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Anexo Tcnico No.

1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE

2006

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN PROFESIONALES INDEPENDIENTES 1. Recursos Humanos. COD SERVICIO 1 TODOS LOS SERVICIOS CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN Los especialistas, profesionales, tecnlogos, Solicite la relacin de todo el recurso tcnicos y auxiliares, cuentan con el ttulo o humano asistencial que preste certificado expedido por una institucin directamente los servicios a los usuarios educativa debidamente reconocida por el en la entidad independientemente del tipo Estado. En caso de estudios en el exterior, de vinculacin. cuentan con la respectiva convalidacin por el Solicite las hojas de vida del personal Ministerio de Educacin. relacionado en el listado. Los auxiliares en las reas de la salud Verifique que todo el personal de la debern ajustarse a las denominaciones y relacin cuente con hoja de vida. perfiles ocupacionales y de formacin Verifique que en las hojas de vida se establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o cuente con los ttulos de grado de dems normas que lo adicionen, modifiquen o especialista, profesional, tcnico, sustituyan. tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo El proceso de seleccin de personal incluye la para que fue vinculado. verificacin del titulo de grado de especialista, Verifique que los profesionales, profesional, tcnico, tecnlogo y los especialistas, tcnicos, tecnlogos y certificados de aptitud ocupacional de auxiliar auxiliares asistenciales cuentan con el previo a la vinculacin. ttulo formal expedido por una institucin Los profesionales de salud cumplen con los educativa que se encuentre en los listados requisitos legales de formacin y

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entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas por el Estado, en el mbito de los servicios ofrecidos. La tabla detalle por servicio del estndar identifica los perfiles de recurso humano exigido para los servicios. Adems del requisito mnimo exigido, se podr contar con el recurso humano adicional que la institucin considere segn la naturaleza del o de los servicios. El nmero de especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares asistenciales del recurso humano exigido en la tabla de detalle por servicios sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud de acuerdo con la capacidad instalada y la demanda de atencin para cada uno de los servicios registrados. Se cuenta con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de recurso humano debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional Para el Desarrollo de los Recursos Humanos, y las dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. El personal en entrenamiento debe provenir de un programa acadmico debidamente aprobado por el Estado. Para efecto de los proceso de supervisin de personal en entrenamiento ejecutados dentro del marco de convenios docente

de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Si el nmero de personas de la relacin del personal asistencia es mayor a 100 solicite al menos el 10% de las hojas de vida de cada uno de los siguientes tipos de profesional: Mdicos (Generales y especialistas) Enfermeras profesionales. Auxiliares de enfermera. Otros profesionales (Odontlogos, bacterilogos, instrumentadoras, siclogos, terapeutas, entre otras). Si en alguna de las hojas de vida revisadas se incumple con alguno de los requisitos para el ejercicio de la profesin u oficio, revise el total de las hojas de vida. Con el listado de servicios declarado por la entidad y la relacin de personal entregada por la institucin, verifique que la entidad cuenta con el recurso humano asistencial y el respectivo entrenamiento exigido para cada servicio definido en las tablas de detalle por servicio de este estndar. Interrogue sobre las actividades docente asistenciales que se realizan en la entidad - Profesiones u oficios que realizan prcticas de pregrado o postgrado con atencin directa a los pacientes.

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asistenciales, debe existir un vnculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios de salud. La supervisin deber ser realizada de manera permanente. Todo el recurso humano expuesto a radiaciones ionizantes, excepto los correspondientes a servicios de profesional independiente de odontologa, deben tener carn de radioproteccin y dosmetro en la categora respectiva, expedido por la entidad correspondiente. Las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de archivo que garanticen su custodia. De igual manera, en cada sede se deben tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con un mecanismo que les permita garantizar el acceso a stas. Para hospitalizacin psiquitrica, no aplican los estndares de hospitalizacin.

