicitar a un paciente que ha recibido un trasplante de mdula sea permanecer a cierta distancia o tiempo de viaje desde la instalacin para garantizar su seguridad si surgieran complicaciones.) Se necesitarn visitas frecuentes al equipo de trasplante de su hijo para determinar la eficacia del tratamiento, detectar complicaciones, enfermedad recurrente y para controlar los efectos tardos asociados con un trasplante de mdula sea. La frecuencia y la duracin de las visitas ser determinada por el equipo de trasplante de su hijo. Perspectivas a largo plazo de un trasplante de mdula sea: El pronstico depende en gran medida de lo siguiente: El tipo de trasplante de mdula. El tipo y extensin de la enfermedad que se est tratando. La respuesta de la enfermedad al tratamiento. La gentica. La edad y el estado general de salud de su hijo.

La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. La gravedad de las complicaciones. Como sucede con cualquier procedimiento, en el trasplante de mdula sea el pronstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar considerablemente de un nio a otro. La cantidad de trasplantes que se realizan para un nmero mayor de enfermedades y los adelantos mdicos han mejorado mucho los resultados de los trasplantes de mdula sea en nios y adultos. El cuidado continuo de seguimiento es esencial para el nio despus de un trasplante de mdula sea. Se estn descubriendo continuamente nuevos mtodos para mejorar el tratamiento y disminuir las complicaciones y efectos secundarios de los trasplantes de mdula sea.

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ltima revisin: 2010-04-01

Qu es un trasplante de mdula sea?

Un trasplante de mdula sea consiste en la administracin al paciente enfermo de una pequea fraccin de precursores o progenitores de la sangre normales con la finalidad de restaurar la formacin de su sangre (hemopoyesis) eliminada por el efecto de medicamentos o radiaciones ionizantes previamente administrados. Se trata pues de reconstituir completamente el sistema hemopoytico o formador de sangre del organismo, inyectando unas clulas con mltiples capacidades llamadas clulas madre (stem cells en ingls) presentes en la mdula sea normal.

En definitiva, el objetivo de un trasplante hemopoytico, que es el trmino mdico, es la eliminacin de la enfermedad subyacente en el paciente junto con la restauracin completa de sus funciones hemopoytica (o formadora de sangre) e inmune (o de defensa) del organismo.

Principales tipos de trasplante 1.- Segn la relacin entre el donante y el receptor distinguimos:

2.- Segn el origen de las clulas madre:

Originalmente las clulas madre se obtenan de la mdula sea mediante puncin directa del hueso y aspiracin de la mdula sea o tutano, que era inyectado por vena posteriormente al enfermo. Recientemente, se ha comprobado que en la sangre normal tambin existen clulas madre, aunque en menor cantidad que en la mdula sea. Por eso, en la actualidad las clulas madre se obtienen de la sangre perifrica, previa administracin de unas sustancias o factores estimulantes que las movilizan, hacindolas pasar desde la mdula sea hasta la sangre, donde son capturadas por una mquina que las separa. Por ltimo, tambin es posible obtener clulas madre de la sangre del cordn umbilical y de la placenta.

Trasplante autlogo: cuando el paciente acta como su propia fuente de clulas madre. Trasplante singnico: cuando hay una identidad gentica total entre el donante y el receptor, es decir, cuando el trasplante se realiza entre hermanos gemelos univitelinos. No es la situacin ms habitual como fcilmente se puede comprender. Trasplante alognico: cuando entre el donante y el receptor existen diferencias genticas. El donante suele ser un hermano del paciente, aunque puede ser un donante no emparentado (generalmente voluntarios incluidos en los registros internacionales). Es importante sealar que

una persona dispone de aproximadamente slo un tercio de posibilidades de tener un donante compatible entre sus parientes. A quin puede beneficiar este tipo de trasplante? El trasplante de mdula sea es un tratamiento eficaz para un nmero cada vez mayor de enfermedades. En la actualidad son muchos los enfermos que pueden beneficiarse de estas tcnicas.

Las indicaciones actuales del trasplante de clulas madre formadoras de sangre son mltiples:

En los trasplantes alognicos (en los que el donante y el receptor presentan diferencias genticas) los potenciales receptores deberan por lo dems ser personas sanas y preferiblemente con una edad inferior a los 55 aos. Dadas las posibles complicaciones que pueden aparecer, se exigir que el donante y el receptor tengan un sistema HLA (Human Leukocyte Antigens o antgenos de los leucocitos humanos, una especie de "DNI" de las clulas de cada individuo) lo ms compatible posible. Esta limitacin restringe la disponibilidad de potenciales donantes, siendo un hermano el que mayores probabilidades tendr de presentar un sistema HLA compatible.

En los trasplantes autlogos se producen muchos menos trastornos inmunolgicos que en los trasplantes alognicos ya que el donante y el receptor son la misma persona.

