La mortalidad materna como tema de poltica pblica da cuenta de los problemas de acceso a los servicios de salud, de la calidad y oportunidad

de la atencin que brinda, de la capacidad de sus cuadros tcnicos y administrativos, as como de la infraestructura que se tiene, adems de un conjunto de acciones a las que est obligado el sector salud en el marco de la poltica pblica y de sus programas de atencin. Este indicador muestra de manera clara la articulacin que debe haber entre un derecho y una poltica pblica responsable de que ese derecho se cumpla; la evolucin que ha tenido el indicador en el marco de los procedimientos de recoleccin, clasificacin e integracin, muestra la utilidad de trabajar con los registros administrativos.

2. Antecedentes
Da cuenta de deficiencias en el acceso y en la calidad de los servicios de salud, incluyendo la capacidad de stos para responder ante emergencias obsttricas con eficiencia. La mortalidad materna es evitable en la mayora de los casos, pues sucede por deficiencias en el acceso, la atencin, el suministro o la calidad de los servicios que impiden que las mujeres reciban la atencin mdica necesaria en relacin con cuestiones asociadas al embarazo, parto y puerperio. Garantizar el acceso a los servicios de salud, con calidad y oportunidad en la atencin que se recibe, es un compromiso del Estado mexicano, pero tambin un derecho bsico de la poblacin, mientras que los derechos en Mxico, el derecho a la proteccin de la salud se circunscribe dentro de esta rama del ordenamiento jurdico y, por tanto, impone al Estado la obligacin de realizar a favor del titular de este derecho una serie de prestaciones, las cuales estn destinadas a satisfacer una necesidad de ndole individual, pero colectivamente considerada. Se trata de un derecho que se revela frente al Estado, el cual asume el deber de proteger convenientemente la salud mediante la organizacin y la puesta en funcionamiento de los medios que se consideran necesarios para acceder a ella. El sentido de la intervencin () no es otro que el de superar la desigualdad existente entre los miembros de una sociedad y que impide a muchos un tratamiento mdico adecuado, entre otros aspectos que este derecho contiene...; el derecho a la salud, en general, presenta problemas y da cuenta de exclusiones, pero exige un esfuerzo adicional cuando se trata de la salud reproductiva de la cual son objeto y sujeto las mujeres; los problemas son de gnero y tienen que ver con los costos de la atencin mdica para la reproduccin social. La razn de la mortalidad materna es uno de los indicadores ms claros de desigualdad en el acceso y en la calidad de la atencin mdica que se recibe; junto con la tasa de mortalidad materna, refleja condiciones deficientes de atencin a la salud, ya que la mayora de las muertes maternas pueden evitarse si se atienden de forma adecuada y con oportunidad. El nfasis que se le ha dado a su reduccin en la Cumbre del Milenio, celebrada en Nueva York en el 2000, y el estrecho seguimiento que se le est dando a nivel internacional para que su disminucin alcance niveles meramente biolgicos, da cuenta de su relevancia actual. El compromiso asumido por los pases fue lograr que en el 2015 la razn de mortalidad materna se redujera 75% en relacin con lo reportado en 1990, es decir, tenan un horizonte de 25 aos para alcanzar la meta. La mortalidad debida a problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio (mortalidad materna) se considera un problema de salud, pero se traduce en uno social al considerar el impacto que tiene en la familia, considerando los efectos dentro del hogar. Las muertes maternas ocurren, sobre todo, por dificultades de acceso al servicio, problemas de atencin y deficiencias de suministros; por lo general, estn relacionadas con situaciones de discriminacin, exclusin, pobreza y marginacin. Cabe sealar que dentro del marco de seguimiento de los ODM, la Secretara de

