TRAUMATISMOS EN EL ADULTO MAYOR Durante la edad adulta hay ciertas lesiones traumatolgicas que se dan con una frecuencia

lo suficientemente considerable para realizar un abordaje teraputico. Entre este tipo de lesiones que forman parte de las dolencias en las personas mayores: Las fracturas osteoporticas, la hipercifosis osteoportica. FRACTURAS OSTEOPORTICAS La osteoporosis es la enfermedad sea metablica ms frecuente. Clnicamente se observa una reduccin de la masa sea hasta un umbral bajo el cual es previsible la fractura (umbral de fractura). La osteoporosis se puede clasificar en primaria y secundaria. Dentro de las primarias, se encuentran: - la osteoporosis idioptica juvenil - la osteoporosis idioptica en adultos jvenes - la osteoporosis posmenopusica, o tipo I de Riggs - la osteoporosis senil, o tipo II de Riggs (objeto de estudio del presente tema), que se manifiesta a partir de los 70 aos de edad, existiendo una prdida proporcional entre hueso trabecular y hueso compacto, ya que durante el envejecimiento, la formacin sea disminuye. La consecuencia ms frecuente de esta patologa es la tendencia a las fracturas seas, siendo las localizaciones ms frecuentes: la columna vertebral (que se tratar en una seccin aparte), el tercio proximal del hmero, el tercio distal del radio (fractura de Colles), la cadera, siendo sta ltima la complicacin ms grave y ms frecuente. Aunque tambin, con menor incidencia, podemos encontrar fracturas en las costillas, pelvis, tobillos, y metatarsianos. Las osteoporosis secundarias se deben a diferentes causas: frmacos, gentica, trastornos metablicos, embarazo, inmovilizacin, etc. Fracturas de tercio proximal del hmero Las fracturas del tercio proximal del hmero son las fracturas humerales ms frecuentes, representando el 45% de ellas, pero si se consideran en los adultos de ms de 40 aos la incidencia aumenta hasta el 76%. Se producen por un traumatismo directo, o en la cada sobre la mano con el brazo en abduccin, y ms raramente por cada sobre la cara lateral del hombro. El traumatismo necesario para producir la fractura puede ser mnimo o moderado en relacin con el grado de osteoporosis. El paciente presenta un importante dolor y tumefaccin del hombro, siendo necesario el diagnstico radiogrfico y una cuidadosa evaluacin neuro-vascular. El tratamiento depender de los fragmentos de la fractura y su desplazamiento,

precisando slo de inmovilizacin si el desplazamiento es mnimo o llegando a la sustitucin protsica de la cabeza humeral en las fracturas de cuatro fragmentos. Fracturas de cadera Se producen, tpicamente, por una cada desde la posicin de pie, aunque tambin puede ocurrir espontneamente. Usualmente es dolorosa y casi siempre requiere hospitalizacin, lo que hace que sea la fractura ms grave y severa, en trminos de morbi-mortalidad, incapacidad funcional y coste socio-sanitario. Cuando las fracturas de cadera ocurren por la osteoporosis, tienen frecuentemente, una mala consolidacin, por lo que, habitualmente la opcin ms adecuada en este tipo de pacientes es la sustitucin protsica. Fractura de Colles El mecanismo lesionar suele ser la cada sobre la mano extendida. Esta fractura es en s misma un indicador del grado de osteoporosis ya que en diversos estudios, las pacientes con esta fractura tenan una menor densidad mineral sea comparada con la de controles equiparables, y tambin una mayor frecuencia de otras fracturas osteoporticas. En este tipo de fractura el tratamiento ortoprotsico ms adecuado sera utilizar una ortesis de inmovilizacin para restringir el movimiento del miembro superior mientras se est produciendo el fenmeno de consolidacin de la fractura. FRACTURAS OSTEOPORTICAS VERTEBRALES E HIPERCIFOSIS OSTEOPORTICA La cifosis osteoportica (CO) es una deformidad por exceso en el sentido anteroposterior de la columna provocado por aplastamientos de los cuerpos vertebrales debido a la enfermedad osteoportica (EO). Las fracturas vertebrales osteoporticas (FVO) se asocian a una prdida de talla y a un aspecto convexo de la zona dorsal, acabando por modificar las curvaturas de la columna vertebral, lo que origina deformidades en la misma, siendo las ms frecuentes la hipercifosis torcica e hiperlordosis lumbar y, en menor grado, escoliosis. Otras veces, los aplastamientos anteriores de las vrtebras lumbares producen una rectificacin de la lordosis lumbar lo que provoca una inclinacin del tronco del paciente hacia adelante y por consiguiente, una disminucin del equilibrio, necesitando la ayuda de productos de apoyo (se ampliar en el tema 7). Puede llegar a ser una enfermedad discapacitante que altera y dificulta las actividades de la vida cotidiana Mecanismo y sintomatologa