- reas de la institucin en donde se realizan stas prcticas. - Mecanismos de supervisin de profesionales legalmente autorizados para prestar los servicios. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas. Solicite el documento que establezca el procedimiento definido por el prestador para la seleccin de recurso humano asistencial y verifique que incluye la verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. Solicite el documento que define el procedimiento de identificacin del personal que ingresa a la institucin y verifique que incluye la clasificacin en personal autorizado para el ejercicio de la profesin u oficio, el personal en entrenamiento y los visitantes. Verifique que los servicios de vigilancia cumplen con los procedimientos definidos de identificacin. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y

detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el nombre y la identificacin de la persona que no cumple con el estndar y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Durante la visita a las reas asistenciales verifique que el recurso humano que se encuentre presente, est incluido en el listado suministrado inicialmente de personal vinculado a la institucin. Identifique los posibles riesgos. La dosimetra personal podr realizarse con dosmetra de lectura diferida de cualquier tipo reconocida por el ICRP (Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica) con periodicidad mensual, bimensual o trimestral segn la frecuencia de exposicin y la tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales de lectura directa podrn ser usados para las prcticas de ms riesgo, conservando los registros de cada una. O dosimetra de lectura directa conservando los registros de cada una.

La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber ser realizada por entidades con licencia para prestacin de servicios de dosimetra personal expedida por el Ministerio de Minas y Energa a excepcin de la dosimetra de lectura directa que podr ser realizada por la misma Institucin la cual debe contar con el certificado de calibracin del equipo de lectura directa expedida

por Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos X debern ser avalados por las Secretaras Departamental o Distrital de Salud y los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de fuentes radiactivas debern ser avalados por el Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin.

Los consultorios odontolgicos con servicio de radiografa dental, debern tener vigilancia radiolgica mediante dosimetra personal, con lectura de periodicidad mnima bimensual. 1.39 CONSULTA MDICA GENERAL 1.40 CONSULTA DE ESPECIALIDADES MDICAS Mdico general. Mdico especialista o subespecialista, respectivo de programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin. Mdico con postgrado en salud ocupacional o medicina del trabajo

1.41 CONSULTA MDICA EN SALUD OCUPACIONAL O MEDICINA DEL TRABAJO Y OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD ESPECIALISTAS EN u otro Profesional de la salud especialista en SALUD OCUPACIONAL salud ocupacional 1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o Mdico con especialidad quirrgica y segunda especialidad en una de las ramas de la ciruga oncolgica. En los casos de atencin oncolgica quirrgica en pediatra, preferentemente

1.43 CIRUGA ONCOLGICA PEDIATRICA 1.44 ONCOLOGA PEDITRICA

1.45 ONCOLOGA CLNICA

1.46 CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL

1.47 CONSULTA DE ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS

Mdico especialista en ciruga oncolgica peditrica. Mdico especialista en ciruga peditrica preferentemente en oncolgica peditrica. Especialista en Oncologa Peditrica u Oncohematologa Peditrica. Todo el personal asistencial debe tener entrenamiento certificado en Oncologa Peditrica u oncohematologa. Especialista en Oncologa, que incluye a Hematlogos Clnicos, Hemato-onclogos. Si se presta el servicio de administracin de agentes quimioterpicos, citotxicos, citostticos, biomoduladores, terapias biolgicas etc., se debe contar con: Enfermera Oncloga o con entrenamiento certificado en el rea, Qumico farmacutico con entrenamiento certificado en el rea. Odontlogo. Si toma radiografa odontolgica especializada (panormica y digital) deber contar con entrenamiento certificado. Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa odontolgica este tambin deber contar con entrenamiento certificado. Odontlogo especialista o subespecialista respectivo de programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin. Si toma la radiografa odontolgica especializada (panormicas y digital) este deber contar con entrenamiento certificado en el tema. Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa odontolgica este

1.48 HIGIENE ORAL

deber contar con entrenamiento certificado. Odontlogo o higienista oral, ste ltimo bajo la supervisin del odontlogo.

Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

1.49 1.50 1.51 1.52 1.63

Enfermera profesional. Siclogo. Optmetra. Nutricionista dietista. Mdico o enfermera, como responsable del servicio. Podrn contar con personal auxiliar en enfermera o promotores de salud, los cuales deben tener entrenamiento especfico en el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI certificado por la direccin territorial o por otra institucin o por profesional de enfermera o mdico con experiencia en el tema 1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa. 1.73 DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR Mdico subespecialista en cardiologa. 1.76 GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en gastroenterologa, ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa peditrica, Pediatra, DIGESTIVAS coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga general o medicina interna con subespecialidad en gastroenterologa que en su formacin demuestren bajo certificacin a excepcin de los gastroenterlogos, gastroenterlogos pediatras o coloproctlogos haber recibido entrenamiento de un ao en endoscopia de vas digestivas certificado por una Institucin de Educacin Superior reconocida por el estado.

