Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

INFANCIA CON SALUT

maternidad infancia adolescencia

Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

Generalitat de Catalunya Departamento de Salud Edita: Direcci General de Salut Pblica Diciembre 2008 Tirada: 4000 Depsito legal: B-52979-2008 Correccin lingstica: Departamento de Salud Maquetacin: www.caballeria.com Diseo de la portada: BeBrand Impresin: Dilograf S.L.

ndice

Presentacin........................................................................................................................................................7 Introduccin........................................................................................................................................................9 Autores. .............................................................................................................................................................11 Cribado precoz neonatal....................................................................................................................................17 Desarrollo fsico.................................................................................................................................................25 Desarrollo psicomotor........................................................................................................................................35 Aparato locomotor............................................................................................................................................51 Aparato genitourinario, zona inguinal, cavidad abdominal y tensin arterial. ......................................................67 Oftalmologa. .....................................................................................................................................................79 Otorrinolaringologa. ..........................................................................................................................................91 Atencin al nio inmigrado. .............................................................................................................................111 Salud mental infanto-juvenil. ............................................................................................................................127 Salud bucodental.............................................................................................................................................149 Vacunaciones sistemticas. ...............................................................................................................................161 Acciones de salud comunitaria en los nios en edad escolar. ............................................................................173 El consejo de salud. ..........................................................................................................................................177 Grupos de riesgo:............................................................................................................................................201 Grupo de riesgo de familias distcicas. .......................................................................................................201 Grupo de riesgo de la prematuridad y bajo peso........................................................................................213 Grupo de riesgo de obesidad ....................................................................................................................229 Actividades que debe realizar el equipo peditrico...........................................................................................239 Cuadro de visitas del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica......243 Tabla consejos de salud....................................................................................................................................247 Instrumental mnimo para la aplicacin del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica. ......................................................................................................251 Evaluacin de las actividades preventivas en la edad peditrica. ........................................................................255 Evidencia cientfica de las actividades preventivas y de promocin de la salud. ..................................................259

Presentacin

En los ltimos diez aos Catalunya se ha visto sumergida en un contexto de cambios que han generado nuevos retos. Estos cambios tambin estn teniendo impacto sobre la atencin peditrica en Catalunya, que disfruta de un elevado nivel de calidad. Sin embargo, el aumento de la natalidad o el aumento creciente de la inmigracin con unas caractersticas socioculturales propias suponen un reto al cual debe darse respuesta. Por esta razn ha sido necesario un nuevo enfoque de la cartera de servicios de pediatra, as como del modelo asistencial. Este nuevo enfoque se enmarca en la estrategia global del Plan de innovacin de atencin primaria y salud comunitaria y se concreta en el Plan estratgico de ordenacin de la atencin de pediatra a la atencin primaria. Este Plan es el instrumento del Gobierno de la Generalitat para adaptar la atencin a los retos, preservando el activo del cual partimos, que no es otro que la excelencia del servicio. El Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica forma parte de esta estrategia global, ya que propone un conjunto de actividades preventivas y de promocin de la salud en el marco de la apuesta del Gobierno para el fomento de las polticas de salud pblica y de un nuevo concepto de salud. El nuevo concepto va ms all de la asistencia e implica al ciudada-

no en la gestin de su propia salud, reforzando las actuaciones de prevencin y promocin de la salud en el mbito de la atencin primaria y comunitaria como eje vertebrador del sistema. Las recomendaciones que contiene el Protocolo permiten combinar de forma eficiente las actividades preventivas y de promocin de la salud con las actuaciones asistenciales a la edad peditrica, a la luz de la evidencia cientfica y de la experiencia profesional acumulada a lo largo de quince aos de aplicacin. Me gustara destacar el trabajo de todos los que han participado en el proceso de elaboracin, destacados profesionales de pediatra y enfermera y diferentes sociedades cientficas y asociaciones profesionales implicadas, a los que quiero agradecer sinceramente el esfuerzo y la dedicacin. Estamos convencidos de que este Protocolo, con los contenidos revisados y actualizados, contribuirn a mejorar y a agilizar la atencin global a la infancia, y se convertir en un documento de referencia para todos los equipos de toda Catalunya.

Marina Geli Consejera de Salut

Un concepto aceptado universalmente es que cualquiera de las intervenciones que se realizan en la etapa infantojuvenil para mejorar la salud se alargarn a lo largo de toda la vida. Es la infancia, pues, la etapa de la vida en que las intervenciones preventivas y de promocin de la salud son ms positivas. Deseamos que este Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica sea una herramienta gua para todos los profesionales del mundo de la pediatra y que les facilite las intervenciones de prevencin y promocin en la consulta del da a da. Jaume Iglesias Societat Catalana de Pediatria A nuestra asociacin le place haber contribuido a la realizacin del nuevo Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica, ya que estas actividades son la esencia de la pediatra en la atencin primaria. La enfermera peditrica es un pilar bsico para llevar a cabo este trabajo. La especialidad de enfermera peditrica dar contenido global y resolutivo a la enfermera peditrica en la atencin primaria. Es importante para la poblacin infantil que las actividades de promocin y prevencin las lleven a cabo profesionales peditricos que se basen en criterios de excelencia asistencial. Montserrat Guitart Asociacin Catalana de Enfermera Peditrica

Desde la Asociacin de Enfermera Familiar y Comunitaria de Catalunya (AIFICC), nos place participar en la elaboracin de este documento tan necesario para la prctica asistencial de la enfermera de pediatra en el mbito de la atencin primaria. El Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica es la herramienta necesaria que recoge las intervenciones imprescindibles para garantizar una asistencia adecuada a los nios y adolescentes que atendemos, de acuerdo con el perodo en que se encuentre el nio. Uno de los objetivos principales del programa es la prevencin de los problemas de salud, para los que la educacin sanitaria resulta indispensable. Desde nuestra asociacin queremos impulsar el personal de enfermera como pieza fundamental en el seguimiento y la educacin de los nios. Esperamos que este documento sea un paso ms en la mejora de la asistencia peditrica en la atencin primaria. Alba Brugus Asociacin de Enfermera Familiar y Comunitaria de Catalunya Desde la Asociacin Catalana de Enfermera queremos sealar la gran importancia que tiene, para la atencin primaria de salud y especialmente para la enfermera catalana, poder disponer de un documento que recoge la aportacin que hace el personal de enfermera en la atencin de los nios, en todos los aspectos que tiene a ver con la prevencin y la promocin de la salud en el desarrollo psicomotor y la somatometra en los nios. Joaquima Ribot Asociacin Catalana de Enfermera

Introduccin

Despus de una etapa de diez aos de aplicacin de los protocolos de medicina preventiva a la edad peditrica, que proponan las actuaciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad en la infancia, haca falta una actualizacin de los contenidos basndose en la evidencia cientfica actual y partiendo de los resultados de la evaluacin de esta etapa anterior. Los resultados de la aplicacin del programa en trminos de estructura, proceso y resultados, as como su utilizacin en los centros de atencin primaria de Catalunya por parte de los profesionales sanitarios han permitido obtener una informacin vlida y fiable que ha servido de punto de partida para la actualizacin de los protocolos de medicina preventiva. Algunas de las conclusiones obtenidas fueron el aumento innecesario del nmero de visitas preventivas recomendadas, la falta de informatizacin en los historiales clnicos, la necesidad de ampliar los contenidos de educacin sanitaria y la necesidad de incorporar la atencin a nuevos grupos de riesgo, as como la adecuacin de los contenidos de los protocolos. Estos anlisis de los resultados han permitido conocer la evolucin del programa y proponer las mejoras necesarias para orientar el nuevo Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica. Los objetivos de este Protocolo se orientan a facilitar unos hbitos y unas actitudes de salud positivos en los nios, detectar precozmente los problemas de salud infantil y facilitar el seguimiento y la derivacin, en caso necesario, e incorporar los nuevos grupos de riesgo por patologas ms prevalentes.

El Protocolo se estructura en cribados, consejos de salud, vacunaciones y deteccin y orientacin del riesgo. Se propone el seguimiento de los nios que estn dentro de alguno de los siguientes grupos de riesgo: prematuridad y bajo peso, familias distcicas y obesidad. Las mejoras incorporadas, basadas en la evidencia cientfica, las guas de prctica clnica y la evaluacin de resultados de los profesionales han sido la disminucin del nmero de visitas a lo largo de la edad peditrica para agilizar de forma eficiente el trabajo de pediatra y enfermera en las consultas de atencin primaria, el ajuste de los cribados por instrumentos en aquellas edades en que sea necesario llevar a cabo la deteccin de la anomala y la ampliacin de los contenidos de educacin sanitaria y deteccin del riesgo. Se han incorporado tambin los trabajos de los profesionales de atencin primaria, tanto en el mbito de enfermera como de pediatra, para evitar la duplicidad de visitas en el seguimiento y mejorar la coordinacin y la eficiencia del programa. Ser necesario aplicar de forma rigurosa las recomendaciones que deben seguirse y los sistemas de informacin adecuados para conseguir unos resultados de salud precisos en la poblacin infantil. Seguro que este nuevo impulso en las acciones preventivas y de promocin de la salud redundarn en la mejora de la salud de la infancia y, por lo tanto, del conjunto de la poblacin catalana.

Antoni Plasncia Director general de Salud Pblica

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Autores

Coordinacin del protocolo:

Blanca Prats Ramon Prats Antoni Plasncia Direccin general de Salud Pblica, Departamento de Salud.

Grupo Desarrollo psicomotor Coordinacin: E. de Frutos/A.Colet Especialista: Pilar Po. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Emili Fernndez lvarez. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Otros especialistas consultados: Colegio de logopedas de Catalunya. Comisin de Salud y Comisin de logopedas de atencin precoz. Participantes: Vicente Morales. ABS Peneds Rural. Eullia de Muga. Cap La Mina. Barcelona. Francesc Domingo. Cap Balaguer. Lleida. Gloria Rosillo. Cap Clot. Barcelona. M Jess Galeote. Cap Maragall. Barcelona. Joan Azemar. Cap Sagrada Famlia. Manresa. Marta de Quixano. Cap Pallej. Baix Llobregat. Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels. Castell. Barcelona. Lefa. S. Eddy. Centre Mdic Sant Ramon. Santa Coloma de Gramenet. Antonio Camino. Neuropediatra EIPI. Grupo Desarrollo locomotor Coordinacin: E. de Frutos/A. Colet. Especialista: Norbert Ventura. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Participantes: Isabel Aguilar. Cap Camps Blancs. Sant Boi-3. Ramon Casanovas. ABS Ramon Turr. Barcelona. Maite Perez. Cap La Granja Torreforta. Tarragona. Rosa Blanca Corts. Cap Montilivi. Girona-3. 11

Coordinadores de grupos de trabajo:

Elisa de Frutos Blanca Prats Anna Colet

Participantes Grupos de trabajo:

Grupo Cribado precoz neonatal Coordinacin: A. Colet Especialista: Jos Luis Marn. Frederic Borja Maria Puliol. Unidad de Cribado Neonatal. Instituto de Bioqumica Clnica. Hospital Clnic. Grupo Desarrollo fsico Coordinacin: E. de Frutos/A. Colet Especialista: Marian Albisu. Hospital Vall dHebron. Barcelona Otros especialistas consultados: Antonio Carrascosa. H. Vall dHebron. Barcelona Participantes: M Carmen Monzn. Cap Clot. Barcelona Eullia de Muga. Cap La Mina. Barcelona Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels. Castell. Barcelona Montserrat Gajans. Cap Montnegre. Barcelona. Pilar Po. Cap Roquetes. Barcelona. Cristina Gonzalez.Cap Indianes. Montcada i Reixach.

Emilio Fortea. Cap Montilivi. Girona-3. Gloria Subirana. Cap Tarraco. Tarragona. M ngels Rif. ABS Tona. Osona.

Grupo Otorrinolaringologa Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats. Especialista: Carme Med. Conselleria Palma de Mallorca. Otros especialistas: Maria Antnia Clavera. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Participantes: Beatriz Miguel. Cap Llus Say. Raval Nord. Barcelona. Amor Peix. Cap Sardenya. Barcelona. Manel Enrubia. Cap Sants. Barcelona. Jose Maria Soler.Cap Casc Antic. Barcelona. M Angeles Rif. ABS Tona. Osona. Jose M Casanovas. Cap Roquetas. Barcelona. Ana Moreno. ABS Bufal Canyet. Grupo Atencin al nio inmigrado Coordinacin: A. Colet/R. M Masvidal. Especialista: Rosa M Masvidal. Cap Lluis Say. Raval Nord. Barcelona. Participantes: Roser Besora. Cap Gtic. Barcelona Eva Galofr. Cap Drassanes Raval Sud. Barcelona. Dolors Canadell. Cap Barber del Valls. Carmen Ruiz. Cap Drassanes. Raval Sud. Barcelona. Cecilia Cruz. Cap Gtic. Barcelona Victoria Fumad. Unidad de Medicina Internacional. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Maria Jess Pueyo. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud. Josep Maria Jans. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de vigilancia y respuesta a emergencias de Salud Pblica. Departamento de Salud. Estanislao Alonso. Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud.

Grupo Aparato genitourinario, zona inguinal, cavidad abdominal y tensin arterial Coordinacin: E de Frutos/B. Prats. Especialista: Joan Rod. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Santiago Rodrguez. Unidad nefrologa peditrica. Consorcio Sanitario de Terrassa Participantes: Alicia Aguil. ABS Balafi. Lleida. Alina Vias. ABS Florida Sud. LHospitalet. Carme Vila. ABS Girona-4. Concepci Coma. ABS Les Planes St. Joan Desp. Teresa Palls. Cap Llus Say. Raval Nord. Barcelona. Tambin han participado en las tablas de la tensin arterial: M.E. Fernndez-Goula. L. Calls.

Grupo Oftalmologa Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats. Especialista: Joaquin Arum. Centro oftalmolgico Arum. Barcelona. Otros especialistas consultados: Alfonso Castanera. Centro mdico Teknon. Barcelona Juan Jos Gil-Gibernau. Oftalmlogo peditrico. Barcelona. Dora Fernndez. Centro mdico Teknon. Barcelona Participantes: Beatriz Miguel. Cap Llus Say. Raval Nord. Barcelona. Amor Peix. Cap Sardenya. Barcelona. Manel Enrubia. Cap Sants. Barcelona. Jose Maria Soler.Cap Casc Antic. Barcelona. M Angeles Rif. ABS Tona. Osona. Jose M Casanovas. Cap Roquetas. Barcelona. Ana Moreno. ABS Bufal Canyet. 12

Grupo Salud mental infanto-juvenil Coordinacin: Elisa de Frutos/Blanca Prats. Especialista: Jorge Tizn. Prevencin en salud mental-EAPP. (Equipo de Atencin precoz a los pacientes con riesgo de psicosis). Barcelona. Otros especialistas: Lefa S. Eddy. Centro Mdico Sant Ramon. Santa Coloma de Gramenet. Margarita Ibez. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Beln Parra. Universidad de Barcelona. Participantes: Maria Jose Torregrosa. Cap La Mina. Barcelona. Eullia de Muga. Cap La Mina. Barcelona. Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels. Castell. Barcelona. Marta Quixano. Cap Palleja. Baix Llobregat. mbit Costa de Ponent. Joan Azemar. Cap Sagrada Famlia. Manresa. Vicente Morales. Cap Alt Peneds. Maria Jess Galeote. Cap Maragall. Barcelona. Gloria Rosillo. Cap Clot. Barcelona. Grupo Salud bucodental Coordinacin: B. Prats. Especialistas: Elias Casals. Cap Sant Miquel. Granollers. Carles Muiz. Direccin General de Salud Pblica. Programa de salud maternoinfantil. Departamento de Salud. Grupo Vacunaciones sistemticas Coordinacin: B. Prats. Especialistas: Montserrat Martnez. Direccin General de Salud Pblica. Programa de vacunas. Departamento de Salud. Llus Urbiztondo. Direccin General de Salud Pblica. Programa de vacunas. Departamento de Salud.

Joan Batalla. Direccin General de Salud Pblica. Programa de vacunas. Departamento de Salud. Glria Carmona. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de vigilancia y respuesta a emergencias de Salud Pblica. Departamento de Salud.

Grupo Acciones de salud comunitaria en los nios en edad escolar Coordinacin: B. Prats. Especialistas: Maria Jos Vidal. Direccin General de Salud Pblica. Programa de salud maternoinfantil. Departamento de Salud. Anna Busqu. Planes estratgicos. Direccin de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud. Ramon Prats. Direccin General de Salud Pblica. Programa de salud maternoinfantil. Departamento de Salud. Grupo Consejo de salud Coordinacin: E. de Frutos/A. Colet/B. Prats. Especialistas: Josep M Suelves. Subdireccin general de Drogodependencias. Departamento de Salud. Mireia Jan. Direccin General de Salud Pblica. Programa de salud maternoinfantil. Departamento de Salud. Maria Estrada. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de Drogodependencias. Departamento de Salud. Josep Bras. Cap Poblenou. Barcelona. Gemma Salvador. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de promocin de la salud. Departamento de Salud. Elisenda Trias. Cap Sant Andreu. Barcelona. Pilar Cervera.Campus Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Lus Ruiz. Cap Castelldefels. Castell. Barcelona. 13

Immaculada Cid. Cap Amadeu Torner. Hospitalet. Santiago Rosales. Cap Manso. Barcelona. Ferran Lpez. Cap Clot. Barcelona. Israel Caro. Cap Poblenou. Barcelona. Montserrat Gajans. Cap Montnegre. Miguel Flores. Cap Balafia. Lleida. M Auxiliadora Romero. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de promocin de la salud. Departamento de Salud. Joan Colom. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de Drogodependencias. Departamento de Salud. Carmen Cabezas. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de promocin de la salud. Departamento de Salud.

Grupo de riesgo de la prematuridad y bajo peso Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats. Especialistas: Maria Teresa Esqu. Hospital Clnic-maternidad. Barcelona. Maria Dolors Salvia. Hospital Clnic-maternidad. Barcelona. Jordi Ponces. Presidente Nadocat. Marta Ros. Nadocat. Otros especialistas consultados: Carme Morral. Marcel Cortada. Nria Esqu. Merc Leonhart. Remei Tarrag. Joan Vidal. Josep Perapoch. Grup Nadocat (Iniciativa catalana para la asistencia del nio y de la familia) Participantes: Pepa Gelida. Cap de Alcanar. JM Bofarull. ABS Reus-2. Baix Camp. Joan Berenguer. ABS Tremp. DAP Lleida-Pirineus. Josep Llus Pi. Cap Casc Antic. Barcelona. Gloria Subirana. Cap Tarraco. Tarragona. Francisca Jurado. Cap Casc Antic. Barcelona. Elisabeth Rodrguez. Cap Maragall. Barcelona. Grupo de riesgo de obesidad Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats. Especialistas: Elisenda Trias. Cap Sant Andreu. Pilar Cervera. Campus Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Gemma Salvador. Direccin General de Salud Pblica. Subdireccin general de promocin de la salud. Departamento de Salud.

Grupo de riesgo de familias distcicas Coordinacin: E. Frutos/B. Prats Especialistas: Cristina Macias. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Participantes: Elisabeth Rodriguez. Cap Maragall. Barcelona. Pepa Gelida. Cap de Alcanar. J.M. Bofarull. ABS Reus. Baix Camp. Joan Berenguer. ABS Tremp. Lleida-Pirineus. Josep Llus Pi. Cap Casc Antic. Barcelona Gloria Subirana. Cap Tarraco. Tarragona. Francisca Jurado. Cap Casc Antic. Barcelona.

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Maria Manera. Direccin General de Salud Pblica. Departamento de Salud.

Participantes: Pepa Gelida. Cap de Alcanar. JM Bofarull. ABS Reus-2. Baix Camp. Joan Berenguer. ABS Tremp. DAP Lleida-Pirineus. Josep Llus Pi.Cap Casc Antic. Barcelona. Gloria Subirana. Cap Tarraco. Tarragona. Francisca Jurado. Cap Casc Antic. Barcelona. Elisabeth Rodrguez. Cap Maragall. Barcelona. Grupo cuadro de visitas Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats/R. Prats. Especialistas: Todos los de los grupos de trabajo anteriores. Grupo Tabla de consejos de salud Especialistas: Blanca Prats, Elisa de Frutos, Josep Bras. Grupo Instrumental Especialistas: Elisa de Frutos/Blanca Prats. Grupo Evaluacin de las actividades preventivas en la edad peditrica Coordinacin: Blanca Prats. Especialistas: Carmen Monzn. CAP Clot. Barcelona. Jos Luis de Val. CAP Drassanes. Barcelona. Manuel Enrubia. CAP Sants. Barcelona. Xavier Prez Porcuna. CAP Santa Eugnia de Berga. Josep Maria Casanovas. CAP Roquetas. Barcelona. Cristobal Buuel. ABS Girona-4.

Elisa de Frutos. CAP Llus Say. Raval Nord. Barcelona. Carme Beni. Regi Sanitria de Barcelona. Servei Catal de la Salut. Israel Caro. Cap Poblenou. Barcelona. Blanca Prats. Direccin General de Salud Pblica. Programa de Salud maternoinfantil. Departamento de Salud.

Grupo de Evidencia cientfica de las actividades preventivas y de promocin de la salud Especialistas: Cristobal Buuel. ABS Girona-4. Blanca Prats. Direccin General de Salud Pblica. Programa de salud maternoinfantil. Departamento de Salud. Elisa de Frutos. Cap Llus Say. Raval Nord. Barcelona Grupo Anlisis de necesidades por grupos de edades Coordinacin: Rosa Fernndez. Especialistas: Gemma Baldrich, Margarita Coll, Imma Sau, Jaume Iglesias, Lourdes Jovani, Josep Bras, Josep Llus Pi, Ernesto Segarra, rsula Palau, Montserrat Gajans, Diego Van Esso, Pilar Espelt ,Llus Mateu, M ngels Sanz, Rosa M Masvidal, Eullia de Muga, Maria del Puy Munian, Laura Sampietro, Anna Busqu. Grupo de consenso de roles profesionales Manuel Enrubia, Xavier Prez Porcuna, Maria Teresa Prez, Cristbal Buuel, Josep Bras, Elisa de Frutos, Anna Pedraza, Nria Adell, Montserrat Guitart, Maria Jess Galeote, Montserrat Gili, Ramon Prats, rsula Palau, Blanca Prats, Anna Busqu, Marisa Jimnez, Laura Sampietro, Dolors Costa.

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Departamento de Salud. Direccin general de planificacin y evaluacin. Maria Luisa de la Puente, Dolors Costa, Josep Fust, Laura Sampietro, Anna Busqu.

Sociedades cientficas. Societat Catalana de Pediatria. Associaci Catalana dInfermeria Peditrica. Associaci dInfermeria Familiar i Comunitria de Catalunya. Associaci Catalana dInfermeria.

Departamento de Salud. Direccin general de salud pblica. Antoni Plasncia, Ramon Prats, Blanca Prats, Anna Colet, Rosa Fernndez.

Normalizacin lingstica Helena Brull. Departament de Salut.

Departamento de Salud. Instituto de Estudios de la Salud. Marisa Jimnez.

Soporte administrativo Lydia Allueva. Departament de Salut. Casimira Gonzlez. Departament de Salut.

Institut Catal de la Salut. Ramon Morera

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Cribado precoz neonatal

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Introduccin

El cribado neonatal es una actividad de salud pblica destinada a la identificacin precoz de bebs afectados por determinadas condiciones genticas, endocrinas, embrionarias o infecciosas que amenazan su vida y su salud. En estos casos, una actuacin sanitaria en los primeros das de vida del recin nacido puede conducir a la eliminacin o a la reduccin significativa de la morbilidad, de la mortalidad o de las discapacidades asociadas. Los anlisis que se llevan a cabo tienen como objetivo identificar a todos los recin nacidos presuntamente con prueba positiva y clasificarlos respecto a la probabilidad de una poblacin aparentemente sana de sufrir un trastorno concreto, con el mnimo nmero posible de casos con resultados falsos positivos. Las pruebas de cribado neonatal no son procedimientos de diagnstico, por esto las muestras de los recin nacidos en las que se obtengan resultados positivos debern someterse a procedimientos diagnsticos posteriores.

En Catalunya el Programa de cribado neonatal para la deteccin de errores metablicos empez en el ao 1970 con la deteccin de la fenilcetonuria (PKU). En el 1982 el programa se ampli en toda Catalunya mediante un convenio entre la Generalitat de Catalunya y la Diputaci de Barcelona. Desde aquel momento, se convirti en un programa autonmico que, adems, incorpor la deteccin del hipotiroidismo congnito (HC). En el ao 1999 se incluy en l la mucoviscidosis o fibrosis qustica (FQ). Desde el 1982, ao en el que se ampli el programa de deteccin precoz en toda Catalunya, se han estudiado 1.502.210 recin nacidos para detectar el hipotiroidismo congnito y la fenilcetonuria. Desde el 1999, cuando se incluy el estudio de la mucoviscidosis, se han analizado 537.380 bebs para detectar dicha patologa. (Consulte la tabla 1)

Tabla 1. Actividad de la unidad de cribado neonatal

Perodo 1982-2006 1999-2006 p = prevalencia

Recin nacidos 1.502.210 537.380

HC 872

p 1/1722

PKU 81

HFA

p 1/23110

FQ

1/18545 65

96

1/5598

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Metodologa

Informacin a los padres e instrucciones para rellenar la ficha El centro maternal debe dar la informacin necesaria a los padres sobre la realizacin del Programa de cribado neonatal, en concreto, sobre las enfermedades que se estudiarn y las etapas del estudio. Al mismo tiempo, el personal sanitario del

centro debe asesorar a las familias a la hora de rellenar los datos sobre la filiacin del recin nacido y el domicilio familiar, y debe responsabilizarse de rellenar el resto de datos de la tarjeta consultando el historial clnico, si es necesario. Son fundamentales la identidad del recin nacido, as como la hora y la fecha del nacimiento y de la extraccin de la muestra.

La pestaa izquierda de la tarjeta debe pegarse en el espacio correspondiente al cribado en el carn de salud del recin nacido.

Obtencin de la muestra La recogida de muestras en toda la poblacin est estandarizada y se realiza sobre papel absorbente, especialmente fabricado para esta labor, mediante una pequea incisin en la zona lateral del taln. La extraccin debe llevarse a cabo entre las 48 horas (nunca antes) y los cinco das de vida en el centro maternal donde se ha producido el nacimiento. En los casos en que se ha recibido el alta hospitalaria antes de las 48 horas de vida del recin nacido, es conveniente volver al centro maternal en el perodo mencionado para que realicen dicha extraccin. Es importante no separar los datos de la tarjeta de muestra. Ambas comparten identificacin numrica para asegurar que la muestra y los datos pertenecen al mismo recin nacido. 20

Fases de la extraccin Retire los protectores anterior y posterior del papel absorbente para la recogida de la muestra. Caliente la zona con una compresa empapada de agua a menos de 40C o con un masaje para mejorar el riego sanguneo. Localice la zona de extraccin. Desinfecte la zona de extraccin con alcohol de 70 . No utilice derivados yodados. Deje secar totalmente el alcohol sobrante. Puncione con la lanceta estril en la zona desinfectada. Recoja la muestra de sangre con el papel absorbente sin que entre en contacto con la herida.

Puede recoger la muestra de sangre del taln directamente con el papel absorbente (mtodo recomendado) o utilizando un capilar heparinizado. Tambin son vlidas las muestras venosas o arteriales recogidas con jeringas y depositadas sobre el papel de recogida de muestras. No debe haber ningn contacto entre el recolector de sangre y el papel absorbente de muestra. En cualquier caso, la cantidad de sangre depositada sobre cada crculo del papel debe ser suficiente para que llene todo crculo y empape la otra cara del papel. De esta manera, conseguiremos que la cantidad de sangre por unidad de superficie del papel absorbente sea la correcta para realizar los anlisis. Muestras vlidas Muestras no vlidas Muestra que no se ha secado antes de introducirla en el sobre. Muestra que no ha traspasado todo el papel absorbente. Muestra en exceso: despus de ya estar seca, se ha aadido en ella ms sangre. Muestra escasa. Muestra arrancada de su soporte e identificada. Queda sin identificacin positiva. Una vez depositada la sangre sobre el papel, debe dejarse secar a temperatura ambiente y en posicin horizontal, antes de colocarlo dentro del sobre de envo. Situaciones especiales Slo en los casos en que el recin nacido reciba una transfusin de sangre o de plasma debe posponerse la extraccin para el cribado neonatal una semana desde la ltima dosis del derivado sanguneo. En el caso de exanguinotransfusiones, el perodo de espera debe ampliarse a dos semanas. Envo de la muestra al laboratorio Los centros maternales reciben de la unidad de cribado neonatal un sobre para cada recin nacido que contiene la tarjeta, el papel absorbente y los folletos de informacin para los padres. Es muy importante que los padres conozcan esta informacin. Los centros maternales se encargan de devolver las muestras junto con las tarjetas rellenadas con los datos en los sobres de retorno que les han emitido. Estos sobres deben enviarse diariamente si se uti-

liza el correo ordinario, o un mnimo de tres veces por semana si se utiliza mensajera propia, con el objetivo de no retrasar el inicio del estudio analtico de las muestras. Procedimiento de la unidad de cribado Los sobres con las tarjetas y las muestras de los recin nacidos de Catalunya llegan a la secretara de la unidad de cribado neonatal donde se abren y se inspecciona el contenido de los mismos, comprobando especialmente que el nombre que consta en la tarjeta y en la muestra coincida. Posteriormente, las tarjetas se someten a un escner que las introduce fotogrficamente en el sistema informtico, y se guardan en ellas los datos epidemiolgicos de identificacin del nad. Las muestras pasan en el laboratorio para analizarlas. Se codifican las muestras defectuosas o de calidad insuficiente, y posteriormente se edita una carta dirigida a los padres, en la que se solicita una nueva muestra. Una vez analizadas las muestras y obtenidos los resultados, los facultativos de la unidad los validan. Posteriormente se emiten los diferentes informes de normalidad dirigidos a los padres o las cartas para informar a los padres de la fase siguiente del cribado: la visita a las unidades clnicas de diagnstico y seguimiento del programa. a) Para la fenilcetonuria: Hospital Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat b) Para el hipotiroidismo congnito: Hospital General Vall dHebron c) Para la mucoviscidosis: Hospital Sant Joan de Du, Hospital General Vall dHebron y Hospital de Sabadell. Informacin para los pediatras de atencin primaria Tal como se ha mencionado en el inicio de este documento, la tarjeta de recogida de datos y la muestra del recin nacido tiene una pestaa con la identificacin numrica que debe pegarse en la pgina correspondiente del carn de salud. La comprobacin de la existencia de esta pestaa en el carn significa que el recin nacido se ha sometido al Programa de deteccin precoz. En caso contrario, debe procederse de la siguiente manera: Es necesario consultar con la familia para confirmar que no se perdi ninguna muestra para el cribado. Es necesario que el centro maternal o el profesional de pediatra tomen una muestra del recin nacido en papel absorbente cuan21

to antes en el Centro de Atencin Primaria (CAP). Es recomendable que se realice del tercer al quinto da de vida, pero debe realizarse siempre. En estos casos, es imprescindible rellenar todos los datos que se soliciten en la tarjeta (ficha), en especial el da y la hora del nacimiento y de la extraccin de la muestra, y emitir la muestra de sangre al laboratorio con carcter urgente. Identificacin de los recin nacidos con riesgo de que se les haya practicado el cribado: Recin nacidos con altas hospitalarias precoces (antes de las 48 horas de vida). Recin nacidos pretrmino, de bajo peso o con patologas, ingresados en unidades neonatales. Recin nacidos en adopcin y/o inmigrantes: Antes del 40 da de vida: es necesario practicar el cribado para la confirmacin del diagnstico de fenilcetonuria, hipotiroidismo congnito y mucoviscidosis. Despus del 40 da de vida: no es posible realizar el cribado bioqumico para la mucoviscidosis. Es necesario realizar el cribado de fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito en los nios inmigrantes menores de 24 meses que vienen por primera vez a la consulta de atencin primaria. En los nios con adopcin se podra considerar hasta los cinco aos, sobre todo si presentan alteraciones como falta de atencin y/o alteraciones del comportamiento.

Recin nacidos que hayan nacido en su domicilio o en centros en que se practican partos no hospitalarios. Recin nacidos pertenecientes a colectivos marginales o de padres con distocia social. Es muy importante ofrecer informacin sobre el cribado a los padres que lo soliciten, teniendo en cuenta que: Ya han podido obtener dicha informacin por medio del dptico informativo que les entrega antes de practicar la extraccin de la muestra el personal sanitario del centre, los facultativos de la unidad de cribado neonatal y los facultativos de las unidades de diagnstico y seguimiento en los centros maternales, en el caso de que el test bioqumico sea positivo para algunas de las enfermedades cribadas. No puede excluirse el diagnstico de hipotiroidismo congnito, fenilcetonuria o mucoviscidosis. En caso de existir sintomatologa sugestiva, por el hecho de que el cribado de dichas enfermedades ha estado normal. Existen falsos negativos. Debe evitarse prescribir y administrar compuestos yodados a la madre durante el embarazo, el parto, y durante los primeros das de vida al recin nacido (incluye antispticos yodados y jarabes expectorantes que contengan yodo) para la implicacin que tienen en el diagnstico de hipotiroidismo congnito.

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Bibliografa y direcciones web

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Desarrollo fsico

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Introduccin

El crecimiento rpido durante la infancia depende tanto del aumento del nmero de clulas (hiperplasia) como del aumento de tamao de las clulas individuales (hipertrofia). El crecimiento durante el primer ao de vida es extremadamente rpido; el peso llega a triplicarse y la talla se incrementa el 50%. La velocidad de crecimiento, que puede ser de hasta 2,5 cm durante los primeros meses de vida, declina hasta una tercera parte de esta velocidad hacia los 10 meses y contina disminuyendo abruptamente hasta los dos o tres aos de edad. A partir de los 4 aos y hasta la aparicin del brote de crecimiento puberal, la velocidad media de crecimiento es de unos 5 cm por ao. Son mltiples los factores que regulan el desarrollo y el crecimiento del nio. Entre ellos, los factores genticos y nutricionales, la relacin psicoafectiva, el estado de salud y los factores hormonales son los ms importantes. Por lo tanto, una desviacin de la normalidad en los parmetros ms relevan-

tes, como son el peso, la talla, el permetro craneal y el desarrollo puberal, pueden ser indicativos de una alteracin de algunos factores mencionados. Para poder evaluar los parmetros de crecimiento infantil de manera homognea, es necesario disponer de unos grficos de crecimiento estandarizados y que se adapten a nuestra poblacin. Las desviaciones de la normalidad en el desarrollo fsico de los nios que se pretende detectar con la aplicacin de este cribado son, fundamentalmente, la obesidad, el retraso ponderal, la talla baja patolgica, la macrocefalia y la microcefalia y los trastornos de la pubertad (pubertad precoz y pubertad tarda). Todas estas entidades patolgicas deben ser diferenciadas de las variaciones normales de los mencionados parmetros de desarrollo y estudiadas tan precozmente como sea posible para detectar posibles secuelas importantes de morbilidad y mortalidad.

Edades de aplicacin del cribado

0/30 d Peso Talla P. craneal IMC Desarrollo puberal X X X

2m X X X

4m X

6m X X X

7/9 m X

12/15 m X X X

18 m X

2a X X

3/4 a X X X

6a X X X

8a X X X X

12/14 a X X X X

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Instrumental necesario

Bscula de lactantes (sensibilidad 10 g) Tallmetro horizontal (en cm) Cinta mtrica inextensible (no metlica) Bscula romana (sensibilidad 100 g)

Tallmetro vertical (en cm) Tablas de somatometra Orquidmetro de Prader

Metodologa

La talla se medir mediante un proceso sistematizado y adaptado a la edad del nio. La medicin de los bebs de menos de 24 meses debe realizarse con un tallmetro horizontal, en ropa interior, totalmente estirado, con los talones, las nalgas y la espalda tocando al tallmetro y con la cabeza paralela al suelo. En los nios de ms de 24 meses debe realizarse con un tallmetro vertical (figura 1). En la valoracin de la talla se debe considerar la talla gentica, que est condicionada fundamentalmente por la de los padres. La adecuacin de la talla gentica se produce en el nio durante los tres primeros aos de vida, momento en que hay una correlacin con la edad adulta.

Un aspecto que debe tenerse mucho en cuenta es la progresin de la talla, es decir, la velocidad de crecimiento, que se expresa en cm/ao y que es variable en las diferentes etapas del desarrollo infantil con un valor mximo en los dos primeros aos de vida, seguido de una disminucin de la curva y un pico posterior que coincide con el desarrollo puberal. Ambos parmetros (la talla y la velocidad de crecimiento) deben ser considerados en la valoracin de un problema de crecimiento, ya que puede tener ms significado patolgico el caso de una velocidad de crecimiento alterada en un nio con una talla en los lmites de normalidad que el de un nio

Figura 1. Medida de la talla en bebs de 24 meses

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que evoluciona permanentemente en un percentil bajo de talla. Las desviaciones patolgicas de la talla que se pretende detectar son la talla baja por debajo del percentil 3 la talla superior al percentil 97. Como ya hemos sealado, el crecimiento y el desarrollo normales de un nio tienen lugar si hay un funcionalismo correcto en ambas funciones bsicas del organismo. Es por eso que una alteracin del crecimiento puede ser la expresin de disfunciones mltiples. Retraso del crecimiento Un retraso del crecimiento durante el primer ao de vida puede ser la consecuencia de alteraciones renales (tubulopatas, infecciones urinarias), alteraciones gastrointestinales (intolerancia a la lactosa, alergia a las protenas de la leche, intolerancia al gluten), cardiopatas congnitas con hipoxia o insuficiencia cardaca, alteraciones respiratorias (fibrosis qustica), alteraciones hormonales (hipotiroidismo, panhipopituitarismo congnito), infecciones de repeticin, sndromes malformativos y patologa psicosocial. Hasta los 3 aos de vida el retraso estatural se asocia normalmente a un estancamiento ponderal y puede deberse a las causas ya mencionadas. A partir de los 3 aos, la afectacin del crecimiento puede tener lugar por todas las enfermedades especificadas, pero ya habrn sido diagnosticadas, por lo que, a partir de esta edad y hasta la adolescencia, un retraso de crecimiento acostumbra a ser provocado por un trastorno hormonal, digestivo (celiaqua de aparicin tarda), esqueltico o psiquitrico. Crecimiento por encima del percentil 97 Una talla por sobre de la zona diana gentica y por sobre del percentil 97, asociada a una velocidad de crecimiento excesiva, puede ser una manifestacin de varios sndromes genticos de etiologa no conocida, como el sndrome de Sotos o el sndrome de Weaber, que, adems de la talla alta, presentan un retraso mental y unas caractersticas genotpicas bien delimitadas. Igualmente, la talla alta constituye un sntoma en el sndrome de Klinefelter, anomala cromosmica (XYY) que asocia infertilidad y retraso mental. Tambin la talla alta puede constituir un sntoma de varios procesos endocrinolgicos, como la pubertad precoz de origen hipoftico y gonadal, o puede ser producida por una entidad poco fre-

cuente como es la hipersecrecin de hormona del crecimiento a causa de un adenoma hipoftico. Criterio de derivacin de las anomalas del crecimiento estatural El crecimiento infantil tiene una serie de condicionantes genticos, raciales e dependientes del sexo. Por eso en la valoracin de la talla de un nio tenemos que disponer de unos grficos de crecimiento adaptados a nuestra poblacin, diversificados para cada sexo, y en los que aplicaremos el concepto de zona diana gentica que se encuentra segn la frmula siguiente: Zona diana de los nios: (talla del padre) + (talla de la madre + 13) 2 Zona diana de las nias: (talla del padre - 13) + (talla de la madre) 2 Si el nio, en la evolucin de su crecimiento, se mantiene dentro de su zona gentica se considera normal. Si existe una talla por debajo del percentil 3 o una velocidad de crecimiento patolgica, que evidencia una desviacin por el percentil de crecimiento, ser necesario realizar pruebas analticas para despistar problemas infecciosos, malabsortivos o endocrinolgicos. El estancamiento de la talla, que puede ir asociado a un estancamiento ponderal, durante el primer ao de vida, obliga a realizar una valoracin nueva pasado un mes para descartar en este intervalo una patologa. Si persiste el estancamiento y los controles para detectar patologa concomitante son negativos, debe derivarse el nio al endocrinlogo para un estudio global. A partir de los 2 aos, si el nio presenta una talla igual o por debajo del percentil 3, o igual o por encima del percentil 97, tiene que ser controlado semestralmente por el equipo de pediatra. El nio debe derivarse al especialista: si la talla queda por fuera de los percentiles mencionados. si tiene lugar un cambio de carril percentilar en la evolucin de su talla previa. 29

Anomalas del peso

La valoracin del peso es todava el ndice de crecimiento ms utilizado. Probablemente, este hecho se debe a la facilidad de utilizarlo, aunque, usado aisladamente, no es el ms significativo. Las variaciones tienen lugar de forma rpida e importante en relacin con la nutricin y la salud. El peso aislado puede no ser un factor fiable. Debe compararse necesariamente con la talla, calculando el IMC (ndice de masa corporal), mediante la frmula (peso (kg) / talla al cuadrado (m2)) y aplicando tablas de nuestra poblacin de referencia. El peso del nio hasta los 24 meses se determina mediante una bscula de lactantes (sensibilidad 10 g) y se examina totalmente desnudo. En un nio de 24 meses o ms, el peso se determina con una bscula romana (sensibilidad 100 g) y puede examinarse desnudo o en ropa interior, de pie sobre la bscula y sin otro punto de contacto con objetos o personas. En ambos sexos, durante la pubertad, resulta de gran utilidad disponer de las medidas previas de peso y talla, que permiten conocer el itinerario auxolgico del nio. A la vez, estos datos facilitan la deteccin de desviaciones de la tendencia habitual de talla y de peso. Las desviaciones del peso, tanto por exceso como por defecto, que se pretende detectar son la obesidad y el retraso ponderal. La obesidad Es un exceso de peso atribuible a un exceso de tejido adiposo. En la instauracin de la obesidad infantil pueden influenciar diferentes factores, como el exceso en la ingesta calrica y una disminucin del ejercicio o los factores ambientales, as como las costumbres de la familia. La obesidad instaurada entre los 6 y 12 aos frecuentemente persiste hasta la edad adulta y puede ser origen de repercusiones psquicas, como tambin de alteraciones cardiovasculares, osteosquelticas, metablicas, etc. La prevalencia elevada y la persistencia justifican que la obesidad sea considerada una enfermedad crnica de nuestra sociedad. Criterio de derivacin de la obesidad La valoracin del peso de un nio se realiza siempre con referencia a su talla y se considera que existe sobrepeso si el peso supera 2 SDS (desviaciones 30

estndar) del IMC segn la edad. En este caso se establece un control de dieta y ejercicio. El propio equipo de pediatra observa la evolucin posterior antes de derivar al especialista los casos en que no se obtenga una buena evolucin. El retraso ponderal El retraso ponderal en el primer ao de vida constituye, a veces, un primer sntoma de enfermedades crnicas subyacentes, como son las mucoviscidosis, problemas de malabsorcin, infecciones de repeticin o inmunodeficiencias. En la adolescencia, una prdida de peso sustancial puede deberse a una patologa endocrinolgica (hipertiroidismo, diabetes), gastrointestinal (enfermedad inflamatoria intestinal) u oncolgica. Tambin puede ser motivada por la anorexia nerviosa, que produce un trastorno de la personalidad y que puede producir un desenlace fatal. Criterio de derivacin del retraso ponderal Si el peso est por debajo del percentil 3, en el perodo de lactante deben descartarse enfermedades infecciosas y malabsortivas. En la adolescencia, un IMC < 2 SDS o un peso situado dos percentiles por debajo de la talla correspondiente puede indicar un proceso endocrinolgico, gastrointestinal o psiquitrico que requiere un estudio detallado por parte del especialista.

Anomalas del permetro craneal

Es importante tener la medicin del permetro craneal del momento del nacimiento, para poder avaluar las mediciones posteriores. El permetro craneal se determina con una cinta mtrica inextensible (no metlica, para evitar accidentes). La cinta debe circundar les prominencias frontal y occipital buscando el permetro mximo. Se ajusta al mximo sobre el crneo para minimizar el error producido por el pelo. Las desviaciones patolgicas que se pretende detectar son: La macrocefalia Esta anomala del permetro craneal por exceso se observa en hidrocefaleas o malformaciones congnitas que impiden el drenaje correcto del lquido cefalorraqudeo. Un diagnstico tardo de la macrocefalia puede condicionar un cuadro de

hipertensin endocraneal o una atrofia cerebral secundaria. Es necesario valorar la evolucin, la extensin de las fontanelas i les posibles distasis. La microcefalia Acostumbra a presentarse asociada a sndromes genticos o a infecciones intrauterinas y comporta un retraso mental. Criterio de derivacin de las anomalas del permetro craneal Debe derivarse al neuropediatra para el estudio de cualquier nio por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97 de los estndares correspondientes a su edad *.

siste en el aumento del volumen testicular. Para la exploracin puede ser til comparar el volumen testicular con el orquidmetro de Prader, y como norma general podemos decir que un volumen superior a 3 cc indica el inicio de la pubertad. A continuacin, tiene lugar el aumento de longitud del pene (estadio G2-G3 de Tanner) y el inicio del vello pbico (estadio P2 de Tanner). El desarrollo completo de los caracteres sexuales (estadio G5 P5) se produce en un perodo de cuatro o seis aos, tiempo en que tambin se completa el brote de crecimiento puberal. Este brote se produce dos aos ms tarde en los hombres que en las mujeres, lo que condiciona la diferencia en la talla del adulto entre ambos sexos (13 cm aproximadamente). Las desviaciones de la normalidad del desarrollo puberal que se pretende detectar precozmente son: La pubertad precoz y la pubertad tarda La alteracin en el desarrollo de la pubertad puede consistir en una pubertad precoz, que puede ser idioptica o secundaria a procesos tumorales, o en una pubertad tarda, que puede estar motivada por una alteracin gonadal primaria (sndrome de Turner o disgenesia gonadal) o por un hipogonadismo hipogonadotrfico de origen tumoral o idioptico. Criterios de derivacin de las anomalas del desarrollo puberal Si los cambios puberales aparecen antes o despus de la edad esperada puede ser que sean debidos a un proceso patolgico que ser conveniente diagnosticar. En el sexo femenino la aparicin de vello pbico antes de los 7 aos constituye una pubarquia precoz y debe descartarse una alteracin suprarrenal. Un inicio del desarrollo mamario antes de los 8 aos denota una pubertad precoz que debe estudiarse o tratarse. La no-existencia de caracteres sexuales a partir de los 12 aos tambin es tributaria de estudio endocrinolgico. En el sexo masculino la aparicin de los caracteres secundarios antes de los 9 aos constituye una pubertad precoz, que debe ser diagnosticada y tratada. La ausencia de caracteres sexuales despus de los 14 aos denota una pubertad tarda que puede corresponder a una patologa orgnica o funcional.

Anomalas del desarrollo puberal

La pubertad es un hecho fisiolgico que significa el paso de la edad infantil a la adulta; comporta unos cambios en los caracteres sexuales y un brote de crecimiento, producidos por la secrecin hormonal de origen gonadal. Los cambios en la pubertad son muy diferentes en ambos sexos, por lo que deben analizarse por separado y evaluarlos segn el estudio de Tanner. (Tabla 1 y 2) En las nias El inicio de la pubertad aparece normalmente entre los 8 y los 12 aos de edad. El primer signo clnico consiste en la aparicin de un botn mamario, estadio S2 de Tanner. Concomitantemente, aparece el primer vello pbico, aunque tambin se considera normal su aparicin un ao antes o despus de la aparicin del estadio S2. La maduracin de las mamas y el vello pbico bien caracterizado en los diferentes estadios de Tanner se desarrollan en unos cuatro aos. La menarquia normalmente aparece en los ltimos estadios de maduracin, pero a veces puede instaurarse hacia la mitad del desarrollo puberal. Se acepta como normal la aparicin de la menarquia entre los 10 y 14 aos. En los nios La pubertad en los nios se inicia entre los 9 y los 14 aos de edad. El primer signo de pubertad con-

* Nellhaus G. Head circunference from birth to eighteen years. Pediatrics Vol 41. N 1 January 1968, pp.106-114.

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Desarrollo fsico en el chico

Tabla 1. Estadios de Tanner Genitales externos G1 G2 G3 G4 G5 Prepuberal, testculos < 3 ml de volumen, escroto y pene como en la infancia Aumenta el escroto y la piel se vuelve ms fina, testculos de 4 a 6 ml Aumenta el pene en longitud, el escroto y los testculos (6-12 ml) continan creciendo Aumenta el pene en longitud y dimetro y se desarrolla el glande. Escroto y testculos (12-20 ml) siguen creciendo y la piel del escroto se vuelve ms oscura rganos genitales adultos en forma y tamao. Testculos > 20 ml (12-25 ml)

Pilosidad pubiana P1 P2 P3 P4 P5 Prepuberal, no hay pilosidad Presencia de algn pelo disperso, largo, fino, ligeramente pigmentado, recto o ligeramente rizado, sobre todo en la base del pene y del escroto Vello ms denso, espeso y rizado que se extienden lateralmente y muy poco por sobre de la snfisis pubiana Vello parecido al adulto, pero no se extiende en los muslos Como el adulto en morfologa y extensin hacia los muslos

Desarrollo fsico en la chica

Tabla 2. Estadios de Tanner Estadio I Estadio II Aspecto puberal infantil; en la mama slo se insina el pezn. No se palpa masa glandular, ni tejido celular subcutneo. No hay vello axilar ni pubiano. La mama se eleva. Aumenta el tejido subcutneo, las areolas se pigmentan ligeramente, aparece el botn glandular mamario. Inicio del crecimiento del vello pubiano, situado en los labios mayores y poco pigmentado. Inicio del crecimiento del vello axilar. Aspecto estimulado de la vulva (por inicio de la secrecin de estrgenos por el ovario). Se inicia la secrecin de moco vulvovaginal. El crecimiento mamario se hace ms evidente. El vello pubiano y axilar se vuelve ms espeso y rizado, llega hasta el pubis. Desarrollo de los labios vulvares. Mayor volumen mamario, la arola se eleva con edema, aparecen las glndulas de Montgomery, pilosidad prcticamente finalizada. Mama casi del tipo adulto (globulosa y esfrica), pezn ms prominente y erctil, glndulas accesorias (sudorparas, sebceas, pilosas). Pilosidad finalizada; el pubis tiene forma de tringulo invertido, puede llegar hasta la cara interna de los muslos; aparicin de la menarquia o primera menstruacin.

