REVISION (Biologa Celular)

Acta Cientca Venezolana, 52: 304312, 2001

ASPECTOS MOLECULARES Y CELULARES DE LA METASTASIS CANCEROSA

Francisco Arvelo y Marie-France Poupon Laboratorio de Cultivo de Tejidos y Biologa de Tumores, Instituto de Biologa Experimental, Facultad de Ciencias, U.C.V., Apartado 47114, Caracas- Venezuela, 1041-A. Laboratorio de Citogentica Molecular y Oncologa, Instituto Curie, 26 rue dUlm, 75005, Paris- France

Recibido: 11/09/01; Revisado: 11/10/01; Aceptado: 31/10/01

RESUMEN: La diseminacin metastsica es un proceso que conduce a las clulas del tumor primario tanto a migrar e inltrar tejidos vecinos como formar focos tumorales secundarios a distancia. Esta evolucin clnica, que se expresa como consecuencia de la historia natural del cncer, es consecuencia de la aparicin de nuevas potencialidades en las clulas tumorales, conrindole a un pequeo nmero de ellas un potencial invasivo y metastsico. Esta diseminacin es posible por mltiples factores entre los que destacan la perdida de cohesin entre las clulas del tejido tumoral, formacin de nuevos vasos sanguneos, resistencia a la anokis y la posterior implantacin de clulas tumorales en un sitio heterotpico. La alteracin de los sistemas celulares de cohesin, sntesis de enzimas proteolticas, motilidad celular, modicacin de seales inducidas por factores de crecimiento y/o los sustratos de adhesin ambientales y la ausencia de reconocimiento inmunitario por el sistema inmunolgico, contribuyen a la formacin de metstasis. Un medio ambiente o ecosistema permisivo es necesario para la implantacin de las clulas tumorales en rganos blanco tales como hgado, pulmn y medula sea; este ambiente especial, que favorece la metstasis, suministra un estroma, sistemas adhesivos, factores de crecimiento y vascularizacin. Es importante sealar que la adquisicin de la capacidad metastsica es precedida de cambios genticos que hacen posible la adaptacin de las clulas malignas a un nuevo microambiente. Palabras clave: Metstasis, inltracin, ecosystem, adhesin intercelular, anokis, angiognesis, proteasas, motilidad, invasividad, factores de crecimiento.

MOLECULAR AND CELULAR ASPECTS OF THE CANCER METASTASIS

ABSTRACT: The metastasic dissemination is a process which leads to a primary tumor cells to migrate, inltrate host tissues and form a secondary tumor focus at distance. This clinic evolution is a consequence of the cancer natural history and is due to the appeareance of new potentialities in tumoral cells, providing to a small quantity of them an invasive and metastatic capability. This dissemination is possible by many factors; among them the lack of cohesion in tumor tissue cells, forming new blood vessels, resistence to anoikis and posterior implantation of tumoral cells in a heterotypic site. The change of cohesion in cell systems, synthesis of proteolytic enzymes, cell motility, modication of signals induced by growth factors, or the substratum for environment adhesion, and lack immune recognition by the immunologic system, are the main contributors to the appeareance of metastasis. A permissive ecosystem is necessary to implant tumoral cells in target organs such as : liver, lung and bone marrow. This special environment, which is more favorable to metastasis, supplies an stroma, adhesive systems, growth factors and neo-vascularization. It is important to point out that the development of a metastasis is preceded by some genetic changes which make possible the adaptation of malign cells to a new microenvironment. Key Words: Metastasis, inltration, ecosystem, intercellular adhesion, anoikis, angiogenesis, proteases, motility, invasiveness, growth factors.

INTRODUCCION La metstasis se puede denir como la capacidad que tienen las clulas malignas de abandonar el tumor primario, migrar e implantarse en los tejidos de un rgano a distancia, proliferando y formando nuevos focos tumorales. La diseminacin metastsica est asociada a la inltracin o invasividad tisular local de las clulas tumorales, caracterizada por su propiedad de penetrar e invadir el tejido normal vecino al tumor; aun cuando es propia de los tumores malignos, ciertas clulas normales poseen capacidad de abandonar su tejido de origen , como puede observarse en el embrin en el curso de la migracin de las clulas hacia el timo, y en los adultos luego de una reaccin inmunitaria, donde se maniesta una migracin y proliferacin de clulas linfocticas en los ganglios. Sin embargo, estos eventos que conducen a la proliferacin de clulas normales en sitios particulares, obedecen seales de control de la proliferacin, vinculados la mayora de las veces a la diferenciacin o al fenmeno de la apoptosis, mientras que las clulas malignas escapan a estos controles, proliferan-

do en los rganos blanco y formando focos secundarios que frecuentemente son mltiples.

