MDULO DERMATOLOGA

CURSO DE PREPARACIN
PARA

PRESENTAR EL EXAMEN NACIONAL

DE ASPIRANTES A RESIDENCIAS MDICAS

TEMA DERMATOSIS REACCIONALES

1. DERMATITIS ATPICA CUADRO CLNICO ETIOPATOGENIA DIAGNSTICO PRONSTICO COMPLICACIONES TRATAMIENTO 2. DERMATITIS POR PAAL TOPOGRAFA CUADRO CLNICO ETIOPATOGENIA COMPLICACIONES TRATAMIENTO 3. URTICARIA CUADRO CLNICO POBLACIN ETIOPATOGENIA DIAGNSTICO TRATAMIENTO 4. ERITEMA NUDOSO 5. ERITEMA MULTIFORME O POLIMORFO

(ENARM).

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1. Dermatitis atpica
Es un estado reaccional de la piel caracterizado por una piel seca con periodos de dermatitis aguda y/o crnica rebelde a los tratamientos. Esta entidad ha sido por aos mal llamada neurodermatitis o neurodermatitis atpica. Su incidencia va en aumento y afecta indistintamente hombres y mujeres.

Cuadro clnico
El curso clnico de esta enfermedad se divide en tres etapas y es de extrema importancia conocer a profundidad estas etapas ya que cada una tiene diferente topografa de las lesiones:

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a)

a) Etapa del lactante: Desde que nace hasta los primeros meses. Su topografa es predominantemente en mejillas siendo la dermatosis caracterstica placas eczematosas (eritema + vesculas + costras melicricas) muy pruriginosas. Otras localizaciones menos frecuentes son glteos y extremidades. b) Etapa del preescolar y del escolar: De los 3 aos hasta los 12, se presenta por brotes. La dermatosis se presenta en los pliegues de flexin (codo, hueco poplteo, dorso de pies, cuello). Esta es una dermatitis crnica caracterizada por liquenificacin, eritema y costras hemticas. El prurito es el sntoma cardinal. El resto de la piel aparentemente no afectada se muestra xertica (sequedad extrema). c) Etapa del adulto: Se observan en los prpados, manos, pliegues y peribucal. Se observan vesculas sobre placas liquenificadas o slo stas ltimas con mucho prurito. Cuando la enfermedad es tratada con esteroides en esquemas inadecuados se llama corticoestropeada y se pierde la topografa caracterstica de cada etapa.

b)

c)

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Etiopatogenia
1) Factores constitucionales: atopia (alergia, hipersensibilidad inespecfica constitucional), herencia (asma, rinitis estacional, fiebre del heno), fenotipo cutneo ( seca, retiene sudor, marcado exagerado de pliegues-pliegue de Dennie, hipersensible, delicada), desequilibrio neurovegetativo (vasoconstriccin sostenida, reaccin aumentada a a la histamina y respuesta anormal a la acetilcolina), inmunologa (IgE elevada en 80%, disminucin en inmunidad celular, es una hipersensibilidad tipo I), Staphylococo aureus (colonizacin elevada en piel atpica), personalidad (aprensivos, trastorno obsesivo compulsivo, personalidad tipo A). Factores ambientales: clima (empeoran climas secos y calientes), emocionales (empeoran con estrs), ambiente familiar (madres rgidas, dominantes y perfeccionistas).

2)

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Diagnstico
Es 100% clnico.

Pronstico
Tiende a la curacin al llegar la pubertad, sin embargo en ocasiones persisten los brotes aislado hasta la edad adulta en forma de lesiones localizadas (ej. eczema numular) sobretodo cuando ha existido un uso inadecuado de esteroides.

Complicaciones
1) 2) 3) 4) Impetiginizacin (infeccin por Staphylococo aureus): costras melicricas y pstulas. Dermatitis por contacto: por remedios caseros y recomendaciones de familiares (ej. Ajo). Eritrodermia (eritema en ms del 80% de la superficie corporal): por uso indebido de esteroides 4. Raras: queratocono, cataratas, erupcin varioliforme de Kaposi, herpes simple.

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Tratamiento
1. 2. 3. Explicacin clara de que es una condicin ms que una enfermedad y que se controla ms que se cura. Medidas generales: evitar sol, jabn, cosmticos en lo posible, no restringir alimentos. Si hay eczema: fomentos de agua de mansanilla. Si liquenificacin: fomentos con emolientes o soya (bao coloide), MUY IMPORTANTE humectacin a base de cremas sin perfumes diariamente de preferencia dos veces al da. Si hay imptigo: antibiticos tpicos (mupirocina). En adultos antihistamnicos para romper el crculo vicioso de prurito-rascadoliquenificacin. Corticosteroides tpicos slo en casos seleccionados en lesiones muy bien localizadas y pequeas, NUNCA en nios. Tratamientos nuevos: Tacrolimus y pimecrolimus tpicos (inmunomoduladores). Si est corticoestropeado: talidomida (NUNCA en mujeres en edad frtil por focomelia).

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4. 5. 6. 7. 8.

TEMA: DERMATOSIS REACCIONALES

2. Dermatitis por paal

Se presenta casi siempre en lactantes pero tambin en casos de eneuresis o incontinencia urinaria sobretodo en ancianos con poco o nulo control de esfnteres.

Topografa
Genitales, glteos, perin, hemiabdomen inferior, muslos proximales.

Cuadro clnico
Dermatosis formada por eritema, ppulas, vesculas, erosiones, fisuras y escamas mal limitadas que producen una mezcla de prurito y ardor ocasionando llanto constante en los lactantes obretodo menores. A veces podemos encontrar pstulas o ppulas erosionadas, cuadro que se conoce como sifiloide posterosiva de Jaquet.

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Etiopatogenia
Alcalinidad de la regin (favorece inflamacin y desarrollo de grmenes y levaduras), amoniaco (por transformacin de la urea por bacterias productoras de ureasa en la piel, el amoniaco causa en s una dermatitis por contacto al ser un irritante primario), paales de hule (no retirar el jabn de forma adecuada cuando stos se lavan causando sensibilizacin, la humedad que guarda el plstico), talcos / pomadas / cremas (pueden producir ms dermatitis y alcalinizar ms la regin favoreciendo el crecimiento de microorganismos), Candida albicans (alcalinidad, humedad, maceracin favorecen su crecimiento).

Complicaciones
Este cuadro es rebelde a los tratamientos y casi siempre est complicado por dermatitis por contacto, imptigo (vesculas, costras melicricas) o infeccin por cndida (pstulas satlites).

Tratamiento
Lo principal es acidificar el medio mediante baos de asiento con solucines ligeramente cidas como cido lctico, brico o actico (vinagre 2 cucharadas en tina de bao del nio). Despus del bao se aplica una pasta inerte o pomada con vioformo al 3%. Se deben tratar las complicaciones (imptigo-mupirocina, candididiasis- nistatina crema). Eliminar calzones y paales de hule (explicar a la madre inconvenientes) y cambiar frecuentemente al nio. Evitar uso de jabones perfumados y en general (usar sustitutos de jabn). NUNCA usar corticoesteroides. TEMA: DERMATOSIS REACCIONALES
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3. Urticaria
El carcter fugaz de la lesin primaria (roncha) es el dato patognomnico de esta dermatosis

Cuadro clnico
El sntoma cardinal es el prurito. La urticaria es un sndrome caracterizado por rochas secundarias a edema vasomotor transitorio en la dermis. A veces se acompaa de edema de labios, prpados y cara que toma aspecto de piel de naranja, eritematosa. Los bordes de las ronchas son imprecisos. Duran hasta 24 horas en el mismo lugar, este es el criterio para diferenciar urticaria aguda de crnica donde duran ms de este tiempo en un mismo lugar, sndrome que se aborda de manera distinta.

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Se pueden presentar varios brotes al da, a una hora o cada semana, cada mes, irregular. Si el cuadro es muy severo se puede acompaar de edema de glotis, obstruccin nasal, broncoespsmo y en ltima instancia edema angioneurtico y muerte. La urticaria aguda repite unos cuantos das y desaparece, en cambio la crnica repite por meses y aos.

Poblacin
Cualquier raza, cualquier sexo, cualquier edad.

Etiopatogenia
Las urticarias inmunolgicas son el 30% de todas, intervienen hipersensibilidad (tipo I mediada por IgE). Los alergenos pueden ser: alimentos, medicamentos, plenes, hongos, bacterias, virus y parsitos entre otros. Poco frecuentes: sol, fro, agua, presin. Los principales mediadores son histamina, heparina, bradicinina y leucotrienos de los mastocitos y basfilos que se producen en forma dependiente del calcio intracelular. La reaccin tipo II (mediada por citotoxicidad) es responsable de los casos de urticaria por incompatibilidad a grupo sanguneo y la tipo III (mediada por complejos inmunes) de la enfermedad del suero, las urticarias por enfermedades del tejido conectivo y la vasculitis urticariana. La urticaria no alrgica es la ms comn, con frecuencia es crnica, recidivante y resis-

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tente a tratamiento, sus causas son diversas: alimentos en descomposicin, medicamentos liberadores de histamina (morfina y atropina), fsicos (fro, calor, agua, presin). Otros tipos de urticaria: colinrgica, al esfuerzo fsico, dermografismo, sudoracin. En estos casos la acetilcolina se libera de las fibras colinrgicas que inervan la musculatura lisa. La urticaria que no tiene explicacin se le denomina idiomtica.

Diagnstico
Clnico e intradermorreaccin con el agente etiolgico sospechado (peligroso pues pueden llegar a causar choque anafilctico, son poco confiables y casi no se usan ya).

Tratamiento

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Slo sintomtico: antihistamnicos, bsicamente bloqueadores H1 pero tambin son tiles los bloqueadores H2 en casos recalcitrantes (ranitidina) siempre en conjunto con los H1. No dejar dietas ampliamente restrictivas solamente restringir los alimentos que por si mismos tienen una gran cantidad de histamina (pltano, fresas, mariscos, enlatados). Tpicamente: lociones con almidn, xido de zinc y calamina. Esteroides sistmicos en casos muy agudos y graves as como en crnicos pero causan rebotes ms intensos al suspenderlos.

4. Eritema nudoso
Se describi por Willan en 1798 y su lesin primaria son las nudosidades que son lesiones eritematosas que se sienten por debajo de la piel ms de lo que se observan. Son lesiones que evolucionan en pocos das, muy dolorosas y son resolutivas. Se presentan sobretodo en mujeres y su topografa por excelencia son las piernas aunque en algunos casos (lepra) suben a extremidades superiores, tronco y cara. Se pueden o no acompaar de sntomas generales como fiebre, anorexia y artralgias. Pueden presentarse slo a un brote (coccidioidomicosis) o repetir (lepra, farmacodermias). Histolgicamente se caracteriza por una vasculitis profunda dermohipodrmica interlobulillar con infiltrado polimorfonuclear y linfoctico. La etiologa es similar a la del eritema multiforme: bacterias, virus, hongos. Su pronstico es bueno y se trata sintomticamente con AINEs.

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5. Eritema multiforme o polimorfo

Se describi en 1866 por Hebra. Es un sndrome frecuente caracterizado por eritema acompaado a veces de ppulas y otras veces de vesculas o ampollas que adoptan la forma de tiro al blanco o diana. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y afecta las mucosas y el estado general: fiebre, anorexia, adenomegalias. El tipo de reaccin inmune implicada es la hipersensibilidad tipo III (mediada por complejos inmunes). Su etiologa es variable, pudiendo causar esta condicin un sinfn de agentes de los cuales el herpes virus tipo 6 es el ms frecuentemente encontrado en la literatura actual. Otros agentes: a) b) c) d) e) Virus: herpes simple, vacunas, micoplasma. Bacterias: estafilococo, lepra, tuberculosis, tifoidea. Hongos: histoplasmosis, coccidioidomicosis, dermatofitosis. Medicamentos: sulfonamidas, fenilbutazona, penicilina, etc. Linfomas Lupus eritematoso sistmico (Sndrome de Rowell) Menstruacin Asoleada

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f) g) h)

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