Estadio III Estadio IV Estadio V

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Desarrollo psicomotor

35

36

Introduccin

Durante la infancia, la adquisicin progresiva de funciones y su perfeccionamiento son las tareas primordiales del sistema nervioso (SN). La perturbacin en el desarrollo psicomotor es el signo que indica ms claramente la existencia y el grado de un defecto difuso en el funcionamiento del SN. A veces, incluso con exmenes complementarios sofisticados, la alteracin en el desarrollo psicomotor del nio es el nico signo de disfuncin y el que con ms frecuencia nos orientar en el pronstico. Los trastornos del desarrollo en forma de retraso mental, parlisis cerebral y defectos de atencin son en el nio, junto con la epilepsia, las manifestaciones ms frecuentes de disfuncin del SN. La valoracin correcta del desarrollo precoz permite la deteccin a tiempo de sus trastornos. Aunque, desgraciadamente, pocas veces se disponga de un tratamiento eficaz, el hecho de instaurar precozmente unas medidas teraputicas har que sean ms efectivas sobre el curso y la prevencin de defectos aadidos. Sera conveniente que estas medidas teraputicas se instaurasen cuanto antes por parte de su centro de desarrollo infantil y de atencin precoz (CDIAP), derivado desde su equipo de pediatra de atencin primaria. Para el protocolo aqu propuesto, utilizaremos la tabla de desarrollo psicomotor Llevant. (1)

El estudio Llevant tena como objetivo general definir estadsticamente, para la poblacin de Catalunya, los lmites de la normalidad de las funciones ms utilizadas para la valoracin del desarrollo psicomotor del beb de 0 a 24 meses. Este estudio transversal se llev a cabo en una poblacin de 1.702 nios de edades comprendidas entre los 15 das y los 24,5 meses seleccionados de tal manera que constituyen una muestra representativa de la poblacin de menos de dos aos de Catalunya. El estudio se realiz procurando mantener al mximo las condiciones habituales de vida y entorno del nio, ya que son bien conocidas las variaciones en el desarrollo psicomotor, tanto en relacin con factores raciales y culturales como en relacin con las condiciones del examen. A pesar de todo, estos factores no invalidan la tabla. Las desviaciones que se pretenden detectar en este cribado mediante la aplicacin de la tabla de desarrollo psicomotor son los trastornos de las reas de sociabilidad, lenguaje, manipulacin y postural. En esta nueva edicin del protocolo se incluye la valoracin del tono muscular y de los reflejos osteotendinosos (ROT), en la primera exploracin peditrica. Especialmente en los nios hipotnicos, la ausencia de ROT puede ser un indicativo de patologa del sistema nervioso perifrico.

1 Tabla de desarrollo psicomotor. Estudio Llevant (Fernndez-lvarez. Tesis doctoral Universidad de Barcelona; 1988) Ver Anexo I

37

Edades de aplicacin del cribado

0/30 d Tono y ROT Seguimiento visual Valoracin sensorial Sociabilidad Lenguaje Manipulacin Postural X X X

2m

4m

6m

7/9 m

12/15m

18 m

2a

3/4 a

6a

8a

12/14 a

X X X X

X(1) X(1) X(1) X(1)

X X X X

(1) Aunque la visita sea a los 12/15 m, la exploracin, sobre todo la postural, debera realizarse a los 12 m de edad.

Instrumental necesario
Cubos de madera Una campanilla metlica Un sonajero pequeo Un pao tipo pauelo Una botella pequea de plstico Un pompn rojo Bolitas de colores Una pelota de colores vivos (tamao mediano) Un libro de cuentos con imgenes sencillas Una cartulina con 8 figuras

Metodologa
Tabla de desarrollo psicomotor
La tabla de desarrollo psicomotor (anexo I) pretende ser un instrumento que permita detectar precozmente una desviacin posible en el desarrollo psicomotor del nio de menos de 2 aos y medio. Como ya se ha mencionado anteriormente, no proporciona un diagnstico sindrmico ni funcional ni, todava menos, etiolgico, sino que pretende detectar el posible retraso psicomotor, pero no el grado del retraso. Est constituida por: Elementos (tems) del desarrollo normal del nio representados en forma de barreras horizontales de color azul (figura 1). stas, adems de su 38 enumeracin, indican, mediante el cambio de intensidad del color, las edades en que los ejecutan el 50%, 75% y 95% de los nios de nuestra poblacin.

50

75

95

Figura 1

La importancia de cada tem se representa mediante estrellas (*, ** o ***).

 Signos de alerta, representados con barras horizontales de color gris, cuya presencia tiene que hacer sospechar la existencia de alguna alteracin en el desarrollo psicomotor que debe evaluarse. Utilizacin de la tabla Llevant Trace una lnea vertical correspondiente a la edad cronolgica, corregida en el caso de un nio prematuro. Vea si supera: los elementos situados a la izquierda de la lnea. los elementos que atraviesan la lnea. Suma el total de estrellas de los tems fallados situados a la izquierda de la lnea con la mitad de las estrellas de los tems que atraviesan la lnea y tambin fallados. Si el valor resultante de las reas es superior a 5 estrelles (*****), o en una sola rea es superior a tres estrelles (***), se considera una situacin de nio de riesgo, que tambin se dar si presenta alguna de las caractersticas indicadas como signo de alerta. Debe tenerse en cuenta que la aplicacin de esta tabla no tiene que ser rgida, sino orientativa. En el caso de que el cribado mediante la aplicacin de la prueba resulte positivo, debe derivarse el nio a un centro de desarrollo infantil y de atencin precoz (CDIAP) (anexo II), para establecer el diagnstico clnico oportuno. Sugerencias para el orden de aplicacin Debe procurarse hacer las exploraciones establecidas en esta tabla cuando el nio est en buenas condiciones fsicas y no tenga ni hambre ni sueo. El explorador debe intentar establecer una buena relacin con el nio y tiene que dejar transcurrir el tiempo necesario para que ste se adapte a la situacin, tiene que intentar conectar con l, a travs del juego, del dibujo, etc. De hecho, debera plantersele todas las exploraciones como un juego. Aunque el examinador es libre de adoptar lo que, por experiencia, le parezca ms prctico, se recomienda seguir el orden siguiente: Despus de haber marcado con una lnea vertical la edad del nio que se tiene que explorar, debe preguntarse a la madre si el nio hace los tems situados a la izquierda y despus los cruzados por la lnea. Gran parte de esta informacin tambin puede obtenerse directamente a travs de la observacin del nio a la consulta. Deben comprobarse las respuestas a los tems referidos a la sociabilidad, al lenguaje y a la manipulacin siguiendo un orden de izquierda a derecha

y de arriba a abajo; en principio, con el nio en brazos de la madre. A continuacin, deben valorarse los tems del rea postural con el nio en decbito prono, decbito supino o sentado y de pie, segn el tem que debe explorarse. Debe tenerse mucho en cuenta la valoracin de los signos de alerta segn el examen fsico y la conducta del nio en el transcurso de la exploracin. Los tems estn agrupados por reas y ordenados de ms precoz a ms tardo. A continuacin se exponen las exploraciones que deben realizarse para valorar cada una de las reas del desarrollo psicomotor. Las cifras entre parntesis, a la derecha de cada descripcin (tem), indican las edades, en meses, en que son capaces de desarrollar la actividad descrita el 50%, el 75% y el 95% de los nios de nuestra poblacin. El nmero de estrellas (*) que se indica para cada tem sirve, como ya se ha mencionado anteriormente, para dar la valoracin correspondiente a la importancia de la alteracin detectada y a la posible necesidad de derivacin al especialista. Las abreviaciones que se utilizan son las siguientes:

ADM = administracin del tem (exploracin) RP = respuesta positiva

Sistemtica de exploracin
Exploracin rea de la sociabilidad Reacciona a la voz ** (1; 1.2; 3.1) ADM: se dicen palabras, suavemente, a unos 20 cm por detrs del nio, procurando que no le llegue el aliento del examinador. RP: si el nio detiene su actividad, si parpadea i cambia el ritmo respiratorio, etc. Sonrisa discriminatoria a la madre ** (1.2; 1.9; 3) RP: si el nio sonre fijando la mirada en la madre en sentir su voz, o cuando ella sonre o hace algn gesto (sin tocarlo). Mira sus manos * (2.2; 3; 4,5) RP: si se pone uno a las dos manos delante de los ojos y las mira atentamente. 39

Persecucin ptica hacia arriba * (2.5; 3.2; 4.5) ADM: el nio debe estar en decbito supino o sentado en el regazo de la madre. Se sita un objeto chilln delante de l (a unos 30 cm aproximadamente), y lo desplaza 90 grados hacia arriba y despus hacia abajo, hasta la posicin original. RP: si sigue el recorrido de ms de 60 grados. Persecucin ptica horizontal 180 grados *** (3.3; 4; 5.5) ADM: como el apartado anterior. RP: si sigue el objeto, con la cabeza y los ojos, durante todo el arco de desplazamiento, desde un lado hasta el otro. Busca el objeto cado * (5.8; 6.8; 7.8) ADM: sentado en los brazos de la madre, uno atrae su atencin con un objeto chilln. Cuando lo est mirando, se deja caer el objeto fuera de su campo visual. El examinador no debe mover la mano ni el brazo, a menos que sea para dejar caer el objeto. RP: si lo busca. Juega al escondite * (6.7; 7.8; 12.2) ADM: el examinador realiza un pequeo agujero en una hoja de papel. Cuando el nio lo est mirando, el examinador tiene que esconder la cara de detrs de la hoja. Despus debe sacar la cabeza por un lado de la hoja dos veces, decir hola y debe observar a travs del agujero si el nio espera que vuelva a salir. RP: si mira hacia la direccin por donde haba aparecido previamente la cabeza del examinador. Busca el objeto desaparecido ** (7.3; 8.4; 10.5) ADM: el nio est sentado delante de la mesa. Se llama su atencin con un coche u otro juguete situado encima de la mesa, a unos 13-15 cm de l. Cuando est a punto de cogerlo, se cubre el juguete con un pao. RP: si de manera rpida lo destapa mirando el objeto desconocido y cogindolo. La prueba no es vlida si slo toca el pauelo, aunque al tocarlo descubra el juguete.

Imita gestos sencillos ** (9.2; 11; 13) ADM: intente que palmotee y que diga adis con la mano, que las mueva dando palmitas. No le toque ni las manos ni los brazos. RP: si lo hace. Ayuda cuando lo visten ** (8.2; 13; 16) RP: si el nio ayuda cuando lo visten (trayendo el brazo hacia la manga, estirando el jersey para pasar la cabeza, etc.) Llevar un vaso hacia la boca ** (12; 13.8; 17.6) RP: si el nio se acerca a la boca el vaso que se le da y bebe, aunque caiga un poco de lquido. Se puede pedir informacin a la madre. Imita las tareas de la casa * (14; 15.6; 18.5) ADM: pregunte a la madre si el nio imita las tareas de la casa, como por ejemplo sacar el polvo, barrer, etc. RP: si la madre puede decir, como mnimo, un ejemplo de las tareas que el nio imita. Come con cuchara * (14; 16; 21) ADM: pregunte a la madre si puede traer la cuchara a la boca y comer slo, como mnimo, las primeras cucharadas. RP: coge la cuchara por el mango y la lleva a la boca, sin que se le caiga mucho alimento. Ayuda a recoger los juguetes * (16; 21; 26) ADM: pregunte a la madre si ayuda a recoger los juguetes. RP: si ayuda a recoger los objetos que se han utilizado en su exploracin. Da de comer a los muecos * (18; 26; 30) ADM: pregunte a la madre si en casa juega a dar de comer a la mueca. RP: si lo hace dirigiendo la mano con alimentos o la cuchara a la boca de una mueca.

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Cumple dos rdenes ** (19; 22; 25) ADM: con el material al alcance se pide al nio que haga dos o ms rdenes seguidas (por ejemplo: dame un cubo, pon las tijeras dentro de la caja, apaga la luz, abre la puerta, etc.) RP: si de tres rdenes simples hace, como mnimo, dos. Exploracin del rea del lenguaje Est atento a las conversaciones ** (1,9; 2,3; 4,8) ADM: pregunte a los padres si cuando est tranquilo en una habitacin y hay personas hablando, regularmente, les mira. RP: si lo hace. Re * (3; 4; 5,5) ADM: durante el examen, observe si el nio re, o pregntelo a los padres. RP: si re fuerte (carcajadas) sin necesidad de hacerle cosquillas. Sin embargo, es vlido un estmulo social (gestos, ruidos...). Balbuceo ** (5,6; 6,2; 7,8) ADM: durante el examen observe si emite alguna slaba con consonante (ma, da, la, pa). Dice mam o pap no especficos ** (7,6; 8,8; 9,6) ADM: durante el examen observe si el nio dice mam o pap en un momento dado. No es necesario que lo asocie a los padres. Comprende una prohibicin ** (8,3; 10,4; 14,8) Se detiene ante una orden emitida en un tono de voz habitual, por ejemplo, no, no, no te metas esto en la boca, etc. Reconoce su nombre ** (8,8; 10,5; 12) ADM: diga cinco o seis palabras diferentes, entre ellas, el nombre del nio pronunciado con el mismo tono que las otras palabras. RP: si pone atencin a su nombre. Comprende el significado de algunas palabras * (10,1; 11,3; 13,5) ADM: sin hacer gestos, el examinador tiene que decir pap, mam, adis, etc. RP: si observa claramente una asociacin entre nombre y persona u objeto mencionado.

Obedece una orden por gestos *** (10,5; 14,1; 18,2) Comprende los gestos sin acompaarlos con palabras. Por ejemplo, de negacin con la cabeza, de amenaza con las manos, etc. No es vlida una respuesta inespecfica, como de atencin, extraeza o miedo. Pap o mam especficos *** (11,5; 13; 16) ADM: observe si el beb llama pap a su padre o mam a su madre, durante el examen. Si dice nio u otra palabra parecida, tambin se valorar como positivo. Utiliza la palabra no ** (17; 20; 24) RP: si la madre explica que lo hace habitualmente. Seala una parte de su cuerpo ** (17; 21; 24) ADM: se le pide que seale una parte de su cuerpo (nariz, boca, mano, etc.). RP: si lo hace. Reconoce y menciona un objeto dibujado * (19; 22; 25) ADM: se le muestra una lmina con dibujos de objetos comunes. RP: es capaz de mencionar, como mnimo, uno. Une dos palabras ** (21; 23; 25) ADM: Se le pregunta a la madre si une dos palabras con significado, o si dice palabras aisladas. RP: Se aceptan palabras deformadas pero con significacin clara (ejemplos: nia aja por nia maja, mia ten por mira tren, etc.

Exploracin del rea de la manipulacin Junta las manos * (2,2; 3,2; 4) ADM: Observe si el nio toca o junta las manos a la lnea mediana (de su cuerpo). No es vlido si slo se da cuando se mece y junta las manos a la fuerza. Atencin: una marcada asimetra es signo de alerta. Dirige la mano al objeto ** (4,2; 4.8; 5.8) ADM: el nio se sita en el regazo de la madre, con los codos en la mesa para que pueda colocar fcilmente las manos encima. Ponga encima de la mesa (en el radio de accin de sus manos) un juguete fcil de coger e inctelo con palabras o gestos a hacerlo. 41

RP: si dirige la mano hacia el objeto, aunque no llegue a cogerlo. Cambia de manos los objetos *** (5,5; 6,3; 8) ADM: vea si el nio pasa un objeto de una mano a la otra. Puede incitarse a hacerlo. RP: si lo hace sin utilizar la boca, el cuerpo o la mesa. Saca el pauelo de la cara ** (5,7; 6,4; 7,5) Estirado boca arriba, saca con una mano o con ambas el pauelo con el que le hemos ocultado la cara. Atencin: la utilizacin de slo una mano o una marcada asimetra es digna de alerta. Pinza superior *** (8,5; 11,5; 13,5) ADM: situamos el nio sentado en el regazo de la madre o en una silla, de manera que pueda colocar fcilmente las manos encima de la mesa. Dejamos caer un objeto pequeo directamente delante del nio y a su alcance. El examinador puede sealarlo o tocarlo para atraer su atencin. RP: si el nio coge el objeto oponiendo la yema del ndice y del pulgar (figura 2).

Hace garabatos espontneamente * (13; 15; 22) ADM: el examinador coloca un papel y un bolgrafo encima de la mesa, de manera que el nio pueda cogerlo fcilmente. Le puede poner el bolgrafo en la mano, pero no ensearle la manera de hacer los garabatos. RP: consigue hacer dos o ms garabatos en el papel. La manera de sujetar el bolgrafo no tiene importancia. Pasa pginas de un libro * (13; 16; 21) RP: si es capaz de pasar por si mismo tres o ms pginas de un libro. No importa que pase ms de una pgina a la vez. Hace una torre de dos cubos ** (15; 16,8; 21) ADM: se ponen varios cubos delante del nio. El examinador le ensea la manera de construir una torre de dos cubos. Despus, pone un cubo delante y le indica que lo haga l. Al mismo tiempo, le da otro cubo diciendo: mira, hemos hecho una torre. Se puede probar de hacerlo varias veces. RP: la torre debe ser estable, debe aguantarse sola, sin que el nio la toque. Tapa un bolgrafo ** (16; 20; 24) RP: si puede colocar el tapn de un bolgrafo. Hace una torre de cuatro cubos ** (17; 20; 24) Igual que en la torre de dos cubos. Exploracin del rea postural Enderezamiento ceflico en decbito prono *** (1.2; 3.5) ADM: coloquen al nio boca abajo sobre una superficie plana y dura. RP: si levanta la cabeza del plano, aproximadamente 45 grados, aunque sea de manera intermitente (figura 3).

Figura 2

Apunta con el ndice * (10,2; 12,5; 16,1) RP: utiliza el ndice para sealar.

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Apoyo de los antebrazos en decbito prono ** (2; 2,9; 4.8) ADM: como en el apartado Enderezamiento ceflico en decbito prono. RP: si levanta la cabeza y el trax apoyndose en los antebrazos. Se puede incitarlo a hacerlo, pero sin tocarlo (figura 3).

RP: si pasa, solo, a decbito supino. Reacciones paracaidistas laterales *** (6.3; 7.2; 9) ADM: debe sentar al nio encima de una superficie dura, sostenindolo por las caderas o por el tronco. El examinador debe situarse detrs suyo. RP: si, al inclinarlo de manera rpida hacia un lado y despus hacia el otro, estira el brazo correspondiente y se apoya encima de su mano. Nota: una marcada asimetra es signo de alerta. Se mantiene sentado de manera estable *** (7.3; 8; 9.5) ADM: como en el apartado anterior, pero sin aguantarlo e incitndolo a coger un objeto. RP: si, sin ayuda, se mantiene sentado sin perder el equilibrio cuando sigue el objeto o lo coge. No debe apoyarse con los brazos, piernas o tronco. Se mantiene recto con apoyo *** (8,2; 9; 11) RP: si se mantiene apoyado en un soporte (barandilla de la cuna, parque, etc.) ms de cinco segundos. Pasa a sedestacin sin ayuda ** (9; 10.5; 13.1) RP: si es capaz de sentarse sin ayuda a partir del decbito. Realiza cinco pasos libremente * (12; 13; 15.5) RP: si es capaz de realizar ms de cinco pasos sin ayuda ni soporte. Marcha libre ** (13;14;16) RP: si es capaz de caminar libremente, llevando alguna cosa en la mano, y retomar la marcha sin necesidad de mantener los brazos abiertos para mantener el equilibrio. Se levanta sin apoyarse *** (13; 14.8; 16.3) RP: si es capaz de pasar de la posicin de decbito o de la de sentado en posicin erecta, sin necesidad de ningn otro punto de soporte ms que el suelo. Carrera libre ** (15;16;20) RP: si corre sin ayuda y con seguridad ms de 3 metros. Debe poder pararse sin necesidad de cogerse en ningn sitio.

Figura 3

Pasa a sentarse: flexin ceflica ** (4; 5; 7.5) ADM: colocaremos al nio en decbito supino i, cogindolo de las manos o del antebrazo, lo incorporaremos suavemente hasta sentarlo. Es importante tener en cuenta que si el nio fija la mirada en un objetos ms alto que su cara (por ejemplo el rostro del examinador) quiz no intente flexionar la cabeza. RP: si, cuando consigue los 45 grados, la cabeza est avanzada respeto al cuerpo (figura 4).

Figura 4

Vuelta de boca abajo a decbito supino * (6.3; 7; 8.8) ADM: como en el apartado Enderezamiento ceflico en decbito prono.
(2) Segn las curvas de Semp y Pedrn

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Baja escaleras ** (18; 21; 24) ADM: pregunten a la madre si baja las escaleras solo. RP: si baja solo, como mnimo tres peldaos, aunque sea cogindose en la barandilla o en la pared. Chuta la pelota cuando se lo piden * (21; 22; 26) ADM: se hace rodar la pelota hacia el nio y se le pide que la chute con el pie. RP: tiene que realizar la accin cuando se le da la orden, sin acompaarla con gestos. Seales de alerta A cualquier edad Macrocefalia Cuando el permetro ceflico (2) (PC) sea igual o superior a + 3 DE. Microcefalia Cuando el permetro ceflico (2) sea igual o inferior a 3 DE. Estancamiento del permetro ceflico Tres o ms meses sin aumento de este, durante el primer ao de vida. Durante el primer ao de vida, el crecimiento es muy rpido y despus es ms lento. (Durante los primeros meses crece unos 6 cm, de los 6 a los 12 meses crece unos 4 cm y de los 12 a los 24 meses crece entre 1 y 2 cm). Movimientos oculares anormales Presencia de movimientos errticos, nistagmo, en sol poniente, etc. No se incluye el estrabismo. Otros movimientos anormales Actitud distnica de las manos, hiperextensin ceflica, movimientos ceflicos repetitivos de afirmacin o negacin, etc. Dismofias obvias Arreflexia osteotendinosa generalizada De especial valor en rotulianos y aquilianos. (2)

A partir de edades concretas Irritabilidad permanente (2 meses) Lloro incoercible que no es tranquiliza cuando se le mece o se le coge en brazos. Sobresalto exagerado (2 meses) Por cualquier ruido inesperado. Pulgar aducido (2 meses) Tiene ms valor si es unilateral (figura 5).

Figura 5

Asimetra de actividades con las manos (3 meses) Consulte las descripciones de los tems de manipulacin. Pasividad excesiva (4 meses) El nio pasa la mayor parte del tiempo durmiendo o bien, cuando est despierto, no reclama la atencin del adulto con sonidos, lloros, etc. Hipertona de aductores (4 meses) ngulo de aductores inferior a 90 grados, explorado segn la figura 6.

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Patrn de conducta repetitivo durante ms del 50% del tiempo que el nio pasa despierto (8 meses) Realiza estereotipias como, por ejemplo, balancearse sentado, pronacin, supinacin antebrazo Ausencia de desplazamiento autnomo (9 meses) Capacidad de desplazarse solo ms de 2 metros. En la visita de los 4 meses debe recordarse a los padres, que si a los 9 meses el nio no se mantiene erguido deben consultar con el pediatra, ya que la exploracin psicomotora de cribado no se realiza hasta los 12-15 meses. Pasa constantemente de una actividad a otra (16 meses) Estereotipias verbales (24 meses) Repite habitualmente, de forma automtica i sin finalidad comunicativa, frases estructuradas fuera de contexto (por ejemplo: mientras manipula algn objeto, va repitiendo Jordi sintate, Jordi sintate, o mientras come Silvia pintas muy bien). En los primeros meses puede resultar difcil diferenciar si determinados signos de alerta se deben a un dficit sensorial, mental o de comunicacin. Para ms informacin, consulte la tabla de deteccin de signos de alerta en el desarrollo comunicativo (www.clc.cat).

Figura 6

Respuesta de Moro persistente (6 meses) Explrenlo con la maniobra de Lamote de Grignon (figura 7)

Figura 7

Criterios de derivacin

Despus de la aplicacin de la tabla de desarrollo psicomotor y de la apreciacin sujetiva del equipo de pediatra, en caso de que se sospeche que el nio pueda presentar alteraciones en su desarrollo psicomotor, debe derivarlo al correspondiente centro de desarrollo infantil y atencin precoz (CDIAP) (consulte el anexo II). El equipo multidisciplinario del CDIAP debe realizar el diagnstico sindrmico y determinar, si es

necesario, un seguimiento y / o un tratamiento, espaciado o intensivo. El neuropediatra del CDIAP debe valorar, si es necesario, la derivacin hacia un centro hospitalario para una valoracin del diagnstico etiolgico. Los nios que presenten un trastorno claro del desarrollo progresivo deberan derivarse al hospital de referencia que disponga de un servicio de neuropediatra.

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Anexo I. Tabla de desarrollo psicomotor

Tabla de Llevant reducida

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b) A partir de edades concretas Irritabilidad permanente (12 meses) ngulo de aductores inferior a 90 grados, explorado segn la figura 6. Llanto incoercible que no es tranquiliza cuando se le mece o se le coge en brazos. Moro persistente (6 meses) Sobresalto exagerado (2 meses) Por cualquier ruido inesperado. Explorarlo con la maniobra de Lamote de Grignon, segn la figura 7.

Hipertona de aductores (4 meses)

Esta tabla es un instrumento para detectar precozmente una posible desviacin en el desarrollo psicomotor del nio menor de dos aos, ampliada en algunos elementos hasta los 4 aos. No proporciona un diagnstico sindrmico, ni funcional, ni mucho menos etiolgico. Est constituida por: a) Elementos (tems) del desarrollo normal del nio, representados en forma de barras horizontales. Estas barras, adems de su enumeracin, indican (fig. 1): Las edades en que el 50%, el 75% y el 90% de los nios de nuestra poblacin ejecutan estos elementos (segn datos del Estudio Llevant). La importancia de cada tem es variable y se representa mediante estrellas (*, ** o ***) b) seales de alerta, la presencia de los cuales es sospechosa de anormalidad, a partir del momento sealado en el grfico.

Pulgar aducido (2 meses) Tiene ms valor si es unilateral (figura 5).

Figura 7. Examen de la respuesta de Moro.

50

75

95

Figura 5. Pulgar aducido

Figura 1.
Asimetra de actividad con las manos (3 meses) Consulte las descripciones de los tems de manipulacin.

Patrn de conducta repetitivo durante ms del 50% del tiempo que el nio pasa despierto (8 meses) Realiza estereotipias como, por ejemplo, balancearse sentado, pronacin, supinacin antebrazo Ausencia de desplazamiento autnomo (9 meses) Capacidad de desplazarse solo ms de 2 metros.

La tabla debe aplicarse cuando el nio se encuentre en buenas condiciones fsicas y no tenga ni hambre ni sueo. El explorador debe intentar establecer una buena relacin con el nio, dejando transcurrir el tiempo necesario para que se adapte a la situacin, tratando de intimar con l a travs del juego, del dibujo, etc. Debera plantearse toda la aplicacin como un juego.

Sugerencias para el orden de aplicacin Se recomienda seguir el siguiente orden, aunque el examinador es libre de adoptar lo que, por experiencia, le parezca ms prctico. Trazar una lnea correspondiente a la edad cronolgica del nio (corregida en el caso de un nio prematuro) y preguntar a la madre si el nio realiza los tems cruzados por la lnea, o bien los situados a la izquierda, segn la impresin que el nio haya causado al examinador. Comprobar las respuestas siguiendo un orden de izquierda a derecha y de arriba abajo. Primero, con el nio en brazos de su madre. Comprobar los tems de tipo postural con el nio en decbito (prono y supino) sentado y levantado. Valorar las seales de alerta segn el examen fsico y la conducta del nio durante la exploracin. Compruebe si supera: 1) los elementos situados a la izquierda de la lnea y 2) los que la lnea atraviesa por la porcin rallada. Suma el total de estrellas de los tems fallados situados a la izquierda de la lnea y la mitad de las estrellas de los tems que atraviesan la lnea y tambin fallados. Si su valor es superior o igual a (*****) o en un rea superior o igual a (***) se considerar una situacin de nio de riesgo. Tambin lo ser si presenta alguna de las caractersticas indicadas como seal de alerta. Debe tenerse en cuenta que la aplicacin de esta tabla no tiene que ser rgida. Es orientativa. Circunstancias mltiples aconsejarn establecer una medida diagnstica, a pesar de los datos obtenidos al aplicar la tabla, y viceversa. Material necesario para realizar las pruebas Sonajero de colores vistosos. Papel, bolgrafo, lpiz, etc. Juguetes: coche, muecos, figuras, etc. Dibujos de objetos de uso comn. Pao de ropa. Cubos de 3 x 3 x 3 cm. Como mnimo, seis. Juegos de encajes. Pelota. Vaso.

Pasividad excesiva (4 meses)

El nio pasa la mayor parte del tiempo durmiendo o bien, cuando est despierto, no reclama la atencin del adulto con sonidos, llantos, etc.

Pasa constantemente de una actividad a otra (16 meses)

SEALES DE ALERTA Estereotipias verbales (24 meses) Figura 6. Exploracin del ngulo de aductores.

a) A cualquier edad

Macrocefalia

Movimientos oculares anormales

Cuando el permetro ceflico (PC) supere en +3 la desviacin estndar

Presencia de movimientos errticos, nistagmo, de sol poniente, etc. No se incluye el estrabismo.

Repite habitualmente, de forma automtica y sin finalidad comunicativa, frases estructuradas fuera de contexto (por ejemplo, un nio que mientras manipula un objeto va repitiendo: Jordi, sintate, Jordi, sintate o bien mientras est comiendo repite Silvia, pintas muy bien)

Microcefalia

Otros movimientos anormales

Sinergia de Moro:

Cuando el PC sea inferior a -2 en la desviacin estndar.

Actitud distnica de las manos, hiperextensin ceflica, movimientos ceflicos y repetitivos de afirmacin o negacin, etc.

Respuesta denominada Moro superior o braquial: las extremidades superiores se separan del tronco, extendindose y levantndose, las manos se abren y rpidamente vuelven a la postura inicial.

Estancamiento del permetro ceflico

Dismofias obvias

Tres meses o ms sin aumento del PC durante el primer ao de vida.

Arreflexia osteotendinosa generalizada

Tcnica para obtener la respuesta (segn Lamote de Grignon): sentar al lactante encima de una mesa de exploracin, mantener sus rodillas estiradas y el examinador pondr la mano encima. Desde esta posicin, se deja caer el tronco hacia atrs. Deben observarse dos componentes:

De especial valor en rotulianos y aquilianos

Al mismo tiempo, las rodillas se extienden y los pies se acercan, colocndose en rotacin interna, y los dedos en ventroflexin. Esta parte de la respuesta se denomina Moro inferior o crural.

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Anexo II. Red de centros de estimulacin precoz (CDIAP)

Todas las provincias de Catalunya disponen de CDIAP. Se pueden consultar los centros y sus direcciones en la siguiente web del Departamento de Accin Social y Ciudadana: http://www.gencat.cat/benestar/apreco/apreco6.htm

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Bibliografa

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50

Aparato locomotor

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52

Introduccin

La patologa que corresponde a los trastornos del sistema msculo-esqueltico en pediatra tiene un papel muy importante en las consultas de atencin primaria. La principal funcin del pediatra consiste en establecer un diagnstico correcto de las deformidades y, o bien aconsejar una actuacin de observacin o bien derivar al especialista los nios con deformidades que requieran un tratamiento ortopdico. Debemos ser conscientes de que la gran mayora de los problemas ortopdicos en la infancia se resuelven espontneamente con el proceso normal de crecimiento. Muchas de las deformidades no deben considerarse como patologas, ya que corresponden a diferentes fases del desarrollo msculo-esqueltico del nio. Los pies planos, las tibias varas, la rodilla vara y la misma rodilla valga, generalmente, desaparecen con el paso del tiempo. Pero debe tenerse en cuenta que algunas de estas alteraciones pueden persistir, en ms o menos grado, hasta la pubertad y evolucionar hacia patologas concretas que tendrn su repercusin funcional futura. Es por eso que el diagnstico de las anomalas autnticamente patolgicas debe realizarse en la edad ms precoz posible, ya que durante esta poca un tratamiento ortopdico puede ser ms eficaz. As pues, una rodilla valga puede corregirse con medidas ortopdicas mientras los cartlagos fisiales femorales continen abiertos; otras alteraciones, aunque persistan, no requieren ningn tratamiento ya que no tendrn ninguna repercusin funcional en la edad adulta. El pie plano valgo asociado a una laxitud ligamentosa es un ejemplo claro de este ltimo supuesto. Otro problema que se plantea el pediatra es conocer las patologas asociadas; por ejemplo un pie talo valgo flexible en un lactante de 3 meses no necesita tratamiento, pero puede asociarse a una displasia de cadera. El pediatra debe romper con las recomendaciones teraputicas tradicionales que no han demostrado ningn beneficio para el paciente y que, en cambio, pueden representar una molestia y una carga econmica para los padres o incluso para toda la sociedad (este es el caso de los errneamente denominados zapatos ortopdicos).

Las desviaciones de la normalidad ms frecuentes son: Anomalas del raquis Escoliosis Cifosis Anomalas en las extremidades inferiores Luxacin congnita y displasia de cadera Desviacin del eje longitudinal: Rodilla vara (genu varum) Rodilla valga (genu valgum) Desviacin del eje rotacional: Anteversin femoral (no tiene repercusin clnica, slo esttica). Torsin tibial interna, (tiene buena evolucin en un elevado porcentaje de los casos). Dismetras (acortamiento e hemihipertrofia) Anomalas congnitas del pie: Pie equinovaro congnito (es de derivacin inmediata) Metatarso varo Pie talo varo Pie plano valgo o astrgalo vertical (es de derivacin inmediata) Pie cavo (talipes cavus; asociado a anomalas neurolgicas) Anomalas en las extremidades superiores: Lesiones del plexo braquial (es necesaria la derivacin urgente) Dedo en resorte (derivar si persiste a partir del primer ao) Todas estas entidades patolgicas deben diferenciarse de las variaciones normales y estudiadas, tan rpidamente como sea posible, para evitar secuelas importantes. Aqu no se citan todas aquellas anomalas que, por su baja incidencia y su alta evidencia en la exploracin del beb, la familia ya las conoce cuando visita al equipo de pediatra de atencin primaria..

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Edades de aplicacin del cribado

EXPLORACIONES Exploracin raquis Inspeccin + palpacin del cuello Exploracin fsica columna vertebral Exploracin de las EEII Inspeccin general malformaciones evidentes Maniobra de Ortolani y Barlow Abduccin cadera limitada Exploracin fsica y dinmica, si procede Medida de las EEII (largo y grosor) Inspeccin rodillas en decbito supino y dinmica Pie plano valgo Exploracin de las EESS Movilidad activa y pasiva del brazo y exploracin refleja de Moro

0/30d X
1

2m

4m

6m

7/9m

12/15m

18m

2a

3/4a

6a

8a

12/14a

X2

X X

X X

X X

X3

1. 2. 3.

Torticolis. Rehabilitacin antes de los 6 meses. Derivar al especialista. Pie equinovaro. Astrgalo vertical. Son urgencias clnicas. Flexible normal. Reconstruccin del arco interno en flexin plantar haciendo puntillas: si mejora no debe tratarse ni con plantillas. Es totalmente benigno.

Material

Escolimetro Cinta mtrica Martillo de reflejos

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Metodologa

Anomalas del raquis

Escoliosis La escoliosis es la deformidad tridimensional de la columna vertebral. Las escoliosis infantiles y juveniles que se presentan antes de los 10 aos se asocian a las alteraciones medulares en un 20% (siringomielia y Arnold Chiari). Se clasifica en tres grandes grupos: Idioptica: de origen desconocido, la ms frecuente (80%). Paraltica: asociada a enfermedades neuromusculares. Congnita: secundaria a malformaciones vertebrales y puede asociarse a otras malformaciones, especialmente renales, cardacas y del sistema nervioso central (SNC). Se clasifica en dos grupos segn la edad de aparicin: De inicio precoz: se presenta antes de los 5 aos de edad. En este caso, la deformidad

grave que se genera en el trax puede afectar negativamente el desarrollo pulmonar; puede provocar una restriccin extrnseca pulmonar que origine un sndrome de insuficiencia torcica, incluso antes de la pubertad. De inicio tardo: aparece despus de los 5 aos de edad. No afecta la funcin respiratoria, excepto en los casos graves de curvas superiores a 80 Cobb. El diagnstico clnico implica una asimetra de espaldas y una descompensacin del tronco respeto a la pelvis. La maniobra de Adams o de la reverencia, muy importante para el diagnstico, consiste en la flexin del tronco hacia delante con los miembros inferiores en extensin. Si existe escoliosis estructurada, se observa la prominencia en convexidad del hemitrax o la prominencia de la regin paravertebral lumbar en la espalda (figura 1). Sin prominencias paravertebrales, estaremos delante de una actitud escolitica, como la provocada por dismetras de los miembros inferiores que no causar nunca verdaderas escoliosis estructuradas, y por lo tanto, puede controlarse en la atencin primaria.

Figura 1. A) Escoliosis dorsal derecha lumbar izquierda. A) Espalda izquierda ms baja y escpula derecha ms prominente. Flanco derecho ms marcado; B) Prominencia del hemitrax posterior derecho

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El uso del escolimetro (figura 2) traducir esta prominencia costal en grados. Cuando se midan 5 o ms, deber realizarse una Rx esttica de la columna vertebral, en PA (posteroanterior) y en bipedestacin se medir el ngulo de Cobb (figura 3) y, si supera los 20, se derivar a servicios especializados para un diagnstico y tratamiento, si corresponde. La edad y la gravedad de la deformidad determinan las indicaciones, ya sean ortopdicas o quirrgicas.

Respeto al tratamiento ortopdico las cotillas, especialmente las de uso nocturno, estn indicadas en curvas progresivas entre 25 y 40 Cobb y en fase de crecimiento acelerado (osificacin de la cresta iliaca en un 25% o 50%, signo de Risser). Estn contraindicadas cuando el crecimiento est avanzado (Risser III, IV), en curvas superiores a 40 (mecnicamente las cotillas son ineficaces) y en curvas no progresivas. Se considera una curva progresiva cuando radiolgicamente empeora 5 en 6 meses o 10 en un ao.

Fig 2. Examen de la escoliosis con el escolimetro durante la prueba de Adam (flexin del tronco hacia delante).

ngulo de Cobb

Grados de Risser

Fig 3. Medicin del ngulo de Cobb i grados de Risser.

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El tratamiento quirrgico est indicado en curvas torcicas a partir de 50. Las escoliosis graves de inicio precoz, incontrolables ortopdicamente, requieren tratamiento quirrgico mediante tcnicas que respeten el crecimiento de la columna torcica (distractores torcicos y barras de crecimiento). Siempre que sea posible, la fusin vertebral debe realizarse a partir de los 10-12 aos de edad, cuando el crecimiento pulmonar ha finalizado, y por lo tanto, la artrodesis vertebral torcica no provocar una limitacin significativa de la medida del tronco. Debe aadirse que las escoliosis funcionales o actitudes escoliticas nunca avanzan. Las escoliosis no provocan nunca limitacin de la movilidad o dolor y, si existen, deben investigarse para descartar patologas concomitantes como la espondilolistesis, un tumor, etc. Criterio de derivacin de las escoliosis Todas las escoliosis estructuradas con ms de 5 en el escolimetro y a partir de 20 de Cobb, detectadas a cualquier edad, se derivarn para que el especialista realice el diagnstico y el tratamiento correctos. Cifosis Es el aumento patolgico de la curva dorsal en el plano sagital, de convexidad posterior. A veces, se combina con el aumento de la lordosis lumbar. Deben diferenciarse dos tipos de cifosis: La cifosis postural: es consecuencia de una laxitud ligamentosa y de un tono muscular bajo. Es muy frecuente en la pubertad. Es totalmente flexible y se corrige por decbito y tambin activamente por contraccin muscular. Siempre responde al tratamiento fisioteraputico, la natacin, etc.. La cifosis estructurada: es irreducible con el decbito y con la contraccin muscular. La forma ms tpica es la cifosis de Sheuermann, que es un aumento patolgico de la cifosis dorsal, secundaria a trastornos del crecimiento de los cuerpos vertebrales, los cuales tienen forma de cua. Normalmente, aparece hacia los 12 aos de edad. Generalmente, se asocia a una escoliosis discreta y puede provocar molestias interescapulares discretas. Se trata de una cifosis dorsal torcica superior a los 50, con un mnimo de tres vrtebras torcicas aplastadas entre 5 y 10. La cifosis estructurada no suele provocar dolor, slo en aquellas curvas muy pronunciadas (superiores a 60 de Cobb).

Otro tipo de cifosis rgida es la que se asocia a una barra anterior congnita de la columna vertebral. El inicio precoz de los sntomas de esta patologa y la rpida agravacin pueden requerir un tratamiento quirrgico, por lo que la derivacin al especialista no puede retardarse. El diagnstico se realizar por inspeccin; se observar que la cifosis postural se corrige con la contraccin muscular o con el decbito. La cifosis de Scheuermann o cifosis estructurada se detectar por inspeccin de perfil. Se observar un aumento de la cifosis dorsal, que no se corrige con la contraccin muscular ni el decbito. Se realizar una RX lateral de la columna vertebral, en la que se observarn como mnimo 3 vrtebras en cua, entre la DIV y DX. El tratamiento de estas cifosis con cotilla de Miwaukee, en fase de crecimiento acelerado, permite evitar la progresin e incluso permite la correccin de la deformidad. Criterio de derivacin Existen dos tipos de cifosis patolgica que deben derivarse con prontitud: -la cifosis secundaria a malformacin congnita de columna vertebral (hemivrtebras) -la cifosis secundaria a una osteocondritis vertebral (enfermedad de Sheuermann)

Anomalas en las extremidades inferiores (EEII)

Luxacin congnita y displasia de cadera Es una de las malformaciones de los miembros inferiores ms frecuentes en el beb. La incidencia varia entre 1,5 y 2 por cada mil bebs y el diagnstico debe realizarse en la primera exploracin sistemtica. Existen grupos de riesgo como por ejemplo: Antecedente familiar Parto de nalgas Pies talos valgos Sexo femenino En general, debe descartarse siempre que se detecte una anomala en los miembros inferiores (metatarso varo, pie equinovaro, etc.) o una torticolis congnita. Un porcentaje bajo de luxaciones de cadera se descubren en el primer ao de edad, a pesar de haber dado negativo al nacer. Estos falsos negativos pueden corresponder a caderas displsicas (acetbulos 57

poco profundos con cpsulas laxas que durante los primeros meses evolucionan hacia la luxacin). Es aconsejable realizar un cribado escalonado sistemtico en diferentes edades, ya que la deteccin neonatal de la luxacin congnita de cadera puede presentar falsos negativos, y puede aparecer en etapas posteriores; de esta manera, se facilitara la deteccin precoz de la anomala y se posibilitara un tratamiento que podra mejorar el pronstico.

La maniobra de Ortolani: es importante que el beb est relajado (se le puede dar el bibern o el chupete). A partir de la posicin de decbito supino con las caderas y las rodillas en flexin de 90, se inicia una abduccin progresiva hasta que la cadera luxada salte el borde acetabular y se reduce cuando se realiza la aduccin con un claro resalto, a veces acompaado de un clic audible (figura 4). La maniobra de Barlow se realiza con el beb en decbito supino, pero con las caderas en abduccin de 45 grados; se mueve una de las dos caderas suavemente con movimientos aductores y abductores (mientras la cadera opuesta encaja con la pelvis), se desliza sobre la acetabular, se luxa en la abduccin y se reduce en la aduccin (figura 5). La prueba de Ortolani traduce una situacin de luxacin; la de Barlow traduce una cadera luxable. Con estas maniobras podemos clasificar las caderas anmalas en: luxadas (luxables) y laxas. Existen caderas luxables teratolgicamente (en edad de desarrollo fetal muy temprana); en estos casos, la maniobra de Ortolani es negativa. Las caderas son irreductibles de entrada y tan slo se apreciar una marcada limitacin de la abduccin. Acostumbran a asociarse a la artrogriposis, el mielomeningocele, etc.

Mtodo de exploracin Durante los primeros 6 meses de vida se recomienda la ecografa como prueba de eleccin; la radiografa no est indicada. El diagnstico, como se ha citado anteriormente, siempre es clnico mediante las maniobras de Ortolani y Barlow. Para la deteccin en el primer mes de vida, se explorar la presencia del signo positivo de Ortolani o de la maniobra de Barlow. La exploracin primero se realizar en una cadera y despus en la otra, con el nio tan relajado como sea posible.

Figura 5: Maniobra de Barlow

Figura 4: Maniobra de Ortolani

* Si es posible, la ecografa debe realizarse entre la semana cuatro y seis de vida..

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Desde los 3 meses hasta el primer ao de edad, las maniobras de Ortolani pueden ser negativas en todos los casos y son otros signos los que harn sospechar de una luxacin: Asimetra de pliegues (especialmente los parainguinales) (figura 6). Limitacin de la abduccin con el beb en decbito supino. A partir del primer ao de edad, adems de la limitacin de la abduccin, tambin puede observarse un acortamiento de la extremidad inferior afectada. Adems, puede buscarse un retardo en el inicio de la marcha, presencia de cojera, marcha inestable o claudicacin. Criterios radiolgicos A partir de los seis meses de vida. Lnea de Perkins: lnea vertical que pasa por la silla cotiloide. Es la ms vlida; es la lnea perpendicular al borde externo del acetbulo y debe cruzar el margen interno de la metfisis femoral. Tambin es importante la verticalizacin del acetbulo anmalo. Lnea de Hilgenreiner: lnea horizontal que une la imagen del cartlago con Y (base del acetbulo); al cruzarse ambas lneas, forman cuatro cuadrantes. El ncleo de osificacin del fmur en una cadera normal debe estar en el cuadrante inferior interno. En la luxacin, el ncleo de osificacin se sita en el cuadrante superior externo, por fuera de la lnea de Perkins y por encima de la lnea de Hilgenreiner (figura 7B). Lnea de Shenton (lnea crvico-obturadora): la continuidad de la lnea superior del orificio obturador debe coincidir con la lnea del cuello femoral. Su interrupcin se traducir en un ascenso de la cabeza femoral (figura 7C). Criterio de derivacin de la displasia y luxacin congnita de cadera Si se detecta un Ortolani positivo y persiste al cabo de un mes de vida del beb. Siempre que se sospeche de una posible luxacin y/o displasia de cadera. Desviaciones longitudinales y rotacionales de los ejes de los miembros inferiores Desviaciones longitudinales Rodilla vara Es el aumento del ngulo femorotibial, de vrtice externo, que se traduce en un aumento de la distancia entre los cndilos femorales (figura 8).

Su oportuna deteccin y correccin a tiempo, impedirn que se produzcan cargas desiguales en la articulacin de la rodilla.

Figura 6: Asimetra de pliegos en la luxacin congnita de cadera

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Figura 7: Criterios radiolgicos de la luxacin congnita de cadera

Figura 8: Rodilla vara.

Es una deformidad de los miembros inferiores, muy frecuente en el lactante, que acostumbra a manifestarse cuando empiezan a realizar sus primeros pasos, y suele combinarse con una marcha en rotacin interna, por la existencia de una torsin tibial interna; la deformidad fisiolgica de los miembros inferiores debe diferenciarse de la autntica deformidad patolgica. La rodilla vara fisiolgica tiene una tendencia espontnea a la resolucin; generalmente desaparece por completo entre los 2,5 y 3 aos de edad. Cuando esta deformidad no desaparece o incluso aumenta (separacin intercondlea superior a los 3 cm) debe tenerse en cuenta alguna patologa, y las ms frecuentes son la enfermedad de Blount (caracterstica afectacin de una sola tibia), raquitismo renal, alteraciones generalizadas como la acondroplasia y las otras displasias seas, as como el raquitismo carencial. 60

Mtodo de exploracin La exploracin debe realizarse en decbito supino, con los miembros inferiores estirados y los pies juntos, y debe medirse la separacin entre los cndilos femorales. El diagnstico de la rodilla vara patolgica ser, en principio, radiolgico (radiografas antero-posteriores de las dos extremidades inferiores, incluyendo caderas y tobillos). Se observarn irregularidades a la altura de la fisis proximal tibial interna en la enfermedad de Blount, y deformidades metafisiales en el fmur y en las tibias, en el raquitismo renal.

Criterio de derivacin Se derivarn los casos de rodilla vara que persistan a los dos aos de vida y/o todos aquellos casos que se sospeche que puedan ser patolgicos.