HISTORIA CLINICA, MICROMETASTASIS, METASTASIS Y PROGRESION TUMORAL La diseminacin metastsica es un evento clave en la historia natural del cncer, ya que ella transforma una enfermedad circunscrita y potencialmente curable por un tratamiento local, en una enfermedad generalizada cuyo tratamiento es sistmico. En la historia de un cncer se pueden describir tres fases (Figura 1) : a) La fase de crecimiento local, caracterizada por la transformacin de una o varias clulas de un tejido a partir de la seleccin de un clon que origina el tumor primario. Aqu la nocin de clon es relativa, ya que en el momento de la deteccin, el tumor es heterogneo por numerosos caracteres, sin descartar que sea posible encontrar elementos genticos que prueben el origen comn de las clulas; b) una segunda fase, constituida por la diseminacin micrometastsica o migra-

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305 la interaccin cadherina/catenina. En efecto, la parte intracitoplamtica de la E-cadherina hace parte de un complejo catenina asociando las subunidades y y la protena APC, responsable de la poliposis familiar y estando mutada en numerosos cnceres de colon . Las alteraciones cualitativas y cuantitativas de estas molculas ocasionan indirectamente una perdida de funcin de la E-cadherina, lo cual es observado en muchos tumores agresivos; por otra parte, la E-cadherina es considerada como un supresor de la metstasis e igualmente forma parte de una familia de molculas, las molculas de adhesin celular o CAM (Cell Adhesin Molecules) . 2. Sntesis de Enzimas Proteolticas La liberacin de las clulas tumorales no est solamente relacionada a la perdida de conexiones intercelulares, sino tambin a la sntesis de enzimas lticas, que por un efecto de degradacin del ambiente celular contribuye al desprendimiento de las clulas metastsicas. Numerosas enzimas han sido identicadas y estn relacionadas al potencial metastsico de las clulas tumorales (gura 3) , muchas de las cuales son sintetizadas por las clulas tumorales, tales como las metaloproteasas MMP, (gura 4) , las catepsinas y las glicosilasas. Las MMP tienen en comn un ncleo de Zinc (Zn) , el cual corresponde a un sitio cataltico responsable de su funcin enzimtico y una extremidad pro que permite la transicin bajo una seal cataltica de una pro-enzima no activa en enzima activa. Otros tipos de enzima son sintetizadas por las clulas normales del hospedador bajo la inuencia de las clulas tumorales, tales como estromelisina-3 y la urokinasa . Cultivos de broblastos y clulas epiteliales de carcinomas mamarios han permitido identicar varios factores solubles capaces de estimular la produccin de la colagenasa-3; de stos, la interleukina-1 y el factor de crecimiento TGF , una vez sintezados y secretados por las clulas epiteliales tumorales, inducen la expresin de la colagenasa-3 en las clulas estromales adyacentes al tumor . Estas enzimas liberadas al medio extracelular se acoplan a receptores presentes en las clulas tumorales invasivas y esta unin desencadena la reaccin de lisis. Por ejemplo, el sitio receptor de la MMP2 es una integrina 3, en el cual el fragmento terminal PEX de la MMP2, desprovisto de sitio cataltico, bloquea esta reaccin, como se muestra en la Figura 5; estas interacciones estn implicadas en la migracin de las clulas endoteliales en el curso de la angiognesis. Las enzimas sealadas son relativamente especicas de un sustrato determinado, como lo es por ejemplo la colagenasa, que degrada especcamente el colgeno, pero su activacin genera la activacin de otras enzimas en el punto de contacto de la lisis, lo que constituye un proceso de lisis en cascada. Algunas MMP pueden regular la formacin de nuevos vasos escindiendo el plasmingeno y generando angiostatina, un potente inhibidor de la angiognesis, por lo que se origina un efecto inhibidor de la