CONSULTA DE ENFERMERA CONSULTA DE SICOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA NUTRICIN Y DIETTICA VACUNACIN

1.77 ELECTRODIAGNSTICO

Medico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo, que en su formacin acadmica haya realizado al menos 6 meses de estudios en el rea de electrodiagnstico. 1.78 MEDICINA FSICA Y Medico especialista en medicina fsica y REHABILITACIN rehabilitacin 1.79 FONOAUDIOLOGA Y TERAPIA DEL Fonoaudiloga o terapeuta del lenguaje. LENGUAJE 1.80 TERAPIA OCUPACIONAL 1.81 TERAPIA FSICA 1.82 TERAPIA RESPIRATORIA Terapeuta ocupacional. Fisioterapeuta. Fisioterapeuta o terapeuta respiratoria. En el servicio de urgencia de baja complejidad las nebulizaciones podrn ser realizadas por auxiliar en enfermera. En servicio de mediana y alta complejidad por enfermera jefe. En hospitalizacin de mediana y alta complejidad solo podr ser prestado por terapeuta Respiratoria. El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en salud y de acuerdo con el recurso humano de consulta externa habilitado El recurso humano no es exclusivo del servicio puede ser compartido con otros, pero disponible cuando se necesite.

El entrenamiento menor al exigido podr certificarse de manera complementario posterior al postgrado.

1.94 AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS

2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

COD SERVICIO 2.1 TODOS LOS SERVICIOS

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CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn Si presta servicios hospitalarios y prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin quirrgicos verifique que en la edificacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, slo se presten servicios de salud. salvo los servicios quirrgicos exclusivamente Con base en los servicios declarados y los ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no planos de la institucin, disee cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de conjuntamente con la persona designada la piel. por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que La institucin garantiza los servicios de suministro de permita a la entidad informar a las agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones diferentes reas, en especial aquellas que segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de requieren condiciones especiales de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios lquidos. que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de La infraestructura para el manejo y evacuacin de procedimientos), siguiendo por reas residuos slidos y residuos lquidos deber hospitalarias, reas ambulatorias de garantizarse por edificacin, independiente de que sea urgencias y de consulta, servicios de compartida por varios servicios o profesionales. apoyo diagnstico y finalizando en Las instalaciones interiores para suministro de agua servicios generales estn diseadas y construidas de tal manera que haya Identifique todas las reas de la institucin normal funcionamiento. donde se prestan servicios de En los quirfanos, salas de parto, reas de terapia hospitalizacin y verifique las condiciones respiratoria y esterilizacin, los pisos son generales de las reas de hospitalizacin impermeables, slidos, de fcil limpieza uniformes y definidas en el detalle por servicios. con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los Si la institucin cuenta con menos de 30 cielos rasos, techos, paredes y muros son cuartos de hospitalizacin, verifique las impermeables, slidos, de fcil limpieza y resistentes a condiciones en 10 de ellos. Si son ms de factores ambientales, cada uno de estos servicios debe 30, verifique al menos el cumplimiento de estar separado con barreras fsicas. las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al En casos de imposibilidad de sustitucin o reemplazo

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de los techos de las reas donde se realicen procedimientos, podrn ser sometidos a proceso de recubrimiento o enchape, con materiales impermeables, slidos, de superficie lisa, resistentes a factores ambientales. En las reas de laboratorio clnico, toma de muestras, salas de necropsias, servicios de transfusin, servicio de urgencias, servicio de odontologa y en las dems donde se realicen procedimientos en los que se requiera un proceso de limpieza y asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos y resistentes a factores ambientales. Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia. La institucin no debe estar localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de Bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones. En el manual de Bioseguridad se debe especificar las normas para el manejo de desechos slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio cumplimiento para efectos del proceso de habilitacin, como parmetros de referencia podr tenerse en cuenta lo previsto en el Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las reglamentaciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

menos una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la institucin cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple el requisito. Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado. Indague si la institucin cuenta con una

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La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn fuera de las reas de hospitalizacin. Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad de atencin extramural, ya sea Independiente o dependiente de una IPS, cuentan con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios y debern informar a la Secretara de Salud, el o los lugares donde se prestarn los servicios, periodicidad y sern objeto de verificacin. La tabla detalle por servicios identifica las condiciones mnimas de tamaos, materiales, ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos. Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del consultorio. Existe un rea especfica que funciona como depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin, cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior. Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores. En instituciones que prestan servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo con un depsito de cadveres con buena ventilacin.