Rodilla valga Es la disminucin del ngulo femorotibial, de vrtice interno, que se traduce en un aumento de la distancia entre los malolos internos (figura 9). Existe una rodilla valga fisiolgica entre los tres y los seis aos, que no debe ser superior a los 8 cm. A partir de los 7 aos de edad, la rodilla valga es fuente de cadas o tropezones frecuentes, cansancios y dolores en miembros inferiores. Mtodo de exploracin Se valora con el paciente en decbito supino, con las rodillas en extensin, y se mide la distancia de separacin entre los dos malolos tibiales. Criterio de derivacin Debern derivarse al especialista los nios que, a partir de los 10 aos de edad, presenten una rodilla valga superior a los 8 cm o bien que sufran cadas y tropezones frecuentes. Si la rodilla no mejora despus de un periodo prudencial de observacin, y va acompaada de sintomatologa clnica (cadas frecuentes),

el tratamiento consistir en frulas nocturnas del tipo sirena. Debemos ser ms exigentes con los adolescentes mayores de 10 aos, ya que tan slo podremos corregir esta deformidad con medios ortopdicos (frulas en sirena), mientras los cartlagos femorales de crecimiento continen abiertos. Desviaciones rotacionales Las desviaciones torsionales ms frecuentes en el nio son: la anteversin femoral y la torsin tibial interna. Ambas son motivo de consulta porqu el nio camina con los pies hacia dentro (rotacin interna). Anteversin femoral En la anteversin femoral, las rtulas miran hacia dentro durante la marcha. Es la causa ms frecuente de marcha con los pies hacia dentro. Aumentada en el beb, disminuye durante el crecimiento hasta adquirir un valor normal de entre 10 y 15 grados en el adulto.

Figura 9: Rodilla valga.

Figura 10: Anteversin femoral.

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Mtodo de exploracin La exploracin clnica de los miembros inferiores demuestra una marcha en rotacin interna con las rtulas mirando hacia dentro (figura 10). El hbito de sedestacin, con los miembros inferiores en W o en posicin de mirar la televisin, es caracterstico de estos nios. Durante la exploracin, destaca una rotacin interna aumentada (> 70 o 80 grados) y una rotacin externa disminuida (< 20 grados). La deteccin se realizar con la exploracin de la rotacin interna de las caderas en decbito prono, que ser aumentada. Criterios de derivacin La tendencia es la resolucin espontnea; va disminuyendo durante el crecimiento hasta adquirir un valor normal de entre 10 y 15 grados en el adulto. La anteversin femoral no se soluciona con las frulas y tampoco responde bien al tratamiento quirrgico. Se recomienda el tratamiento postural con las piernas entrecruzadas (posicin de buda). Torsin tibial interna El nio camina con las rtulas hacia delante y los pies mirando hacia dentro. Muchas veces se asocia a una tibia vara o a un metatarso varo y, a veces, es unilateral. El motivo de consulta es la marcha en rotacin interna: pero, a diferencia de la anteversin femoral, la rtula mira hacia delante durante la marcha. La evolucin espontnea es hacia la correccin. Mtodo de exploracin La deteccin se realizar a partir de la observacin de la marcha y a travs del examen del paciente: en decbito supino y con la rtula mirando al zenit, el pie mirar hacia dentro. Criterio de derivacin Los casos que persistan ms all de los ocho aos de edad debern derivarse al especialista. Dismetras en las extremidades inferiores (EEII) Una dismetra de 1/2 cm o 1 cm suele ser normal, siempre en relacin con la edad (1 cm de dismetra antes del ao de edad debe investigarse).

Ante una dismetra evidente, el pediatra, mediante una radiografa de los miembros inferiores, debe descartar un acortamiento patolgico (lesin fisiaria por traumatismo o infeccin, hipoplasia de fmur, de tibia o de peron, o la presencia de una hemihipertrofia). Las dismetras provocadas por la hemihipertrofia suelen conseguir valores de hasta 4 cm al final del crecimiento, y es entonces cuando acostumbran a requerir una solucin quirrgica. Mtodo de exploracin El acortamiento de las extremidades inferiores se valorar con el paciente en decbito supino. Debe medirse la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y el malolo tibial. Tambin puede detectarse la presencia de una dismetra explorando la alineacin de los malolos internos, con el beb en decbito supino simtrico. El grosor del muslo debe compararse con el grosor del muslo opuesto, midiendo el permetro a partir de una distancia fija (8-10 cm) del borde superior de la rtula. Criterio de derivacin Puede apreciarse una cierta dismetra en les extremidades inferiores de un gran nmero de bebs. De todas maneras slo se derivar el nio al especialista si, en una telerradiografa en bipedestacin, esta dismetra es superior a los 2,5 cm en nios mayores de ocho aos (menos de 1 cm en nios de hasta 18 meses de edad) para que valore las posibles repercusiones de esta diferencia longitudinal. Debe tenerse en cuenta lo siguiente: Las dismetras de los miembros inferiores nunca provocan una escoliosis estructurada ni tienen repercusin en la marcha, ya que la pelvis se balancea constantemente y provoca dismetras momentneas. Anomalas congnitas del pie El pie equinovaro congnito Se conoce como pie zambo. Es la malformacin congnita de pie ms importante. Se trata de una deformidad en equinismo, supinacin y varo del retropi, abduccin de los metatarsianos y supinacin del antepi. Su aspecto es caracterstico y el diagnstico no plantea ninguna duda.

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Como en toda malformacin o malposicin congnita, las caderas pueden presentar alteraciones, como por ejemplo la luxacin y la displasia, que en caso de duda deben descartarse mediante una ecografa a los 3 meses de vida. La deteccin precoz del pie equinovaro congnito por simple inspeccin es muy importante para evitar las graves alteraciones seas estructurales de los pies, que pueden producirse en caso de que se deje evolucionar. Criterio de derivacin Se derivarn al especialista todos los pies equinovaros congnitos detectados, con urgencia. El tratamiento ortopdico de un pie equinovaro debe considerarse urgente. Se realizar mediante la tcnica de Ponseti (yesos progresivos). El metatarso varo No se trata de una malformacin congnita, si no de una malposicin fetal, quizs la ms frecuente. A diferencia del pie equinovaro, el retropi es normal y el antepi se desva en varo. Suele encontrarse un pliego interno en la regin de la articulacin astrgalo-escafoidea, en general bilateral, que puede ir acompaado de una torsin tibial interna. Mtodo de exploracin El metatarso varo se detectar por inspeccin. Los 5 metatarsianos se encuentran en aduccin con respeto al resto del pie. Debe descartarse siempre una afeccin en las caderas. Criterios de derivacin El 99% de los casos tienen una evolucin benigna. Se derivar al especialista cuando persista en bebs de ms de 6 meses. Pie talo valgo Tambin denominado flexible; es una malposicin del pie del beb, que consiste en una dorsiflexin marcada (talo), hasta el punto que los dedos tocan la pierna y la pronacin del retropi. Tiende a la evolucin espontnea. Mtodo de exploracin El pie talo valgo flexible del beb debe diferenciarse del pie valgo convexo o astrgalo vertical (pie plano congnito). Esta malformacin congnita

(no malposicin) es poco frecuente pero grave y se observa ya de beb. Es de tratamiento difcil y complejo: presenta un aspecto clnico caracterstico con el retropi en equinismo y el antepi en dorsoflexin, y da lugar al pie de balancn por inversin de la curvatura plantar. La deformidad es rgida y cuando se palpa la planta del pie, se observa la prominencia marcada de la cabeza del astrgalo. Criterio de derivacin Cuando se detecte un pie plano con astrgalo vertical debe derivarse al especialista para que lo trate, primero ortopdicamente y despus quirrgicamente, ya que es muy improbable que se consiga la correccin con un tratamiento ortopdico simple. Pie plano En el momento del nacimiento, el beb no tiene el arco interno del pie formado; se desarrolla conjuntamente con la musculatura plantar intrnseca y extrnseca cuando empieza la deambulacin del nio. Una hipermovilidad de las articulaciones puede producir una cada del arco; adems, la gran cantidad de tejido adiposo presente en los pies durante los primeros aos de vida, hace que el pie tenga una apariencia de plano sin serlo. Por estos motivos, la deteccin del pie plano se realizar a los 4 aos y no antes. Mtodo de exploracin La deteccin se realizar por inspeccin del pie en bipedestacin. Se observar el taln en valgo y el antepi en abduccin. El arco interno de la vuelta plantar presenta una cada completa y la huella plantar no tiene la concavidad interna (pie en pata de elefante). La disminucin del arco interno del pie combinada con una desviacin del taln hacia afuera es una posicin normal del pie del beb y no corresponde a una patologa, si no ms bien a una fase del desarrollo. Esta posicin totalmente normal es motivo frecuente de consulta, generalmente acompaada de una gran preocupacin familiar. Ante un pie plano valgo deben examinarse dos aspectos: por una parte, si la movilidad de la articulacin subastragalina (vara y valga) presenta una limitacin o provoca dolor, lo que debe hacer sospechar de una alteracin patolgica, y por otra parte, el aspecto del pie en el momento de caminar de puntillas. Al realizar una flexin plantar, el pie recobra un arco interno de aspecto normal, y 63

de esta manera se descarta una anomala muscular. El pie aplanado en bipedestacin que recobra un arco interno en flexin plantar es un pie completamente normal, y la posicin aparentemente anmala es debida a una laxitud ligamentosa. Criterio de derivacin El pie plano valgo esencial no debe derivarse a un especialista si no es sintomtico. El pie aplanado flexible acostumbra a tener tendencia a la normalizacin con el paso del tiempo y adquiere un aspecto normal ya antes de la pubertad. Debe reconstruirse el arco interno en flexin plantar, haciendo puntillas. Se ha cuestionado mucho el tratamiento ortopdico del pie plano valgo: no se ha comprobado la efectividad de las plantillas, el uso de cuas internas y zapato especial no est indicado teraputicamente y no se ha comprobado la repercusin del pie plano en la edad (artrosis). Delante de un pie plano valgo flexible nos hemos de plantear su funcionalidad; si el nio corre, salta y practica deporte con normalidad, el pediatra debe limitarse a tranquilizar a los padres. Las plantillas, de eficacia no comprobada y que adems representan una carga econmica, familiar y social, slo estn indicadas en casos muy concretos: cuando, a partir de los 4 aos de edad, un pie plano valgo marcado deforme el calzado o, segn los padres, el nio se canse con facilidad o se queje de dolor en los pies al final de la jornada (apreciacin muy sujetiva). En caso de indicacin de una plantilla, esta debe ser blanda, y puede combinarse con calzado normal: debe olvidarse del calzado rgido, mal denominado ortopdico. Las plantillas deben recomendarse durante cortos periodos de tiempo, como por ejemplo, durante un curso escolar y con descanso durante el verano. Delante de un pie valgo supuestamente sintomtico, deben buscarse otros factores asociados como la obesidad, la presencia de una rodilla valga o una torsin tibial interna, que posiblemente sern el autntico origen de la sintomatologa. En los pies valgos dolorosos con la articulacin subastragalina limitada debe descartarse la presencia de barras congnitas. La sintomatologa suele iniciarse entre los 7 y los 9 aos. Generalmente, son calcneo-escafoidales y requieren reseccin quirrgica. Si esta intervencin se realiza en una edad precoz, permite la recuperacin total de la movilidad.

Debe tenerse en cuenta que con la radiografa simple convencional no se suelen observar las barras congnitas, ya que son cartilaginosas; para confirmar el diagnstico debe llevarse a cabo una TAC. El pie cavo El aumento excesivo del arco interno con retraccin de la musculatura corta plantar, a menudo combinado con dedos de garra y el retropi en varo (contrario al pie plano), que a veces, se acompaa de alteraciones de la marcha (pie cavo dinmico), puede ser una seal precoz de una neuropata perifrica, que puede ser evolutiva. En estos casos, se combina con una dificultad para realizar la flexin dorsal del pie y de los dedos, y con una atrofia de la eminencia tenar e hiporreflexia. El pie cavo esencial El pie cavo esencial tiene reflejos normales, es familiar y no acostumbra a molestar durante el crecimiento, si bien puede ser origen de metatarsalgias en la edad adulta. Mtodo de exploracin Durante la inspeccin esttica en bipedestacin, se observar un aumento del arco interno de la vuelta plantar, con el dorso del pie arqueado, los tendones extensores muy aparentes y los dedos, a veces, en forma de garra. El retropi puede estar en varo. La huella plantar ser diminuta o inexistente en el tercio central. En la inspeccin dinmica, observaremos que el nio camina colocando primero el antepi en el suelo y despus el retropi. Criterio de derivacin Todos los pies cavos susceptibles de ser de origen neurolgico, deben derivarse al especialista para que establezca el momento del tratamiento y el tipo de actuacin adecuada, segn las circunstancias de cada caso. El pie cavo esencial o familiar, que es el tipo ms frecuente, acostumbra a acentuarse durante la pubertad. No se modifica con plantillas, pero pueden resultar indicadas cuando se asocia a un cansancio, dolor o callosidades. En casos muy especiales, puede ser necesaria la intervencin quirrgica para disminuir el arco interno.

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Anomalas en las extremidades superiores

Lesiones del plexo branquial Durante el primer mes de vida, debe descartarse la presencia de una lesin del plexo branquial. Mtodo de exploracin Se examinar la respuesta branquial del reflejo de Moro, sinergia de Moro superior o braquial, mediante la tcnica de Lamote de Grignon.

Criterios de derivacin Se derivarn siempre al especialista todas las respuestas asimtricas del reflejo de Moro y/o las limitaciones de movilidad de los brazos.

Dedo en resorte (gatillo) El dedo tiene tendencia a presentar una detencin de la extensin o de la flexin. La deteccin se realizar por inspeccin y se derivarn todos los casos al especialista, a partir del primer ao de edad.

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Aparato genitourinario, zona inguinal, cavidad abdominal y tensin arterial

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Introduccin

Una de las zonas del organismo ms fciles de explorar y de ms transcendencia por el nmero e importancia de sus malformaciones y alteraciones es la regin de los genitales. Debido a su proximidad y relacin, en el mismo captulo que el aparato genitourinario se describir tambin la patologa inguinal y la exploracin de la pared abdominal, puesto que la simple palpacin de esta permite a menudo el descubrimiento precoz de masas intraabdominales, importantes desde los puntos de vista de diagnstico, pronstico y terapia. Asimismo, se ha incluido en este captulo el cribado de la hipertensin arterial (HTA), por la repercusin que esta alteracin puede tener en el funcionalismo renal. La frecuencia de patologas en este apartado es alta: basta con indicar que la hernia inguinal afecta al 1% de los nios y el hipospadias del 0,2% al 0,6% de los nios, segn los diferentes autores. Las desviaciones de la normalidad que se pretenden detectar en este protocolo son fundamentalmente las siguientes: Masas abdominales Anomalas genitourinarias masculinas Anomalas morfolgicas del pene Anomalas uretrales Hipospadias Epispadias Meatos accesorios

Criptorquidia Fimosis Varicocele Anomalas genitourinarias femeninas: Anomalas vaginales Sinequia de labios Hidrometrocolpos Anomalas uretrales femeninas Epispadias Hipospadias Ambigedades sexuales Hernia inguinal Incontinencia y enuresis Hipertensin arterial Despus de valorar los resultados de la prueba piloto llevada a cabo se ha considerado que no es conveniente incluir en este cribado el anlisis de orina para la deteccin de la infeccin urinaria propuesta en los protocolos provisionales, puesto que su valor predictivo positivo es muy bajo. Los especialistas que han asesorado la elaboracin de este protocolo consideran ms til utilizar el anlisis del urinocultivo slo en las situaciones clnicas que pueden sugerir la presencia de infeccin urinaria en el primer ao de vida: Fiebre de origen desconocido Vmitos y/o deposiciones disppticas Estancamiento ponderal. El lactante que no come (ms de una semana)

Edades de aplicacin del cribado

Edades Exploraciones Palpacin abdominal Palpacin regin inguinal Inspeccin y palpacin de testculos Inspeccin genitales Inspeccin zona perineal, anal y lumbosacra Anamnesis, incontinencia, enuresis Varicocele Presin arterial
Consejo enuresis: 3-4 aos

0/30d x x x x x

2m

4m

6m

7/9 m

12/15 m x x x x x

18 m

2a x x x x x

3/ 4 a

6a

8a

12/14 a

x x x x

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Instrumental necesario

Esfingomanmetro y brazaletes del tamao adecuado a la edad.

Tablas de tensin arterial adecuadas.

Metodologia

Masas abdominales
La deteccin de masas abdominales, especialmente las tumoraciones, es importante en cualquier edad peditrica. La exploracin se lleva a cabo mediante la inspeccin y la palpacin abdominales, cuanto ms relazado est el paciente mejor (flexionar las piernas). Debe procurarse que las manos del explorador y el ambiente no estn fros. Se seguir una sistemtica exploratoria para poder determinar tres caractersticas: La localizacin Hemiabdomen superior (tumores renales, hepticos, esplenomegalia) Mesogastrio (linfangiomas, teratomas) Fosas ilacas (linfomas) Hemiabdomen inferior (globo vesical, quiste de ovario) La consistencia Dura (tumor renal) Remitente (hidronefrosis) La movilidad: Nula (tumor renal) Gran movilidad (tumoracin ovrica) Criterio de derivacin En caso de encontrar masa abdominal, en general debe derivarse el paciente al especialista de forma inmediata.

Anomalas genitourinarias masculinas

Anomalas morfolgicas del pene Estas anomalas pueden ser de nmero, de magnitud o de forma. Las anomalas de nmero Son casos muy raros y deben derivarse al especialista. Agenesia de pene: No hay pene y la uretra se abre al perin o por encima del escroto o del pubis. Duplicacin de pene: si es completa se compone de dos penes, dos glandes y dos uretras. Cuando es incompleta se compone de dos glandes, un nico pene y una o dos uretras. El pene bfido es una forma de duplicacin. Pene accesorio: del pene normal nace un pene accesorio. Las anomalas de la magnitud El pene de un beb mide aproximadamente 3,5 cm. Debe tenerse en cuenta que en gran parte puede estar oculto fisiolgicamente. Micropene: puede ser secundario a insuficiencias hormonales o a hipogonadismos. A veces puede estar relacionado con la administracin de progesterona a la madre durante el primer trimestre del embarazo. No debe confundirse con el pene enterrado por la grasa prepbica y con el pene palmeado. En el l-

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timo casi, la implementacin alta del escroto hace que el pene parezca ms pequeo. Rotacin peniana: la rotacin se detecta por la desviacin de la rafe mediana escrotal y del pene. A veces de asocia con hipospadias. Incurvacin peniana: generalmente son ventrales y asociadas con hipospadias. Slo se detectan con el pene erecto, pero se pueden intuirse con la inspeccin. Criterio de derivacin de las anomalas morfolgicas del pene Puesto que todas estas malformaciones provocan un estado de angustia considerable a los padres y que el pronstico es muy variable segn el tipo de anomala, el nio se derivar al especialista sin hacer demasiadas observaciones a los padres respecto al pronstico del problema. Anomalas uretrales masculinas Si existe un meato estrecho congnitamente, ste nunca dificulta la miccin. Hipospadias Es un anomala relativamente frecuente. El meato uretral est desplazado hacia la cara ventral del pene. Segn la posicin del meato, se dividen en anteriores (glandulares y penianos) y posteriores (escrotales y perineales). Esta anomala generalmente se asocia con la incurvacin ventral del pene. La deteccin se realiza por medio de la inspeccin. Criterio de derivacin de los hipospadias Los hipospadias posteriores (escrotales y perineales) pueden estar asociados a ambigedad sexual, aunque es muy poco frecuente. Por lo tanto, deben derivarse precozmente al especialista. Los hipospadias anteriores se derivarn al ao de edad. En ambos casos, el tratamiento quirrgico se realiza habitualmente entre el primer y el segundo ao de vida. Epispadias Es una anomala mucho menos frecuente, puede presentarse de forma aislada o asociada a extrofia vesical (aproximadamente 1 de cada 50.000 nacimientos). Segn la localizacin del meato, puede ser epispadias balnico, epispadias peniano o epispadias penopbico. Cuanto ms alejada es la

localizacin de lo considerado normal, ms grave es el epispadias. El penopbico se asocia siempre con la incontinencia urinaria. Criterio de derivacin del epispadias Se derivarn en el momento de la deteccin. Meatos accesorios Los meatos accesorios asociados a la duplicacin uretral total o parcial son extraordinariamente raros y pueden situarse dorsalmente o ventralmente. Los ms frecuentes son los pseudomeatos, que estn situados cerca del meato normal, los provoca una membrana entre el meato normal y el accesorio y se curan por medio de una incisin quirrgica de esta membrana. Criterio de derivacin de los meatos accesorios Se detectan por inspeccin y se derivan todos los casos en el momento de la deteccin. Criptorquidia Es la ausencia del testculo en el escroto. Es importante detectarla a tiempo para evitar las alteraciones citolgicas que tienen lugar cuando el testculo se encuentra fuera de la bolsa escrotal, que empiezan a ganar importancia a partir de los 2 aos. La deteccin de criptorquidia se realiza por palpacin y con el paciente cuanto ms tranquilo mejor y las manos del explorador clidas. Deben palparse los conductos inguinales, desde la parte alta a la baja, intentado encontrar la gnada. En caso de no encontrarla, ser necesario intentar localizarla en la fosa ilaca (en profundidad) o en el perin, en el pubis o en el muslo. Criterio de derivacin de la criptorquidia En lactantes pequeos slo se realiza la derivacin al especialista si la criptorquidia se asocia a hernia inguinal. A partir de los 12-15 meses ya se derivan los casos de testculos que no estn en la bolsa, o que no se permanecen en ella al colocarlos manualmente. Fimosis Es la existencia de una estrechez importante del orificio prepucial que impide la exteriorizacin del glande cuando se intenta la retraccin del prepucio. 71

Debe diferenciarse de las adherencias balanoprepuciales, en las que la superficie visceral del prepucio est adherida al glande y que generalmente se resuelven de forma espontnea entre el primer y el segundo ao de vida. Debe detectarse por medio de la maniobra correspondiente: el prepucio, cuando se realiza una retraccin no brusca, no deja exteriorizar el glande. Criterio de derivacin de la fimosis En un menor de 3 aos no es necesario derivar la fimosis, excepto cuando produce problemas o infeccin urinaria. A partir de los 3 aos pueden derivarse al especialista todos los casos en que no es posible descubrir el glande. La edad recomendada para la intervencin quirrgica es a los 3-4 aos de edad. Antes de cumplir un ao de edad, es recomendable derivar y/o operar de fimosis todo varn que haya desarrollado una infeccin urinaria demostrada, y ms si presenta una uropata. Varicocele Masa palpable por encima del testculo, normalmente el izquierdo, en forma de bolsa de gusanos, provocada por dilatacin de las venas del plexo pampiniforme. Afecta al 10%-15% de los adolescentes. Se detecta por simple inspeccin y haciendo una maniobra de Valsalva, en posicin ortosttica.

Anomalas uretrales femeninas Las ms frecuentes son: Epispadias: pueden ir asociados a incontinencia urinaria. Hipospadias: en la inspeccin no se observa el meato uretral, el cual desemboca en la vagina. No debe confundirse con el seno urogenital (conducto uretrovaginal comn). Estas anomalas uretrales femeninas se detectarn por inspeccin, separando los labios vulvares. Se derivarn en el momento de su deteccin.

Ambigedades sexuales
Existen cuatro tipos de ambigedad sexual: 1. 46 XX DSD (desrdenes de diferenciacin sexual), que corresponden al antiguo pseudohermafroditismo femenino. 2. XY DSD, que corresponde al antiguo pseudohermafroditismo masculino. 3. Ovotesticular DSD, que corresponde al antiguo hermafroditismo verdadero. 4. Disgenesia gonadal. Cada una llevara el 46 X0 DDS, 45XXY DDS, etc. Durante la inspeccin puede intuirse ambigedad sexual ante la presencia de genitales poco definidos, que generalmente presentan las siguientes caractersticas: Pene poco desarrollado Cltoris grande Hipospadias escrotal o perineal Labios escrotales Escroto vulviforme Los testculos pueden estar presentes o ausentes en el escroto, el cual, adems, puede estar muy poco desarrollado.

Anomalas genitourinarias femeninas

Anomalas vaginales Las ms importantes son: Sinequia de labios menores: generalmente se resuelven con la separacin digital, ya que acostumbran a ser adherencias secundarias. Si no es posible solucionar el problema, se deriva al especialista. Hidrometrocolpos: en esta anomala se asocia un himen imperforado o un tabique vaginal a un exceso de secrecin mucosa provocada por el estmulo de los estrgenos maternos. La vagina, llena de moco, puede dar lugar a un perin abombado y/o a una masa abdominal. Los casos de hidrometrocolpos deben derivarse de inmediato al especialista.

Criterio de derivacin de las ambigedades sexuales Deben derivarse todas las sospechas con carcter de urgencia, ya que debe aclarase cuanto antes mejor el trastorno causal, establecer el sexo adecuado y actuar de acuerdo con el diagnstico realizado.

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Hernia inguinal
En la mayora de nios se trata de una hernia inguino-escrotal, que puede llegar hasta el escroto. Debe realizarse el diagnstico diferencial con el hidrocele y/o quiste de cordn. En el beb, hasta el ao de edad, es frecuente la presencia en la inspeccin o en la palpacin de un hidrocele en la bolsa escrotal, que acostumbra a desaparecer espontneamente; es un estado fisiolgico causado por el hecho de que todava no se ha reabsorbido el lquido que acompaa el testculo en su descenso por el canal inguinal. Tambin es posible que encontremos el quiste en algn punto del trayecto, con el testculo ya en la bolsa; en este caso, se tratara de un quiste de cordn o hidrocele funicular y tampoco sera tributario de tratamiento durante el primer ao de vida. Despus del primer ao, o durante ste, si el hidrocele o el quiste aumentan de tamao o causan dolor debe pensarse que existe una pequea comunicacin entre el processus vaginalis hacia la cavidad abdominal y, por lo tanto, el especialista debe valorar si se trata de un hidrocele o quiste comunicantes y debe tratarse como una hernia. La deteccin de la hernia inguinal se realizar por palpacin. Con la mano derecha se sujeta el testculo en el escroto y con los dedos ndice y corazn de la mano izquierda se palpa el cordn inguinal en superficie y profundidad. Si el cordn es grueso o si roza, debe pensarse en la persistencia del conducto peritoneovaginal causante de la hernia. Criterio de derivacin de la hernia inguinal Es importante detectarla a tiempo para derivarla al especialista y tratarla, con el objetivo de evitar

complicaciones. De todas las complicaciones, la ms importante es la estrangulacin. Deben derivarse al especialista todas las hernias inguinales objetivadas y todos los casos en que la familia explica la aparicin de una tumoracin fugaz o persistente, justo encima del pliego inguinal. En caso de encontrar una hernia inguinal evidente y no reductible, con signos de dolor e inflamacin, debe derivarse con carcter urgente.

Enuresis monosintomtica y sndrome enurtico

La enuresis, que afecta al 10% de la poblacin infantil entre 5 y 14 aos, es la emisin involuntaria de orina como consecuencia de una miccin espontnea, normal y completa que sucede durante el sueo en una edad en que el nio o la nia debera tener el control nocturno de sus esfnteres (5 aos). La enuresis nocturna (noche) es diferente de la diurna (da) y de los escapes diurnos, normalmente pequeos e intermiccionales. Cuando la enuresis est acompaada de escapes diurnos de orina y de sntomas miccionales durante la vigilia (polaquiuria, urgencia, incontinencia, etc.) hablamos de sndrome enurtico. La enuresis tiene una incidencia de patologa urolgica similar a la de la poblacin general, no necesita exploraciones adicionales y puede ser tratada por un mdico de atencin primaria. El sndrome enurtico puede tener patologa urolgica acompaada con una incidencia que vara segn la serie. Cuando es resistente a los tratamientos habituales y/o se acompaa de infecciones urinarias o alteraciones mayores se recomienda consultar al especialista.

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Hipertensin arterial
El objetivo fundamental de un cribado masivo de la tensin arterial (TA) en la edad infantil debe ser detectar los nios y las nias con riesgo de hipertensin arterial esencial en la edad adulta. El grupo de nios y nias con riesgo de hipertensin arterial en la edad adulta est formado por: Las personas que presenten valores de TA sistlica o diastlica por encima del percentil 90 para su talla en el examen rutinario en la edad que se determine y sigan presentando valores en dos determinaciones ms, separadas entre s tres semanas. Los hijos de padre o madre con hipertensin arterial en tratamiento deben hacerse anamnesis a la edad que se determine. Los nios y nias incluidos en el grupo de riesgo deben controlarse anualmente en el centro de atencin primaria para: medida de TA consejos dietticos respecto a la sobreingesta de sal + promocin de ejercicio fsico saludable Los objetivos de las medidas especficas en el considerado grupo de riesgo son: retardar, en la medida posible, la aparicin de hipertensin (HTA) y, en caso de que sta aparezca, tratarla lo ms precozmente posible. Mtodo de exploracin La determinacin de la TA se realizar con el paciente relajado y en silencio, sentado o en decbito supino. Es importante utilizar brazaletes de tamao adecuado y un esfingomanmetro correctamente calibrado. El brazalete debe cubrir, al menos, 2/3 de la longitud del brazo, con una zona inflable que no se superponga sobre ella misma pero que cubra como mnimo el 70% de la circunferencia del brazo. Existen brazaletes de anchura y longitud diferentes para su utilizacin en la consulta peditrica. Para las edades de 8 y 12-14 aos, es suficiente utilizar brazaletes de una anchura de 9-10 y 12-14 cm respectivamente.

Para realizar la determinacin con el esfingomanmetro, se insuflar el brazalete hasta 20-30 mmHg por encima de la TA esperada y se deshinchar lentamente (a unos 2 mmHg por segundo). Como TA diastlica utilizaremos la de la fase V de Korotkov (cuadro I) y slo se tomar la fase IV como TA sistlica en el caso de que no desaparezcan los latidos.

Cuadro I Fases de Korotkov Fase I Aparicin de sonidos suaves y claros de pequeos latidos que aumentan gradualmente de intensidad. La tensin sistlica se oye con dos latidos consecutivos como mnimo. Esto se correlaciona muy bien con la presin intraarterial. Fase II Suavizacin de los sonidos que pueden convertirse en un murmullo. Fase III Retorno de los sonidos ms fuertes que cada vez son ms vigorosos, pero que nunca alcanzan la intensidad de los sonidos de la fase I. Ni la fase II ni la fase III tienen importancia clnica conocida. Fase IV Los sonidos se apagan de repente y pasan a ser suaves y sibilantes. Fase V Punto a partir del que los sonidos desaparecen completamente. En caso de utilizar un aparato digital automtico debe recordarse que las condiciones de medida tienen que ser las mismas: paciente quieto, tranquilo, en silencio. La tcnica de exploracin consiste en instalar correctamente el aparato y a continuacin activarlo. Criterios de derivacin de la HTA Cuando la TA sistlica o diastlica es igual o superior a 10 mm Hg por encima del percentil 90, o cuando la sistlica o la diastlica exceden de 125 y 80 mm Hg respectivamente. Debe realizarse un estudio de hipertensin arterial. En caso de que se encuentre una patologa, debe derivarse al especialista.

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Anexo I Tablas de tensin arterial (L. Calls y M.E. Fernndez-Goula)

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Bibliografa

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Oftalmologa

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Introduccin

La funcin visual experimenta un desarrollo rpido en los primeros aos de vida. La agudeza visual, que en el momento del nacimiento es prcticamente nula, logra el 100% entre los 3 y los 4 aos de edad. Adems, durante el periodo de plasticidad (6 aos), la funcin visual es reversible. Por esta razn, cualquier anomala ocular que, en este periodo inicial de la vida, dificulte el estmulo visual de las fveas provocar una detencin o retraso del desarrollo visual e, incluso, una regresin de la funcin existente en el momento de la aparicin de la anomala. Este proceso de paro o retardo de la funcin visual es conocido como ambliopa y est provocado, en la mayora de los casos, por defectos de refraccin, por opacidades de la cornea o del cristalino o por estrabismos. Los defectos de refraccin que causan ambliopa son unilaterales, muy asimtricos o muy intensos. Asimismo, las opacidades de cornea o de cristalino tambin son ms graves si son unilaterales o asimtricas. En el caso de los estrabismos, nicamente puede conseguirse visin binocular con un tratamiento inmediato despus de que se presenten; incluso la disminucin de la visin monocular en el ojo estrbico tiene un lmite de edad para que se recupere (es decir, mientras dura la poca de plasticidad

sensorial). Slo el aspecto esttico puede solucionarse en cualquier edad, mediante la intervencin quirrgica adecuada. La ambliopa aparece con ms facilidad cuando ms pequeo es el nio, y su recuperacin es ms fcil si el obstculo o el defecto desencadenante han actuado durante poco tiempo, sobre todo si el tratamiento se inicia precozmente. Esquemticamente, se dice que la ambliopa es recuperable hasta los 6 aos; a partir de esta edad difcilmente se recobra, y es prcticamente irrecuperable a partir de los 9-11 aos. Por esta razn es tan importante llevar a cabo la deteccin de las anomalas que pueden causar ambliopa (defectos de refraccin, opacidades, estrabismos, etc.) y su tratamiento precoz. Estas anomalas oculares (de crnea, del globo ocular, etc.), aunque menos frecuentes, pueden ser graves y el cribado sistemtico en la edad peditrica tambin es de gran importancia. Es por esto que en este protocolo se propone la deteccin sistemtica de las siguientes patologas del aparato visual: Anomalas corneales Anomalas pupilares Anomalas de la motilidad Ametropas Anomalas de la visin cromtica

Edades de aplicacin del cribado

Edades Exploraciones Ep. gral: globo ocular Prpados. Conjuntivas Crneas: tamaos y transparencia Pupilas: tamaos, forma y simetra Leucocoria y reflejo de fondo del ojo Reflejo fotomotor Motilidad ocular Fijacin y seguimiento Prueba de Hirschberg Prueba de tapar/destapar Dficit de agudeza visual Visin cromtica Deteccin purulenta (epfora) x 0/30d x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2m 4m 6m 7/9m 12/15m 18m 2a 3/4a 6a 8a 12/14a

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Instrumental necesario

Linterna Oftalmoscopio Optotipos (Allen, Pigassou, E. de Snellen)

Gafas de plstico con correccin de +2 dioptras en cada ojo Prueba de Ishihara

Metodologa

Anomalas de las crneas

La deteccin precoz sistemtica de anomalas de las crneas tiene una gran importancia ya que pueden no captar la atencin de la familia y, en cambio, pueden tener graves consecuencias futuras para la visin. Tamao y transparencia En la deteccin de anomalas del tamao y la forma de la crnea, debe valorarse cuidadosamente la simetra entre los dos ojos. Una crnea de tamao aumentado puede ser signo de la existencia de glaucoma. En este caso, adems tendr un aspecto turbio y el nio presentar fotofobia y lagrimeo. Debe tenerse tambin en cuenta que una posible enoftalma o una exoftalma pueden simular la existencia de microftalma o megalocrnea, respectivamente. Las alteraciones de la transparencia corneal, difusas o localizadas, unilaterales o bilaterales y con alteracin del tamao o no, siempre son graves. En todos los casos, es muy importante la deteccin precoz para poder evitar la afectacin de la funcin visual. Mtodo de exploracin Todas las anomalas de las crneas deben detectarse mediante inspeccin, con los dos ojos abiertos simultneamente para valorar la simetra o asimetra, y con una buena iluminacin ambiental para que no sea necesaria la utilizacin de una linterna, que provocara el cierre reflejo de los prpados.

Criterio de derivacin Cualquier anomala en el tamao o transparencia de las crneas debe derivarse urgentemente al especialista.

Anomalas de las pupilas

Debe valorarse el tamao, la forma y el hecho de que estn centradas, especialmente en lo que se refiere a la simetra. Las pupilas normales deben ser redondas, simtricas y centradas en ambos ojos. Adems del tamao y la forma, debe explorarse la presencia de:

Reflejo fotomotor El beb ya responde a la luz con un reflejo pupilar, aunque es difcil de valorar a causa de la miosis habitual. Por lo tanto, es preferible examinar su presencia al cabo de 2 meses de vida. Debe tenerse muy en cuenta que la ausencia del reflejo fotomotor indica una lesin grave en los globos oculares o en las vas pticas, y que la presencia de este reflejo no indica necesariamente que el nio tenga una funcin visual normal.

Anisocoria Es una desigualdad en los dimetros pupilares, y puede indicar un defecto o una lesin neurolgica o anisometropa.

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Mtodo de exploracin Mediante inspeccin con iluminacin reducida, y debe repetirse con iluminacin intensa. Criterio de derivacin Deben derivarse todas las anisocorias detectadas. Leucocoria Es la presencia de una rea pupilar blanquecina o griscea. Es siempre un signo de enfermedad ocular grave, que puede ser causada por opacidades retrocristalinas o en el cristalino (catarata), entre las que destaca por su gravedad el retinoblastoma, que tiene su mxima incidencia entre el primer y el segundo ao de edad. Mtodo de exploracin La deteccin se realiza mediante inspeccin con una iluminacin ambiental poco intensa, con linterna o oftalmoscopio. Con la linterna, la pupila normal aparece negra. Si se utiliza el oftalmoscopio, la pupila normal se ve roja (reflejo rojo en el fondo del ojo). Debe tenerse en cuenta que el reflejo puede ser un poco ms gris o rojo, segn la pigmentacin de la persona (inmigrantes). Criterio de derivacin Todas las opacidades detectadas en las pupilas deben derivarse al especialista.

es el nio, e independientes del ngulo de desviacin. La ambliopa estrbica, causada por un reflejo de supresin, se originar en el ojo estrbico, o tambin denominado ojo gandul, y se manifiesta bsicamente por una disminucin de la agudeza visual. En principio, la alteracin anatmica podra corregirse en cualquier edad, pero las alteraciones sensoriales que provoca, que son mucho ms importantes que las estticas, slo pueden tratarse durante la poca de desarrollo o plasticidad visual. Hasta los 6 aos, los resultados son buenos, entre los 6 y los 8 aos son dudosos y a partir de los 9 o 10 aos de edad, los resultados son prcticamente nulos. Este es el motivo por el que es importantsimo realizar una deteccin y un tratamiento precoces del estrabismo. Durante los 6 primeros meses de vida, una pequea desviacin intermitente de un ojo o de ambos, puede considerarse normal ya que la visin binocular no est perfectamente instaurada, y slo se consideran patolgicas las desviaciones permanentes, o los defectos de amplitud de rotacin. Mtodo de exploracin La deteccin del estrabismo puede realizarse mediante la prueba de Hirschberg o la de tapar-destapar (cover-uncover test). Fijacin y seguimiento (en menores de 30 das) Al final del primer mes de vida, ya puede detectarse la presencia de fijacin de la mirada y de seguimiento de objetos que motiven el inters del nio. An as, el reflejo de seguimiento no ser concluyente hasta el tercer mes de vida, o incluso ms tarde, en nios poco estimulados. Prueba de Hirshberg Consiste en la observacin del reflejo luminoso corneal que aparece cuando el beb mira una luz pequea (linterna de exploracin); debe valorarse el reflejo luminoso corneal en relacin con la pupila (centrado o descentrado). El examen debe llevarse a cabo desde delante y en las diferentes posiciones de la mirada (arriba, abajo, izquierda y derecha). La luz se sita a 50-60 cm de distancia de los ojos del nio y con iluminacin ambiental poco intensa, para poder observar mejor los reflejos de las crneas. En un caso normal, los reflejos de la luz estn centrados simtricamente en ambas crneas. Si el reflejo no queda simtrico, existe estrabismo (figuras 1 y 2). 83

Anomalas de la motilidad ocular

Para que las imgenes se proyecten en la fvea de cada ojo, los ejes visuales de ambos ojos deben estar alineados hacia el objeto fijado, y para que puedan alinearse es necesaria una funcin correcta del mecanismo neuromuscular oculomotor. Estrabismo Es la perdida de la alineacin de uno de los dos ejes visuales hacia el objeto fijado. En el ojo no fijado, o ojo estrbico, la imagen del objeto no se proyecta en la fvea, si no en una zona de la retina ms o menos alejada segn la magnitud del ngulo de desviacin. El hecho de proyectar la imagen fuera de la fvea del ojo estrbico, provoca la aparicin de alteraciones sensoriales, ms graves cuando ms pequeo

Figura 1. Diagnstico del estrabismo. Mtodo de los reflejos corneales (test de Hirschberg). Las figuras 1-6 se han extrado del libro Oftalmologa en la Infancia de J.J. Gil-Gibernau. Ed. Scriba

Figura 2. El test de Hirschberg permite no slo el diagnstico cualitativo del estrabismo, si no tambin medir aproximadamente el ngulo de desviacin. Si el reflejo luminoso queda en los extremos de la pupila del ojo estrbico, el ngulo de desviacin es de 15-15; si queda en el centro del iris, de 25-30 y, si queda al lmite de la cornea, de 45.

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Prueba de tapar-destapar (cover-uncover test) Se observa la aparicin de movimientos de fijacin al tapar o destapar un ojo. Este mtodo slo puede llevarse a cabo cuando la colaboracin del nio es suficiente. Por esta razn, se realiza a partir de los 12-15 meses. El nio debe fijar la mirada en una luz o un pequeo objeto a 50-60 cm de distancia y se le tapa un ojo con un oclusor o con la mano. En el momento de tapar, se observa si existe algn movimiento de fijacin en el ojo no tapado, lo que indica presencia de estrabismo. Al destapar el ojo, se observa si existe algn movimiento de fijacin, que tambin indica estrabismo. La maniobra debe repetirse igualmente con el otro ojo, y siempre debe procurarse que el paciente mantenga el ojo no tapado fijado en la luz o en el objeto presentado, sin efectuar ningn movimiento. Si la visin binocular es normal, no se observa ningn movimiento de fijacin, ni en el ojo tapado al destaparlo, ni en el ojo no tapado. Criterios de derivacin Si en el examen del cuarto mes de vida, la fijacin de la mirada y el seguimiento de objetos no son presentes, debe derivarse el nio al especialista. Tambin deben enviarse las pruebas patolgicas de Hirschberg y de tapar-destapar, en las edades en que se exploren, segn el protocolo.

que produce una imagen ntida, sin necesidad del mecanismo de acomodacin (figura 3). En el ojo con defecto de refraccin (amtrope), el foco de la imagen de un objeto del exterior no coincide con la retina, y da lugar a una imagen poco ntida o es necesario el esfuerzo de la acomodacin por intentar obtener una imagen ntida.

Figura 4. Ojo hipermtrope. Si el mecanismo de acomodacin no acta, la imagen de los objetos lejanos no se forma en la retina, si no detrs de ella (F=foco)

Anomalas de la agudeza visual

La causa ms frecuente de disminucin de la agudeza visual son los defectos de refraccin.

Figura 5. Ojo miope. La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina (F=foco)

En el ojo hipermtrope (figura 4), el defecto de visin puede compensarse con el mecanismo de acomodacin. Este mecanismo de acomodacin es muy activo en el nio y va disminuyendo con la edad. Debido a este gran poder del mecanismo de acomodacin en la infancia, los exmenes normales de agudeza visual pueden no detectar la presencia de hipermetropas ligeras y medianas, ya que el nio hipermtrope puede ver normalmente. Contrariamente, en el ojo miope (figura 5) la acomodacin no compensa el defecto de visin y, debido a que no dispone de ningn mecanismo de compensacin que contrarreste el defecto de refraccin, la agudeza visual del ojo miope disminuye claramente en la visin de lejos; el nio ve mal aunque los defectos sean ligeros (1 dioptra). 85

Figura 3. Ojo emtrope. La imagen de los objetos lejanos traviesa los sistemas pticos del ojo y queda enfocada en la retina (F=foco).

En el ojo normal (emtrope), el foco de la imagen se forma en un punto que coincide con la retina y

Cuando el defecto de refraccin en ambos ojos es diferente, hablamos de anisometropa, una afeccin que da lugar a una ambliopa en el ojo con ms defecto de refraccin y que es ms frecuente y ms grave cuando ms pequeo es el nio. La ms grave es la producida por ametropas congnitas unilaterales importantes. La anisometropa hipermetrpica origina ambliopa ms fcilmente que la mipica. Astigmatismo En el astigmatismo, la refraccin o potencia ptica del ojo es diferente en los diferentes meridianos, fundamentalmente a causa de diferencias entre los radios de curvatura del globo ocular (figura 6).

Las gafas son bien aceptadas por el nio si el ambiente familiar no est en contra. Un aspecto importante es informar a la familia de que las gafas con cristales orgnicos, utilizadas habitualmente en los nios, no constituyen ningn riesgo, si no que adems son un medio de proteccin en caso de traumatismo. Las lentes de contacto no acostumbran a utilizarse hasta que el nio no tiene el criterio ni la habilidad de manipularlas, es decir, a partir de los 10 aos de edad, aunque se aconseja su uso cuanto ms tardo mejor. Slo en casos especiales, como altas ametropas unilaterales, afaquia post-operatoria de catarata congnita, aniridia, etc., se prescriben lentes de contacto en edades mucho ms precoces, incluso antes de un ao de edad. Evolucin de las ametropas Respecto a la evolucin de las ametropas en general, aunque no siempre sea as, se puede admitir que el ojo del beb es hipermtrope en el momen-

Figura 6. Esquema del astigmatismo corneal. La curva del meridiano horizontal AB es distinta a la del vertical CD.

El astigmatismo puede ser aislado o asociado a la hipermetropa o miopa (ocasin en la que recibe el nombre de astigmatismo compuesto), ya que ambos meridianos son miopes o hipermtropes, aunque en cantidad diferente. Los astigmatismos fuertes cursan con una agudeza visual relativamente baja, particularmente los miopes, y con sntomas de astenopa visual: congestin conjuntival despus de la lectura, parpadeo, cefaleas, rendimiento escolar bajo, etc. Para el diagnstico del astigmatismo en la infancia, el mejor mtodo es la esquiascopia que realiza el oftalmlogo, previa ciclopleja medicamentosa. Correccin ptica de las ametropas La correccin ptica se realiza con lentes esfricas (miopa e hipermetropa) o cilndricas (astigmatismos), que pueden ser positivas (convexas) o negativas (cncavas), en funcin del defecto de refraccin. 86

Figura 7. Los optotipos de Allen son utilizables a partir de los tres aos de edad

to del nacimiento, y que tiende hacia la emetropa durante la etapa de crecimiento, sin llegar a serlo, ya que el patrn refractivo de la especie humana es ligeramente hipermtrope. Partiendo de este esquema evolutivo, las hipermetropas tienden a mejorar, las miopas adquiridas empeoran y los astigmatismos son relativamente estables. Es muy til detectar la ambliopa cuanto antes mejor para un tratamiento efectivo (tratamiento causal ms oclusin del ojo sano). En la poca de aprendizaje escolar, si se mejora el rendimiento visual, paralelamente mejora el rendimiento escolar; el porcentaje de defectos de refraccin que se encuentran entre los alumnos ms rezagados y los ms avanzados de un clase, evidencian que entre los ms rezagados existe un porcentaje ms elevado de defectos de refraccin que entre los ms avanzados. Mtodo de exploracin de las ametropas La deteccin de los dficits de agudeza visual se realizar por mtodos subjetivos, mediante la exploracin con optotipos de dibujos situados al menos a cinco metros de distancia del nio (y a 3

metros si se realiza con optotipos adaptados a esta distancia), o bien con la E de Snellen (figura 8). Un oftalmlogo realiza el diagnstico de los defectos de refraccin, previa parlisis medicamentosa del sistema de acomodacin (ciclopleja) y esquiascopia, test de Teller o de la mirada preferencial, * sin precisar respuestas a pruebas subjetivas. El examen se realiza en condiciones de buena iluminacin y con el nio tan tranquilo como sea posible. Ante una duda de agudeza visual en nios pequeos, deben derivarse al oftalmlogo para practicar este test. *Test de Teller. Test de la mirada preferencial Consiste en unas cartulinas de diferentes grosores (como unos cdigos de barras) y cada vez con cartulinas ms estrechas que estimulan la fijacin del nio y consiguen una mirada preferencial hacia el punto. A partir de los 2 aos de edad se pueden utilizar optotipos de dibujos esquemticos de objetos

Figura 8. Prueba de la E de Snellen. Se presentan cartulinas independientes, diseadas para situar a 3 metros de distancia. A) anverso, cara que se presenta al nio; B) en el reverso se indica la distancia de exploracin y la agudeza visual correspondiente.

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optotipos. El hipermtrope continuar viendo bien con la correccin de ms +2 dioptras, ya que se ha corregido una parte de su hipermetropa. En cambio, el nio no hipermtrope ver borroso con esta correccin. Igualmente, se explora cada ojo por separado, primero se muestran al nio las figuras de forma aislada y despus agrupadas, con el fin de detectar ambliopas ligeras, examinando primero un ojo y a continuacin el otro. Es de gran trascendencia la comprobacin de que la agudeza visual es similar en ambos ojos, ya que en caso de asimetra clara, la funcin del ojo ms daado no progresa, e incluso retrocede, si no se realiza el tratamiento necesario. Por eso, la agudeza visual se determina en cada ojo por separado, cuidando que el ojo no explorado est bien tapado, sin hacer presin en el globo ocular. Los astigmatismos ligeros son difciles de detectar a travs de optotipos. Los sntomas suelen ser cansancio con el esfuerzo visual y bajo rendimiento escolar.
Figura 9. Optotipos de Pigassou

Criterio de derivacin En un nio se considera anomala y se deriva al especialista cualquier diferencia de agudeza visual entre los dos ojos a partir del 20%, y cualquier dficit simtrico a partir del 30%. Un nio de 6 a 10 aos, con una diferencia entre los dos ojos a partir del 20% y un dficit simtrico a partir del 10%, tambin se derivar. Se derivaran al especialista todos los nios que mantengan la misma visin con la correccin de +2 dioptras.
Diferencia entre los 2 ojos de >=20% Dficit simtrico a partir del 30% Diferencia entre los 2 ojos de >=20% (6-10 aos) Dficit simtrico a partir del 10% (6-10 aos) Derivar especialista Derivar especialista Derivar especialista Derivar especialista

fcilmente identificable, como los de Allen o Pigassou, que primero se miran con los dos ojos y despus con cada uno de ellos por separado. La prueba clsica de la E de Snellen se puede utilizar a partir de los 3 aos de edad. Se presentan diversas E al paciente, en diferentes posiciones y de diferentes tamaos y deben identificar su posicin sealando con los dedos o colocando una E grande que est a su lado en la misma posicin. En nios de 4 a 8 aos se puede utilizar el optotipo de la E de Snellen o cualquier otro de signos o de letras. La determinacin de la agudeza visual por mtodos subjetivos es posible a partir de los 3 aos de edad con la utilizacin de las pruebas adecuadas. Es muy importante tener en cuenta que la agudeza visual del nio no est totalmente desarrollada, y que las cifras normales antes de los 4 aos varan entre 20/30 (0,7 dcimas) 20/40 (0,5 dcimas) y que a los 4 aos ya son de 20/20 (10 dcimas). Con la exploracin simple, primero monocular y despus binocular, mediante las escalas de optotipos a un mnimo de cinco metros de distancia, pueden diagnosticarse fcilmente las miopas, ya que cursan con una clara disminucin de la agudeza visual y, naturalmente, es necesaria la colaboracin del paciente. Con el fin de detectar la hipermetropa, despus de la exploracin simple con optotipos, se examina al nio con unas gafas con una correccin de +2 dioptras en cada ojo y deber ver los mismos 88

Anomalas de la visin cromtica

Aproximadamente, el 8% de los nios y el 0,5% de las nias sufren deficiencias parciales del rojo-verde (protanopa y deuteranopa), mientras que slo el 0,0001% de los individuos sufren deficiencias del azul-amarillo (tritanopa). La deteccin precoz de estas anomalas tiene menor importancia, ya que el desarrollo de la visin de los colores no es del todo conocido y, adems, estas anomalas no tienen tratamiento.