cin de clulas tumorales aisladas o en pequeos grupos, originadas del tumor primario, que pueden permanecer latentes o proliferar y formar metstasis de inmediato, a mediano o corto plazo. La caracterstica de esta fase es la de presentar la dicultad para descubrir las clulas tumorales aisladas o en micro grupos en rganos que no son siempre los blancos de metstasis, como es el caso de la mdula sea en el cncer de colon; c) una tercera fase, caracterizada por la proliferacin de clulas tumorales en rganos distantes del tumor primario. Las clulas tumorales de un foco metastsico pueden migrar y formar nuevos, constituyendo una cascada metastsica; estos focos secundarios son formados a partir de clulas tumorales que hacen suponer que son particulares, ya que han sufrido una fuerte seleccin, en la que su velocidad de proliferacin puede ser diferente a la del tumor primario. As la proliferacin puede ser lenta, ya que los nuevos focos aparecen despus de un determinado tiempo de latencia que permite una evolucin gentica diferente a la del tumor primario; el crecimiento puede ser rpido y la velocidad de proliferacin puede ser tal que lleve a la muerte del paciente en poco tiempo, sin dar tiempo a que el tumor primario alcance un tamao que se pueda detectar o incluso que pueda haber desaparecido, lo que puede llamarse metstasis sin punto de partida conocido. La diseminacin metastsica ocurre esencialmente por dos vas: la sangunea y la linftica, habiendo preferencias por una u otra va de acuerdo al rgano y tejido donde se origina el tumor primario. Punto a considerar es la distancia entre los ganglios invadidos y el tumor primario, que distingue clnicamente diferentes potenciales evolutivos en ciertos tipos de cncer, pero sin dejar de considerar, desde un punto de vista biolgico, que la invasin a un ganglio proximal es una metstasis. MULTIPLICIDAD DE LOS DETERMINANTES MOLECULARES IMPLICADOS EN EL PROCESO METASTSICO El proceso metastsico se desarrolla como se muestra en la Figura 2, donde consideramos: 1. Perdida de Cohesin Intercelular Un tumor slido primario est constituido de clulas cohesivas, por lo que la perdida de adhesin intercelular es una etapa necesaria para el proceso de migracin celular. La adhesin celular est asegurada por estructuras complejas tales como los desmosomas y/o determinantes moleculares, entre los que destaca la E-cadherina, del tejido epitelial, siendo el prototipo de los sistemas adhesivos intercelulares . Esta es una molcula de transmembrana, que en presencia de calcio, se une a una estructura idntica presente en la clula vecina; se ha demostrado que la perdida de funcin adhesiva esta asociada al potencial y ello metastsico en numerosos tipos de cncer est ligada a diferentes alteraciones como lo es una mutacin, disminucin o perdida de expresin y la alteracin de

306 metstasis ; igualmente, ellas estn implicadas en el crecimiento de las clulas metastsicas. Los inhibidores de las proteasas desempean una funcin esencial en la regulacin de la actividad proteoltica, siendo producidas por el organismo hospedador o por la misma clula tumoral, siendo capaces de bloquear su accin, por lo que pudiesen funcionar como protenas supresoras de la metstasis. La importancia de los inhibidores de proteasas que impiden la progresin d los tumores malignos ha sido apreciada por la propia naturaleza al dotar a los organismos de una amplia batera de inhibidores endgenos. Hay que sealar que existen inhibidores especcos de las distintas subfamilias de proteasas, como las serpinas, que bloquean la actividad de la sern-proteasa; cistatinas que actan sobre la cistein-proteasas; los TIMP (Tissue Inhibitors of Metalloproteinases) , inhibidores de las metaloproteasas, habindose observado que su adicin a cultivo de clulas de melanomas o brosarcomas bloquea la capacidad invasiva de estas clulas, tanto en sistemas in vitro como in vivo . Tambin se ha demostrado que la sobre-expresin de estos inhibidores en broblastos transformados por el oncogn ras, reduce la velocidad de crecimiento de los tumores e inhibe su capacidad invasiva. . Se ha postulado que los TIMPs podran ser denidos como genes supresores tumorales: primero por su accin inhibitoria directa sobre las metaloproteinasas activas; y segundo en forma indirecta, debido a las consecuencias del microambiente celular alterado: Dentro de un modelo estocstico, la disminucin de los niveles de TIMP-1 no solo iniciara la oncognesis, sino tambin predispondra a la clula a cambios posteriores en la expresin gnica conducentes a la progresin tumoral . De gran inters es la capacidad de degradacin enzimtica que depende de un equilibrio entre las enzimas proteolticas y sus inhibidores, por lo cual la cuanticacin o deteccin de enzimas e inhibidores podran servir de marcadores de pronstico de malignidad y la base para futuros desarrollos teraputicos. 3. Migracin y Motilidad Numerosas clulas, entre ellas las tumorales, estn dotadas de motilidad, poseyendo factores que estimulan esta propiedad, tal como lo es el factor autocrino de motilidad o factor scatter , que fue aislado a partir de clulas en cultivo y presenta la propiedad de favorecer la dispersin, acoplndose a un receptor de membrana que es el mismo producido por el oncogn Cmet . Otro factor importante es el de necrosis tumoral (TNF) , el cual acta tambin como factor de motilidad de las clulas tumorales e interacciona con un receptor especco. Destaca el factor de crecimiento de broblastos (FGF) , sintetizado por numerosos tipos celulares -entre ellas las clulas endoteliales-, presentando efecto scatter, movilizando las clulas y hacindolas invasivas . La migracin de las clulas es un fenmeno complejo en el cual se necesita la intervencin de molculas de adhesin, tal como lo es la 5; tambin de factores de de-