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2.11 TODOS LOS SERVICIOS

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2.13 TODOS LOS SERVICIOS

fuente de energa de emergencia y de qu tipo. Entreviste al responsable de su operacin e indague por la capacidad de respuesta del sistema alterno de energa. Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios. Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en la operacin del sistema alterno de energa. Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados en el criterio, e identifique posibles riesgos. Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles de contaminacin para sus instalaciones. Durante el recorrido por las instalaciones identifique si la construccin presenta desniveles o vacos hacia espacios libres y si la institucin cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles accidentes. Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los procesos de limpieza y

asepsia en grado tal que puedan determinar un aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles riesgos. 2.28 CONSULTA EXTERNA

2.29 CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGA

Debe contar con un ambiente exclusivo y delimitado en odontologa, en el cual podrn funcionar varias unidades odontolgicas. Cuando posean ms de tres unidades

odontolgicas, debern contar con una zona para esterilizacin, a menos que la IPS cuente con una central de esterilizacin. Adems de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con pocetas para el lavado de instrumental lavamanos para toda el rea. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, todas las paredes, pisos y reas de cielos rasos expuestas al haz, disponen de barreras primarias. Tiene sala de espera con unidad sanitaria. Consultorio con espacio cerrado con ambientes separados para entrevista del paciente y la realizacin de procedimientos. Debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso odontolgicos expedida por la direccin territorial. Cuenta con un espacio fsico que cumple las condiciones exigidas en el manual institucional para disposicin de los desechos patgenos generados. Para radiografas panormicas y otras radiografas

2.47 SERVICIO DE VACUNACIN

2.53 SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

odontolgicas especilializadas (no incluye periapicales) cumplir con lo solicitado en infraestructura para el servicio de radiologa. Dispone de una rea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda fuente de calor, y cuenta con rea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido con otras reas adyacentes). Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa, terapias del lenguaje, debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance

por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas, como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. El rea puede estar en conexin con un consultorio, haciendo parte de l pero garantiza un rea fsica exclusiva de circulacin restringida. En el rea de procedimientos los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Los consultorios adems de las condiciones definidas para consulta externa, deben contar con lavamanos y los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos.

2.59 AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS

3. Dotacin Mantenimiento.

COD SERVICIO 3.1 TODOS LOS SERVICIOS

3.2

TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN Utilizar los equipos que cuenten con las Solicite el inventario de equipos de condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico la institucin, donde se incluyan - cientfico. todos los elementos con que cuente el prestador. En las hojas de vida de los equipos Todo equipo emisor de radiacin ionizante de tipo verifique que contengan las mdico debe tener licencia expedida por la recomendaciones del fabricante y/o Direccin Territorial de Salud. las definidas por la misma Realizar el mantenimiento de los equipos institucin sobre mantenimiento y biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin condiciones ambientales. a un programa de revisiones peridicas de Verifique en las mismas hoja de carcter preventivo y calibracin de equipos, vida que el equipo cuente con el cumpliendo con los requisitos e indicaciones programa de mantenimiento y dadas por los fabricantes y con los controles de control de calidad interno y externo calidad, de uso corriente en los equipos que y se le han realizado las actividades aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de mantenimiento preventivo y de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo recomendadas, correctivo. Las hojas de vida deben estar independientemente de si se centralizadas y deben tener copias en cada sede, realizan con recursos de la de acuerdo con los equipos que tengan all. institucin o el contratado. El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo. Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca incluyendo los contenidos mnimos en donde el servicio lo especifique. No se exige

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TODOS LOS SERVICIOS

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TODOS LOS SERVICIOS

3.21 CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL, O ESPECIALIZADA, PEDIATRA, SERVICIOS DE FOMENTO Y PREVENCIN CON PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SERVICIOS DE ATENCIN EXTRAMURAL EN CASO DE QUE PRACTIQUE PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN, CONSULTA EXTERNA DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD.

por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin. En los servicios de hospitalizacin la dotacin podr garantizarse para cada piso. Dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si aplica: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos (para medicina general, pediatra, ORL, oftalmologa), martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso. La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general. Los consultorios de medicina especializada, diferente a otorrinolaringologa, oftalmologa y medicina familiar, no requieren tener equipo de rganos de los sentidos. Los consultorios de especialistas contarn con los equipos bsicos de la especialidad requeridos para la prestacin de los servicios de consulta. Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa de
acuerdo con los servicios que preste.