Sin embargo, detectarlas es interesante para poder informar al nio y a su familia de la existencia de la anomala, si no la conocen ya, con el fin de poder realizar una orientacin profesional correcta. El nio no debera encarar sus estudios hacia profesiones en las que la visin cromtica tenga gran importancia. Mtodo de exploracin La deteccin se realiza mediante la utilizacin de las tablas de Ishihara y cualquier alteracin de la visin cromtica se considera una anomala. Criterios de derivacin Las anomalas de la visin cromtica no se derivan al especialista; slo se proporciona informacin y orientacin profesional al nio y a la familia.

Habitualmente se presenta una infeccin secundaria: dacriocistitis. A partir de los 4 meses, debe derivarse al oftalmlogo. Antes de los 3 meses, debe tratarse la infeccin con colirio antibitico, si existe secrecin purulenta. El lagrimeo con fotofobia y blefarospasmo puede ser signo de lesin corneal o glaucoma. Estos casos deben derivarse inmediatamente al oftalmlogo. Anomalas de los prpados Ptosis Es la dificultad de elevar el prpado superior por un dficit funcional del msculo elevador del prpado. La cada del prpado debe detectarse a tiempo, ya que si oculta la pupila provocar una ambliopa por falta de estmulo y utilizacin, y una mala posicin de la cabeza que puede afectar la estructura de la columna (torticolis). Mtodo de exploracin La ptosis se detecta mediante inspeccin; el nio dirige la mirada hacia delante y con una buena iluminacin ambiental y una linterna, se iluminan las dos reas pupilares. Criterio de derivacin Se derivan al especialista todas las ptosis que puedan llegar a ocultar la pupila.

Otras anomalas a tener en cuenta

Anomalas de las conjuntivas Adems de detectar las conjuntivitis, debe buscarse la presencia de epiforas. Epifora Es un lagrimeo pasivo, sin fotofobia ni blefarospasmo, causado generalmente por una dificultad de paso (impermeabilidad) por las vas lagrimales.

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Otorrinolaringologa

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92

Introduccin

La prdida de audicin mantenida en los primeros aos de la vida puede interferir tanto en la adquisicin del lenguaje como en el desarrollo psicolgico e intelectual del nio y, de esta manera, repercutir en su evolucin integral. Tanto mdicos como educadores estn de acuerdo que cuanto antes se inicie el tratamiento y la educacin adecuada del nio con hipoacusia, mejores sern los resultados que se podrn obtener. El cribado de la hipoacusia tiene como objetivo la deteccin precoz de las deficiencias auditivas, para poder realizar el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento adecuados a cada caso y disminuir as los trastornos que comporta la sordera. Las hipoacusias neurosensoriales o de percepcin son las ms graves e irreversibles, por lo cual deben descartarse ya en el momento del nacimiento, con la finalidad que a los seis meses de vida estn diagnosticadas y en tratamiento.

Las hipoacusias de transmisin son ms leves y en los nios son causadas mayormente por procesos de otitis seromucosas. Las otitis serosas comportan prdidas de audicin en general leves, pero puesto que tienen la mxima incidencia en la edad preescolar pueden ocasionar problemas bastante importantes (alteraciones en el desarrollo del lenguaje, en el comportamiento y en la adquisicin de los primeros aprendizajes escolares). Por este motivo, es importante la deteccin de aquellos dficits auditivos importantes causados por la evolucin de algn tipo de otitis serosa que puede dejar secuelas de consideracin. El objetivo del cribado propuesto en este protocolo es la deteccin, lo antes posible, de la hipoacusia infantil. Concretamente, la deteccin de la sordera neurosensorial antes de los tres meses de edad y la deteccin de la sordera de transmisin que ocasione alteraciones.

Edades de aplicacin del cribado

Pruebas Anamnesis Inspeccin

Edades

0/30d X X

2m

4m

6m

7/9 m X

12/15 m 18 m X

2a X

3/4 a X

6a X

8a

12/14 a

Prueba de reaccin al sonido (Test de Ewing) Grupo de riesgo (0-30d): comprobar screening

X X X X X

Instrumental necesario
Linterna Depresor lingual Otoscopio Juguete sonoro (35 dB) Juguete sencillo para captar y mantener la atencin del nio de 7-9 meses Pauelo de papel Campanilla (aprox. 2.000 Hz)

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Metodologa

Antes de tratar la deteccin de sorderas neurosensoriales y de transmisin, debe insistirse en la posible asociacin de las malformaciones craneofaciales, observadas en el momento del nacimiento, y otras que podran pasar de momento desapercibidas, con algn tipo de dficit auditivo. Estas anomalas craneofaciales no comportan, en general, ninguna dificultad diagnstica; la mayora se observan por simple inspeccin. Deben reconocerse durante las primeras semanas de vida y deben derivarse rpidamente al especialista para hacer posible el tratamiento mdico o quirrgico en el momento ms adecuado y evitar al mximo las secuelas que podran derivarse de ellas. Los grupos de anomalas craneofaciales que ya se pueden detectar en la exploracin del beb son (vase el anexo I): En la oreja: anotia, microtia, implantacin baja del pabelln auricular, apndice preauricular, estenosis del conducto auditivo externo y pabellones auriculares en anteversin. En la nariz: atresia de coanas (sea o membranosa, unilateral o bilateral), estenosis de coanas y desviaciones septales. En los labios: labio leporino. En la orofaringe y en la boca: vula bfida, fisura palatina submucosa, fisura palatina y frenillo lingual corto.

Sordera neurosensorial
Es la prdida auditiva producida por la afectacin de la oreja interna y/o de la va auditiva. Es irreversible y la mejor conducta a seguir es el diagnstico precoz a fin de colocar, sin demora, las prtesis auditivas e iniciar la estimulacin adecuada en cada caso. La sordera neurosensorial es poco frecuente. La incidencia vara segn las diferentes estadsticas, pero la mayora de autores aceptan que cinco de cada mil bebs sufren hipoacusia de diferente grado; un caso de cada mil corresponden a sordera severa profunda (CODEPEH 2000, OMS). Aunque existen diferencias entre varios centros, se estima que, aproximadamente, slo el 50% de los bebs con algn dficit auditivo presenta algn antecedente que lo justifique. En el 50% restante no se conoce ningn antecedente de riesgo. Ahora bien, la importancia de identificar los factores de riesgo radica en el hecho de que realizando un cribado al 6-10% de la poblacin se identifica el 50% de los nios con deficiencia auditiva. Es decir, un 6-8% de los nios con factores de riesgo sufre algn grado de sordera (CODEPEH 2000).

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CRITERIOS DE RIESGO PARA EL DFICIT SENSORIAL AUDITIVO Recin nacidos (0-28 das) 1. Ingreso a la UCI de 48 horas o ms. 2. Estigmas u otros descubrimientos asociados a sndromes que incluyan sordera. 3. Historia de sordera permanente en la infancia. 4. Anomalas craneofaciales. 5. Infecciones congnitas como citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, rubola o sfilis.
Fuente: Joint Committee on Infant Hearing, 2000.

La mayor parte de la sordera infantil es de instauracin prenatal o perinatal, pero aproximadamente en un 10-20% de los casos aparece posteriormente (European Consensus Development, CODEPEH). De ah la conveniencia de realizar un seguimiento de los nios que tengan algn antecedente compatible con la aparicin de sordera despus del nacimiento. CRITERIOS DE RIESGO PARA EL DFICIT SENSORIAL AUDITIVO Nios (29 das-2 aos) 1. Sospecha de hipoacusia por parte de los padres o cuidadores. Retardo en la adquisicin del lenguaje o en el desarrollo. 2. Historia de sordera permanente en la infancia. 3. Estigmas u otros descubrimientos asociados a sndromes que incluyan sordera. 4. Infecciones postnatales asociadas a sordera nerurosensorial, incluyendo la meningitis bacteriana. 5. Infecciones congnitas como citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, rubola o sfilis. 6. Indicadores neonatales: hiperbilirubinemia con indicadores de exsanguinotrasfusin, hipertensin pulmonar persistente asociada a ventilacin mecnica y condiciones que requieran oxigenacin con membrana extracorprea. 7. Sndromes asociados a hipoacusia progresiva, como por ejemplo neurofibromatosis, osteopetrosis y sndrome de Usher. 8. Alteraciones neurodegenerativas (sndrome de Hunter) o neuropatas sensomotoras (ataxia de Friedreich, sndrome de Charcot-Marie-Tooth). 9. Traumatismo craneal. 10. Otitis serosa persistente o recurrente, mnimo durante tres meses.
Fuente: Joint Committee on Infant Hearing, 2000.

Existe un grupo de nios que tienen riesgo de sufrir una sordera por neuropata auditiva. Este es un desorden descrito hace pocos aos, caracterizado por la afectacin retrococlear o neural de la va auditiva. Es poco frecuente y afecta al 1-2% de los nios con sordera. Se caracteriza porque los nios tienen prdida auditiva con una comprensin de la palabra ms afectada de lo que sera de esperar segn sus umbrales auditivos por audiometra tonal. Las otoemisiones acsticas estn presentes y los potenciales evocados auditivos estn alterados o ausentes. Su importancia se debe a que puede ser un falso negativo si el cribado auditivo se realiza con otoemisiones acsticas. De aqu la importancia de identificar los nios susceptibles a sufrirla para cribarlos mediante potenciales avocados auditivos.

Criterios de riesgo para la neuropata auditiva

Ingreso a UCI Hiperbilirubinemia con criterios de exsanguinotransfusin Meningitis bacteriana

Sordera de transmisin
La sordera de transmisin en el nio es debida principalmente a la otitis serosa (o seromucosa, exudativa, secretora, con efusin o con derrame). La otitis serosa tiene una gran incidencia y prevalencia en la poblacin preescolar. Es una enferme95

dad que cursa a brotes y en el 70-80% de los casos tiene lugar una normalizacin espontnea sin ningn tratamiento. En el resto de casos el tratamiento es mdico o quirrgico. De esto se deduce que lo que nos interesa detectar no son las otitis serosas, sino las afectaciones importantes de la audicin causadas por alguno de estos procesos y que, detectadas de forma precoz, nos permitirn evitar secuelas mediante la instauracin del tratamiento adecuado. Mtodo de exploracin de la sordera En la primera visita se realiza una anamnesis precisa para identificar los bebs que cumplen alguno de los factores de alto riesgo a sufrir un dficit sensorial auditivo, segn los criterios del Joint Committee on Infant Hearing para recin nacidos y bebs (consulte los criterios anteriores). Es necesario recordar que un 6-8% de estos nios tendr algn grado de dficit auditivo. A la hora de la anamnesis debe tenerse presente que la sordera no siempre se instaura inmediatamente despus de la noxa causal (por ejemplo, en el caso de las infecciones intrauterinas en que la hipoacusia puede producirse incluso pasado el primer ao de vida) y que la hipoacusia de causa familiar (que es la ms frecuente) puede aparecer en el momento del nacimiento o ser de instauracin progresiva o tarda. Criterios de derivacin Deben solicitarse potenciales u otoemisiones para aquellos bebs a los que no se les haya practicado cribado auditivo y que presenten cualquiera de los criterios de riesgo a sufrir hipoacusia. Es necesario vigilar que, en el caso de los nios a quien se haya practicado cribado auditivo y tengan criterios de riesgo a sufrir neuropata auditiva, el mtodo de cribado utilizado haya sido el de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. Si se les ha practicado el cribado con otoemisiones acsticas, tienen que ser derivados porque les realicen unos potenciales auditivos evocados.

En esta edad, el desarrollo neurolgico del nio permite hacer una exploracin suficientemente completa de la capacidad auditiva de manera fcil y fiable (se ha visto que en nios ms pequeos o ms grandes el grado de fiabilidad de este tipo de exploraciones es mucho ms bajo). Para llevar a cabo este cribado tiene es necesario basarse en una anamnesis y en la prueba de reaccin al sonido (basada en la prueba de Ewing). Anamnesis en el cribado de alteraciones auditivas en el nio de 7-9 meses Los ruidos fuertes (golpes, timbres, sirenas, petardos, etc.) despiertan o asustan al nio? El nio se anticipa a la aproximacin de una persona que no ve? El nio responde a ruidos ambientales flojos (voz de la madre, sonajero, juguetes musicales, etc.)? Intenta localizarlos o agarrarlos? Re? El nio barbotea? El nio sufre resfriados frecuentes u otitis? El nio ha sufrido cualquier enfermedad o trato susceptible a causar hipoacusia? (Consulte el anexo II Frmacos susceptibles a causar hipoacusia y el anexo III Infecciones postnatales susceptibles a causar hipoacusia.) Tiene cualquier duda sobre la audicin de su hijo? Prueba de reaccin al sonido Se basa en la prueba de Ewing. Tiene como objetivo avaluar si el nio de 7 meses muestra una buena capacidad de reaccin y atencin a ciertos estmulos sonoros de intensidad relativamente floja. Puede hacerse entre los 7 y los 9 meses de edad, a todos aquellos nios de los que no se tenga conocimiento de ninguna alteracin de la motricidad, de la capacidad de atencin, de la audicin o de la visin. La limitacin de la edad de realizacin viene marcada por el grado de desarrollo neurolgico del nio: es en esta poca que la madurez del nio ya nos permite captar su atencin mediante el contacto visual, contacto que raramente se pierde debido a ruidos o movimientos ambientales, aprovechando esta situacin, se valoran sus reacciones al sonido.

Cribado auditivo para nios de 7-9 meses

Se llevar a cabo en nios a los que no se les haya realizado cribado auditivo, nios con antecedentes de riesgo a sufrir sordera de instauracin tarda o progresiva (segn el Joint Comittee on Infant Hearing, nios de 29 das a 2 aos) y siempre que exista sospecha de hipoacusia. 96

La posibilidad de captar la atencin del nio a pesar de los estmulos ambientales hace que el lugar de realizacin de la prueba no tenga que tener unas caractersticas especiales, aunque es aconsejable un lugar relativamente tranquilo. Para practicar la prueba, el nico requisito es que el nio se encuentre en buenas circunstancias fsicas; es decir, que no tenga sueo, ni hambre ni que exista cualquier otra condicin que le provoque ansiedad, como por ejemplo fiebre. En condiciones ideales, hacen falta dos personas convenientemente entrenadas para realizar la prueba: una mantiene la atencin del nio y avala las respuestas mientras que la otra emite los sonidos. En la prctica, esta prueba es de ejecucin simple y rpida. La preparacin necesaria para instruirse en su ejecucin es tambin sencilla y las horas necesarias de formacin son pocas. Ahora bien, es muy aconsejable que las personas que tengan que aplicar la prueba sean siempre las mismas para que puedan familiarizarse y conocer bien las reacciones del nio al sonido y as conseguir que las valoraciones sean tan objetivas y uniformes como sea posible. Se ha comprobado que este es un punto importante para que la fiabilidad de la prueba aumente. Se ha seleccionado este tipo de prueba debido a las siguientes ventajas: La formacin necesaria para aprender a realizarla es sencilla. Necesita material muy simple. Est estandarizada. Requiere poco tiempo para la exploracin. No necesita un emplazamiento especial. Se realiza cuando el nio tiene pocos meses y en un momento importante de su desarrollo para empezar a trabajar posibles deficiencias auditivas. El material necesario para realizar esta prueba es el siguiente: Un juguete musical (tiene que emitir sonidos a una intensidad de 35 dB, disponer de un espectro amplio de frecuencias y ser manejable y pequeo). Una campanilla (con sonido de una frecuencia de alrededor de 2.000 Hz). Un pauelo de papel. Nuestra propia voz.

Un juguete para captar y mantener la atencin del nio (sencilla, manejable i adecuada a la edad). Realizacin de la prueba El nio tiene que permanecer sentado en el regazo de la madre, sin que apoye la espalda. Uno de los examinadores (la persona con ms experiencia) se sienta delante del nio de forma que sus ojos y los del nio estn al mismo nivel. Intenta que sus miradas se encuentren y, una vez lo haya conseguido, mantiene la atencin de la mirada del paciente ensendole un juguete. El otro examinador se coloca detrs del nio de manera que no lo pueda ver, coloca el juguete musical e unos 20 cm de la oreja derecha y hace que emita sonido. El nio reacciona con un reflejo de investigacin y orientacin hacia la fuente sonora, realizando un movimiento lateral de la cabeza, hacia la derecha.

Figura 1: Realizacin de la prueba de reaccin al sonido. A) Emisin del sonido. B) Reaccin del nio: reflejo de investigacin hacia la fuente sonora

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 El examinador de delante capta de nuevo la atencin de la mirada del nio y el otro examinador hace sonar de nuevo el juguete, ahora por el lado izquierdo. El nio tiene que reaccionar con otro movimiento de cabeza, hacia la izquierda. Estas mismas operaciones se repiten con: un pauelo de papel (se empieza arrugndolo un poco, emitiendo un sonido muy flojo para pasar a uno de ms fuerte), nuestro susurro, una campanilla y nuestra voz articulada (pronunciamos el nombre del nio varias veces). Debe dejarse un tiempo de espera prudencial entre la emisin de un sonido y la del siguiente. Es importante mantener el orden de ejecucin de los diferentes sonidos tal como se ha propuesto. La intensidad de los sonidos emitidos no puede exceder los 35 dB (equivalente al sonido de una hoja al caer al suelo o a un susurro en la oreja). Se considera que el nio pasa la prueba si tiene una reaccin clara ante tres o ms de los cinco sonidos diferentes emitidos. Deben considerarse las dos orejas por separado (es decir, podra darse el caso que el nio pasara la prueba en una oreja pero no en la otra). En una sospecha de hipoacusia (reaccin a menos de tres sonidos en cada oreja) realizaremos: a) otoscopia: aunque no siempre es de fcil interpretacin, orienta y ayuda a descartar otros procesos. b) timpanometra (si est disponible): en general, esta tcnica la realiza el especialista, ya que muchos pediatras no disponen del aparato necesario para llevarla a cabo. Mide la movilidad y la impedancia de membrana timpnica. Es el mtodo ms sensible para diferenciar la otitis serosa de otros procesos que puedan causar hipoacusias. Con respecto a la impedanciometra, debe tenerse en cuenta que no existe una correlacin perfecta entre el aspecto del timpanograma y la importancia de la sordera que puede asociarse a l: una curva plana puede corresponder a una bajada del umbral auditivo de entre 0 y 40 dB. Si se confirma la presencia de una otitis serosa se proceder a su tratamiento y seguimiento. Criterios de derivacin (nios de 7 meses) Si el nio no pasa la prueba de Ewing (reaccin clara a tres o ms sonidos en cada oreja, en dos exploraciones realizadas con tres o cuatro semanas de intervalo). 98

Cribado auditivo para nios de 18 meses

Anamnesis para nios de 18 meses El nio responde a cuestiones sencillas efectuadas sin gesticulaciones y adecuadas a la edad? (dame una mueca, coge la cuchara, dnde est mam?) El nio responde al timbre de la puerta y al telfono? El nio contesta cuando se le llama desde otra habitacin? El nio emite sonidos articulados y meldicos? Ha empezado a hablar? El nio sufre resfriados frecuentes u otitis? Tiene cualquier duda sobre la audicin de su hijo? En una sospecha de hipoacusia (tres o ms respuestas sospechosas), se practica una otoscopia y una timpanometra (si est disponible) para descartar la existencia de una otitis serosa. En caso de existir una otitis serosa se llevarn a cabo el tratamiento y seguimientos adecuados. Criterios de derivacin Varias respuestas sospechosas de hipoacusia (tres o ms, dependiendo del grado de sospecha que impliquen), una vez descartada la existencia de otitis serosa. Casos con otitis serosa mantenida durante ms de tres meses y que ocasione sintomatologa (retardo en la adquisicin del lenguaje o hipoacusia).

Cribado auditivo para nios de 2 aos

Anamnesis en el nio de 2 aos El nio responde normalmente a cuestiones sencillas sin mirar a los labios ni observar gestos (rdenes como apaga la luz, dame el coche, di hasta luego y preguntas como Cuntos aos tienes?). El nio responde al timbre de la puerta y al telfono? El nio contesta cuando se le llama desde otra habitacin? El nio ha empezado a hablar? Dice palabras sencillas y habituales? Construye frases de dos palabras? Es un nio muy introvertido, distrado o agresivo?

 El nio sufre resfriados frecuentes u otitis? Tiene cualquier duda sobre la audicin de su hijo? En una sospecha de hipoacusia (tres o ms respuestas sospechosas) y siempre que haya un retardo en la adquisicin del lenguaje, valorado con la prueba de desarrollo psicomotor, debe practicarse una otoscopia y una timpanometra (si est disponible) para descartar la existencia de una otitis serosa. En caso de existir una otitis serosa se llevarn a cabo el tratamiento y seguimientos adecuados. Criterios de derivacin Varias respuestas sospechosas de hipoacusia (tres o ms, dependiendo del grado de sospecha que impliquen), una vez descartada la existencia de otitis serosa. Casos con otitis serosa mantenida durante ms de tres meses y que ocasione sintomatologa (retardo en la adquisicin del lenguaje o hipoacusia).

El nio sube sistemticamente el volumen del televisor? Es un nio con un comportamiento muy introvertido, distrado o agresivo? El nio tiene problemas de aprendizaje en la escuela, de integracin o de relacin? Cules? El nio sufre resfriados frecuentes u otitis? Tiene cualquier duda sobre la audicin de su hijo? En una sospecha de hipoacusia (tres o ms respuestas sospechosas) y siempre que exista un retardo en la adquisicin del lenguaje, valorado con la prueba de desarrollo psicomotor, o problemas de aprendizaje escolar, se practicar una otoscopia. Si sta es sospechosa de otitis serosa, se llevarn a cabo el tratamiento y seguimientos adecuados. Criterios de derivacin -- Varias respuestas sospechosas de hipoacusia (tres o ms, dependiendo del grado de sospecha que impliquen), una vez descartada la existencia de otitis serosa. -- Casos con otitis serosa mantenida durante ms de tres meses y que ocasione sintomatologa (retardo en la adquisicin del lenguaje, hipoacusia, trastornos del comportamiento o en el aprendizaje escolar).

Cribado auditivo para nios de 3-4 aos

Anamnesis en el nio de 3 a 4 aos El nio tiene un lenguaje adecuado a su edad? El nio chilla de forma excesiva cuando habla? Cuando le hablamos, contesta repetidamente con un qu?

Cribado auditivo a los 6 aos

La misma anamnesis y derivacin que a los 3-4 aos.

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Anexo I Anomalas craneofaciales

Anomalas de la oreja
Anotia y microtia La anotia (ausencia del pabelln auricular) y la microtia (pabelln auricular de dimensiones inferiores a las normales) se diagnostican de visu con facilidad y requieren la realizacin de un estudio audiolgico para descartar anomalas asociadas de odo medio o interno, lo antes posible. Implantacin baja del pabelln auricular La implantacin normal del pabelln est en una lnea horizontal que va del extremo superior del hlix al ngulo externo del ojo. Si el pabelln auricular est implantado por debajo de esta lnea, se hablar de implantacin baja, que puede ir acompaada de sordera de transmisin o de otras anomalas generales. Apndice preauricular Consiste en la implantacin, por delante del pabelln auricular, de mamelones revestidos de piel y adheridos a la regin. En su interior pueden haber restos cartilaginosos. Puede haber hipoacusia asociada. Estenosis del conducto auditivo externo Es la disminucin del calibre normal del conducto. Debe descartarse la hipoacusia asociada a esta anomala, en un centro especializado. Pabellones en anteversin Es una malformacin que consiste en la ausencia de los pliegos caractersticos que mantienen erecto el pabelln auricular a nivel del antehlix. En general, este es un problema puramente esttico y no va asociado a dficits auditivos. Se detecta por simple inspeccin y la correccin quirrgica esttica se realiza dependiendo del desarrollo del pabelln, hacia los 6 aos de edad.

Anomalas de la nariz
Atresia de coanas (sea o membranosa) Tanto la atresia de coanas sea (ausencia del orificio seo que comunica la nariz con la orofaringe), como la atresia de coanas membranosa (presencia de tejido membranoso dentro del orificio, provocando su obstruccin), si son bilaterales, constituyen una urgencia en el recin nacido que obliga a la respiracin asistida y a la implantacin de tubos en U. Si la atresia es unilateral puede pasar desapercibida y para detectarla de forma precoz es necesario explorar cuidadosamente al recin nacido mediante el sondaje de ambas fosas; un paro en el paso de la sonda nos orientar hacia el diagnstico. Mediante la colocacin de un espejo (espejo de Glatzel) delante de la nariz, con la boca cerrada, se observar la ausencia unilateral del aliento. Esta malformacin no se asocia directamente a un sndrome de hipoacusia, pero siempre se debe tener en cuanta que cualquier formacin se puede asociar a otra malformacin. Desviacin septal Es la alineacin anmala de la pared nasal y puede provocar obstruccin o disminucin del flujo areo nasal. La exploracin se realizar mediante rinoscopia anterior y la observacin con el espejo Glatzel. Esta malformacin ya se puede diagnosticar en la exploracin del recin nacido, y cuanto mayor sea la repercusin clnica, ms precozmente debe corregirse. Si la repercusin clnica no es importante, es necesario esperar a realizar la septoplastia a partir de los 14-15 aos de edad.

Anomalas de los labios

Labio leporino Es la ausencia de continuidad del labio superior. La incidencia, segn la OMS, es de 5,6 por cada 10.000 nacidos vivos. La correccin quirrgica debe ser muy precoz, hacia los 6 meses. El diag-

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nstico se realiza en la primera exploracin del recin nacido y, por lo tanto, no debera llegar al pediatra de atencin primaria. Si se presenta como nica anomala, no va acompaado de sordera, pero es frecuente su asociacin con fisura palatina submucosa.

transiluminacin del orofaringe o por palpacin de la mucosa palatina, ya en el recin nacido. Deriven siempre que exista fisura y tambin en caso de voz nasalizada y regurgitacin nasal. Freno lingual corto Es una disminucin de la longitud del ligamento mucoso de la cara inferior de la lengua que impide una movilidad lingual correcta. Se explora examinando la movilidad de la lengua (imposibilidad de sacar la lengua por fuera de los labios). Es una anomala que debe derivarse al especialista porque valore la posibilidad de seccin del freno, ya en el momento del nacimiento, para realizar el tratamiento (antes de los 6 meses de vida) y evitar as posibles repercusiones en el habla y de alimentacin (succin).

Anomalas de la orofaringe
vula bfida Consiste en una bifurcacin de la vula, la cual puede llegar a tener el aspecto de una doble vula. Se observa fcilmente por inspeccin de la orofaringe. Debe mirarse que no est asociada con fisura palatina (consulte la fisura palatina submucosa). Fisura palatina Es la disyuncin de los huesos palatinos en su lnea mediana. El diagnstico se realiza de visu en la primera exploracin del recin nacido y, por lo tanto, no debera llegar al pediatra de atencin primaria. La correccin quirrgica debe ser muy precoz, en una unidad que comprenda ciruga plstica y, adems, logopeda o psiclogo, otorrinolaringlogo y ortodoncista. Fisura palatina submucosa Consiste en una fusin palatina sea deficiente, cubierta de mucosa. La anomala sea queda oculta en la inspeccin ocular, por lo cual puede pasar desapercibida. Debe realizarse diagnstico por

Anomalas varias ante las que debe descartarse la presencia de sordera

Presencia de un mechn blanco de cabello en la regin frontal (sndrome de Waardenburg). Alteraciones del color del iris (sndrome de Waardenburg). Esclertica azul (osteognesis imperfecta). Manchas de color de caf con leche (neurofibromatosis). Otras (Consultar en la web: www.hearinglossweb.com)

Anexo II Frmacos susceptibles de causar hipoacusia

Aminoglicsidos Gentamicina Estreptomicina Hidrostreptomicina Kanamicina Vancomicina Neomicina Otros Diurticos cido etacrnico Furosemida 101 Antineoplsticos Cisplatino Mostazas nitrogenadas Bleomicina Otros Salicilatos (en dosis altas) Quinina y derivados

Anexo III Infecciones postnatales susceptibles de causar hipoacusia

Meningitis bacteriana Encefalitis Parotiditis (la hipoacusia acostumbra a ser unilateral) Sarampin

Anexo IV La otoscopia en pediatra

La otoscopia tiene por objeto descartar alteraciones del conducto auditivo externo o de la membrana del tmpano que puedan afectar la audicin. A la hora de utilizar el otoscopio debe elegirse, en cada caso, el espculo ms grande que encaje convenientemente al meato del conducto auditivo externo pero sin provocar molestias. La posicin del nio para la otoscopia depende de su edad, de como coopera, de los medios disponibles y de nuestras preferencias. Es muy importante que el nio est completamente quieto, de lo contrario se le pueden causar lesiones fcilmente y no ser posible realizarle una buena inspeccin. Si el nio no colabora lo suficiente y es necesario inmovilizarlo, los procedimientos siguientes pueden resultar tiles: Se sienta el nio en el regazo del adulto, con sus piernas entre las del adulto, de forma que queden cruzadas por encima de las del nio. El nio debe mantener los brazos cruzados por encima del abdomen, y el adulto debe sujetarlos con una mano por las muecas para impedir que suba el hombro del lado de la oreja que debe examinarse. Con la otra mano, el adulto inmoviliza la cabeza del paciente por la frente, contra su trax (figura 2).
Figura 2

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 Los recin nacidos pueden inmovilizarse colocndolos en decbito lateral con las piernas encogidas, en el regazo del adulto. Con una mano se le sujeta la cabeza y con la otra, el hombro y el resto del cuerpo (figura 3).

Otra posibilidad es acostar al nio en una litera, en decbito prono y los brazos tendidos hacia arriba junto a la cabeza. Una persona le sujeta las piernas por las caderas y otra inmoviliza los brazos y la cabeza al mismo tiempo (figura 4).

Figura 4

Si fuera necesario, puede utilizarse el conocido sistema de envolver el nio con una talla (figura 5).

Figura 5

Figura 3

La tcnica de la otoscopia vara segn la edad del nio. En un lactante se realiza una traccin del lbulo hacia abajo y hacia atrs. En un nio ms grande se estira la parte superior del pabelln hacia arriba y hacia atrs. La traccin del pabelln tiene como finalidad la rectificacin de la curvatura fisiolgica que exista en la unin del conducto seo y el cartilaginoso, que vara segn la edad. La

103

traccin debe efectuarse de manera suave, pero continua, al mismo tiempo que se coloca el espculo en el interior del conducto auditivo externo. Debe tenerse cuidado de mantener la mano que sujeta el otoscopio apoyada firmemente contra la cabeza o la mejilla del nio, como se indica en el dibujo (figura 6). As, si el paciente realiza cualquier movimiento repentino brusco, el otoscopio se mover juntamente con su cabeza y no le lesionar. Para la identificacin de la membrana timpnica es una buena idea seguir la direccin de la pared inferior del conducto, ya que en este lugar la diferencia entre el conducto y el tmpano acostumbra a verse claramente. Se sigue visualmente todo el permetro timpnico o anillo fibroso y se pasa a examinar el tmpano propiamente dicho, donde deben identificarse sus caracteres especficos normales, que son: el mango del martillo, visible por su relieve en zona media de la membrana, siguiendo la direccin de arriba a abajo y de delante a detrs (en un esquema, esta direccin nos permite diferenciar una oreja izquierda de una derecha); y la apfisis corta del martillo, que es una prominencia de la parte superior del mango del martillo. En esta zona terminan los repliegues o ligamentos tmpano-maleolares anterior y posterior, que son la continuacin del anillo fibroso. As quedan delimitadas las dos regiones timpnicas, la parte tensa por debajo de los repliegues y la parte flccida por encima de los mismos. En el extremo inferior del mango del martillo, u ombligo del tmpano, se aprecia el vrtice de un reflejo de la luz proyectada por el otoscopio, denominado tringulo luminoso. En condiciones normales se dirige hacia delante y hacia abajo. La inspeccin timpnica incluye, tambin, la valoracin de su posicin, color, grado de transparencia e integridad. La posicin normal es aquella en que la apfisis corta del martillo es visible pero no prominente y el mango del martillo tiene la posicin descrita (de arriba abajo y de delante a detrs). Su

color habitual es gris claro y rosado, es translcido pero de escasa transparencia. Clsicamente, se efecta una divisin imaginaria de la membrana timpnica en cinco reas. Una corresponde a la porcin flccida, o porcin apical o membrana de Shrapnell, y las otras cuatro a los cuadrantes de la porcin tensa: posterosuperior, posteroinferior, anterosuperior y anteroinferior. Esta divisin es til a la hora de describir lesiones, como por ejemplo perforaciones.

Figura 6: Tcnica de la otoscopia

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Otoscopia en la otitis serosa

La imagen timpnica que ofrece la otitis serosa no es nica, sino que depende principalmente del tipo de contenido que hay en la oreja media y del tiempo de evolucin del proceso. De aqu la dificultad de interpretacin que algunas veces puede ocasionar. Las imgenes otoscpicas indicadoras de otitis serosa ms caractersticas y frecuentes son: Cambio de coloracin de la membrana timpnica, que pasa a un tono beige o amarillo, dependiendo del tipo de contenido que hay en la caja. Es muy caracterstica la imagen de un tmpano deslustrado y grueso. Uno de los descubrimientos ms frecuentes es la retraccin del tmpano, que se pone de manifiesto por una mayor inclinacin del mango del martillo (dando una apariencia de acortamiento del mismo), la prominencia del

apfisis externa del martillo y la deformacin o falta del tringulo luminoso. Cuando la caja no est completamente ocupada por lquido seroso, pueden formarse burbujas de aire o niveles de lquidos que es posible observar si el tmpano mantiene su transparencia (esta imagen es ms frecuente en nios grandes). En caso de duda, puede comprobarse que las burbujas y niveles varan de posicin cuando se hace mover la cabeza al paciente. Si debido a una evolucin prolongada de la otitis serosa las lesiones de la mucosa llegan a producir granulomas colesternicos, el lquido acumula depsitos de hemosiderina, se oscurece y la membrana timpnica adopta una coloracin azulada (sta es una de las causas del conocido tmpano azul). Si el contenido persiste durante un perodo largo de tiempo, o recidiva muchas veces, el tmpano puede aparecer pequeo, atrfico y retrado, sobre todo en la parte posterior.

Figura 7: Imgenes timpnicas de una otitis serosa: A. Retraccin de la membrana timpnica; B. Burbujas y niveles cuando coexisten aire y trasudado

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Anexo V Mtodos objetivos de cribado auditivo neonatal: otoemisiones acsticas y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Otoemisiones acsticas (OEA)
Son sonidos de escasa intensidad generados por la actividad fisiolgica de las clulas ciliadas externas de la cclea, las cuales pueden registrar en el conducto auditivo externo. Se generan espontneamente o como respuesta a un estmulo sonoro. Las otoemisiones espontneas no estn presentes en todos los individuos con audicin normal. En cambio, las provocadas se detectan en casi la totalidad de los nios con audicin normal. En la clnica, los estmulos utilizados por provocar las otoemisiones acsticas son de dos tipos: estmulos transitorios y estmulos continuos con dos tonos (los denominados productos de distorsin). Las otoemisiones ms utilizadas en el cribado auditivo son las evocadas por un estmulo transitorio. Se utiliza un ruido de banda ancha, corto e intenso (clic) de unos 80 dB de presin acstica (sound pressure level, SPL) que se repite cada 20 ms. El ruido llega a la oreja del nio mediante un pequeo adaptador que se coloca en la parte externa del conducto auditivo externo, ajustado al dimetro del conducto. Los clics provocan la excitacin de una zona amplia de la cclea, con la contratacin de las clulas ciliadas externas. stas, despus de un perodo corto de latencia (5-15 ms), dan paso a un sonido que, por va retrgada, vuelve al conducto auditivo externo. Aqu, es captado por un pequeo micrfono situado en el mismo adaptador, pasa a un ordenador (dispositivo pequeo y porttil) que procesa la seal y, gracias a un programa estadstico, muestra el resultado de la prueba (pasa o no pasa). As pues, las otoemisiones acsticas no miden umbrales auditivos, sino que confirman o niegan la presencia de un mecanismo necesario para tener una audicin dentro de la normalidad. Las otoemisiones acsticas son inexistentes en caso de prdidas auditivas superiores a 25-35 dB. Ventajas: Objetiva. No invasiva. Sensible. De realizacin rpida (2-3 minutos por oreja), siempre que el nio est quieto o dormido. Limitaciones: Slo explora la integridad de les clulas ciliadas externas. No detecta las sorderas de origen retrococlear (neuropata auditiva). Fiable a partir del segundo o tercer da de vida (en las primeras 24-48 horas, los falsos positivos son ms frecuentes debido a la existencia de lquido amnitico o vrnix caseosa en el conducto auditivo externo del nio). Afectacin por patologa de la oreja media (si el nio tiene otitis no se registran otoemisiones). Afectacin por ruido ambiente (es aconsejable realizarlas en un lugar silencioso). Afectacin por el movimiento y el llanto.

Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC)

Son el registro de las variaciones de potencial que generan diferentes partes de la va auditiva (de la cclea hasta el tronco cerebral) en respuesta a estmulos sonoros (clics). Los clics se emiten a una intensidad determinada, mediante unos auriculares. Se analizan los 10 ms que siguen al estmulo. La respuesta se capta mediante electrodos de super-

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ficie adheridos a la piel (generalmente se colocan en la frente, en el hombro y en la parte posterior del cuello). El dispositivo amplifica el potencial registrado y obtiene la mediana. La respuesta normal consiste en una curva de cinco-siete ondas. La onda V es la primera que aparece y la intensidad mnima en que se detecta esta onda determina el umbral auditivo. Desde hace pocos aos se dispone de dispositivos automticos que analizan los datos y determinan si el paciente pasa o no pasa la prueba. Estos dispositivos son idneos para el cribado neonatal ya que, adems de ser pequeos y porttiles, no requieren personal especializado con experiencia en la interpretacin de los registros. Los dispositivos automticos realizan la exploracin a una intensidad de 35-40 dB. La existencia de respuesta a esta intensidad se relaciona con una audicin dentro de la normalidad. Durante la realizacin de la prueba el nio debe estar tranquilo o dormido, ya que los movimientos del nio provocan estmulos que producen interferencias en la seal captada. Ventajas: Objetiva. No invasiva. Sensible. Estudia la cclea y la va auditiva pre-enceflica, por lo cual detecta las hipoacusias neurosensoriales, tanto cocleares como retrococleares (neuropata auditiva). Puede realizarse a las pocas horas del nacimiento (los potenciales evocados estn presentes a partir de las 25 semanas de gestacin). Tiempo de realizacin corto (8-15 minutos en total), pero ms largo que el de las otoemisiones acsticas. Limitaciones: Informa sobre las frecuencias agudas (2-4 kHz), pero no sobre las frecuencias graves. Interferencia por la maduracin neurolgica (posibles falsos positivos en grandes prematuros). Afectacin por patologa de la oreja media (otitis), pero menos que en el caso de las otoemisiones acsticas.

Afectacin por los movimiento y el llanto. Afectacin por el ruido ambiente (menos que en el caso de las otoemisiones acsticas). Clasificacin de la hipoacusia segn la intensidad y las repercusiones - Ligera (21-40 dB de prdida) Slo aparecen problemas de audicin para la voz baja y en ambiente ruidoso. El desarrollo del lenguaje es normal. - Moderada (41-70 dB de prdida) Dificultades para comprender la palabra en ambientes ruidosos, a distancia y en voz baja. Se ayuda con la lectura labial. En algunos casos hay un cierto retardo en la adquisicin del lenguaje y problemas en la produccin de algunos sonidos; falta de atencin, dificultades en los aprendizajes escolares. - Severa (71-90 dB de prdida) Slo oye la voz muy fuerte. Necesita la utilizacin de audfonos y tratamiento logopdico para desarrollar el lenguaje oral. - Profunda (>90 dB de prdida) La comprensin es mala incluso con la utilizacin de audifonos. La comprensin verbal depende de la lectura labial. Est indicada la colocacin de implantes cocleares. + Voz susurrada: corresponde a 30-35 dB + Conversacin tranquila: corresponde a 45-60 dB + Voz fuerte: corresponde a 60-75 dB La prueba bsica para valorar la funcin auditiva es la audiometra tonal, que estudia el nivel mnimo de audicin de una persona mediante la emisin de tonos puros, frecuencias (medidas en Hz) e intensidades (medidas en dB) que capta el odo humano. Ahora bien, para calcular el grado de prdida auditiva de una oreja slo tenemos en cuenta el umbral de las frecuencias de habla: 500 Hz (frecuencia grave o baja), 1.000 y 2.000 Hz (frecuencias medias) y 4.000 Hz (frecuencia aguda o alta). Se calcula la media aritmtica de los valores obtenidos a las cuatro frecuencias, segn los criterios del BIAP (Bureau Internacional dAudiophonologie) y de la HAIC (Hearing Aid Industry Conference). 107

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Atencin al nio inmigrado

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Introduccin

La orientacin a la atencin a los nios inmigrantes debe ser la misma que la del conjunto de la poblacin peditrica infantil. Asimismo, deben atenderse unas peculiaridades vinculadas a la procedencia geogrfica, a las caractersticas raciales y a la cultura, ya que pueden determinar factores de riesgo para diferentes enfermedades o carencias, o una necesidad de adaptacin individual de los diferentes mensajes o educacin sanitaria. Slo los factores de riesgo que presente un nio justifican las intervenciones preventivas individuales que se realicen al margen de este protocolo.

Es de gran utilidad que el CAP disponga de medidores interculturales y/o traductores de las comunidades de inmigrados. Anamnesis Adems de los datos habituales es importante hacer constar: El pas de origen (especificando zona rural o urbana y condiciones higinico-sanitarias generales del lugar donde viva) La data en que abandon el pas de origen, las escaleras y estancias que haya podido hacer en el viaje para llegar hasta aqu La religin La consanguinidad en la familia Los antecedentes del control del embarazo (tipo y control del parto) El tipo de lactancia y duracin Debe preguntarse siempre su disponen de un carn salud del Ministerio de Salud de su pas. Revisin del calendario de vacunas del nio, comprobando especficamente la vacuna antituberculosa (BCG) (por cicatriz en el deltoides, antebrazo, nalgas, espalda, etc.), antihepatitis B (no es excluyente para realizar serologa de hepatitis), y si se administr triple vrica o slo vacuna antisarampionosa. Antecedentes de transfusiones. Signos y/o sntomas de posibles enfermedades importadas. Hbitos alimentarios. Exploracin fsica completa Deben seguirse las pautas del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica. Son de relevancia especial: El desarrollo pondoestatural: el ms importante es el seguimiento evolutivo que no una medida aislada. Permetro craneal. La microcefalia, que no se considere racial, obliga al estudio de ttulos de anticuerpos para rubola, toxoplasmosis, sfilis y citomegalovirus. Ante la presencia de macrocefalia y retardo psicomotor debe des113

Poblaciones objeto
Nios procedentes de pases de renta baja (PRB) y que no vienen de zonas de estos pases con caractersticas similares a los pases de renta baja. Hijos de inmigrantes de PRB (nacidos en nuestro pas o fuera de l). Nios que viajen a un PRB. Hijos que vuelven de pasar estancias al PRB de los padres.

Procedimientos a seguir
Inmigrados de PRB que llegan por primera vez a nuestro pas Segn la legislacin vigente, todo nio que acude a un centro de atencin primaria tiene derecho a ser visitado. Visita de acogida Con una organizacin previa del equipo de atencin primaria las tareas de la visita de acogida pueden ser compartidas por los diferentes miembros del equipo: el pediatra puede atender la demanda mdica y valorar los factores de riesgo, el enfermero puede realizar un cuestionario bsico e interrogar sobre las vacunas y los aspectos sociales, los administrativos pueden explicar el funcionamiento del centro de atencin primaria (CAP) y los pasos a seguir para conseguir la tarjeta sanitaria, el trabajador o trabajadora social puede solucionar los problemas que puedan surgir en la tramitacin de la documentacin y preocuparse de la escolarizacin de los menores, etc.

cartarse la toxoplasmosis y sobre todo el hipotiroidismo. La exploracin abdominal. Para detectar visceromegalias. La exploracin de los genitales externos. Especialmente para detectar malformaciones no diagnosticadas previamente y posible mutilacin genital femenina en pacientes que proceden de los pases donde se practica. La exploracin de la piel y las mucosas. Deben buscarse signos de enfermedades carenciales y de infecciones: escabiosis, pediculosis, tineas y otras infecciones raras en nuestro medio como la larva migrante visceral, leishmaniasis cutnea, lepra. El desarrollo psicomotor y cognitivo. Es bastante habitual que los nios adoptados que han estado en orfanatos tengan un desarrollo psicomotor que correspondera a edades inferiores. Este retardo puede ser reversible totalmente o en parte con el afecto y la estimulacin adecuada. Palpacin del cuello para detectar bocio, ya que entre los PRB hay muchas zonas endmicas de dficit de yodo y no se acostumbra a realizar profilaxis. La revisin de la audicin, de la visin y de la salud bucodental.

Cribado de las enfermedades infecciosas: Serologa de la hepatitis B: slo pedir el Hbs Ag. Serologa de la hepatitis C: slo en nios de riesgo. En el caso de nio adoptado, debera realizarse independientemente del riesgo. Serologa hepatitis A: determinacin de serologa previa a la vacunacin a partir de los 5 aos. Parsitos en heces mediante tcnicas con concentracin. Deteccin de hematuria mediante tira reactiva en pacientes provinentes de zonas endmicas de esquistosomiasis. Si existe hematuria, debe realizarse un sedimento y deteccin de parsitos en orina. La recogida de la muestra, tanto para la deteccin de hematuria como para parasitologa, debe realizarse despus de cinco minutos de ejercicio intenso para aumentar la sensibilidad de la prueba. Es importante avisar al laboratorio de nuestra sospecha y que la orina se procese cuanto antes. Gota grande o extensin de sangre perifrica, por deteccin de plasmodiums en las personas provinentes de pases de alta endemia (hacer gota grande en todo proceso febril durante los tres meses siguientes a la salida del PRB), y en les personas que tienen fiebre y vienen de una zona endmica. Serologa de Chagas. Si proceden de reas endmicas (Amrica Central y sobre todo Amrica del Sur) y los nios o sus madres han vivido en reas rurales y/o en casas de cases de adobe y chivas adolescentes procedentes de reas endmicas. Se ha acordado incluir el cribado de la infeccin por Chagas en mujeres embarazadas latinoamericanas dentro del protocolo de cribado de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas* y esta actuacin permitir la deteccin de recin nacidos afectados por la infeccin debido a la transmisin vertical. De cara a la intervencin en la edad peditrica se recomienda realizar el diagnstico de la infeccin en los otros hijos de la mujer que viva aqu, mediante las pruebas serolgicas adecuadas. Serologa de les y serologa del VIH. En caso de pacientes procedentes del frica subsahariana, nios adoptados, adolescentes sexualmente activos y siempre que se sospeche riesgo ms grande de estas enfermedades. Coprocultivo. Slo se aconseja en caso de diarrea. Prueba de la tuberculina (PT).

Exmenes complementarios
Anlisis de sangre Hemograma y estudio de hierro para detectar anemias y ferropenias. Calcio, fsforo y fosfatasas alcalinas, para detectar raquitismo en nios procedentes de pases rabes, de Europa del Este y adoptados. Adems, pediremos vitamina D y la parathormona (PTH) en nios con sospecha clnica de raquitismo. Determinacin de fenilalaninemia y tirotropina (TSH), en menores de 24 meses, para realizar el cribado de fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito. Cribado de fibrosis qustica en menores de 40 das. Electroforesis de hemoglobinas por el cribado de drepanocitosis. Debe realizarse en todos los menores de 5 aos de raza o con gran componente gentico de esta raza: negros de cualquier origen, indo-paquistanes, nios originarios de la pennsula arbiga y del Magreb sur.
* En elaboracin.

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Prcticamente todos los PRB presentan tasas altas de infeccin tuberculosa. Tiene una gran importancia individual pero sobre todo comunitaria. La poblacin inmigrada que actualmente llega a Catalunya presenta una tasa muy alta de vacunacin con BCG y muchos proceden de pases tropicales y subtropicales donde es frecuente la infeccin por micobacterias ambientales no tuberculosas (MNT). Estas circunstancias producen reacciones cruzadas en la PT que dificultan mucho su correcta interpretacin. Debe tenerse en cuenta que la vacunacin no impide la infeccin tuberculosa.

