Tema 44.

Picornavirus
Caso clnico:
En Agosto en EEUU 29 personas (entre los 9 y 15 aos) presentaron inicio sbito de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y fotofobia, durante un periodo de 4 semanas. Algunos tuvieron diarrea en los das previos. A la exploracin fsica presenta un varn: mal aspecto general, fiebre de 39.2C, cefalea, fotofobia y leve rigidez de nuca. El mdico practica una puncin lumbar para el estudio del LCR y presenta una pleocitosis linfocitaria y ausencia de bacterias. Se obtienen muestras de LCR y sangre para cultivo. Se instaura tratamiento emprico en espera de los resultados de los cultivos bacterianos. A los 3 das los cultivos son bacterianos de sangre y LCR son negativos, y se obtiene una identificacin de la causa del brote a partir de los estudios de aislamiento de virus por cultivo celular, a partir del LCR, heces y exudado nasofarngeo. Las pruebas que se pueden realizar: tincin de gram y cultivo del LCR, aislamiento de virus, hemocultivos para agentes hematgenos, RT-PCR del LCR si los cultivos bactrianos y vricos son negativos. Etiologa: meningitis por enterovirus (Echovirus tipo 9).

Caractersticas generales y clasificacin

Son virus con ARN monocatenario, de pequeo tamao y actividad ltica. Este cido nucleico est rodeado y protegido slo por una cubierta proteica de forma ms o menos esfrica y simetra icosadrica, que constituye la cpside viral. Son virus desnudos, sin ninguna envoltura fuera de la cpside. Se clasifican en: -Enterovirus: Poliovirus (poliomielitis) Coxsackie A (parlisis flcida) Coxsackie B (parlisis espstica) ECHO Enterovirus numerados -Rinovirus -Heparnavirus -Cardiovirus -Aftovirus

Enterovirus
Presentan resistencia a la inactivacin por los solventes de los lpidos y el desoxicolato. El formol consigue inactivarlos, as como los rayos UV y la desecacin. El hipoclorito sdico es un excelente desinfectante. El cloro los inactiva rpidamente. Pero la tendencia natural de los EV a la agregacin espontnea puede tambin defenderlos del efecto de los agentes inactivadores. Son bastante ms termolbiles que los Rinovirus.

Estructura antignica. Serotipos

Dentro de cada grupo existe un cierto nmero de serotipos definidos por los eptopos de la cpside. En el caso de los poliovirus el nmero parece estabilizado en tres. Los virus Coxsackie han sido subdivididos en dos subgrupos A y B. Los enterovirus numerados son 68, 69, 70 y 71.

Patogenia
El virus penetra en el organismo humano por va oral o nasofarngea. El periodo de incubacin es de 2 semanas. Se multiplican en tejido linfoide de la faringe y despus de sobrepasar el estomago tambin infectan a las placas de Peyer del intestino. De ah se vierten a las heces durante al menos un mes, pero tambin puede producirse una siembra hematolgica que disemina la infeccin a nuevas clulas del SER. La multiplicacin del virus en estas contribuye a amplificar la viremia (viremia secundaria) y permite al virus alcanzar y daar las clulas y rganos diana: piel, miocardio, meninges, medula espinal. La mayora de las infecciones son abortivas, completamente asintomticas o con una sintomatologa mnima.

Respuesta inmunolgica
Los anticuerpos de las clases IgG, IgM e IgA aparecen con bastante rapidez. La IgA presente en las secreciones mucosas parece ser importante en la defensa frente a la infeccin. Los pacientes con deficiencias en la inmunidad humoral son especialmente susceptibles a las infecciones por enterovirus.

Infeccin persistente por enterovirus

Algunas enfermedades cardiacas y musculares, adems de la DM dependiente de la insulina, podran estar relacionados con la posibilidad de que el virus no desaparezca despus de la fase aguda y sea esta persistencia la que mantiene la enfermedad.