Si ofrece vacunacin cuenta con:

Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo, segn Programa Ampliado de Inmunizaciones. Biolgicos, segn el programa de inmunizaciones que ofrezca.

Si ofrece atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrece, cuenta con: Para Consulta Mdica y controles de enfermera: Camilla Equipo de rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro, Termmetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro. Para Salud oral: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro. Para Laboratorio Clnico: Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen. Para Promocin y Prevencin: contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas. Contenedor o caja para transporte de biolgicos en poliuretano que cumplan con las normas tcnicas de OPS/UNICEF. Paquetes fros suficientes para garantizar la cadena de fro.
Los Servicios de Optometra y Fonoaudiologa de los Centros de Reconocimiento de Conductores, que tengan como objeto social nico la expedicin de los Certificados de Aptitud Fsica, Mental y de

Coordinacin Motriz para Conductores, dispondrn solamente de la dotacin necesaria para evaluar los parmetros establecidos por la Resolucin 1555 de 2005 del Ministerio de Transporte o de las normas que los sustituyen modifiquen o adicionen.

3.22 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA

Unidad Odontolgica que contenga: Silln con cabecera anatmica, Escupidera, Lmpara odontolgica de luz frIa, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Airotor, Micromotor, Contra-ngulo, Compresor de aire, Autoclave o la aplicacin de los mtodos de esterilizacin contemplados en el Manual de Buenas Practicas del Ministerio de la Proteccin Social, disponibilidad mInima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas, Crpulas, en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Se dispone mInimo del siguiente instrumental para operatoria: aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor y/o cleoide discoide. Instrumental mInimo para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, limas, tiranervios, Dentrimetro. Instrumental mInimo para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bisturI, gubia (opcional) Instrumental mInimo para periodoncia: curetas, sonda periodontal, dentimetro, periosttomo. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Se realiza mantenimiento de equipos con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo. Se cuenta con recipientes para la disposicin de

los diferentes tipos de desechos que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la normatividad vigente. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical.

Si toma rayos x el que realiza el procedimiento dispone de Delantal de plomo, al igual que el paciente. X.

3.24 CONSULTA DE OFTALMOLOGIA

Para oftalmoscopia indirecta debe contar con alguno de los siguientes elementos: Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptrIas, lente de Rubic y lente de Golmann Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopIa, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro, Lensmetro. Si ofrece lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, transiluminador o linterna. Tonmetro, Oftalmoscopio indirecto, ortotipos para la determinacin de la estereopsis, test para la valoracin de visin cromtica. Lmpara de Hendidura, tonmetro de aplanacin y Acceso a campImetro. El campImetro no se considera de carcter obligatorio. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior

3.25 CONSULTA DE OPTOMETRIA

Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin, optotipos para determinacin de

agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro. Lensmetro lmpara de hendidura y tonmetro. Si formula lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna Test o pruebas de valoracin cromtica y de esterpsis.

3.26 ONCOLOGIA CLINICA

La sala de quimioterapia cuenta con: Sillas para administracin de quimioterapia, cama de tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas, equipos de venoclsis para administracin de quimioterapia, carro de paro y equipo bsico de reanimacin. Si dispone y prepara los medicamentos para los pacientes en la misma zona, cuenta con: rea separada para preparacin de drogas citotxicas, con presin negativa, extractor de aire y cuenta con proteccin adecuada para quien los prepara. Camilla y lmpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminacin del campo de inters, espculos, y material necesario para realizar este procedimiento.

3.28 TOMA DE MUESTRAS PARA CITOLOGIAS CERVICO UTERINAS

Las muestras se toman con citocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables. El espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice esterilizacin. rea de procedimientos, con camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorectosigmoidoscopio rgido) segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma. Si ofrece procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin. Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de

3.40 ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS

secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales. Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas. Unidad Odontolgica que contenga: Silln con cabecera anatmica, Escupidera, Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Airotor, Micromotor, Contra-ngulo, Compresor de aire, Autoclave (salvo que disponga de un sistema de esterilizacin hospitalario), disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas Crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad.