Salud (SS) se comprometi a tener un registro de calidad de las muertes maternas y a enfrentar los problemas que la mala clasificacin de las mismas estaba ocasionando. En consecuencia, se modifican actitudes y procesos de atencin ante las urgencias obsttricas. Por poner slo un ejemplo, se detect que haba muchas muertes maternas por hemorragias postparto cuando se llevaban a cabo los traslados de los llamados hospitales comunitarios a los de remisin;44 ante esto, se capacit al personal para hacer los traslados cuando las pacientes estuvieran estabilizadas y se registr un significativo descenso (30%) de la mortalidad materna por este motivo. Dicho mtodo apunta a que se capacite, supervise e informe de lo que no hay para garantizar el abastecimiento oportuno; con las muertes maternas se revisa la atencin en las unidades mdicas de todos los niveles, se detectan fallas en los suministros, as como la disponibilidad y/o acceso al personal mdico (no estaban los mdicos ni los cirujanos, no haba partera o enfermera capacitada). Con los resultados que arroja este mtodo se han realizado diversos estudios centrados en proponer mejoras en la atencin materna, en la capacitacin para atender emergencias obsttricas y en desarrollar lineamientos y estrategias de atencin, entre otros muchos aspectos.46 , los indicadores de mortalidad materna se usan como ndices del desarrollo, de impacto, de seguimiento (por ejemplo para el programa de salud materna) y de evaluacin.47 : al mejorar el registro, el nmero de defunciones maternas es ms alto en relacin con lo registrado en aos anteriores. No se trata de que est aumentando la mortalidad materna (como ya se dijo), tampoco se puede decir directamente, sin matices, que sta no est disminuyendo al ritmo que se esperaba, dadas las muchas acciones que se han emprendido, se trata de un progreso muy claro en el registro, que ha llevado a otro, y a otro, lo que ha provocado una evidente mejora en la calidad del dato pero que, a la vez y de forma paradjica, impide ver qu tanto se avanza en el abatimiento de la mortalidad materna. que en Mxico no se sabe con exactitud cuntos nacimientos ocurren por ao. No se trata aqu de seguir abonando a la aeja discusin sobre los problemas del Registro Civil,52 ni de volver a sealar que no podemos confiar en los datos que proporciona, ni de repetir los muy satanizados problemas de: registro tardo o extemporneo, doble registro y falta del mismo.53 En lo personal, estoy convencida de que el Registro Civil ha mejorado y de que cada vez las estadsticas vitales son ms completas, pero sin duda distan de ser perfectas. Volviendo a los nacimientos, es bien sabido que la informacin que consolida el INEGI y que proviene del Registro Civil adolece, en mayor o menor gradoes diferencial por entidad federativa y por municipio, de problemas de registro tardo, no registro y doble registro. La combinacin de estos tres problemas y lo poco que se sabe sobre el peso que en cada instancia del Registro Civil tiene cada uno de ellos permite la construccin de un conjunto de argumentos descalificatorios de la fuente que se centran sobre la interrogante que hay en cuanto a los nacimientos reales: la falta de precisin del dato debido a que en algunas reas se sobrerregistran (frontera), se subregistran (zonas indgenas) o hay doble registro (entidades vecinas, DF). Respecto a las encuestas, las crticas se centran en la falta de comparabilidad de los datos, en su errtica periodicidad y en los problemas metodolgicos que enfrentan las estimaciones de nacimientos que utilizan las encuestas55 o las proyecciones de poblacin.

10. Las defunciones maternas

Considerando que era necesario tener una serie coherente de datos sobre defunciones por mortalidad materna de 1990 hacia adelante, esta serie no fue menor,

pues para 1993 las muertes maternas enmendadas ascendieron a 2 058, lo que significa 790 muertes maternas adicionales a las reportadas de origen, una rectificacin de 62%; para 1996, la cifra fue de 50% en relacin con lo observado, y para 1991, 1992, 1996 y 1997 de entre 48 y 50 por ciento. Hay que considerar que en el 2002 ya estaba en marcha la bsqueda intencionada de muertes maternas, por lo que los datos tuvieron una mejora cualitativa relevante de ese ao en adelante, aunque de forma paulatina. Al analizar la serie corregida de muertes maternas 1990-2001 se observa un descenso constante de 1990 a 1997, con un ligero repunte en 1999 para continuar con el descenso durante el 2000 y 2001; esto se refleja como es lgico en la reduccin de la diferencia y en la disminucin del porcentaje de la correccin de 1999 al 2001; sin embargo, para el 2001, la correccin todava fue de 29 por ciento.

12. La razn de mortalidad materna

Como fcilmente se supondr en el clculo de la RMM, en los ltimos 20 aos se han usado todas las fuentes mencionadas con la lgica diferencia que esto implica en el indicador.85 El nmero de combinaciones entre las defunciones maternas y los nacimientos hace que tengamos diferentes razones de mortalidad materna. Los extremos estaran dados, por un lado, por el mayor nmero de defunciones maternas entre el menor nmero de nacimientos (lo que dara la razn ms alta de mortalidad materna) y por el otro, el menor nmero de muertes maternas, entre el mayor nmero de nacimientos (que arrojara una razn menor). Por ejemplo, en 1990, la razn de mortalidad materna va de 61 mujeres por cada 100 mil nacidos vivos a 131.2; en el 2005, se ubica entre 86.6 y 58.2. En esta serie, las razones ms bajas son las que se obtienen con los nacimientos reconstruidos a 35 meses que, sin duda, son los ms precisos Este trabajo de mejora permanente del registro por lo general se interpreta como una inexplicable desaceleracin en el descenso de la mortalidad materna. El sector salud ve que, a pesar de los muchos esfuerzos que hace, la RMM no se reduce a la velocidad que se esperaba y cmo las condiciones de salud del pas y los procedimientos de acceso irrestricto a los hospitales y centros de salud, en caso de emergencias obsttricas, no han dado los resultados esperados. El otro aspecto que se debe considerar es la epidemia de influenza del 2009, la cual provoc que la mortalidad materna se incrementara en la grfica 3 se destaca este incremento con azul; el indicador para el 2009 lo muestra de forma clara

