URO. 7 y 8: LITIASIS URINARIA Es importante sealar que el clculo es slo el signo de una enfermedad litisica subyacente.

Caractersticas generales y composicin de las las litiasis Podemos distinguir 6 grupos de componentes formando parte de clculos. Cada uno de estos tiene unas caractersticas peculiares que se observan con una lupa binocular: 1)Oxalato clcico: son los clculos ms frecuentes en nuestro medio. Forman cristales alargados que adoptan forma de empalizada, dando clculos de tamao mediano, estructura radiada, aspecto compacto, superficie lisa y color gris osucuro. (oxalato clcico monohidratado.) Si el oxalato est dihidratado, aparecen como bipirmides tetragonales de tamao reducido, consistencia dura, superficie espiculada y color marrn 2)Fosfatos clcicos(hidroxiapatita, carbonato de apatita...): superficie lisa, lobulada, poco homogneos y de color negruzco. 3)Fosfatos no clcicos: ej clculos de fosfato amnico magnsico (estruvita) caracterstico de las infecciones por grmenes urealticos: son clculos terrosos, disgregables, coraliformes, amarillos y lisos 4)Compuestos purnicos: cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2-8 dihidroxiadenina. Los cristales de Acido rico aparecen bajo la lupa como una desordenada aglomeracin de cristales, asemejando a veces una gran masa continua... Superficie lisa y color amarillo ocre. Casi siempre son coraliformes y moldean la va urinaria (son, pues, iguales que los de estruvita pero radiotransparentes; para verlos es necesario hacer estudios funcionales) 5) Aminocidos (cistina):son raros. Su saspecto es similar al de los cristales de xantina: son grandes, de superficie lisa, color amarillento, aspecto creo y baja densidad radiolgica. Forman cristales hexagonales en prismas o lminas que moldean la va excretora. 6)Otros: carbonato clcico, sulfamidas... Esta gran variedad de componentes es lo que dificulta el tratamiento de la enfermedad litisica. La composicin de un clculo depende de factores tan diversos como la vida llevada por la persona, el medio en el que vive, la situacin de su organismo... Radiolgicamente, la mayora de los clculos son radioopacos, excepto los de cido rico y otros ms raros (sulfamidas, xantinas...) Epidemiologa: Afecta al 1-3% de la poblacin en pases desarrollados, con mayor frecuencia de varones que mujeres (proporcin 2-4/1) salvo los clculos infecciosos que son ms frecuentes en mujeres. La enfermedad litisica recidiva en 40% de los casos, con una media de aparicin de un nuevo clculo cada 2-3 aos(aparece un nuevo clculo de la misma composicin y localizacin que la anterior.) La aparicin de enfermedad litisica est condicionada por una serie de circunstancias: * Factores intrnsecos: -Edad: mayores de 25 aos -Sexo: ms frecuente en hombres que en mujeres -Herencia: ej. Clculos de xantina aparecen en pacientes con descenso de xantino oxidasa ( igual ocurre con el cido rico y la cistina) -Raza: influye muy poco o nada * Factores extrnsecos: - Factores geogrficos(ej. Zona de los Balcanes) se asocia a los distintos factores alimentarios y climticos - Factores dietticos: las dietas con muchos hidratos de carbono y mala calidad de protenas causan descenso del pH urinario, hipercalciuria e hiperoxaluria. Adems las dietas pobres en protenas favorecen la cristalizacin al bajar la excrecin de fosfatos (estos inhiben la cristalizacin en condiciones normales). Otro ejemplo de la importancia de la dieta es el hecho de que en nios orientales exista mayor incidencia de litiasis vesical debido a factores asociados a la lactancia artificial. Todo ello ha hecho que en los pases industrializados aumenten las litiasis renales - Otros: sedentarismo, toma de frmacos... Fisiopatologa: El 85% de los clculos se forman a nivel calicial (luego pueden bajar) y slo un 15% lo hacen a lo largo de la va excretora (pelvis, urter, vejiga, uretra...)Es importante sealar que la litognesis es un proceso influido por diferentes factores fsico qumicos. As, la presencia anormal de materia orgnica (exceso de protinas, elementos bacterianos) puede constituir un punto de anclaje sobre el que se depositan distintos elementos para formar el clculo. Adems de la existencia de esta matriz orgnica se necesitan tambin otros factores como aumento de la concentracin de solutos en orina, peculiaridades