Tumores malignos de la sangre, como los distintos tipos de leucemia, el mieloma mltiple, los linfomas no Hodgkin, la enfermedad de Hodgkin. Trastornos adquiridos de la hemopoyesis, como la aplasia medular grave o la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Inmunodeficiencias. Enfermedades congnitas de la sangre, como la talasemia o la anemia de Fanconi. Otras enfermedades congnitas del metabolismo, graves y raras, como las mucopolisacaridosis o la enfermedad de Gaucher. Tumores slidos que requieran un tratamiento antineoplsico intensivo. Primera fase: obtencin de las clulas

Las clulas madre de mdula sea se obtienen con el donante bajo anestesia general mediante mltiples punciones seas en las crestas ilacas de la pelvis sea. Se obtiene aproximadamente 1 litro de sangre medular, que se inyecta al paciente receptor a travs de un catter venoso central. El procedimiento se tolera bien y requiere solamente analgsicos despus de la intervencin. Son raras las complicaciones importantes.

La obtencin de clulas madre de la sangre perifrica se realiza de una forma menos lesiva o agresiva para el donante, mediante una simple puncin en las venas de los antebrazos (como cuando vamos a hacernos una extraccin para un anlisis de sangre). La sangre del donante circula a continuacin por una mquina que separa los distintos tipos de clulas sanguneas. Las clulas madre se depositan en una bolsa para transfundirlas al enfermo, y al donante se le devuelven los restantes elementos sanguneos. De esta forma se obtiene el doble de clulas madre que con el procedimiento de aspiracin de la mdula sea. Esta tcnica no precisa anestesia, el ingreso hospitalario es ms corto y es ms barata, por lo que, en la actualidad, ha reemplazado casi por completo a la puncin de mdula sea.

Segunda fase: trasplante En el trasplante alognico, el receptor es tratado con altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia para eliminar y acondicionar su mdula sea. Un da despus de finalizar este tratamiento se realiza el trasplante, infundiendo a travs de una vena las clulas madre obtenidas del donante. Tras un perodo de supresin (aplasia) de la mdula sea, que dura entre 1 y 3 semanas, se produce la restauracin del sistema hemopoytico, aunque puede que no sea completo durante varios meses.

En el trasplante autlogo, al receptor (es decir al propio paciente) se le realiza una recogida de mdula sea o de clulas madre de sangre perifrica mientras la enfermedad se encuentra en remisin, es decir, inactiva. Dichas clulas son procesadas y congeladas en nitrgeno lquido. A continuacin se le prepara y un da despus del acondicionamiento del paciente se le inyectan los precursores hemopoyticos.

Cmo se realiza el trasplante? Complicaciones del trasplante de mdula sea. Las complicaciones del trasplante de progenitores hemopoyticos se deben a los efectos secundarios del tratamiento supresor de acondicionamiento de la mdula sea y a los trastornos inmunolgicos debidos a las diferencias genticas entre donante y receptor.

Complicaciones ms frecuentes:

Complicaciones tardas del trasplante (entre otras):

Ambos tipos de trasplante se asocian con una elevada aparicin de otras enfermedades o complicaciones, y conllevan elevados ndices de mortalidad:

la alopecia o cada del cabello cansancio general inflamacin de distintas mucosas infecciones producidas por distintos tipos de grmenes y una enfermedad caracterstica, llamada la enfermedad del injerto contra el husped (slo en los trasplantes alognicos) que se caracteriza, en la fase aguda, por alteraciones de la piel, dolor abdominal con diarrea profusa e ictericia o coloracin amarillenta de la piel por afectacin del hgado. En la fase crnica aparecen mltiples alteraciones de distintos rganos. Seguimiento y vigilancia de estos enfermos A diferencia de los receptores de trasplantes de rganos slidos, los receptores de trasplantes hemopoyticos no precisan de inmunosupresin (es decir, tener su sistema inmune de defensa suprimido o deprimido) durante mucho tiempo, y el medicamento que habitualmente se administra para este fin, la ciclosporina A, se puede interrumpir al cabo de unos 6 meses de realizado el trasplante.

Es necesario un seguimiento peridico del paciente con anlisis de sangre regulares y se hace preciso un plan de apoyo psicolgico por parte del equipo mdico que ha realizado el trasplante, la familia y los amigos para una adaptacin normal a la vida cotidiana. Ocasionalmente puede ser necesario consejo y tratamiento psiquitrico.

A pesar de las mltiples posibles complicaciones, la mayora de pacientes trasplantados vuelven al trabajo y a una vida activa sin tratamiento de continuacin.

Con vistas al futuro, que ya va siendo presente, la terapia gnica en el tratamiento del cncer se vislumbra como una tcnica que resolver muchos problemas mdicos que hoy en da no tienen tratamiento.

Dr. Salvador Pertusa Martnez. , Mdico de familia. Centro de Salud de Babel (Alicante) El objetivo principal en el tratamiento de las enfermedades neoplsicas es la eliminacin de las clulas tumorales y la prevencin de su reaparicin. Los agentes quimioterpicos y la radioterapia constituyen los elementos teraputicos fundamentales en la patologa oncohematolgica, aunque su eficacia est limitada por la toxicidad medular que, inexorablemente, producen. En la mayor parte de las ocasiones, este inconveniente impide alcanzar las dosis necesarias para conseguir la erradicacin del tumor pues, de utilizarse, produciran una mielosupresin irreversible.

