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Estudio microbiolgico de la orina.

Urocultivo INTRODUCCION Excepto para unos pocos grmenes que se pueden encontrar en la parte baja de la uretra, el tracto urinario est libre de microorganismos, por tanto, su presencia abundante en la orina, indicar infeccin. En estos casos, el nmero de microorganismos supera los 1OO.OOO/ml., mientras que en una orina contaminada, no llega a los 10.000. Estas cifras, establecidas por Kass en 1956, se adaptan a la realidad del proceso en la mayora de las ocasiones, siendo una excepcin, el caso de piuria sin bacteriuria, que orientar las investigaciones hacia una posible tuberculosis renal . La etiologa de las infecciones urinarias vara relativamente segn se hayan adquirido extra o intrahospitalariamente. En el primer caso, son casi siempre monomicrobianas, y en el segundo acostumbran a ser polimicrobianas. Dentro de los bacilos gramnegativos predomina Escherichia coli , seguido de Proteus mirabilis y, con menor frecuencia, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa y el resto deEnterobacteriaceae. Entre los cocos grampositivos destaca Streptococcus faecalis sobre Staphylococcus , que se presenta en la misma proporcin plasmo coagulasa positivo que negativo.

Las bacterias que se encuentran en la parte baja de la uretra y que pueden contaminar la orina sin producir, por lo general infecciones, pertenecen a los gneros: Lactobacillus, Bacillus y Corynebacterium. Otros microorganismos que tambin se hallan en orina, sobre todo de mujeres, y que proceden de vagina, son Trichomonas, Gardnerella vaginalis y Neisseria gonorrhoeae. A veces, en orinas de nios se pueden observar huevos de Enterobius vermicularis. Mycobacterium tuberculosis est presente ocasionalmente en orina, procedente de tuberculosis renal, pero es difcil su observacin en el sedimento, aun utilizando tcnicas de coloracin adecuadas (Ziehl-Neelsen). Se consiguen mejores resultados por tcnicas de fluorescencia. Es rara la presencia de Salmonella o de Clostridium en orina. Bacteriuria significativa El concepto se refiere a la cantidad de bacterias que hay que encontrar en una orina para considerar que est infectada. Desde 1956 se han seguido los criterios expuestos por Kass, el cual comprob que el 95 por 100 de los casos de pielonefritis estudiadas posean recuentos superiores a 100.000 bacterias por mililitro, y que los casos de contaminacin no llegaban a los 10.000 grmenes por mililitro. Hay multitud de estudios que indican que la mayora de las veces la bacteriuria se manifiesta con recuentos superiores al 1.000.000 de grmenes por mililitro, y los lmites aceptados en los estudios de la parte media de miccin matinal de adultos y nios son los siguientes: recuentos inferiores o iguales a 10.000 grmenes por mililitro se considera como probable contaminacin; cifras entre 10.000 y 100.000 grmenes por mililitro es dudoso y se debe repetir el estudio; recuentos superiores o iguales a 100.000 grmenes por mililitro, corresponden a una probable infeccin. Estas reglas poseen algunas excepciones, como son las siguientes: el encuentro en sucesivos estudios de especies idnticas, aun en recuentos de 10.000 grmenes por mililitro, se dar como valorable. El hallazgo de recuentos bajos, mediante tcnica de puncin suprapbica, sern siempre considerados significativos. OBTENCION DE LA MUESTRA En la evaluacin de una bacteriuria es de vital importancia la toma de muestras, la cual preferiblemente proceder de la mitad de la primera miccin de la maana. La tcnica ms adecuada para recoger orina en la mujer consiste en apartar los labios uretrales y lavar cuidadosamente la vulva con una esponja empapada en una solucin jabonosa no bactericida (no debe llevar hexaclorofeno, ni antimicrobianos parecidos). La operacin se repite tres veces, y se eliminan los restos del lavado con una esponja seca, o, mejor an, con una gasa estril. La miccin se efecta manteniendo los labios separados, desechando la primera porcin y recogiendo la central en un recipiente estril. Para la toma de muestras del hombre se retira el prepucio, y se lava el glande con una esponja empapada en solucin jabonosa no bactericida, durante tres veces consecutivas; despus se seca con una gasa estril y se recoge la parte intermedia de la miccin en un recipiente estril.

