Sistema de Deteccin Precoz de los Trastornos del Desarrollo

Francisco Alcantud, Yurena Alonso y Dario Rico

Universitat de Valencia Resumen El SDPTD (Sistema de Deteccin Precoz de los Trastornos del Desarrollo) fue desarrollado con el principal objetivo de detectar cualquier problema que pudiera surgir en el desarrollo de un nio/a, con el objeto de comenzar las intervenciones necesarias lo antes posible. Est diseado para ser administrado por medio de la web y contestado por los padres o por los cuidadores habituales del nio (aunque del mismo modo pueden ser profesionales los que lo administren). El SDPTD est compuesto de dos tipos de cuestionarios, los que detectan retraso psicomotor general y otros especficos dirigidos a trastornos especficos como el autismo. Los cuestionarios que detectan retraso psicomotor estn dirigidos a nios desde los tres meses hasta 3 aos de edad divididos en horquillas de edad (3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 meses). Todos los cuestionarios se administran por medio de una aplicacin web de forma que son accesibles a toda la poblacin con la nica restriccin de tener acceso a la red y nivel suficiente para la navegacin por ella mediante un navegador estndar.

1.- Introduccin Como desarrollo humano se entiendeal conjunto de cambios evolutivos (cuantitativos y cualitativos) que tienen lugar en la persona en su proceso de adaptacin al entorno.El estudio del desarrollo normativo nos aporta la existencia de unos determinados patrones que rigen el desarrollo de los sujetos de nuestra especie. Cuando un nio no sigue el patrn normativo decimos que tiene un retraso, alteracin o trastorno del desarrollo. La etiologa por la que se produce esta alteracin o trastorno puede ser muy diversa (pre-natal, peri-natal o post-natal), puede tener base biolgica o derivada de una deprivacin sensorial o social (falta de oportunidad sensorial o del estimulo social). A lo largo de los ltimos aos ha quedado demostrada sobradamente la eficacia de los programas de Atencin Temprana(Casto & Mastropieri, 1986), (Shonkoff & Hauser-Cram, 1987). Una de las condiciones que determinan el grado de eficacia de la Atencin Temprana es, sin duda, la precocidad de la deteccin y el diagnstico. Hasta el punto es as que, en la definicin de Atencin Temprana del libro blanco se dice que se atienden a nios y sus familias con trastornos diagnosticados o con riesgo de padecerlos de forma que se pueda iniciar la intervencin incluso antes de tener un diagnostico formal. Debemos, sin embargo, para no saturar los servicios socio-sanitarios de pediatra y/o Atencin Temprana y poder dar una respuesta adecuada, tener sistemas fiables de deteccin. En ocasiones disponemos de marcadores biolgicos que nos facilitan el diagnstico algunos aplicados sistemticamente (hipotiroidismo congnito, hiperplasia suprarrenal o hiperfenilalaninemia), otras pruebas incluso se pueden realizar durante la gestacin como la amniocentesis. Por desgracia son muchos los trastornos que no tienen marcador biolgico. En ocasiones, pueden cursar con solo un retraso psicomotor durante los primeros meses de vida y normalizarse o por el contrario, emerger otros sntomas mayores. Otros, tienen un desarrollo normal durante los primeros meses para posteriormente o hacer una regresin o hacer un estancamiento en el desarrollo de algunas funciones cognitivas o psicolgicas.
1