El intento de encontrar mtodos eficaces de proteccin frente a la irradiacin letal llev al inicio del desarrollo del trasplante de mdula a principios de este siglo, utilizando modelos de experimentacin animal. El primer trasplante a partir de un donante familiar fue realizado en 1968 y, desde entonces, la cifra anual de trasplantes realizados aumenta de forma progresiva, as como el nmero de centros donde se lleva a cabo este procedimiento. Los grandes avances en este campo en las ltimas dcadas han condicionado que el trasplante de mdula represente en la actualidad una opcin teraputica potencialmente curativa. Tambin han llevado emparejada una reduccin de la mortalidad relacionada con el trasplante, lo que ha permitido ampliar las indicaciones del procedimiento a pacientes de mayor edad y a aquellos que carecen de donante familiar compatible. La estructura bsica del protocolo de trasplante implica el tratamiento previo del paciente con regmenes de qumioterapia intensiva, slos o en combinacin con irradiacin corporal total, seguido de la infusin de clulas progenitoras hematopoyticas. Tradicionalmente, los donantes de mdula sea eran gemelos idnticos (trasplante singnico) o familiares (trasplante alognico) que compartan haplotipos idnticos en los loci codificantes para las molculas mayores de histocompatibilidad (HLA), presentes en el cromosoma 6. Actualmente es posible realizar trasplantes de mdula de donantes no emparentados HLA compatibles y, recientemente, se est incorporando de forma progresiva el trasplante a partir de precursores hematopoyticos obtenidos de sangre perifrica del donante, o del propio paciente, y de sangre de cordn umbilical.

Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe in 1998. Accreditation Sub-Committee of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Goldman JM; Schmitz N; Niethammer D; Gratwohl A. Bone Marrow Transplant. 1998 Jan; 21(1): 1-7

El subcomit de acreditacin del EBMT (Grupo Europeo de Trasplante de Mdula sea) public un informe especial en 1996, en el que se resuma la prctica actual en Europa con relacin al trasplante de precursores hematopoyticos en el tratamiento de neoplasias hematolgicas, tumores slidos y enfermedades autoinmunes. En este artculo, se presenta una actualizacin de estos datos y se incluyen los principales cambios que han ido surgiendo en los ltimos aos. El cambio ms significativo ha sido el reconocimiento de que el procedimiento del trasplante es apreciablemente diferente entre nios y adultos, y debe ser considerado en categoras separadas. En cuanto a las indicaciones, ya comienzan a especificarse las enfermedades autoinmunes en las que el trasplante puede ser de utilidad. Adems, la lista de indicaciones del trasplante tambin se ha visto ampliada con los trastornos mieloproliferativos crnicos (otros aparte de la leucemia mieloide crnica) y la amiloidosis.

An update from the International Bone Marrow Transplant Registry and the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry on current activity in hematopoietic stem cell transplantation. Horowitz MM; Rowlings PA. Curr Opin Hematol. 1998; 4(6): 395-400

El IBMTR (International Bone Marrow Transplant Registry) y el ABMTR (Autologous Blood and Marrow Transplant Registry) son organizaciones de investigacin internacional que se encargan de recoger y analizar los datos referentes a los receptores de trasplantes de precursores hematopoyticos alognicos y autlogos, respectivamente. Son ms de 300 los centros que, correspondientes 47 pases, proporcionan datos al IBMTR, y unas 150 instituciones de Norteamrica y Sudamrica lo hacen para el ABMTR. Las bases de datos de ambos organismos contienen informacin de ms de 65.000 receptores de trasplantes, de casi el 40 por ciento de los trasplantes alognicos realizados desde 1964 y de cerca de la mitad de todos los autotrasplantes realizados en Norteamrica y Sudamrica desde 1989. En este artculo, se resume la actividad actual relacionada con el trasplante de mdula sea, segn los informes de la IBMTR y la ABMTR, as como se plantean los hallazgos clave de los estudios ms recientes realizados por estos organismos.

TRASPLANTE AUTLOGO

El empleo de los agentes quimioterpicos y la radioterapia a dosis elevadas en el tratamiento de las enfermedades neoplsicas est limitado, fundamentalmente, por la toxicidad medular. La necesidad de garantizar una adecuada funcin hemopoytica tras un tratamiento hiperintensivo ha fomentado el desarrollo del autotrasplante en las ltimas dcadas. El xito de un autotrasplante viene determinado por el hecho de que la enfermedad sea potencialmente curable con "megadosis" de tratamientos mieloablativos (o, al menos, presentar quimiosensibilidad demostrada) y por la posibilidad de garantizar un nmero apropiado de progenitores hematopoyticos que permitan restaurar la funcin medular (evitando en lo posible la contaminacin tumoral del producto infundido). Las indicaciones de este procedimiento, en la actualidad, se estn viendo ampliadas, no slo en lo referente a las neoplasias hematolgicas, sino tambin en una gran variedad de tumores slidos. La mortalidad txica relacionada con este tipo de trasplantes es menor que en los trasplantes alognicos, debido fundamentalmente a la ausencia de complicaciones, como la EIcH, aunque las posibilidades de recada de la enfermedad son mayores debido a la persistencia de enfermedad residual, aunque sta no sea detectable con las metodologas actuales.