3.49 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA

Se dispone tambin del siguiente instrumental para operatoria: aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor y/o cleoide discoide. Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, limas. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Se realiza mantenimiento de equipos con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo. Se cuenta con recipientes para la disposicin de los diferentes tipos de desechos que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la normatividad vigente. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial.

3.54 SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de

terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. En caso de realizar estudios de electrodiagnstico, debe contar con el equipo para realizar el procedimiento

4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

COD SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN 4.1 TODOS LOS La institucin tiene un listado que incluye todos los Solicite los procesos que el prestador haya definido y SERVICIOS medicamentos para uso humano requeridos para la tenga documentados para la adquisicin, almacenamiento, transporte y entrega de los principales prestacin de los servicios que ofrece; dicho listado debe medicamentos y dispositivos mdicos para uso incluir el principio activo, forma farmacutica, humano que utilice directamente relacionados con concentracin, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento riesgos en la prestacin de servicios asistenciales. y presentacin comercial, Segn lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las dems normas que lo Verifique que el proceso de adquisicin incluye la modifiquen, adicionen o sustituyan. Para dispositivos verificacin del registro expedido por el INVIMA. mdicos un listado que incluya nombre genrico o marca Verifique que el proceso de almacenamiento identifica del dispositivo, presentacin comercial, registro sanitario, las condiciones de conservacin generales y vida til si aplica y clasificacin de acuerdo al riesgo, segn particulares de medicamentos, reactivos y lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o dems dispositivos mdicos que deben cumplirse incluyendo normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Se el control de fechas de vencimiento y las actividades tienen definidas las especificaciones tcnicas para la para garantizar esas condiciones. adquisicin y se aplican procedimientos tcnicos para Verifique que el prestador tiene identificados los almacenamiento y distribucin de medicamentos, medicamentos y dispositivos mdicos que requieren productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, condiciones especiales de transporte (por ejemplo las incluidos los de uso odontolgico y en general los insumos redes de fro para insumos biolgicos) y tiene definidas asistenciales que utilice la institucin.

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TODOS LOS Los procedimientos de adquisicin de medicamentos y SERVICIOS dispositivos mdicos, incluyen la verificacin del registro expedido por el INVIMA y el programa de frmacovigilancia y tecnovigilancia. TODOS LOS Los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y SERVICIOS dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico, medicamentos homeopticos y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin, se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En todo caso debern contar con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura. TODOS LOS Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos SERVICIOS para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que no implica reduccin de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones. TODOS LOS En caso de elaborar mezclas de medicamentos SERVICIOS oncolgicos, nutriciones parenterales, ajuste de concentracin de dosis prescritas y preparaciones magistrales y cada uno de los procesos que realice, deber cumplir con el Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, el modelo de gestin y dems normas vigentes sobre buenas prcticas de manufactura cuya vigilancia le compete al INVIMA o la

las actividades para garantizar su cumplimiento. Verifique que en los procesos de suministro de medicamentos y otros dispositivos mdicos a los pacientes se definan actividades para evitar el suministro de elementos con fechas de vencimiento expiradas o dispositivos mdicos que puedan estar desnaturalizados o que puedan representar un riesgo para el paciente. Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen que no se reutilicen dispositivos mdicos que el INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutilizados. En el recorrido por las diferentes reas de la institucin verifique que se cumplen con las condiciones definidas en los procesos. Las reas de almacenamiento garantizan las condiciones de conservacin general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos. En los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de vencimiento expiradas. En los servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica no se tienen dispositivos mdicos o reactivos con fechas de vencimiento expiradas. En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de apoyo diagnstico y teraputico no se reutilizan dispositivos mdicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el insumo que no cumple con el estndar, la referencia del dispositivo mdico o medicamento, y si

Entidad Territorial correspondiente segn el caso.

su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los medicamentos y dispositivos mdicos almacenados y utilizados en la institucin cuenten con el registro sanitario. Visite los sitios de almacenamiento de dispositivos mdicos y verifique que las condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad resulten adecuadas para los diferentes tipos de productos. Corrobore la existencia de los instrumentos de medicin de temperatura y humedad y los mecanismos que aplica la institucin para realizar el seguimiento y control de estas variables. Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los medicamentos y dispositivos mdicos almacenados y utilizados en la institucin no han expirado, de acuerdo con sus fechas de vencimiento. Identifique posibles riesgos.