Para la toma de muestras de nios pequeos (bebs), se lava la regin genital con una esponja empapada en detergente no bactericida, repitiendo la accin tres veces y secndolo con una gasa estril. A continuacin se le sostiene boca a bajo, frotndole los msculos paraespinales, lo cual, estimula sus deseos de orinar (reflejo de Prez). Si no resulta, se coloca una bolsa estril sobre los genitales del nio, esperando que la orina fluya espontneamente. La bolsa se debe retirar tan pronto se haya producido la miccin. Si esto no ocurre en una hora, se volvern a lavar los genitales, y se colocar de nuevo el recipiente. En recin nacidos, en nios y en pacientes con dificultades para orinar, se recurre a la toma de muestras por puncin suprapbica, que debe efectuarla un especialista. A menos que sea necesario, no es recomendable extraer la orina por sondaje o catter, ya que fcilmente se puede provocar una infeccin. Una vez tomada la muestra es preciso enviarla inmediatamente al laboratorio para su anlisis. Si ha de tardar algn tiempo en llegar al lugar de su estudio, es necesario enviarla de forma refrigerada, ya que por ser la orina un excelente medio de cultivo, las bacterias podran proliferar rpidamente, falseando los resultados. METODOLOGIA La orina remitida al laboratorio se homogeiniza convenientemente y se divide en dos partes, una sirve para el estudio del sedimento y, la otra, para el urocultivo. A partir del sedimento obtenido por centrifugacin a 2.500 rpm. durante diez minutos, se hace una observacin en fresco entre porta y cubre, que orienta sobre el nmero de microorganismos presentes en la orina, y un frotis, que se colorea por el mtodo de Gram. La siembra de orina, es decir, el urocultivo, debe hacerse de forma cuantitativa y cualitativa. Veamos cules son las tcnicas a seguir en cada uno de los casos. Urocultivo cuantitativo Como se ha comentado anteriormente, el conocimiento del nmero de microorganismos presentes en una orina es de gran importancia para diagnosticar una infeccin urinaria. Son condiciones indispensables para que este estudio tenga valor, el que el anlisis se efecte lo antes posible, y que el paciente no est sometido al tratamiento antibitico. El mtodo consiste en el cultivo de una o varias diluciones de orina, sembradas por diseminacin en masa o en superficie. Para ello se prepara una dilucin de orina al 1/50 aadiendo 0,1 ml. de la muestra de orina a 4,9 ml. de solucin salina estril. Esta dilucin se siembra por cualquiera de las dos formas siguientes: a) Por diseminacin en masa. Se aade 0,1 ml. de la dilucin 1/50 a un tubo que contiene agar Mueller Hinton fundido y atemperado a 47 C, se homogeiniza bien y se vierte en una placa Petri, dejndose solidificar. b) Por diseminacin en superficie. Se deposita 0,1 ml. de la dilucin 1/50 sobre la superficie de una placa de agar sangre, y se esparce en todas direcciones con una esptula de Digralsky o con varilla de cristal acodada.

En ambos casos, las placas se incuban a 37 C durante veinticuatro horas, despus de lo cual, se cuenta el nmero de colonias por placa y se multiplica por el inverso de la dilucin (x 500). Esta cifra indica el nmero de grmenes viables por mililitro de orina. Otro mtodo muy til consiste en sembrar de forma rpida y en todas direcciones el contenido de un asa calibrada sobre la superficie del medio de cultivo. Debido a que el gnero Proteus produce colonias muy invasoras que pueden invalidar los recuentos, se ha sustituido el medio Mueller-Hinton o el agar sangre por el medio de Cled (cistina lactosa deficiente en electrlitos) que permite el crecimiento de la mayora de patgenos urinarios y evita el swarm de Proteus mirabilis. Para el estudio cuantitativo de una bacteriuria, tambin se pueden utilizar los portas, o los tubos de plstico, impregnados con medios de cultivo, que preparan algunas casas comerciales (Dipslide, Uricult, Dipinoc, Urotube, Bacturcult, Uriline, etc.), y que sirven como orientativos. No es correcto efectuar una identificacin directa a partir de las caractersticas coloniales y de fermentacin de la lactosa en estos medios. Metodos qumicos para determinar una bacteriuria Existen varios mtodos qumicos para la determinacin de una infeccin urinaria. Destacamos dos de ellos: a) La reduccin de nitratos a nitritos. b) La reduccin de cloruro de 2,3,5-trifeniltetrazolio. a) La reduccin de nitratos a nitritos se funda en la propiedad que poseen la mayora de los grmenes urinarios (enterococo es una excepcin) de reducir los nitratos de la orina en nitritos. Estos ltimos se investigan aadiendo a la muestra, 0,5 ml. de cada uno de los dos componentes del reactivo de Griess-Ilosvay, que respectivamente estn formados por: Componente A: 8 g. de cido sulfanlico en 1 l. de cido actico 5N. Componente B: 5 g. de alfa-naftilamina en 1 l. de cido actico N. Se interpreta como positivo la transformacin del color normal de la orina en rojo. En el mercado existen algunas tiras sumergibles basadas en la citada propiedad (Microstix, Merckognost). b) La reduccin del cloruro de 2,3,5-trifeniltetrazolio se basa en que la mayora de los grmenes causales de infecciones urinarias son capaces de reducir el trifeniltetrazolio a un producto de color rojo, el trifenilmanzano, cuando estn en una proporcin igual o superior a 100.000 bacterias por mililitro. En el mercado existen unas tabletas especiales para este fin (Merckognost TTC). Este mtodo tiene la desventaja de que la orina debe incubarse junto con el trifeniltetrazolio por espacio de varias horas a 37 C. Para realizar la prueba es imprescindible que la orina est recin emitida, y que no presente signos hemticos.