Purging marrow or peripheral blood stem cells for autografting. Hammert LC; Ball ED. Curr Opin Hematol. 1998; 4(6): 423-8

El tratamiento mieloablativo seguido de rescate con trasplante autlogo de progenitores de mdula sea o de sangre perifrica es una alternativa teraputica para los pacientes que no son candidatos a trasplante alognico por su edad o porque no tienen un donante apropiado. Esto permite administrar un tratamiento quimioterpico de intensidad comparable al utilizado en trasplantes alognicos y ofrece una alternativa para alcanzar supervivencias libres de enfermedad

a largo plazo. Aunque el trasplante autlogo evita el riesgo de enfermedad de injerto contra husped y el consiguiente aumento de morbilidad y mortalidad relacionados con esta complicacin, presenta mayor tasa de recadas debido a la ausencia de efecto injerto contra leucemia. La posibilidad de que existan clulas neoplsicas residuales no detectadas en el injerto infundido y de que stas puedan potenciar la recada constituye un problema importante en los pacientes que se someten a trasplante autlogo. En esta revisin, se tratan aspectos relacionados con diferentes estrategias recientes utilizadas para eliminar la contaminacin tumoral ("purging") de los productos infundidos en los autotrasplantes, en un intento de reducir la tasa de recadas y mejorar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.

Randomised comparison of addition of autologous bone-marrow transplantation to intensive chemotherapy for acute myeloid leukaemia in first remission: results of MRC AML 10 trial. UK Medical Research Council Adult and Children's Leukaemia Working Parties. Burnett AK; Goldstone AH; Stevens RM; Hann IM; Rees JK; Gray RG; Wheatley K. Lancet. 1998 Mar 7; 351(9104): 700-8

Actualmente se utilizan tres estrategias fundamentales para prevenir la recada en casos de leucemia aguda mieloblstica (LMA) en 1 remisin completa. A la mayora de los pacientes que disponen de un donante compatible se les ofrece la posibilidad de someterse a un trasplante alognico de precursores hematopoyticos. Otros pacientes podran recibir quimioterapia intensiva, o bien un trasplante autlogo. En este trabajo, se plantea un estudio prospectivo randomizado para determinar cul de estas opciones es la mejor. Para ello, se recolect la mdula sea de pacientes (edad inferior a 56 aos) con LMA en remisin completa tras tres ciclos de quimioterapia intensiva, que no disponan de un donante familiar HLA compatible. Estos pacientes fueron randomizados tras administrarse un ciclo ms de quimioterapia para, bien no recibir ningn otro tratamiento (n=191), o bien someterse a un trasplante autlogo de mdula sea tras acondicionamiento con ciclofosfamida e irradiacin corporal total (n=190). La comparacin de los resultados se realiz teniendo en cuenta distintos grupos con arreglo a los principales factores de riesgo de recada. 381 pacientes fueron randomizados (el 38 por ciento de los que cumplan los requisitos). De los 190 a los que les corresponda el autotrasplante de mdula, 126 se sometieron al procedimiento. El nmero de recadas fue sustancialmente menor en el grupo que recibi el trasplante autlogo que en el que no recibi ningn otro tratamiento (64/190 [37 por ciento] versus 101/191 [58 por ciento], p<0.0007), con una mayor supervivencia libre de enfermedad a los siete aos (53 vs. 40 por ciento, p<0.04). Estos mejores resultados se observaron en todos los grupos de edad y grupos de riesgo. La cifra de muertes en remisin fue superior en el grupo sometido a trasplante que en aquellos que no recibieron tratamiento (22 [12 por ciento] vs. 7 [4 por ciento], p<0008). En nios (menores de 15 aos) y pacientes pertenecientes al grupo de bajo

riesgo que no recibieron tratamiento, la supervivencia libre de recada fue del 35 por ciento y el 38 por ciento a los dos aos. La supervivencia global a los siete aos fue superior en el grupo que recibi el autotrasplante (57 vs. 45 por ciento, p<0.2). Segn concluyen los autores, el trasplante autlogo de mdula sea tras cuatro ciclos de quimioterapia intensiva reduce sustancialmente el riesgo de recada en todos los grupos de riesgo, de forma que se incrementa la supervivencia a largo plazo. La buena opcin de curacin que presentan los nios y pacientes del grupo de bajo riesgo, junto con la morbimortalidad, los efectos tardos y los costes del trasplante sugieren que sera ms apropiado realizar este procedimiento tras una segunda remisin en estos grupos de pacientes.

