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A ESPAN OLA CIRUGI

www.elsevier.es/cirugia

Original

n cl gico al nica del apoyo radiolo Empleo, ecacia y repercusio stico de la apendicitis aguda diagno
Manuel Aranda-Narva ez *, Mar leza Custodia Montiel-Casado, Antonio Jesu s Gonza Jose nez-Mazure, Marta Valle-Carbajo, Belinda Sa nchez-Pe rez y Julio nchez, Carolina Jime Sa Santoyo-Santoyo
n Cl laga, Espan Unidad de Gestio nica de Cirug a General, Digestiva y Trasplante, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma a

informacio n del ar t cu lo
Historia del art culo: Recibido el 20 de junio de 2012 Aceptado el 11 de enero de 2013 On-line el xxx Palabras clave: Apendicitis aguda stico Diagno Ecograf a Tomograf a axial computarizada

resumen
gico solicitado para el diagno stico de la Objetivo: Analizar el incremento del apoyo radiolo n a partir de su repercusio n cl nica as como los apendicitis aguda (AA), su justicacio stica de ECO y TAC para esta enfermedad. metros de rentabilidad diagno para todo: Estudio observacional anal tico de cohortes, con pacientes intervenidos Material y me por sospecha de AA en un hospital de tercer nivel, excluyendo menores de 14 an os y gestantes. Grupo de estudio: enero de 2010-diciembre de 2011 (n1 = 419). Grupo control: muestra de pacientes entre 18 y 65 an os intervenidos entre octubre de 2001 y septiembre de 2003 (n2 = 237). Variables de estudio en ambas muestras: 1) porcentaje de exploraciones gico al diagno stico de la apendicitis; 2) sensibilidad y valor realizadas como apoyo radiolo sticos as en blanco y con diagno predictivo positivo (VPP) de ECO y TAC; 3) tasa de cirug lisis estad stico: software SPSS, con test de la x2, aceptando como diferentes de AA. Ana signicativos niveles de p < 0,05 y calculando la odds ratio (OR) con su intervalo de conanza al 95% (IC95%). neas en cuanto a edad, ge nero o porcentaje de Resultados: Ambas muestras fueron homoge picas y formas evolucionadas. El nu mero de exploraciones solicitadas localizaciones at durante el periodo de estudio fue signicativamente mayor que en el control (78,8 vs. 30,4%; p < 0,000). La sensibilidad de la TAC fue superior a la de la ECO (97 vs. 86%), aunque ambas pruebas presentaron valores similares de VPP (92 vs. 94%). El porcentaje de intervenciones stico certero de AA fue signicativamente mayor en el grupo de estudio (94,5 vs. con diagno 88,6%; p < 0,006; OR: 2,2; IC95% 1,25-4). gico al diagno stico de AA conlleva n: El incremento de solicitudes de apoyo radiolo Conclusio stico certero. un signicativo aumento de intervenciones con diagno # 2012 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia. nico: josearanda68@telefonica.net (J.M. Aranda-Narva ez). Correo electro 0009-739X/$ see front matter # 2012 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.01.009
mo citar este art ez JM, et al. Empleo, ecacia y repercusio n cl gico al diagno stico de la apendicitis Co culo: Aranda-Narva nica del apoyo radiolo aguda. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.01.009

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Radiological support for diagnosis of acute appendicitis: Use, effectiveness and clinical repercussions abstract
Keywords: Acute appendicitis Diagnosis Ultrasound Computed tomography Objective: The aim of this study is to analyze the increasing need of radiological support in the diagnosis of acute appendicitis (AA), the clinical repercussions associated, and the parameters of diagnostic accuracy of ultrasound and computed tomography (CT) scan for AA. Material and methods: Observational and analytical study. Cohort, patients operated on for suspected AA at a tertiary referral hospital. Pregnancy and <14 years were exclusion criteria. Study group: January 2010-December 2011 (n1 = 419). Control group: set of patients aged 18 to 65 years old operated between October 2001-September 2003 (n2 = 237). Variables analyzed in both groups: 1) percentage of radiological support for diagnosis of acute appendicitis; 2) sensitivity and positive predictive value (PPV) of ultrasound and CT scan; 3) rate of surgical explorations with negative result or with diagnosis other than acute appendicitis. Statistical analysis: SPSS software, x2 test, statistical signicance accepted with P<.05, 95% condence interval (95% CI) for the odds ratio (OR). Results: Age, gender, percentage of atypical locations and gangrenous/perforated episodes were similar in both groups. The number of radiological examinations needed for diagnosis was signicantly higher in the study group (78.8% vs. 30.4%, P<.0,000). Sensitivity was signicantly superior for CT than for ultrasound scan (97% vs. 86%), but PPV was similar in both tests (92% vs. 94%). Surgical exploration percent values with diagnosis of acute appendicitis was signicantly higher in the study group (94.5% vs. 88.6%; P<.006, OR 2.2; CI 95% 1.25-4). Conclusions: CT and ultrasound scan are excellent diagnostic tools for acute appendicitis, and have contributed to a signicant increase in surgical explorations with correct diagnosis. # 2012 AEC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

n Introduccio
La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quiru rgica s frecuente, con un 7% de riesgo de desarrollar abdominal ma sicamente, la cl el cuadro a lo largo de la vida1. Cla nica ha sido el stico de la AA, y au n hoy en d a muchos principal pilar diagno an con el convencimiento de que el simple autores continu apoyo de ciertas determinaciones de laboratorio es suciente en a de los casos y de que muy excepcionalmente la gran mayor gico para establecer un debe recurrirse al apoyo radiolo stico. diagno Sin embargo, numerosas aportaciones han sugerido que la a axial computariecograf a (ECO) abdominal y la tomograf metros de zada (TAC) abdominal muestran unos altos para stico de la AA. Su empleo supera al validez en el diagno stico cl nico exclusivo, con o sin el complemento de diagno n de sistemas menes de laboratorio y con o sin aplicacio exa n (siendo el de Alvarado el de mayor difusio n y de puntuacio n) y puede disminuir signicativamente la cifra de aceptacio rgicas negativas e innecesarias25. Por otra exploraciones quiru s, identicar a pacientes con absceso o parte, puede, adema n y, por tanto, potenciales candidatos a tratamiento emo conservador y a apendicectom a diferida6. a en blanco aceptadas Aunque las tasas de apendicectom stico exclusivamente cl nico por la literatura con un diagno rondan el 10-20%, han llegado a comunicarse cifras de hasta el 40%, esgrimiendo siempre argumentos basados en la escasa n con la a en comparacio morbimortalidad de la apendicectom

elevada tasa de complicaciones provocadas por un retraso stico3,7,8. No obstante, en el contexto actual, esta diagno n puede y debe ponerse en duda incluso aunque liberalizacio pica, especiala se realice por v a laparosco la apendicectom stica de mente al contemplar los datos de rentabilidad diagno determinadas exploraciones complementarias como la ECO o la TAC. Estas consideraciones han determinado una clara stico de urgencias apendiculares, con n en el diagno evolucio gico e, un claro aumento de solicitudes de apoyo radiolo n sistema tica del mismo en protocolos incluso, la incorporacio sticos. Presentamos un estudio para evaluar el diagno gico al diagno stico de aumento de solicitud de apoyo radiolo stica (y los cambios producidos en la AA, la rentabilidad diagno n cl n. nica de esta evolucio la misma) y la implicacio

todo Material y me
n y Estudio observacional anal tico de cohortes. Poblacio mbito: pacientes intervenidos por sospecha de AA en el a laga Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Ma (menores de 14 an os y gestantes intervenidos en otro centro). Grupo de estudio: pacientes intervenidos por sospecha de AA durante un periodo de 2 an os (enero de 2010-diciembre de 2011). Grupo control: muestra seleccionada para un estudio previo a partir de una variable perioperatoria no relacionada con el estudio actual, constituida igualmente por pacientes stico de sospecha durante un intervenidos por AA como diagno periodo de 2 an os (octubre de 2001-septiembre de 2003),

mo citar este art ez JM, et al. Empleo, ecacia y repercusio n cl gico al diagno stico de la apendicitis Co culo: Aranda-Narva nica del apoyo radiolo aguda. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.01.009

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aunque constituida por pacientes entre 18 y 65 an os. Variables de estudio en ambas muestras: 1) porcentaje de exploraciones gicas (ECO y TAC) solicitadas y realizadas como apoyo radiolo stico de la AA; 2) sensibilidad y valor gico al diagno radiolo metros de rentabilidad nicos para predictivo positivo (VPP) (u analizables con el disen o del estudio) de ECO y TAC; 3) tasa de sticos diferentes de AA. exploraciones en blanco y con diagno lisis estad stico: recogida de datos prospectiva en ambos Ana lisis posterior con software SPSS. Ana lisis grupos y ana descriptivo y de homogeneidad de grupos con estimadores n la naturaleza de la variable. Contraste habituales segu estad stico mediante el test de la x2, aceptando como signicativos niveles de p < 0,05 y calculando la odds ratio (OR) con su intervalo de conanza al 95% (IC95%).

lculo de sensibilidad y VPP de ECO y TAC en Tabla 3 Ca ambos periodos % Grupo control oct 2001sept 2003 (n2 = 237)
75,2/No calculado (n = 5) 93,7/No calculado (n = 5)

Grupo de estudio ene 2010-dic 2011 (n1 = 419)

86/97 94/92

Sensibilidad (ECO/TAC) VPP (ECO/TAC)

stico en rgicas y diagno Tabla 4 Exploraciones quiru ambos periodos n (%) Grupo control oct 2001-sept 2003 (n2 = 237)
9 (3,8) 210 (88,6) 18 (7,6)

Resultados
El grupo de estudio lo formaron 419 (n1) pacientes, mientras el grupo control estuvo constituido por 237 (n2). La tabla 1 lisis descriptivo global y de resume los datos del ana n por ge nero, el homogeneidad. La edad, la distribucio ndice de la American Society of Anaesthepredominio del n siologists (ASA) de bajo riesgo y los porcentajes de localizacio at pica o de presentaciones evolucionadas (gangrenosa, perforada o con peritonitis local o difusa) son concordantes con grandes series de pacientes con apendicitis, y ambos neos en todas estas variables. grupos fueron homoge

Grupo de estudio ene 2010-dic 2011 (n1 = 419)

8 (1,9) 396 (94,5) 15 (3,4)

Blanco AA Otro

Contraste AA vs Blanco/Otro agrupados: p < 0,006; OR 2,2; IC95%: 1,25-4.

lisis descriptivo y de homogeneidad de Tabla 1 Ana grupos Grupo control oct Grupo de estudio 2001-sept 2003 ene 2010-dic (n2 = 237) 2011 (n1 = 419)
Edad nero % Ge 28,7 (18-65) n: 52,3 Varo Mujer: 47,7 I-II: 93,6 36 37,1 29 (14-92) n: 57 Varo Mujer: 43 I-II: 93 31 33

ASAa % n at pica % Localizacio Formas evolucionadas %

a Indice de riesgo preoperatorio de la American Society of Anaesthesiologists (ASA).

En la tabla 2 se exponen el nu mero y el porcentaje de exploraciones realizadas durante ambos periodos de estudio. un nu mero signicativamente En el grupo de estudio se objetivo gicas al diagno stico, de mayor de aproximaciones radiolo s de 8 veces mayor tal forma que existe una probabilidad ma dico haya precisado algu n n tipo de exploracio de que un me complementaria durante el periodo de estudio que durante el periodo control (p < 0,000; OR 8,3; IC95%: 5,8-12). Resulta especialmente llamativo el baj simo nu mero de TAC efectuadas la durante el periodo control (n = 5), lo que imposibilito lculo de la sensibilidad y el VPP de la TAC n al ca aproximacio lculo de estos para metros para durante dicho periodo. El ca metros de ambas pruebas se detalla en la tabla 3. Los para nicamente para este rentabilidad de la TAC (calculadas u durante el periodo de estudio) superaron a los de la ECO en cuanto a sensibilidad, pero no en cuanto a VPP, en el que ambas sticas igualan su capacidad. herramientas diagno n cl ltimo, la tabla 4 subraya la repercusio nica de este Por u stica. Durante el periodo de estudio cambio de pol tica diagno un signicativo mayor porcentaje de exploraciones se realizo quiru rgicas bien indicadas, de tal forma que se ha duplicado la posibilidad de que un paciente sea intervenido con un stico certero (p < 0,006; OR 2,2; IC95%: 1,25-4). diagno

mero (y porcentaje) de exploraciones Tabla 2 Nu gicas (ECO y TAC) realizadas durante ambos radiolo periodos n (%) Grupo control oct 2001-sept 2003 (n2 = 237) Pacientes
165 67 4 1 (69,6) (28,3) (1,7) (0,4)

n Discusio
sicos como que con unas manos experimenAforismos cla tadas puede diagnosticarse con absoluta abilidad un cuadro ca apendicular inamatorio carecen de suciente base cient stico exclusivamente cl en el contexto actual. El diagno nico o a siendo apoyado por datos de laboratorio de la AA continu n. El ma s decitario, se utilicen o no sistemas de puntuacio ntomas, difundido de ellos es el de Alvarado, que agrupa s signos y datos de laboratorio para establecer una cifra entre 1 y 10 que estratique el riesgo del paciente con dolor en fosa

Grupo de estudio ene 2010-dic 2011 (n1 = 419) Pacientes

89 277 16 37 (21,2) (66,1) (3,8) (8,8)

n Exploracio
Ninguna ECO TAC ECO y TAC

Total
165 (69,6) 72 (30,4)

Total
89 (21,2) 330 (78,8)

p < 0,000; OR 8,3; IC95%: 5,8-12.

mo citar este art ez JM, et al. Empleo, ecacia y repercusio n cl gico al diagno stico de la apendicitis Co culo: Aranda-Narva nica del apoyo radiolo aguda. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.01.009

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il aca derecha en improbable, posible, probable o muy probable. Los datos de abilidad del mencionado sistema gica y proceden de estudios de dudosa calidad metodolo muestran resultados contradictorios, con aportaciones a la rdidas literatura que sugieren la posibilidad de signicativas pe sticas incluso en grupos de pacientes con score bajo y, diagno nica911. por tanto, con baja probabilidad cl lisis Sin embargo, varias aportaciones y datos de metaana metros de ecacia diagno stica de sugieren que los para menes radiolo gicos como la ECO o la TAC determinados exa son excelentes y pueden tener impacto sobre el porcentaje de metros pare rgicas negativas. Estos para exploraciones quiru a de las cen favorecer a la TAC sobre la ECO en la mayor publicaciones (sensibilidad y especicidad en torno al 85% para la ECO y al 95% para la TAC), y se ha comunicado un neas (21,5 vs. 10%) descenso a la mitad de las indicaciones erro tica3,12,13. Resulta, adema s, con una TAC preoperatoria sistema especialmente concluyente que los estudios que comparan la stico as en blanco de pacientes con diagno tasa de laparotom cl nico exclusivo con pacientes seleccionados en los que se ha gico diagno stico comunican resultasolicitado apoyo radiolo ltimos, incluso a pesar de que en ellos, dos favorables a estos u stico, se espere una mayor tasa de por lo incierto del diagno n en los apendicectom as negativas3. Esto supone una inversio resultados de la tendencia natural de este sesgo, lo que supone n de la hipo tesis de trabajo: sin una abrumadora aceptacio duda, disminuiremos signicativamente la frecuencia de n en la apendicectom as en blanco basando la indicacio gicos. A este respecto, n de criterios cl nicos y radiolo conjuncio n nuestro estudio es claro. tambie sticos Dos son los potenciales planteamientos diagno a derivados de lo anteriormente expuesto. El primero consistir ticamente el apoyo radiolo gico en el en incluir sistema stico de la AA. En este sentido, numerosos centros diagno s a realizar en el han incluido la ECO como un examen ma stico de la AA por su rapidez e inocuidad, aunque diagno metros de siempre debe tenerse en cuenta que sus para rentabilidad son inferiores a los de otros estudios y que su cter es dependiente del explorador. En otros protocolos se cara n de la TAC como sistema tica ha propuesto la inclusio stica3. Los resultados comunicados en cuanto a diagno as certeras son abilidad y aumento signicativo de cirug positivos, y los argumentos de sus detractores basados en el n o el potencial aumento de formas papel de la radiacio stico no han sido conrmados perforadas por el retraso diagno a el por cifras reales. De cualquier modo, y aunque cada d n tomogra ca es menor, tiempo necesario para una exploracio n de una TAC diagno stica en todos lo cierto es que la inclusio a una sobrecarga los pacientes con dolor en FID supondr a. asistencial para cualquier Servicio de Radiolog n es estraticar el riesgo y establecer la La otra opcio gico solo para n de necesidad de apoyo radiolo indicacio stica, aquellos pacientes con cierta incertidumbre diagno ndice de interviniendo directamente a pacientes con alto n a pacientes con muy sospecha y derivando para observacio baja probabilidad. Para situar al paciente con dolor en FID en n sistema de uno de estos estratos puede emplearse algu n como el de Alvarado (con reticencias basadas en puntuacio las series publicadas911) o basarse simplemente en el criterio n B, global del explorador. Aunque con nivel de recomendacio

al estar basada en estudios de clase III, esta es la pol tica n s recomendada y difundida en las gu as de actuacio ma stico de la AA14,15. Teniendo en publicadas para el diagno cuenta los anteriores comentarios realizados sobre la ECO y la stico de la AA, parece prudente realizar TAC en el diagno n ecogra ca y reservar la TAC para primero una aproximacio aquellos casos en los que la ECO no resulte sucientemente informativa. Pero lo que es indudable es que, mientras hace stico exclusivaa a los cl nicos un diagno an os se nos exig gico y se realizaba un bajo nu mero de mente semiolo gicas (especialmente TAC, como tamexploraciones radiolo n se evidencia en nuestro estudio), hoy d a debe aceptarse bie n radiolo gica ante cualquier la solicitud de una aproximacio stica, llegando a la TAC si esta es necesaria, duda diagno sticos que debiendo realizarse los pertinentes esfuerzos log garanticen esta disponibilidad. exento de limitaciones. La primera Nuestro estudio no esta de ellas es la derivada de un disen o no aleatorizado, si bien es n de la que se dispone proviene cierto que toda la informacio n en del mismo tipo de estudios y que los resultados esta consonancia con los previamente publicados. Otra de las limitaciones que pueden plantearse es el posible sesgo de n introducido al escoger el grupo control como una seleccio mite de edad. muestra seleccionada de un estudio previo con l lisis de homogeneidad Sin olvidar que se ha realizado un ana s frecuentemente implicadas con mayor para las variables ma stica, el sesgo que podr n a denirse en funcio dicultad diagno de no incluir pacientes mayores de 65 an os en el grupo control a a una tasa au n mayor de laparotom as solo contribuir s rotunda neas en dicho grupo, lo que sugerir a, au n ma erro gico en caso de duda mente, que solicitar un apoyo radiolo stica aumenta el nu mero de exploraciones con diagdiagno stico certero. Por u no ltimo, puede debatirse acerca de la n de sensibilidad y VPP desde pacientes intervenidos estimacio y, por tanto, con alta sospecha de AA, en lugar de hacerlo ndrome de dolor FID que acuden al desde pacientes con s Servicio de Urgencias, de tal forma que pueden sobreestimarse metros a partir de la prevalencia. Aceptando que la dichos para a de pacientes con AA no diagnosticada (falsos gran mayor n nalmente intervenidos por progresio n de la negativos) sera enfermedad inamatoria, y que todos los pacientes con gicos compatibles con AA son operados en hallazgos radiolo nuestro medio aun con el riesgo de no padecer realmente un cuadro apendicular (falsos positivos), lo cierto es que puede n al ca lculo de la sensibilidad y el VPP aceptarse la aproximacio gicas diagno sticas desde una de las exploraciones radiolo muestra de pacientes operados. No obstante, lo que no puede calcularse con este supuesto es la especicidad y el VPN, al no mero real de pacientes sin AA que han sido disponer del nu correctamente diagnosticados y dados de alta (verdaderos n a tal nu mero, negativos) ni tener capacidad de aproximacio que resultar a necesario examinar la aproxipara lo cual s stico desde el Servicio de Urgencias. n al diagno macio A pesar de estas limitaciones, pensamos que la validez interna del estudio es suciente como para dar abilidad a , en unos resultados acordes con el resto de publicaciones. As n, podemos inferir que la solicitud de apoyo conclusio stico de la enfermedad apendicular gico al diagno radiolo n diagno stica, urgente presenta datos excelentes de precisio rgicos innecesarios y que, conocedores de que evita actos quiru

mo citar este art ez JM, et al. Empleo, ecacia y repercusio n cl gico al diagno stico de la apendicitis Co culo: Aranda-Narva nica del apoyo radiolo aguda. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.01.009

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metros, hemos aumentado su solicitud en los estos para n la u ltimos an os, lo que supone una buena praxis, segu evidencia disponible. Aunque deben respetarse (por tener sticos n soporte cient co) aquellos protocolos diagno tambie tica estas consensuados que incluyan de forma sistema s lo gico aceptar que debe estratiexploraciones, parece ma metros cl nicos y anal ticos, con o carse el riesgo mediante para n de scores, y que esta solicitud debe sin la utilizacio stica. restringirse a pacientes en los que exista duda diagno n ecoResulta aconsejable iniciar primero una aproximacio ca y reservar la TAC para aquellos casos en los que la gra n concluyente. Por u ltimo, primera no aporte una informacio n quiru a no debe aceptarse la exploracio rgica como hoy en d stica en el s ndrome de herramienta exclusivamente diagno dolor en FID sin haber previamente realizado un examen gico. radiolo

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.

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mo citar este art ez JM, et al. Empleo, ecacia y repercusio n cl gico al diagno stico de la apendicitis Co culo: Aranda-Narva nica del apoyo radiolo aguda. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.01.009