Clnica
El curso de la enfermedad es bifsico: fase febril inicial a la que sigue una segunda fase en la que se manifiesta el dao celular. Las manifestaciones clnicas son: parlisis, meningitis, encefalitis, enfermedad neonatal, carditis, herpangina, enfermedad boca-mano-pie, exantema, conjuntivitis hemorrgica, pleurodinia (mialgia epidmica, enfermedad de Bornholm), infeccin respiratoria, fiebre sin foco.

Diagnstico
Las muestras sern exudados farngeos, rectales, conjuntivales, LCRetc. Diagnostico directo: Microscopia electrnica Cultivo celular, tcnica de referencia excepto para los virus Coxsackie A Estudio genmico del LCR

Diagnostico indirecto: seroconversin para Coxsackie B

Poliovirus
Distribucin mundial. Reservorio exclusivo humanos. El virus tiene actividad neuroltica, afectando a las neuronas motoras de las astas anteriores de la medula espinal e incluso otras neuronas de las astas posteriores, ganglios nerviosos y reas bulbares, cerebrales y cerebelosas. La posible parlisis resultante depender de la cantidad de neuronas afectadas y de su localizacin. La afectacin bulbar puede llegar a ser fatal. Transmisin fecal-oral. Existen dos vacunas antipolio: Vacuna inactivada tipo Salk, formada por poliovirus inactivados por calor y formol. Administracin parenteral, confiere inmunidad superior a 6 aos. Vacuna atenuada tipo Sabin, formada por poliovirus atenuados. Administracin oral, confiere inmunidad duradera e intensa. Contraindicada en inmunodeprimidos y embarazadas, ya que estas cepas pueden revertir hacia la neurovirulencia.

Figura 1. Nio afectado de poliomielitis

Tratamiento de los enterovirus humanos

Tratamiento sintomtico y de soporte.

Rinovirus
Son inactivados a pH cido, hecho que los distingue de los Enterovirus. Estos virus son los causantes de entre el 10-40% de las infecciones respiratorias agudas de la especie humana. La infeccin es mas frecuente en nios, y el contagio en el medio familiar es lo ms frecuente. El contagio se produce por medio de aerosoles de pequeas partculas cargadas de virus, al toser o estornudar.

Patogenia
Poseen gran capacidad infectiva. Un inoculo mnimo parece suficiente para iniciar la infeccin. Periodo de incubacin de unos 4 das. La sintomatologa parece estar relacionada con la actividad de mediadores qumicos de la inflamacin, ms que con dao viral directo.

Manifestaciones clnicas
La adaptacin de los Rinovirus a una multiplicacin optima a 33C limita su actividad patgena a las fosa nasales y poco ms; en estas condiciones solo causan resfriado comn. Cuando existen sntomas, suele coincidir con abundante mucosidad y obstruccin nasal, con estornudos, tos, dolor de garganta y cefalea. Fiebre no es frecuente, y en los nios a veces se observan trastornos gastrointestinales. Puede predisponer a infecciones bacterianas secundarias como sinusitis, otitis media aguda e incluso desencadenar crisis asmticas en nios.

Diagnstico
Aislamiento en cultivo celular a 33C es la mejor tcnica disponible. La deteccin antignica no es til. Las muestras clnicas mas apropiadas para su determinacin son los lavados o aspirados nasales dentro de los primeros 5 das de la enfermedad.

Tratamiento
Sintomtico. No se ha demostrado efectividad importante con ningn medicamento antiviral.

Hantavirus
Pertenecen a la familia Bunyaviridae. Poseen morfologa esfrica u oval, envueltos por una membrana intracitoplasmtica de la clula husped (complejo de Golgi). Poseen una molcula de ARN monocatenario.