A partir de 10 mm se considera que indica infeccin en todos los casos, tanto vacunados como no vacunados contra el BCG. Debe considerarse siempre que indica infeccin si hay vesiculacin y/o necrosis, o es igual o superior a 14 mm. Si la PT es igual o superior a 5 mm, debe realizarse siempre radiografa de trax. Si la primera PT es negativa y se realiza otra, deber considerarse el efecto Booster. Si la prueba de la tuberculina da un resultado positivo, primero debe descartarse la enfermedad tuberculosa (TBC) activa. Una vez descartada, puede concluirse infeccin de TBC latente (ITL); debe indicarse el tratamiento pertinente y debe realizarse el estudio de contactos (deben tenerse en cuenta los contactos en el pas de origen). En caso de PT positiva con clnica, exploracin fsica o radiologa sospechosa de TBC, se recomienda derivar el paciente a un centro especializado.

Interpretacin de la prueba tuberculina (PT) en nios vacunados de BCG Debe hacerse lectura de la PT teniendo en cuenta la situacin epidemiolgica y de riesgo a enfermar el individuo, as como los antecedentes de vacunacin de BCG. Debe medirse el dimetro de la induracin (no del eritema) en sentido perpendicular al eje del brazo y haciendo constar siempre los milmetros (no slo negativo o positivo): De 5 a 9 mm se considera que indica infeccin si existen antecedentes de contacto con un enfermo bacilfero, si el nio presenta clnica o radiografa sugestiva, si el nio est inmunodeprimido y si es convertor.

Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL)

Si existen indicios que un nio inmigrado ha estado infectado por un enfermo de un pas de renta baja, antes de indicar una pauta de TITL debe tenerse en cuenta el patrn de resistencia existente en el pas de origen o el que presente el caso ndice. Les pautas recomendadas, en orden decreciente segn la eficiencia, son las siguientes:

Pautas de tratamiento de la infeccin reciente

Frmaco Rifampicina + isoniacida Dosis 10 mg/kg/da (mx. 450 mg/da) 5 mg/kg/da (mx. 300 mg/da) 10 mg/kg/da 5 mg/kg/da Duracin 3 meses Observaciones Tien las secreciones corporales (estropean las lentes de contacto). Reducen la eficacia de los anticonceptivos hormonales Las mismas observaciones que el anterior. til si hay resistencia a la isoniacida No debe utilizarse si en el pas de origen la resistencia a este frmaco es alta

Rifampicina Isoniacida

4 meses 9 meses

Hay pautas intermitentes, como administrar dosis ms altas pero slo dos o tres veces por semana que tambin son eficaces, pero slo deben utilizarse en regmenes totalmente supervisados por el pediatra. El nio con TITL debe visitarse cada mes para controlar la posible iatrogenia y estimular el cumpli-

miento del tratamiento, y debe informarse sobre los signos y sntomas de las reacciones adversas. Es conveniente hacer un control de la funcin heptica cuando se administre isoniacida y es imprescindible hacerlo cuando se administre isoniacida y rifampicina; inicialmente y otra a las 3-6 semanas de tratamiento. Si la analtica sale normal y no aparece sintomatologa ya no debe repetirse. 115

Vacunas
Revisin del certificado de vacunaciones del pas de origen. Si el paciente no dispone de l, debe realizarse una anamnesis precisa. Pero, siempre ante la duda razonable, se actuar como si no estuviera vacunado. Es comn en muchos PRB la administracin de la vacuna antisarampin antes de los 12 meses, en este caso debe repetirse, con la triple vrica, las dos dosis de nuestro calendario. Debe procederse de la misma forma con los nios solamente vacunados de sarampin ya que las dos dosis son tambin recomendables para la erradicacin de la rubola y las paperas. Deben continuarse o iniciarse las vacunaciones sistemticas que constan, para las diferentes edades, en Manual de vacunaciones del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Deben vacunarse de hepatitis A todos los nios inmigrados con serologa negativa e hijos de inmigrantes de ms de 12 meses, ya que todos son candidatos a ser viajeros a su pas de origen o al de sus padres. Excepto en el caso que la analtica de cribado haya dado serologa positiva por hepatitis B, deben vacunarse de hepatitis B todos los nios inmigrados, independientemente de su edad, ya que en el ambiente familiar pueden tener un riesgo ms grande de infectarse por el virus que la nuestra poblacin autctona.

disponer de un sistema de recaptacin en caso que no asistan a las visitas programadas (servicios sociales, escuelas y red de mediadores y traductores e intrpretes)

Prevencin de las enfermedades carenciales

Ferropenia La ferropenia se encuentra a menudo en hijos de inmigrados integrados a nuestras comarcas. Los factores de riesgo para presentarla son los siguientes: Elevada frecuencia de lactancia materna exclusiva prolongada (> 6 meses) Escaso cumplimiento de la introduccin de slidos, ricos en hierro, en el lactante y escasa ingesta en nios ms grandes que a veces hacen una alimentacin predominantemente lacto-farincea. Utilizacin de leche entera de vaca antes del ao. Para evitar esta patologa es imprescindible la educacin alimentaria y en hbitos, con una actitud de respecto hacia los hbitos o las costumbres de la otra cultura. Las indicaciones de profilaxis de ferropenia en el nio de familia inmigrada son las mismas que en la poblacin infantil autctona general. La profilaxis debe administrarse a partir de los 6 meses de edad (2 meses en caso de prematuros) y hasta conseguir una alimentacin con aportacin suficiente de hierro. La dosis profilctica de hierro debe ser de 12 mg /kg/da. El cribado de la ferropenia debe realizarse en los casos en que no se han seguido las medidas profilcticas y existen los factores de riesgo. El cribado de la ferropenia debe realizarse a partir de los 8-12 meses de edad y debe procurarse de distanciarlo un mnimo de 15 das a partir del ltimo cuadro infeccioso. Debe solicitarse un hemograma, ferritina, sideremia y saturacin de transferrina. Raquitismo El raquitismo carencial es una enfermedad reemergente, que se observa de forma clnica o subclnica especialmente en los grupos de riesgo siguientes: Nios de piel negra, inmigrados o nacidos en nuestra latitud, que aparentemente pueden estar bien nutridos, entre los 3 meses y 5 aos, y, desgraciadamente, con cierta fre-

Salud mental: el duelo migratorio

El proceso de duelo migratorio depende de las caractersticas de la persona que emigra y del contexto en que se mueve. En la adolescencia, la situacin se complica por la superposicin de problemas propios con los inherentes a la inmigracin; el deseo de pertenecer al grupo de iguales es muy fuerte. En general, no slo acostumbran a tener dificultades si no se les integra, ya que en caso de integrarse, esta aceptacin a veces representa un conflicto con la lealtad hacia sus costumbres y su familia de origen. Tenemos que estar al caso y sospechar de cualquier trastorno emocional que pueda derivar en depresin, problemas de autoestima, de identidad, etc. susceptibles de seguimiento por el equipo de paidopsiquiatra. Hijos de inmigrantes (nacidos aqu y fuera de aqu) Debe hacerse un esfuerzo para explicar a los padres inmigrados la necesidad de las visitas preventivas y 116

cuencia, a pesar de haber establecido previamente una aportacin profilctica de 400 UI de colecalciferol diarios. Nios que reciben poca insolacin: por la reclusin en el interior de los domicilios de gestantes, lactantes y muchas adolescentes, y por la indumentaria de las embarazadas y adolescentes (muchas van muy tapadas). Alimentacin deficiente en vitamina D (lactante alimentado al pecho de madre deficitaria, o con lactancia materna exclusiva no suplementada pasados los 6 meses). Alimentacin deficiente en calcio y/o rica en quelantes del calcio: oxalatos (t, acelgas, espinacas, esprragos, cacao), fitatos (centeno, cereales integrales, granos, leguminosas) o fosfatos, nios con dietas vegetarianas, lactantes alimentados con leche de almendras, etc. Factores genticos que se relacionen con el metabolismo de la vitamina D o con polimorfismos de su receptor. Antes de la aparicin de los cambios radiolgicos que definen la enfermedad, pueden detectarse alteraciones biolgicos que definen el concepto de raquitismo subclnico: aumento de las fosfatasas alcalinas, hipocalcemia, aumento de la paratohormona, disminucin de los niveles de 25HO colecalciferol en sangre, todos con una sensibilidad individual baja pero tiles en conjunto. Debe hacerse prevencin. Prevencin farmacolgica en lactantes con factores de riesgo: Colecalciferol (vitamina D3) oral 400-1000 UI (segn el grado de exposicin solar) cada da en el domicilio. Debe tenerse en cuenta el peligro de sobrepasar las dosis prescritas o el abandono del tratamiento. O colecalciferol 100.000 UI por va oral en una nica dosis, cada 3 meses en la consulta hasta los 18-24 meses. Tambin pueden suministrarse dosis ms pequeas pero equivalentes cada 2 meses. Educacin sanitaria: vigilar que no preparen los biberones hiperconcentrados y que las papillas de cereales no sean excesivamente ricas en fsforo (ex: maicena, algunas harinas africanas), recomendar salir a pasear, recomendar a las madres embarazadas y lactantes que expongan la piel a la luz solar.

Prevencin del raquitismo en nios: Durante toda la infancia, y como en todos los nios, debe recomendarse una aportacin alimentaria suficiente de calcio (evitando la ingesta concomitante de alimentos que impidan significativamente su absorcin) y exposicin al sol suficiente. Prevencin del raquitismo en adolescentes: Si falta insolacin, principalmente en invierno, debe darse un suplemento de vitamina D calculando unas necesidades de 400 a 1000 UI al da o dos dosis de 100.000 UI (separadas con un intervalo de 2 meses), al inicio del invierno. Estimular el consumo de lcticos o recomendar suplemento de calcio, calculando unas necesidades de 1300 mg/da hasta los 18 aos. Recomendar disminuir ingestas de quelantes (por ejemplo, t) cuando se consideren excesivas. Recomendar aumentar la exposicin solar. Se debe realizar el cribado: Si no se han realizado las medidas profilcticas o no estamos seguros de que se hayan realizado los suficientemente bien en los nios con factor de riesgo. En los casos con clnica o casos puntuales con mucho riesgo clnica silente. En los otros casos el protocolo recomendara aumentar la pericia en el diagnstico del raquitismo clnico y realizar una profilaxis correcta en todos los individuos de riesgo. Debe recordarse que la presencia de un nivel normal de vitamina D en sangre no siempre descarta el raquitismo. Cribado de la drepanocitosis El cribado de la drepanocitosis debe realizarse a los nios de los grupos raciales de piel negra que presentan una prevalencia ms grande de la enfermedad: descendientes de negros africanos, de afro-caribeos, indo-paquistanes y procedentes del sur del Magreb. En los nios que nacen en Catalunya, el cribado debera realizarse en el centro maternal con una muestra de sangre de cordn. Si no se ha realizado as, debe hacerse en los primeros aos de vida. Tambin debe realizarse en nios de menos de 5

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aos de grupos de riesgo no estudiados anteriormente (recin llegados, cambios de domicilio), con o sin sntomas, y en nios de ms de 5 aos, sobre todo si pertenecen al grupo de riesgo, con sntomas sospechosos (crisis de infarto, infecciones, anemia hemoltica, accidente vascular cerebral, lceras crnicas, o coma). El cribado debe realizarse mediante una electroforesis de hemoglobinas en medio cido y alcalino. Al interpretar los resultados del cribado debe tenerse en cuenta que en caso de existencia de una hemoglobinopata S, el resultado de HbA2 puede ser falsamente elevado (cifras exageradamente elevadas). Si el resultado del cribado sale positivo: - Puede ser que el paciente slo sea portador heterocigotos (Hb As, HbAc). En este caso, slo puede tener crisis en situaciones de hipoxia (p. e.: neumonitis), pero es muy importante el consejo gentico. - Puede estar enfermo y, en este caso, debe derivarse a un centro especializado. Sin embargo, desde la atencin primaria debe realizarse profilaxis secundaria con las medidas educativas y de prevencin necesaria (penicilina V, vacunas especiales, etc.). Tambin debe indicarse el estudio familiar. Debe anotarse siempre el resultado del cribado en el carn de salud, en un lugar muy visible. Vacunaciones Los hijos de inmigrantes deben seguir el mismo calendario de vacunas que el resto de nios de Catalunya. Se aconseja la vacunacin de la hepatitis A a partir de los 12 meses de vida, ya que a menudo los nios viajan al pas de origen de los padres. Si el nio no se ha vacunado de hepatitis B no debe esperar a los 11-12 aos, puesto que es posible que la poblacin conviva con personas de la misma etnia con un ndice desconocido de portadores, a veces muy superior al de la poblacin autctona. Prueba de tuberculina Los hijos de inmigrantes se consideran de riesgo para la infeccin tuberculosa, ya que es posible que convivan en un ambiente con un ndice de infeccin ms elevado que el de la poblacin autctona, as como que realicen viajes a los pases de origen de sus padres. Por todas estas razones, se recomienda realiza la PT a todos los hijos de inmigrantes tuberculino-negativos cada 1-2 aos. 118

En casos de hijos de inmigrantes que tienen contacto prcticamente slo con sus padres y hermanos, el riesgo disminuye despus de cinco aos de la migracin. A partir de este momento se podra seguir la pauta recomendada para la poblacin en general.

Educacin sanitaria
Hbitos alimentarios Estos hbitos son tiles para prevenir la ferropenia, dficit de yodo, hipocalcemia, raquitismo, caries u obesidad. La mejor manera de conocer el tipo de dieta que sigue cada nio es realizar una encuesta alimentaria de 24 horas con la finalidad de recopilar informacin lo ms exacta posible sobre las costumbres culinarias y los alimentos que ingiere el nio en un da normal (dieta tipo). Deben incluirse otros hbitos que pueden estar relacionados: exposicin al sol, seguimiento del ramadn etc. para poder hacer una evaluacin precisa de la aportacin nutricional. En el caso de los lactantes, debe preguntarse por el tipo de lactancia, la frecuencia de las tomas, etc. El consejo alimentario a los nios inmigrantes debe basarse en el conocimiento de la dieta que practica su familia. En general, deben seguirse las mismas recomendaciones que se dan en las consultas de pediatra dentro de las visitas preventivas del protocolo a sus nios y familias autctonas. Deben respetarse las costumbres alimentarias siempre que no sean perjudiciales para el correcto desarrollo del nio o nia, adaptarse a cada caso en concreto rectificando slo, en su caso, el hbito no recomendable para conseguir una dieta correcta con los mnimos cambios necesarios. Al dar un consejo saludable debe tenerse en cuenta que es posible que a las madres inmigradas no les resulten familiares muchos productos de nuestros mercados. Nos podemos encontrar con muchas variedades de alimentacin y dietas pero aconsejamos sobre todo tener en cuenta los problemas que tendremos que abordar con ms frecuencia: Debe prestarse atencin con las madres que siguen dietas excluyentes: semivegetarianas, ovolactovegetarianas, lactovegetarianas, vegetarianas absolutas (vegetalista en Pakistn, India) y macrobiticas. Esto puede provocar que la leche de las madres sea deficitaria en algunos nutrientes.

 En caso que sigan una lactancia artificial, es muy importante dar consejos adecuados, si es posible escrito y traducido al idioma de la madre. Debe informarse sobre los inconvenientes de alargar la lactancia casi exclusiva hasta los 18 meses o ms, tal como es costumbre en algunas culturas. No debe darse leche da vaca sin adaptar al nio antes del ao de edad, ya que podra provocar una anemia ferropnica. Es muy importante que proporcionemos a las madres de los nios de 6 a 12 meses la traduccin de normas generales por escrito o pictogramas referentes a la cronologa de introduccin de los alimentos y mtodos de ingesta. En los nios inmigrados de ms de dos aos, debe explicarse la pirmide de la alimentacin equilibrada grficamente. La prevalencia de dficit de yodo en esta poblacin puede ser ms elevada. Debe recomendarse la utilizacin de sal yodada y el consumo de pescado, as como el consumo moderado de nabos, coles y patatas dulces. La obesidad entre los hijos de inmigrantes nacidos aqu es ms prevalente que en el conjunto de la poblacin autctona y que entre los nios inmigrados. El acceso a alimentos hipercalricos, el abandono de los factores positivos de la dieta del pas de origen, el estrs familiar y la falta de educacin sanitaria pueden condicionarlo. Se ha encontrado una frecuencia ms elevada de raquitismo y anemia ferropnica entre los nios hijos de inmigrantes que en la poblacin autctona, por lo que debe aconsejarse: Que para mejorar la absorcin del hierro de la dieta tomen alimentos ricos en hierro (cereales enriquecidos, carne magra, aves, cereales, legumbres y vegetales de hojas verdes). Que un porcentaje del hierro de la dieta proceda de la carne y del pescado, ya que el hierro de los alimentos de origen vegetal se absorbe peor que el procedente de las carnes y vsceras. Limitar los alimentos ricos en oxalatos (acelgas, espinacas, esprragos, cacao, t) y fitatos (harinas integrales y sus derivados, leguminosas, semillas) junto con los alimentos que aportan calcio, ya que interfieren en la absorcin.

Seguridad y prevencin de lesiones Son muy importantes las visitas domiciliarias, para conocer las condiciones de la vivienda habitual del nio. Tenemos que considerar: El concepto de accidente como algo evitable todava no existe en algunas culturas. Muchos de los inmigrantes viven en pisos con condiciones de seguridad muy deficitarias. A menudo viven muchas personas en un mismo piso y es muy fcil que nadie vigile directamente a los nios. En algunos grupos de poblacin se tiene la costumbre de hacer el t en un hornillo pequeo al suelo en lugar de hacerlo en la cocina, con el riesgo que esto comporta. Por lo que hace a la seguridad viaria, la circulacin de vehculos de aqu con la de su pas es muy diferente y la prematuridad para ir solos por la calle con sus hermanos aumenta el riesgo de accidente. (Consulte la seguridad y prevencin de lesiones en el captulo El consejo de salud).

Profilaxis de la mutilacin genital femenina (MGF)

Deben seguirse las pautas que recomienda el Protocolo de actuaciones para prevenir la mutilacin genital femenina elaborado por la Comisin Interdisciplinaria de Expertos integrada por los departamentos de Salud, Interior, Relaciones Institucionales y Participacin, Justicia, Accin Social y Ciudadana, Educacin y de la Presidencia, por medio del Institut Catal de les Dones y la Secretaria per a la Immigraci, y editado por el Departamento de la Presidencia. (http://www.gencat.net/ benestar/immigracio/guia_ab/index.html). Son factores de riesgo para la mutilacin genital femenina: Pertenecer a una etnia que la practique (los pases donde se practica habitualmente la MGF son los siguientes: el Senegal, Gambia, Guinea Bissau, la Repblica de Guinea, Sierra Leone, Liberia, Costa de Marfil, Ghana, Burkina Faso, Togo, Benn, Nigeria, Mali, Mauritania, Nger, la Repblica del Chad, Camern, la Repblica Centroafricana, Egipto, el Sudn, Etiopia, Kenia, Tanzania, Somalia, Eritrea, Yibuti, Yemen y Omn). Pertenecer a una familia donde la madre o las hermanas hayan estado sometidas a ella.

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 Y ms si se suma pertenecer a un grupo familiar que tiene muy presente el mito del retorno y el viaje al pas de origen de los padres. Son signos de sospecha de haber sufrido una MGF: Cambios de carcter, tristeza, falta de inters. Andar con las piernas juntas o muy separadas, actitud a la hora de sentarse, no querer hacer ejercicio fsico. Palidez cutnea y sntomas de anemia subaguda. Recomendaciones generales Debe descartarse o diagnosticarse la mutilacin genital de la nia realizndose una exploracin genital minuciosa en la visita peditrica. Si ha sido mutilada: Si se ha realizado la MGF y ha habido intervencin previa, debe presentarse una denuncia y un informe de lesiones al juzgado correspondiente. Evaluar el grado de afectacin en el mbito fsico, psicolgico y sexual. Ofrecer tratamiento y apoyo personalizado. Trabajar en red con otros profesionales y facilitar informacin y educacin sanitaria con la participacin de asociaciones y miembros de la comunidad propia que trabajan para la prevencin de las MGF (consulte la lista en el Protocolo de actuaciones para prevenir la mutilacin genital femenina, de la Secretara para la Inmigracin). Si tiene hermanas menores, deben explorarse y si no han estado mutiladas, debe ponerse en conocimiento de los servicios sociales y del EAIA (equipo de atencin a la infancia y la adolescencia) para hacer prevencin activa. Si no ha sido mutilada: Hacer la deteccin del nivel de riesgo a partir de la entrevista clnica con la nia y su familia, considerando y evaluando, entre otros, las costumbres del grupo al que pertenecen en el pas de origen, la presin del contexto cultural, las actitudes y las intenciones a corto y a largo plazo de la familia inmediata y extensa. Dar informacin y educacin sanitaria a la nia y a su familia en relacin con las MGF en Catalunya, con la participacin de asociaciones y miembros de la comunidad propia que trabajan para la prevencin de las MGF. 120

Ante la proximidad de las vacaciones al pas de origen, situacin que puede considerarse de riesgo, adems, deben realizarse las siguientes acciones: Visitar la nia en la consulta de pediatra antes de que se vaya para poder garantizar la integridad genital y pactar su preservacin al retorno. Pedir el compromiso por escrito del padre conforme no se mutilar la nia. Concertar y acordar una siguiente visita despus del viaje programada con da y hora en la consulta de pediatra para explorar la nia a la vuelta. Dar a conocer a los profesionales y a las familias (a todo el ncleo familiar, tanto al hombre como a la mujer) las consecuencias fsicas, psicolgicas y legales que esta prctica tiene en nuestro pas. Coordinar y trabajar en red con otros profesionales de los servicios sociales, del mbito escolar y de los equipos de atencin a la infancia y tambin con las asociaciones del territorio que trabajan en la prevencin de MGF, para conseguir la visita antes del viaje, optimizar los esfuerzos en las intervenciones y facilitar la superacin de las reticencias de la familia. Si la familia se muestra abiertamente a favor de la MGF o bien verbalizan que la harn en el pas de origen, el personal sanitario debe ponerse en contacto con los servicios sociales y con el EAIA para que intervengan y, si fuera necesario, lo comuniquen a la fiscala.

Salud mental
Se tiene que estar al caso de la aparicin de trastornos del mbito de la salud mental y buscar ayuda, si es necesario, de los servicios de la salud mental infanto-juvenil. En la prevencin de los maltratos infantiles en los colectivos de inmigrantes debe actuarse igual que con los nios autctonos y denunciar cualquier sospecha de maltrato fsico y/o psquico segn las pautas habituales (consulte el Protocolo de actuacin clinicoasistencial de malos tratos agudos a la infancia: http://www.gencat.net/salut/depsan/ units/sanitat/html/ca/infantil/index.html) Estar al caso de la existencia de violencia de gnero en el mbito familiar de los nios ya que, si existe, repercutir en su salud mental.

Entre las prcticas tradicionales que pueden afectar a la salud de los nios y de las nias, el matrimonio precoz y forzado es una de ellas. Es necesario preguntar en cada visita sobre la escolarizacin del nio o de la nia. Es de gran importancia hacer entender la importancia de hacerlo a partir de los 3 aos.

Atencin al nio que viaja a PRB

Tenemos que interrogar sobre las caractersticas del lugar donde viaja, los recursos sanitarios existentes, el tiempo de estancia y considerar las enfermedades endmicas de la zona. Las medidas preventivas que deben tomarse: Vacunaciones Debemos asegurarnos que el paciente est correctamente vacunado segn nuestro calendario. En el caso de los lactantes entre 6 meses y 1 ao debe ponerse una dosis de vacuna triple vrica pesar de que est deber repetirse a los 12-15 meses. Debe procurarse que los mayores de 13 meses lleven dos dosis de vacuna triple vrica (tiempo

mnimo de un mes entre la primera y la segunda). Si un nio se va a vivir ms de seis meses a un pas en que la vacuna BCG es sistemtica, est indicada la administracin de esta vacuna (previa prueba tuberculina PT). Tenemos que asegurarnos de que el nio est vacunado de la hepatitis B, as como tambin de la hepatitis A si es mayor de 12 meses. Es necesario vacunar de la fiebre tifoidea a los mayores de 6 aos con la vacuna oral. En el caso de los nios menores de 6 aos, la administracin de la vacuna parenteral debe evaluarse segn el riesgo individualmente segn el riesgo. En caso de largas estancias, si se puede adelantar alguna vacuna sistemtica segn la edad del nio, debe hacerse con la finalidad de que el nio est correctamente vacunado durante el mximo de tiempo posible. Si son necesarias ms vacunas (consulte la tabla 1), el paciente debe ser derivado al centro de referencia de atencin al viajero.

Tabla 1
VACUNA
V. sistemticas Catalunya Hepatitis A BCG Fiebre tifoidea oral Fiebre tifoidea parenteral Fiebre amarilla Meningitis meningoccica tetravalente Encefalitis japonesa Rabia

Pases subdesarrollados donde puede estar CONSIDERACIONES indicada

Todos Todos Todos Todos Todos Para viajes a algunos pases y/o zonas endmicas Pases endmicos: cinturn subsahariano de frica Rusia Oriental, Noreste de la India, China y Sureste asitico. Corea Sureste asitico, India, frica y Amrica latina Adelantar todas las que se pueda. Considerar utilizar pautas aceleradas A partir de los 12 meses. Si la estada es superior a 6 meses. En mayores de 6 aos. No es necesario su el viaje se realiza en buenas condiciones higinicas. Valorar la administracin slo en caso de riesgo alto. A partir de los 9 meses de edad. Considerar a partir de los 4-6 meses slo en caso de alto riesgo. Muy importante en peregrinacin a la Meca (vacuna cudruple) Mayores de 12 meses. Slo en caso de brotes epidmicos o si debe quedarse mucho tiempo en zonas endmicas. Da 0,5% de reacciones alrgicas o retardadas graves. Considerar individualmente segn el riesgo.

(*) Deben considerarse siempre las contraindicaciones generales y especficas de las vacunas. (**) Direcciones de Internet tiles para actualizar las recomendaciones y saber las zonas epidmicas o endmicas: www.cdc.gov/travel/

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Profilaxis de la malaria En caso que un nio viaje a un pas endmico de paludismo, se recomienda consultar a un centro de atencin al viajero para que aconseje sobre el frmaco a utilizar. La quimioprofilaxis debe iniciarse un tiempo antes del viaje y mantenerla un tiempo despus de la vuelta (en general una semana antes y cuatro despus). El equipo peditrico debe avisar y hacerse cargo de ello. Debemos recordar que son de riesgo especial las embarazadas, los lactantes y los bebs. Deben indicarse las normas para la profilaxis de las picaduras de mosquitos. En caso de viajes de larga duracin, deben seguirse las recomendaciones de profilaxis los tres primeros meses de estancia, despus debe pedirse consejo a los mdicos del lugar de residencia. Educacin sanitaria Deben facilitarse unos consejos de salud (mejor en el idioma de los padres) para la profilaxis de las enfermedades infecciosas (de transmisin fecal-oral, por ingesta de leche u otros alimentos contaminantes, mediante el contacto con animales y por contacto con la tierra con los pies desnudos y por el bao en ros y lagos), de las quemaduras solares y de las picaduras de mosquitos. Debe incidirse en la profilaxis contra las picaduras de mosquito, indispensable para prevenir las infecciones trasmitidas por estos vectores (malaria, dengue, etc.): Debe aplicarse repelente de insectos (dietiltoluamida o dimetilftalato) a la piel expuesta (sobre todo por las maanas en caso de prevenir dengue y por las tardes cuando se hace de noche para el paludismo, que es cuando ms pican los mosquitos). Es necesario repetir las aplicaciones cada 3-4 horas teniendo en cuenta la edad del nio (especialmente en climas calurosos y hmedos). Deben instalarse mosquiteras (aumenta la proteccin si se impregnan con permetrina o deltametrin), medidas para que no entren los mosquitos en las casas (cerrar puertas y ventanas) y/o instalar

una red sobre la cama pasando los bordes por debajo del colchn. Deben utilizarse aerosoles contra mosquitos o insecticidas que contengan piretroides, o quemar rollos de piretroide en las habitaciones por las noches. Debe utilizarse ropa de colores neutros y que tapen gran parte de la piel. Es necesario recordarles que lleven un botiqun bsico y su carn de salud, donde constarn las vacunas administradas y, si sufre enfermedades que puedan tener una repercusin sanitaria importante, stas estarn en ingls (por ejemplo: alergias, celiaqua, diabetes, etc.) Vuelta de una estancia en un PRB Debe realizarse una visita peditrica despus de la vuelta, en la cual deben preguntarse los acontecimientos sanitarios durante la estancia en el PRB y si el nio ha estado en contacto con una fuente de infeccin posible (por ejemplo: abuelo con tos crnica, aguas no cloradas, etc.). Debe realizarse una revisin fsica completa. Deben pedirse parsitos en heces. Si no hay clnica, debemos esperar tres semanas desde la vuelta para aumentar la sensibilidad de la determinacin. Si vuelven de una zona endmica de esquistosomiasis y se han baado en ros o lagos, debe considerarse la realizacin de cribado de esquistosomiasis. Debe considerarse hacer una PT a los 2-3 meses de la vuelta. Antes en caso de clnica sospechosa. Si se vuelve de una zona endmica de malaria, la aparicin de fiebre tiene que hacer pensar en la malaria hasta que no se demuestre lo contrario y ser necesaria una visita mdica inmediata, ya que los sntomas en el inicio no son especficos: cuadro gripal, diarrea

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Salud mental infanto-juvenil

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Introduccin

En el abordaje de la salud mental, el equipo de pediatra se enfrenta bsicamente a tres situaciones: En primer lugar, debe saberse si se encuentran ante un hecho banal y pasajero (es decir, ante una desviacin dentro de la normalidad) o ante una seal o sntoma de un trastorno psicopatolgico que, si no se detecta adecuadamente y a tiempo, puede evolucionar hacia una patologa grave. En segundo lugar (cuando el trastorno no es grave pero existe, o antes de que evoluciones hacia una psicopatologa grave), deben proponerse modificaciones ambientales, familiares, relacionales, etc. que ayuden a reconducir y normalizar la situacin. En tercer lugar, decidir cundo y bajo qu circunstancias es necesario derivar al nio al Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (SCMIJ) de referencia. La respuesta a estas cuestiones y la contribucin a una mejor colaboracin entre el equipo de pediatra y el equipo de salud mental requiere la utilizacin de protocolos bsicos enfocados a la atencin de las alteraciones psicolgicas del nio en la consulta peditrica. Por esta razn se pretende que, en la medida que sea posible, los equipos de pediatra sean capaces de detectar cuanto antes los sntomas de las estructuras psicopatolgicas ms graves durante la infancia, como por ejemplo: Trastornos generalizados del desarrollo1 Retraso mental Trastornos afectivos (depresin o mana)2 Adems se intenta que, de esta forma, detectando precozmente estos factores de riesgo de riesgo y seales de alarma sea ms fcil reconocer e intervenir de inmediato en la evolucin de cuadros clnicos como: Trastornos graves de la alimentacin Tics crnicos Trastornos del comportamiento Trastornos consiguientes a malos tratos fsicos y/o sexuales Trastornos de la vinculacin en la infancia

Trastornos por ansiedad Los objetivos que, principalmente, se pretenden conseguir son favorecer la atencin al nio desde un modelo biopsicosocial aplicable a la atencin primaria peditrica, proponer criterios de deteccin de la psicopatologa ms prevalente en la atencin primaria de salud, adoptar criterios para la interconsulta y/o la derivacin correcta de los casos que lo requieran y ofrecer a los equipos de pediatra herramientas para comprender mejor los aspectos psicolgicos del proceso de maduracin del nio y, por lo tanto, diferenciar mejor el concepto de normalidad.

Criterios de deteccin o cribado

Se proponen criterios para la deteccin de factores de riesgo psicopatolgico y deteccin de seales de alarma segn las etapas evolutivas siguientes: Beb, lactante y etapa preescolar Edad escolar Pubertad y adolescencia Criterios de derivacin Se recomienda seguir los criterios de derivacin cuando se detectan factores de riesgo o seales de alarma como resultado de la aplicacin de este protocolo en la consulta de pediatra de atencin primaria. Para ofrecer al equipo de pediatra una herramienta til para la deteccin precoz y la prevencin de posibles psicopatologas, vista la caracterstica marcadamente biopsicosocial de esta rea del conocimiento se ha optado por proporcionar no slo pruebas especficas de cribado, sino ayudar a sistematizar las observaciones habituales del equipo de pediatra con la finalidad de llegar a determinar factores de riesgo o unas seales de alarma que nos orienten hacia una posible patologa o riesgo de sufrirla. En la implantacin del cribado que proponemos pueden intervenir percepciones subjetivas del ob-

1 Autismo, trastornos desintegrativos infantiles, trastornos de Rett, trastornos de Asperger: son trastornos psicopedaggicos que pueden aparecer desde el primer ao de vida y que se presentan con embotamiento, bsqueda de la inmutabilidad del entorno, estereotipias, ausencia del lenguaje o trastornos especficos del lenguaje, disarmona del desarrollo cognitivo y dificultades graves de comunicacin. Estos nios pueden presentar retraso mental y autolesionarse. 2 La depresin es un trastorno del humor caracterizado por tristeza e incapacidad por experimentar placer. La mana acostumbra a manifestarse por euforia, excitacin e hiperactividad motora y verbal. La tristeza y la euforia pueden asociarse o ser sustituidas por irritabilidad/agresividad. Ambos trastornos normalmente incluyen alteraciones del sueo y el hambre.

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servador, pero la experiencia acumulada en la observacin detenida de estos aspectos conductuales har aumentar la capacidad de discernir entre la posible patologa y la normalidad y, por lo tanto, mejorar la efectividad del cribado realizado en las consultas peditricas.

tornos psicopatolgicos que la que se observa en la poblacin general. Se propone la sistematizacin de los factores de riesgo psicopatolgico, para que sean reconocidos mediante la evaluacin de la salud mental del nio y del adolescente en la consulta peditrica. A pesar de que los tres primeros grupos aparecern en los primeros momentos de la vida, el profesional puede enterarse de ellos o de su importancia en cualquier otra edad. Adems, los grupos 4 a 7 de factores de riesgo pueden aparecer en cualquier edad. La deteccin de los factores de riesgo y las seales de alarma que aparecen a continuacin implica la puesta en marcha de interconsultas y/o derivaciones a los especialistas en salud mental segn el protocolo (consulte la tabla 11).

Criterios de deteccin: factores de riesgo y seales de alarma

Factores de riesgo generales (que deben tenerse en cuenta en todas las edades) Se denomina factor de riesgo a toda caracterstica del nio y del adolescente, o a cualquier circunstancia de su alrededor, que comporte una posibilidad significativamente mayor de desarrollar tras-

Tabla 1
Grupos de factores de riesgo (para cualquier edad) Circunstancias de la concepcin y del embarazo Circunstancias perinatales Caractersticas temperamentales Enfermedades crnicas Cambios ambientales o hechos concretos de riesgo Caractersticas de los padres Estatus econmico-social muy desfavorable

Tabla 2 Factores de riesgo (para cualquier edad)

Grupo de factores de riesgo Circunstancias de la concepcin y del embarazo = Factor de riesgo

Madre adolescente (riesgo para la madre y el hijo) Hijo no aceptado al final del embarazo Hijo adoptado Embarazo de riesgo: Enfermedades de la madre y el feto. Conductas y situaciones de riesgo: alcohol,
drogas, laborales, ambientales, concepcin despus de una violacin. Consecuencias de medidas diagnsticas y teraputicas

Circunstancias perinatales

Prematuridad Sufrimiento fetal Beb con defectos o malformaciones Separacin prolongada madre-hijo en este perodo Hospitalizacin prolongada

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Caractersticas temperamentales
(cuando se presentan fuera de la edad evolutiva normal y persisten en el tiempo)

Temperamento difcil, irritable, hiperestsico (ya observable en bebs). Nios complicados/problemticos en las primeras semanas. Es un factor de riesgo moderado, inespecfico, para diferentes trastornos. El riesgo aumenta cuando el nio difcil vive en un ambiente familiar patolgico, conflictivo o incoherente desde el punto de vista educativo Humor negativo (colrico, triste, etc.) Arrtmico (en la regulacin de los ritmos de vigilia/sueo, alimentacin, eliminacin, etc.) Reacciones intensas, desmesuradas, frecuentes Adaptacin muy lenta a situaciones nuevas (personas, objetos, alimentos, etc.) Embotamiento o alejamiento social Inhibicin conductual3 (tener en cuenta sobre todo despus del primer ao de edad): Inhibicin conductual en situaciones nuevas, especialmente delante de personas que no le resulten familiares (delante del mdico, etc.) Tarda exageradamente en responder Se aleja de los desconocidos Para el juego y las vocalizaciones Se apega y se agarra, de forma continua y excesiva, a la madre o a la figura sustituta Todo ello se acompaa de activacin vegetativa Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, dficits sensoriales, neoplasias, sida, etc. Secuelas de enfermedades agudas del SNC Enfermedades metablicas que originan dficits en los nios que las sufren o que generan angustia en los padres Enfermedades que provocan trastornos cognitivos Muerte del padre, de la madre o de un hermano Separacin de los padres Larga hospitalizacin personal o de familiares directos Larga temporada de ausencia del padre o la madre Nacimiento de hermanos en familias vulnerables Cambios escolares o ambientales Malos tratos fsicos y/o sexuales Otras circunstancias que producen estrs Antecedentes de trastornos psicopatolgicos en los padres trastornos delirantes esquizofrenia trastornos depresivos mayores episodios de mana intento de suicidio alteraciones graves de la personalidad alcoholismo y abuso de drogas Enfermedad crnica. Padres con dficits sensoriales graves Desestructuracin familiar. Conflictos graves y crnicos de pareja Desvinculacin y/o desconocimiento del papel de padres Abandono, negligencia, maltrato Padres muy jvenes o muy mayores Padres con institucionalizacin prolongada durante la infancia Familias monoparentales con poco apoyo psicosocial Situacin econmica muy desfavorable (falta de vivienda, paro sin subsidio, pobreza extrema, etc.) Familias aisladas socialmente Migraciones desprotegidas o con riesgo de marginacin Falta de escolarizacin de un ao de duracin o ms

Enfermedades crnicas

Cambios ambientales o hechos concretos de riesgo

Caractersticas de los padres

Estatus econmicosocial muy desfavorable

3 La inhibicin es un factor de riesgo relevante especfico de diferentes trastornos de ansiedad posteriores. El riesgo aumenta significativamente cuando los padres tienen antecedentes de trastornos de ansiedad y/o depresin.

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Seales de alarma de psicopatologa (por edades)

Entendemos por seal de alarma todo signo, sntoma o conjunto de manifestaciones que, si aparecen en determinada edad, tienen que hacer pensar de inmediato en la posible existencia de un trastorno psicopatolgico. Para matizar la importancia de estas seales de alarma, debe tenerse en cuenta si comportan o no un cambio notable en el carcter habitual del nio, la intensidad y durada del sntoma y la influencia desadaptadora ms grande o ms pequea de los trastornos en los diferentes entornos (familia, escuela, centro recreativo, etc.). En la sistemtica de aplicacin de este protocolo deben tenerse en cuenta las diferentes etapas evolutivas del nio que se explora: Bebs y lactantes (hasta los 2 aos): tablas 3 y 4 Etapa preescolar (hasta los 6 aos): tablas 5 y 6 Edad escolar (6-11 aos): tablas 7 y 8 Pubertad y adolescencia (12-18 aos): tablas 9 y 10

nio o adolescente en la relacin con ellos y con otras personas significativas. Debe tenerse en cuenta el aspecto comportamental y anecdtico que nos describen y el sentimiento con que est descrito (desesperacin, preocupacin, rabia, indiferencia, tranquilidad, etc.). Descripcin que hace el nio o adolescente de su comportamiento, del pensamiento y de las emociones, de los trastornos o de la vivencia de trastorno individual, de la relacin con los padres y con otras personas significativas. Debe tenerse en cuenta el aspecto comportamental y anecdtico de la descripcin y del sentimiento con que est descrita y utilizar tanto el comportamiento del nio como sus juegos, fantasas, etc. para entenderlo. Informacin procedente de interconsultas: mdico de familia, escuela, salud mental, servicios sociales, otros profesionales que estn en contacto con la familia, etc. En la mayora de trastornos psicopatolgicos establecidos se acostumbra a encontrar una concordancia entre las diferentes fuentes de informacin. En el caso de trastornos no tan claramente establecidos, slo encontraremos la informacin en una de las fuentes. En este caso, se recomienda que el equipo de pediatra profundice la exploracin.

Fuentes de informacin importantes para la deteccin de seales de alarma: Es conveniente que la informacin referente a las seales de alarma que se pretende detectar en edades diferentes se recoja a travs de diferentes fuentes de informacin: Observacin directa en el despacho de la actitud, relacin y estado de nimo del nio o adolescente y de sus padres. Observacin del comportamiento y de los sentimientos que nos despierta lo que observamos. Descripcin que hacen los padres de la conducta y de los estados emocionales del

Seales de alarma en el beb y el lactante

Las siguientes situaciones pueden representar la existencia de trastornos psicopatolgicos. Es por eso que tenemos que considerarlas seales de alarma en el beb y el lactante.

Tabla 3
Agrupacin de las seales de alarma en el beb y lactante Seales, sntomas, comunicaciones o conductas del nio de menos de 2 aos que nos llevan a pensar en: Trastornos de la alimentacin y/o deglucin Trastornos del sueo Trastornos de la regulacin Trastornos de la relacin y la comunicacin Anomalas en el juego Retardo del desarrollo cognitivo y/o psicomotor

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Tabla 4. Seales de alarma en el beb y lactante (menores de 2 aos)

Seales de alarma de posibles... Trastornos de la alimentacin y/o deglucin
(se excluyen los trastornos de la conducta alimentaria provocados por hbitos inadecuados de la familia)

= Seal de alarma Inapetencia (ingiere muy poca cantidad de alimento) Trastornos digestivos de origen funcional: restreimiento o diarreas frecuentes o continuadas Rechazo de alimentos slidos (despus de los 6-8 meses) Vmitos de origen funcional: Cuando se acompaan de un patrn alterado de la relacin -beb durante la alimentacin (conducta intrusiva, atmsfera emocional negativa elevada, angustia de los dos participantes, facilitaciones del vmito por parte del nio, etc.) Problemas importantes alrededor de la comida: Patrones de la relacin entre nio y cuidador durante la alimentacin alterados (atmsfera emocional negativa, angustia de los dos participantes, alimentar el nio dormido, conducta desajustada del cuidador como intrusin o pasividad, etc.) Mericismo y pica Mericismo: Regurgitacin de los alimentos desde el estmago hasta la boca, donde se mastican continuadamente. Acostumbra a aparecer en el segundo semestre de vida. Pica: ingestin de sustancias no alimentarias (por ejemplo, tierra, papeles, yeso, etc.). Nio que habitualmente se le fuerza a alimentarse Miedo a dormir o pesadillas durante cuatro semana, casi todas las noches. Insomnio: Expresado en forma de llantos y protestas (durante cuatro semana casi todas las noches). Acompaado de actividades motoras elaboradas4 (balanceo, cabezadas) Gran insomnio4 (acompaado de rechazo sistemtico del contacto, desvinculacin, apata y falta de relaciones sociales) Insomnio silencioso4 (bebs que pasan horas de noche i de da despiertos sin manifestar nada con los ojos abiertos) Hipersomnia (somnolencia prolongada con poca reactividad e indiferencia). Cada brusca en estado se sueo durante la relacin con el cuidador principal, que interrumpe la relacin5. El adormecimiento del nio inquieta al observador y la atmosfera relacional nio-cuidadores de angustia y malestar.

Trastornos del sueo

Trastornos de la regulacin

Dificultades especficas para regular los procesos conductuales, fisiolgicos, sensoriales, de la atencin o motores (finos o gruesos), relacionales o afectivos. Dificultades claras para que el nio o beb pueda organizarse en estados de tranquilidad y calma despus de cambios, problemas y alteraciones. El resultado, segn la clasificacin de la psicopatologa de la primera infancia (0-3 aos), puede ser un beb o nio: I. Hipersensible (excesivamente asustadizo o, por el contrario, negativista y desafiante) II. Hiporeactivo (con dificultades para la relacin, retrado o distrado) III. Desorganizado motricamente e impulsivo

4 Estos sntomas pueden ser prodrmicos de trastornos psicopatolgicos graves (trastornos generalizados del desarrollo, autismo y psicosis infantiles). 5 Este sntoma de autorregulacin extrema del nio puede ser indicio de negligencia y maltrato grave. En todo caso, indica sufrimiento del beb o del lactante.

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Trastornos de la relacin y la comunicacin

Retraimiento en la relacin, segn la observacin o escalas ad hoc, como por ejemplo, la ARBB (alerta sobre el retraimiento del beb de A. Guedeny). Ausencia de contacto visual: No mira, evita sistemticamente la mirada de personas, slo mira objetos, no realiza seguimiento visual, tiene la mirada perdida... Ausencia de sonrisa o sonrisa infrecuente pasados los 3-6 meses Falta de respuesta a los estmulos relacionales procedentes de familiares y personas cercanas Otros trastornos de la relacin y la comunicacin en bebs y lactantes: Consulte el anexo I niveles de desarrollo relacional y representacional No hay manera de arrancarle una sonrisa, una expresin de placer... Inhibicin: nio que no juega, ni participa en estmulos como el tras-tras... Retardos y anomalas en la organizacin tnicopustural: Anomalas en el ajuste postural del beb en brazos del cuidador principal: el nio se muestra hipertnico o hipotnico en exceso Anomala/pobreza de actitudes anticipatorias para que lo lleven en brazos (estirar los brazos para que lo levanten): Inhibicin del gesto, retraimiento, brazos en apertura total... Elusin por doblamiento de espalda-vientre (6 meses) Elusin por tendencia a la escalada (9 meses) Retardo en la marcha sin dificultades motoras especficas Estereotpias posturales como los balanceos Trastornos de la prensin: por ejemplo, elusin de la prensin (8 meses) Aproximacin dubitativa: avanza y retira la mano (seal que el cubo quema) Toca y tira los objetos rpidamente, sin exploracin Pinza atpica No participa en el juego de lanzar y recoger Retrasos y anomalas de la motricidad: Pobreza de movimientos Retencin en los movimientos, que inicia pero no termina (seal de dificultades en la relacin interactiva dialogante y recproca)

Anomalas en el juego Retardo del desarrollo cognitivo y/o psicomotor

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Seales de alarma en la etapa preescolar

Tabla 5
Agrupacin de las seales de alarma en la etapa preescolar (para nios y nias de hasta 6 aos de edad) Seales, sntomas, comunicaciones o conductas que nos llevan a pensar en: Trastornos de la alimentacin y/o deglucin Trastornos del sueo Trastornos del comportamiento Miedos y trastornos de la relacin Trastornos graves de la relacin y la comunicacin Anomalas en el juego Retraso del desarrollo cognitivo y/o psicomotor, del habla y del lenguaje

Tabla 6. Seales de alarma en la etapa preescolar (nios y nias de hasta 6 aos de edad)
Seales de alarma de posibles... Trastornos de la alimentacin y/o deglucin
(Se excluyen los trastornos de la conducta alimentaria provocados por hbitos inadecuados de la familia)

= Seal de alarma Inapetencia Rechazo de alimentos slidos Vmitos de origen funcional: Cuando se acompaan de reacciones emocionales intensas (por ejemplo, de angustia) o de comportamientos de oposicin, que el nio practica para vomitar (por ejemplo, introducirse el dedo o algn otro objeto en la boca). Despus de comer, en nios inapetentes que se dejan alimentar pasivamente: vmitos caracterizados por la salida lenta de lo que han ingerido. Mericismo y pica Trastornos digestivos de origen funcional: Restreimiento habitual Diarreas habituales Nio que habitualmente se le fuerza a alimentarse Insomnio: Expresado en forma de llantos y protestas (como mnimo durante cuatro semanas y prcticamente todas las noches) Acompaado de actividades motoras elaboradas (balanceo, cabezadas...) Gran insomnio (acompaado de rechazo sistemtico del contacto, desvinculacin, apata y falta de relaciones sociales) Insomnio silencioso (nios que pasan horas despiertos durante la noche o el da, con los ojos abiertos, sin manifestar nada) Hipersomnia (somnolencia prolongada con poca reactividad e indiferencia) Miedo a dormir, a partir de los 30 meses, o pesadillas durante 4 semanas, prcticamente todas las noches.

Trastornos del sueo

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Trastornos del comportamiento

(Cuando se presenten regularmente, y sean de intensidad fuerte o media y desborden las capacidades de tolerancia y contencin de los padres o de los educadores)

Crisis de clera Oposicionismo-negativismo Conductas agresivas Tolerancia baja a la frustracin (nio difcil de calmar) Miedos y trastornos de la relacin
(Cuando se presenten regularmente y sean de intensidad media o fuerte a partir de los 2-3 aos de edad.)