Urocultivo cualitativo Para el aislamiento de grmenes de la orina, se utilizan sistemticamente dos medios de cultivo, el agar MacConkey, o el agar eosina azul de metileno (EMB). Aunque ambos son especficos para Enterobacteriaceae , el ltimo permite el crecimiento discreto de enterococos. Si la infeccin urinaria est producida por un microorganismo que por exigencias nutritivas no crezca o lo haga mal en agar MacConkey o EMB, para su determinacin se partir de las colonias crecidas en los medios de cultivo usados en el estudio cuantitativo (Cled, agar sangre). Aunque en ocasiones por la forma y color de las colonias, es posible hacer una identificacin presuntiva de alguna especie de Enterobacteriaceae aislada en determinados medios de cultivo, como Escherichia coli sobre agar EMB, ante la posibilidad de error es necesario reforzar la impresin visual con el resultado de una o varias pruebas bioqumicas. En este aspecto, es destacable una prueba enzimtica que por s sola es capaz de determinar a Escherichia coli con un 97 por 100 de probabilidad. Se trata del test enzimtico colorimtrico de la beta-glucuronidasa que existe comercializado en disco o pastilla y que slo da positivo frente a este germen y excepcionalmente frente a alguna especie de Shigella. La presencia abundante de microorganismos en orina es indicativa de una infeccin. La etiologa de las infecciones urinarias vara segn se hayan adquirido extra o intrahospitalariamente. En el primer caso son casi siempre monomicrobianas y en el segundo, casi siempre, polimicrobianas. Dentro de los bacilos Gram - predomina Escherichia coli seguido de Proteus mirabilis y, con menor frecuencia, Klebsiella pneumoniae, el resto de las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Entre los cocos Gram + destaca Streptococcus faecalis sobre Staphylococcus aureus. Las bacterias que se encuentran en la parte baja de la uretra y que pueden contaminar la orina sin producir, por lo general, infecciones pertenecen a los gneros: Lactobacillus, Bacillus y Corynebacterium. El anlisis microbiolgico de orinas consta de un recuento de microorganismos para establecer si existe o no un proceso infeccioso, que se realiza habitualmente en los medios de cultivo Agar Sangre y CLED, y de un anlisis cualitativo encaminado a conocer la etiologa de la infeccin. AGAR MAC CONCKEY
Este medio se utiliza para el aislamiento de bacilos Gram negativos de fcil desarrollo, aerobios y anaerobios facultativos. Permite diferenciar bacterias que utilizan o no, lactosa en muestras clnicas, de agua y alimentos. Todas las especies de la familia Enterobacteriaceae desarrollan en el mismo. En el medio de cultivo, las peptonas, aportan los nutrientes necesarios para el desarrollo bacteriano, la lactosa es el hidrato de carbono fermentable, y la mezcla de sales biliares y el cristal violeta son los agentes selectivos que inhiben el desarrollo de gran parte de la flora Gram positiva. Por fermentacin de la lactosa, disminuye el pH alrededor de la colonia. Esto produce un viraje del color del indicador de pH (rojo neutro), la absorcin en las colonias, y la precipitacin de las sales biliares. Los microorganismos no fermentadores de lactosa producen colonias incoloras.