El mecanismo de FVO es la compresin. La mayor cantidad de tejido esponjoso en los cuerpos vertebrales los hace ms vulnerables a las fuerzas compresivas y el mecanismo lesional puede ser un traumatismo de escasa energa al realizar gestos muy comunes como la inclinacin anterior, movimientos en torsin y estornudo. Tambin pueden aparecer sin ningn traumatismo o acontecimiento, es decir, de forma espontnea. En las cifosis de las personas mayores intervienen tambin discopatas degenerativas mltiples y una disminucin de la fuerza de los msculos erectores, incluso tambin la aparicin de tumores. Las FVO se producen con ms frecuencia en la charnela toracolumbar, con un aspecto cuneiforme en la regin torcica y bicncava en la lumbar. No hay aplastamientos osteoporticos a nivel cervical, y son excepcionales por encima de T5. Repercusin clnica 1. Dolor En la mayora de los casos la CO es asintomtica, es decir, muchos aplastamientos y sus correspondientes deformidades se producen sin grandes dolores y pasan desapercibidos. Otros se manifiestan por dolores que son confundidos con dolores comunes de espalda a los que no se les practica estudios radiolgicos. Otras veces se manifiestan en su fase aguda por dolor intenso a nivel dorsal o lumbar, despus de una cada desde la posicin de pie o al hacer un esfuerzo (manejar una carga). Impiden al enfermo hacer cualquier tipo de movimiento durante varias semanas. Se trata de un dolor de ritmo mecnico, aliviado por el decbito. La vrtebra afectada mantiene su forma aplastada y esto repercute sobre los msculos, tendones, ligamentos y nervios que la rodean (segmento mvil). El dolor crnico puede estar ligado a microfracturas de los cuerpos vertebrales, o ser el resultado de la modificacin de los tejidos blandos que rodean a la fractura . 2. Alteraciones respiratorias Es posible que la CO provoque una alteracin torcica que puede ocasionar insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. Las FVO en su fase aguda pueden limitar la capacidad respiratoria debido al dolor y su repercusin en la movilidad costal. 3. Alteracin del equilibrio El cambio de la postura y las formas de compensacin de la deformidad y el dolor puede afectar la forma de marchar, e influir desfavorablemente sobre el desequilibrio y la movilidad. Tratamiento El tratamiento y manejo de estos pacientes va a contemplar varios aspectos: el tratamiento de la deformidad (ejercicios, ortesis), tratamiento del dolor (si existe),

tratamiento de la EO de base, educacin, ergoterapia y actuacin sobre los factores de riesgo. Es importante la prevencin de nuevas fracturas. Ejercicio fsico El ejercicio fsico es fundamental tanto en prevencin como en tratamiento. Se les ensea las posturas adecuadas, los ejercicios de reforzamiento de extensores vertebrales y los estiramientos de los msculos pectorales. Corss Son el medio ms comn de tratamiento de una CO. Actan contra el colapso vertebral y las consecuencias sobre la esttica (cifosis, escoliosis, alteraciones de la lordosis lumbar). La seleccin o eleccin del tipo de cors (lumbar, toracolumbar, rgido o semirrgido) est condicionado por: la localizacin del vrtice de la cifosis, la edad y la morfologa del paciente, la patologa acompaante, el estado de la piel, etc. Tratamiento del dolor Las medidas de fisioterapia que se utilizan para aliviar el dolor osteoarticular comn de espalda son igualmente vlidas en el dolor de las FVO. La aplicacin de calor o de fro alivia eficazmente el dolor. La masoterapia superficial (no la profunda) contribuye a relajar y aliviar la contractura muscular y a estimular el aporte sanguneo local. La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) reduce el consumo de analgsicos. Prevencin Los aspectos preventivos de la CO se basan en el ejercicio y las medidas de higiene vertebral dirigidas a evitar los aplastamientos vertebrales. CAMPTOCORMIA La camptocormia, trmino que procede del griego camptos que significa curva y kormos tronco, es el trastorno caracterizado por una f lexin anterior involuntaria de la columna toracolumbar que se mantiene en bipedestacin y durante la marcha, y que se corrige completamente en decbito supino. Actualmente se diferencia entre camptocormia y cormoptosis, siendo la camptocormia el trastorno con base orgnica y la cormoptosis el cuadro clnico descrito en sujetos jvenes que cursa con dolor lumbar y cifosis de etiologa psiquitrica. Aunque la etiologa psicgena fue la atribuida en los primeros casos, posteriormente el mayor nmero corresponde a trastornos neuromusculares y extrapiramidales. Se trata de una distona de accin focal en la columna por desrdenes del ncleo estriado y sus proyecciones al tracto reticuloespinal, o el tlamo, donde el tronco est marcadamente representado. En la literatura, las denominaciones para este cuadro clnico son variadas: cifosis reductible, procliniorraquidia, camptoespasmo, cifosis toracolumbar del adulto mayor y miopata paravertebral de revelacin tarda.