Miedos con elusin sistemtica de situaciones: noche, oscuridad, algunos animales, personas desconocidas, situaciones nuevas Timidez intensa con rechazo del contacto Problemas importantes en la relacin con sus semejantes (agresividad excesiva y/o aislamiento) Trastornos graves de la relacin y la comunicacin Ausencia de contacto visual: el nio no mira, evita sistemticamente la mirada de personas, slo mira objetos, no realiza seguimiento visual, tiene la mirada perdida... Ausencia de sonrisa o sonrisa infrecuente: nio absorto en s mismo, con un estado de nimo que se caracteriza por irritabilidad y depresin, ms que por retraimiento Conductas agresivas atpicas: automutilacin, cabezazos, agresiones peligrosas a uno mismo o a los dems Habla siguiendo un patrn peculiar: ecolalia, inversin de pronombres, hiperinterrogacin, verborrea... Falta de respuesta a estmulos sociales: afectos inapropiados al contexto de las situaciones, inclinacin exagerada a las personas o, a la inversa, ausencia de contactos interpersonales e insociabilidad. Otros trastornos de la relacin y la comunicacin: consulten el anexo I Inhibicin: nio que no juega No inicia el juego simblico (a partir de los 3 aos) No utiliza los juguetes para representar escenas; se contenta con ordenarlas y manipularlas sin establecer relacin con su significado, una historia o unas reglas para el juego Segn la tabla Llevant

Anomalas en el juego

Retraso del desarrollo cognitivo y/o psicomotor, del habla y del lenguaje

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Anexo I

Niveles de desarrollo relacional y representacional

Cuando el beb o el nio presenta alguna de las seales de trastorno en la relacin y la comunicacin indicadas anteriormente, estas seales deben contextualizarse con un cierto recordatorio de las capacidades del beb para la relacin y la comunicacin.
4 meses (estadio 1: focaliza la atencin) 6 meses (estadio 2: se involucra en la relacin) 10-12 meses (estadio 3: interacciones con objetivo) De los 15 a los 18 meses (estadio 4: organiza lazos de interaccin. Solucin de problemas) Muestra inters por los objetos, las personas y los ruidos (el nio acostumbra a mostrar inters por las cosas que le rodean observando los lugares y girndose al escuchar los ruidos) El nio parece contento o feliz de ver a personas familiares o preferidas: mirando y sonriendo, haciendo ruidos u otros gestos, como mover los brazos indicando placer o satisfaccin El beb es capaz de ensear lo que quiere, cogiendo o sealando alguna cosa, levantando los brazos para que lo cojan o haciendo ruidos a propsito. El beb responde a la gente comunicndose o jugando con ella, por ejemplo, haciendo ruidos, caras, o iniciando gestos como el de coger o cogerse. El nio (a partir de 14 meses) es capaz de sealar lo que quiere o necesita, utilizando para ello acciones, como cogerte de la mano para ir a abrir la puerta o sealar para encontrar un juguete. El nio (a partir de los 18 meses) es capaz de enlazar interacciones ms complejas como pedir ayuda para resolver problemas y ensear lo que quiere, incluyendo cosas como obtener comida. Por ejemplo, te coge de la mano, te lleva hacia la nevera, tirndote de la mano, y te seala un alimento o una botella de zumo o leche en concreto. El nio es capaz de imitar, copiar ruidos, palabras o gestos motores, como un juego, durante la interaccin. Es capaz de imitar, copiando ruidos, palabras o gestos motores, como parte de un juego o de una interaccin continuada.

De los 24 a los 30 meses (estadio 5: utiliza ideas, palabras o smbolos para indicar intenciones o sentimientos) 24-30 meses:

Es capaz de responder a la gente hablando o jugando, utilizando palabras o secuencias de sonidos que son claramente un intento de transmitir una palabra. Es capaz de imitar jugando (haciendo creer) acciones familiares, como alimentar o abrazar a una mueca. Es capaz de expresar algunas necesidades bsicas con una o algunas palabras, como por ejemplo zumo, abrir o beso. Es capaz de seguir pasos sencillos y cortos de un cuidador para llenar alguna necesidad bsica, como por ejemplo, el juguete est aqu o ven a darle un beso a mam. Es capaz de empezar un juego con un adulto u otro nio (dar de comer a las muecas, jugar a comer...) Es capaz de usar ideas-palabras o smbolos para compartir su placer o inters (mira camin) Es capaz de usar smbolos-palabras, dibujos, juegos organizados, mientras juega e interacciona con uno o ms de sus semejantes.

30 meses:

137

36 a 48 meses (estadio 6: crea vnculos lgicos entre ideas) 36-48 meses: Es capaz de usar palabras o smbolos (por ejemplo, dibujos) para transmitir lo que le gusta o desagrada, como quiero eso o no quiero eso. Es capaz de empezar un juego representado con otra persona donde la historia tenga sentido (por ejemplo, en la historia los personajes hacen cosas, representan cosas, transmiten deseos) Es capaz de empezar a explicar deseos o necesidades. Por ejemplo, una conversacin puede contener un intercambio como mam, salimos; por qu sales fuera?, Jugar. Por esta razn, el nio puede necesitar la ayuda de los padres, como por ejemplo, Qu hars, jugar o dormir? Es capaz de explicar los motivos por los que quiere alguna cosa o por los que quiere hacer alguna cosa (ejemplo: Por qu quieres zumo?, Porque tengo sed) Es capaz de usar ocasionalmente los sentimientos como una razn para un deseo o comportamiento (ejemplo: No quiero eso porque me pone triste). Es capaz de empezar juegos representativos que dramatizan situaciones tanto con sus semejantes como con adultos, juegos en los que existe un nmero de elementos que lgicamente van juntos (por ejemplo, los nios van al colegio, realizan sus tareas, comen y conocen a un perro de vuelta a casa). Es capaz de empezar una conversacin lgica con cuatro o ms personas (dar y recibir), secuencias sobre una variedad de temas, desde negociar comidas y horas de irse a dormir hasta hablar sobre los amigos del colegio.

48 meses:

Seales de alarma en la edad escolar

Tabla 7
Agrupacin de las seales de alarma en la edad escolar (para nios y nias de 6 a 12 aos de edad) Seales, sntomas, comunicaciones o conductas que nos llevan a pensar en: Dificultades en el mbito escolar Trastornos en la comunicacin y en la relacin Determinadas manifestaciones somticas Trastornos de la conducta Trastornos por ansiedad Trastornos del estado de nimo

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Tabla 8. Seales de alarma en la edad escolar (para nios y nias de 6 a 12 aos de edad)
Seales de alarma de posibles... Dificultades en el mbito escolar = Seal de alarma (Para valorar este punto es importante tener en cuenta la historia escolar, los cambios frecuentes de colegio, las ausencias o prdidas de escolaridad importantes, las posibles disfunciones de la institucin escolar) (Consulten el anexo II.) Descenso significativo del rendimiento Dificultades en el aprendizaje no resolubles dentro del mbito y los recursos educativos Falta de atencin y/o falta de concentracin, bloqueo En nio olvida excesivamente lo que ha aprendido Posible retraso intelectual Trastornos en la comunicacin y en la relacin Aislamiento o inhibicin social importante: Alteracin de la relacin con sus semejantes, compaeros y amigos Sobredependencia del adulto No sabe jugar en grupo Reacciones emocionales excesivas al perder Dificultades para hacer amigos/amigas y para mantenerlos Desconexin en los contextos cotidianos: Contestacin fuera de lugar No se da cuenta de lo que sucede a su alrededor Verborrea Habla incoherente Mutismo total o selectivo Tartamudeo: Cuando comporta dificultades de relacin y/o aprendizajes Conductuales Alteraciones alimentarias Alteraciones en el ritmo del sueo Alteraciones en el control de esfnteres Tics motores y fnicos Quejas y manifestaciones somticas Dolores recurrentes (dolor de cabeza, abdominalgias, algias migratorias...) Placas de pelada Vmitos y nuseas Estados atpicos

Determinadas manifestaciones somticas

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Trastornos de conducta

Impulsividad, oposicionismo (activo o pasivo), rabietas y rebelda excesivas Mentiras reiteradas Dificultades para incorporar y asumir normativas escolares y familiares Robos y comportamientos destructivos Agresiones a personas (autoagresiones y heteroagresiones) y a animales Exceso de movimiento, sin ninguna finalidad (hiperactividad), en ms de un ambiente (hogar y colegio, hogar y parque, etc.) Acciones repetidas y sin sentido de las cuales no puede prescindir (rituales compulsivos) Ansiedad excesiva al alejarse de los padres o al preverlo Miedos desproporcionados y persistentes que limitan la vida cotidiana (fobias) Tristeza o irritabilidad mantenidas Sentimiento de culpabilidad excesivo y/o repetitivo Falta de ilusin, desmotivacin Pensamiento retardado Astenia Agitacin o lentitud psicomotora Ideas de suicidio o pensamientos persistentes sobre la muerte Euforia y excitacin excesiva (mana)

Trastornos por ansiedad excesiva Trastornos del estado de nimo

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Anexo II

Cinco preguntas sobre la escolaridad: Cul es el rendimiento escolar de vuestro hijo/a? Es el adecuado o est por debajo de lo esperado? Su profesor ha detectado algn problema de aprendizaje? Tiene problemas para completar sus tareas escolares o deberes? Los hace solo o hay que insistir y quedarse a su lado para que los termine?

Vuestro hijo o hija es feliz en el colegio? Le gusta ir al colegio? Sabe si el nio o nia tiene algn problema de conducta en el colegio, en casa o con los amigos?

(Si para el profesional persisten dudas importantes referentes a la objetividad de las comunicaciones de los padres o acompaantes, un recurso posible es solicitar los ltimos informes escolares.)

Seales de alarma en la pubertad y en la adolescencia Tabla 9

Seales de alarma en la pubertad y adolescencia (para chicos y chicas de 12/14 aos de edad) Seales, sntomas, comunicaciones o conductas que nos llevan a pensar en: Abuso de sustancias txicas Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta Trastornos psicticos

Tabla 10. Seales de alarma en la pubertad y adolescencia (para chicos y chicas de 12/14 aos de edad)
Seales de alarma de posibles Abusos de sustancias txicas = Seal de alarma Seales somticas Prdida de peso importante Fatiga crnica Tos crnica, congestin respiratoria y ojos rojos Deterioro de la higiene personal Constipacin Apata y malestar generales persistentes acompaados de otras de las seales anteriores Deterioro de la memoria, la atencin y la concentracin Cambios muy frecuentes de humor (euforia-tristeza) Autoestima baja, autoculpabilizacin excesiva, automenosprecio

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Trastornos del comportamiento alimentario

Molestias gstricas y constipacin persistentes acompaados de otras de las seales siguientes: Irritabilidad, tristeza, susceptibilidad persistentes acompaados de otras de las seales siguientes: Prdida de peso y restriccin alimentaria grave Vmitos y postprandiales reiterados Retraimiento social progresivo Amenorrea Alteraciones electrolticas (sodio, potasio, cloro, etc.) Incremento compulsivo de la actividad fsica Mal humor, irritabilidad, agresividad, tristeza, pesimismo, apata, aburrimiento Reduccin de actividad de intereses Descenso del rendimiento acadmico Menosprecio personal, culpabilizacin Ideas de muerte y/o suicidio Quejas somticas (Anexo III) Insomnio o somnolencia Prdida del apetito y adelgazamiento acompaados de otra de las seales de este grupo Euforia, locuacidad y descontrol general excesivos Miedos excesivos, irracionales, no justificados Rechazo a situaciones no familiares y vinculacin familiar excesiva Resistencia a las relaciones sociales Quejas somticas Perfeccionismo, preocupacin excesiva por rendimientos, evaluaciones, resultados, etc. Preocupacin excesiva por la limpieza, el orden, la simetra, las enfermedades, las infecciones, etc. Comprobaciones innecesarias y rituales absurdos Trastornos conversivos:

Trastornos afectivos

Trastornos afectivos

Trastornos por ansiedad excesiva

Sntomas que sugieren o imitan una enfermedad mdica; no son intencionales, pero estn asociados a factores psicolgicos como la ansiedad o conflictos. A pesar de no tener un fundamento biomdico, provocan malestar interpersonal, social, laboral, etc.

Trastornos de la conducta

Rebelda y/o desobediencia sistemtica Ausentismo escolar frecuente (hacer novillos) Agresiones fsicas frecuentes Robos Mentiras frecuentes Conductas sexuales inadecuadas Crueldad con los animales Consumo de txicos Retraimiento, pasividad e introversin excesivas Falta de amigos ntimos, elusin de actividades de grupo o de equipo, quejas somticas repetidas y/o extraas Deterioro notable del funcionamiento acadmico, social, familiar y personal Inters absorbente por cuestiones abstractas, filosficas, polticas, religiosas, etc. Comportamientos extravagantes Manifestaciones afectivas anormales Discurso verbal extrao, inusual, ideas extraas Delirios y alucinaciones

Trastornos psicticos

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Anexo III

Quejas somticas ms frecuentes en los trastornos emocionales y afectivos en adolescentes Debilidad, dolor de cabeza, mareo.................................................................................................... 20% Molestias gstricas............................................................................................................................ 20% Dolor de espalda. .............................................................................................................................. 20% Dolor de estmago........................................................................................................................... 18% Vmitos frecuentes........................................................................................................................... 18% Dolor torcico................................................................................................................................... 16% Palpitaciones. .................................................................................................................................... 16% Visin borrosa. .................................................................................................................................. 14% Forma de andar insegura.................................................................................................................. 14% Dificultad para respirar. ..................................................................................................................... 12% Prdida de la voz. .............................................................................................................................. 12% Dolores articulares............................................................................................................................ 12% Dificultades en la deglucin................................................................................................................ 9% Gas en el estmago............................................................................................................................ 9% Sntomas menstruales: - ciclos irregulares............................................................................................................................. 22% - dolores de gran intensidad. ............................................................................................................. 22% - metrorragia excesiva......................................................................................................................... 7%
Deben descartarse siempre, previamente, las causas orgnicas. Lgicamente, la acumulacin de sntomas en un mismo sujeto incrementa proporcionalmente el riesgo de trastorno emocional.

Criterios de derivacin
Como criterios de derivacin, se recomiendan los que se indican a continuacin: si se han detectado factores de riesgo y/o las seales de alarma, primero deben contextualizarse como mnimo en la historia del nio, en la historia de la relacin asistencial, teniendo en cuenta la edad y las capacidades del nio, las capacidades y la situacin psicosocial de los padres, etc. A continuacin, segn el juicio clnico y los conocimientos del profesional, es importante sealar en la historia clnica los factores de riesgos y las seales de alarma y su nmero total:

Si se detecta un factor de riesgo: Es importarte prestar atencin al seguimiento del nio y de la familia. Debe considerarse la posibilidad de presentar el caso a la interconsulta con el especialista. Si se acumulan distintos factores de riesgo (ms de tres): Es importarte prestar especial atencin al seguimiento del nio y de la familia. Deben duplicarse, como mnimo, las citas habituales del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud en la edad peditrica. Debe presentarse el caso a la interconsulta con el especialista.

143

Si se detecta una seal de alarma: Segn la gravedad Es importarte prestar especial atencin al seguimiento del nio y de la familia Debe presentarse el caso a la interconsulta con el especialista Si se acumulan distintas seales de alarma: Debe presentarse el caso a la interconsulta y/o derivarlo al especialista. Si aparecen simultneamente factores de riesgo y seales de alarma: Debe presentarse el caso a la interconsulta y/o derivarlo al especialista

Tabla 12
Circunstancias que deben valorarse antes de la derivacin del nio o nia Edad y capacidades correspondientes a esta edad Cuadro clnico inicial (consulten la tabla 13) Complejidad o gravedad de la situacin bio-psicosocial Caractersticas especiales y/o complejas de la familia o del ambiente del cro Gravedad o acumulacin de factores de riesgo y/o seales de alarma Contexto social (inmigracin, clase social, cultura, estilo de vida, etc.)

Tabla 13
Merecen interconsulta, y tal vez derivacin, los nios que presentan elementos suficientes de los cuadros clnicos siguientes Trastornos generalizados del desarrollo psquico (retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo, disarmonas evolutivas graves...) Trastornos graves del comportamiento: conductas asociales, negativismo desafiante grave Trastornos graves de alimentacin (anorexia y/o bulimia graves y crnicas, pica, etc.) Tics motores y fnicos persistentes Encopresis persistente Depresin y trastornos afectivos en la infancia Trastorno obsesivo-compulsivo Maltrato fsico y/o sexual, y/o alteraciones graves de la vinculacin en la infancia

Tabla 11
Alteracin detectada Un factor de riesgo Ms de tres factores de riesgo Una seal de alarma Distintas seales de alarma Factors de risc + senyals dalarma Procedimiento que debe seguirse Seguimiento Interconsulta segn la gravedad del factor de riesgo Seguimiento muy preciso + interconsulta Interconsulta segn la gravedad Interconsulta i/o derivaci

Interconsulta y/o derivacin

Interconsulta y/o derivacin: En el centro de desarrollo y atencin precoz (CDIAP) o, si el nio tiene ms de 4 aos, en el centro de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ). Para los casos de trastornos del desarrollo en general, consulten los criterios de derivacin del apartado de desarrollo psicomotor del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud en la edad peditrica.

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Esquema de los elementos de desarrollo y educacin sanitaria

los elementos de desarrollo. los elementos de educacin sanitaria
EDAD 0-30 das DESARROLLO Factores de riesgo en cualquier edad segn el protocolo Con atencin especial a las caractersticas del embarazo y el parto Revisin de las caractersticas de los padres que pueden representar un factor de riesgo Explorar la depresin postparto Dificultades importantes en la alimentacin, el sueo, el llanto, la tristeza o el retraimiento del beb Puede focalizar la atencin? Revisin de las seales de alarma para esta edad Se involucra afectivamente en alguna relacin, con placer? Revisin de las seales de alarma para esta edad EDUCACIN SANITARIA Educacin sanitaria previa sobre la depresin postparto Ayudas especficas a los padres adolescentes Organizacin del cuidado del nio Educacin sanitaria previa sobre el clico del primer trimestre Cmo prestar atencin a los trastornos del sueo? La lactancia y la alimentacin deben ser placenteras Separacin fsica progresiva de la madre: comidas, por la noche, en la habitacin, etc. Cmo y dnde duerme el nio? Importancia del juego y la relacin Prepararlo para las reacciones con lo extrao Educacin sanitaria previa para el cuidado del nio que empieza a gatear y/o caminar Seala con el dedo? Revisin de las seales de alarma para esta edad Expresa con gestos sus necesidades? Utiliza palabras sueltas? Revisin de las seales de alarma para esta edad El nio se va con cualquier persona? Es necesario decir que no Existen frustraciones necesarias e incluso indispensables Deben prevenirse los excesos en la educacin sobre el control de los esfnteres Educacin sanitaria sobre control de esfnteres

2 meses

4 meses

6 meses

7-9 meses 12-15 meses 18 meses

24 meses

Como mnimo, expresa con gestos sus necesidades? Imita acciones de la vida cotidiana? Utiliza dos o ms palabras en frases pequeas? Revisin de las seales de alarma para esta edad Existe el juego simblico? Revisin de las seales de alarma para esta edad

3-4 aos

Cmo prestar atencin a la adaptacin escolar? Debe tenerse cuidado con la relacin familiacolegio Cmo actuar ante los terrores nocturnos? Debe tenerse cuidado con la relacin familiacolegio Debe apoyarse la relacin diferenciada con el padre y con la madre Cmo valorar la adquisicin de conocimientos y cultura? Debe prepararlo para la sexualidad, la menarqua, la pubertad Se recomienda a los padres participar en esta formacin Educacin sanitaria sobre drogas Educacin sanitaria sobre el retraimiento y las rarezas

6 aos

Revisin de las seales de alarma para la edad escolar Exploracin de las cinco preguntas sobre escolaridad Revisin de las seales de alarma para la edad escolar Exploracin de las 5 preguntas sobre escolaridad Revisin de las seales de alarma en la pubertad y la adolescencia En caso de seales de alarma o de factores de riesgo acumulados, observe el consumo y abuso de drogas y sustancias txicas. Exploracin de las seales prodrmicas de los trastornos psicticos

8 aos

12-14 aos

145

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148

Salud bucodental

149

150

Introduccin

Los resultados de la ltima encuesta epidemiolgica de caries en escolares (2006) muestran que la caries es todava un problema de salud de marcada prevalencia en los escolares catalanes. As pues, la caries afecta la denticin de un 26,4% de los escolares de primero de educacin primaria (6-7 aos), un 33,7% de los de tercero (8-9 aos), un 45,8% de los de sexto (11-12 aos) y un 44,7% de los de segundo (13-14 aos) de educacin secundaria obligatoria (ESO). Los autores de la encuesta llegan a la conclusin que estos resultados rompen la clara tendencia a disminuir la prevalencia de caries de forma continuada conseguida entre los aos 1983 y 1997. Tambin tienen en cuenta el factor inmigracin y el nivel socioeconmico: El estado de salud oral de los escolares extranjeros y de los escolares hijos de padres con niveles socioeconmicos bajos es marcadamente peor en todas las variables de salud oral estudiadas. A pesar de que se obtiene un ndice CAOD (diente definitivos cariados, ausentes por caries, obturados por caries) a los 12 aos igual a 0,73, y de que consigue con creces el objetivo de salud de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el ao 2010 (CAOD menor que 1), no ocurre lo mismo con los objetivos de un 80% de escolares libres de caries a los 6 aos (63,3% el 2006) y de un 60% a los 12 aos (54,2%), lo que hace necesario volver a potenciar actividades de promocin y prevencin desde la atencin primaria, ya que la implantacin de las actividades restauradoras no facilitar de ningn modo la mejora de estas cifras y el logro de los objetivos propuestos slo ser posible enfatizando la promocin de la salud oral. La atencin primaria de salud, desde su vertiente preventiva, debe actuar sobre las causas de la enfermedad con los medios que le son propios: por una parte, la promocin de la salud con actuaciones de educacin sanitaria y actividades preventivas individuales que mejoren los hbitos higinicos y dietticos de los grupos de alto riesgo y, por otra parte, la potenciacin de medidas de salud pbli-

ca eficaces, como por ejemplo la fluoracin de la aguas de consumo y los programas de cepillado de dientes y enjuague con flor en las escuelas. Las tendencias actuales de la enfermedad nos indican que es necesario incidir con medidas especiales sobre los grupos de alto riesgo que acumulan un porcentaje mucho ms elevado de caries dental que el resto de la poblacin. Como ejemplo, en la poblacin preescolar espaola de 3 y 4 aos de edad, entre un 5 y un 11% de los nios acumula entre el 50 y el 60% del total de caries del grupo. En Catalunya existe un programa de salud bucodental adscrito a la Direccin General de Salud Pblica del Departamento de Salud dirigido a odontlogos de atencin primaria, cuyo objetivo principal es la prevencin de las enfermedades bucodentales en los nios de alto riesgo. Asimismo, en el campo escolar funciona desde el ao 1982 el programa de enjuagues quincenales con solucin fluorada. Desde el ao 2006 se reorienta el programa para promocionar el cepillado dental, sirviendo el flor en monodosis i entregando un cepillo de dientes y un tubo de pasta dentfrica fluorada a todos los participantes (Programa Dents Fortes i Sanes, dientes fuertes y sanos). En el mbito de salud oral, es muy importante el papel de los equipos de pediatra de atencin primaria como puerta de entrada al sistema sanitario y como profesionales de referencia durante la etapa de la infancia. El equipo de pediatra debe incluir consejos higienicodietticos como valor aadido a la tarea de deteccin, lo ms precoz posible, de los grupos de riesgo de sufrir caries y otras patologas bucales para intervenir en el momento ms adecuado y evitar as su evolucin. Es por estas razones que el cribado de salud bucodental que se propone en este protocolo se justifica por la importancia que en salud pblica tienen entidades nosolgicas como: La caries dental Las enfermedades gingivales Las maloclusiones

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Edades de aplicacin del cribado

EDADES Inspeccin del nmero de dientes Inspeccin de caries Inspeccin de maloclusiones 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m x 2a x x 3/4 a x x 6a x x x x x x 8a 12/14 a

Instrumental necesario
Depresores linguales Espejo de exploracin odontolgica Sonda de exploracin odontolgica Luz adecuada (luz de pie porttil) Gasa estril para secar el campo Guantes de exploracin Mascarillas

Metodologa
Nmero de dientes
En la inspeccin simple de la boca debe constatarse la presencia del nmero de dientes que corresponde a cada edad (tabla 1 y figura 1), y debe tenerse en cuenta que las cuatro primeras molares que salen a los 6 aos de edad ya son definitivas. Criterio de derivacin Si la erupcin de las dientes temporales no ha empezado a los 12-14 meses de edad, debe derivarse al especialista. Si a los 3 aos de edad el nio no tiene la denticin temporal completa (20 peces), debera derivarse.

Tabla 1 Calendario de denticin

Denticin Primera (de leche) Edad 6 meses -1 any 1 any -18 meses 18 meses -2 aos 2 aos - 2, 5 aos 6 aos 6-8 aos 8-9 aos 9-12 aos 12 aos 16-25 aos Erupcin dentaria 8 incisivos 4 primeros molares 4 caninos 4 segundos molares 4 primeros molares 8 nuevos incisivos 4 nuevos premolares 4 nuevos caninos 4 nuevos premolares 4 segundos molares 4 terceros molares Total dientes 8 12 16 20 24 24 28 32

Segunda (definitiva)

En esta tabla se puede observar la edad en que acostumbran a salir los dientes, tanto los temporales o de leche como los definitivos o permanentes.

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Figura 1 A) Cronologa de la erupcin de las piezas dentales temporales expresada en meses y B) cronologa de la erupcin de las piezas dentales permanentes expresadas en aos.

Caries
Siguiendo los criterios de la OMS, se considera que hay una lesin de caries cuando se visualiza una cavidad. No debemos sondar zonas potencialmente remineralizables para evitar lesiones iatrognicas.

Mtodo de exploracin Segn el criterio de la OMS el diagnstico debe realizarse, preferentemente, de manera visual, con la ayuda de la sonda slo en casos de duda. La sonda se utiliza para limpiar el fondo de una fisura, un surco o una superficie cuando sea necesario, y para detectar si el fondo de la lesin presenta ablandamiento e invasin de la dentina, siempre

Figura 2 Evolucin de la caries

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que el diagnstico visual no sea claro y evitando destruir las zonas de esmalte potencialmente recuperables. La boca debe explorarse con buena iluminacin. Es necesario que el nio se haya cepillado previamente los dientes para evitar la presencia de restos de alimentos que dificulten la visin de las superficies dentales y que las superficies estn secas. Las siguientes lesiones no deben diagnosticarse como caries: Lesiones de mancha blanca o marrn, generalmente en superficies lisas (cuellos o interproximales), que no presenten cavitacin. Estas lesiones son potencialmente remineralizables y no deben sondarse. Surcos y fisuras teidas, oscuras, que no presenten ablandamiento del fondo de las paredes. Criterios de derivacin La lesin de caries en dientes temporales idealmente deben derivarse siempre, pero las derivamos con urgencia si encontramos: Infeccin o flemn Dolor Prdida de dimensin anteroposterior del diente Caries en una diente temporal si falta ms de un ao para la exfoliacin Siempre que encontremos ms de 2 dientes temporales con caries La caries en los dientes permanentes deben derivarse siempre.

pueda conducir a la confusin, su etiologa y su abordaje mdico difieren sustancialmente. Debe recordarse que el sangrado de las encas al cepillarse los dientes no es nunca normal y es signo de afectacin gingival. Mtodo de exploracin Debe comprobarse por inspeccin y con buena iluminacin si hay encas inflamadas y/o movilidad anormal en las piezas permanentes, y/o retracciones gingivales. El control de la movilidad puede realizarse con el espejo dental o el depresor. Criterio de derivacin Deben derivarse al odontlogo los nios con encas inflamadas, que sangren fcilmente, o los que presenten alguna movilidad anormal o algunas retracciones gingivales.

Maloclusiones
Antes de hablar de las maloclusiones, cabe recordar que las condiciones de una oclusin normal son, en resumen, las siguientes (figura 3): En sentido anteroposterior (figura 3A): los dientes maxilares cierran con el homnimo inferior y el siguiente. Por ejemplo, el colmillo superior hace oclusin entre el colmillo inferior y el primer premolar inferior. La relacin de los incisivos, en sentido anteroposterior, es lo que se llama resalte o cabalgamiento. En sentido vertical (figura 3B): los incisivos maxilares cubren de 1/3 a 1/2 la corona de les incisivas mandibulares. Es la sobremordida. En sentido transversal (figura 3C): los dientes maxilares sobrepasan por fuera los mandibulares en cspide. La lnea media entre los incisivos centrales superiores y los inferiores es recta, vertical. Los dientes estn bien alineados y no falta ninguno. No falta espacio para los dientes (apiamiento) ni tampoco se encuentran espacios entre los dientes (diastemas). Para diagnosticar las maloclusiones utilizamos los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud establecidos en los informes de salud oral. Anomalas ligeras Las que alteran el alineado regular de los dientes como la existencia de uno o ms dientes girado

Enfermedad gingival
Durante la infancia, las enfermedades gingivales severas son poco frecuentes; en cambio, esta etapa de la vida es muy importante para hacer la deteccin precoz, puesto que la gingivitis, en parte producida por la erupcin de las piezas permanentes y la exfoliacin de los dientes temporales, es muy corriente. Tambin debe destacarse que hay patologa sistmica propia de la infancia (enfermedades exantemticas, gingivoestomatitis herptica primaria, etc.) que puede cursar con manifestaciones orales, en ocasiones muy severas e invalidantes (ulceraciones, sangrado gingival espontneo, necrosis de las papilas interdentales, dolor intenso, dificultad para ingerir alimentos), y que no debe confundirse con una gingivitis, ya que aunque su expresin clnica

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y/o inclinados, la existencia de apiamiento ligero o diastemas ligeros. Anomalas ms graves Las que producen una apariencia facial inaceptable o una reduccin significativa en la funcin masticatoria, o que impiden hablar. Estas anomalas se identifican especficamente por la presencia de una o ms de las siguientes condiciones en las cuatro incisivas: Resalte o cabalgamiento maxilar de 9 milmetros o ms. Las incisivas maxilares estn mucho ms avanzadas que las mandibulares (figura 4).

Resalte o cabalgamiento mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor que el grosor completo de un diente. Las incisivas mandibulares estn adelantadas respecto a las incisivas maxilares (figura 5). Mordida abierta. Las incisivas maxilares no cubren las incisivas mandibulares (figura 6). Desviacin de la lnea media superior a 4 milmetros. Existe una discrepancia entre las lneas media superior e inferior (figura 7). Apiamiento de ms de 4 milmetros. Falta de espacio para los dientes (figura 8). Diastema de ms de 4 milmetros. Existen espacios vacos entre los dientes (figura 9).

Figura 3 Condiciones de la oclusin: a) Sentido anteroposterior; b) sentido vertical; c) sentido transversal.

Figura 4 Resalte o cabalgamiento maxilar de 9 milmetros o ms. Las incisivas maxilares estn mucho ms adelantadas que las mandibulares.

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Figura 5 Resalte o cabalgamiento mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor que el grosor completo de un diente. Las incisivas mandibulares estn adelantadas respecto a las incisivas maxilares.

Figura 6. Mordida abierta. Las incisivas maxilares no cubren las incisivas mandibulares

Figura 7. Desviacin de la lnea media superior a 4 milmetros. Existe una discrepancia entre las lneas media superior e inferior.

Figura 8. Apiamiento de ms de 4 milmetros. Falta de espacio para los dientes

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Figura 9. Diastema de ms de 4 milmetros. Existen espacios vacos entre los dientes.

Criterio de derivacin Valorar la denticin Deben contarse los diente, evaluar su forma, su tamao y el lugar de erupcin. Deben derivarse si se encuentran: Dientes ausentes Dientes supernumerarias Dientes malformados Erupcin ectpica de dientes Condiciones de espacio de las arcadas Debe derivarse si hay: Diastema > 4 mm Apiamiento > 4 mm Oclusin anterior Deben mirarse los dientes en oclusin separando los labios. Deben derivarse las entidades siguientes: Resalte o cabalgamiento maxilar de ms de 9 mm Resalte o cabalgamiento mandibular Mordida cruzada anterior (hay tres o ms incisivas en oclusin cruzada) Sobremordida (las incisivas maxilares cubren, verticalmente, ms de 1/3 o la 1/2 de la corona de las incisivas mandibulares) Mordida abierta anterior Desviacin de la lnea media superior a 4 mm. Oclusin lateral Deben mirarse los dientes en oclusin separando los labios. Deben derivarse los casos que presenten:

En sentido anteroposterior: cabalgamiento maxilar, cabalgamietno mandibular, mordida cruzada anterior, sobremordida, mordida abierta anterior, condiciones todas manifestadas en la oclusin anterior. En sentido transversal, la desviacin de la lnea media, indicacin posible de un problema transversal (dientes maxilares que hacen la oclusin por dentro de las mandibulares). En sentido vertical, las mordidas abiertas, que ya se ven en la oclusin anterior; pero no debe olvidarse de mirar las mordidas abiertas en los sectores laterales.

Pautas por edades para la mejora de la salud dental

Adems de la deteccin precoz de la patologa bucodental a travs del cribado indicado, a continuacin se exponen las recomendaciones que deben tenerse en cuenta en cada una de las edades de control para que, mediante la tarea preventiva que lleva a cabo el personal sanitario de pediatra, se pueda luchar contra los factores de riesgo de la patologa bucodental de una forma eficaz. Flor sistmico Actualmente los suplementos sistmicos fluorados (comprimidos, pastillas, gotas) no estn indicados, excepto en los nios que presentes una muy elevada predisposicin a la caries dental y que, adems, residan en una zona sin aguas fluoradas y que no tengan contacto con ningn tipo de fuente de flor, ya sea tpica (pasta de dientes, colutorios) o sistemtica (sal fluorada, leche fluorada). Su prescripcin debe realizarla un odontlogo despus de una valoracin de los riesgos y las ventajas de la medida. 157

Criterio de derivacin Tenemos que derivar al odontlogo: Los pacientes con alto riesgo de caries, en ausencia de cualquier fuente fluorada sistmica o tpica. El odontlogo debe establecer la idoneidad o no de la administracin de suplementos sistmicos fluorados y debe marcar la pauta. Flor tpico A travs de la higiene oral Es muy importante cepillar los dientes despus de cada comida a partir de los 2 aos de edad y siempre utilizando dentfrico fluorado. Los nios de menos de 6 aos, lo ms adecuado es que los padres cepillen los dientes del nio, al menos una vez al da. En los nios mayores debe insistirse que como a mnimo uno de los cepillados se realice de forma metdica y prolongada, cepillando todas y cada una de las dientes por todas sus caras. Enjuagues de flor Si en el colegio no se sigue el programa dientes fuertes y sanas del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya se puede recomendar la utilizacin en casa, a partir de los 6 aos y como mnimo hasta los 14 (mejor si se contina como norma higinica habitual, puesto que el flor es activo en la prevencin de la caries en cualquier edad). Para la utilizacin domstica del flor lo ms recomendable es la solucin de fluoruro sdico (NaF) al 0,05% de uso diario (preferiblemente antes de ir a dormir). El nio debe hacer el enjuague durante un minuto. A continuacin debe escupir el lquido y no debe enjuagar, comer ni beber durante una hora. Por lo tanto, se recomienda hacerlo antes de ir a dormir. Si el nio sigue el programa de enjuague en el colegio, debe recomendarse la pauta anterior durante el perodo de vacaciones escolares. Contenido en flor de las aguas (consulte www. aguainfant.com/AGUAS-ESP/ABCDARIO/vista_rapida.htm)

Consejos dietticos de la salud dental Frecuencia de ingesta de dulces Despus de ingerir un alimento dulce, el pH de la saliva disminuye provocando una desmineralizacin del diente. Los mecanismos de compensacin de la saliva remineralizarn esta lesin inicial del esmalte. Pero si el nmero de ataques cidos es muy grande, los mecanismos compensatorios son insuficientes y se produce la caries. Por lo tanto, debe evitarse la ingesta de alimentos dulces entre comidas. Debe limitarse su consumo en las comidas, hasta un mximo de 3-4 ingestas de dulces por da. Consistencia de los alimentos Cuanto ms pegajoso es un alimento dulce, mayor es su accin carigena. Azcares escondidos Debe tenerse en cuenta que no slo son carigenos los alimentos evidentemente dulces (caramelos y golosinas en general, azcar, bollera industrial, etc.), sino tambin otros productos azucarados (zumos y refrescos, potitos de fruta, miel, yogures de frutas, cereales comerciales del desayuno, galletas, flanes, etc.) y especialmente aquellos que aparentemente no llevan azcar (pan de molde, salsas y condimentos alimentarios como el ketchup, patatas fritas y otros snacks de bolsa...). Estos alimentos deberan consumirse en las comidas principales y con moderacin.

Hbitos cariognicos
No debe ponerse miel, leche condensada, zumos, azcar ni cualquier otra sustancia dulce en el chupete. El uso de bibern conteniendo zumos de fruta, refrescos, papillas dulces, leche con galletas o similares, puede conducir a un tipo de caries muy extensa y agresiva en el nio conocida como caries del bibern.

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Tabla 2
Resumen de las pautas a tener en cuenta para la mejora de la salud dental Edad 0-30 das 4 meses Recomendacin a hacer Advertencia de no aadir azcar en los biberones ni en el chupete Advertencia de no poner el nio a dormir con el bibern. Consejos dietticos. Si han aparecido los dientes, debe recomendarse que se limpien con una gasa y agua despus de las comidas. Debe empezarse con el flor sistmico en comprimidos (segn el contenido del agua de bebida u otras). Si no han empezado a aparecer los dientes temporales, debe derivarse. Debe introducirse la utilizacin del cepillado con cantidades mnimas de dentfrico fluorado. Limtase o evtase la utilizacin de bibern y chupete. Control de caries en dientes temporales. Cambio de dosis de flor sistmico (segn el contenido del agua de bebida u otras). Control de la denticin temporal completa. Si no, debe derivarse. Control de caries en dientes temporales. Cambio de dosis de flor sistmico (segn el contenido del agua de bebida u otras). Es muy importante eliminar el chupete y el hbito de succin del pulgar. Control hbitos orales (chupete, succin de dedos, respiracin oral y otros). Control de la erupcin de la denticin definitiva. Consejos dietticos. Introduccin de flor mediante enjuagues. Control de caries en dientes temporales y permanentes. Control de las maloclusiones. Control de los hbitos orales. Control del estado de erupcin definitiva. Control de las maloclusiones. Control de caries en dientes temporales y permanentes. Control del estado de las encas. Higiene oral. Cepillado despus de cada comida con pasta fluorada. Control de hbitos orales. Control del estado de erupcin en denticin definitiva. Control de las maloclusiones. Control de caries en denticin temporal y permanente. Control del estado de las encas. Higiene oral. Cepillado despus de cada comida con pasta fluorada.

7-9 meses

12-15 meses 2 aos

3 -4 aos

6 aos

8 aos

12 -14 aos

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Bibliografa

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Vacunaciones sistemticas

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162

Introduccin

En Catalunya existe el calendario de las vacunaciones sistemticas desde el ao 1980. Desde entonces, este calendario se ha modificado para adaptarlo a las necesidades de la poblacin de a medida van apareciendo nuevas vacunas.

Las coberturas vacunales en nuestro medio son muy elevadas, ya que es una medida preventiva aceptada y bien valorada para la poblacin. Gracias a esto, se ha conseguido una disminucin muy importante de la incidencia de algunas enfermedades evitables mediante vacunacin y se ha conseguido eliminar la difteria, la poliomielitis, el sarampin y la rubola en Catalunya (tabla 1).

Tabla 1 Variacin de la incidencia de enfermedades vacunables en Catalunya (1984-2004)

Enfermedad Difteria Tos ferina Sarampin Ttanos Poliomielitis Rubola congnita Parotiditis Rubola Ttanos neonatal Casos (1984) 0 5.745 2.229 22 0 0 20.576 8.168 0 Casos (2004) 0 206 12 6 0 1 104 11 0

Fuente: Subdireccin general de vigilancia y respuesta a emergencias de salud pblica. Departamento de Salud.

Adems de esta importante reduccin y eliminacin de enfermedades evitables, las vacunas aportan otros beneficios: Reducen la carga asistencia, presentan una relacin coste-beneficio favorable y la duracin de su efecto protector es, en la mayora de los casos, muy prolongada, y en otros incluso dura para toda la vida. Paradoxalmente, a consecuencia del xito de los programas de vacunacin, la percepcin de la importancia y la gravedad de estas enfermedades disminuye, mientras que puede aumentar la percepcin de la gravedad de las reacciones aso-

ciadas a la vacunacin (RAV), ya que el nmero de estas reacciones puede ser superior al de los casos de muchas de estas enfermedades. En estas circunstancias, se puede producir una falta de confianza en las vacunas, que puede influenciar negativamente a la efectividad de los programas y que debe evitarse. En este captulo se pretende informar sobre los aspectos ms importantes de las vacunas y la vacunacin para que el profesional disponga de una herramienta til en la prctica diaria.

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Aspectos generales

Las vacunas son productos biolgicos formados para antgenos y otros componentes que se utilizan para conseguir una inmunizacin activa artificial en los individuos. La finalidad de la vacunacin es conferir inmunidad eliminando la susceptibilidad a la enfermedad y cortando su transmisin, de esta manera podemos conseguir dos tipos de inmunidad: individual y/o de grupo. Para poder administrarlas a la poblacin, las vacunas deben cumplir los requisitos siguientes: Eficacia: capacidad que tiene la vacuna de proteger. Eficiencia: capacidad de abaratar los costos en el sistema sanitario al disminuir la incidencia de la enfermedad. Seguridad: capacidad de no producir respuestas no deseadas.

Clasificacin de les vacunas

Las vacunas se pueden clasificar de varias maneras segn los diferentes criterios. Clasificacin segn el tipo de antgeno Vacunas de microorganismos vivos Estas vacunas, tambin llamadas atenuadas, estn formadas por mutantes avirulentos del microorganismo causante de la enfermedad. La vacuna intenta reproducir la infeccin de una manera controlada y obtener una inmunidad parecida a la producida por la enfermedad o infeccin natural. Vacunas de microorganismos muertos Tambin se conocen como vacunas inactivadas, y pueden ser: -- Vacunas de microorganismos totales: Se administra un preparado que contiene germen muerto, pero entero. Se utiliza cuando no se conoce con exactitud cul es el antgeno que da la respuesta protectora o cuando su purificacin no es la adecuada. -- Vacunas de antgeno purificado: solamente se utilizan los antgenos que intervienen en la respuesta inmunitaria. -- Vacunas anatoxinas: algunas bacterias producen sustancias txicas de tipo proteico. Estas protenas, tratadas adecuadamente, pierden el poder txico pero continan teniendo la capacidad de producir una respuesta inmune. Las protenas modificadas se denominan anatoxinas o toxoides y se utilizan para producir vacunas de gran eficacia. 164

Clasificacin segn la composicin Vacunas monovalentes Son las que contienen solamente un antgeno. Vacunas polivalentes Cuando un microorganismo puede presentar varios tipo antignicos y los anticuerpos producidos contra un tipo antignico no son activos ante los otros, es necesario que la vacuna tenga en su composicin todos estos antgenos diferentes para que induzca una respuesta protectora adecuada. Un ejemplo de este tipo de vacuna es la de la poliomielitis trivalente, que produce inmunidad ante los tres virus de la poliomielitis (I, II i III). Vacunas combinadas En este caso la vacuna contiene tambin ms de un antgeno, pero stos pertenecen a diferentes microorganismos. De esta manera, en un solo acto vacunal (una sola pinchada) se puede vacunar el individuo contra las diferentes enfermedades. Como ejemplo de estas vacunas encontramos la DTP, que induce inmunidad ante la difteria, el ttanos y la tos ferina. Clasificacin sanitaria de les vacunas Desde el punto de vista sanitario, se acostumbra a clasificar las vacunaciones en dos grandes grupos: sistemticas y no sistemticas, segn los objetivos epidemiolgicos y sanitarios que se pretenden conseguir mediante la aplicacin de la poblacin.

Vacunaciones sistemticas
Presentan inters individual y comunitario y por eso estn indicadas para toda la poblacin, excepto en los casos de contraindicacin individual. En general, se aplican en el marco de los servicios de atencin primaria, como en programas de salud pblica, y siguiendo un calendario vacunal. Hay programas concretos en las escuelas a la hora de hacer algunas de las vacunaciones (vacuna contra el ttanos, vacuna polivalente (hepatitis A y B) (prueba piloto), vacuna contra la varicela (prueba piloto). Consulte el captulo de Acciones de la salud comunitaria en los nios en edad escolar.

La vacunacin sistemtica se recomienda a todos los nios a partir de los dos meses de vida. Aunque la mayora de vacunas se administran antes de llegar a la adolescencia, la vacunacin sistemtica no finaliza con la infancia, ya que despus de esta etapa se recomienda la revacunacin Td cada 10 aos.

El calendario de vacunaciones vigente en Catalunya se public el marzo de 2007, cuando se recomend un cambio en la pauta de la vacuna antimeningoccica C conjugada (MCC), que pas de los 2, 4 y 6 meses a los 2, 6 y 15 meses. El calendario de vacunaciones recomendadas de manera sistemtica actualmente a Catalunya se muestra en la figura 1.

Figura 1. Calendario de vacunaciones sistemticas de Catalunya

EDADES VACUNES

2 meses 4 meses 6 meses 12 mesesx 15 meses 18 meses 4 aos 4-6 aos 11-12 aos 14-16 aos

DTPa DTPa DTPa

VPI VPI VPI TV

HB HB HB

Hib Hib Hib

MCC MCC MCC

DTPa DTPa

VPI TV 3 HAB*

Hib

Varicela**

VPH

Td

A partir de 60 aos: vacuna antigripal (G) y antineumoccica 23-valente (Pn23) La vacunacin contra la hepatitis A no est prevista dentro del calendario oficial de vacunaciones de Catalunya. Se administra una vacuna combinada antihepatitis A y B a los escolares de sexto de primaria, en el contexto de un programa piloto vigente hasta el curso escolar 2013-2014. ** Se administra la vacuna a los escolares de sexto de primaria susceptibles. X La vacuna triple vrica es recomienda, mediante instruccin, a los 12 meses. DTPa: difteria, ttanos, tos ferina acelular. VPI: antipoliomieltica inactivada. HAB: hepatitis A+B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. MCC: meningoccica C conjugada. TV: sarampin, rubola, parotiditis. Td: toxoide tetnico y toxoide diftrico tipo adulto. VPH: contra el virus del papiloma humano El calendario de vacunaciones se modifica regularmente para adecuarlo a las necesidades poblacionales, y se pueden encontrar estas modificaciones actualizadas al web del Departamento de Salud (www.gencat.cat/salut)..

Segn el nuevo decreto para el que se establece el calendario de vacunaciones sistemticas (DOGC 5257, del 13/11/2008, Decreto 219/2008 de 11 noviembre) (www.gencat.net/salut) las vacunas a que hacen referencia el artculo 7.2 de este nuevo

Decreto se administrarn durante el curso acadmico de sexto de educacin primaria y la vacuna toxoide tetnico i toxoide diftrico tipo adulto (Td) se administrar en el curso acadmico de segundo de educacin secundaria obligatoria

Vacunacin no sistemtica
Se basa en la valoracin individual de las circunstancias personales y ambientales del paciente y en indicaciones en determinados grupos de pobla-

cin, como es el caso de las recomendaciones de vacunaciones a partir de determinada edad, como la antigripal y la antineumoccica a las personas a partir de los 60 aos.

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Pautas aceleradas para actualizar las vacunaciones a las personas incorrectamente vacunadas
El calendario de vacunaciones regula las vacunas que deben administrarse, establece intervalos que garantizan respuesta inmunitaria ptima y orienta a los profesionales que administren las vacunas para conseguir los objetivos sanitarios. Asimismo, es frecuente que estos profesionales se encuentren, en la prctica diaria, con el incumplimiento de las pautas o los intervalos establecidos en el calendario. Tradicionalmente, las pautas de vacunacin aceleradas parten de la base que las personas objeto de vacunacin no han recibido nunca ninguna dosis de vacuna. Esta situacin era muy frecuente hace unos aos, pero no ahora, cuando los casos de incumplimiento del calendario de vacunaciones son causados mayormente por interrupciones o

abandono de la vacunacin y no por la falta total de administracin de vacunas. La gran variabilidad de situaciones de incumplimiento que se presentan comporta muchas veces dudas sobre la pauta correcta que debe seguirse o los intervalos entre dosis que deben establecerse en cada caso. En las siguientes tablas se presentan los criterios (edad mnima al recibir la vacuna e intervalos entre dosis) para considerar vlidas o no las dosis administradas previamente y, a partir de estos datos, poder completar la vacunacin. En determinadas condiciones puede estar recomendada la administracin de una vacuna antes de la edad mnima o de dosis separadas con intervalos inferiores, como es el caso del sarampin antes de los 12 meses o de la vacunacin contra la hepatitis B con pauta acelerada; pero en estos casos no se contabilizarn las dosis como vlidas o deber administrarse dosis adicionales, al efecto de cumplir un calendario interrumpido que se reinicia.

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Tabla 2. Calendario acelerado, edad de inicio e intervalos mnimos entre dosis para nios menores de 7 aos
Primera dosis (edad mnima) DTPa1 (6 semanas) Hib1,3 (6 semanas) Entre la primera y la segunda 4 semanas 4 semanas si la primera se administra antes de los 12 meses. 8 semanas (ltima dosis) si la primera se administra entre los 12 y los 14 meses. No es necesaria ninguna otra dosis si la edad es 15 meses al recibir la primera dosis. Entre la segunda y la tercera 4 semanas 4 semanas si la edad es < 12 meses. 8 semanas (ltima dosis) si la edad es 12 meses y si la segunda se administra a una edad inferior a los 15 meses. No es necesaria ninguna otra dosis si al recibir la dosis anterior la edad es 15 meses. Despus del primer ao de vida No es necesaria ninguna otra dosis si la edad es >12 meses al recibir cualquier dosis anterior. 8 semanas (y 16 semanas desde la primera) la edad debe ser de 6 meses. 4 semanas 4 semanas No es necesaria ninguna otra dosis si la edad es 4 aos al recibir la tercera dosis. 4 semanas (despus de los 4 aos de edad) no es necesaria ninguna otra dosis si la edad es 4 aos al recibir la dosis anterior. Entre la tercera y la cuarta 6 meses 8 semanas (ltima dosis) slo para los nios entre 12 meses y 5 aos que han recibido las 3 primeras dosis antes de los 12 meses. Entre la cuarta y la quinta 6 meses2

MCC4 (8 semanas)

8 semanas No es necesaria ninguna otra dosis si la edad es 12 meses al recibir la primera dosis.