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gradacin, como el activador del plasmingeno . Aqu es importante destacar que fragmentos de la matriz extracelular, liberados de la degradacin enzimtica del estroma, estimulan la motilidad celular 4. Clulas Metastsicas Circulantes La presencia en la circulacin sangunea o linftica de clulas tumorales ha sido demostrado, siendo un fenmeno posible en la medida que el tumor primario desarrolle una neo-angiognesis . Las clulas tumorales producen factores angiognicos que tienen la capacidad de inducir nuevos vasos sanguneos, destacando el melanoma, que ilustra perfectamente esta etapa y en la cual su pronstico depende del tamao del tumor primario, ya que con un dimetro inferior a 0.76 mm son avasculares y no metastticos, mientras un dimetro superior a 0.9 mm ya presenta neo-vascularizacin y la posibilidad de estar asociado a la metstasis es muy alta. Estas observaciones se extienden a otros tumores, tales como el carcinoma in situ de vejiga, rin y cuello de tero, que permanecen avasculares y de dimetro pequeo durante muchos aos. El aumento de crecimiento determina la invasin local y diseminacin metastsica, que caracteriza a la etapa maligna; siendo por ello que en carcinomas avanzados es concomitante a la aparicin de micrometstasis. Esto hace pensar que el fenmeno de latencia de ciertas metstasis, algunas veces silenciosas durante aos, son explicadas por su incapacidad de promover la angiognesis, aparte de que las clulas tumorales circulantes presentan una viabilidad y una capacidad de proliferacin frecuentemente limitada. El proceso de angiognesis tumoral es producto de un equilibrio entre la elaboracin de varios polipptidos con accin angiognica por parte de las clulas normales y tumorales. Al igual que otras clulas normales embrionarias y adultas, las clulas endoteliales realizan fenmenos activos de remodelacin de matrices tisulares para crear nuevos vasos sanguneos. Esta remodelacin suele acompaar a aquellas que efectuan las propias clulas cancerosas durante la invasin tumoral e intravasin. Los nuevos capilares en proliferacin tienen membranas basales fragmentadas y son porosos, lo que permite la penetracin de las clulas tumorales con ms facilidad que en los vasos maduros. Diversos productos proteicos inducen el crecimiento de las clulas endoteliales en el seno de una masa neoplsica. El ms estudiado de los factores angiognicos y el que genera la respuesta ms prominente es una variante del factor de crecimiento broblstico, el bFGF (basic broblast growth factor) . Otras molculas, como EGF (epidermal growth factor) , TGFa (transforming growth factor-) , HGF (hepatocyte growth factor) , PDGF (platelet-derived growth factor) , factor VIII de la coagulacin , Interleuquina 4 y VEGF (vascular endotelial growth factor) Por otra parte es necesario considerar que si las clulas estn adaptadas a un crecimiento en contacto con un sustrato, ellas no crecen en suspensin y su sobrevivencia depende de la capacidad de resistir a las agresiones

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307 las del cncer del colon, por lo que se le ha considerado un marcador para el pronstico de la enfermedad en el paciente .Tambin se ha encontrado que el antgeno carcinoembrinico (ACE) est implicado en la formacin de metstasis hepticas. Por otra parte, la adhesin de la clula tumoral sobre un sustrato no celular necesita la expresin de una molcula que tenga anidad por uno de los componentes del sustrato, tal como las integrinas que interactan con componentes de la membrana basal. Estas integrinas estn formadas por dos subunidades y , ambas con un dominio citoplasmtico y un dominio extracelular (gura 7) , donde las dos cadenas unidas forman un sitio receptor que interacta con un pptido RGD (argininaglicina-cido asprtico) presente en la laminina, bronectina y la vitronectina, todos componentes de la membrana basal ; dentro de estos mecanismos de interaccin hay que sealar que tambin las lectinas pueden servir igualmente como molculas de adhesin. En la mecnica de estos fenmenos de contacto la interaccin entre los residuos de azcar van a permitir el reconocimiento entre las membranas celulares, destacando por ejemplo la galactosa, que est frecuentemente implicada en la formacin de metstasis hepticas . 7. Crecimiento de la Metstasis La proliferacin de las clulas malignas en un rgano invadido puede ocurrir una vez que llegan las clulas al nuevo ambiente, con una dinmica de proliferacin espontnea. Por otra parte, la preferencia de las clulas tumorales por ciertos rganos est relacionada con otros mecanismos o condiciones que hacen posible un ambiente ms propicio para el crecimiento de los focos metastsicos, as podemos tener las siguientes dos condiciones: a) vascularizacin del rgano blanco que asegura un abundante abastecimiento sanguneo ; b) presencia de factores de crecimiento tisulares sintetizados in situ. En contraposicin a la proliferacin inmediata que se observa en ciertas metstasis contrasta con el retardo de la proliferacin metastsica que se observa en ciertos tumores, planteando las dos preguntas siguientes: La ausencia de proliferacin es dependiente de factores inhibitorios de crecimiento? La iniciacin de la proliferacin, despus de un largo perodo de latencia, est relacionada bien sea a una activacin de la inhibicin o a la activacin de un control positivo?. Para dar respuesta a las mismas, debemos considerar que las clulas tumorales metastsicas son sensibles a numerosos factores de crecimiento, tanto circulantes como tisulares y entre estas tenemos las citoquinas, que estimulan el crecimiento y que pueden originarse en las clulas endoteliales y macrfagos, tal como es el caso de las interleukinas 1, en el caso de los broblastos con la interleukina 6 o tambin pueden producirse en las clulas del rgano invadido . Por otra parte, las citoquinas inhibidoras del crecimiento tales como TGF o TNF podran inuenciar el crecimiento de estas clulas malignas, mantenindolas aisladas en forma de micrometstasis. Todos estos conocimientos alcanzados abren