En cualquier caso, dado que el desarrollo se entiende como la interaccin entre el organismo y el medio, cuando existe una sospecha de trastorno del desarrollo se hace necesaria una intervencin precoz con la finalidad de establecer un programa de intervencin (formalizar la interaccin entre el organismo y en medio) de forma que se intente minimizar los efectos secundarios consecuencia de la interaccin no formal con el organismo con la base biolgica alterada. El mejor ejemplo de esta interaccin se da en los trastornos del espectro autista, as una alteracin de base (alteracin neurolgica primaria) poda a su vez, alterar el desarrollo posterior, debido a unaPerturbacin Neurolgica Secundaria (PNS) y desviando el desarrollo cada vez ms lejos delos patrones normalizadores, convirtiendo la alteracin en algo mucho ms grave a medida deque el tiempo pasara y no se realizaran las actuaciones pertinentes(Mundy & Crowson, 1997). Se hace evidente la necesidad de contar con sistemas de deteccin precoz de los trastornos del desarrollo. 1.1.- Sistemas de Cribado, Deteccin o Screening Los primeros sistemas de cribado o deteccin1 tenan como objetivo identificar a individuos portadores de enfermedades vricas o infecciosas que podan trasmitirlas a la poblacin general. El procedimiento seguido durante aos en la isla de Ellis (Nueva York) es un ejemplo de los primeros sistemas sanitarios de cribado aplicado, en este caso a los inmigrantes europeos a EEUU. Sobre finales de los aos cincuenta, el acento de los sistemas de cribado pasa a centrarse en la prevencin de la enfermedad, fomento de la salud y bienestar de los individuos. En esta poca, el objetivo de los sistemas de cribado era intentar diagnosticar la enfermedad lo antes posible, en una fase inicial de la misma, bajo la filosofa de que los tratamientos medicamentosos eran ms eficaces si se aplicaban en este momento del desarrollo de la enfermedad que en un estado ms avanzado. Los sistemas de cribado han sido recomendados como una medida preventiva desde hace ms de 60 aos. En la actualidad tienen mltiples usos y aplicaciones, por ejemplo, se utilizan de forma habitual en las puertas de urgencias de los hospitales para discernir entre los pacientes en funcin de la gravedad de sus sntomas y la urgencia de la intervencin. Todos los sistemas de cribado se basan en el uso de un test. El test puede ser una prueba biolgica o la observacin sistemtica de un listado de sntomas. Los test deben cumplir siempre los siguientes criterios: Sea sencillo, seguro y barato. Tenga una validez adecuada. Tenga una buena fiabilidad.

El termino cribado o deteccin es la traduccin del termino ingles Screening. En muchos textos o centros, se ha preferido mantener la palabra inglesa original.

1.2.- Sistema de Cribado del Desarrollo En la medida que se incrementa la practica de sistemas de cribado, su uso se va generalizando en los diferentes mbitos de la medicina preventiva. Pronto se desarrollan sistemas de cribado para detectar posibles retrasos en el desarrollo que a su vez pudieran ser sntomas de enfermedades o trastornos ms graves.Los test de cribado del desarrollo tienen su punto de inicio en los aos sesenta al realizar una adaptacin de las escalas del desarrollo de Gesell, base de lo que conocemos actualmente como el Test de Cribado del Desarrollo Denver. Son muchas las iniciativas que han utilizado sistemas de cribado con la finalidad de detectar de forma precoz trastornos y enfermedades. Este auge es debido a que la investigacin ha demostrado, no solo que los sistemas de cribado del desarrollo son una medida preventiva (Hix-Small, Marks, Squires, & Nickel, 2006), sino que los programas de intervencin temprana son rentables econmicamente, adems de producir beneficios en la familia y el nio a largo plazo(Rydz & col, 2006) .

Figura 1. Recorrido teraputico de un paciente con retraso en el desarrollo (adaptado de AAP, 2006) en (Vericat& Orden, 2010).

Estas evidencias han llevado a que Naciones Unidas recomiende la implementacin de programas especficos para la deteccin precoz. Los Estados deberan trabajar para la creacin de programas realizados por equipos multidisciplinares de profesionales para la deteccin precoz, diagnstico y tratamiento de la minusvala. Esto podra prevenir, reducir o eliminar los efectos discapacitadores ((UN), 1993). Del mismo modo, otras instituciones han reclamado la implantacin de protocolos de deteccin precoz. La American Academy of Pediatrics (AAP) de Estados Unidos, en su declaracin del 2001, expresa la necesidad de implantar dentro de las consultas de pediatra herramientas o sistemas de deteccin precoz de retrasos en el desarrollo (American Academy of Pediatrics, CommitteeonChildrenWithDisabilities, 2001). En nuestro pas el Grupo de Trabajo de la GPC (Guas de Prctica Clnica) recomienda el uso de herramientas de cribado en la prctica de la atencin primaria (Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2009). Se entiende que los instrumentos de cribado estn diseados para identificar o detectar a nios que puedan necesitar una evaluacin ms exhaustiva. Suelen ser test o listas de chequeo breves(Aylward, 1995),(Frankenburg, Dodds, Archer, Shapiro, & Bresnick, 1992),(Hamiliton, 2006),(Melchers, y otros, 2003). La administracin oscila entre 10 minutos a los nios ms pequeos y 20 minutos a los preescolares. Evalan una serie de habilidades bsicas con el objetivo de identificar un porcentaje de nios que no han desarrollado esa habilidad en relacin con su grupo de edad de referencia. El criterio de calidad para estos test se basa en la fiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad y en medidas derivadas de estas(Camp, 2006),(Johnson & Marlow, 2006). El objetivo de estos instrumentos es determinar de una manera rpida y eficiente si un nio puede tener trastornos, retraso o alteraciones en su desarrollo.Asi y todo, tener que someter a toda la poblacin entre los 3 meses y los cuatro o seis aos, a un cribado del desarrollo es desde el punto de vista econmico imposible. La carga asistencial de los servicios de atencin primaria es tal que en muchos de ellos resultara imposible. En este sentido emergen los sistemas de cribados basados en la observacin de personal no sanitario, en particular de los padres/madres de los nios.En la mayora de las investigaciones sobre la validez y fiabilidad de estos sistemas administrados por los propios padres, se informa de un acuerdo consistente entre las evaluaciones de profesionales y de padres, en particular cuando estos ltimos respondan a cuestiones sobre el desarrollo actual (Squires, Potter, & Bricker, 1998).La informacin dada por los padres sobre el desarrollo de sus hijos ha sido utilizada en muchas de las escalas de desarrollo clsicas junto con la evaluacin profesional (Inventario de Desarrollo Battelle (BDI), Inventarios de Desarrollo Comunicativo MacArthur, Escala de desarrollo psicomotor de Brunet-Lzine, Escalas de desarrollo Merrill-Palmer, Escala adaptativa Vineland, etc.). En los ltimos aos, se estn llevando a cabo estudios sobre la fiabilidad de la informacin dada por los padres sobre el desarrollo de sus hijos para la elaboracin de cuestionarios de cribado que ayuden a detectar posibles problemas en el desarrollo del nio. En este sentido, ya existen cuestionarios de cribado o deteccin precoz validados en Estados Unidos y Espaa y con excelentes propiedades psicomtricas, basados exclusivamente en la informacin recibida por la familia (ParentsEvaluation of Developmental Status (PEDS),

TheModifiedChecklistforAutism (ASQ)).

in

Toddlers

(M-chat),

Ages&Stages Questionnaires

La ventaja ms obvia de este tipo de instrumentos es el coste reducido frente a la administracin de este mismo tipo de pruebas por profesionales. Otra ventaja prctica que se les atribuye a este tipo de cuestionarios es que, segn el estudio de Hickson y cols., las madres estn ms preocupadas por el comportamiento y desarrollo de su hijo que por las cuestiones mdicas, y sin embargo muy pocas discuten con su pediatra este tipo de preocupaciones (Hickson, Alteimer, & Oconnor, 1983). 2.- Descripcin del funcionamiento del SDPTD

El SDPTD fue desarrollado con el principal objetivo de detectar cualquier problema que pudiera surgir en el desarrollo de un nio/a, con el objeto de comenzar las intervenciones necesarias lo antes posible. Est diseado para ser administrado por medio de la web y contestado por los padres o por los cuidadores habituales del nio (aunque del mismo modo pueden ser profesionales los que lo administren). El SDPTD esta compuesto de dos tipos de cuestionarios, los que detectan retraso psicomotor general y otros especficos dirigidos a trastornos especficos como el autismo. Los cuestionarios que detectan retraso psicomotor esta dirigido a nios desde los tres meses hasta 3 aos de edad divididos en horquillas de edad (3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 meses). Todos los cuestionarios se administran por medio de una aplicacin web de forma que son accesibles a toda la poblacin con la nica restriccin de tener acceso a la red y nivel suficiente para la navegacin por ella mediante un navegador estndar. En este sentido, segn el Instituto Nacional de Estadstica, el uso de Internet en la sociedad espaola est ampliamente extendido; los usuarios frecuentes de la Red superan los 17 millones de personas y el nmero total de internautas crece un 11% cada ao (INE 2008). Se puede acceder a travs de la pgina web del Centro Universitari de Diagnstic i AtenciPrimerenca (CUDAP) http://cudap.uv.es aunque su desarrollo se realizo en colaboracin con la UI Acceso del Departamento de Psicologia Evolutiva y de la Educacin de la Universitat de Valencia.

Figura 1. Pgina web con sistema de deteccin implementado.

Figura2. Captura de la pantalla de entrada del SDPTD.

Al entrar en el Sistema de Deteccin se encontrar con tres ventanas: Ventana n.1: Fecha de nacimiento y cdigo postal,donde los padres deben escribir la fecha de nacimiento de su hijo y el cdigo postal del lugar de residencia.

Figura 2. Captura de pantalla de entrada del SDPTD (entrada de datos).

Se ha evitado utilizar datos personales del nio, dado que segn la legislacin espaola, nos obligara a desarrollar una base de datos protegida de alto nivel. Por el contrario, no se desea
6

guardar ningn tipo de dato haciendo responsable al usuario el almacenar el informe del uso del SDPTD. El registro del sistema solo guardara para posteriores anlisis estadsticos, los datos de uso sin identificar al usuario ms all de los datos indicados. Ventana n.2: Cuestionarios generales:compuesto por una serie de cuestionarios que evalan el desarrollo psicomotor.

Figura4.Captura de pantalla de entrada del SDPTD (eleccin de horquilla).

Ventana n.3: Cuestionarios especficos: Se trata de una serie de cuestionarios validados que pretenden detectar trastornos especficos. Existe el proyecto de ir incrementando el nmero de cuestionarios especficos en la medida que se desarrollen y/o validen en nuestro pas.

Figura 5.Captura de pantalla de entrada del SDPTD (cuestionarios especficos).

Al seleccionar uno de los cuestionarios generales, se abrir una pgina con las preguntas que debe contestar el padre/madre.Se obliga a contestar a todos los tems del cuestionario y el formato de respuesta es dicotmico (S o NO). Al contestar cada tem, el sistema hace que cambie de color el tem de forma que facilita el proceso de respuesta. Tambin existe un control en las respuestas de forma que al terminar, se verifica que todos los tems tengan una respuesta. En caso que algn tem no se conteste, el sistema se detiene e informa que faltan
7

tems por contestar. El usuario que responde a las cuestiones tiene que elegir la franja de edad de su hijo de forma que automticamente se analiza si existe congruencia a la hora de seleccionar el intervalo de edad, en caso de incongruencia lo advierte mediante un mensaje

Figura 3. Parte del Cuestionario SDPTD de 18 meses.

Algunos tems vienen acompaados de una breve explicacin de la conducta que intenta evaluar el tem. Complementariamente,el sistema tiene un sistema de ayuda mediante el cual, se presentan los tems con el complemento de un video donde un nio de edad normativa realiza la conducta objeto de la pregunta, con el objeto de facilitar la comprensin de la misma. En el caso de acceder a esta forma de respuesta, todos los tems sern presentados con esta ayuda hasta que se solicite volver al formato solo cuestionario.

Figura 74.Ventana asociada al tem con vdeo incluido.

Al finalizar el cuestionario automticamente se genera un informe con los resultados obtenidos en formato PDF2,que se puede guardar o imprimir. Con este documento, una vez impreso, se puede acudir al pediatra para que verifique la informacin y, si se cree conveniente,se remita a los especialistas para una valoracin ms exhaustiva y si fuera necesariola remisin a un Centro de Atencin Temprana para su evaluacin y tratamiento.Del mismo modo se adjunta en este mismo documento un listado de todos los Centros de Atencin Temprana de la Comunidad Autonoma. Dentro del PDF se cuenta con un espacio para que la familia escriba las posibles preocupaciones que tenga sobre el desarrollo de su hijo.

Figura 8.Ejemplo de resultado del cuestionario de deteccin en formato PDF.

3.-Validacin Para el proceso de validacin se ha contado con la colaboracin de la Conselleria de Sanitat. El proyecto fue aprobado por CEIC de la DGAP y CSISP el 27 de Mayo del 2011. El muestreo se ha realizado en centros de salud de los departamentos del Hospital Clinico Universitario, Hospital Peset Alexandre y Hospital de la Ribera (Alzira). El equipo de investigacin, en colaboracin con los coordinadores de cada departamento sanitario, se puso en contacto con los responsables de Atencin Primaria (Pediatra). Los profesionales que colaboraron se encargaron de distribuir entre las familias atendidas, los dpticos explicativos del sistema, solicitndoles que accedieran al mismo y contestaran al cuestionario de la edad de su hijo. Una vez realizada la primera evaluacin por los padres, se les dio cita para que el equipo de investigacin en unos casos y los propios pediatras en otros, se encargaran de validar las respuestas y se aplicaran el test criterio o goldstandard. Se
El formato PDF proviene de las siglas del ingls portable documentformat, formato de documento porttil. Es unformato de almacenamiento de documentos, desarrollado por la empresa Adobe Systems. Entre sus caractersticas mas importantes es que se puede utilizar en cualquiera de los principales sistemas operativos (Windows, Unix/Linux o Mac), sin que se modifiquen ni el aspecto ni la estructura del documento original y es el formato ms extendidos en Internet para el intercambio de documentos. Por ello es muy utilizado por empresas, gobiernos e instituciones educativas.
2

eligi la escala de desarrollo Merrill-Palmer-R(Roid & Sampers, Scales of Merrill-PalmerRevised, 2004). El motivo de elegir este instrumento es debido a que su edad de aplicacin corresponde con la edad de aplicacin del SDPTD, de forma que no fuera necesario utilizar ms de un instrumento criterio en funcin de la edad y por otra parte que es un instrumento de evaluacin de espectro general y que incluye todas las reas del desarrollo. Este procedimiento se sigui de forma general en las edades inferiores al ao mientras que en las edades superiores al ao, la muestra se obtuvo directamente de los centros educativos (Centros de Educacin Infantil) de la ciudad de Valencia. La muestra quedo constituida por un total de 611 nios y nias distribuidos en intervalso de edad tal como se muestra en la tabla 1.

GRUPO

Edad Media

STD

N de nios/nias 74

3 meses

0.79

6 meses

6.58

0.74

66

9 meses

9.68

0.76

62

12 meses

13.72

1.49

67

18 meses

20.73

1.84

93

24 meses

29.24

3.24

170

36 meses

38.49

2.24

79

Tabla 1 Distribucin de la muestra en funcin de la edad

Los cuestionarios han sido analizados siguiendo un sistema de anlisis psicomtrico convencional (Crocker, 1986) (Garcia, 1993) (Tornimberi & Perez, 2008). Primero, calculando las puntuacin o ndices de dificultad de los tems e ndices de variacin. De esta forma pretendemos detectar si existe algn tem excesivamente difcil para todos los nios de un periodo de tiempo. Calcularemos tambin los ndices de homogeneidad de los tems y el
10

Coeficiente de Fiabilidad Alpha de Cronbach. Todos los resultados de estos anlisis pueden consultarse en Alonso (2012) y Rico (2012). Existen diferentes modos de medir la validez de un instrumento. En cualquier caso siempre consiste en comparar los resultados de la medida del nuevo sistema con otro ya establecido o validado. En particular, cuando se intenta determinar la validez de un sistema de deteccin dada la relacin existente con los estudios epidemiolgicos, se suelen calcular los siguientes parmetros propios de esta rea y que se expresan generalmente en trminos probabilsticos o porcentajes(Colimon, 1990)(Ahlbom, Alfredsson, & Alfvn, 2007): Fiabilidad La sensibilidad La especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

4.- Resultados

Como puede observarse en la tabla 2, los resultados obtenidos nos muestran que, en un principio, el comportamiento psicomtrico de todos los cuestionarios contestados por los padres es muy aceptable. La fiabilidad oscila entre 0.48 en los tres meses hasta 0.82 a los 18 meses. En estos momentos se esta procediendo a la redaccin de una nueva versin de los cuestionarios recogiendo algunas sugerencias relativas a la redaccin de las preguntas en unos casos y al comportamiento psicomtrico de los tems en otros casos, de forma que esperamos que la fiabilidad se incremente.

Fiabilidad

Sensibilidad

Especificidad

3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 18 meses 24 meses 36 meses

0.48-0.76 0.67 0.44-0.64 0.66 0.82 0.79 0.58

0.33-0.4 0.33-0.4 0.44-0.88 0.25-0.71 1.00 1.00 0.5

0.98-1.00 0.95-1.0 0.85-1.00 0.96-1.00 0.62-0.96 0.57-0.95 0.52-0.82

Valor Predictivo Positivo 0.8-1.00 0.33-1.0 0.5-1.0 0.83-1.00 0.25-0.8 0.16-0.66 0.08-0.2

Valor Predictivo Negativo 0.88-0.96 0.8-0.95 0.57-0.98 0.33-0.93 1.0 1.00 0.92-0.95

Tabla 2 resultados de fiabilidad, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del SDPTD

Por otra parte, la sensibilidad hace referencia a la proporcin de sujetos con la enfermedad o trastorno a los cuales el test ha detectado correctamente. As pues, es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Como se puede observar en la
11

tabla 2, existen diferencias entre los diferentes niveles de edad. En algunos casos la sensibilidad es media (0,33-0.4) en otros el muy alta (0.88-1.0). Queremos hacer notar aqu, que la seleccin de los tems se realizo en base a los hitos seleccionados en el CDC3, que establece una serie de tems o reactivos basndose en los trabajos de Shelov&Remer, 2009 y de Hagan, Shaw, & Duncan, 2008. Por otra parte, se revisaron las diferentes escalas ms utilizadas en nuestro pas desarrollando un listado nico de los hitos evolutivos ms reconocidos por todas ellas. Por todo ello, entendemos que una nueva seleccin en base a los resultados psicomtricos obtenidos mejoraran los resltados de validez predictiva y diagnostica. No obstante es importante informar que en la versin analizada (versin 0), el valor predictivo negativo es prximo a 1.0, lo cual vendra a decir que todos los nios que segn el SDPTD dan negativo no deberan presentar ningn problema. El valor predictivo positivo es algo ms bajo y oscila en funcin de la edad lo que obliga a tomar con precaucin el resultado positivo, tan solo como una seal de alerta que se deber confirmar posteriormente con una prueba o evaluacin ms especifica.

Referencias bibliogrficas Ahlbom, A., Alfredsson, L., & Alfvn, T. &. (2007). Fundamentos de Epidemiologia. Madrid: Siglo XXI. Anastasi, A., & Urbina, S. (1988). Psychological testing (7th ed. ed.). Upper Saddle River, NJ, USA: Prentice Hall. Aylward, G. (1995). Bayley Infant Neurodevelopmental Screener. San Antonio: Psychological Corporation. Bronfenbrenner, U. (1974). Is early intervention effective? Washington D.C.: Deparment of Health, Education, and Wellfare. Caldwell, B. (1970). The Rationale for Early Intervention. Exceptional Children, 710-725. Camp, B. W. (2006). What the clinician really needs to know: Questioning the clinicl usefulness of sesitivy and specificity in studies of screening test. . Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27,226-230. Casto, G., & Mastropieri, M. (1986). The Efficacy of Early Intervention Programs: A MetaAnalysis . Exceptional Children, 52(5), 417-424. Colimon, K.-M. (1990). Fundamentos de Epidemiologia. Madrid: Diaz de Santos, S.L. Craig, G. J. (1997). Desarrollo psicolgico (7 edicin ed.). Naucalpan de Jurez, Mexico : Prentice-hall-hispanoamericana, s.a. Crocker, L. &. (1986). Introduction to classical and modern test theory. New York: Holt, Rinehart & Winston. Frankenburg, W. (1994). Preventing Develpmental Delays: Is Develpmental Screening Sufficient? Pediatrics, 93 586-593.

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) htp://www.cdc.gov

12

Frankenburg, W., Dodds, J., Archer, P., Shapiro, H., & Bresnick, B. (1992). The Denver II: A major revision and restandardization of the Denver Developmental Screenig Test. . Pediatrics, 89,91-97. Garcia, E. (1993). Introduccin a la Psicometra. Madrid: Alianza. Guralnick, M. (1989,1997). Recents developments in Early Intervention Efficacy Research:Implicantions for family involvement. Hamiliton, S. (2006). Screening for developmental delay: Reliable, easy-to-use tools. Journal of Familiy Practice, 55,415-422. Hickson, G., Alteimer, W., & Oconnor, S. (1983). Concerns of mothers seeking care in private pediatric offices: Opportunities for expanding services. Pediatrics, 72:619624. Hix-Small, H., Marks, K., Squires, J., & Nickel, R. (2006). Impact of implementing Developmental Screeningo at 12 and 24 months in a Pediatric Practice. Pediatrics, 381-388. Hunt, J. (1961). Intelligence and Experience. New York: Ronald Press. Johnson, S., & Marlow, N. (2006). Developmental screen or developmental testing? Early Human Develpment, 82,173-183. Lefranois, G. R. (1999). El ciclo de la vida. Alberta , Canada : International Thomson Editores. Meisels, J. S., & Provence, S. (1989). Guidelines for identifying young disabled and developmentally vulnerable children and theri families. Washington DC: National Center for Clinical Infant Programs. Meisels, S. (1985). The Efficacy of Early Intervention. Why Are We Still Asking This Question? Topics in Early Childhood Special Education, Vol. 5, No. 2, 1-11. Meisels, S. (1987). Uses and abuses of developmental screening and school readiness testing. Young Children, 68-73. Meisels, S. (1989). Can Developmental Screening Test Identify Children Who Are Developmentally at Risk? Pediatrics, 83:578-585. Meisels, S., & Fenichel, E. (1996). New visions for the developmental assessment of infants and young children. Washington, DC: Zero to Three/National Center for Infants, Toddlers, and Families. Meisels, S.J.; Provence, S. (1989). Sreening and Assessment. Guidelines for Identifying Young Disabled and Develpmentally Vulnerable Children and Their Families. . Washington, DC: Nacional Centre for Clinical Infant Programs. Melchers, P., FloB, S., Brandt, I., Eber, K., Lehmkuhl, G., Rauh, H., y otros. (2003). Erweterte Vorsorgeuntersuchung. Leiden : PITS. Mundy, P., & Crowson, M. (1997). Joint attention and early communication: Implications for intervention with Autism. Journal of Autism and development Disorders, 36, 325-338. Petermann, F., & Macha, T. (2008). Developmental Assessment: a General Framework. Journal of Psycology , 127-134. Prieto, P. (1995). Metodologa para el diagnstico. Boletn Oncolgico, boletin 15.

13

Roid, G., & Sampers, J. (2004). Scales of Merrill-Palmer-Revised. Wooddale,IL: Stoelting Co. Rydz, D., & col, e. (2006). Screenig for developmental delay in teh settingo of a community pediatric clinic: a prospective assessment of parent-report questionnaires. Pediatrics, 1178-1185. Sameroff, A. (1985). Environmental factors in the Early Screening of Children at Risk. En W. Frankenburg, R. Emde, & S. J.W., Early Identificatio of Children at Risk (pgs. 2141). New York: Plenum Press. Shonkoff, J. P., & Hauser-Cram, P. (1987). Early Intervention for Disabled Infants and Their Families: A Quantitative Analysis. Pediatrics, 80(5):65058. Shonkoff, J., Dworkin, P., Leviton, A., & Levine, M. (1979). Primary approaches to developmental disabilities. Pediatrics, 506-514. Squires, J., Potter, L., & Bricker, D. (1998). Parent-completed Developmental questionnarires: Effectiveness with low and middke income parents. Early Childhood Research Quaterly, 345-353. Tjossem, T. (1976). Intervention Strategies for High Risk Infants and Young Children.Baltimore: University Park Press. Tornimberi, S., & Perez, E. y. (2008). Introduccin a la Psicometra. Buenos Aires: Paidos. Viladrich, C., Doval, E., & Prat, R. y.-L. (2005). Psicometria. Barcelona: Fundacin UOC. Wyly, M. (1997). Infant assessment. Boulder,CO: Westview Press. Zero to Three. (1997). List of terms: Tems frequently used in developmental assessment.On internet.

Trabajo publicado originalmente en: Navarro, J; Fernndez, M.T; Soto, F.J. y Tortosa F. (Coords.) (2012) Respuestas flexibles en contextos educativos diversos. Murcia: Consejera de Educacin, Formacin y Empleo. http://diversidad.murciaeduca.es/publica.php

14