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REVISOR URBANO
COMISIN TCNICA
PLANOS APROBADOS N:
Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Conformidad de Obras de entidades prestadoras de Servicio Agua ( ), Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( ) Copia legalizada de las minutas que acrediten transferencia de reas de aportes a las entidades receptoras
Con Modificaciones al Proyecto:
Documento que acredite derecho a habilitar Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas Comprobante de pago de la redencin en dinero del dficit de aportes
Plano de replanteo de Trazado y Lotizacin Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana replanteada VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha:
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno DNI / CE
Mz
Int.
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Apellido Materno
Nombres
RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Mz
N PERSONA JURDICA
Int.
Apellido Materno
Nombres
Domicilio
Departamento Urbanizacin /A.H. / Otro Poder inscrito en: Asiento Registro de Mandatos Fojas Tomo Registro Mercantil Mz Provincia Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje o en: Ficha Oficina Registral de: Partida Electrnica Distrito N Int.
Departamento
Provincia
Distrito
Fundo / Otros
Parcela
Sub Lote
Frente
Fondo
Derecha
Izquierda
en:
Asiento Fojas Tomo RESPONSABLE OBRA Ficha Partida Electrnica CONSTATADOR
4. PROFESIONAL RESPONSABLE:
Apellido Paterno Arquitecto DNI / CE Telfono Celular
Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz
Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
N Int.
5. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.
Firma y Sello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N FECHA EMISIN FECHA VENCIMIENTO
: : :
DENOMINACIN:
PLANO(S) APROBADO(S):
Fundo / Otros
Parcela
Sub Lote
PROPIETARIO O SOLICITANTE: Apellido Paterno DERECHO DE RECEPCIN DE OBRAS: S/. PROFESIONAL RESPONSABLE:
Registro CAP/CIP
Nombres
CUADRO DE REPLANTEO DE REAS: REA BRUTA DE TERRENO REA TIL DE LOTES REA DE VAS REA DE RECREACIN PBLICA REA PRAR MINISTERIO DE EDUCACIN REA DE SERVICIOS PBLICOS COMPLEMENTARIOS REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO OTROS N DE LOTES: OBSERVACIONES:
Fecha: