Toxoplasmosis Enviado por naelduka

Introduccin Las infecciones parasitarias son comunes en frica, Asia, Amrica Central y Sudamrica, mientras que resultan relativamente infrecuentes en otros lugares. En obstetricia toman importancia las infecciones TORCH, que agrupa a enfermedades producidas por diferentes agentes parasitarios (Toxoplasmosis) y virsicos (rubola, citomegalovirus, herpesvirus) que tienen en comn la produccin de abortos y partos prematuros, infecciones perinatales con microcefalia-hidrocefalia, lesiones cerebrales, retardo mental o muerte fetal. Los exmenes serolgicos masivos a la poblacin indican que la exposicin humana a la toxoplasmosis ocurre en todo el mundo y es frecuente. El feto en desarrollo y los pacientes inmunodeprimidos experimentan riesgo especial de enfermedad grave. Este parsito intracelular obligado invade el citoplasma de cualquier clula nucleada y se multiplica asexualmente dentro de ella. La reproduccin sexual de T. gondii slo ocurre en tracto intestinal de los gatos, la ingestin de ooquistes procedentes de los excrementos de los gatos representa el modo ms comn de contagio oral. La toxoplasmosis se puede transmitir por va transplacentaria si la madre se infecta durante el embarazo, o si la inmunosupresin reactiva una infeccin previa durante la gestacin. Las mujeres infectadas antes de la concepcin no suelen transmitir la toxoplasmosis al feto. El riesgo de infeccin transplacentaria aumenta desde el 15% hasta el 30 y el 60% cuando la madre se contagia durante el primero, el segundo o el tercer trimestre del embarazo, respectivamente. Las manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis congnita son variables, siendo caracterstica la trada: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales y coriorretinitis. El diagnstico se establece mediante pruebas serolgicas. El parsito puede ser aislado durante la fase aguda de la enfermedad, pero esto requiere hasta seis semanas. La infeccin se puede evitar si no se come carne cruda o poco cocinada. El tratamiento especfico est indicado para la toxoplasmosis aguda de los recin nacidos, las mujeres embarazadas y los pacientes inmunodeprimidos. El rgimen ms efectivo es una combinacin de pirimetamina ms sulfadiacina. En Paraguay no se cuenta con un programa de control de la toxoplasmosis congnita, y no existen datos estadsticos sobre la seroprevalencia en adultos. Toxoplasmosis Generalidades La toxoplasmosis en una infeccin producida por el toxoplasma gondii, su nombre proviene del griego y hace referencia a su Forma en arco o media luna. En la fotografa se observan taquizotos en macrfagos. Fase aguda de la enfermedad.

La infeccin por Toxoplasma gondii, comienza a ser conocida en la dcada del 30, y se diagnostic en 1948 con la prueba de Sabin y Filman, en 1970 queda recin establecida su forma de propagacin, cuando se descubre que el husped definitivo es de la familia Felidae y dentro de ella, 2 gneros y 7 especies (entre ellas el gato domstico), si bien el toxoplasma puede infectar clulas de todos los vertebrados (con excepcin de los eritrocitos) y an algunos invertebrados como la lombriz de tierra. El toxoplasma causa toda una gama de manifestaciones, desde linfadenopata benigna asintomtica hasta enfermedad del SNC en potencia letal, coriorretinitis y retraso mental. Los exmenes serolgicos masivos a la poblacin indican que la exposicin humana a la toxoplasmosis ocurre en todo el mundo y es frecuente; entre el 20 y el 40% de los adultos sanos norteamericanos son seropositivos. Del 5 al 90% de la poblacin general dependiendo de las reas geogrficas ha estado en contacto con este microorganismo a partir de los 20-30 aos. El feto en desarrollo y los pacientes inmunodeprimidos experimentan riesgo especial de enfermedad grave. Etiologa T. gondii es un protozoo perteneciente al orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas: Taquizotos o trofozotos. Seudoquiste o quistes tisulares. Ooquistes.

Los taquizotos, formas invasivas, de divisin rpida, extraepitelial, observadas en la infeccin aguda, son ovales o en forma de media luna y su tamao es de 3-4 m de ancho por 7-8 m de largo. Se pueden visualizar con la tincin de hematoxilina-eosina y mejor con las de WrightGiemsa o inmunoperoxidasa. No permanecen mucho tiempo fuera de la clula, son parsitos intracelulares obligados y capaces de invadir (por mecanismos todava no bien conocidos) las clulas nucleadas y de sobrevivir en el interior de los macrfagos y, en general, de toda clula nucleada de cualquier mamfero. Residen en vacuolas y, al dividirse, pueden provocar la lisis celular o dar lugar a quistes tisulares. stos se forman en el interior de las clulas cuando la aparicin de anticuerpos y la inmunidad celular especfica limitan la proliferacin de los taquizotos.

Los quistes son formas de resistencia, pueden llegar a alcanzar un tamao de 10-200 m y contener miles de bradizotos, forma de multiplicacin lenta. stos se tien con las tinciones de PAS, Wright-Giemsa, plata metenamina de Gomori o inmunoperoxidasa, mientras que para la pared del quiste son ms adecuadas las dos ltimas. Los quistes pueden encontrarse en cualquier rgano, pero predominan en el SNC y en el tejido muscular (corazn y msculo esqueltico estriado), donde pueden persistir en fase de latencia durante toda la vida y son capaces de reactivarse. La desecacin, la congelacin por debajo de los 20 C y el calor superior a 60 C los destruye.

Los ooquistes son formas ovales de 10-12 m que se eliminan por las heces de los gatos (nicos huspedes definitivos del T. gondii) que han ingerido quistes tisulares u ooquistes esporulados. Cuando ello ocurre se liberan taquizotos, que invaden el epitelio intestinal y provocan una diseminacin hematgena (primera divisin asexuada, esquizogonia originndose merozotos); adems, existe un ciclo sexuado (los merozotos evolucionan a gametocitos) que por esporogonia origina un huevo o cigote que se elimina por las heces bajo la forma de un ooquiste no esporulado y no infectante en el comienzo, con excrecin de hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces durante 1-3 semanas a partir de los 15-25 das de producirse la infeccin. Si el ooquiste puede esporular en el suelo (para lo cual se requieren condiciones de humedad y una temperatura comprendida entre 4 y 37 C) persistir con capacidad infectante hasta 18 meses. En el medio ambiente los ooquistes maduran en 1 2 das y originan 2 esporoquistes en cuyo interior se forman 4 esporozoitos. La ebullicin o bien el calor seco a temperaturas superiores a los 66 C los destruye. Cuando el gato ingiere quistes tarda alrededor de 20 a 24 das en generar ooquistes, en cambio cuando ingiere seudoquistes se vuelve infectante en 3 a 4 das.

Ciclo del Toxoplasma gondii En el husped definitivo (el gato fundamentalmente), el parsito realiza su ciclo enteroepitelial dando origen al ooquiste, eliminado por las heces. Luego de la maduracin telrica produce esporozotos, que contaminan las hierbas infectando el ganado ovino, bovino y cerdos y a

numerosos vertebrados homeotermos como roedores, ratn blanco, hmster, conejo, palomas, perro y monos. El gato se comporta como husped intermediario y definitivo, por lo que el parsito realiza en l su ciclo asexuado y sexuado. A diferencia del hombre que slo es un husped intermediario, en el gato puede realizar el ciclo completo. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Epidemiologa y patogenia No se ha descrito el contagio interhumano. Se ha demostrado la posibilidad de adquirir una toxoplasmosis tambin a partir de transfusiones de productos hemticos (sangre total o leucocitos) provenientes de pacientes en fase de diseminacin hematgena o bien a travs de rganos trasplantados que contengan quistes del parsito. Tambin se ha descrito la inoculacin accidental en personal de laboratorio. Los taquizotos pueden sobrevivir hasta 50 das en sangre total citratada y conservada a 4 C. Las principales vas de transmisin al hombre son la oral y la transplacentaria. Una vez ingeridos, la pared de los quistes tisulares, o de los ooquistes esporulados, es destruida por las enzimas digestivas, con lo cual se liberan los taquizotos. stos se diseminan por va hematgena o linftica tras invadir las clulas del epitelio intestinal y pueden alcanzar cualquier rgano, aunque se localizan sobre todo en los msculos esquelticos, el corazn y el cerebro. Los taquizotos se multiplican en el interior de las clulas y, al lisarlas, invaden por contigidad las clulas prximas y pueden permanecer viables durante perodos muy prolongados en el interior de los macrfagos. El cese de la multiplicacin coincide con la aparicin de la respuesta inmunitaria (humoral y celular). Como consecuencia de sta, los taquizotos se enquistan, forma en la que pueden permanecer viables durante toda la vida del paciente. La proliferacin de los taquizotos se puede prolongar ms tiempo en el SNC y en la retina de los pacientes, debido a la dificultad de los anticuerpos para alcanzar estas localizaciones o en caso de que la primoinfeccin se produzca en un husped inmunodeprimido. Las reactivaciones coinciden con depresiones transitorias o permanentes de la inmunidad celular. Toxoplasmosis y el embarazo La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin hematgena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una primoinfeccin durante el embarazo y, mucho ms raramente, si como consecuencia de una inmunodepresin coincidente con el embarazo se reactiva una toxoplasmosis latente. Dicha infeccin debe tomar previamente la placenta. La frecuencia de la placentitis y de la consiguiente infeccin fetal, depende de la edad gestacional a la cual ocurre. En el primer trimestre el porcentaje es del 14%, del 29% para el segundo y el 59% para el tercero. La contaminacin fetal pasa del 1% en el primer trimestre al 90% si ocurre durante el tercer trimestre. La septicemia fetal se produce con difusin del parsito a los diversos tejidos principalmente retina, cerebro, tejido muscular, corazn, hgado, bazo, pulmn, etc. Con la aparicin de anticuerpos se origina las formas quisticas, las cuales pueden invadir e infectar otros rganos.