TRASPLANTE ALOGNICO

El trasplante alognico de mdula sea constituye una opcin teraputica potencialmente curativa en el tratamiento de las neoplasias hematolgicas, anemia aplsica, anemias congnitas, diversas inmunodeficiencias y enfermedades metablicas. El procedimiento implica la infusin de clulas hematopoyticas de un donante sano a un paciente que ha sido sometido a un tratamiento de acondicionamiento, administrado previamente, con el fin de erradicar las clulas neoplsicas y la capacidad de respuesta inmune del receptor, para evitar un rechazo del injerto una vez infundido. La recuperacin de la hematopoyesis tras el trasplante se alcanza en un plazo de dos a tres semanas, aunque la recuperacin inmunolgica requiere meses o aos. La principal limitacin para la realizacin de este tipo de trasplantes es la disponibilidad de un donante familiar HLA compatible. Sin embargo, los avances obtenidos en los ltimos diez a 15 aos en el campo de la inmunologa y la biologa molecular, as como la creacin de registros de donantes de mdula y bancos de sangre de cordn, han permitido, junto a la cooperacin internacional, ampliar las posibilidades de encontrar donantes histocompatibles para los pacientes que lo requieren. Los riesgos fundamentales de este tipo de trasplantes incluyen el fracaso del injerto, la toxicidad secundaria al acondicionamiento, las complicaciones infecciosas, la recada de la enfermedad de base y, en especial, la aparicin de EIcH.

Allogeneic bone marrow transplantation for hematological malignancies--controversies and recent advances. Ringden O. Acta Oncol. 1998; 36(6): 549-64

En la actualidad, se han realizado ms de 80.000 trasplantes alognicos de mdula sea en todo el mundo. Las principales indicaciones son las neoplasias hematolgicas, tales como la leucemia mieloblstica aguda (LMA), la leucemia linfoblstica aguda (LLA), la leucemia mieloide crnica (LMC) y los sndromes mielodisplsicos (SMD). El empleo de donantes no emparentados est incrementndose y, actualmente, existen alrededor de cuatro millones de donantes voluntarios disponibles en diferentes registros, siendo el ms extenso de ellos el NMDP (National Marrow Donor Program). Los progresos en las tcnicas de tipaje molecular han conseguido una reduccin del riesgo de EIcH, disminuir la mortalidad relacionada con el trasplante y mejorar la supervivencia libre de leucemia. Pacientes con LMA en primera remisin completa (RC) y LLA de alto riesgo en primera RC son indicaciones claras para la realizacin de un trasplante de mdula de donante familiar HLA idntico. Sin embargo, si el paciente no dispone de donante familiar compatible, an no est claro si la mejor opcin para los pacientes en primera RC es el autotrasplante o el trasplante de donante no emparentado. En el caso de la LMC, el trasplante de mdula es la nica opcin de tratamiento curativo, por lo que la bsqueda de un donante debera iniciarse en cuanto hubiera evidencia de que el paciente no tiene un donante familiar HLA idntico disponible. La realizacin del trasplante en el primer ao tras el diagnstico es de gran importancia en la evolucin. Como alternativa a la mdula sea se ha utilizado la sangre perifrica como fuente de progenitores hematopoyticos. Estudios preliminares demuestran que el injerto en este tipo de trasplante es ms rpido, aunque se necesitan estudios prospectivos para establecer el papel del trasplante alognico de sangre perifrica. La sangre de cordn umbilical tambin ha sido utilizada como fuente de precursores para trasplante alognico. Con el empleo de sangre de cordn de familiares HLA idnticos se ha visto un retraso del injerto, pero la probabilidad de EIcH es baja. Los datos preliminares acerca del trasplante de sangre de cordn umbilical son alentadores. La EIcH tiene un importante efecto antileucmico; recientemente se ha demostrado, adems, la existencia de un efecto injerto contra mieloma y contra cncer de mama. En pacientes que recaen despus del trasplante, la infusin de linfocitos del donante puede inducir remisiones, especialmente en pacientes con LMC. Mediante tcnicas moleculares, es posible detectar recadas en fases muy precoces, lo que se conoce como enfermedad mnima residual. El diagnstico precoz y el tratamiento de la infeccin por citomegalovirus con nuevos antivirales han reducido de forma significativa la incidencia y mortalidad de esta complicacin. La combinacin de ciclosporina y metotrexate es actualmente el rgimen inmunosupresor ms utilizado para disminuir la incidencia de EIcH, aunque es necesario estudiar nuevos tratamientos.

Bone marrow transplantation using unrelated donors for haematological malignancies. Ringden O. Med Oncol. 1998 Mar; 14(1): 11-22

El empleo de donantes no emparentados para trasplante de mdula en el tratamiento de las neoplasias hematolgicas est aumentando progresivamente. Actualmente existen disponibles ms de cuatro millones de donantes voluntarios, por lo que sera posible encontrar un donante HLA idntico para aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes. Las principales complicaciones en este tipo de trasplantes son el rechazo, la EIcH aguda severa y el retraso en la recuperacin inmunolgica, que provoca mayor frecuencia de infecciones y una elevada mortalidad relacionada con el trasplante. Sin embargo, con el desarrollo de tcnicas para el tipaje de DNA y el empleo de depleccin de clulas T in vivo o in vitro, la frecuencia de EIcH aguda se acerca ms a la esperada para trasplantes de donantes familiares HLA idnticos. Para pacientes con LMC, la supervivencia global a los tres aos es del 40 por ciento. Otras indicaciones para el trasplante de donante no emparentado incluyen las leucemias agudas y sndromes mielodisplsicos con criterios de alto riesgo. El empleo de clulas procedentes de sangre de cordn y de clulas de sangre perifrica de donantes no emparentados se est instaurando, progresivamente, como alternativa a los trasplantes realizados con progenitores hematopoyticos de mdula sea. Es de esperar que el avance en los tratamientos inmunosupresores, un tipaje ms exacto, el empleo de factores de crecimiento y un mejor manejo de las infecciones mejoren la evolucin de los trasplantes a partir de donante no emparentado en un futuro prximo.