mecnicas, como choques debido a la presin sangunea, elongacin y friccin en los capilares sanguneos. Weiss demostr que solo una fraccin de clulas tumorales sobrevive a este tipo de condiciones y que estas clulas resistentes muestran un elevado potencial metastsico. Aqu resalta que la agregacin plaquetaria es aprovechada por las clulas tumorales tanto para protegerse de las agresiones mecnicas como el adherirse a las paredes de los vasos sanguneos, adems de protegerse de la toxicidad de los linfocitos NK. Estos ltimos pueden lisar las clulas tumorales reconocindolas como anormales, per se y estar anormalmente presentes en el compartimiento sanguneo, pensndose que las clulas metastsicas son por tanto sensibles a la toxicidad por parte de las clulas NK; ya ha sido demostrado que la estimulacin del sistema inmunitario por el interfern reduce la capacidad de formar metstasis . 5. Resistencia a la Anokis Las clulas normales, epiteliales y endoteliales, cuando pierden contacto con las protenas de la matriz extracelular, activan una forma de apoptosis denominada anokis (gura 6) . Se sabe que la interaccin de las integrinas con la matriz extracelular activa kinasas especicas de la placa de adhesin focal FAK (Focal Adhesin Kinase) tal como la tirosinquinasa, lo cual hace que tal fosforilizacin se oponga al desencadenamiento de seales apopttica que se generan por la perdida de contacto ; haciendo pensar que la sobrevivencia de las clulas tumorales circulantes es debido a una resistencia al fenmeno de anokis. A propsito de este fenmeno hay que sealar que existe una verdadera conexin entre la matriz extracelular y el citoesqueleto celular, a travs de un mecanismo conocido como adhesin focal, que es un elemento dinmico de unin. Las adhesiones focales sirven como estructuras de soporte para permitir la unin del lamento terminal de actina intracelular con la matriz extracelular. Adems de la actina, en estas uniones participan una serie de protenas estructurales como la alfa-actinica, vitronectina, vinculina, tensina, talina, que constituyen un complejo receptor integrina que acta tambin como unidad sealizadora . 6. Implantacin en un rgano blanco La adhesin de las clulas metastsicas en los tejidos de un rgano se lleva a cabo en el momento en que mecnicamente exista una disminucin del ujo sanguneo, especcamente dentro de un capilar, permitiendo as a las clulas tumorales establecer contacto directo con el sustrato, teniendo as acceso realmente a dos tipos diferentes de sustrato: las clulas endoteliales y la membrana basal subyacente, donde la adhesin heterotpica entre las dos clulas nteractuantes se realiza por la presencia de estructuras moleculares presente en una de ellas, mientras que la otra presenta un receptor. Estudiando estos fenmenos se ha puesto en evidencia un alto nivel de expresin del CD44 o receptor del cido hialurnico en clu-