Programas relevantes para el tema

de la mortalidad materna
Acuerdo del Consejo de Salubridad General y la Norma Oficial Mexicana 017 89 En noviembre del 2004 se public en el DOF este acuerdo que establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema Nacional de Salud de los componentes sustantivos y estratgicos de los programas de accin Arranque parejo en la vida y vigilancia epidemiolgica activa de las defunciones maternas. Destacan los artculos tercero, cuarto y quinto: TERCERO.- Se establece como un mecanismo permanente la Vigilancia Epidemiolgica activa de toda defuncin materna la cual comprende las acciones siguientes: I.- La notificacin inmediata de la defuncin materna II.- El estudio del caso para la confirmacin de las causas de defunciones maternas III.- El dictamen de las defunciones maternas
89 SEGOB. DOF. ACUERDO, op. cit.

IV.- La elaboracin y aplicacin de medidas que contribuyan a la disminucin de las principales causas de las defunciones maternas CUARTO.- Para coadyuvar a la vigilancia epidemiolgica activa de las defunciones maternas, se instalar un Equipo Nacional de Anlisis de Defunciones Maternas, integrado por especialistas de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y ser coordinado por la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud de la Secretara de Salud, a travs de las unidades administrativas que para el efecto designe. QUINTO.- Cada institucin del Sistema Nacional de Salud deber tener de manera permanente un responsable de la vigilancia epidemiolgica activa de las defunciones maternas y de la instrumentacin de las acciones del Programa de Accin Arranque parejo en la vida, el cual estar obligado a reportar mensualmente a la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud de la Secretara de Salud, a travs de las unidades administrativas que para el efecto sta designe de los resultados obtenidos, as como de las medidas preventivas y correctivas adoptadas. Accin Arranque parejo en la vida90 El Programa tiene, entre otros, el propsito de lograr una cobertura universal y condiciones igualitarias de atencin con calidad para las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, contribuyendo as con la igualdad de oportunidades. Cuenta con un componente para disminuir la mortalidad materna, as como la neonatal e infantil y es el instrumento con el que se busca contribuir al cumplimiento de todo lo concerniente a la

salud de la madre y del recin nacido. Embarazo Saludable 200891 Es un programa que inici en mayo del 2008; forma parte del denominado Seguro Mdico para Mujeres Embarazadas y es una ampliacin del Seguro Mdico para una Nueva Generacin. Consiste en otorgar todo el tratamiento mdico necesario para garantizar la vigilancia mdica durante el embarazo; incluye atencin prenatal en el embarazo; atencin durante el parto y el puerperio (fisiolgica y quirrgica, si es necesaria); legrado uterino teraputico por aborto incompleto; diagnstico y tratamiento de preeclampsia y eclampsia; diagnstico y tratamiento de amenaza de aborto y parto pretrmino; infecciones, heridas y hemorragias; tratamiento de placenta previa o
91 SS. Embarazo saludable. Mxico, Secretara de Salud de Zacatecas-Gobierno del estado de Zacatecas. Disponible en: www.saludzac.gob.mx/site/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=263&Itemid=189, consultada el 17 de noviembre de 2010.

desprendimiento prematuro; endometritis puerperal, pelviperitonitis, choque sptico puerperal y reparacin uterina, entre otras. Universalizacin de la Atencin de la Emergencia Obsttrica 200992 Ya que sigue siendo inadmisible que muchas mujeres sanas mueran por una emergencia obsttrica, se consider que toda paciente embarazada que presente una urgencia de este tipo tiene el derecho a ser atendida de manera expedita en todas las instituciones de salud, incluyendo las de seguridad social, IMSS, ISSSTE y SS, sin barreras por no ser derechohabiente.
92 SS. Universalizacin de la atencin de la emergencia obsttrica. Mxico, SS-Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud. Disponible en: www.spps.gob.mx/avisos/110universalizacion-de-emergencias-obstetricas.html, consultada el 17 de noviembre de 2010.

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