5. Procesos prioritarios asistenciales. COD SERVICIO 5.1 TODOS LOS SERVICIOS CRITERIO Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, C NC NA MODO DE VERIFICACIN Interrogue si los procesos asistenciales

de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas. La institucin que preste servicios de internacin, deber garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para cocinas, ya sea que se preste de manera directa o contratada. 5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institucin establecer procedimientos bajo la metodologa de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guas clnicas de atencin y los procesos de atencin prioritarios, incluidos en los criterios del estndar de procesos y procedimientos. Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendr establecido los protocolos de identificacin del origen de enfermedad y accidente de trabajo. La institucin cuenta con guas clnicas de atencin preferiblemente de medicina basada en evidencia, para las patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso, o las 5 primeras causas para el caso de profesionales independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de hospitalizacin, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga, consulta externa, urgencias y traslado asistencial bsico o medicalizado. Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud, segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006 o dems normas que

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TODOS LOS SERVICIOS

5.4. TODOS LOS SERVICIOS

definidos en las tablas de detalle por servicios de los estndares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el recorrido por la institucin. Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de los procedimientos o de las guas clnicas de atencin que se encuentran sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin, revisin y verificacin de su cumplimento. Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas que se revisen para el estndar de historia clnica, que se aplican los procedimientos o guas clnicas de atencin suministradas por el prestador. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el procedimiento o gua clnica ausente o que no se aplica y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Solicite los listados de las patologas que

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lo adicionen, modifiquen o sustituyan, y se basan en las Pautas Indicativas expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social. Se tienen definidos procesos para la Implementacin del Sistema de Informacin para los usuarios segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006 o dems normas que lo adicionen, modifiquen y sustituyan, Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da. Los prestadores que no posean servicios de urgencias y que por sus condiciones de operacin deban prestar el servicio de atencin inicial de urgencias, no debern habilitar este servicio. Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional.
La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios y similares. Para efectos del sistema de habilitacin, debern ajustarse al Manual de Gestin Integral de Residuos hospitalarios y similares en Colombia (Resolucin 1164 de 2002), y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan; los profesionales independientes se acogern a lo estipulado en la circular 047 de 2006 y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan

5.9

TODOS LOS SERVICIOS

5.10 TODOS LOS SERVICIOS

Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta (Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebrocardiopulmonar.

constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso y los 12 procedimientos de enfermera ms frecuentes por cada uno de los servicios hospitalarios, quirrgicos, de consulta externa y emergencias. Indague sobre los mecanismos utilizados por la institucin para divulgar las guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera entre los responsables de su aplicacin. Indague sobre los mecanismos utilizados por la institucin para controlar la aplicacin de las guas clnicas de atencin y de los protocolos de enfermera oficialmente adoptados. Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de enfermera sobre las guas, normas tcnicas, protocolos y manuales de procedimientos, segn el caso. Constate, mediante la evaluacin de al menos 10 historias clnicas al azar, el grado de aplicacin de las guas, normas tcnicas y protocolos aplicados por la institucin, en especial aquellas que aparecen como especficas para algunos servicios como es el caso de los servicios hospitalarios. Indague sobre los mecanismos utilizados por el hospital para controlar la aplicacin de las normas tcnicas y administrativas

5.11 TODOS LOS SERVICIOS

5.12 TODOS LOS SERVICIOS

5.13 TODOS LOS SERVICIOS

Si ofrece programa de trasplantes tiene implementado el comit de trasplante de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones. La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua. Si la institucin que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

que haya implantado. Identifique posibles riesgos.

5.14 TODOS LOS SERVICIOS

Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, adems de lo anterior cuenta con:

Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. Guas para anticoagulacin profilctica, marcapaso interno transitorio, Embolectoma y hemodiafiltracin (solo aplica para Unidad de cuidados intensivos e intermedios adulto). Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.

5.15 TODOS LOS SERVICIOS 5.16 TODOS LOS SERVICIOS

5.17 TODOS LOS SERVICIOS

Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de desechos. Cada servicio deber contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales. Los Profesionales Independientes cumplirn lo de su competencia, segn el servicio que ofrezcan.

5.18 TODOS LOS SERVICIOS

5.19 TODOS LOS SERVICIOS

Todos los prestadores de servicios de salud debern cumplir con las normas propias de: laboratorio clnico, servicio farmacutico, ambulancias, urgencias, radioproteccin, referencia y contrarreferencia, segn los servicios que ofrezca. Cuando se manejen pacientes oncolgicos, debern definir procedimientos que garanticen el manejo integral del paciente de acuerdo con el tipo de patologa.

5.44 CONSULTORIO ODONTOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA

GuIas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral, de complicaciones anestsicas. Manual de Residuos hospitalarios y similares, ajustado a las caracterIsticas del servicio. Manual de bioseguridad ajustado a las caracterIsticas del servicio. Para servicios odontolgicos el Manual de esterilizacin podr regirse por el manual de buenas prcticas de esterilizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

5.52 REAS DE PROCEDIMIENTOS MINIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS

Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en el rea. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Protocolos de los procedimientos que se realizan en el rea.

Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que se realizan en el rea de procedimientos mnimos y los criterios para los que no se pueden realizar. Analice el listado en relacin con la definicin descrita para el rea de procedimientos mnimos. Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se pueden realizar en el rea.

5.55 SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si realiza actividades de electrodiagnstico, deber contar con los procedimientos definidos para estas actividades. Para el resto de servicios deber contar con los protocolos o Manuales de Procedimientos, de las cinco primeras causas de atencin de acuerdo a los servicios ofertados. 6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado, definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para la realizacin de stos. Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte cientfico.

COD SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN 6.1 TODOS LOS Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda Con base en los servicios declarados, solicite los SERVICIOS atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso registros que apliquen de acuerdo con los servicios que de apertura de historia clnica. tienen definidos registros en el detalle por servicios de ste estndar.Verifique su existencia y que sean 6.2 TODOS LOS Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia diligenciados y conservados sistemticamente, SERVICIOS nica institucional y para el registro de entrada y salida de garantizando la confidencialidad de los documentos historias del archivo, ello implica que la institucin cuente protegidos legalmente por reserva. con un mecanismo para unificar la informacin de cada Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no el formulario de verificacin y registre el resultado de la necesariamente implica tener historias nicas en fsico, verificacin para cada estndar criterio y detalle por pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, servicio segn lo descrito en las instrucciones siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de generales. En caso de incumplimiento anote con unificarlas cuando ello sea necesario. precisin el registro ausente o que no haya sido 6.3 TODOS LOS El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al diligenciado sistemticamente para cada evento que SERVICIOS uso de medio magntico para su archivo, y s es expreso en aplique y si su ausencia condiciona el funcionamiento que debe garantizarse la confidencialidad y el carcter

6.4

TODOS LOS SERVICIOS TODOS LOS SERVICIOS TODOS LOS SERVICIOS

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TODOS LOS SERVICIOS

permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado.

de un rea o servicio del prestador identificndola. Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de las historias clnicas Revise los registros de actividades y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia clnica en la institucin Identifique posibles riesgos

8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

COD SERVICIO 8.1 TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN Se tienen definidos Interrogue si los procesos de remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la formalmente los flujos de institucin definidos en las tablas de detalle por servicios de los estndares, se tienen

urgencias de pacientes.

centralizadas o se encuentran en los servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el recorrido por la institucin. Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin que se encuentran sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyen la documentacin de los flujos de urgencias de pacientes al exterior de la institucin y la aceptacin de la entidad receptora. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin, revisin y verificacin de su cumplimento. Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas de pacientes que hayan sido remitidos a otra institucin la aplicacin de procesos de remisin definidos por el prestador. Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de enfermera sobre los procedimientos de referencia urgente de pacientes. Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la prestacin de este servicio. Identifique posibles riesgos.

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin del Servicios.

COD SERVICIO 9.1 TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseo y operacionalizacin de indicadores. Lo cual implica: La ficha tcnica del indicador La estandarizacin de las fuentes. La definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.

C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN Interrogue sobre los comits tcnico cientficos, o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno definidos por el prestador para realizar los procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos. Verifique que los comits tcnico cientficos, o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno definidas por el prestador incluyan como mnimo el seguimiento a los riesgos en la prestacin de servicios, tomando como base los servicios declarados y la tabla de detalle por servicios de ste estndar.

Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos.

La verificacin se realizar solicitando los resultados de las evaluaciones realizadas por el prestador: diseo e implementacin de indicadores y de planes de mejoramiento.

9.2

TODOS LOS SERVICIOS

Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ejm: sangrados) en particular las complicaciones mediatas tratndose de procedimientos ambulatorios.

9.12 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL Y DE ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS