Estilos de crianza y desacuerdo parental en el trastorno de angustia.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2004;8(2)

Carrera M.; Ayestarn A.; Herrn A.; Sierra-Biddle D.; Ramrez ML.; Hoyuela F.; Cortzar E.; VzquezBarquero JL.
Departamento de Psiquiatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Avenida de Valdecilla s.n. 39008. Universidad de Cantabria. Santander, Espaa. Email: uipcs1@humv.es PALABRAS CLAVE: Trastorno de Pnico, Etiologa, Crianza. KEYWORDS: Panic Disorder, Etiology, Rearing.)

Resumen Objetivos. Los estilos de crianza parentales se han implicado en la etiologa del Trastorno de Angustia (TA). En general, la literatura sobre el tema informa de bajos niveles de afecto y altos niveles de proteccin parental en este tipo de pacientes cuando se comparan con sujetos normales. Sin embargo, pocos estudios han analizado el grado de consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores en el TA. El presente estudio tiene dos objetivos: 1) analizar los estilos de crianza parental en pacientes con TA versus la poblacin general y 2) analizar la consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores. Pacientes y mtodo. Se incluyeron pacientes con TA con y sin agorafobia (DSM-IV) diagnosticados mediante la entrevista MINI. Se administr el Parental Bonding Instrument (PBI), una medida de autoinforme que evala los estilos de crianza parental en las dimensiones de afecto y control (sobreproteccin y restriccin) de ambos progenitores.Los resultados obtenidos en este instrumento se compararon con una muestra de sujetos extrada de la poblacin general. Resultados. La muestra clnica, compuesta de 55 pacientes (20 hombres y 35 mujeres), se compar con una muestra de 55 controles, emparejados por edad y sexo, extrada de manera aleatoria de la poblacin general. Los pacientes con TA perciban a sus madres como ms sobreprotectoras (p= 0,000) que los controles; aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto al grado de afecto y restriccin entre ambas muestras. Cuando comparamos la consistencia de las actitudes parentales, los pacientes perciban a sus madres significatvamente ms sobreprotectoras (p=0,000) que sus padres, diferencia no encontrada en la poblacin general (p>0,05). Conclusiones. Los pacientes con TA perciben a sus madres como ms sobreprotectoras que la poblacin general. Adems, existe inconsistencia en las actitudes parentales entre los progenitores de los pacientes con TA, mostrndose las madres significativamente ms protectoras que los padres. Abstract Objective. In previous studies, patients with panic disorder (PD) as compared with controls, have reported that their parents were more protective and less caring towards them when they were children. However the consistency of parental attitudes between the two parents has been less studied. This study had two aims: 1) to examine parental rearing styles in patients with panic disorder and 2) analyse the consistency of parental attitudes between the 2 parents. Patients and method. Patients with DSM-IV criteria of PD, with or without agoraphobia were included in the study. Diagnostic criteria were assessed by the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).They were administer the Parental Bonding Instrument (PBI), and results were compared with a general population random sample. Results. A clinical sample of fifty five patients (20 men and 35 women) were compared with 55 age and sex matched controls. PD patients, independent of presence/ absence of agoraphobia, scored their mothers as being significantly more overprotective than controls. No diferences were found between the two groups in caring or in restrictioning perceived. When we compared the consistency of parental attitudes the patients parents were significantly less consistent than those of controls in overprotection scale: in PD sample mothers were perceived significantly more overprotecting than fathers (p=0,001); diference was not found in control sample (p=0,085). Conclusions. The present study supports the findings that high levels of maternal protection was the predominant mental image reported by patients with PD, using PBI. Also, there was lesser uniformity in the rearing patterns in over-protecting.

Introduccin

La literatura sobre los trastornos de ansiedad en general sugiere que algunos individuos pueden estar predispuestos a presentar dichos trastornos y que cuando esta vulnerabilidad se combina con otros factores, es ms posible que la patologa se desarrolle. El debate actual gira en torno a si la vulnerabilidad es gentica y se presenta desde el nacimiento, si es adquirida y se desarrolla como resultado de factores ambientales si es una combinacin de ambas (van den Heuvel y cols.; 2000; Clment y cols., 2002). La mayora de los estudios que analizan los agentes responsables del origen y desarrollo de los trastornos de ansiedad, en general y del trastorno de angustia (TA) en particular, se han centrado en el papel de los factores genticos prestando menos atencin a la influencia de los factores ambientales (Rapee y Melville, 1997; Merikangas y cols., 1999; van den Heuvel y cols.; 2000; Hettema y cols., 2001). Sin embargo una gran parte de estos estudios concluyen que la ansiedad es un componente complejo influido no solo por factores genticos y ambientales sino tambin por mltiples interacciones entre estos dos factores. En este sentido, un meta-anlisis reciente sobre epidemiologa gentica en trastornos de ansiedad concluye que entre el 30-40% de la varianza de la sintomatologa ansiosa sera explicado por factores genticos asignando el 60-70% restante a factores ambientales. En lo que se refiere al TA, los factores ambientales explicaran alrededor del 60% de la varianza total (Hettema y cols., 2000). Entre los factores ambientales, los estilos de relacin/ interaccin padres-hijos ha sido objeto de gran inters. En el caso concreto del Trastorno de Angustia (TA), la literatura sobre este tema informa de bajos niveles de afecto y altos niveles de proteccin parental en pacientes con TA cuando se comparan con sujetos normales (Faravelli y cols., 1991; Rapee, 1997; Wiborg y Dahl, 1997; Pacchierotti y cols., 2002; Turgeon y cols., 2002). Faravelli y cols. compara 32 pacientes con TA con 32 controles y encuentran que los pacientes consideraban a ambos padres significativamente menos afectuosos y ms protectores que los controles, siendo las diferencias ms pronunciadas en el caso de las madres. Pacchierotti y cols (2002) compararon 22 pacientes con TA con 22 controles y encontraron que los primeros consideraban a sus padres significativamente menos afectuosos que los sujetos sanos. En otro estudio reciente se compararon 38 pacientes con TA con agorafobia, 43 con trastorno obsesivocompulsivo y 120 controles y se encontr que comparados con el grupo control los pacientes ansiosos recordaban a sus padres como ms sobreprotectores (Turgeon y cols., 2002). Wiborg y Dahl (1997) tambin encuentran bajos niveles de afecto y elevada proteccin en los pacientes con TA comparados con los controles pero solamente cuando el grado de agorafobia era elevado. Sin embargo y a pesar de los resultados citados previamente, los estudios que investigan la asociacin entre comportamientos parentales en la infancia y TA muestran resultados inconsistentes, no encontrando algunos de ellos diferencias significativas entre pacientes y controles (Manicavasagar y cols., 1998). Adems la mayora de estos estudios se limitan a valorar la percepcin que los sujetos tienen de los estilos de crianza de cada progenitor sin prestar atencin al grado de discrepancia en el estilo parental entre ambos padres. De la bibliografa revisada tan solo un estudio considera este ltimo aspecto, y concluye que los padres de pacientes con TA se mostraban significativamente ms discrepantes entre ambos en cuanto al nivel de afecto y proteccin que daban a sus hijos, que lo hacan los padres de sujetos control (Faravelli y cols., 1991).

Diversos instrumentos se han desarrollado para valorar las actitudes de los progenitores en la infancia, de los cuales uno de los ms utilizados entre los clnicos y los investigadores es el Parental Bonding Instrument (PBI) (Parker y cols., 1979). Este instrumento se ha desarrollado para medir de manera retrospectiva la imagen mental que los individuos tienen de sus padres antes de los 16 aos y se ha utilizado tanto en poblaciones no clnicas como en pacientes con diferentes trastornos mentales. Aunque se suele utilizar para medir dos dimensiones (afecto y sobreproteccin) se ha propuesto un modelo de tres factores que incluye una tercera dimensin (restriccin) y que mejora la precisin del instrumento (Murphy y cols., 1997). La versin espaola del instrumento utiliza el modelo de tres factores: afecto, restriccin y sobreproteccin (Gomez-Beneyto et al, 1993). Una de las crticas que se le hace a la mayora de los estudios que utilizan este tipo de instrumentos de evaluacin como el PBI, es que se trata de estudios retrospectivos en los que la ansiedad puede influenciar los juicios que los sujetos ansiosos hacen retrospectivamente de sus padres (Turgeon y cols., 2002) Los objetivos del presente estudio son; en primer lugar, analizar los estilos de crianza parental en pacientes con TA versus la poblacin general y en segundo lugar analizar la consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores.

Material y mtodos

Pacientes Los pacientes que forman parte de este estudio son pacientes remitidos al Programa de Trastornos de Angustia (Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander) para evaluacin y tratamiento, entre los meses de Febrero del ao 2001 y Noviembre del 2003. El objetivo de este programa es el estudio de pacientes con un diagnstico principal de TA (con o sin agorafobia) de inicio reciente, siguiendo criterios DSM-IV para dicho trastorno. Para ello se incluyen sujetos que, remitidos desde los Centros de Salud Mental de la ciudad de Santander y del Departamento de Urgencias citado hospital, presenten crisis de pnico y busquen tratamiento por primera vez.. Una vez remitidos, un psiquiatra especializado en el mbito de los trastornos de ansiedad evala a los pacientes con el fin de decidir su inclusin o exclusin en el programa. Los criterios de exclusin son: comorbilidad psiquitrica relevante, tener una edad menor de 18 aos, haber recibido tratamientos farmacolgicos o psicolgicos previos para el TA o la agorafobia (slo son admitidas dosis de benzodeacepinas equivalentes a 5 mg/da de diazepam), embarazo, retraso mental y analfabetismo. Una vez admitidos en el programa los pacientes acceden a participar en el estudio y firman el consentimiento informado. Controles La muestra de pacientes fue comparada con una muestra de sujetos control emparejados por edad y sexo, que formaba parte a su vez de una muestra ms amplia (n = 211) extrada de la poblacin general. Esta muestra de 211 sujetos la componan aquellos que haban respondido a los cuestionarios enviados por carta de manera aleatoria a 600 personas en la ciudad de Santander y que formaban parte de un estudio sobre los Factores de Riesgo de Trastornos de Ansiedad en la poblacin de Santander. Este estudio pretende analizar distintas dimensiones relacionadas etiolgicamente con el desarrollo de los trastornos de ansiedad (locus de control, sensibilidad a la ansiedad, sntomas depresivos y de ansiedad basal, patrones de crianza, rasgos de personalidad) y su relacin con la presencia de sntomas propios de las crisis de angustia.

Evaluacin Se utiliz la entrevista diagnstica clnica estructurada Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al,1998) para realizar los diagnsticos psiquitricos y excluir comorbilidad relevante, siguiendo los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Para valorar los estilos de crianza se administr el Parental Bonding Instrument (PBI) (Parker et al, 1979). Este instrumento evala los modelos de relacin parental percibido por el hijo/ hija (paciente). Genera una puntuacin en dos dimensiones (afecto y control) para cada uno de los padres. El anlisis de la versin espaola del instrumento (Gomez-Beneyto et al, 1993) muestra que la dimensin de control se puede dividir en otras dos (restriccin y sobreproteccin).

Anlisis El tratamiento estadstico de los datos se realiz utilizando el programa SPSS 11.00. Para analizar los datos sociodemogrficos y las variables clnicas se utiliz la estadstica descriptiva. Para comparar la muestra de pacientes y la muestra de controles en lo que se refiere a las puntuaciones obtenidas en el PBI se utiliz una comparacin de medias mediante pruebas t. Asmismo para medir el desacuerdo entre los padres se tuvieron en cuenta las diferencias absolutas entre las puntuaciones de los dos padres en la misma escala para realizarse despus una diferencia de medias (t-student). Un valor p<0,05 fue considerado estadsticamente significativo.

Resultados De una muestra inicial de 101 pacientes, que haban sido remitidos para valoracin y tratamiento del trastorno de angustia y que se encontraban en tratamiento en ese momento, el estudio se realiz en 55 de ellos, que eran aquellos de los que se disponan datos completos y acudan regularmente a las consultas. El anlisis de la informacin obtenida con el PBI referida al padre se realiza sobre 52 de los 55 sujetos que componen la muestra clnica, debido a la imposibilidad de obtener dicha informacin. La muestra clnica se compar con una muestra control de 55 personas, emparejadas por edad y sexo, extrada de la poblacin general. El anlisis de los datos sociodemogrficos muestra la siguiente distribucin: 35 mujeres (63,6%) y 20 hombres (36,4%), de media de edad de 36,33 aos; treinta y tres (60%) estn casados, veinte (36,4%) solteros y 2 (3,6%) separados/divorciados;y respecto al nivel de estudios, uno (1,8%) tiene menos de 7 aos de estudios, 23 (41,8%) tiene estudios bsicos, veinte (36,4%) tiene estudios medios y 11 (20%) tienen estudios universitarios.

Respecto a la ocupacin 39 (70,9%) tienen trabajo activo, nueve (16,4%) se dedican a las tareas del hogar, cuatro (7,3%) estn desempleados, uno (1,8%) jubilado y 2 (3,6%) son estudiantes. La descripcin de las caractersticas clnicas de la muestra refleja una media de edad de inicio del TA de 33 aos y una mediana del tiempo de evolucin del trastorno de 11,5 meses. De los 55 pacientes que forman parte de este estudio, adems del diagnstico principal de TA, treinta y cinco (63,6%) presentan agorafobia, nueve (16,4%) tienen depresin mayor, uno melancola (1,8%), dos ideas de suicidio (3,6%) uno (1,8%) fobia social, nueve (16,4%) fobia especfica, siete (12,7%) ansiedad generalizada, y siete (12,7%) trastorno disfrico premenstrual. En lo que se refiere a los resultados obtenidos con el PBI, los pacientes con TA informaban de menos cario y ms sobreproteccin y restriccin parentales que el grupo control (ver tabla I y tabla II ). Sin embargo la nica diferencia estadsticamente significativa (p=0,000) pertenece a la escala sobreproteccin referida a la madre, informando los pacientes (8,64 4,60) de un control materno significativamente mayor que los controles (5,78 3,54).

En lo que respecta al grado de discrepancia entre las actitudes parentales, los pacientes con TA perciban las actitudes de sus padres significatvamente ms discrepantes en lo que se refiere a la sobreproteccin, mostrndose las madres significativamente ms protectoras que los padres (p=0,040). Aunque en afecto y restriccin tambin parece existir ms divergencia entre los padres de pacientes con TA que entre los padres de sujetos control, esas diferencias no son significativas (p=0,306 en afecto; p= 0,066 en restriccin) (ver tabla III).

Otro aspecto que se analiz fue si la presencia/ ausencia de agorafobia tena relacin con el estilo de crianza parental. Para ello la muestra de pacientes (n=55) se dividi en dos grupos, uno de ellos formado por aquellos sujetos que presentaban agorafobia (n=35) y el otro por los que no la presentaban (n=20). Se compararon ambos grupos con la muestra control no obtenindose diferencias significativas (p> 0,005).

Discusin Los resultados obtenidos en el presente trabajo coinciden con otros previos que tambin encuentran diferencias en los estilos de crianza parentales entre sujetos con TA y controles. En este sentido un estilo de crianza caracterizado por sobreproteccin en pacientes con TA se encuentra en Faravelli y cols. (1991); Wiborg y Dahl (1997); (Pacchierotti y cols. (2002); Turgeon y cols. (2002). Sin embargo mientras que en nuestro estudio las diferencias en sobreproteccin tan solo se presenta en las madres de los sujetos con TA frente a las de los sujetos control, en los estudios previamente citados se presenta en ambos progenitores. Otro aspecto que se encuentra en la literatura sobre este tema es el bajo nivel de afecto parental en sujetos con TA (Faravelli y cols., 1991; Rapee, 1997; Wiborg y Dahl, 1997; Pacchierotti y cols., 2002; Turgeon y cols., 2002), que no se replica en nuestro estudio. Como se coment en la introduccin, Wiborg y Dahl (1997) encuentran bajos niveles de afecto y elevada proteccin en los pacientes con TA comparados con los controles pero solamente cuando el grado de agorafobia era elevado. Sin embargo en nuestro estudio se analiz si la presencia o ausencia de agorafobia se relacionaba de alguna manera con la percepcin que los pacientes con TA tenan del estilo de crianza de sus progenitores, no encontrndose diferencias en este sentido comparados con el grupo control. Otro de los objetivos propuestos era analizar la consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores en pacientes con TA, ante la escasez de estudios que prestan atencin a este aspecto. De la literatura revisada tan solo el estudio de Faravelli y cols (1991) lo considera y concluye que, comparados con los padres de un grupo control, los padres de pacientes con TA se mostraban significativamente ms discrepantes entre ambos en cuanto al nivel de afecto y proteccin que daban a sus hijos. En nuestro estudio aunque exista ms discrepancia entre los padres de los sujetos con TA que los de los controles respecto a la tres dimensiones evaluadas (afecto, restriccin y sobreproteccin); tan solo se mostraron diferencias significativas en sobreproteccin. As los padres de los pacientes mostraban significativamente mayor desacuerdo entre ellos en la escala sobreproteccin que los progenitores de los pacientes. El trabajo desarrollado presenta una limitacin importante ya comentada en la introduccin y que tendra que ver con la naturaleza retrospectiva del instrumento del estudio, como resultado de la evaluacin del recuerdo que los pacientes con TA tiene de los comportamientos de sus progenitores cuando eran nios. Como conclusin los resultados del presente estudio confirman que los estilos de crianza parental pueden ser un factor de riesgo en el desarrollo del TA y adems aade que sera importante considerar y valorar el grado de desacuerdo parental respecto a la crianza de sus hijos. Desde un punto de vista clnico estos resultados sugieren la importancia de la valoracin de estos ltimos aspectos en el TA de cara a orientar el tratamiento. As mismo sera importante la implicacin de los familiares, fundamentalmente padres, en el tratamiento de la ansiedad en nios con el fin de cambiar comportamientos parentales que pudieran contribuir al desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en adultos.

Referencias bibliogrficas Clment Y, Calatayud F, Belzung C. Genetic basis of anxiety-like behaviour. Brain Research Bulletin 2002; 57 (1): 57-71. Faravelli C, Panichi C, Pallanti S, Paternini S, Grecu LM, Rivelli S. Perception of early parenting in panic and agoraphobia. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84 (1): 6-8. Gomez-Beneyto M, Pedros A, Tomas A, Aguilar K, Leal C. Psychometric properties of the parental bonding instrument in a Spanish sample. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1993; 28: 252-255. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. The American Journal of Psychiatry 2001; 158 (10): 1568-1578. Manicavasagar V, Silove D, Wagner R, Hadzi-Paulovic D. Parental representations associated with adult separation anxiety and panic disorder-agoraphobia. Australian and New Zealand Journal of Psyqchiatry 1999; 33: 422-428. Merikangas KR, Avenevoli S, Dierker L, Grillon C. Vulnerability factors among children at risk for anxiety disorders. Society of Biological Psychiatry 1999; 46: 1523-1535. Pacchierotti C, Bossini L, Castrogiovanni A, Pieraccini F, Soreca I, Castrogiovanni P. Attachment and panic disorder 2001; 35 (6): 347-354. Parker G. Tupling H, Brown LB. A parental bonding instrument. British Journal of Medical Psychology 1979; 52: 110. Rapee RM. Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review 1997; 17 (1): 47-67. Rapee RM, Melville LF. Recall of family factors in social phobia and panic disorder: comparison of mother and offspring reports. Depression and Anxiety 1997; 5: 7-11. Turgeon L, OConnor KP, Marchand A, Freeston MH. Recollections of parent-child relationship in patients with obsessive-compulsive disorder and panic disorder with agoraphobia. Acta Psychiatric Scandinavica 2002; 105: 310-316. Van den Heuvel OA, Van de Wetering BJ, Veltman DJ, Pauls DL. Genetic studies of panic disorder: a review. Journal of Clinical Psychiatric 2000; 61: 756-766. Wiborg IM, Dahl AA. The recollection of parental rearing styles in patients with panic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica 1997; 96 (1): 58-63.