HB5 (nacimiento)

4 semanas

VPI1,6 (6 semanas)

4 semanas

XRP (12 meses)

4 semanas7

1. Si deben administrarse las vacunas DTPa, VPI y Hib se debe realizar con la vacuna combinada DTPa-Hib-VPI o la DTPa-Hib-VPI-HB. 2. DTPa la quinta dosis no es necesaria si la cuarta se ha administrado despus de cumplir 4 aos. 3. Hib: no se recomienda sistemticamente a los nios mayores de 5 aos. 4. MCC: las recomendaciones actuales de todas las vacunas MCC consisten en administrar dos dosis el primer ao de vida (a partir de los dos meses i separadas al menos por dos meses) y una dosis a partir del primer ao (independientemente de las dosis recibidas durante el primer ao de vida). 5. HB: en Catalunya se vacuna sistemticamente desde el ao 2002.

6. Los nios que han recibido todas las vacunas del mismo tipo (VPO o VPI) no necesitan ms dosis si la tercera se ha administrado despus de los 4 aos de edad. La cuarta dosis se recomienda a los 18 meses, pero se contabiliza si se ha puesto antes. En los nios en que se ha iniciado la vacunacin con VPO y se contina con VPI, cualquier pauta con un total de cuatro dosis se considera correcta independientemente de la edad del nio. 7. XPR: la segunda dosis se recomienda a los 4 aos, poro no es necesario poner una tercera si la segunda se ha administrado antes de esta edad. 8. HB: la vacunacin sistemtica se realiza con vacuna HAB a los doce aos en las escuelas.

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Tabla 3. Calendario acelerado e intervalos mnimos entre dosis para nios y jvenes de 7 a 18 aos, ambos incluidos (para los mayores de 18 aos, si hay indicacin de vacunacin, los intervalos son los mismos)
Entre la primera y la segunda Entre la segunda y la tercera dosis dosis Td VPI HB
8

4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas

6 meses 4 semanas 8 semanas (y 16 semanas desde la primera)

XPR MCC (debe administrarse una dosis despus del primer ao de vida)

Seguridad de les vacunas

Las vacunas que se utilizan actualmente tienen un nivel de seguridad muy elevado, an as, a la hora de administrar una vacuna deben tenerse en cuenta ciertos aspectos para evitar complicaciones o reacciones indeseables. Antes de administrar una vacuna debe determinarse si el nio que tiene que ser vacunado est en condiciones de recibirla. No es necesaria una exploracin clnica completa, con la observacin del estado general del nio y algunas preguntas sencillas como las que aparecen a continuacin pueden evitarse la mayora de contraindicaciones: Se encuentra bien? Ha tenido problemas o molestias con alguna vacuna anterior? Tiene algn problema inmunitario? Alguien en casa tiene problemas inmunitarios? Tiene alergia a algn medicamento o alimento? Ha recibido ltimamente algn producto derivado de la sangre? Es importante para identificar las vacunas responsables del acto vacunal, registrar los datos de las vacunas administradas (lote, tipo de vacuna, laboratorio...).

Evitar las falsas contraindicaciones

En algunas ocasiones se pierden oportunidades de vacunar al considerar como contraindicaciones condiciones o circunstancias que no lo son. Son contraindicaciones falsas o invlidas que no tienen que impedir la vacunacin: Sufrir una enfermedad leve. Recibir antibiticos comunes (a excepcin de vacunas bacterianas atenuadas de administracin oral; por ejemplo, el antitifus oral). Exposicin a una enfermedad infecciosa o convalescencia. Presencia de una embarazada en casa. Lactancia materna. Prematuridad al nacer. Alergias a productos no presentes en las vacunas. Antecedentes familiares de reacciones adversas a vacunas (excepto en caso de inmunosupresin).

Observacin despus de la vacunacin

Es conveniente mantener la persona vacunada en observacin durante un mnimo de 15 minutos, en un lugar adecuado, antes de que abandone el centro de vacunacin.

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Interacciones e intervalos entre los productos inmunizantes

Interacciones entre vacunas y anticuerpos En general, la respuesta a las vacunas inactivadas no est afectada por la presencia de anticuerpos circulantes. Las vacunas atenuadas pueden ser afectadas por anticuerpos contra el antgeno. Despus de la administracin de una vacuna viva (por ejemplo, Triple vrica (TV) o varicela) deben pasar como mnimo dos semanas antes de administrar inmunoglobulinas o hemoderivados que contengan anticuerpos. Despus de la administracin de inmunoglobulinas tambin se debe esperar un tiempo antes de vacunar con vacunas vivas. El tiempo es variable dependiendo del tipo de hemoderivado, pero como mnimo tiene que ser de tres meses. Administracin simultnea y no simultnea de vacunas Como norma general, no hay contraindicacin por administrar simultneamente cualquier vacuna. Intervalos entre vacunas diferentes Entre vacunas inactivadas no es necesario respetar ningn intervalo. Tampoco no hace falta respetar ningn intervalo entre una vacuna inactivada y una vacuna atenuada. Es necesario un intervalo mnimo de cuatro semanas entre la administracin de dos vacunas

atenuadas parenterales si no son administradas simultneamente. Intervalos entre dosis de la misma vacuna La administracin de dosis de una vacuna con intervalos inferiores a los recomendados o a una edad inferior a la recomendada puede interferir en la respuesta y la proteccin. En cambio, la administracin de dosis con intervalos superiores a los recomendados no afecta la respuesta ni disminuye la efectividad de la vacuna.

Vas y lugares de administracin de las vacunas

A la hora de administrar las vacunas, adems de seguir las pautas y dosis recomendadas, debe realizarse mediante la va y los lugares anatmicos adecuados. Si no se cumplen estas recomendaciones se puede comprometer la efectividad de las vacunas e incrementar las reacciones adversas. La mayora de las vacunas que se utilizan habitualmente deben administrarse por va intramuscular o por va subcutnea. Existen vacunas de administracin por va oral, por ejemplo contra el rotavirus, la fiebre tifoidea o el clera. Por va intradrmica, se administra la vacuna antituberculosa (BCG) y se hace tambin la prueba de la tuberculina. Tambin existen vacunas de uso intranasal, como por ejemplo la antigripal atenuada, pero no est disponible en Catalunya. En la tabla siguiente se resume la informacin relacionada con las vas y los lugares de administracin.

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Tabla 4. Vas de administracin, caractersticas asociadas y material necesario

1

Va intramuscular2 Lugar de inoculacin Zona de aplicacin

3

Va subcutnea Tejido conjuntivo Zona deltoide Cara anterolateral del muslo

Va intradrmica Dermis Tercio superior del brazo Antebrazo

Masa muscular Deltoide Cara anterolateral del muslo (vasto externo)

Tcnica de administracin Inyeccin con un ngulo de 60 a 90 y aspiracin suave para comprobar que no se ha llegado a un vaso Vacunas de uso ms frecuente DTPa,4 Td, VHB,4 VHA, Hib, IPV combinada, MCC, gripe, Pnc7, Pn23,5 TV5 25 G x 5/8 - 16 mm Naranja 23 G x 1 - 25 mm Azul 21 G x 1,5 38 mm Verde7
Pn23: vacuna antineumoccica 23-valente IPV: vacuna antipoliomieltica inyectable Pnc7: vacuna antineumoccica conjugada 7-valente BCG: vacuna BCG (vacuna antituberculosa)

Inyeccin con un ngulo Insercin de la aguja con de unos 45 y aspiracin un ngulo de 15 con el suave (algunos expertos bisel hacia arriba no lo aconsejan) TV, varicela, IPV, Pn23, gripe5 BCG

Agujas:6 calibre x longitud (galgas x pulgadas- mm) Color

25 G x 5/8 - 16 mm Naranja 27 G x 3/4 - 18 mm Gris 23 G x 1 - 25 mm Azul

26 G x 3/8 - 10 mm Marrn

1 La va de administracin de una vacuna influye, entre otras cosas, en la inmunogenicidad y la reactogenicidad. En general, se podra afirmar que la va intradrmica es ms inmunognica, seguida por la subcutnea y la intramuscular. Esta ltima, en cambio, tiene la ventaja que es menos reactgena. Les vacunas adyuvadas, como las absorbidas con compuestos de aluminio, tienden a ser ms reactgenas, por lo que es aconsejable administrarlas por va intramuscular. Las vacunas virales vivas y las de polisacridos no conyugados se suelen administrar por va subcutnea. Sin embargo, en determinados casos, como en los pacientes con tratamiento anticoagulante, debe valorarse la va de administracin, por ejemplo la va subcutnea para la vacuna antigripal.

2 Para la administracin de vacunas por va intramuscular, se aconseja inyectar en el vasto externo del cudriceps en lactantes y nios que no tienen masa muscular suficiente en el deltoide. A partir de los 1218 meses de edad y en los adultos, el deltoide es un punto de eleccin, aunque se puede usar tambin el vasto externo, especialmente cuando deban administrarse un gran nmero de vacunas de forma simultnea. Se desaconseja utilizar el glteo para la administracin de vacunas porque es una zona rica en grasa y la respuesta inmune puede ser menor. Adems, se corre el riesgo de daar el nervio citico. La longitud de la aguja debe ser suficiente para llegar al msculo, el uso de una aguja demasiado pequea para el paciente puede aumentar la reactogenicidad.

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3 Cuando sea necesario administrar varias vacunas en una misma sesin deben utilizarse todas las zonas posibles. Es conveniente tener protocolizado el orden de las vacunas y la extremidad correspondiente para poder, de esta forma, conocer la causa de la reactogenicidad, si se produce. Si es necesario administrar ms de una vacuna en la misma zona, puede realizarse dejando una distancia mnima de dos centmetros y medio entre pinchadas. 4 Se incluyen todas las vacunas combinadas con alguna de las sealadas. 5 Se sealan en cursiva las vacunas que pueden administrarse por la va indicada, aunque no se acostumbra a utilizar. 6 El color del cono indica el calibre de la aguja. Aunque la longitud puede variar, en la tabla se usan longitudes que se asocian normalmente con cada calibre. Para la va intramuscular se acostumbra utilizar la aguja azul de 25 mm y para la va subcutnea la naranja de 16 mm. 7 En nios obesos.

Otras consideraciones tcnicas que se deben tener en cuenta en relacin con la administracin de vacunas: Debe comprobarse la caducidad, la conservacin correcta y el aspecto de la vacuna. No deben mezclarse vacunas diferentes en una misma jeringuilla si no forman parte de una prestacin especialmente diseada para combinarlas de esta manera. No es necesario utilizar guantes habitualmente (slo cuando la situacin lo requiera). Debe disponerse del material y los conocimientos necesarios en caso de reaccin anafilctica. Deben eliminarse correctamente los residuos generados. Deben formalizarse las tareas administrativas (registros) relacionados con la vacunacin.

Bibliografa

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Salleras Ll, Taberner JL, Batalla J, Urbitzondo Ll. Enfermedades prevenibles mediante vacunaciones sistemticas. Evaluacin de los objetivos del Plan de Salud de Catalua para el ao 2000.Med Clin.2003;121( Supl 1): 74-8.

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Acciones de salud comunitaria en los nios en edad escolar

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El Programa de actividades preventivas de promocin de la salud a la edad peditrica como programa poblacional tiene el objetivo de llegar al conjunto de la poblacin de llegar infantil de 0 a 14 aos. En el 1980 se cre el Programa de salud escolar con el objetivo de promover y proteger la salud infantil en Catalunya teniendo en cuenta la idoneidad del marco escolar para crear actitudes y hbitos propios de un comportamiento saludable y realizar acciones de medicina preventiva que todava no se consideraban en la atencin primaria de salud. Posteriormente, con la evidencia de nuevas necesidades de salud y con el nuevo modelo de ordenacin sanitaria en Catalunya, se potenci la integracin de la atencin sanitaria con la prevencin y la promocin de la salud. Cada vez ms la atencin primaria de la salud ha ido adquiriendo un papel de gran relevancia en la salud del ciudadano y de la comunidad, y es el marco de referencia en muchas situaciones de prevencin de la enfermedad y de promocin de hbitos y estilos de vida saludables. En esta nueva revisin del Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica se integra la funcin de salud comunitaria que realizaba el Programa de salud escolar en las acciones del equipo de atencin primaria. Eso significa, adems de hacer el seguimiento escalonado de los nios en la visita concertada a la atencin primaria, hacer acciones que engloben el conjunto de la poblacin asignada, lo que hace necesario establecer sistemas de repesca activa de los nios y nias que no estn controlados a travs de la atencin primaria de salud. Con el objetivo de mantener altas las coberturas del seguimiento en la edad infantil, se propone controlar una vez al ao el censo de nios asignados al centro de atencin primaria y todos los escolarizados en el territorio del rea bsica de salud. Ser necesario localizar y realizar el seguimiento de los nios que no estn controlados adecuadamente y derivarlos a los centros de atencin primaria correspondientes cuando se trata de alumnos que estn escolarizados en el territorio del rea bsica de salud (ABS) pero que viven en otra zona geogrfica. Para realizar este trabajo, deber trabajarse conjuntamente en red multidisciplinaria con el Departamento de Educacin, el ayuntamiento, los servicios sociales, las asociaciones de inmigrantes y todos los servicios que puedan colaborar en la

localizacin de los nios con ms riesgo social o sanitario. Por otra parte, cada centro de atencin primaria velar por la vigilancia y el control del cumplimiento del calendario de vacunaciones sistemticas en la edad infantil. Tomando como marco de referencia la escuela, los profesionales del equipo de atencin primaria deben desplazarse a la propia escuela para administrar a los alumnos de 12 aos las vacunas contra la hepatitis A y la hepatitis B, as como la varicela, a aquellos que no hayan sufrido dichas enfermedades, y a los alumnos de 14 aos las vacunas contra el ttanos y la difteria, con el objetivo principal de mantener y aumentar las coberturas vacunales. De la misma manera que con el seguimiento escalonado en la edad infantil, se propone controlar una vez al ao el censo de nios asignados al centro de atencin primaria y todos los escolarizados en el territorio del ABS. Ser necesario localizar y realizar el seguimiento de los nios que no estn vacunados adecuadamente o tienen vacunas incompletas y derivarlos a los centros de atencin primaria correspondientes cuando se trata de alumnos que estn escolarizados en el territorio de una ABS pero que viven en otra zona geogrfica. Para estos trabajos, debe trabajarse conjuntamente en red multidisciplinaria con el Departamento de Educacin, el ayuntamiento, los servicios sociales, las asociaciones de inmigrantes y todos los servicios que puedan estar implicados. Por lo que respecta a la educacin sanitaria en la escuela, el Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica realiza acciones de educacin para la salud individuales. Todas las acciones de educacin para la salud en el entorno comunitario, teniendo como marco de referencia la escuela, tienen un papel relevante, por eso debe velarse para mantener, mejorar y centralizar todas las actuaciones de educacin para la salud encaminadas a adoptar estilos de vida y hbitos de salud positivos y saludables. En este contexto, el Departamento de Educacin, los agentes de salud del territorio y los ayuntamientos, especialmente los que por su magnitud tienen equipo de salud comunitaria, deben tener un papel de gran relevancia y participar activamente en la puesta en marcha de programas de salud, para potenciar hbitos y estilos de vida saludables y modificar comportamientos, para eliminar factores de riesgo de enfermedades crnicas, tal como se ha puesto de manifiesto en estudios epidemiolgicos.

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El consejo de salud

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Introduccin

A partir de la segunda mitad del siglo pasado, se ha producido una notable mejora de la salud de la poblacin en los pases desarrollados. Pero por otra parte, se ha producido un aumento de las enfermedades denominadas crnicas, estrechamente ligado con los hbitos y los estilos de vida, que se adquieren durante la infancia y la juventud. La prevencin debe orientarse primordialmente a la adquisicin de estos hbitos y estilos de vida saludables que eviten situaciones de riesgo durante la infancia y la juventud, para evitar as la aparicin de ciertas patologas en la edad adulta. Los adultos ms cercanos a los nios configuran sus futuros estilos de vida, es por eso que se les debe dar apoyo e informacin objetiva acerca de los temas relacionados con la salud. El consejo de salud que se transmite desde el equipo de pediatra en la atencin primaria ha evolucionado desde el clsico consejo teraputico referente al cuidado del problema por el que se consulta al mdico hacia un conjunto de consejos sistematizados por edades que deberan darse anticipadamente a los padres para orientarlos ante futuras conductas que el nio puede presentar a la siguiente visita de seguimiento establecida en el Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica. La finalidad de este captulo del Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud

a la edad peditrica es adaptar los contenidos del consejo a los nuevos retos de salud y conseguir una mnima informacin comuna que todos los profesionales puedan transmitir a la familia. De hecho, la atencin primaria peditrica ayuda a los nios y a sus familias a desarrollar hbitos favorables a la salud, les facilita el aprendizaje en el autocuidado en situaciones de enfermedad y en la gestin de las situaciones de riesgo. Reduciendo as el nmero de visitas de consulta por problemas de salud y mejorar su calidad de vida. Todos sabemos que, adems de lo que los hijos aprenden de los padres, de los abuelos, etc., stos aprenden muchas cosas cuando tienen hijos, nietos, etc. Esto no debe olvidarse, sino promoverse, porque es la familia en conjunto la que madura entre armonas y tensiones. Lo que se aprende con la llegada de un hijo ayuda a mejorar la sensibilidad y satisfaccin personal, y es un elemento bsico de cohesin y de complicidad del tejido social. Este aprendizaje vital de los padres y abuelos no consta en ningn manual de evidencias peditricas, pero resultan obvias de ello la realidad y la transcendencia personal, social e incluso sanitaria. Se presentan una serie de consejos sistematizados por edades para trabajar esta rea y, por lo tanto, esperamos contribuir a mejorar la salud en este mbito de la educacin sanitaria.

Metodologa
Se presentan unos consejos para cada edad, distribuidos en alimentacin, cuidado e higiene, prevencin de riesgos, Seguridad y prevencin de lesiones y Evolucin madurativa. Con la finalidad que le sirva de gua al equipo peditrico para llevar a cabo la educacin sanitaria por edades en su consulta. El control de la adolescencia se hace (12/14 aos), pero se recomienda que se haga cuanto antes mejor (12a). En el inicio de la alimentacin complementaria no existen normas rgidas, es un tema controvertido (Cruz, M). Recordar que cualquier duda que pueda surgir, hasta la prxima visita, los padres pueden consultar al equipo de pediatra.

Primera revisin peditrica (O/30d)

Alimentacin Promover la leche materna, informando de las ventajas de la misma. Explicar la tcnica de la lactancia materna. En caso de no ser posible, 179

explicar la forma correcta de administrar lactancia artificial. El ritmo y la duracin de la alimentacin los determinar el nio: en trminos generales, cuando pida se le ofrecer y cuando descanse se le dejar descansar. Inicialmente tomar entre 6-8 tomas diarias con un descanso de 6 horas a la noche. Si el nio tarda ms de 4-5 horas sin pedir, se le puede ofrecer el pecho para ver si mama. Tambin se tendr en cuenta el peso del beb. La familia ayudar a la madre liberndola de otras tareas cotidianas. La madre que amamanta tiene que beber ms, comer de todo y equilibradamente y tiene que poder descansar. Salir de paseo todos los das. En caso de lactancia mixta, debe ofrecerse primero el pecho y despus el bibern. Si se utiliza chupete, no debe ponerse azcar en l.

Evitar el tabaquismo en el hogar (esta informacin puede transmitirse a los padres y a los cuidadores, que as podrn evitar que sufra problemas de salud como enfermedades respiratorias, el asma). (Consulte la Tabla 1). Si la madre ha dejado de fumar durante el embarazo, se le debe recordar que se mantenga sin fumar en el post-parto y ofrecerle ayuda si la necesita. Se debera aclarar en la medida de lo posible conceptos errneos acerca de los efectos beneficiosos del consumo de alcohol (por ejemplo, que el consumo de cerveza ayuda a producir ms leche) Evitar el consumo de drogas. El consumo de drogas mientras se est al cuidado de los hijos constituye una situacin que puede desencadenar diferentes problemticas que ponen en riesgo al beb (desatencin, cadas, malos tratos, etc.) Debe evitarse el uso de ambientadores (y productos de limpieza irritantes) . Seguridad y prevencin de lesiones Se recomienda no tener caminador (carrucha), sera bueno pedir a la familia que no las compre, ya que puede resultar peligroso. Deben evitarse colgantes, anillos, brazaletes, cascabeles... Tenemos que tener cuidado de no dejarlo solo, ya que a menudo pide nuestra presencia. Cuando no haya ningn adulto sujetando el bebe, ste debe estar en un lugar seguro como la cuna, para evitar cadas. Dar recomendaciones para la eleccin / utilizacin de la cuna y otros elementos como el cochecito y la baera. Las cadas y las colisiones de vehculos a motor son los principales riesgos que afectan a los bebs de menos de 3 meses. Siempre que el beb viaje en un automvil, debe utilizarse un dispositivo de retencin adecuado a su edad y peso, as como a las caractersticas del vehculo. Los nios se sentarn en sentido contrario a la marcha del vehculo (mirando hacia atrs) hasta que no tengan 12 meses y un peso superior a 10 kg y en los asientos posteriores (ya que el riesgo de colisin es menor). Nunca en el asiento de delante si no se ha desactivado el airbag. (Consulte el Anexo 1). Prevencin del sndrome de la muerte sbita del beb. Nunca debe ponerse el beb en la cuna boca abajo, ni dejarlo en una superficie

Cuidado e higiene Se recomienda que el nio duerma boca arriba, en una cuna adecuada. Cuidado e higiene del cordn umbilical limpindolo con alcohol de 70. (2-3 veces al da). Ritmo deposicional, es muy variable, algunos bebs no hacen deposiciones cada da y otros las hacen muy a menudo, como si fuera diarrea. Bao diario despus de la cada del ombligo, recomendaciones sobre la baera y temperaturas del agua, que no debe superar los 37,5C. Cambios frecuentes de paales. Limpiar los genitales y los pliegues cutneos de forma adecuada, secar bien la zona y aplicar crema hidratante. Deben evitarse los polvos de talco. Hidratar la piel del cuerpo una o dos veces al da. Las uas deben cortarse o limarse, pero sin cortarlas por los lados. Recomendacin de proteccin solar. Prevencin de riesgos La madre, mientras amamante, debe evitar el alcohol y el tabaco, ya que pasa a travs de la leche. En este sentido, tanto la gestacin como el post-parto es un buen momento para abandonar el tabaco.

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tan blanda que pudiera obstruir su nariz y su boca. Debe procurarse que el beb duerma siempre boca arriba. Evolucin madurativa Desde ahora y hasta el cuarto mes de vida, puede presentar clicos: dolores de barriga, sin vmitos, pero que lo hacen llorar, sobre todo por las noches, y que parece que nada les calma. La mejor prevencin es acariciarlos, cogerlos en brazos y abrazarlos... En el momento del clico slo se puede contener (duracin como mximo del 1.er trimestre) Duermen casi todo el da. Al sentir la voz de la madre y del padre se calman y los miran. De momento no le har falta ningn otro juguete, ya que todava no se fija en las cosas: el juguete principal ahora ser la relacin psicoafectiva con la familia.

Prevencin de riesgos Continuarn las mismas recomendaciones acerca de evitar el humo del tabaco y el consumo de alcohol, drogas (cannabis, estimulantes, opiceos, etc.), productos irritantes y colgantes. Debe recordarse a los padres que las tres medidas de prevencin de muerte sbita del beb (el nio puede morir de repente sin ninguna causa explicable durante el primer ao de vida) son: lactancia materna, dormir en decbito supino y evitar la exposicin al humo del tabaco. (Consulte la Tabla 1). Seguridad y prevencin de lesiones Informar sobre la cuna, la baera, el cochecito y los dispositivos de retencin infantil (consulte la informacin incluida en la primera visita del beb). Se tiene que recordar la necesidad que el beb viaje siempre sujetado con dispositivos de retencin infantiles homologados en los desplazamientos en automvil, aunque se trate de trayectos cortos. Para prevenir cadas, no debe dejarse nunca el beb sin vigilancia encima de cambiadores, camas, sofs o sillas. Cuando no haya ningn adulto sujetando el bebe, ste debe estar en un lugar seguro como la cuna. Son suficientes 5 cm de agua para que un beb pueda ahogarse. Para evitar que el beb se ahogue, no debe dejarse nunca solo dentro o cerca de una baera, unas piscina u otro recipiente con agua. Es necesario que un adulto se mantenga a una distancia inferior a la longitud de un brazo mientras el beb est en el agua. Si la vivienda tiene una piscina particular, deber colocarse una valla protectora a su alrededor para evitar que el beb acceda a ella. Evolucin madurativa El nio ya sonre, empieza a interactuar as con los adultos. Mientras est despierto, si est boca abajo aprender a apoyarse con los antebrazos y a mantenerse un rato con la cabeza levantada. Le gusta escucharse y escucharnos. Puede empezar a interesarse por los sonajeros y los juguetes mviles grandes, con colores y/o melodas. De da, cada vez est despierto ms tiempo.

Revisin de los 2 meses

Alimentacin Potenciar que el lactante contine con la leche materna (a demanda), en los casos que no se as, seguir tomando leche de inicio. El ritmo y la duracin ser ms regular y espaciada. Crear un ambiente seguro i relajado a la hora de amamantar. Cuidado e higiene Se reforzarn las recomendaciones sobre higiene, sueo, bao, cuidado de las uas e hidratacin de la piel que se hicieron en la primera visita. Debe elegirse ropa flexible y adaptada a su talla. La ropa debe lavarse con jabn suave, aclararla bien y no aadir suavizante. El bao ser un momento relajante y de unin con los que lo cuidan. Se recomienda salir a pasear diariamente el beb un rato. Si necesita antitrmicos (paracetamol): consultar al pediatra.

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Revisin de los 4 meses

Alimentacin Es importante establecer un ritmo de alimentacin: favorecer que el nio coma de da y duerma de noche, siempre que no se despierte con mucha hambre. A los 5-6 meses, se puede introducir zumos de fruta natural con cucharita y, poco a poco, hacer pur de frutas o preparar leche de la madre o leche de inicio con cereales sin gluten. Cuidado e higiene El nio debe dormir boca arriba. Se plantear que duerma en su habitacin. Est en la fase oral: le gusta mucho tocarse la boca, se pondr los dedos y las manos en la boca, as como todo lo que tenga a su alcance. Debido a esta estimulacin bucal, babear mucho y a menudo se piensa que es por los dientes. El bao es un momento relajante y de unin con los cuidadores, adems de limpiarlo. Las uas deben recortarse al ras del dedo para que no se lastime y con los lados rectos para evitar ueros. Es necesario ayudarle a detectar el descanso nocturno y las actividades diarias (ritmo nocturno/diurno). Prevencin de riesgos Continuarn las mismas recomendaciones acerca de evitar el humo del tabaco y el consumo de alcohol y drogas (cannabis, estimulantes, opiceos, etc.). Productos irritantes y colgantes. Seguridad y prevencin de lesiones Se recomienda no tener caminador (carrucha), sera bueno pedir a la familia que no las compre, ya que puede resultar peligroso. Se tiene que recordar la necesidad que el beb viaje siempre sujetado con dispositivos de retencin infantiles homologados en los desplazamientos en automvil, y la necesidad de no dejarlo nunca sin sujetar en lugares desde donde podra caer. Antes que el beb empiece a gatear, deben evitarse cadas por escaleras y ventanas, instalando vallas adecuadas. Tambin deben protegerse

los enchufes y evitar que cuelguen manteles o cuerdas que puedan hacer caer objetos encima del beb en caso de que tire de ellas. Los bebs de 3 a 5 meses, alargan las manos para agarrar todo tipo de objetos. Para evitar quemaduras, no deben transportarse alimentos o bebidas calientes al mismo tiempo que se sujeta el nio en brazos. Sera conveniente regular la temperatura del agua caliente domstica para que no supere los 50 C, regulando calderas y calentadores y/o instalando grifos con regulacin de temperatura. Para evitar que el nio se atragante y pueda llegar a asfixiarse, no deben dejarse nunca objetos pequeos a su alcance ni se le pueden dar trozos pequeos y duros de alimentos como zanahorias y manzanas crudas, uvas o palomitas. Tampoco debe dejarse al alcance del nio bolsas de plstico, globos u otros objetos que puedan asfixiarlo. Algunos productos que se encuentran habitualmente en el hogar pueden provocar intoxicaciones. Los productos de limpieza y los medicamentos deben mantenerse fuera del alcance de los nios. Es conveniente asegurar los cajones y las puertas de los armarios con dispositivos adecuados para evitar que el nio pueda acceder a los objetos almacenados en su interior. Evolucin madurativa El nio pronto dar media vuelta. Empezar a sujetarse sentado, primero bastante agachado y despus ms erguido. Empieza a modular la voz. A ratos puede estar apoyado en una tumbona. Los juguetes ms adecuados son mviles, tiras de bolas de colores, sonajeros y juguetes que cuelgan de la cuna.

Revisin de los 6 meses

Alimentacin Se continuar introduciendo nuevos alimentos (pur de verduras y carne). La alimentacin contina siendo una propuesta u oferta de alimentos en que, si el nio todava no quiere lo que se le ofrece, no se le forzar y se le ofrecer leche como complemento. Al da siguiente se le ofrecer de nuevo, que probar cuando quiera.

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 El gluten se introducir a los 7/9 meses. El momento de la comida tiene que ser un momento para estar en familia, un momento privilegiado para la socializacin, sin permitir interferencias externas como el televisor, los ordenadores, los peridicos, las llamadas... En esta edad podemos dejar que el nio experimente la autonoma de la alimentacin con una cucharita. Cuidado e higiene En plena fase de inters oral empezar la erupcin dental, que normalmente se inicia con los dos incisivos inferiores. Si todava no duerme solo, sera bueno planterselo. En caso de necesitar paracetamol, debe ser en dosis de 15 mg/kg cada 4 horas (mximo 5 tomas/da). Recomendacin de proteccin solar. Prevencin de riesgos En esta etapa pueden empezar los resfriados de repeticin. Debe recordarse a los padres que respetar la salud de su hijo puede ser el inicio del abandono del tabaquismo y que pueden aprovechar para planterselo seriamente. Seguridad y prevencin de lesiones Deben recordarse las medidas de prevencin para las cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos. Cuando el peso del beb supere los 9 kg, puede ser necesario cambiar el dispositivo de retencin infantil utilizado en los desplazamientos en automvil. (Consulte el Anexo I). Para evitar las quemaduras, no deben transportarse lquidos o alimentos calientes mientras se sostiene al beb, ni deben dejarse tazas, platos o botes calientes cerca del margen de la mesa o de otros muebles. Evitar que gatee cerca de fuentes de calor, como cocinas, hornos, estufas o calefactores. Mientras los adultos estn cocinando, comiendo o realizando otra actividad que no permita vigilar al nio, es recomendable dejarlo en un lugar seguro como el parque infantil, silla alta o cuna. No utilizar el caminador.

Evolucin madurativa Se ir manifestando el vnculo materno: el nio o la nia parece que no puede vivir sin la madre. Empiezan a jugar al juego de buscar el rostro cuando se esconde, lo cual indica el inicio de la imagen mental y la imaginacin. El mundo se ampla ms all de lo que ahora mismo vemos: lo podemos recordar e imaginar. El nio empieza a pasarse las cosas de una mano a la otra, de un lado al otro. Ya percibe el mundo como un todo, no como dos mitades, una a cada lado. Se informa que a los 7/9 meses se inicia el desplazamiento autnomo, ya sea gateando, reptando, etc., con lo cual su radio de accin aumenta y los peligros asociados tambin. Los juguetes ms adecuados para esta edad con los juegos de denticin, juegos de anillos, llaves, tringulos o discos de goma de muchos colores, cajas de msica, grandes y rellenas. Debe empezarse a familiarizarlos con los libros de prelectura (imgenes) y los juegos de regazo.

Revisin de los 7/9 meses

Alimentacin La alimentacin contina siendo una propuesta u oferta de alimentos: los padres o tutores deciden los alimentos de deben ofrecerle, y el nio los aceptar a su ritmo. Nunca debemos forzar el nio a comer, y podemos ofrecerle leche como complemento. Al da siguiente o cuando toque se le ofrecer el mismo alimento, y cuando quiera lo probar y lo ir aceptando. Se debe empezar a ofrecerle preferiblemente slo agua en su vaso de plstico. El momento de comer debe ser un momento de estar en familia. Debe seguirse con la leche materna o la leche de continuacin 2, adems de fruta, cereales, verdura y carne. A los 9-10 meses se introduce el pescado blanco. Se le debe dejar que toque los alimentos troceados con los dedos. Deben incentivarse cambios de consistencia, presentacin y formas culinarias variadas (chafado, troceado, hervido, a la plancha, al horno, etc.). A los 9-10 meses se introduce la yema de huevo cocida.

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 A los 10 11 meses, se introduce un poco de legumbre en el pur de verdura. A los 10 12 meses, se introduce el jamn cocido (pierna o espalda). Deben tenerse en cuenta los mens del comedor escolar, porque el nio lleve una dieta equilibrada. Cuidado e higiene Contina la erupcin dental. Si todava no duerme solo, sera bueno planterselo. Uas bien cortadas y de forma recta. Teniendo en cuenta la gran cantidad de accidentes que se producen, sera recomendable tener en casa una bolsa para aplicar hielo (bolsa de guisantes congelados) que se le puede poner en caso de traumatismo. Tambin ira bien tener yodo y algunas gasas para hacer alguna pequea cura en caso de pequeas heridas. Prevencin de riesgos Recordamos que el humo del tabaco debe mantenerse lejos del nio. En este sentido es mejor no fumar. El consumo de bebidas alcohlicas es un comportamiento arraigado en nuestra cultura y se asocia a la alimentacin, a las situaciones festivas y a la prevencin y tratamiento de enfermedades. Por esta razn sera aconsejable aclarar lo mejor posible los conceptos errneos acerca de los efectos beneficiosos del consumo de alcohol en relacin a la salud de los nios. El consumo de drogas mientras se est al cuidado de los hijos constituye una situacin que puede desencadenar diferentes problemticas que ponen en riesgo al beb (desatencin, cadas, malos tratos, etc.) Tambin debe evitarse el uso de ambientadores. Es necesario tener en cuenta el tiempo que pasa delante del televisor, por ejemplo, mirando dibujos. Seguridad y prevencin de lesiones Deben recordarse las medidas de prevencin para cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos, as como la necesidad de utilizar siempre dispositivos de retencin adecuados en los desplazamientos en automvil. Los nios de esta edad exploran su mundo y continan introduciendo objetos a la boca, aunque su sabor no sea bueno. Pueden abrir 184

cada vez con ms facilidad los armarios, cajones, botellas y otros recipientes. Para evitar intoxicaciones, deben mantenerse los medicamentos, productos de la limpieza y otros productos txicos fuera de su alcance. Evolucin madurativa Es va estableciendo el vnculo materno: el nio o nia parece estar enamorado de la madre y no sabe vivir sin ella. Debe empezarse a familiarizar el nio con los libros de pre-lectura (imgenes) y los juegos de regazo (programa nacidos para leer). (www. nascutsperllegir.org). Los juguetes ms adecuados para esta edad son los que no puede tragarse: debe pensarse en juguetes hechos de consistencias y colores varios, que se pueden agarrar y apretar y que pueden hacer sonidos a voluntad. Pronto inicia el desplazamiento autnomo, ya sea reptando o gateando: su radio de accin aumenta y los peligros asociados tambin. Ahora que se aguanta sentado, el siguiente paso es la marcha. Empieza con algn tipo de soporte, y ms adelante se libera de l. La manipulacin cada vez es ms fina, coge cosas con dos dedos. Jugar a juegos de regazo, cantar canciones y contar cuentos, para ello pueden usarse los libros de pre-lectura. Ahora que se mueve, es la hora de imponer algunos lmites para hacer ms fcil la convivencia. Como juguetes les interesan las pelotas, los sonajeros y los muecos rellenos.

Revisin de los 12-15 meses

Alimentacin El nio puede comer casi de todo. Hasta ahora la oferta era ms flexible. A partir de ahora la comida es nica, y si no la quiere no hay ninguna otra posibilidad. El crecimiento es ms lento y disminuye el hambre, que es irregular e intermitente. No se le debe forzar a comer ms. Adems de ampliar la oferta tambin debe ampliarse la forma culinaria (estofado, guisado). Empieza a comer algunos alimentos a trocitos. Se recomienda el agua como bebida

 El momento de comer debera ser un momento de familia, sin interferencias externas como pueden ser el televisor, los ordenadores, los peridicos, etc. Debe seguirse con la leche materna, si la madre lo quiere. A los 12-15/18 meses se introduce la leche entera de vaca. A los 12 meses se introduce el yogur y el queso fresco. A los 12 meses se introduce el huevo entero (mximo 2 por semana). Inicia las ensaladas. Tener en cuenta los mens del comedor escolar. Cuidado e higiene Este es el mejor momento para establecer normas y rituales. Lavarle las manos antes de las comidas. Ayudarles a conciliar el sueo mediante rutinas (con msica o con determinados juguetes de tacto suave). Es importante no abusar de los sumos envasados. En esta etapa hay una gran incidencia de resfriados con tos. Esta tos slo debe medicarse en el caso que impida el descanso del nio nia. Higiene de adherencias balano-prepuciales. Prevencin de riesgos Debe continuarse recordando evitar el humo del tabaco en el hogar, ya que existe evidencia cientfica que la exposicin de los nios aumenta el riesgo de infecciones respiratorias, asma e incluso la frecuencia de ingresos hospitalarios. Tambin debe continuarse recordando que el consumo de bebidas alcohlicas no es aconsejable en edades infantiles por sus repercusiones en procesos madurativos neurolgicos. Es importante enfatizar que el consumo de drogas mientras se est al cuidado de los hijos constituye una situacin que puede desencadenar diferentes problemticas que ponen en riesgo al beb. Seguridad y prevencin de lesiones Es conveniente recordar a las familias las medidas generales de prevencin de cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos. Si se desplaza el nio en automvil (regular u ocasionalmente), debe verificarse que la

familia dispone de un dispositivo de retencin adecuado a su edad y altura. Debido a la gran movilidad del nio y a la necesidad que tiene de explorar lo que desconoce, los peligros crecen espectacularmente. Debe tenerse mucho cuidado con todo lo que est a su alcance. Evolucin madurativa El nio se convierte en explorador, descubre el mundo en que vive y fija los lmites que nosotros le ponemos. Es muy importante ser capaz de limitar al nio en esta etapa, ya que si no se le pone ningn lmite se convertir en un tirano. El nio ya anda y puede correr de puntillas. Juega con correpasillos, pelotas, muecos, animalitos... pero los juguetes ms importantes son los padres.

Revisin de los 18 meses

Alimentacin La dieta tiene que ser variada y equilibrada, igual que la del resto de la familia. El men la elabora una persona adulta, y el nio tiene la posibilidad de comerlo o no. No se le tiene que ofrecer variaciones del men que toca, y si decide no comer, sin hacer ninguna guerra de ello, se le debe retirar el plato y no darle nada ms hasta la siguiente comida, cuando se repetir el ritual. No debe tenerse miedo de las negativas del nio para comer, ya que no duran ms de 1-2 das. No se debe premiar ni castigar el nio por comer mucho o poco. Deben introducirse frutas rojas, pescado azul, frutos secos (triturados). Cuidado e higiene El bao tiene que continuar siendo diario, intentar mantener la piel del nio siempre seca y cambiarle los paales cada vez que sea necesario. A la hora de limpiarlo debe utilizarse agua y jabn siempre que sea posible, sin ningn otro tipo de cosmtico. Debe mantenerse el ritual de lavarse las manos antes y despus de comer. Prevencin de riesgos Mantener el humo del tabaco lejos del nio y evitar quemaduras con cigarrillos, encendedores, etc.

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Seguridad y prevencin de lesiones Es conveniente recordar a las familias las medidas generales de prevencin de cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos. Si se desplaza el nio en automvil (regular u ocasionalmente), debe verificarse que la familia dispone de un dispositivo de retencin adecuado a su edad y altura. Los productos de limpieza deben mantenerse fuera de su alcance, as como las bebidas alcohlicas. Evolucin madurativa Ahora ya camina perfectamente, es capaz de correr sin tropezar y subir escaleras sin ningn problema. Poco a poco confa ms en sus posibilidades y salta y baja escaleras. Desde ahora y hasta los 2 aos, es una edad de confrontacin continua con los padres. El nio el mundo en que vive y se encuentra que, a veces, le ponen lmites. Es importante fijar ahora los lmites, aunque parezca que nos estamos peleando con l todo el da. El nio necesita un referente que le oriente y le ponga estos lmites, los padres deben tener este papel. Poco a poco entender qu puede hacer y qu no puede hacer. Puesto que se encuentra con unos padres que no le ren todas las gracias y a veces le dicen no, el nio aprende a decir que no, lo que hace tpicamente la hora de comer, de ir a dormir, de vestirse o de desvestirse. Es importante no entrar en el juego de peleas y confrontaciones para que abandone estos comportamientos. Cuanto ms caso se le haga, ms repetir la conducta.

elegir libremente lo que comen, sin premios ni castigos, mientras tenga el plato delante. Ni debemos obligarle a comer ni tenemos que cambiarle el men. Se recomienda que aprenda a beber agua cuando tenga sed (los zumos y las golosinas fuera de comidas favorecen la aparicin de caries). Le gusta ir a comprar comida y beber como se prepara y se cocina. Tener en cuenta los mens del comedor escolar. Cuidado e higiene Poco a poco se retirar el uso del chupete, sin traumas. Vamos celebrando que de da ya va sin paales y cada eliminacin en el orinal ser un xito. A pesar de los errores, no hace falta enfadarse ni ponerle ms el paal de da (es mejor empezar a hacerlo en temporada clida y, si va a la guardera infantil, coordinarse). Cuando consiga controlarse por la noche, se le quitar el paal, no antes. Para baarle, los jabones dependern del tipo de piel del nio. Debera ir a dormir l solo. Si el nio duerme solo en su habitacin, aprende a estar solo son miedo, a ser autnomo, a individualizarse. Poco a poco se le ensear a mocarse bien, es decir, tapndose una narina. Nunca se le debe preguntar por sntomas o dolores antes de que los manifieste: los nios o nunca se contienen por discrecin. Son ms bien intolerantes ante un malestar. Aconsejar proteccin solar. Prevencin de riesgos La edad es muy segura (la mortalidad es mnima), pero cargada de infecciones, benignas y muy frecuentes. Los resfriados, los vmitos y las diarreas a menudo provocan fiebre, y mientras no se compliquen (con dolor de oreja, ahogo, mal estar en general, etc.) deben cuidarse en casa limpiando la nariz con suero fisiolgico o agua marina, antitrmicos dosificados segn el peso o con una dieta breve. Es as como se forma la inmunidad. Debe tenerse cuidado de protegerlo de todo lo que le rodea, porque intenta hacer cosas que todava no sabe hacer, pasando a menudo por situaciones de riesgo: es su manera de entrenarse y adquirir habilidades y experiencia.

Revisin de los 2 aos

Alimentacin Ya puede comer de todo y, poco a poco, a trocitos, l slo empieza a utilizar los utensilios necesarios. Debe acostumbrarse a lavarse las manos, a ponerse el babero, a comer sin televisor ni vdeos, sentado, con los cubiertos y, al terminar, a cepillarse la boca y a lavarse las manos. El nio no debe picar entre comidas. En cada comida, los alimentos y el tiempo en la mesa lo deciden exclusivamente los padres, y el nio no

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 Deben mantenerse fuera de su alcance las bebidas alcohlicas. Recordar a los padres que la exposicin pasiva al humo de tabaco aumenta la incidencia de infecciones respiratorias altas y bajas y sus complicaciones. Deber darse apoyo a aquellos padres que deseen dejar de fumar. (Consulte los consejos de la Tabla 2). Seguridad y prevencin de lesiones Recordar a las familias las medidas generales de prevencin de cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos. Si se desplaza el nio en automvil (regular u ocasionalmente), debe verificarse que la familia dispone de un dispositivo de retencin adecuado a su edad y altura. Es aconsejable que los nios utilicen la bicicleta o triciclo en parques o reas de juego infantiles cerradas y separadas de la va pblica. Si es posible, sera preferible que la familia acudiera a reas de juego infantil con superficies blandas, que puedan absorber el impacto en caso de cada desde el columpio u otros elementos de juego. Aconsejar a las familias que mantengan cerrada cualquier rea peligrosa. En caso de que la vivienda familiar disponga de escaleras, deben instalarse vallas adecuadas. Tambin es conveniente proteger las ventanas con dispositivos de seguridad. La cocina puede ser un lugar peligroso para los bebs, especialmente cuando hay alguien cocinando. Es conveniente aconsejar a las familias que mantengan los bebs en un lugar seguro cuando se est cocinando. Las sartenes, las ollas y los potes, as como la superficie caliente de los fogones, la plancha, el horno o los radiadores pueden provocar quemaduras a los bebs. Evolucin madurativa Ya es capaz de subir y bajar escaleras. Le gusta ir en triciclo. Si va a la piscina, adems de disfrutar de ella, se entrenar a moverse y respirar estando en el agua. Empieza a hacer frases, imita todo lo que oye de los adultos: su vocabulario se ampla rpidamente si hablamos con l (le interesan todo tipo de lenguajes: canciones, cuentos, aleluyas... con gestos, entonaciones, melodas). Tambin

imitan los sntomas de los familiares. Con sus herramientas y juguetes i simulan o simbolizan todo lo que ven a su alrededor, por ejemplo, dan de comida a los muecos, con la imaginacin crean su mundo. Descubre movimiento: le gusta todo lo que se mueve: animales, trenes, barcos, vehculos... Se interesa mucho por libros de imgenes y pelculas de animales o de naturaleza, ya que a partir de ellos pueden inventarse fcilmente cuentos o historias. Conviene limitar el tiempo del uso pasivo de pantallas. Ahora se vuelve muy tozudo e intenta ultrapasar los lmites que no tienen claros. Aunque la represin y la limitacin son necesarias, el estmulo y la animacin tienen que predominar siempre Nunca se les tiene que insultar, culpabilizar o menospreciar.

Revisin de los 3/4 aos

Alimentacin Respecto a la alimentacin adulta, conviene desayunar ms y en la mesa, merendar y no comer golosinas entre comidas, tampoco deben beberse zumos de fruta. Colaborar en alguna otra tarea domstica de la que se tiene que responsabilizar. Puesto que ya ha aprendido a comer sin televisin, debe seguirse respetando la hora en que la familia se rene y habla tranquilamente de los intereses y los problemas cotidianos. A esta edad puede rechazar la verdura y el pescado. No es razn para quitrselos de su dieta, ya se acostumbrar a ellos poco a poco. Conviene limitar las golosinas a una nica ingesta semanal. Cuidado e higiene Es normal que algunas noches pueda tener miedos y pesadillas. A veces, no lo recordar. Antes de dormir debe acostumbrarse a deponer, si no lo ha hecho durante el da, y a cepillarse los diente ya con pasta dental. Puesto que despus de las deposiciones se lava l solo, es necesario supervisar la higiene. En especial, las nias deben limpiarse en direccin de la vulva hacia el ano, ya que al revs podra infectarse la orina.

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 Si todava lleva chupete, conviene que lo vaya abandonando. Para la ducha, deben utilizarse jabones y champs segn su tipo de piel. Descubre sus genitales y los de los dems: la manipulacin genital y los juegos genitales estn exentos del erotismo adulto. Puede empezar el deseo de ocultacin. Si se prohbe con aversin, puede generarse ms curiosidad y deseo de ocultacin. Ya sabe mocarse bien, es decir, tapndose una narina. Puede aprender a lavarse el mismo la nariz con agua marina o suero fisiolgico. Conviene mantener siempre el hbito de la higiene diaria (ducha, cepillado de dientes, evacuacin). Es necesario que se cepille los dientes con pasta dental infantil (con una concentracin aproximada de 500 ppm de flor) justo despus de cada comida, sobre todo despus de la cena. Debemos recortar las uas al ras del dedo, pero nunca las cortaremos por los lados (provocaramos un uero). Proteccin solar. Prevencin de riesgos Todava tiene infecciones benignas a menudo. Recordamos que los resfriados y las infecciones de barriga acostumbran a cursar con fiebre, y que mientras no se compliquen (con dolor de oreja, ahogo, mal estar en general, etc.) deben cuidarse en casa limpiando la nariz con suero fisiolgico o agua marina, con antitrmicos dosificados segn el peso o con una dieta breve, si es necesario. Los hbitos de los adultos cercanos en relacin a los consumos de tabaco, alcohol y otras drogas ensean a los nios aquello que se considera o no aceptable. Es por eso que sera interesante dar informacin acerca de lo que se considera un consumo de riesgo del alcohol: aproximadamente 27 Unidades de Bebidas Estndar/semana en hombres y 17 UBE/ semana en mujeres; episodios de ingesta intensivos, cuando se toma medicacin que lo desaconseje; antes de tener que hacer tareas que impliquen atencin psicomotriz (conducir, manejo de la maquinaria, etc.). Deben mantenerse las bebidas alcohlicas fuera de su alcance, as como aconsejar alternativas al consumo de bebidas alcohlicas en el caso de festividades y celebraciones infantiles.