Myeloid and lymphoid recovery following allogeneic bone marrow transplantation: a comparative study between related, unrelated bone marrow and allogeneic peripheral stem cell transplantation. Trenschel R, Bernier M, Delforge A, Massy M, Lebeau De Hemricourt E, Maerevoet M, Badjou R, Stryckmans P, Bron D. Leuk Lymphoma 1998 Jul;30(3-4):325-52

En este trabajo se analiz la recuperacin mieloide y linfoide durante un periodo de 12 meses despus del trasplante alognico de mdula sea de donante HLA compatible en 15 pacientes. Se establecieron tres grupos, segn la fuente de progenitores hematopoyticos utilizado en el trasplante, conteniendo cada grupo cinco pacientes: 1) trasplante de mdula sea de donante familiar, 2) trasplante alognico de precursores de sangre perifrica y 3) trasplante de mdula sea de donante no emparentado HLA compatible. Se determin, mediante el empleo de contadores celulares y citometra de flujo, la tasa y el patrn de recuperacin de granulocitos y linfocitos (subpoblaciones T, linfocitos B, clulas NK y subpoblaciones de CD45). Segn afirman los autores, los resultados de este estudio sugieren una recuperacin de polimorfonucleares ms

rpida en el traplante de precursores de sangre perifrica. La presencia de recuentos de linfocitos T CD4+ superiores en este grupo de trasplantes podra tener impacto en la menor incidencia de infecciones oportunistas. Adems, el efecto injerto contra leucemia mediado por la EIcH parece ser ms importante en los pacientes sometidos a trasplante de sangre perifrica y esto podra tener influencia en la supervivencia libre de enfermedad.

TRASPLANTE DE PRECURSORES DE SANGRE PERIFRICA

Los avances obtenidos en la ltima dcada en el desarrollo de nuevas tecnologas han permitido el desarrollo de otras fuentes de clulas progenitoras hematopoyticas. Actuamente, la mayora de los autotrasplantes se realizan utilizando precursores de sangre perifrica debido a que su obtencin es ms sencilla y permiten una recuperacin ms precoz de neutrfilos y plaquetas en el periodo postrasplante. El procedimiento implica la movilizacin de los progenitores de mdula sea a sangre perifrica tras la administracin de factores de crecimiento de colonias (G-CSF, GMCSF), con o sin quimioterapia, y su obtencin posterior mediante procedimientos de leucoafresis. El uso de esta fuente de precursores para trasplante alognico permite evitar al donante los riesgos de la anestesia general y la morbilidad de las punciones seas, aunque, por otra parte, los efectos de la administracin de G-CSF a largo plazo son todava desconocidos.

Peripheral blood versus bone marrow for hematopoietic cell transplantation. Repka T, Weisdorf D. Curr Opin Oncol 1998 Mar;10(2):112-7

El trasplante de precursores hematopoyticos de sangre perifrica se est utilizando cada vez con ms frecuencia, tanto para trasplante alognico como autlogo. El empleo de citocinas, bien como nico tratamiento, bien junto a regmenes quimioterpicos, ha hecho posible la obtencin de las clulas progenitoras hematopoyticas a partir de sangre perifrica mediante procedimientos de afresis. Existen diferencias entre las clulas precursoras de mdula sea y de sangre perifrica,

tanto en relacin con la composicin del injerto como con la subsecuente recuperacin inmune despus del trasplante. An no existen disponibles clculos fiables que comparen la incidencia de EIcH aguda y crnica tras el trasplante con estas dos fuentes de precursores hematopoyticos.

Faster engraftment but no reduction in infectious complications after peripheral blood stem cell transplantation compared to autologous bone marrow transplantation. Larsson K, Bjorkstrand B, Ljungman P. Support Care Cancer 1998 Jul;6(4):378-83

Los pacientes que reciben clulas precursoras hematopoyticas de sangre perifrica para trasplante autlogo presentan un periodo de neutropenia de menor duracin que aquellos sometidos a trasplante de mdula, aunque los datos relacionados con el riesgo de infecciones son contradictorios. Se realiz un anlisis retrospectivo en 123 pacientes, diagnosticados de mieloma mltiple y cncer de mama, sometidos a trasplante autlogo, tanto de mdula sea como de sangre perifrica, con el fin de determinar si el acortamiento del periodo de neutropenia puede influenciar el riesgo y la severidad de las complicaciones infecciosas. Los pacientes que recibieron el trasplante de sangre perifrica (TPSP) tuvieron un injerto ms rpido que aquellos sometidos a trasplante de mdula (TAMO). Adems, los requerimientos transfusionales de hemates y plaquetas fueron menores en el primer grupo, as como significativamente menor el nmero de das de hospitalizacin. En cuanto a la frecuencia de complicaciones infecciosas, no se encontraron diferencias entre ambos grupos, pero el nmero de das con fiebre y con tratamiento antibitico fue significativamente menor en el grupo sometido a TPSP. Las pacientes con cncer de mama tuvieron un injerto significativamente ms rpido, pero no menos complicaciones infecciosas que los pacientes con mieloma, independientemente del tipo de trasplante. El grupo de pacientes que recibi factores estimulantes de colonias (CSF) despus del trasplante present un nmero significativamente menor de infecciones comprobadas clnicamente, as como menor necesidad de tratamiento antibitico, aunque no hubo diferencias en cuanto a la duracin de la neutropenia.