La probabilidad de una primoinfeccin durante el embarazo es de 0,5-1%, con independencia del rea geogrfica. La probabilidad global de transmisin maternofetal es del 50%, aunque parece ser considerablemente inferior durante el primer trimestre y superior durante el ltimo, y puede reducirse al 5% o menos si la infeccin de la madre se detecta y se administra el tratamiento adecuado. La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Patologa de la infeccin intrauterina En general, todas las infecciones intrauterinas crnicas tienen retardo del crecimiento intrauterino. Siendo los casos sintomticos y fatales propios de la infeccin del primer y segundo trimestre. En la infeccin tarda el dao fetal es menor. El neonato puede tener por lo tanto una enfermedad generalizada o puede tener un compromiso neurolgico predominante, o un compromiso ocular aislado (imgen izquierda: lesiones activa y curada; lesin de la mcula en la imgen derecha), as como una forma latente que se manifieste aos ms tarde. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Casi todos los tejidos pueden estar comprometidos, las lesiones del msculo son de menor importancia, en tanto que las lesiones del SNC, las coriorretinitis son de gran prioridad.

Las zonas de necrosis pueden evolucionar al Acueducto de Sylvius y/o el Foramen, y originar una hidrocefalia (fotografa); o pueden calcificarse y ser diagnosticadas por ecografa durante la gravidez. Otros rganos afectados pueden ser los pulmones, el tubo digestivo y fundamentalmente el hgado, donde pueden producir una cirrosis, calcificaciones e ictericia. En la siguiente radiografa se nota la hepatoesplenomegalia congnita. Si cursa con anemia, trombocitopenia, ictericia, hepatoesplenomegalia y erupciones cutneas en un recin nacido, simula una sepsis neonatal. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Mtodos diagnsticos Hasta la aparicin de las tcnicas de biologa molecular, el diagnstico etiolgico de la toxoplasmosis se ha basado, casi exclusivamente, en la deteccin de anticuerpos especficos en suero, reservndose las tcnicas de inoculacin al ratn y el cultivo celular para las infecciones graves o potencialmente peligrosas, como la infeccin aguda en la embarazada, la toxoplasmosis cerebral y la infeccin congnita. Para la demostracin de los anticuerpos se han desarrollado tcnicas serolgicas que difieren en el tipo de antgeno que emplean (parsitos enteros, porciones solubles citoplasmticas o de membrana: P30, sistemas de secrecin-excrecin), que presentan diferente sensibilidad, especificidad, reproducibilidad, valor predictivo y valor clnico tambin diferente segn el isotipo considerado.

Se pueden realizar la reaccin de Sabn y Feldman de alta sensibilidady especificidad pero requiere infraestructura compleja. IFI con igual sensibilidad y especificidad que la anterior, requiere equipo de microscopa adecuado y experiencia del operador, permite diferenciar anticuerpos IgM e IgG, los ttulos habituales en la poblacin como expresin de una infeccin pasada: 1/16 a 1/512 o de 10 a 500UI/ml. ELISA de gran sensibilidad y especificidad, automatizable, y con variantes: ELISA Indirecta, ELISA de Captura, MEIA (Micropartculas), para diferenciar IgM, IgG, IgA, e IgE y ELISA-IgG con un 95-98% de concordancia con los resultados obtenidos por IFI, ttulos habituales en la poblacin: 3-500UI/ml. Hemaglutinacin indirecta (HAI) sensible y especfico para laboratorios de rutina, para diagnstico individual debe complementarse con otras tcnicas, con ttulos similares a los de IFI en la poblacin inmune. Otros procedimientos utilizados son el Ltex e Inmunoblotting.

Diagnstico de la toxoplasmosis congnita en el recin nacido: La toxoplasmosis congnita es el resultado de la afectacin del feto, como consecuencia de la infeccin materna. El diagnstico de toxoplasmosis congnita se basa en tres aspectos distintos: la sintomatologa, los datos serolgicos y la deteccin del parsito o su DNA.

Sintomatologa. La trada clsica de la toxoplasmosis congnita es la presencia de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Se observa cuando la infeccin se produce en los primeros meses de la gestacin y ocasiona graves secuelas visuales y neurolgicas en el nio. Otros sntomas menos frecuentes y especficos que pueden aparecer en el recin nacido son ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR. Existen formas ms larvadas de afectacin retinocoroidea que pueden aparecer a partir del primer ao de vida. Deteccin del parsito o su ADN. Se puede realizar de acuerdo a la situacin clnica, en el lquido amnitico y sangre fetal durante la gestacin, en la placenta despus del alumbramiento y en los tejidos embrionarios y fetales en caso de aborto u bito fetal, en el recin nacido, en biopsia de hgado o en el LCR de acuerdo a la sintomatologa que presente. Los mtodos empleados son:

Examen directo en fresco y en extendidos coloreados, as como procedimientos histopatolgicos. Aislamiento por cultivo celular o inoculacin al ratn (baja sensibilidad, requiere experiencia en los procedimientos).

Amplificacin de secuencias gnicas especficas por PCR, con la desventaja de que an no estn lo suficientemente estandarizadas para este diagnstico, y los resultados por lo tanto son a veces de difcil interpretacin y no comparables, como lo demuestra el Programa de la Red Europea de Toxoplasmosis. Serologa. Los anticuerpos maternos del tipo IgG son transferidos por la madre al feto, ya que atraviesan la barrera hematoplacentaria. En los recin nacidos no infectados, estos anticuerpos van disminuyendo progresivamente hasta desaparecer entre los 6 y los 12 meses de vida. En el recin nacido con toxoplasmosis congnita, el ttulo de anticuerpos IgG frente a T. gondii pueden aumentar progresivamente y, en cualquier caso, estos anticuerpos persisten detectables ms all de los 12 meses de vida. La proporcin de IgG de baja avidez, marcador de toxoplasmosis reciente, depender del momento en que se produjo la infeccin fetal. El recin nacido con toxoplasmosis congnita suele producir IgM e IgA especficas frente a T. gondii que pueden detectarse durante los primeros 6 meses de vida, aunque su ttulo y evolucin dependern del perodo del embarazo en el que se produjo la infeccin, siendo posible la ausencia de este tipo de anticuerpos. Mediante tcnicas de inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoanlisis es posible detectar IgM o IgA en un 75% de los recin nacidos con toxoplasmosis congnita. Otras tcnicas ms complejas, como el enzimoensayo de inmunofiltracin (ELIFA) o el inmunoblot, permiten detectar la aparicin de anticuerpos IgG, IgM o IgA en el 90% de los casos de toxoplasmosis congnita. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior A: Formalin-fixed Toxoplasma gondii tachyzoites, stained by immunofluorescence (IFA). This is a positive reaction (tachyzoites + human antibodies to Toxoplasma + FITC-labelled antihuman IgG = fluorescence.). B: Negative IFA for antibodies to T. gondii. C: Negative IFA for antibodies to T. gondii, polar stain reaction. Demostracin de anticuerpos especficos Anticuerpos IgG La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido contacto entre el paciente y el parsito en algn momento de la vida. La infeccin aguda o relativamente reciente suele acompaarse con ttulos elevados, pero no se trata de un criterio diagnstico definitivo. Si existe la evidencia de una seroconversin o de un aumento significativo del ttulo de IgG entre dos muestras separadas 3-4 semanas, es diagnstica de infeccin reciente. En las embarazadas y en los pacientes con inmunodeficiencia grave, el principal valor de las IgG consiste en la discriminacin de individuos seronegativos. Anticuerpos IgM

Clsicamente, su deteccin fue considerada como el marcador de la fase aguda de la enfermedad. La evidencia de que los ttulos de IgM anti-Toxoplasma pueden permanecer detectables durante muchos meses, o incluso aos, despus de producida la infeccin primaria ha cambiado sustancialmente este concepto. En este sentido, el principal valor de las IgM radica en que su ausencia prcticamente descarta la infeccin reciente. La presencia de IgM, por el contrario, implica la necesidad de proseguir el estudio de un paciente determinado. Anticuerpos IgA Considerado tambin como un marcador de fase aguda, se ha comprobado que, si bien al igual que la IgM puede tambin permanecer positivo varios meses despus de la primoinfeccin, el porcentaje de IgA residuales es mucho menor que el de las IgM. En el adulto, la cintica de la produccin de IgA especfica es prcticamente paralela a la de la IgM, aunque aparece un poco ms tarde y desaparece ms precozmente. Anticuerpos IgE Algunos estudios iniciales sugieren que las IgE antitoxoplasma aparecen pronto, al inicio de la enfermedad, y desaparecen ms rpidamente que los anticuerpos de las clases IgM e IgA. Sin embargo, esta tcnica no est comercializada y por el momento existe poca experiencia para establecer qu puede aportar al diagnstico. Avidez de los anticuerpos IgG Mtodo descrito por Hedman et al en 1989, se basa en la distinta fuerza de la unin entre antgeno y anticuerpo en la infeccin aguda y en la crnica. Algunos estudios demuestran que durante las 20 primeras semanas despus de la infeccin, predominan las IgG de baja avidez, por lo que se han de interpretar como altamente sugestivo de infeccin aguda, mientras que el predominio de las IgG de elevada avidez, sera indicativo de infeccin pasada, con las limitaciones antes comentadas. En realidad, existen IgG de elevada y baja avidez siempre; lo que vara es la proporcin relativa de uno y otro tipo segn la fase de la enfermedad. Al parecer, la presencia de anticuerpos IgG de elevada avidez en proporcin superior al 30% excluye la infeccin aguda. Ms difcil es interpretar el resultado cuando las IgG son mayoritariamente de baja avidez, ya que no se reconoce con exactitud cundo cambia la avidez de los anticuerpos y porqu en determinadas situaciones, como por ejemplo el tratamiento especfico, se alarga el tiempo de las IgG de baja avidez. Parece claro que ser necesario adquirir mayor experiencia con esta tcnica para establecer el verdadero valor de la misma. Objetivos del control de la toxoplasmosis en la gestante: Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinacin de IgG especfica, realizada lo ms precozmente posible. La negatividad de esta determinacin indica susceptibilidad a la infeccin, por lo que la estrategia consistir en: a) instaurar unas medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio, y b) aconsejar un seguimiento serolgico peridico. El seguimiento serolgico consistir en determinaciones de anticuerpos IgG realizadas peridicamente, cada 8-12 semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar las posibles seroconversiones. Toda seroconversin de IgG es diagnstica de infeccin aguda materna.

Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad permanente frente al parsito. Ante la positividad de los anticuerpos IgG en el cribado, se proceder a un estudio de IgM especfica. La negatividad de sta indicar infeccin pasada, sin prcticamente riesgo de infeccin congnita, puesto que slo la infeccin primaria se ha asociado a transmisin vertical. Detectar la infeccin primaria en la gestante. La presencia de IgM e IgG positivas en una gestante plantea un problema importante y de difcil interpretacin. La persistencia de las IgM anti-Toxoplasma, durante meses o incluso aos, hace que esta determinacin sea til tan slo como cribado, para localizar las posibles infecciones agudas, pero la invalida para confirmar el diagnstico. Una situacin similar ocurre con las IgA especficas, que parecan aportar una ayuda en este tipo de infecciones, pero que siguen una cintica paralela a las IgM. En estos casos es obligada la cuantificacin de las IgG en una segunda muestra de suero tomada a las 34 semanas de la primera. Un aumento significativo del ttulo de anticuerpos IgG entre las dos muestras procesadas en paralelo, es diagnstico de certeza de infeccin aguda. Este incremento slo se observar en aquellas gestantes en las que el control se haya realizado en la fase inicial de la infeccin, situacin poco frecuente, por lo que la no elevacin del ttulo de IgG no puede descartar la infeccin durante ese embarazo.

Gestante con alta probabilidad de infeccin aguda por T. gondii. Las medidas a tomar pueden resumirse en los puntos siguientes: Instauracin de tratamiento con espiramicina, lo antes posible, para disminuir el riego de transmisin vertical. Control ecogrfico para valorar las lesiones compatibles con una infeccin por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.) Estudiar la presencia del parsito en muestras fetales (sangre fetal y lquido amnitico.). Tericamente, tanto una como otra muestra son adecuadas para el diagnstico de la infeccin congnita, pero es aconsejable el estudio del lquido amnitico, dada la menor morbilidad de la amniocentesis con respecto a la funculocentesis, y a la dificultad tcnica de realizar esta

ltima antes de las 18 semanas. Adems, el estudio de la sangre fetal puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del parsito (la parasitemia es intermitente), como en la deteccin de anticuerpos especficos, debido a la inmadurez inmunolgica del feto. Asimismo, la presencia de IgM en sangre fetal tambin puede inducir a errores, como consecuencia de una perforacin placentaria o de la contaminacin con sangre materna en el momento de la toma de la muestra. En la actualidad, las tcnicas de PCR en lquido amnitico representan un gran avance en el diagnstico de estas infecciones, con una sensibilidad del 97%, frente al 89% de los mtodos convencionales (inoculacin al ratn y cultivo celular), adems de su alta especificidad y la mayor rapidez en la obtencin de resultados. En el caso de que se confirme la infeccin fetal se aconseja realizar tratamiento especfico con pirimetamina y sulfadiazina hasta el momento del parto, alternadas con espiramicina, evita la progresin de la enfermedad y la aparicin de las formas tardas de la misma, y disminuye las secuelas, aunque no consigue la curacin de las malformaciones neurolgicas ya existentes en el momento de nacer. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Prevalencia Es difcil de evaluar en ausencia de una encuesta epidemiolgica. Adems es imposible dar cifras exactas acerca de la frecuencia de malformaciones ocasionadas por la toxoplasmosis, dado que la enfermedad suele pasar inadvertida en la mujer grvida, a menos que se sigan todos los pasos indicados anteriormente para la deteccin de la infeccin por T. gondii. La prevalencia de infecciones subclnicas es mayor en Amrica Latina que en Europa o los Estados Unidos. En Paraguay, algunos estudios de Toxoplasmosis congnita, o relacionados con el tema, fueron realizados por el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud IICS (con sede en la UNA), de los artculos publicados, podemos citar algunos: Evaluacin de un inmunoensayo enzimtico (ELISA) para el diagnstico de toxoplasmosis : informe preliminar1 Trescientos setenta y dos muestras de suero fueron estudiadas en Paraguay, para evaluar la sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y estabilidad de una prueba de ELISA "TOXO TEST, IICS" para deteccin de anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii. Los resultados fueron obtenidos por comparacin con los mtodos de inmunofluorescencia indirecta, immunoblotting y ELISA doble sndwich. Los resultados obtenidos en la evaluacin del "TOXO TEST, IICS" nos muestran la factibilidad de su utilizacin en la evolucin de una infeccin aguda por toxoplasmosis y en el diagnstico de una infeccin antigua crnica . No se recomienda la utilizacin del ELISA IgM para el diagnstico de infeccin aguda de un paciente sin sintomatologa clnica por las reacciones falsas positivas detectadas en pacientes crnicos, por lo cual se requiere una prueba ms especfica que elimine los factores de interferencia... Estudio serolgico neonatal de infeccin por Toxoplasma Gondii2. Este es un estudio descriptivo de cohorte para determinar cual es la transmisin congnita de toxoplasmosis en recin nacidos de madres seropositivas por medio de la deteccin de anticuerpos IgG e IgM anti T. gondii al nacer, y por seguimiento durante el primer ao de vida a 50 nios de madres que dieron a luz en tres maternidades del Paraguay. El motivo que llev

a realizar este estudio es que en nuestro pas algunos gineco-obstetras apoyan la teora de que la transmisin puede efectivizarse por reactivacin de una infeccin crnica. La serologa basal fue realizada en sangre de cordn de 632 nios del Instituto de Previsin Social (IPS), en suero de 500 madres de la Maternidad del Hospital de Clnicas y en suero de 346 madres de puestos de salud del Dpto. de San Pedro. Las seroprevalencias de infeccin a T. gondii detectadas en estas poblaciones fueron de 70 por ciento y 72 por ciento y 89 por ciento respectivamente. La prueba serolgica empleada en el tamizaje basal fue el mtodo de ELISA indirecto, y en el seguimiento el ELISA doble sndwich para la deteccin de IgM anti T. gondii. Se detect un solo caso positivo con probable infeccin congnita en la poblacin basal de 632 nios estudiados en la Maternidad del Instituto de Previsin Social. En los resultados serolgicos obtenidos en los 50 nios, todos dieron resultados negativos por la prueba para deteccin de anticuerpos IgM anti T. gondii al nacer y durante el primer ao de vida. Presentando uno de ellos, seroconversin a los 15 meses, probablemente por infeccin adquirida. La ausencia de transmisin congnita de toxoplasmosis en los nios del estudio, cuyas madres tenan serologa de infeccin crnica apoya la teora mundialmente reconocida que el riesgo de transmisin es en aquellas madres con primoinfeccin durante el embarazo. La avidez de IgG Anti-Toxoplasma Gondii en el diagnstico de infeccion aguda3. En una poblacin de mujeres embarazadas, 20 muestras eran de pacientes en fase aguda y 130 de paciente en fase crnica, previamente diagnosticadas clnica y serolgicamente. En la distribucin de valores de ndice de avidez de IgG anti-T. gondii de encontr una medida del 1,09+-0,33 en pacientes agudos y 1,91+-0,18 en pacientes crnicos, siendo la diferencia entre ambos grupos estadsticamente significativa (p<0,05). Los ndices de avidez se mantuvieron bajos (< 1,5M de tiocianato) por ms de dos meses post infeccin, por lo tanto la baja avidez de IgG no es mtodo ideal para detectar una infeccin aguda, sin embargo una alta avidez confirma una infeccin crnica o antigua, como apoyo al diagnstico de toxoplasmosis en la mujer embarazada. Evolucin de reactivos comerciales empleados en el Diagnstico serolgico de IgM Anti Toxoplasma Gondii4. Comparando la sensibilidad y especificidad relativas del ELISA Toxo IgM (I.I.C.S.- Paraguay), el VIDAS Toxo IgM (Biomeriux-Francia), el IFI IgM (Biomeriux-Francia) y el ELISA Platelia Toxo IgM (Pasteur), los resultados obtenidos con este ltimo reactivo fueron considerados como estndar de oro para este estudio. El ELISA IgM Toxo Test (I.I.C.S. -Paraguay) present mejor sensibilidad pero tambin mayor cantidad de resultados falsos positivos en pacientes con infeccin antigua o crnica. En base a los resultados obtenidos en este estudio recomendamos la utilizacin del reactivo de ELISA IgM I.I.C.S. para tamizaje pre-natal por su alta sensibilidad y mtodos de IFI y VIDAS IgM para confirmar un diagnstico de infeccin aguda por su alta especificidad. Coriorretinitis por Toxoplasma Gondii5. La frecuencia de coriorretinitis causada por Toxoplasma Gondii en 2920 pacientes que consultaron en el Servicio de oftalmologa del hospital de Clnicas, durante un periodo de 22 meses. Fue que 73 pacientes presentaban coriorretinitis (2,5%), de los cuales 37 pacientes (51%) presentaba como agente etiolgico el T. gondii. Las edades mas frecuentes oscilaban entre 10 a 19 aos, con predominio del sexo masculino. Un 40% presentaron lesiones cicatrizadas en el fondo de ojo, 38% de lesiones activas, y 22% lesiones mixtas. Se observ lesiones en ambos ojos en 16% de los casos. El 36% de las coriorretinitis presentaban serologa

IgG positiva para Toxoplasma, un 16% present serologa negativa, y el resto sin datos registrados. Prevalencia de Toxoplasmosis en mujeres jvenes en edad frtil6. Trabajo de investigacin de tipo transversal, en el mes de junio de 1999, a personas del sexo femenino, de 15 a 20 aos de edad. Se obtuvieron 91 muestras de sangre con el objetivo de determinar la parasitemia de las mismas por el Toxoplasma gondii. Se realiz una encuesta epidemiolgica a las mismas sobre los factores de riesgos de toxoplasmosis: contacto con gatos, tipo de alimentacin, antecedentes familiares de la enfermedad y posibles transfusiones sanguneas. Los resultados obtenidos mostraron una positividad del 40,66 por ciento para la toxoplasmosis, por el mtodo de ELISA. Conclusiones: A pesar que Francia posee el programa de prevencin de toxoplasmosis congnita ms completo de todos los pases del mundo, 25 aos ms tarde, y aunando los esfuerzos, subsisten numerosas dudas en cuanto a su eficacia.

En realidad, no se sabe exactamente cuantas madres embarazadas se infectan cada ao y cual ser su evolucin a largo plazo, es decir que consecuencias tiene la toxoplasmosis en la vida social y profesional de los nios infectados. As mismo, no se cuenta con pruebas conclusivas de la eficacia de las pruebas diagnsticas y de los tratamientos que son dados de manera sistemtica. Aunque desde la iniciacin del programa el nmero de nios afectados ha disminuido severamente, no existe actualmente ningn dato sobre el beneficio exacto de las medidas que se toman, en particular de su capacidad de reducir a largo plazo, la invalidez provocada por la toxoplasmosis. Cada ao, se invierten recursos considerables sin poder determinar certeramente que ellos no sern mejor empleados en otras acciones. Considerando que el Paraguay se halla en un nivel sumamente inferior al expuesto anteriormente, principalmente por el hecho de la carencia de un programa de prevencin de la toxoplasmosis, lo que conlleva a la falta de concientizacin ciudadana; es an ms difcil dar cifras exactas, pero teniendo en cuenta que en el pas poseemos el ambiente propicio para la propagacin de este parsito, podra decirse que las cifras dadas por los trabajos presentados en este material, seran mayores si se contara con una cooperacin a nivel nacional. Sin embargo, si nos referimos a los departamentos que conforman el pas, la situacin sera an ms alarmante, porque si bien, el diagnstico de la infeccin por toxoplasmosis es obligatorio en la mujer embarazada, esto no se cumple al cien por ciento, principalmente porque el diagnstico de infeccin congnita es muy costoso y no est financiado por el estado, por ello sera conveniente realizar un estudio serolgico previo al llegar la mujer a la edad frtil, considerando que una infeccin crnica no conlleva riesgo para el feto, si la madre es inmunocompetente. Lo que an dificulta ms el diagnstico precoz de la toxoplasmosis, es que la mayora de las veces pasa inadvertido en la mujer embarazada por ser asintomtico. El desconocimiento de la gravedad de la infeccin en la embarazada, para el feto, lleva a que no se le d la importancia

necesaria, lo que acarrea trastornos en el recin nacido, que le imposibilita en la edad adulta llevar una vida ntegra con la consiguiente dependencia de terceros para su subsistencia, y la disminucin de ingresos para el estado, considerando el alto porcentaje de afectados en los pocos estudios existentes.

A la vez, vale decir que no hay un control de los animales de vida libre, la SENACSA (servicio nacional de saneamiento animal) no realiza controles a nivel de establecimientos ganaderos. Es preciso por ello concientizar a la poblacin, especialmente a las mujeres embarazadas a consumir carne bien cocinada, porque como se expuso anteriormente, los quistes mueren por congelacin a -20C o calentamiento a 66C. Asimismo, no es factible realizar la desparasitacin de los gatos, puesto que los quistes en el suelo son capaces de sobrevivir hasta 18 meses siendo focos de contaminacin constante. Lastimosamente, en los hospitales pblicos, por la escasez de insumos, se debe dar prioridad a anlisis que conllevan riesgos mayores para el feto, considerndose que la infeccin por toxoplasmosis es alta en la poblacin adulta, y que la posibilidad de una primoinfeccin durante el embarazo, con desarrollo de toxoplasmosis congnita, es menor que la proporcin de malformaciones congnitas producidas por enfermedades de transmisin sexual, entre otras; dndose hincapi en el diagnstico de stas ltimas sobre las primeras. Sin embargo, no se deja de solicitar a las embarazadas que tengan la posibilidad, realizar el diagnstico de toxoplasmosis. La Fundacin de prevencin de la ceguera Santa Luca FUPCESA, trata ciertos casos de coriorretinitis por toxoplasmosis, pero no se llevan registros pblicos de los mismos. En estas condiciones no es posible juzgar la rentabilidad econmica de crear un programa de prevencin de la toxoplasmosis congnita. Dado que nos enfrentamos a la dificultad de pases adelantados que no pueden frenar la tasa de infectados por T. gondii. Sin embargo un programa de control de infeccin por Toxoplasma gondii en la mujer en edad frtil, podra considerarse como una opcin vlida para prevenir la primoinfeccin en el embarazo.