anatmicos, existencia de infecciones, alteraciones del pH urinario, alteracin en la dinamia del peristaltismo de la va excretora ... La litognesis presenta tres fases: A)cristalizacin o nucleacin: Decimos que la orina est saturada cuando existe una alta concentracin de solutos en ella (bien porque aumentan las cantidades de substancias slidas o porque disminuya la fase acuosa) Estos solutos no precipitarn en condiciones normales debido a complejas interacciones inico electrolticas. Sin embargo si la concentracin de solutos sigue aumentando, alcanzaremos un estado qumicamente inestable de sobresaturacin en el que la precipitacin es posible Es ahora cuando se inicia la nucleacin de los distintos solutos, formndose el ncleo calculoso o microclculo B) crecimiento: los ncleos calculosos van aumentando de tamao C)Agregacin: los ncleos se pueden agregar y dar cristales mayores. Llamamos epitaxia (no epiStaxis , Arantxa!!!!) a la capacidad de dos ncleos de saturacin diferentes de unirse y formar clculos mixtos ( clculo se empieza a formar sobre una matriz de una substancia distinta nucleacin heterognea) El fenmeno de epitaxia explica, por ejemplo, la mayor frecuencia de litiasis clcica en pacientes hiperuricmicos. La secuencia fisiopatolgica sera pues la siguiente: Saturacin de orina sobresaturacin de orina (estado metaestable) nucleacin/crecimiento/agregacin epitaxia CLCULO Esto, sin embargo, es una explicacin simplista, pues no todos los pacientes con orinas sobresaturadas forman clculos ni todos los pacientes con litiasis presentan orinas sobresaturadas. De ah que deban existir otros factores determinantes en este proceso entre los que se incluyen: -pH urinario: el pH altera el punto en el que se alcanza la situacin qumicamente inestable que antes veamos favoreca la sobresaturacin de la orina. As, la gnesis de clculos de cido rico y cistina estn favorecidas en medios cidos, mientras que los que contienen fosfatos estn favorecidos en medios alcalinos. -Estasis urinario: aumenta el tiempo de permanencia de las sales en orina ( de ah que litiasis sea ms frecuente que se inicie en reas de alto dimetro como la papila.) -Inhibidores de la cristalizacin: afectan a la formacin de litiasis fosfoclcica y de oxalato, pero no a la de cido rico. Incluye substancias de bajo peso molecular (Magnesio, Citratos, Zinc, Aluminio, Fluoruros, Ortofosfatos y fosfocitratos ) y substancias de tamaos mayores (Acido hialurnico, Condroitina, Nefrocalcina o la Protena de TammHorsfall) -Matriz orgnica del clculo: en la mayora de los casos est compuesto por protenas, polisacridos, clulas inflamatorias y bacterias. Por otro lado, existen varias teoras sobre el origen del clculo. Todas ellas coexisten y se complementan: 1.Teora de Randall (1937):existe una lesin epitelial inicial que favorece el depsito del ncleo del clculo. Si esta lesin se produce en el frnix de la papila se denomina tipo I o placa de Randall . Las tipo II son aquellas lesiones intratubulares de las papilas que, al estar cerca del frnix, lo ulceran y contactan con la orina formando el ncleo del clculo. 2.Teora de la nucleacin linftica: ( de Garr) el origen del clculo muchas veces est en procesos inflamatorios de los linfticos de la pirmide. Estos microlitos obstruyen y dilatan los vasos linfticos que, al estar en contacto con el frnix, formarn el ncleo del futuro clculo 3.Teora de Rosenow(?) la matriz orgnica del clculo es un foco sptico renal 4.Teora de la ulceracin urotelial yatrgena: 5.Teora de Bermutten: la formacin de clculos se debe a la existencia de un gradiente de Clcio intrarrenal. Como los niveles de Calcio son mayores en la medular que en la cortical, la mayora de clculos se formarn en esa primera zona. Etiologa: Los factores etiolgicos que favorecen la cascada fisiopatolgica son de dos tipos: *Factores locales o de rgano: 1.Parenquimatosos: -Sndrome de Albright o acidosis tubular renal: alcaliniza la orina y aumenta la eliminacin de HCO 3-, Na+, K+ y Ca2+ -Acetazolamida e inhibidores de la anhidrasa carbnica -Pielonefritis crnica y derivacin urterointestinal 2.Obstructivos: causados por lesin renal o estasis urinario 3.Infeccioso: es responsable de la formacin de clculos por dos mecanismos. En primer lugar, altera las condiciones locales de las vas excretoras, favoreciendo la inflamacin y la ulceracin del epitelio. En segundo lugar existen distintos grmenes urealticos, que al poseer ureasa, son capaces de alcalinizar la orina y por tanto tienen gran poder litogentico. Estos grmenes causan clculos de fosfato amnico magnesio coraliformes y aparecen con ms frecuencia en presencia de