Microorganismos Escherichia coli ATCC 25922 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 Salmonella typhimurium ATCC 14028 Shigella flexneri ATCC 12022 Proteus mirabilis ATCC 43071 Enterococcus faecalis ATCC 29212

Colonias Rojas con halo turbio Rosadas mucosas Incoloras, transparentes Incoloras, transparentes Incoloras, transparentes Diminutas, incoloras, opacas

AGAR SANGRE
Medio para propsitos generales, para el aislamiento y cultivo de numerosos microorganismos. Con la adicin de sangre, el medio es til tanto para el aislamiento y cultivo de microorganismos aerobios y anaerobios nutricionalmente exigentes a partir de una gran variedad de muestras, como para la observacin de reacciones de hemlisis. Tambin, este medio de cultivo, puede utilizarse como medio base para preparar el medio agar chocolate. La infusin de msculo de corazn y la peptona, otorgan al medio un alto valor nutritivo, que permite el crecimiento de una gran variedad de microorganismos, an de aquellos nutricionalmente exigentes. El cloruro de sodio mantiene el balance osmtico. El agregado de sangre al medio de cultivo, en concentracin final de 5-10 %, aporta nutrientes para el crecimiento bacteriano, y permite detectar hemlisis. Microorganismos E. coli ATCC 25922 S. aureus ATCC 25923 S. pyogenes ATCC 19615 S. pneumoniae ATCC 6305 S. pneumoniae ATCC 49619 Crecimiento Abundante Abundante Abundante Abundante Abundante Hemlisis -Beta Beta Alfa Alfa

SEDIMENTO URINARIO CILINDROS LEUCOCITOS HEMATIES CELULAS EPITELIALES CRISTALES PARASITOS CONTAMINANTES Una evaluacin cualitativa y cuantitativa del sedimento urinario, proporciona adecuada informacin para la mayor parte de los diagnsticos y necesidades clnicas. El procedimiento consiste en: 1. Mezclar perfectamente la muestra (agitando) y tomar unos 10 ml que se colocan en un tubo de centrfuga cnico. 2. Centrifugar a 2.000 r.p.m. durante 5 minutos. Actualmente existen autores que dicen que hay que centrifugar a 1500 r.p.m durate 3 minutos. 3. Eliminar el lquido sobrante. 4. Pasar una gota del sedimento a un portaobjetos y taparla con un cubreobjetos. Si queremos colorear, se deja penetrar por capilaridad una gota de azul de metileno entre el porta y el cubreobjetos. Podemos colorear tambin con azul de metileno ligeramente acetificado (si no tememos estropear los elementos cristalinos), solucin de lugol, con rojo neutro y con solucin diluida de eosina. Para colorear un fresco antes de hacer la preparacin, no hay ms que mezclar una gota de sedimento y colorante sobre el porta y depositar el cubreobjetos. Las preparaciones coloreadas sirven ms que nada para examen citolgico. Un mtodo para facilitar la demostracin de los cilindros es la tincin de contraste con tinta china. Para ello el sedimento de orina recogida por centrifugacin se vuelve a centrifugar en solucin salina fisiolgica en cantidad, aproximadamente, igual a la de la orina que se haba inicialmente