308 perspectivas a todos los niveles, faltando todava por explorar el papel teraputico de estas citoquinas, ya que la ambigedad de sus efectos, algunas veces actuando como estimuladores y otras veces actuando como inhibidores, hacen de estas especies moleculares un instrumento de difcil manejo por ahora. 8. Papel del sistema inmunolgico del hospedador El sistema inmunolgico juega un papel relevante en la prevencin de la metstasis, teniendo como una de sus funciones la eliminacin tanto de las clulas tumorales circulantes como de las micrometstasis; sin embargo y pese a las evidencias de una respuesta hacia las clulas transformadas, usualmente el crecimiento de los focos tumorales indica que existe una falla de la vigilancia inmunolgica . Existen muchos problemas por resolver, pero ya se conoce lo suciente como para saber el papel que juegan algunos de los elementos celulares inmunolgicos, comprendiendo los linfocitos T, linfocitos NK y los macrfagos. En el caso de los linfocitos T, por ejemplo, estos reconocen los epitopes (antgenos) celulares cuando ellos estn asociados a los antgenos de histocompatibilidad (HLA) y sumado a ello, en la interaccin entre la clula tumoral y el linfocito, estn implicadas igualmente molculas de adhesin, tal como es el caso del determinante molecular B7 . Se ha observado que cuando existe una represin en la expresin de HLA disminucin en la expresin de B7, no hay reconocimiento antignico por parte de los linfocitos T ; adems en el caso de represin de HLA, las clulas tumorales deben ser reconocidas por los linfocitos NK, sin embargo, las experiencias muestran que la capacidad de lisis por parte de estos linfocitos es muy limitada, con la consecuente formacin de metstasis. Adems la defectuosa expresin de determinadas molculas de adhesin, por parte de una clula tumoral, puede tener implicaciones inmunolgicas importantes, ya que pueden convertirse en clulas capaces de evadir los mecanismos normales de linfotoxicidad. As, las clulas del linfoma de Burkitt son resistentes a la lisis mediada por linfocitos T citotxicos debido a la baja expresin del LFA1 (antgeno asociado a funcin leucocitaria) . En cuanto a los macrfagos, su estimulacin, por numerosos agentes, muestran una efectiva capacidad en reducir la formacin de metstasis . 9. Ambiente o Ecosistema Metastsico El sitio de implantacin de las clulas metastsicas depende de algunos factores entre los que destaca la localizacin del tumor primario y las vas de dispersin, que pueden ser linfticas o venosas. Las metstasis son ms frecuentes en algunos rganos blanco, destacando los ms vascularizados, sin embargo, es evidente por los estudios ya establecidos, que este factor no es siempre determinante, ya que las clulas tumorales circulantes establecern una colonizacin metastsica si ellas encuentran, en el sitio de implante, los diferentes factores necesa-

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rios para su adhesin y proliferacin; de existir estas condiciones, se constituira un medio ambiente propicio para la proliferacin y desarrollo de las clulas emigrantes que pudiramos llamar ecosistema metastsico LA METASTASIS OSEA COMO EJEMPLO DE ESTE FENOMENO Un considerable nmero de tumores tiene preferencia de formar metstasis en la mdula sea, lo cual pudiera indicar que este ambiente constituye uno de los medios ms favorables para el crecimiento de las clulas tumorales , conocindose tambin que la mdula sea, sitio donde se realiza la hematopoyesis, es rica en factores de crecimiento. Por otra parte no se conoce, hasta el presente, cuales son los mecanismos biolgicos que son determinantes para el sealado tropismo por establecerse en la mdula sea que presentan muchas clulas tumorales. En el caso del cncer de mama, las clulas metastsicas interactan con los osteoclastos, que son estimulados por la hormona PTH-rP (peptide parathyroid hormonerelated peptide) ; mientras en el caso del cncer prosttico, las clulas metastsicas estimulan a los osteoblastos con la consecuente formacin de hueso. La sntesis de PTHrP, en el hueso, es estimulada por factores de crecimiento, entre los cuales podemos mencionar el TGF- ; en este caso se establece un crculo vicioso en el cual las clulas tumorales producen la hormona que estimula a las clulas seas a sintetizar factor de crecimiento, que aumenta la sntesis de la hormona creando un sistema cerrado de retroalimentacin (Figura 8) . Experimentalmente es posible bloquear la sntesis de PTH-rP por parte de las clulas tumorales, inhibiendo la sealizacin dependiente de TGF- , transfectando con un vector de expresin portador de un TGF- mutado . Por otra parte, dentro de los mecanismos que actan e interactan en estos procesos, los osteoclastos son inhibidos por los bisfosfonatos; agentes que ejercen un efecto inhibitorio sobre el crecimiento de las clulas tumorales. Adems, se ha demostrado un efecto potenciador de los bisfosfonatos y un inhibidor de las metaloproteasas MMP2 . Actualmente se estn llevando a cabo investigaciones para la bsqueda de marcadores biolgicos que indiquen la capacidad de formar metstasis en los huesos a partir de tumores primarios de cnceres de mama y prstata. La BMP2 (Bone Morphogenetic Protein) estimula experimentalmente la sntesis de otros BMP as como de la osteocalcina, osteopontina, BSP (Bone Sialoprotein) y la diferenciacin sea de los osteoblastos fetales donde la expresin de las BSP est asociada a la capacidad de originar metstasis sea en el cncer de la mama . GENERACION DEL PROCESO METASTASICO La formacin de metstasis necesita de la expresin de un conjunto de propiedades de las clulas tumorales ,

Aspectos de la metstasis cancerosa

309 la capacidad metastsica est determinada por una mutacin gentica. Por otra parte, tambin se ha puesto en evidencia que una frecuencia de mutacin muy elevada como lo es 10 a 10 cercano a las frecuencias de amplicacin gentica, es incompatible con un mecanismo de mutacin puntual, donde la frecuencia es de 10 a 10 . Adems, ello ha demostrado que la tasa de mutacin espontnea en las lneas metastsicas es ms elevada que en las lneas celulares poco metastsicas. Esta demostracin ha conducido a evidentes conclusiones para los enfoques clnicos: estadsticamente, para un tipo particular de cncer, mientras ms grande es el tamao del tumor primario, ms grande ser el chance de generar variantes metastsicas, mientras que si el tumor es de tamao pequeo, hay mas probabilidades de encontrarlo localizado. Este modelo de evolucin que genera una heterogeneidad tumoral es paralelo al descrito por Goldie con respecto a la aparicin de variantes quimioresistentes e igualmente muy relacionado a las mutaciones .

generalmente relacionadas a cambios en la expresin de genes y muy excepcionalmente a alteraciones genticas y que tienen como caracterstica, general, ser redundantes. Inestabilidad Genmica Es probable que en la generacin del potencial metastsico intervengan un conjunto de genes -no siendo responsabilidad exclusiva de un solo gen , estando por tanto ntimamente asociado a la inestabilidad gentica, siendo caracterstica propia a la transformacin maligna. Las bases moleculares de la inestabilidad genmica son objeto de intensas investigaciones, sabindose ya, por ejemplo, que ciertos genes, particularmente los antioncogenes, son responsables de una notoria inestabilidad o de una intensicacin de la inestabilidad. Tal caso es ejemplarizado por ciertas mutaciones del gen p53, las cuales hacen que no cumple con su papel de guardin del genoma y permite que la clula continu a travs del ciclo celular con su ADN alterado ; Estas inestabilidades genmicas se traducen en alteraciones cromosmicas que acompaan de una forma constante a la progresin tumoral, como se ha podido constatar por las diferentes investigaciones ya realizadas . Inestabilidad Cromosmica El examen de los cariotipos de los tumores slidos avanzados muestran que la evolucin hacia la malignidad se realiza a travs de etapas sucesivas de rearreglos cromosmicos como lo son delecciones, endoreduplicaciones y perdida de fragmentos de cromosomas . La hiptesis actual postula que la adquisicin del potencial metastsico resulta de la combinacin de la expresin de diferentes genes en un contexto de acumulaciones de cambios genticos y celulares; esta hiptesis seala la diversidad de genes activos en el curso del proceso metastsico, que ellos se expresan simultneamente, y que solo sera suciente un cambio para que se logre una transicin, que haga posible que una clula adquiera capacidad metastsica. La capacidad metastsica en una poblacin de clulas tumorales se origina espontneamente y fue Hill quien demostr la naturaleza mutacional de la generacin del potencial metastsico, demostracin que se realiz utilizando el anlisis de uctuacin descrita por Luria y Delbrck en 1943 . Este anlisis se fundamenta en el principio que expresa que cuando un evento -en este caso la adquisicin del potencial metastsico- es poco frecuente, donde adems el tamao de la poblacin celular inicial es pequeo, tal evento es estadsticamente ausente. Si el evento se produce espontneamente y al azar, debido a una mutacin gentica, el evento aparece muy temprano en cierto nmero de clulas en el curso de su expansin y ms tarde en otras, deniendo as una variabilidad de expresin del fenmeno en la descendencia de las clulas. As, si se dejan proliferar los clones, estos terminaran siendo metastsicos, ponindose en evidencia que la adquisicin de