Clasificacin
La infeccin por los diferentes Hantavirus abarca un amplio abanico de manifestaciones clnicas con diferente grado de severidad. En 1982 la OMS recomend englobarlas bajo la denominacin fiebres hemorrgicas con sndrome renal. A este gnero pertenecen: Virus Hantaan Virus Puumala Virus Seoul Virus Dobrava y Belgrado Virus Prospect-Hill Virus Sin nombre Virus Hantaan, o fiebre hemorrgica de Corea, incluye las formas severas causadas por distintos virus, antigenicamente indistinguibles de Hantaan, que se encuentran en Corea, China, Japn Rusia, antigua Yugoslavia y Grecia. Presentacin aguda con insuficiencia renal que vara en su intensidad. En el 20-30% aparece un cuadro severo de shock, hemorragia grave, desequilibrio hidroelectroltico, fallo renal y edema pulmonar. Virus Puumala, provoca la nefropata epidmica, cuadro mas leve y de difcil diagnostico. Las manifestaciones renales predominan sobre las hemorrgicas. La

recuperacin del paciente es normal y la muerte es ocasional. Aparece en Rusia principalmente. Virus Seoul, aparece en Corea, Japon y el sureste asitico, con casos urbanos de fiebres hemorrgicas con sndrome renal. Son cuadros ms benignos con una mortalidad en torno al 1%. Infecciones relacionadas con ratas y roedores de laboratorio. Virus Dobrava y Belgrado, provoca cuadros tan severos como el virus Hantaan. Aparece por Europa del Este y los casos graves pueden evolucionar en 2-4 semanas desde el inicio de la enfermedad. Virus Prospect-Hill, fiebre hemorrgica americana. Virus Sin nombre, causante de un sndrome pulmonar, con fiebre, mialgia, cefalea, tos, taquipnea y dolor abdominal. No existe alteraciones hemorrgicas y la alteracin de la funcin renal renal es mnima.

Epidemiologa
Estn distribuidos por todo el mundo y probablemente su incidencia esta sobrestimada. Clsicamente se incluyen dos zonas endmicas: Asia Oriental, con formas clnicas severas; Centroeuropea, con cuadros ms benignos. En Espaa se han notificado casos en varias comunidades autnomas. Los principales reservorios son los roedores, donde un mismo virus puede infectar diferentes especies. Los roedores infectados eliminan el virus por saliva, heces y orina. La transmisin del virus a humanos se produce por inhalacin de aerosoles contaminados. Tambin se ha descrito la transmisin por mordedura de animal Se describen tres entornos epidemiolgicos diferentes: rural, urbano y de animales de experimentacin

Figura 2. El ratn domstico es el principal reservorio del virus

Patogenia
Existen datos que aseguran la participacin del sistema inmune en la gnesis de la enfermedad, detectndose inmunocomplejos circulantes que podran desempear un papel importante en las manifestaciones hemorrgicas y la disfuncin renal.

Manifestaciones clnicas
Alteraciones hemorrgicas, con lesin en tbulo renal, donde encontramos depsitos de IgM, IgG y C3. Manifestaciones respiratorias, provocando el llamado sndrome pulmonar por Hantavirus. Se observan antgenos virales en los capilares pulmonares.

Diagnstico
Las muestras clnicas adecuadas para el diagnostico, que deben ser recogidas en la primera semana de enfermedad son: orina, sangre, LCR, biopsia pulmonar, saliva y lavados broncoalveolares. Dos tipos de diagnostico: Directo: Microscopia electrnica Aislamiento viral Deteccin antignica Amplificacin genmica Indirecto: Estudio serolgico por ELISA o IFI

Tratamiento
Ribavirina, aunque su eficacia no ha sido contrastada claramente. Medidas de soporte para evitar las complicaciones mortales, por lo que un diagnostico temprano es fundamental.

Prevencin
Evitar el contacto con los animales, control de los roedores. En al actualidad se esta realizando investigaciones para la obtencin de la vacuna. Figura 1 obtenida de internet www.euro.who.int/images/POL Figura 2 obtenida de internet www.cbc.ca/news/background/health/hantavirus.html