empleado. Se agita por inversin y se vuelve a centrifugar. De este nuevo sedimento una vez eliminada la solucin fisiolgica se toma una pequea gota con pipeta Pasteur y se deposita en un porta. Al lado se coloca otra pequea gota de tinta china (especial para microscopa), se mezclan con el ngulo del cubreobjetos y se tapa con ste. La observacin se har con el microscopio vertical, con el condensador bajo y diafragmentando lo necesario. Para el examen de conjunto se utilizar el objetivo seco dbil. Seco y fuerte para precisar detalles. La observacin debe hacerse preferentemente en el plazo de una-dos horas. Debemos observar de 10 a 15 campos de poder informar entre mrgenes, no muy grandes, pero s exactos. Por ejemplo 20 a 25 leucocitos/campo o 1 cilindro hialino/3 campos. En un sedimento urinario podemos observar: - Clulas formes (hemates y leucocitos). - Clulas epiteliales. - Cilindros de diferentes tipos. - Cristales variados. - Levaduras u hongos. - Bacterias. - Espermatozoides. - Parsitos. - Glbulos de grasa. - Artefactos y materias extraas resultantes de la contaminacin accidental. La presencia de hemates dismrficos en el sedimento urinario es caracterstica de un sangrado de parnquima renal y se asocia ms frecuentemente a una lesin glomerular, pero tambin puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales. Para discriminar el origen glomerular o tbulo intersticial de la hematuria renal se deben utilizar otros parmetros del urianlisis; la presencia de una proteinuria intensa, cilindros hemticos, cilindros grasos y clulas con inclusiones lipdicas sugiere una lesin glomerular, mientras que el hallazgo de un nmero importante de clulas tubulares renales y cilindros con restos tubulares orienta hacia una posible lesin tbulo-intersticial. 1. Cilindros La composicin de los cilindros es aun confusa y controvertida, a ello contribuye la inexistencia de estudios moleculares clarificadores. Actualmente se conoce que la matriz fundamental de un cilindro est compuesta por la gelificacin de una glicoproteina excretada por el epitelio columnar de la porcin ascendente post-asa de Henle del tbulo distal, denominada protena de Tamm-Horsfall. La protena de Tamm-Horsfall es el derivado proteico ms abundante en la orina de los sujetos normales y est presente en los riones de todos los mamferos placentarios. Su especificidad hace pensar que tiene que ser muy importante para el rin, pero su funcin todava no se conoce, aunque a lo largo del tiempo se le han ido atribuyendo funciones ms o menos demostradas: - Preventiva de infecciones urinarias - Preventivo de agregacin cristalina - Detoxificante renal - Protector osmtico. Se caracteriza por su capacidad de polimerizarse dando lugar a geles hidroflicos de pesos moleculares altsimos y con gran contenido acuoso que recubren y tapizan todos los epitelios del rbol urinario. La capacidad de gelificacin se incrementa por la presencia de cationes de calcio y sodio, por la albmina, medios de radiocontraste y protena de Bence-Jones. El gel formado es transparente y por lo tanto invisible al microscopio ptico, ni siquiera usando contraste de fases. En caso de lesin glomerular y dependiendo de su grado, pierde paulatinamente la selectividad de la unidad filtrante, dejando pasar protenas plasmticas de mayor peso molecular. Producindose interacciones entre estas protenas plasmticas y el gel hidroflico que rodea el rbol urinario. En una segunda fase, la captacin paulatina de molculas proteicas del ultrafiltrado cambia en mayor o menor medida, dependiendo de la concentracin existente, las condiciones fisico-qumicas

del entorno mediante el cual el gel pierde agua y cuando se alcanza el punto isoelctrico se produce la coagulacin. El complejo formado exhibe un rea cortical con gran capacidad reactiva, por lo que puede captar en su trayecto hacia el exterior elementos de la ms diversa ndole (clulas epiteliales, leucocitos, hemates, grnulos minerales o lipdicos), dando lugar a los distintos tipos de cilindros. Sin embargo, los estudios con anticuerpos monoclonales no han podido ratificar para el cilindro creo una configuracin molecular parecida, por lo que son los cilindros ms enigmticos tanto en su formacin como en su composicin molecular. La hiptesis ms barajada en la actualidad es que el cilindro creo sera el resultado evolutivo de la degeneracin de los cilindros epiteliales, previo paso por la fase grnulo-lipdico o bien la modificacin molecular de los cilindros lipdicos de origen plasmtico. La evolucin molecular vendra dada por la unin seriada y progresiva de los grnulos lipdicos para formar un mayor componente graso. Este desequilibrio fomentara el proceso de fusin grasa, acelerndolo progresivamente al perder su capacidad de ionizacin y transformando cada vez ms el cilindro en un componente apolar, produciendo una deshidratacin y desionizacin del gel acuoso de la matriz original, una progresiva invasin del cilindro por material lipdico hasta acabar en el recubrimiento a modo de pelcula. 1. a. Cilindros hialinos Los cilindros hialinos son los ms simples desde el punto de vista estructural. Estn compuestos, fundamentalmente, de protenas, sin inclusiones. Parecen estar formados exclusivamente por protenas de Tamm Horsfall gelificada. Son semitransparentes e incoloros, muy poco refringentes, con un ndice de refraccin muy cercano al del medio que lo rodea, lados paralelos, bordes redondeados y forma cilndrica. Deben observarse con iluminacin dbil (figura 2). La presencia de cilindros hialinos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva. La presencia de cilindros hialinos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Pueden encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la deshidratacin y estrs fsico, pero sin lesin del parnquima renal. Esta situacin clnica aparece en la llamada pseudonefritis del atleta, que se caracteriza porque el aspecto de la orina recuerda la nefritis, con aparicin de proteinuria, cilindruria y hematuria de carcter reversible, con ausencia de lesiones renales. 1. b. Cilindros hialino-granulosos Son cilindros hialinos que en su circulacin por el sistema colector adquieren en su superficie una escasa o moderada proporcin de granulaciones de diferente origen (figura 3). Estas granulaciones son pequeas, redondas y de estructura amorfa, su composicin se cree que es mineral (hidroxi o carboxi apatita). La presencia de cilindros hialinos-granulosos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

