Tratamiento de la Litiasis Biliar

Descripcin de la Situacin Clnica La litiasis biliar y las complicaciones relacionadas con esta condicin son muy prevalentes en nuestra sociedad. La prevalencia es mayor en el sexo femenino, particularmente asociado a embarazos mltiples, obesidad, perdida de peso rpida, algunos grupos tnicos y otros procesos patolgicos La presentacin clnica es un factor importante para decidir el tratamiento en esta afeccin. Se puede esquematizar la presentacin clnica de esta manera: I. Litiasis asintmatica Muchos pacientes con litiasis permanecen asintmaticos. La mayora de los paciente que desarrollan complicaciones presentan sntomas previos. La colecistectoma incidental en el curso de ciruga abdominal no biliar es controvertida. Sin embargo es practicada por muchos cirujanos sobre todo si no prolonga la duracin de la ciruga planeada. II Litiasis sintomtica Una vez que se presentan sntomas , tienden a ser recurrentes (40 % de los pacientes por ao) en la mayor parte de los pacientes. Los pacientes con sntomas tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones (2%) cuando los sntomas recurren, por lo (cual la mayor parte de los pacientes sintomticos deben ser tratados El dolor biliar es el sntoma mas caracterstico y especifico de la enfermedad litiasica Se ha descripto al dolor vinculado a trastornos biliares: - relativamente severo - episdico - usualmente de localizacin epigstrica o en hipocondrio derecho - Dura 1 a 5 horas - Frecuentemente despierta al paciente durante la noche. El dolor que sigue a una ingesta copiosa en grasas no es una condicin especifica ni que permita discriminar el origen del dolor. Con frecuencia esta asociado a otras patologas abdominales. Los pacientes con dolor atpico o dispepsia deben ser investigados para otras causas que determinen sus sntomas. Los diabticos deben ser tratados rpidamente cuando desarrollan sntomas ya que sufren tasas mayores de morbilidad y mortalidad con la ciruga de urgencia.

III

Complicaciones de la litiasis biliar Todas pueden poner en peligro la vida y ameritan un pronto tratamiento. Las complicaciones son: - Colecistitis aguda. - Litiasis coledociana con o sin colangitis o pancreatitis - leo biliar - Carcinoma de la vescula biliar.

TRATAMIENTO Procedimientos A. Colecistectoma Es una procedimiento quirrgico seguro y efectivo en el tratamiento de la litiasis biliar sintomtica Est asociado a baja mortalidad y morbilidad y debe ser practicado por cirujanos expertos B. Colecistectoma Laparoscpica Tambin es un procedimiento eficaz y seguro en el tratamiento de estos pacientes. Debe ser practicada por cirujanos expertos ya que los resultados se encuentran asociados a la experiencia, entrenamiento y habilidad del equipo quirrgico. Indicaciones de Colecistectoma Pacientes con: Litiasis biliar sintomtica Coledocolitiasis con o sin ictericia. Esta condicin puede requerir tratamientos adicionales. (endoscpicos, quirrgicos). Contraindicaciones de la colecistectoma Laparoscpica Absolutas: Peritonitis generalizada Shock sptico por colangitis Pancreatitis aguda severa Cirrosis con hipertensin portal Coaguloapatia que no puede corregirse. Cncer de vescula conocido Fstula colecisto-entericas Tercer trimestre del embarazo. La colecistectoma laparoscpica en el primer trimestre es controvertida debido a los posibles efectos del neumoperitoneo con CO2 para el feto. EPOC grave u obesidad extrema. Relativas Colecistitis aguda y pancreatitis biliar aguda Adhesiones peritoneales Empiema biliar Ventajas de la colecistectoma laparoscpica Disminucin del dolor, y el tiempo de convalecencia sin incremento de la mortalidad o la morbilidad global. Los costos pueden no ser mayores si son analizados desde una perspectiva social (mas rpida reincorporacin al trabajo, menor cantidad de das de internacin). Desventajas de la colecistectoma laparoscpica Aumento de la incidencia de lesiones del coldoco. Aumento de la incidencia de lesiones como sangrado o escape de bilis que requieren internacin. Lesiones por el trocar (raras)

Conversin a Colecistectoma abierta La conversin a una colecistectoma abierta no se considera una complicacin de la ciruga laparoscpica. sta debe ser realizada para alcanzar un tratamiento completo o para proteger al paciente de lesiones quirrgicas Est indicada cuando el cirujano no puede identifica con claridad la anatoma de la vescula biliar o de la regin portal, cuando existe sangrado que obstaculice la visin del campo quirrgico, o cuando otro problemas hagan insegura la ciruga laparoscpica.