Habitualmente este trastorno se asocia con la enfermedad de Parkinson (EP), aunque la etiologa es variable. De hecho, la camptocormia es ms un sndrome que una entidad clnica nica. Mecanismos y sintomatologa El principal sntoma es la flexin toracolumbar, entre 45 y 90, que aumenta con la fatiga y otras circunstancias, y cuya principal caracterstica es la reductibilidad de la postura anormal en decbito supino. En ocasiones se acompaa de hiperextensin cervical, marcha antropoide y maniobras compensatorias como la presin de las manos sobre los muslos. Tambin se describe dolor lumbar, al inicio del cuadro. Tratamiento Los tratamientos descritos en la literatura mdica son variables y, en general, frustrantes por los malos resultados obtenidos. Adems del tratamiento farmacolgico (esteroides, anticolinrgicos, amantadina, agonistas dopaminrgicos, relajantes musculares, inyecciones con Bachofen, inyeccin de toxina botulnica tipo A, inyecciones guiadas por ultrasonido, y la estimulacin cerebral profunda), de resultados variables, existe la posibilidad de un abordaje ortsico con buenos resultados al combinarlos con la fisioterapia. SNDROME DE CABEZA CADA El trmino de sndrome de cabeza cada (SCC) (drop ped head syndrome) descrito por Surez y Kelly se caracteriza por una severa debilidad de los msculos extensores del cuello. Clnicamente son pacientes que presentan una gran flexin cervical, llegando a apoyar la barbilla en el pecho, lo que se conoce como chin-onches deformity, lo que impide que el paciente pueda mantener la mirada. Ocasiona una importante dificultad para muchas de las actividades bsicas de la vida diaria, entre las que se encuentran la marcha y el equilibrio Esta deformidad se puede corregir con una extensin pasiva cervical. En el SCC se pueden diferenciar dos cuadros clnicos. Por un lado est el SCC aislado o miopata aislada de los extensores del cuello. Por otro lado se describe el SCC plus, en el que hay una debilidad ms extensa que afecta, adems de la cabeza, a los msculos periescapulares y torcicos. El SCC se puede presentar asociado a multitud de causas neuromusculares de pronstico variable que hay que descartar, o como sndrome aislado idioptico de curso ms benigno y no progresivo. Algunos autores han sugerido como causa un mecanismo de estiramiento de los msculos extensores del cuello por las posturas hipercifticas del anciano, junto a una prdida del tejido conectivo elstico. Al aumentar el ngulo de cifosis torcica, el peso de la cabeza sobre la columna cambia el centro de gravedad que se hace anterior al axis. Con la cabeza ms flexionada el brazo de palanca acta en la columna cervical suponiendo un mayor

estrs sobre los extensores del cuello, y los msculos posteriores sobreestirados no pueden generar suficiente tensin para elevar la cabeza. Tratamiento No parece haber buenos resultados con los tratamientos farmacolgicos hasta ahora empleados. (tratamiento combinado con corticoides ms azatioprina). En general, todos los autores recomiendan un tratamiento de fisioterapia consistente en un programa de fortalecimiento de la musculatura extensora cervical y del tronco, as como terapia ocupacional. Para corregir la posicin de la cabeza, puede usarse un collarn cervical rgido, el problema es que los collarines solamente extienden el cuello en unos grados limitados, especialmente si el paciente tiene una cifosis torcica severa. Fast y Thomas 20 han desarrollado una ortesis llamada Baseball cap orthosis, para casos en estadio inicial, que consiste en dos bandas sujetas por velcro, una por debajo del nivel de la caja torcica y otra perpendicular hasta la cabeza que se sujeta a la parte posterior de una gorra de bisbol, manteniendo la extensin. Los autores lo han utilizado en dos casos con buen resultado, ya que segn refieren es un sistema fcil de confeccionar, barato y bien tolerado. En cuanto a la correccin quirrgica, se puede realizar una fusin subaxial (de C2 a T2) o bien suboccipital (de occipucio a T2). La prdida de movilidad posfusin impide al paciente mayor ver el suelo y, por tanto, incrementa el riesgo de cada, de forma que un cuello rgido puede ser un problema tan grave como la deformidad original. FRACTURAS POR ESTRS La existencia de puentes intertrabeculares transversales condiciona la resistencia de la estructura sea. Por este motivo fuerzas repetitivas a baja intensidad pueden producir rotura de algunas trabculas. La fractura por estrs se produce por la incapacidad intrnseca del hueso de soportar cargas no violentas, repetidas, rtmicas y subumbrales, que provocan mayor reabsorcin sea que formacin. Aunque son ms frecuentes en jvenes, normalmente deportistas, ocurren tambin en la persona mayor asociada a fenmenos como la osteoporosis, gonartrosis y artritis reumatoide. El tratamiento de este tipo de fracturas debe ser ortopdico-funcional, ya que la inmovilizacin rgida puede empeorar el cuadro. As aportarn solidez frente a las cargas sin interferir en la funcin normal y proporcionar una movilidad precoz y controlada. ESCOLIOSIS Podemos hablar de dos tipos: las escoliosis degenerativas o de novo que son las que aparecen en la edad adulta, normalmente despus de los 50 aos, asociadas

a fenmenos degenerativos marcados y con un punto de partida lumbar. El otro tipo son las escoliosis idiopticas (EI) heredadas de la adolescencia o del perodo de crecimiento cuando finaliza la madurez esqueltica. Los dolores son la queja ms frecuente en las curvas lumbares y toracolumbares (no mucho ms que en la poblacin general). Son frecuentes los dolores de tipo mecnico en el lado cncavo por el conflicto entre las ltimas costillas y la cresta ilaca. Los motivos de consulta comunes son las quejas dolorosas, la deformacin progresiva del tronco, el desequilibrio frontal y/o sagital evolutivo y las molestias funcionales. Las radiculalgias aparecen generalmente en el lado cncavo por retraimiento del foramen ligado a la artrosis hipertrfica o estiramiento de la raz a nivel de las subluxaciones rotatorias; ms raramente a hernia discal. Mecanismo y sintomatologa La deformacin producida por la escoliosis sigue su progresin, aumentando las deformidades, aunque se haya alcanzado la madurez esqueltica. Pero esta progresin puede modificarse en funcin del tratamiento pautado al paciente. Habitualmente los pacientes tratados mediante ciruga tienen una evolucin ms lenta (alrededor de 3,5 en 20 aos) que los que son tratados nicamente con corss (8 en 20 aos). Como contrapartida, hay que destacar que los pacientes intervenidos quirrgicamente presentan como complicaciones: pseudoartrosis y sndrome de dolor lumbar. Escoliosis idioptica y menopausia. Durante la menopausia se ha constatado una acentuacin de la evolutividad de 1,2 a 1,7 por ao. El riesgo evolutivo angular est favorecido por la osteoporosis, la insuficiencia muscular, el desequilibrio raqudeo y la hiperlaxitud. Pronstico funcional Repercusin cardiorrespiratoria En las valoraciones espiromtricas en curvas > 60 y mayores de 50 aos se han visto alteraciones en la capacidad vital; sobre todo en las curvas torcicas > 100. Los ltimos trabajos de Weinstein sitan el umbral de dolor y las repercusiones respiratorias en los 80. Las curvas lumbares y tor acolumbares no reducen la funcin pulmonar. Tratamiento Tratamiento conservador Los tratamientos farmacolgicos habitualmente se dirigen al dolor nociceptivo y, a veces, al dolor neuroptico (radiculalgias, estenosis de canal). Son eficaces los analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), miorrelajantes, benzodiacepinas, antidepresivos y el tratamiento preventivo de la osteoporosis. La cinesiterapia y la fisioterapia generalmente son tiles para el dolor y para adquirir una buena forma muscular, pero no tienen repercusin sobre la agravacin mecnica.

El tratamiento ortopdico (ortesis) tambin ha demostrado su eficacia sobre los dolores. Tratamiento quirrgico El tratamiento conservador es un pre-requisito a cualquier tratamiento quirrgico, ya que las complicaciones asociadas a la ciruga no son desdeables en esta edad. El dolor severo es el argumento que ha apoyado el tratamiento quirrgico, a veces relacionado con sndromes estenticos rebeldes y radiculalgias. Otras indicaciones son la evolutividad adecuadamente comprobada por encima de los 50, los desequilibrios importantes (planos frontal y/o sagital), la disminucin de la funcin respiratoria y las razones estticas. Los dos criterios mayores son el desequilibrio del eje occipital y la agravacin angular de ms de 2 por ao. AMPUTACIONES Las causas principales de amputacin son los traumatismos y sus secuelas diversas, los trastornos circulatorios, las complicaciones derivadas de la diabetes y los tumores malignos. Distinguiremos las amputaciones del miembro inferior y las de miembro superior. En ambos casos, el tratamiento fisioterpico tendr como finalidad restituir al amputado una funcin satisfactoria utilizando al mximo los miembros o partes de miembros restantes, en coordinacin con la prtesis. Se trata de un trabajo en equipo entre el fisioterapeuta, el cirujano, el personal de enfermera y el tcnico ortoprotsico. Amputaciones de miembro inferior Los niveles de amputacin del miembro inferior son: 1. Desarticulacin de la cadera. 2. El muslo en su parte baja, media o alta. 3. La pierna, en diferentes niveles y la desarticulacin de la rodilla. 4. El pie. El tratamiento fisioterpico debe tener en cuenta las particularidades propias de la causa de la amputacin, as como la edad del paciente que tambin ser primordial en la reeducacin. Teniendo en cuenta que en un paciente de 40 aos el gasto energtico es un 65% superior al de un no amputado para una marcha a idntica velocidad, las personas de edad avanzada se pueden beneficiar de una prtesis cuando el estado general y el estado vascular del miembro restante permitan este aumento del gasto fsico. Por tanto, a menudo el beneficio funcional de la prtesis quedar limitado a una deambulacin de corta distancia con ayuda de bastones. De forma generalizada, el tratamiento fisioterpico incluir los siguientes aspectos: - Fisioterapia prequirrgica: ejercicios de fortalecimiento y respiratorios, entre otros. El objetivo es permitir una recuperacin ms rpida tanto desde el punto de vista fsico como psicolgico

- Tras la intervencin: prevencin de escaras, cuidados del mun y contra el edema, movilizacin pasiva y activo-pasiva para evitar actitudes viciosas y fortalecimiento muscular progresivo. - Desde la confeccin y colocacin de la prtesis: adaptacin a la misma, bsqueda de equilibrio esttico y dinmico, enseanza y correccin de la marchar y readaptacin funcional y para el esfuerzo. Amputaciones del miembro superior La mayora de las amputaciones del miembro superior tienen origen en un traumatismo ya sea directo, por seccin o destruccin importante, o bien indirecto (parlisis del plexo braquial no reversible). El miembro superior puede amputarse en diferentes niveles, entre los que distinguiremos: - Las desarticulaciones interescapulotorcicas y escapulohumerales.. - Las amputaciones extensas del brazo y las desarticulaciones del codo - Las amputaciones extensas del antebrazo. - Las amputaciones parciales o totales de la mano Cada nivel requiere de un tipo de prtesis (que se estudiar en el Tema 6), as como una adaptacin y utilizacin de la misma. En comparacin con las amputaciones de miembro inferior cabe anotar que las de miembro superior presentan una situacin distinta, ya que si la amputacin es unilateral el miembro restante puede suplir al miembro ausente. Por otro lado, la complejidad de las funciones de la mano plantea problemas prcticos enormes: adems del problema siempre presente de la perturbacin del esquema corporal, el paciente puede presentar problemas en las actividades de relacin y de la vida diaria. El tratamiento fisioterpico incluir en lneas generales: - Fisioterapia prequirrgica: ejercicios de movilizacin, tonificacin y afinacin del esquema corporal. - Fisioterapia postquirrgica: cuidados del mun, tratamiento antiedema, movilizacin activa y activo-pasiva de las articulaciones, fortalecimiento de la musculatura, ejercicios del tronco y entrenamiento en el uso progresivo de la prtesis.