cuerpos extraos como sondas o suturas. Algunos de estos grmenes son las Pseudomonas, Klebsiellas, diversas especies de Proteus y algunas cepas de E.colii *Factores orgnicos: 1.Idioptica: es multifactorial. importantes. 2.Metablicos: Litiasis clcica por: -Hipercalciuria absortiva: existe aumento de la absorcin clcica en el intestino, con aumento de los niveles de PTH y AMPc. Ocurre en situaciones de aporte excesivo, el Sndrome de Burnett (S. de leche-alcalinos), sarcoidosis o la hipervitaminosis D -Hipercalciuria sea: se debe a un aumento de la resorcin sea. Se da en el hiperPTH primario, situaciones de inmovilizacin prolongada, tumores (efecto directo osteoltico del tumor o indirecto por su efecto PTH-like), mieloma mltiple, Enfermedad de Paget y en el S. de Cushing -Hipercalciuria excretora (renal): Ocurre en aquellas alteraciones del tbulo distal que producen una excesiva excrecin de fsforo y cido rico (acidosi tubular distal). -Hipercalciuria idioptica. Hiperoxaluria ( > de 50mg/24h de cido oxlico) puede deberse a causas endgenas (enfermedades hereditarias como las oxalosis I y II, descenso de Vit B 6) o exgenas (aumentos de aporte o incremento de la absorcin intestinal) Produce litiasis clcica Hiperuricosuria (> 800mg/24h en varones y > 750mg/24h en mujeres). Se debe a dietas hiperproteicas, alteraciones enzimticas en el metabolismo dl cido rico (S. de Lesch Nyham) o la toma de frmacos como tiazodas, AAS... La hiperuricosuria no slo favorece la litiasis rica, sino que tambin es un factor de riesgo para la formacin de clculos de calcio (probablemente por un fenmeno de epitaxia sobre ncleos de cido rico o urato sdico). Xantinuria: puede aumentar por alteraciones hereditarias o por causas iatrognicas ( toma de frmacos como el Alopurinol que bloquea el paso de cido rico a xantina) Cistinuria: aparece en una aminoaciduria congnita AR en la que existe un defecto de absorcin a nivel intestinal y tubular proximal de aminocidos Cistina, Ornitina, Lisina y Arginina (COLA) Se evita corrigiendo los factores de riesgo pero no presenta alteraciones metablicas

Clnica Como ya decamos, el clculo es un sntoma de enfermedad litisica. Segn sus caractersticas (localizacin, tamao, migracin, grado de obstruccin) producir una clnica u otra: fiebre, infeccin, dolor... Los clculos pequeos y fijos dan sntomas de pesadez y malestar ligero. Los coraliformes producen ITUs, fiebre y a veces sepsis. Por ltimo, los clculos pequeos o intermedios migratorios producen el clico nefrtico. El dolor clico renal es la manifestacin ms tpica de la litiasis renal. Este dolor se produce por la sobredistensin de la va urinaria tras la obstruccin de sta por el clculo. Por lo tanto, el clculo debe desplazarse desde su origen calicial para producir sintomatologa aguda (a veces tenemos dolor vago renal en relacin con litiasis caliciales no desplazadas.) El dolor clico se caracteriza por: ser un dolor brusco paroxstico que se inicia en fosa lumbar irradindose progresivamente a ingles y genitales. Se asocia a un cortejo vegetativo importante (nauseas, vmitos y sudoracin) y hematuria micro o macroscpica. Adems como este dolor no cede con el reposo, el paciente cambia de postura constantemente para intentar encontrar una posicin en la que el dolor disminuya. Cuando el clculo alcanza el urter, el dolor suele ser irradiado hacia la ingle. En la vecindad de la vejiga o bien dentro de sta puede aparecer un cuadro irritativo con tenesmo, polaquiuria y disuria ( la mayora son asintomticos pero existe riesgo de cistitis, adems en el acto de la miccin puede producirse una impactacin temporal) La gnesis de clculos en la uretra tambin es frecuente, sobre todo en uretras patolgicas congnitas o adquiridas ( muy tpico de los divertculos uretrales) Existen una serie de situaciones clnicas especiales que merecen la pena ser comentadas. As, la litiasis en la infancia es poco frecuente y adems difcil de diagnosticar por la anamnesis... En la mujer grvida si a la prdida de la motilidad excretora fisiolgica se sobreaaden trastornos metablicos, el riesgo de litiasis ser muy elevado. La litiasis tambin es ms frecuente en inmovilizaciones prolongadas, o pacientes en hemodilisis (excretan ms cantidad de oxalato clcico). Los pacientes con un rion transplantado sern especialmente peligrosos, ya que al tener el rgano denervado, de producirse la litiasis no existir sintomatologa alguna.