1. c. Cilindros granulosos Los cilindros granulosos son bastante gruesos, de contornos bien definidos. Uno de los lados puede ser curvo y el otro recto y su superficie se encuentra sembrada de granulaciones ms o menos finas. Terminan, generalmente, por una extremidad redondeada en dedo de guante, o pueden estar parcialmente rotos (figura 4). Figura 4. Cilindro granuloso. La naturaleza de las granulaciones sigue sin estar clara y es motivo de controversia. Es probable que su composicin sea variable dentro de un mismo cilindro, ya que un mismo cilindro presenta granulaciones pequeas no birrefringentes y granulaciones grandes birrefringentes, que proceden de restos de lisosomas leucocitarios. Pueden contener hemates, glbulos blancos o gotitas de grasa. Al igual que los cilindros hialinos, los cilindros granulosos pueden aparecer en orinas de individuos sanos, pero se ha encontrado que aparecen en una mayor proporcin en procesos crnicos. As se ha descrito que su presencia puede sugerir la existencia de una nefropata (pielonefritis o glomerulonefritis). 1. d. Cilindros leucocitarios Los leucocitos pueden penetrar en la luz de los tbulos renales desde el intersticio, a travs de las clulas epiteliales renales y entre ellas. Existen diversas enfermedades renales como la pielonefritis, glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lpica, e incluso el sndrome nefrtico que pueden presentar cilindros leucocitarios, acompaados en ocasiones de abundantes leucocitos neutrfilos e inflamacin intersticial del rin. Sin embargo, es la pielonefritis la que con ms frecuencia presenta dichas alteraciones celulares. Los cilindros leucocitarios se observan de forma caracterstica en infecciones localizadas en el parnquima renal (pielonefritis aguda), pero, en ocasiones, pueden aparecer en enfermedades renales inflamatorios no infecciosas como la glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lpica (nefritis de colagenosis). Su presencia, no obstante, exige siempre una investigacin bacteriolgica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del tbulo a travs de la desestructuracin glomerular en enfermedades que cursan con inflamacin aguda inespecfica. Slo en este caso, la aparicin de los cilindros leucocitarios se asocia a piuria, hematuria, proteinuria y cilindruria de otros tipos. Los cilindros leucocitarios aparecen cuando los leucocitos quedan atrapados en una matriz proteica. Suelen tener forma cilndrica y estar repletos de leucocitos (figura 5). Si los leucocitos estn bien conservados, la identificacin es relativamente fcil. Sin embargo, los leucocitos se encuentran muchas veces en estado de degeneracin y los detalles de su estructura citolgica pueden ser poco netos. La identificacin se facilita con el uso de la tincin de Sternheimer-Malbin con la que aparecen los ncleos de los leucocitos teidos de color prpura o naranja, e inmersos en una matriz hialina de color rosado. Sin embargo, en la pielonefritis tambin pueden aparecer otros elementos formes como los cilindros granulosos, epiteliales y creos. 1. e. Cilindros hemticos Los cilindros hemticos poseen glbulos rojos en mayor o menor nmero, alternando, a veces, con finas granulaciones. Presentan color rojo anaranjado que le confiere la hemoglobina. Los bordes de las clulas son definidos y resulta visible la forma uniformemente esfrica de los eritrocitos (figura 6). Muy a menudo, sin embargo, dichos eritrocitos se han deteriorado y estn fundidos en masas de restos celulares. En tales casos, la identificacin puede ser difcil, excepto si se ha conservado el color caracterstico de la hemoglobina; entonces se habla de un cilindro de sangre o hemoglobina. La presencia de cilindros hemticos indica hemorragia dentro de la nefrona, que puede ser resultado de una lesin glomerular como la que se ve en la nefritis hemorrgica aguda o una enfermedad manifestada por necrosis vascular, como ocurre en la periarteritis nodosa.

Aparecen frecuentemente en distintos tipos de glomerulonefritis, la nefropata por depsito de IgA, la nefritis lpica, la endocarditis bacteriana subaguda y el infarto renal. Tambin pueden aparecer en el sedimento urinario de pacientes con necrosis tubular renal acompaada de inflamacin intersticial, etc. 1. f. Cilindros epiteliales Los cilindros epiteliales, a diferencia de los hialinos, poseen relativamente poca matriz proteica. Estn constituidos, fundamentalmente, por las clulas epiteliales descamadas resultantes de una enfermedad renal intrnseca con afectacin tubular. El proceso comienza con la prdida del cemento intercelular del epitelio tubular, posteriormente, las clulas se desprenden y, por ltimo, se fusionan. La identificacin exacta de un cilindro de clulas epiteliales solamente es posible cuando los entornos de las clulas estn suficientemente intactos como para permitir su diferenciacin de los leucocitos. En general, las clulas epiteliales son mayores que los leucocitos y suelen presentar ms degeneracin citoplasmtica hialina y grasa. La tincin supravital, la microscopa de contraste de fases y la tincin de Papanicolaou permite distinguir los cilindros de clulas epiteliales tubulares de los cilindros leucocitarios. La presencia de cilindros de clulas epiteliales renales es indicativa de lesin tubular, apareciendo generalmente en los casos de necrosis tubular aguda, la enfermedad vrica producida por CMV o la exposicin a determinados medicamentos y txicos. En diversos tipos de intoxicaciones por metales pesados (plomo, mercurio y talio), tetracloruro de carbono, etilenglicol y salicilatos es frecuente encontrar en el sedimento clulas tubulares libres y formando parte de los cilindros, indicativo de la existencia de una necrosis tubular aguda. En el diagnstico precoz del rechazo renal del aloinjerto es muy til la observacin de clulas epiteliales tubulares renales y sus correspondientes cilindros. 1. g. Cilindros creos Los cilindros creos tpicos se pueden distinguir por su color amarillo cristalino y su aspecto frgil (figura 7). Se distinguen de los hialinos por su alto ndice de refraccin. Adems, son ms opacos y, por lo general, ms cortos y anchos. Su tamao es variable, siendo, en ocasiones, extremadamente grandes e irregulares, mientras que otros pueden semejar sacacorchos. Se asocian con enfermedades renales crnicas, inflamacin y degeneracin tubulares, pueden aparecer en una gran variedad de enfermedades renales como pielonefritis, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, sndrome nefrtico y rechazo agudo de trasplante renal. Sin embargo, los cilindros creos se observan con frecuencia en la insuficiencia renal crnica, y cuando son exageradamente anchos se les denomina cilindros de la insuficiencia renal, cuya aparicin indica una atrofia tubular avanzada, una dilatacin tubular o ambas, reflejando sin duda una enfermedad renal en fase terminal. En el sedimento de enfermos con sndrome nefrtico aparecen frecuentemente cilindros hialinos, granulosos, epiteliales y grasos. En estadios avanzados de observa cilindros creos. Los cuerpos grasos ovales son clulas tubulares que han absorbido lipoprotenas ricas en colesterol y triglicridos que han sido filtradas en los glomrulos lesionados del sndrome nefrtico. Estos cuerpos grasos y lipoides presentan una fuerte birrefringencia y aparecen en forma de gotas, siendo muy caracterstico de estos enfermos, pero no es exclusivo ya que tambin se detectan en otros procesos. No existe hematuria, dato de gran valor clnico. 2. Leucocitos Pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el glomrulo hasta la uretra. Se considera normal hasta 2 leucocitos por campo. Por lo general, tienen forma esfrica y color gris. Son de mayor tamao que los hemates pero ms pequeos que las clulas del epitelio renal (figura 8). Pueden aparecer de forma aislada o en acmulos. La mayora son neutrfilos. Los leucocitos se encogen en orinas hipertnicas y se hinchan o lisan en orinas hipotnicas o alcalinas.

El aumento de leucocitos en la orina est asociado a procesos inflamatorios del tracto urinario y zonas adyacentes. Los leucocitos son atraidos hacia las zonas inflamadas.