Acceptance and feasibility of peripheral stem cell mobilisation compared to bone marrow collection from healthy unrelated donors. Ordemann R, Holig K, Wagner K, Rautenberg U, Bornhauser M, Kroschinsky F, Schafer J, Schuler U, Ehninger G. Bone Marrow Transplant 1998 Jun;21 Suppl 3:S25-8

El trasplante alognico de precursores de sangre perifrica proporciona un injerto ms precoz comparado con el trasplante de mdula sea. La viabilidad, la aceptacin y los efectos secundarios, a la largo plazo, de la movilizacin con G-CSF en donantes sanos no emparentados con el receptor necesitan ser evaluados. En este trabajo se realiz una monitorizacin prospectiva en un grupo de 40 donantes sanos que recibieron G-CSF a dosis de 10 m g/kg durante cinco das, y a los que se les realizaron dos afresis. Los datos obtenidos fueron comparados con los de donantes sanos no emparentados a los que se realiz extraccin de mdula sea para el trasplante. Casi todos los donantes de sangre perifrica refirieron algn efecto secundario relacionado con la administracin de G-CSF, siendo los ms frecuentes dolores seos (32), cefalea (20), dolor torcico (2) y sudores nocturnos (1). Los dolores cedieron en la mayor parte de los casos con analgsicos. Ninguno precis suspender la administracin del estimulador de colonias y los dolores seos y la cefalea se resolvieron entre los dos y cuatro das de finalizarlo. Como se esperaba, la cifra total de leucocitos se increment en siete veces, sin encontrarse cambios significativos en las cifras de plaquetas durante la administracin de G-CSF. Tras cuatro semanas, no hubo diferencias significativas en las cifras de hemoglobina y los recuentos plaquetarios respecto a los niveles basales. La mayor parte de las afresis fueron bien toleradas; 18 donantes refirieron parestesias, uno mareos y dos se quejaron de nuseas y vmitos. Hubo una reduccin significativa en la cifra de plaquetas (242x106 /ml antes y 98x106/ml despus de la afresis). Cuatro donantes requirieron transfusin de plaquetas autlogas despus de la segunda afresis. Estos datos se compararon con los obtenidos de 245 donantes de mdula sea no emparentados, quienes tuvieron una media de 14 das con dolores seos y cansancio tras la donacin. La movilizacin con G-CSF y recogida posterior mediante afresis de precursores hematopoyticos de sangre perifrica constituye una alternativa al trasplante de mdula sea de donante sano no emparentado. Se trata de un procedimiento bien tolerado y la media de duracin de los efectos secundarios es menor que tras el procedimiento quirrgico. Hasta el momento actual, no se han descrito efectos a largo plazo durante el seguimiento.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

El trasplante de mdula sea conlleva una considerable morbilidad, derivada del empleo de quimioterapia y radioterapia hiperintensivas utilizadas durante el acondicionamiento, as como de

las alteraciones inmunes y la mielosupresin que existen en el periodo postrasplante. La mortalidad txica por el procedimiento, en el trasplante alognico, est en torno al 20 30 por ciento, pero puede incrementarse si concurren varios factores de riesgo individual. La mortalidad txica en el trasplante autlogo se reduce a la mitad, debido fundamentalmente a la ausencia de disparidad HLA en el procedimiento. La toxicidad precoz del tratamiento de acondicionamiento es similar a la que aparece con el empleo de quimioterpicos en general: mielosupresin, nuseas y vmitos, mucositis, hepatopata txica (enfermedad venoclusiva heptica), toxicidad renal, cardiacaLas infecciones son una complicacin frecuente, pudiendo estar ocasionadas por cualquier patgeno habitual u oportunista. Por lo general, las infecciones bacterianas y fngicas son ms frecuentes en el postrasplante inmediato, siendo la etiologa viral ms frecuente en etapas posteriores. La EIcH aguda contina siendo un problema grave, con gran morbi-mortalidad en el trasplante alognico, cuya incidencia y severidad est directamente relacionada con el grado de disparidad HLA. Otras complicaciones, como la aparicin de recadas de la enfermedad o el desarrollo a largo plazo de neoplasias secundarias, deben ser tambin consideradas.

Chronic graft-versus-host disease. Parkman R. Curr Opin Hematol. 1998 Jan; 5(1): 22-5

La EIcH crnica contina siendo el principal problema en los pacientes que sobreviven a largo plazo tras un trasplante alognico de precursores hematopoyticos. Esta complicacin puede presentar un cuadro clnico muy similar a las enfermedades autoinmunes, lo que ha llevado a pensar que su patogenia sea completamente diferente a la de la EIcH aguda. Los linfocitos T autorreactivos son un mecanismo efector muy importante que, junto con el interfern gamma, juegan un papel fundamental en el aumento de depsito de colgeno (que constituye el rasgo histopatolgico central de la EIcH crnica). Los tratamientos para la profilaxis de la EIcH aguda han resultado ser ineficaces en la prevencin de la EIcH crnica y ninguno de los tratamientos que existen en la actualidad para la EIcH crnica establecida tienen buenos resultados en la mayora de los pacientes.

Retrospective analysis of infectious disease in patients who received recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor versus patients not receiving a cytokine who underwent autologous bone marrow transplantation for treatment of lymphoid cancer.

Nemunaitis J; Buckner CD; Dorsey KS; Willis D; Meyer W; Appelbaum F. Am J Clin Oncol. 1998 Aug; 21(4): 341-6

El factor estimulante de colonias granulo-monocticas recombinante (rhGM-CSF) reduce de forma significativa el nmero de das necesarios para alcanzar una cifra absoluta de neutrfilos superior a 500/ml, tras un trasplante autlogo de mdula sea; sin embargo, la capacidad del rhGM-CSF de mejorar la funcin de neutrfilos y macrfagos in vivo no se ha caracterizado completamente. En este estudio retrospectivo, los autores comparan la incidencia de infecciones desde el da cero hasta el 28 postrasplante en dos grupos de pacientes, previamente estudiados, que fueron sometidos a trasplante autlogo en el Fred Hutchinson Cancer Research Center (Seattle, USA). Se compar un grupo control, que no recibi ninguna citocina, con otro grupo, que recibi rhGM-CSF, mientras participaban en un ensayo en fase I, II o III. Durante el periodo postrasplante, cuando los pacientes pertenecientes a ambos grupos tenan neutropenia severa, el 40 por ciento (38/95) del grupo control tuvo algn tipo de infeccin, mientras que slo el 13 por ciento (6/46) de los que recibieron rhGM-CSF tuvo infecciones (p<0.001). La mayora de las infecciones tuvieron lugar mientras la cifra de neutrfilos era inferior a 100/ml. Hubo una tendencia a desarrollar menos infecciones fngicas (14 por ciento vs. 4 por ciento, p<0.093), infecciones por bacterias gramnegativas (6 por ciento vs. 0 por ciento, p<0.083), infecciones pulmonares (12 por ciento vs. 2 por ciento, p<0.062), menor nmero de das de tratamiento con anfotericina B (p<0.0305) y menos das de antibioterapia intravenosa (p<0.0791) en los pacientes tratados con rhGM-CSF. Estos resultados apoyan los hallazgos existentes in vivo acerca del papel del rhGM-CSF sobre la funcin de neutrfilos y macrfagos y su influencia en la reduccin de las complicaciones infecciosas.

Late-onset noninfectious pulmonary complications after allogeneic bone marrow transplantation. Palmas A; Tefferi A; Myers JL; Scott JP; Swensen SJ; Chen MG; Gastineau DA; Gertz MA; Inwards DJ; Lacy MQ; Litzow MR. Br J Haematol. 1998 Mar; 100(4): 680-7

En este trabajo se han analizado la incidencia y la evolucin clnica de las complicaciones pulmonares tardas no infecciosas en una serie de 234 pacientes sometidos a trasplante alognico de mdula sea, en la Clnica Mayo (Rochester, USA), entre abril de 1982 y octubre de 1996. Se evaluaron los pacientes con una supervivencia igual o superior a tres meses. Se revisaron los datos clnicos, radiolgicos, test de funcin pulmonar y anatomopatolgicos y se identificaron 18 pacientes (10 por ciento) que cumplan los criterios diagnsticos. Los procesos pulmonares incluan bronquiolitis obliterante (BO, cinco pacientes), bronquiolitis obliterante con neumona

organizada (tres pacientes), lesin alveolar difusa (LAD, un paciente), neumona intersticial linfoctica (NIL, un paciente) y neumona intersticial no clasificable (NINC, ocho pacientes). Diversos mtodos para incrementar el tratamiento inmunosupresor obtuvieron remisiones prolongadas en nueve pacientes (50 por ciento) (3/3 con BO y neumona organizada, 3/8 con NINC, 1/1 con LAD, 1/1 con NIL, 1/5 con BO). La presencia de enfermedad EIcH crnica y la profilaxis para EIcH con ciclosporina y prednisona fueron las nicas variables significativamente asociadas con el desarrollo de complicaciones pulmonares tardas no infecciosas (p<0.0001 y 0.008, respectivamente). Sin tener en cuenta la histologa, una reduccin en el volumen espiratorio forzado, hasta un 45 por ciento menor del rango esperado, se asoci con una peor respuesta al tratamiento. Estos hallazgos sugieren una fuerte asociacin entre la EIcH crnica y la aparicin de complicaciones pulmonares tardas no infecciosas; el riesgo de desarrollar esta complicacin puede estar influenciado por el tipo de profilaxis de EIcH utilizado. La mayora de los pacientes con bronquiolitis obliterante con neumona organizada o limitaciones leves del flujo areo al diagnstico alcanzan remisiones prolongadas.

OTRAS CITAS BIBLIOGRFICAS DE INTERS

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