Por ltimo, destacar una vez ms el que los clculos infectivos se manifiestan no como dolores clicos, sino como infecciones urinarias de repeticin, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal ( esto se debe a que, al igual que los clculos de cido rico y cistina, modelan las cavidades renales. Complicaciones de la litiasis Se dividen en precoces y tardas. Las precoces son fundamentalmente la fiebre (siempre que exista infeccin sobreaadida) y la anuria ( de causa obstructiva o txica secundaria a bacteriemia o hipotensin arterial causada por la deshidratacin producida por los vmitos; en cualquier caso ser obligado hacer un cateterismo ascendente o colocar un catter Pig-Tail por puncin percutnea) Las tardas incluyen lesiones precancerosas en el urotelio ureteral y vesical. Diagnstico: 1.Confirmar la existencia de litiasis: *Clnica: dolor clico *Exmenes de sangre y orina: ver si existe hematuria y leucocituria 2.Diagnstico por imagen: nos da el diagnstico definitivo. *RX simple de abdomen: permite ver litiasis calcificadas. Sin embargo no toda calcificacin que observemos con la RX de abdomen tiene porqu ser un clculo (puede ser, por ejemplo, un ganglio mesentrico. *ECO: permite localizar litiasis radiotransparentes. Sin embargo, no permite visualizar el trayecto ureteral, no mide la repercusin funcional de la litiasis y tiene problemas cuando existe superposicin de zonas seas. *U.I.V: ofrece informacin morfolgica y funcional, por lo que es la tcnica ideal (sobre todo si litiasis no est calcificada) Durante el clico renal puede observarse una anulacin funcional sin que eso signifique deterioro defenitivo de dicha unidad renal. *TAC y RM: slo en casos excepcionales o si se quiere estudiar repercusin por otra patologa *Exploraciones de visualizacin directa: ureterorenoscopias o renoscopias 3.Diagnstico etiolgico: determinacin de calcio, concentracin de substancias en orina, estudio de hiperparatiroidismo... 4.Diagnstico de complicaciones: Existencia de infeccin: TAC, DRAS, bioqumica sangunea Estudio de la funcin renal: creatinina, urea... Tratamiento: 1) El primer paso en el tratamiento de la litiasis urinaria es el de tratar el clico nefrtico: Para el dolor empleamos: *analgsicos asociado a un espasmoltico ( va i.v. y luego va anal.) *Infiltraciones de anestesia local en el Nervio esplcnico e incluso anestesia epidural mantenida con catter en casos extremos *Baos calientes y calor local: tienen dudosa eficacia terapetica pero alivan los sntomas Para evitar el riesgo de deshidratacin, esto se complementa con sueroterapia (darla siempre que vayamos a ingresar al paciente). Tambin podremos dar antiemticos (mitigan los efectos sobrer aparato digestivo) y antibioterapia profilctica para prevenir la aparicin de complicaciones. 2) Eliminacin del clculo: existen distintos mtodos: *Tratamiento mdico expulsivo: cuando el paciente puede eliminar el clculo por s mismo, existiendo obstruccin aguda y baja repercusin general. Consiste en: 2-3 litros de lquido al da Diurticos por la maana Ejercicio fsico tras el clico Antiinflamatorios para reducir tumefaccin ureteral Espasmolticos Controles urolgicos

*Litolisis qumica: se hace por un catter de nefrostoma o con distintos frmacos (v.o. o i.v.) En el caso de la litiasis rica, damos bicarbonato sdico para alcalinizar la orina. *Tratamiento quirrgico: indicado si hay alteracin de la funcin renal, uropata obstructiva, fiebre o clculos grandes. Varios procedimientos posibles: a)procedimientos mnimamente invasivos:

LITOTRICIA EXTRACORPREA: Se da una onda de choque de alta energa que se transmite a travs de los tejidos corporales hasta llegar a la litiasis. Aqu, mediante fenmenos de compresin y descompresin produce su fragmentacin ( no lo destruye) Una vez el clculo ha sido disgregado, se elimina por la va normal. La nica limitacin de este mtodo es que el clculo no pueda ser localizado por su pequeo tamao(menor de 2,5cm) Si el clculo es muy grande (mayor de 2,5cm) existe riesgo de que los fragmentos taponen la va en otro lugar (calle litisica) o se produzcan infecciones y sepsis. De ah que en esos clculos grandes sea aconsejable colocar un catter de derivacin interna previo a la litotricia para disminuir este riesgo. Contraindicaciones: estenosis distales a la obstruccin, embarazo, e infeccin activa (riesgo de septicemia). Los trastornos de la coagulacin, alteraciones del ritmo cardaco, aneurisma artico, la obesidad o anomalas anatmicas del tracto urinario son factores que aumentan mucho el riesgo de complicaciones y disminuyen la efectividad. Complicaciones: La expulsin de fragmentos litisicos puede producir un clico nefrtico y, con menor frecuencia, obstruccin ureteral (riesgo mayor para litiasis grandes) Las ondas de choque pueden producir contusin renal (hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutneo) y, en grado mximo, rotura renal. b)procedimientos medianamente invasivos: URETERORRENOSCOPIA: Con un endoscopio se llega hasta el clculo. Una vez aqu podemos o bien sacar el clculo directamente, o fragmentarlo mediante distintas tcnicas (pinzas, ondas electrohidrulicas, ondas snicas) para luego extraerrlo. Indicaciones: extraccin de fragmentos residuales postlitotricia y de clculos ileopelvianos. Complicaciones: perforacin ureteral y estenosis secundaria NEFROLITOTOMA PERCUTNEA: Para clculos menores de 1cm de dimetro. Se introduce un catter por va percutnea hasta un polo renal, llegando a travs de uno de los clices hasta la litiasis. Una vez aqu se procede como en el caso anterior. Indicaciones: Tratamiento combinado con litotricia en litiasis coraliforme, litiasis asociada a estenosis de la unin pieloureteral o de los infundbulos Complicaciones: hemorragia y fstula urinaria. c)mxima invasividad CIRUGA ABIERTA: Indicacin: Slo casos en los que procedimientos anteriores estn contraindicados, hayan fracasado o producido complicaciones, se asocie a patologa urolgica quirrgica o el volumen litisico sea muy grande: Tcnicas: Vejiga: cistolitotoma urter: ureterolitotoma Rin: Se trata de llegar a la litiasis de la forma ms conservadora posible. Existen dos posibilidades: -A travs de la va excretora y pelvis renal, con cuidado de no daar el parnquima ni la unin pieloureteral: Pieloinfundibulotoma -Lo anterior en combinacin con pequeas incisiones del parnquima: nefrolitotomas

TRATAMIENTO PARA EVITAR RECIDIVAS (tratamiento preventivo): 1.Aporte de2-3 litros de lquido al da 2.Dieta mixta con muchas vitaminas y poco calcio (poco eficaz en la prctica) 3.Vida activa 4.Correccin quirrgica de factores de rgano 5.Correccin de los factores metablicos que favorecen la litiasis: -Si hipercalcemia reabsortiva: paratiroidectoma -Si hipercalcemia absortiva: dieta y fosfato de celulosa. -Si hipercalcemia renal: tiazidas existe hiperoxaluria: dieta pobre en grasas +B6 + succinamida + colestiramina + celulosa DEAE-colestiramina (quelante) -Si existe hiperuricosuria: dieta + alopurinol + alcalinizacin de la orina existe cistinuria: alcalinizacin de orina y, si no es suficiente, aadir D-penicilamina o alfa-mercaptopropionilglicina Tratamiento de ITU: cido Acetohidroxamnico o el cido propinico ( inhiben la ureasa de los grmenes urealticos de forma irreversible.)
El abordaje terapetico ser pues el siguiente: A) Tratar el clico nefrtico B)Puede el paciente expulsar el clculo solo? : depende del tamao de la litiasis ( no siempre los muy pequeos son fciles de expulsar y los muy grandes difciles) y de las caractersticas del clculo ( si espiculado ste ser ms difcil de expulsar que si liso.) *Clculo expulsable: parto del clculo. *Clculo inexpulsable: 1 1) Tratamiento paliativo: 2 2) Tratamiento desobstructivo resolutivo -Va: natural de arriba abajo percutnea de abajo a arriba

-Agresividad: baja:litotricia media: nefrolitotoma. Ureterolitoscopia alta: ciruga abierta