Resultados Esperados La mayora de los pacientes de bajo riesgo (ASA I y II) a los que se le practica una colecistectoma laparoscpica electiva son dados de alta en el mismo da o luego de 24 hs. Pacientes de alto riesgo (ASA III y IV) o cirugas complicadas pueden requerir tiempos de internacin mayores. Luego de una colecistectoma convencional los pacientes permanecen internados dos o tres das. La internacin se prolonga en pacientes que requieren la colocacin de drenajes, aquellos con exploracin del coldoco o los que padecieron litiasis biliar complicada. Alrededor del 95% de los pacientes experimentan alivio del dolor luego de la ciruga. Otros tratamientos Teraputica oral con cidos biliares Es ms efectiva en pacientes con litiasis sintomtica pequea (< 5 mm) y mviles con una vescula funcionante La duracin del tratamiento es de al menos 6 a 12 meses. Es segura. Puede ser indicada en pacientes que por una condicin mdica extrema no puedan ser operados El porcentaje de pacientes con litiasis que se beneficia con este procedimiento es muy pequeo Litotripsia extracorprea con onda de choque (ESWL) No han sido aprobadas por la FDA para su uso rutinario La recurrencia es frecuente luego del tratamiento de litiasis mltiple Complicaciones menores Requiere tratamiento a largo plazo con terapia de disolucin oral.

Situacin clnica y tratamiento

Calidad de la Fuente Beneficio Evidencia Evitar mortalidad y Paciente con diagnstico litiasis II-2, III NIH, 1993; Ransohoff, 1993 morbilidad por biliar complicada deben realizarse complicaciones. colecistectoma en el curso de un mes de la complicacin, a menos que tengan contraindicaciones

Para que un paciente tenga indicacin de colecistectoma debe II-2 documentarse una de las siguientes condiciones en los 6 meses previos Dolor biliar Complicaciones de litiasis Los pacientes con diagnostico de dolor biliar deben ser sometidos a II-2 ciruga en el plazo de 6 meses a menos que tengan contraindicaciones quirrgica Tabla 1 Calidad de la evidencia: II-2 Estudios de cohortes o casos y controles III Consensos, opiniones de expertos.

Ransohoff, 1993; Evitar mortalidad y NIH, 1993 morbilidad por colecistectoma innecesaria.

Ransohoff, 1993; Evitar mortalidad y NIH, 1993 morbilidad por complicaciones de la litiasis

Bibliografia Health & Welfare Canada "Stone Management Services - Guidelines" 1993. Domergue J et al: Laparoscopic cholecystectomy in acute and non-acute cholecystolithiasis. Research in Surgery 1991 3(2):147-9. Johnston DE Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gallstones. NEJM 1993;328(26):412-21. Wiesen SM Unger SW Barkin JS. Laparoscopic cholecystectomy: the procedure of choice for acute cholecystitis. American J Gastroent 1993;88(13):334-7. Rappaport William D et al. Contraindications and complications of laparoscopic cholecystectomy. Am Family Phys 1994;Dec:1708-11 American College of Physicians. Guidelines for the Treatment of Gallstones. Archives of Internal Medicine 1993; 119 (7): 620-622. American College of Physicians and Health and Policy Committee.. How to study the gallbladder. Archives of Internal Medicine 1988; 109: 752-754. NIH Consensus Conference Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of the American Medical Association . 1993;269 (8): 1018-1024. Ransohoff DF , Gracie WA. Treatment of gallstones. Archives of Internal Medicine 1993;119 (7): 606-619. Schoenfield LJ , Marks JW. Oral and Contact Dissolution of Gallstones. American Journal of Surgery 1993; 165: 427-430.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BILIAR Descripcin de la situacin clnica I. II. III Litiasis asintmatica Litiasis sintomtica Complicaciones de la litiasis biliar

TRATAMIENTO Procedimientos Indicaciones de Colecistectoma Contraindicaciones de la Colecistectoma Laparoscpica. Ventajas de la colecistectoma laparoscpica Desventajas de la colecistectoma laparoscpica Conversin a Colecistectoma abierta Resultados Esperados Otros tratamientos Tabla 1. Bibliografia