GENES RELACIONADOS CON EL MECANISMOS DE LA METASTASIS La migracin de las clulas cancerosas es un requisito indispensable que sigue a la degradacin proteoltica de matrices tisulares en el avance de la cascada metastsica. Muchos modelos de animales de cncer revelaron la presencia de ciertos factores con la capacidad de estimular o inhibir la motilidad celular. Estos factores con frecuencia se expresan de forma aberrante en los tejidos neoplsicos dando cabida a un terreno frtil para las migraciones celulares que caracteriza la invasin tumoral primaria. Por otra parte se identic y secuenci una nueva molcula de timosina, la 15 que estimula la motilidad de las clulas neoplsicas prostticas. La expresin de esta molcula se correlaciona muy estrechamente con la produccin de metstasis experimentales en animales de laboratorio. Adems, el bloqueo especco de la sntesis de timosina 15 mediante oligonucleotidos antisentido previene el desarrollo de metstasis. Se report que la timosina 15 no se expresa en clulas epiteliales prostticas normales ni en neoplasias benignas del mismo origen; por el contrario, su expresin es muy signicativa en tejidos malignos Por otra parte, debido al papel de las distintas protenas en la diseminacin del cncer, se ha comenzado a reconocer la existencia de verdaderos metastogenes, es decir genes que codican protenas y enzimas que promueven la invasin tumoral y metstasis, en lugar de fomentar el crecimiento neoplsico como lo hacen los oncogenes. Como contrapartida, tambin se han descrito genes supresores de la metstasis, que corresponden a genes normales que codican protenas que modulan la adhesin, invasin o migracin de las clulas, adecundolas a las necesidades orgnicas. Se ha descrito un gen en el brazo corto del cromosoma 11 que cumple con los requisitos para ser aceptado como un gen supresor de la metstasis en clulas prostticas.

310 El nuevo gen es conocido como KAI-1, y el cual introducido en clulas de carcinoma prosttico de rata, reduce signicativamente la capacidad metastsica de las mismas cuando son inoculadas en animales. El gen KAI1 se encuentra muy conservado desde el punto de vista evolutivo y su expresin es relevante en muchos rganos y tejidos, particularmente en prstata, pulmn, hgado, rin, mdula sea y placenta El gen nm23 supresor de la metstasis presenta una reducida expresin en clulas de melanoma altamente metastsicas comparadas con clulas de bajo potencial metastsico . En humanos se han identicado dos genes con propiedades supresoras, nm23-H1 y nm23-H2; clulas de cncer de mama transfectadas con nm23-H1 reducen su potencial metastsico . METASTASIS: AZAR O SELECCION? UNA HIPOTESIS PARA LA INTERPRETACION La combinacin e implicacin de genes que permiten a una misma clula cumplir por completo con el proceso metastsico, es particularmente complejo, siendo adems un evento raro y un producto del azar .El mismo hecho de la frecuencia de aparicin de la metstasis sugiere que la asociacin de las diferentes propiedades necesarias para el xito de la implantacin a distancia no se realiza al azar, a pesar de que algunos autores deenden la hiptesis estocstica, donde el rgano blanco seleccionara las clulas del tumor primario liberadas al azar con la consecuente formacin de metstasis (Figura 9) . Actualmente son discutidas otras dos hiptesis, las cuales tienen en cuenta la implicacin de determinantes moleculares. La primera de ellas sera la que postula que la activacin de un determinante, que activara secuencialmente otro determinante y por ende la formacin de me-

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tstasis, el cual es el resultado de una coordinacin lgica. Algunas observaciones apoyan esta hiptesis, como es el caso del estudio de las MMP, que tienen funcin enzimtica y pueden actuar como factores de crecimiento, estando igualmente implicados en la motilidad interactuando con las integrinas. En la segunda hiptesis, el conjunto de propiedades que llevan a la metstasis sera dirigido por los genes Hometicos HOX , los cuales funcionan en el curso de la embriognesis determinando la posicin de las clulas tumorales en el espacio y el tiempo. De esta manera la formacin de metstasis podra resultar en una alteracin . del control de la expresin de los genes HOX

CONCLUSION Recientes resultados, de mltiples laboratorios, han demostrado que el microambiente de un rgano en particular puede inuenciar profundamente el fenotipo de las clulas tumorales. Esto apoya la hiptesis de Paget, en la cual el microambiente del rgano (the soil) puede inuenciar la invasin, implantacin, , supervivencia y crecimiento de clulas tumorales en particular (the seed) . Adems de ello, el proceso metastsico necesita tambin de una serie de cambios en la biologa de las clulas que implican tanto una o varias mutaciones genticas, como de la adquisicin de nuevas propiedades celulares, ms la constitucin de un microambiente. A pesar de los grandes avances que se han realizados hasta el presente, se plantean mltiples caminos posibles y numerosas interrogantes en el orden gentico, molecular y de mecanismos que puedan llevar a comprender diferentes facetas de la progresin tumoral y conducir a nuevos y necesarios progresos en el mbito de lo clnico, particularmente deniendo nuevos marcadores pronsticos orientados hacia nuevas vas teraputicas.

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