Una vez ms, es importante enfatizar que el consumo de drogas mientras se est al cuidado de los hijos constituye una situacin que puede desencadenar diferentes problemticas que ponen en riesgo al beb (desatencin, cadas, malos tratos, etc.) Debe velarse por la seguridad de los juguetes y de los lugares donde juega. Obviamente tiene que ir cogido de la mano en las zonas de paseo con circulacin rodada. Debe continuarse evitando el humo de tabaco en casa y, por supuesto, en caso de fumar deben evitarse quemaduras con cigarrillos. Seguridad y prevencin de lesiones Es aconsejable continuar recordando a las familias las medidas generales de prevencin de cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos. Hasta que no tengan una altura suficiente (al menos 135 cm), los nios tienen que continuar utilizando dispositivos de retencin adecuados en todos los desplazamientos en automvil. Evolucin madurativa No paran y continan disfrutando como una aventura, es habitual que vayan llenos de pequeas heridas, sobre todo en las piernas. La magia del descubrimiento del mundo sigue y progresan tanto en vocabulario como con la estructuracin gramatical y la manipulacin fina (les encanta hacer arena fina, jugar con agua, plastilina, arena). Conocen los nombres de los colores, del cuerpo, de los rboles y los animales, de los alimentos y de los familiares. A pesar de que cada vez es ms autnomo, al moverse necesita mucho el acompaamiento familiar. Para educar al nio es necesaria una gran cantidad de energa. Es la edad de los infinitos porqus, en que nuestra respuesta es un estmulo para hacer nuevos pasos en sus indagaciones. La imaginacin es desbordante, pero contactan con el mundo real, y eso les hace disfrutar de las representaciones: tteres, disfraces, cantos de animacin, filmes de juegos animados. Conviene que explique lo que ve en la televisin (de esta forma aprender a traducir el lenguaje de imgenes al de palabras, y la televisin no le dificultar la lectura de los libros).

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 Disfrutan mucho de la ingravidez de su cuerpo en una piscina, aprenden rpidamente a moverse en ella y a respirar en el agua. Necesita hacer cosas con su cuerpo y con objetos tangibles. Por ejemplo, hacer trabajos manuales sencillos, encajes/puzzles-legos, contar con los dedos, ordenar y hacer series, o ir a los parques de juegos (happy parks). Todava no sabe abstraerse. Es la edad del cmo se hace? Nadando o jugando a pelota disfruta mucho, y aprende rpidamente. Tambin hace juego imitativo y simblico con muecas. Puede ir con bicicleta, con o sin ruedecitas, pero siempre con casco protector. El vocabulario es ya muy extenso y la construccin gramatical es casi adulta. Empieza a entender los dobles sentidos, el sentido del humor y los chistes. Inicia el inters por identificar signos, logotipos, imgenes, la lectura de letras. Empieza a conocer su territorio (lugar, pertinencias, juguetes) y podemos ayudarlo a hacerse un poco responsable del mantenimiento (ventilacin, orden, limpieza). Es hora de celebrar cuando se esfuerza a hacer alguna tarea y de corregirlo cuando hace una cosa mal hecha. (Debe darse siempre ms importancia al esfuerzo que a los resultados). Si dedica mucho tiempo a la televisin, deben establecerse lmites, sobre todo en los fines de semana. Se establece la identidad sexual en dos bandos, nios y nias, no opuestos ni separados, pero s bien diferenciados.

Debe insistirse que tome leche y productos lcteos. Debe fomentarse el agua como bebida habitual y potenciar comer verduras y frutas. Deben tenerse en cuenta los mens del comedor escolar, porque el nio lleve una dieta equilibrada. Proteccin solar. Cuidado e higiene Va a dormir a la hora que los padres decidan. Para la ducha, deben utilizarse jabones y champs segn su tipo de piel. Aprender la tcnica correcta de cepillado de dientes, y posiblemente en la escuela llevan a cabo la fluoracin quincenalmente. Higiene de uas. Proteccin solar. Prevencin de riesgos El tabaquismo de los padres incrementa el riesgo de que estos nios sean futuros fumadores. Hace falta, pues, motivar la cesacin tabquica de los padres. Cuanto antes se inicia el consumo de bebidas alcohlicas, ms probable es que una persona desarrolle algn tipo de trastorno relacionado con la ingesta de alcohol. Es por eso que es importante evitar que los nios consuman bebidas con alcohol. Es importante resaltar la importancia de los adultos cercanos en la prevencin de los futuros problemas relacionados con el consumo de alcohol y hacerlos llegar el mensaje que los pueden evitar: Proporcionando un modelo adecuado de comportamiento (no abusar del alcohol, no conducir vehculos despus de haber bebido...) Transmitiendo de forma clara a los hijos qu es lo que los educadores esperan de ellos en relacin al consumo de alcohol y otras drogas. Seguridad y prevencin de lesiones Recordar medidas generales sobre prevencin de cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones i y ahogos. Seguir utilizando dispositivos de retencin adecuados.

Revisin de los 6 aos

Alimentacin Pertenecer a la familia supone ayudar poniendo la mesa y colaborar en otras tareas domsticas de las que debe responsabilizarse, as como respetar la hora en que la familia se sienta en la mesa para comer hablando de lo que le guste, sin televisin. Conviene desayunar ms y en la mesa, merendar y no comer golosinas entre comidas, tampoco deben beberse zumos de fruta. Procurar una alimentacin saludable: hacer 5 comidas por da (desayunar en casa y en la escuela, comer, merendar y cenar).

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 Si en nio monta en bicicleta debe utilizar casco adecuado y que no circule por la va pblica. Para evitar riesgo de atropello, es conveniente jugar en parques infantiles o en otros lugares separados del trnsito de vehculos. Ensear a pasear por la acera, detenindose en los pasos de peatones y atravesarlos acompaados de un mayor. Se aconseja que los nios aprendan a nadar, pero siempre bajo la vigilancia de un adulto. Nunca en caso de mala marea o en lugares con corrientes rpidas. La prctica de algunos deportes (patinaje, esqu o deportes de aventura) hace necesaria la utilizacin de equipos de proteccin necesarios (casco, guantes, protectores para las rodillas u otras partes vulnerables...) Evolucin madurativa Hacia los 7 aos puede iniciarse un pequeo aumento del pelo del pubis. La denominada fase de las operaciones concretes supone la capacidad de clculo mental: aprende las cuatro reglas de clculo (suma, resta, multiplicacin y divisin) y los juegos de sobremesa. Aprende a concentrarse en lo que le gusta. Parece ms realista, pero no pierde la imaginacin: le interesan mucho los procedimientos, los aprendizajes escolares, el lenguaje maduro hasta la estructuracin adulta. Las habilidades corporales, junto con el seguimiento de unas normas de juego social, se evidencian en la iniciacin deportiva. Practica varias deportes, lo cual es mejor que decantarse por uno de solo. Contina paseando en bicicleta (con casco de seguridad, obviamente). Contina disfrutando como en una aventura, y teniendo en cuenta la gran movilidad, es habitual que luzca pequeas heridas, sobre todo en las piernas. Establece una relacin con el resto de amigos y compaeros de fatigas. Puede gozar tambin de socializarse en centros recreativos (esplais) o boy scouts. Tenemos que celebrar ms la dedicacin y el esfuerzo que los resultados obtenidos. Le gusta jugar con las consolas de juego y el ordenador, pero esto no debe invadir nunca la hora de comer. A pesar de la autonoma y la seguridad aparentes en si mismo, requiere igualmente caricias y la confirmacin de nuestro afecto. 190

Revisin de los 8 aos

Alimentacin El desayuno tiene que continuar siendo abundante y a la mesa, deben evitarse las golosinas entre comidas y los zumos de frutas para beber. Cuando tenga sed, tiene que beber agua. Y colabora a poner y a quitar la mesa, y un poco a lavar platos, ordenar la cocina, comprar algunos alimentos, etc. Conoce los cuatro grupos de alimentos (vegetales, cereales y fculas, animales y lcteos) i las propiedades nutritivas de los ms usados. Va aprendiendo las propiedades nutricionales de los alimentos principales: conoce la funcin de la fibra, entiende qu significa la energa o las caloras, la regulacin de sus excesos o dficits (autocontrol de la comida), la funcin de las protenas en el crecimiento y la reparacin del cuerpo, el equilibrio de vitaminas y minerales en una alimentacin variada, el clceo de los huesos y los dientes que procede de los lcteos y de tomar el sol. Deben tenerse en cuenta los mens del comedor escolar Cuidado e higiene En la ducha diaria, deben utilizarse jabones y champs adecuados a su tipo de piel. Debe utilizar la tcnica correcta de cepillado de dientes, y posiblemente en la escuela llevan a cabo la fluoracin quincenalmente. Aprende a cepillarse, adems de los dientes, las encas al terminar cada comida. Es posible que todava lleva a cabo la fluoracin en la escuela: si no es as, debe consultarse al equipo peditrico la conveniencia de hacer enjuagues semanales en casa con preparados de flor al 0,2%. Debemos recortar las uas al ras del dedo, pero nunca las cortaremos por los lados (provocaramos un uero). La higiene, adems de la limpieza, es el control de los excesos, evitando sobrecargas y procurando la alternanza con el reposo: por ejemplo, el cuidado de la visin (procurar una comodidad visual y descansos peridicos cuando se lee o se estudia mucho), el cuidado de la audicin (evitar sobrecarga de msicas o ruidos muy intensos haciendo descansos peridicos en silencio), el cuidado del cansancio fsico o mental (descansar cuando se canse demasiado y evitar agotamientos), el cuidado trmico (evitar sobrecarga de abrigo y de calefaccin-refrigeracin

para no sufrir fro-calor), alternar la estancia en espacio cerrado al aire libre. Poco a poco empieza la pubertad, y surgen las vergenzas, el deseo de no mostrar su cuerpo a nadie. Proteccin solar. Prevencin de riesgos Es importante continuar dando mensajes en relacin a la importancia de los adultos cercanos en la prevencin de los futuros problemas relacionados con el consumo de alcohol y hacerles llegar el mensaje que los pueden evitar: Proporcionando un modelo adecuado de comportamiento (no abusar del alcohol, no conducir vehculos despus de haber bebido...) Transmitiendo de forma clara a los hijos qu es lo que los educadores esperan de ellos en relacin al consumo de alcohol y otras drogas. En el caso del tabaco es importante el rol del modelo que desarrollan los padres.

Seguridad y prevencin de lesiones Es aconsejable continuar recordando a las familias las medidas generales de prevencin de cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxicaciones y ahogos. Hasta que no tengan una altura suficiente (al menos 135 cm), los nios tienen que continuar utilizando dispositivos de retencin adecuados en todos los desplazamientos en automvil, que deben ser adecuados a su peso. Si hacen deporte deben tomar las medidas de seguridad pertinentes (casco...) Evolucin madurativa Parece autnomo como un adulto o adulta: imita sus modelos de referencia (padres y madres, maestros y monitores). De nosotros adquieren las costumbres, las fiestas, la manera de expresarse. Es la edad de iniciacin en valores (ciudadanos, religiosos, estticos): aceptan de entrada lo que nosotros transmitimos. Adems de hacer deporte, es importante acostumbrarse a ir a los lugares caminando o en bicicleta (siempre con el casco protector) y en casa bajar por las escaleras. Requiere nuestro apoyo por lo que hace a conocimientos; debemos ayudarle a hacer los deberes, lo que no quiere decir hacrselos: se tra

ta de guiarlo hacia las soluciones u orientar el estudio, no suplantarlo ni solucionarle nosotros sus problemas. Tambin necesita nuestro apoyo afectivo (sentirse querido y saber que nos gusta). Si presenta indicios de pubertad conviene consultar al equipo peditrico. Debemos celebrar ms la dedicacin y el esfuerzo que los resultados obtenidos, sin esconder tampoco los posibles problemas en el rendimiento escolar. Le gusta jugar con consolas y con el ordenador, pero las pantallas y la mensajera electrnica no deben impedir que juegue a otros juegos o que est con los amigos. Conviene evitar los juegos informticos de contenido execrable. La especializacin a la prctica de un solo deporte es muy deseada. Conviene una revisin medicoesportiva adecuada. La pubertad (pelos abundantes al pubis, aumento del tamao de los testculos o del pecho) puede iniciarse desde ahora hasta los 12 aos (habitualmente, las nias hacia los 10-12 aos y los nios hacia los 12-14). Esto puede generar problemas de encaje de amigos y amigas. Es el inicio de la sexualizacin del cuerpo y le cuesta entender que va dejando de ser el de un nio o una nia y empieza a crecer (hombre/mujer). Empieza a interesarse en actividades de tiempo libre en grupo de amigos, puede tener una actitud bastante gregaria. Nada en fantasas y es emotivamente inestable. Esto puede dificultarle la atencin escolar, pero conviene que no baje el nivel de estudio. A pesar de que puede parecer lo contrario, requiere ms que nunca nuestro apoyo afectivo y nuestro control de los deberes escolares. Puede gustarle leer libros de aventuras, bajarse msica de internet y la mensajera electrnica. Adems de la familia podr disfrutar tambin en centros recreativos (esplais), en boy scouts y en entidades deportivas o artsticas. Es bueno para su cultura beber de diferentes fuentes, aprender y convivir en ambientes diferentes. Empieza la decantacin para amistades del mismo sexo, junto con la identificacin de gnero (imagen y vestido, intereses, gustos, actitud social). Deben tenerse en cuenta los mens del comedor escolar, porque el nio lleve una dieta equilibrada.

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Revisin de los 12/14 aos

Alimentacin El desayuno tiene que continuar siendo abundante y a la mesa, no debe comer golosinas ni beber zumos de fruta entre comidas. Cuando tenga sed, tiene que beber agua. La comida rpida sigue asociada a una comida festiva y en grupo de amigos. Pero la alimentacin cotidiana sigue siendo la casera, de la cocina a la mesa. Empieza a conocer bien cules son los principales problemas asociados a una mala alimentacin (obesidad, caries, anemia, descalcificacin, restreimiento, anorexia...) y de eventuales empachos, infecciones o alergias. Debe intentar prevenirlos o resolverlos. Si esconde vmitos, la comida, o se ve anormalmente gordo, debe consultarse al equipo de pediatra. Cuidado e higiene El nio debe conocer el riesgo de infeccin de piercings y tatuajes. En la medida que tenga acn, debe aprender el autocuidado consultando con el equipo peditrico. El nio aprender que si duerme menos de 7 horas o ms de 10 la falta de atencin y la somnolencia dificultan los aprendizajes y la vida social. Se duchar a diario utilizando el jabn/champ ms adecuado a su tipo de piel. Aprender a cepillarse, adems de los dientes, las encas al terminar cada comida. Proteccin solar. Prevencin de riesgos La sensibilidad sexual es el preludio de la actividad sexual. Es igualmente importante conocer las diferentes formas de actividad sexual como saber las consecuencias posibles de cualquier penetracin vaginal (especialmente el embarazo y las infecciones de transmisin sexualSIDA-), as como conocer las medidas de pre

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vencin adecuadas. As como hacer educacin afectivosexual. Dar a conocer los recursos en red (Salud y Escuela, web salud joven). Actuaciones preventivas en la adolescencia. Gua para la atencin primaria de salud (www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2060/doc8832.html) En esta etapa es muy importante continuar dando mensajes en relacin al papel de los adultos cercanos en la prevencin de los futuros problemas relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas (cannabis, estimulantes, etc.) y hacerles llegar el mensaje que los pueden evitar: Proporcionando un modelo adecuado de comportamiento (no abusar del alcohol, no conducir vehculos despus de haber bebido...) Transmitiendo de forma clara a los hijos qu es lo que los educadores esperan de ellos en relacin al consumo de alcohol y otras drogas. Disponiendo de informacin adecuada sobre las caractersticas (origen, efectos, riesgos principales, etc.) de las sustancias ms consumidas por los jvenes (www.gencat.net/salut/ciutadans/alcohol i drogues) Debe informarse sobre los problemas de salud asociados al consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Se trata de una edad donde la iniciacin al tabaquismo es muy frecuente. Deben hacerse intervenciones que refuercen las habilidades para afrontar las presiones. La escuela es un buen mbito para desarrollar estos programas (clase sin humo, Salud y Escuela, etc.). Sobre todo debe educarse el nio en asertividad. Deben saber ser individuos autnomos en una sociedad de masas (autoafirmacin personal dentro del grupo).

Seguridad y prevencin de lesiones Las quemaduras producidas por el fuego o la electricidad pueden suponer un riesgo para los preadolescentes, a quien se debe supervisar cuando manipulen elementos que podran causar una lesin. En las verbenas, y otras ocasiones similares, debe aconsejarse a las familias que adquieran slo artculos pirotcnicos homologados y apropiados por la edad de los

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nios que tendrn que utilizarlos, y que supervisen siempre su uso. Es conveniente que los nios sepan cmo obtener ayuda en caso de emergencia, especialmente si no cuentan con la ayuda de una persona adulta. Se les tiene que ayudar a memorizar los nmeros de telfono que podran utilizar, como el 061 y el 112. Cuando circulan por la calle como peatones, tiene que utilizar siempre la acera (si hay), respetar los pasos de peatones y los semforos, as como seguir las otras normas de seguridad viaria. Cuando viajan en motocicleta o en automvil, deben utilizar el casco y los dispositivos de retencin adecuados (cinturn de seguridad y, si su altura lo hace necesario, elevadores homologados). Evolucin madurativa Conviene decir a la chiva que puede anotarse en la agenda los das de inicio de una nueva menstruacin. La preadolescencia o primera adolescencia es aquella fase de autoconfiguracin personal en la que necesita adaptarse de los modelos familiares (incluso afrontarse a ellos) para que aflore su originalidad. Obviamente, imita algunos referentes, pero no son de los familiares, sino del grupo de amigos. Se llama la edad de la muerte del padre porque lucha contra la autoridad de los padres, y los padres sufren, ya que parece que les quieran segregar la autoridad. Se trata de un renacimiento como lo que todos hemos hecho en esta edad. Esto no debe olvidarse para poder disfrutar de este momento difcil del hijo o hija, lleno de inseguridades y perplejidades, pero con la necesidad de autoafirmacin, inicialmente simple y rotunda, que puede parecernos menos radical. A pesar de que puede costar, sigue requiriendo nuestro apoyo afectivo y nuestro control de los deberes escolares. Quizs debemos aprender nuevas formas de acercarnos a l.

Es igual de importante la capacidad de tolerancia como la necesidad de contencin en ciertos momentos. Tenemos que estipular lmites realistas, adaptados a la nueva situacin, pactados, pero lmites. No deben invertirse los papeles de padres e hijos, pero es cierto que la infancia se ha terminado y que ahora requieren un trato y un estatus diferente: autonoma progresiva, pero todava sin autodeterminacin. Es una edad de alta sensualidad y sensibilidad personales, focalizadas en algunos de sus intereses. Les puede gustar la lectura de libros, la audicin de su msica preferida y el contacto electrnico constante con sus amigos. Debemos seguir premiando ms el esfuerzo que los resultados. Adems de practicar algn deporte, es recomendable, siempre que sea posible, desplazarse caminando o con bici. Debe tenerse en cuenta que se pueden presentar las poluciones nocturnas y que no deben tener regularidad. La adolescencia est en la fase ms cruda. La lucha contra la autoridad de los padres, junto con las contradicciones y la necesidad de autoafirmacin rotunda (con apariencia de idealismo radical) llevan a confrontaciones a veces duras. Quiere ser tratado como responsable, pero no acepta ninguna responsabilidad. Parece que pase de los padres, y los padres sufren porque pierden autoridad. Los padres tienen que aprender tanto como los hijos atravesar esta nueva situacin, siendo consecuentes, pactando lmites o condiciones de convivencia realistas, viables. El nivel de sensibilidad personal y de potencia intelectual es alto: adems de discutir mucho, saben discutir bien, a menudo argumentan mejor que los adultos.

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Anexo I

Debe seleccionarse siempre un dispositivo de retencin homologado y adecuado para el peso y la talla del nio, de acuerdo con la clasificacin siguiente:

Grupo 0 Peso 0 a 10 kg 0-9 meses Edad aproximada

Grupo 0+ 0 a 13 kg 0-18 meses

Grupo I 9 a 18 kg 9 meses a 4 aos

Grupo II 15 a 25 kg 3 a 6 aos

Grupo III 22 a 36 kg 6 a 12 aos

Dispositivo

Porta beb instalado preferentemente en sentido contrario a la marcha y en los asienPorta beb instos posteriores. talado en senEl beb va tido contrario a sujeto con un la marcha y prearns que lleva ferentemente la sillita. en los asientos posteriores. El beb va sujeto con un arns que lleva el porta beb. Cuco instalado en el asiento posterior en posicin transversal.

Sillita instalada preferentemente a los asientos posteriores. El beb va sujeto con un arns que lleva la sillita.

Silla elevador con respaldo instalada preferentemente en los asientos posteriores en el sentido de la marcha. El nio se abrocha a la silla con el cinturn de seguridad del vehculo.

Silla o cojn elevador instalados preferentemente en los asientos posteriores en el sentido de la marcha. El nio se abrocha a la silla con el cinturn de seguridad del vehculo.

Los bebs ms pequeos no deben viajar NUNCA en los asientos de delante con sillitas instadas en sentido contrario a la marcha si funciona el airbag. La eleccin del sistema de retencin homologado debe hacerse de acuerdo con el peso y la altura del nio, y no segn su edad.

Annex II

Otras informaciones de inters: Informacin sobre el diagnstico precoz de la enfermedad celaca. (www.msc.es). Web sobre alcohol i drogas: www.gencat.cat/salut/professionals alcohol i drogues

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Anexo III

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Tabla 1. Patologa infantil confirmada causada por la exposicin de los nios al humo del tabaco segn los principales informes publicados por organismos internacionales*

-- Bajo peso al nacer -- Prematuridad -- Efectos respiratorios in tero -- Aumento de las enfermedades respiratorias -- Disminucin de la funcin pulmonar -- Aumento de la frecuencia de bronquitis y neumona -- Aumento de la tos y la expectoracin -- Aumento de la otitis media supurada -- Aumento de la gravedad de los episodios de asma y de sus sntomas -- Factor de riesgo por asma -- Crisis de sibilancias recurrentes precoces -- Factor de riesgo para el SMSL (sndrome de la muerte sbita del lactante) *EPA: Environmental Protection Agency (1992); SGR: Informes del Surgeon General dels Estats Units (1984, 1986, 2004, 2005); UK: Informe del Scientific Commitee on Tobacco and Health (2004).
Fuente: adaptada de Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de trabajo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1. ed. Barcelona: SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.

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Tabla 2. Consejos para prevenir el tabaquismo pasivo y el inicio del consumo del tabaco en su hijo.
-- No fumar en casa, ni permitir que otros lo hagan -- Si fuman, que intenten dejarlo o que no fumen en presencia o cerca de los nios -- Si no fuman pero conviven con personas fumadoras, stas deben dejar de hacerlo o, en su defecto, fumar fuera de casa -- No permitir que las nieras ni otras personas que trabajen en casa fumen dentro de casa o cerca de los nios -- No permitir fumar en el coche -- Asegurarse que no se fume en la escuela o en la guardera -- Enterarse del uso del tabaco por parte de los amigos (12-13 aos) -- No permitir que los nios jueguen con los materiales de fumar -- Destacar delante de los nios imgenes falsas y engaosas que se utilizan en los anuncios y en las pelculas, donde presentan el acto de fumar como algo glamuroso, saludable, sensual y maduro. Evitar regalarles cigarrillos de chocolate -- Destacar los efectos negativos a corto plazo, como el mal aliento, los dedos amarillos, la respiracin corta y la disminucin del rendimiento en los deportes -- Asegurarse de que no se fumen en los centros de salud y en lugares de atencin a los nios

Diferentes riesgos que usted puede evitar en su hijo si respecta las normas anteriores: -- Disminuir las inflamaciones e infecciones respiratorias: bronquitis, neumonas, otitis (muy frecuente), sinusitis y vegetaciones -- Evitar que su hijo tome gran cantidad de medicamentos y que tenga que visitar a menudo el pediatra. Reducir la frecuencia a los servicios de urgencias peditricas hospitalarias -- Le ahorrar exploraciones y anlisis, por la repeticin de sus problemas de salud -- Suprimir el principal factor de riesgo en la muerte sbita del lactante -- Piense que el tabaco aumenta el metabolismo y disminuye el hambre, por lo cual, si tiene en consideracin estas norma, mejorar la nutricin de su hijo

Respetar la salud de su hijo puede ser el inicio del abandono del tabaco, aproveche para plantearse esta cuestin seriamente.
Fuente: adaptada de Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de trabajo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1. ed. Barcelona: SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.

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Grupo de riesgo de familias distcicas

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Introduccin

Los cambios que se estn produciendo en las sociedades avanzadas provocan que aparezcan situaciones que puedan afectar directamente el desarrollo correcto de la infancia, y crear desadaptacin social. Los colectivos susceptibles a ser definidos como colectivos de riesgo social son los que pueden estar ms afectados por los fenmenos estructurales, socioeconmicos, culturales y de cambio social. Existe un consenso elevado a considerar que el riesgo social viene determinado por indicadores situados en la familia, el sujeto y el entorno. Los indicadores son signos que describen una determinada realidad social y nos ayudan como instrumento para la accin social. Si queremos que los nios crezcan y se desarrollen con sus necesidades bsicas cubiertas, es imprescindible detectar cules son los problemas que pueden poner en riesgo su futuro. Normalmente, no es un solo factor, sino un conjunto, y es importante consensuar cules son estos factores para determinar la atencin a la infancia. Las familias de riesgo son las que renen condiciones que impiden el desarrollo correcto para sus nios, por lo tanto, que no pueden satisfacer sus necesidades. (Consulten tambin el cuadro Taxonoma de las necesidades bsicas, adjunto como a anexo). Segn el Observatorio de la Infancia* se pueden clasificar los indicadores de riesgo en relacin con familias y nios, de la siguiente manera: Indicadores de riesgo del contexto familiar. Problemas familiares (cuestiones relacionadas con la situacin econmica laboral, etc.) Indicadores de riesgo del menor (aspectos relacionados con la escolarizacin, caractersticas personales, etc.) Indicadores de riesgo del contexto social (como por ejemplo las dificultades que genera la inmigracin, etc.) Los centros de atencin primaria de salud son un buen escenario para la deteccin y el tratamiento de las situaciones de riesgo desde un enfoque

multidisciplinario. El abordaje individual y familiar tiene que permitir: Diagnstico psicosocial, integrado en el diagnstico global Intervencin-asistencia directa a personas que presentan determinada problemtica con el objetivo de ayudar a capacitarlas para que ellas mismas resuelvan sus dificultades. Promocin e intervencin en programas individuales, grupales y colectivos. Deteccin e intervencin antes de la manifestacin de problemas incidiendo en las causas que los generan. Hacemos referencia a la prevencin. En estos momentos se hace necesario pensar en la intervencin de las problemticas crecientes siguientes: Toxicomanas, drogas de diseo Patologas cibernticas Adicciones sociales (mviles, videojuegos, Internet, etc.) Embarazos de adolescentes Desigualdades sociales (minusvlidos, inmigrantes, etc.) La intervencin social en las familias de riesgo, desde una perspectiva biopsicosocial, debera incluir la globalidad de los aspectos siguientes: 1. Aspectos relacionados con la salud: necesidad de asistencia sanitaria, dificultades en procesos diagnsticos de tratamiento, impacto de un diagnstico, necesidad de hospitalizacin, de medicamento o prtesis, necesidad de tratamientos rehabilitadores (atencin precoz, fisioterapia...), necesidad de apoyo domiciliario, embarazos, etc. 2. Aspectos relacionados con la infancia y la adolescencia: necesidad de guardera, actividades de tiempo libre o vacaciones, dificultades en los vnculos familiares, situaciones de riesgo y malos tratos. 3. Aspectos relacionados con la educacin y la enseanza: ausentismo, dificultades en el aprendizaje, necesidades educativas alternativas a la escuela ordinaria.

* Observatorio de la Infancia y la Familia. La infncia i les famlies als inicis del s. XXI. Informe 2002 (vol. 5). Institut dInfncia i Mn urb.

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4. Aspectos relacionados con la familia: disfunciones sociofamiliares, falta de vnculos familiares, gestantes o parteras en riesgo (adolescentes, sobreproteccin, sin soporte familiar, con problemas mentales o con la justicia...), malos tratos, situaciones de crisis, dificultades de integracin por razones tnicas, culturales o idiomticas... 5. Aspectos relacionados con el trabajo 6. Aspectos relacionados con la situacin econmica (precariedad, gastos extraordinarios...) 7. Aspectos relacionados con la vivienda o la residencia

8. Aspectos relacionados con las prestaciones y la documentacin Ante estas situaciones comentadas anteriormente, debe coordinarse con el asistente social. Nos coordinaremos con el asistente social del centro de atencin primaria cuando se detecten problemticas relacionadas con el primer punto, con el asistente social del mbito escolar cuando se detecten situaciones referenciadas en los puntos 2 y 3, y con el asistente social de atencin primaria (barrio o ayuntamiento) cuando se detecten situaciones relacionadas con los puntos del 4 al 8.

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Anexo

Taxonoma de las necesidades bsicas Clasificacin de los indicadores de riesgo (Instituto de infancia y mundo urbano)
Contexto familiar. Problemas familiares. Destacamos: Dificultades derivadas de la tipologa del trabajo de alguno de los progenitores Paro prolongado o reiterado en alguno de los progenitores Dificultades econmicas, precariedad o pobreza Nivel bajo de estudios y conocimientos Maternidad y/o paternidad precoz o tarda Embarazo no deseado Discapacidad en alguno de los progenitores (fsica, psquica o sensorial) Problemas graves en alguno de los progenitores (salud, con la justicia, de conducta, etc.) Relaciones conflictivas entre los progenitores. Separaciones conflictivas. Constitucin/separacin de otras parejas Caractersticas de la vivienda Negligencia, abandono o malos tratos en alguno de los progenitores Abuso sexual, corrupcin o prostitucin de alguno de los progenitores Muerte de alguno de los progenitores Familia multiproblemtica y dependiente de los servicios sociales (u otros) Problemas de adiccin en el ncleo familiar Contexto personal (del menor). Destacamos: Caractersticas del nio que generan estrs (nio poco comedor, que duerme poco, muy llorn, enfermizo con deficiencia, etc.) Nio con conductas reactivas o disociales Nio con problemtica emocional (autoestima baja, hiperactividad, etc.) Dificultades relacionadas con modelos relacionales (haber estado rechazado por alguno

de los progenitores, figuras adultas varias y discontinuas, excesivos cambios familiares) Falta de hbitos personales y sociales Dificultades relacionadas con la escolarizacin (fracaso, ausentismo, poco inters, expulsiones, etc.) Identificacin con modelos delincuenciales Haber sufrido soledad o algn tipo de maltrato Jvenes sin techo o extranjeros sin acompaamiento Contexto social. Destacamos: Nivel escaso de conciencia de las necesidades y problemticas de la infancia Tolerancia alta ante la delincuencia y drogadiccin infantil Tolerancia alta a ciertas prcticas de crianza derivadas de aspectos histricos y culturales (castigos, etc.) Culturas minoritarias no integradas Entorno con carencias (barrios marginales, hacinamiento, etc.) y espacios de riesgo Entorno con poca participacin ciudadana y, por lo tanto, con poca voluntad o implicacin por el cambio y mejora Entorno con una red de sostenimiento social deficitaria

Necesidades de carcter fsicobiolgico

Alimentacin Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Alimentacin adecuada de la madre gestante Alimentacin adecuada del nio Alimentacin suficiente y variada Hbitos de alimentacin adecuados Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Ingesta de sustancias que daan el feto Desnutricin 205

 Alimentacin no variada Excesos: obesidad Hbitos de alimentacin no establecidos o no adecuados Temperatura

Falta de hbitos adecuados: ir a la cama tarde, interrupciones frecuentes del ritmo del sueo Tiempo de descanso insuficiente Falta de espacio de descanso adecuado Actividad fsica: ejercicio y juego

Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Condiciones de temperaturas adecuadas Vestimenta adecuada a las condiciones climticas Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Exceso de fro o calor en la vivienda Vestimenta inadecuada para la poca del ao Higiene Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Hbitos de higiene adecuados Higiene corporal Higiene de vestido Higiene en la alimentacin Higiene en la vivienda Higiene en el entorno Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Falta de hbitos de higiene Suciedad corporal y en la vestimenta Contaminacin y suciedad del entorno Presencia de enfermedades frecuentes Parsitos y roedores en el entorno Enfermedades de la piel Sueo Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Ambiente protegido, tranquilo y silencioso Hbitos de sueo adecuados Sueo suficiente segn la edad Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Ambiente inseguro Contaminacin acstica 206

Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Ambiente estimulante: con objetos, juguetes y otros nios Contacto con elementos naturales: agua, tierra, plantas, animales, etc. Paseos, marchas, excursiones, etc. Actividad fsica Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Inmovilidad corporal e inactividad Ausencia de espacio para el juego Ausencia de juguetes y estmulos No sale de casa Proteccin de riesgos reales: integridad fsica Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Supervisin y cuidados adaptadas a la edad Organizacin de la vivienda adecuada a la seguridad: Localizacin de enchufes, detergentes, electrodomsticos, escaleras, ventanas y muebles Organizacin de la escuela adecuada a la seguridad: clases, patios y actividades Organizacin de la ciudad para proteger la infancia: calles y jardines, circulacin Proteccin del menor ante los posibles ataques de otros Circulacin prudente: nios a la parte de detrs y con cinturn Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Negligencia e indiferencia La organizacin de la casa no cumple los requisitos mnimos de seguridad: probabilidad alta de accidentes Posibilidad de ingestin de sustancias txicas, cadas u otro tipo de accidentes Organizacin de la ciudad insegura para el nio: peligro de accidentes o de ser asaltado

 Organizacin insegura de la escuela: probabilidad alta de accidentes Agresiones por parte de otros Conduccin temeraria Falta de adopcin de medidas de seguridad en el vehculo Salud Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Vigilancia del estado de salud Controles peridicos adecuados a la edad y al estado de salud Control de vacunaciones Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Falta de control y supervisin No se le prestan los cuidados y atenciones adecuadas Preocupacin excesiva por la salud

Exceso de estimulacin, que desborda la capacidad de asimilacin del nio Exploracin fsica i social Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Contacto con el entorno fsico y social rico en objetos, juguetes, elementos naturales y personas Exploracin de ambientes fsicos y sociales Ofrecer seguridad en la exploracin de juguetes, contextos y relaciones nuevas Fomentar la confianza y las conductas autnomas Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Entorno pobre y poco estimulante, poco adaptado a las necesidades del nio Crear desconfianza en el nio de manera que no pueda explorar Restringir o inhibir excesivamente la conducta exploradora del nio Comprensin de la realidad fsica y social Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Escuchar y responder a las preguntas Decir la verdad: ser sincero Hacerles participar en el conocimiento de la vida, el sufrimiento, el placer y la muerte Transmitir actitudes, valores y normas adecuadas Tolerancia con las discrepancias y las diferencias: etnia, sexo, clase social, minusvalas, nacionalidad, etc. Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles No escuchar ni responder Mentir, engaar Transmitir una visin pesimista de la vida o evitar ciertos temas Anomia o transmisin de valores antisociales Dogmatismo y rigidez en la exposicin de ideas y valores

Necesidades cognitivas
Estimulacin sensorial Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Estimular los sentidos Entorno con estmulos visuales, tctiles, auditivos, olfativos, etc. Cantidad, variedad y contingencia de estmulos Interaccin ldica en la familia, estimulacin planificada en la escuela Estimulacin lingstica en la familia y en la escuela Crear experiencias de aprendizaje Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Pobreza sensorial del ambiente No-adaptacin de los contenidos a nivel de comprensin del nio Falta de estimulacin lingstica

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 Transmisin de ideas racistas y poco respetuosas con la diversidad social

Impredictibilidad e irregularidad en las tareas cotidianas Exigir por sobre de las capacidades Expresin emocional

Necesidades emocionales y sociales

Seguridad emocional Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Figura de inclinacin incondicional, accesible y disponible, fsica y psicolgicamente Capacidad para proteger de peligros Interesarse y estar atento a las seales del nio y a sus necesidades Aceptacin de las iniciativas y ritmo de interaccin del nio Respuestas contingentes e inmediatas Transmisin de afecto y comprensin de las demandas de afecto Ayuda a comprender y aceptar los diferentes sentimientos Aceptar el contacto ntimo: tctil, visual, lingstico, etc. Establecer regularidades, ritmos y rutinas durante el da para dar al entorno un carcter predictible Favorecer la aceptacin positiva del cuerpo propio Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Ausencia constante del cuidador. No hay disponibilidad fsica o psquica Falta de capacidad para proteger de peligros Desinters y falta de atencin a las demandas del nio y a sus necesidades Interpretar las demandas del nio desde las necesidades y los intereses propios Rechazo de las iniciativas del nio Ritmo de interaccin, juego, etc. no adecuados a las capacidades o a los intereses del nio No se le responde contingentemente, ni de forma coherente Incapacidad para mostrar y trasmitir afecto. Poca capacidad para comprender las demandas de afecto y atencin del nio Tendencia a ridiculizar y castigar las expresiones emocionales del nio No aceptar el contacto ntimo: tctil, visual, lingstico, etc. 208 Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Capacidad para entender, verbalizar y reflejar los sentimientos y emociones del nio Capacidad para ponerse en su lugar Inters para las emociones, intereses y opiniones del nio Existencia de una normas y lmites claros, justos y comprensibles Refuerzo de las conductas y expresiones adecuadas Fomentar la tolerancia a la frustracin Resolver los conflictos con moral inductiva: explicaciones, coherencia en exigencias, posibilidad de revisin Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Incapacidad para escuchar y entender los sentimientos y emociones del nio Falta de inters para las emociones, intereses y opiniones del nio Dificultad para establecer lmites y normas claras, como tolerar absolutamente todas las conductas Ser muy estricto con las normas y delimitar excesivamente la conducta del nio Castigos frecuentes y desproporcionados Violencia intrafamiliar Amenaza de abandono y de retirada de amor Tono vital triste y aptico Red de relaciones sociales Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Relaciones de amistad y compaa con iguales: fomentar contacto e interaccin en el entorno familiar, en la escuela, fiestas infantiles, comidas, estancias en casa de amigos, etc. Supervisin de las relaciones sociales del hijo Incorporacin a grupos o asociaciones infantiles Dar soporte y ofrecer alternativas para solucionar conflictos

Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Aislamiento social. No se le permite el contacto con otros nios o adultos Intromisin excesiva en las relaciones del hijo No supervisar el nio en sus relaciones No dar apoyo en situaciones de conflictos con compaeros u otros Participacin y autonoma progresiva Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Participacin en decisiones que preocupan al nio Dar apoyo y seguridad Confiar en las capacidades del nio Animar y motivar a la adopcin de conductas autnomas e independientes Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Coartar y limitar las conductas autnomas Impedir la participacin en las decisiones Autoritarismo No tener en cuenta el nio Fomentar la dependencia emocional Suscitar temores y desconfianza Curiosidad sexual, imitacin y contacto Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Dotar de respuestas adaptadas a la edad y curiosidad Procurar modelos adecuados de comportamiento sexual Permitir juegos y actos de estimulacin sexual Proteger de abusos Educar en la igualdad y el respecto

Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles No escuchar ni responder a las preguntas Engaar y aprovecharse de la condicin de poder delante del menor Castigar manifestaciones infantiles en la sexualidad Abuso sexual Actitudes sexistas y poco respetuosas Relacin con el entorno fsico y social: proteccin de riesgos imaginarios Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Escuchar, comprender y responder sus temores: miedo del abandono, rivalidad fraterna, miedo de la enfermedad, miedo de la muerte, etc. Ofrecer conductas y pensamientos alternativos para superar los miedos Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Provocar miedos en el menor: amenaza de abandono, discusiones inadecuadas, etc. Provocar inseguridad a travs de crticas y devaluaciones continuas, violencia verbal y fsica Interaccin ldica Prevencin: condiciones que potencian un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles Juegos e interacciones que se adecuen al nivel de comprensin del nio Promover juegos en la familia y con los amigos Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo adecuado de las necesidades infantiles No-disponibilidad de tiempo Juguetes inadecuados: blicas, sexistas, peligrosas, etc.

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Necesidad Alimentacin Temperatura Higiene Sueo Actividad fsica: ejercicio y juego Proteccin de riesgos reales Salud Estimulacin sensorial Exploracin fsica i social Comprensin de la realidad fsica y social Seguridad emocional Red de relaciones sociales Participacin y autonoma progresiva Curiosidad, imitacin y contacto sexual Proteccin de riesgos imaginarios Interaccin ldica

Riesgo Desnutricin, dficit, no apropiada a la edad Fro en la vivienda, humedad, falta de vestido y calzado Suciedad, parsitos Insuficiente, lugar inadecuado, ruido ambiental Inmovilidad corporal, ausencia de juegos y de espacio, inactividad Accidentes domsticos, castigos fsicos, agresiones, accidentes de circulacin Falta de control, provocacin de sntomas, no vacunacin Falta de estimulacin lingstica, privacin o pobreza sensorial, retardo en el desarrollo no orgnico Falta de apoyo en la exploracin, entorno pobre, etc. No escuchar, no responder, mentir, visin pesimista, anomia o valores antisociales Rechazo, ausencia, no-accesibilidad, no responder, no percibir, etc. Aislamiento social, imposibilidad de contactar con amigos, compaeros de riesgo. No ser escuchado, independencia, etc.

Prevencin (consulten el captulo correspondiente). Consejo de salud Consejo de salud (cuidado e higiene) Consejo de salud (cuidado e higiene) Consejo de salud (cuidado e higiene) Consejo de salud Seguridad y prevencin de lesiones Vacunas, salud mental Salud mental/desarrollo psicomotor/ otorrinolaringologa Salud mental/exploracin fsica Salud mental

Salud mental Salud mental/entorno

Consejo de salud/salud mental

No escuchar, no responder, engaar, castigar manifestaciones infantiles, abuso sexual No escuchar, no responder, no tranquilizar, violencia verbal, amenazas, prdida de control, etc. No disponibilidad de tiempo, no accesibilidad, ausencia de iguales, etc.

Consejo de salud/ malos tratos

Consejo de salud/salud mental

Salud mental Salud mental

Expresin emocional No interaccionar, ausencia de iguales Prevencin Controlar estos nios y observar cundo es necesario derivar al asistente social, el hospital o el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ).

Consulte los captulos del consejo de salud (higiene del sueo, actividad fsica...) y captulos correspondientes a la alimentacin, desarrollo fsico y psicomotor, otorrinolaringologa, oftalmologa, etc.).

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Bibliografa

Balsells, MA. La infncia en risc social des de la societat del Benestar. Lleida: Universitat de Lleida,1997. Lpez, F. et al. Taxonomia de les necessitats bsiques.Ministerio de Asuntos sociales, Madrid 1995. Observatori de la Infncia i la Famlia. La infncia i les famlies als inicis del s. XXI. Informe 2002 (vol 5). Institut dInfncia i Mn Urb.

Protocol dactuaci clinicoassistencial de maltractaments aguts a la infncia. (www.gencat.net/salut/ depsan/units/sanitat/pdf/prot2006infancia.pdf). Protocol sobre el nen maltractat (1994), revisi aprovada 2000. Comit dtica assistencial. Hospital Sant Joan de Du. Sim S, Martnez MJ, Mas E. El papel del mbito sanitario en la deteccin y abordaje de situaciones de desproteccin o maltrato infantil. Espaa: Generalitat Valenciana; 2002.

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Grupo de riesgo de la prematuridad y bajo peso

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Introduccin

Segn datos actuales, en Catalunya la incidencia de la prematuridad es del 7% al 8% de los bebs vivos. Esto significa que nacen entre 5.500 y 6.500 prematuros por ao (registro de nacimientos del Programa de Salud Materno-infantil de la Direccin General de Salud Pblica). La edad gestacional de la mayora de estos prematuros oscila entre las 32 y las 37 semanas. Estos nios necesitarn un seguimiento ms minucioso que los bebs a trmino, pero la mayora de ellos, despus del perodo neonatal presentaran pocos problemas. Los prematuros ms inmaduros tendrn un riesgo mucho ms elevado de secuelas. A la tabla 1 pueden verse alguna precisiones terminolgicas por lo que respeta a los prematuros, y en la tabla 2 se citan las patologas que estos nios presentan con ms frecuencia en el perodo neonatal. Los documentos escritos en que se basar el esquema general del seguimiento de estos nios son los siguientes: El informe de alta, en que deben constar los antecedentes familiares relevantes, la evolucin de la gestin y el parto, la exploracin al nacer incluyendo la somatometra, la evolucin y la patologa neonatal, las exploraciones practicadas y tratamientos. Se puede utilizar como base de su historial clnico. El calendario de seguimiento elaborado por la unidad neonatal, que sirve como agenda de visitas y como recogida de la informacin ms relevante del seguimiento. Debe acompaar el carn de salud de estos nios, y podr variar segn la patologa de cada beb. Cada especialista debe indicar en el carn la frecuencia de visitas y las pruebas que deben hacerse. Criterios para incluir el beb en los grupos de seguimiento: Son los que se indican en la tabla 3.

Patologas ms frecuentes de los prematuros durante el seguimiento

Siempre ligado a la patologa del perodo neonatal, los nios prematuros y sobre todo los ms inmaduros tendrn el riesgo de: -- Desnutricin e hipocrecimiento. Osteopenia y raquitismo -- Anemia -- Secuelas del enterocolitis necrotizante -- Patologa respiratoria aguda y crnica -- Patologa neurosensorial y de la conducta Discapacidades motoras Discapacidades neurosensoriales sobre todo alteraciones visuales e hipoacusia Alteraciones conductuales Trastornos del aprendizaje -- Modelaje corporal: deformidades craneofaciales, malposiciones y maloclusiones dentales y extremidades inferiores en abduccin -- Muerte sbita -- Alteraciones familiares. Riesgo de malos tratos Debe tenerse especial atencin al calendario de vacunas. Qu podemos hacer para mejorar estas perspectivas? Abordaje colectivo. Inicialmente debe hacerse en la unidad neonatal donde han estado ingresados, y deben tratarse con los padres diferentes temas como ahora el rgimen de vida, la alimentacin, la higiene, las vacunas, la prevencin de la muerte sbita y de las infecciones de las vas respiratorias, entre otros. Abordaje individual (previo al alta) Consejos especficos sobre la alimentacin y los suplementos Calendario de seguimiento Contacto con el equipo peditrico de atencin primaria (coordinacin con el hospital de referencia, por telfono o, si es posible, por medio de correo electrnico) Contacto con el trabajador social, si hace falta

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Controles especficos derivados del riesgo neonatal del prematuro:

Prevencin de la desnutricin y el hipocrecimiento. La evaluacin del seguimiento antropomtrico, as como el desarrollo psicomotor, debe hacerse siempre en los ex-prematuros, de acuerdo con la edad corregida, al menos, durante los primeros 2 aos. Debe recordarse que: Edad cronolgica es la edad contada desde el nacimiento, sea cual sea la edad de gestacin. Edad post-concepcional: son las semanas de vida sumadas a las semanas de gestacin al nacer. Edad corregida es la contada a partir del momento terico de la gestacin, que son 40 semanas. Por ejemplo: un beb nacido a las 28 semanas de gestacin, a los 98 das de vida tendr una edad cronolgica de 3 meses y 2 semanas, una edad post-concepcional de 42 semanas (28 + 14 semanas) y una edad corregida de 2 semanas. No existen curvas de seguimiento especficas de ex-prematuros; por lo tanto, utilizaremos las tablas de los nios sanos. Para una valoracin somatomtrica correcta debe tenerse en cuenta el peso al nacer, el peso actual, la patologa sufrida, su gravedad y las posibles secuelas, adems de la carga gentica. Aunque estos bebs nazcan con un peso adecuado, a menudo en el alta el peso es inferior al correspondiente de acuerdo con su edad corregida. Un aumento de peso adecuado es el que est alrededor de los 20-25 g/da durante los primeros 3 meses; los 12-15 g/da de los 3 a los 6 meses y entre 10 y 14 g/da hasta completar el ao de edad. Los nios con bajo peso constitucional, los retardos graves de crecimiento intrauterino, los grandes prematuros o los gemelos con discordancias de peso importantes (superiores al 20%) tienen ms riesgo de presentar curvas de crecimiento ms lentas, con patrones de recuperacin ms tardas o asimtricas. Un tercio de los nios que nacen con menos de 1.500 g no llegarn al percentil 3 hasta los 3 meses de edad corregida, el 25% hasta los 2 aos y el 20% hasta los 4; y si nos fijamos en el grupo de pequeos constitucionales estas proporciones son mucho ms elevadas. Por otra parte, un aumento 216

de peso demasiado rpido en un prematuro puede comportar una clara predisposicin al sndrome metablico unos aos ms tarde. En condiciones normales, el primer parmetro a recuperarse es el permetro craneal (PC). La falta de recuperacin puede indicar un riesgo mayor de secuelas neurolgicas. En cambio, la recuperacin demasiado rpida obliga a descartar una hidrocefalia incipiente. El peso es la medida que se recupera a continuacin, seguido habitualmente de la talla en pocas semanas. Un retardo en la recuperacin pondoestatural en un prematuro tiene que hacer sospechar problemas de nutricin por las diferentes patologas previas. Si no tenemos causa que lo justifique actuaremos como en cualquier otro nio descartando las enfermedades pertinentes. Respecto a la longitud (nio estirado) o a la talla (nio de pie) debe tenerse en cuenta la carga gentica. El crecimiento de recuperacin (catch up) se produce generalmente en los primeros 2 aos de vida, pero puede continuar hasta los 4 aos, y se describe un segundo perodo de recuperacin en la adolescencia. Si a los 4 aos la talla de estos nios no ha entrado en las curvas normales, deben enviarse al endocrinlogo para el estudio. Cuando empiezan la escuela, la mayora de exprematuros de muy bajo peso sin secuelas ya acostumbran a tener el PC a la media, y el peso y la talla todava inferiores al 50, aunque ya en el rango normal. Alimentacin de los ex-prematuros La leche materna es el mejor alimento por sus propiedades anti-infecciosas, antiinflamatorias de maduracin de los diferentes rganos adems de tener una biodisponibilidad nica de sus nutrientes y efectos psicolgicos positivos tanto para la madre como para el beb. Debe estimularse la alimentacin directamente al pecho, pero si el nio no toma la cantidad suficiente, debe complementarse con bibern de leche de la madre. Si a pesar de todo la curva de peso es deficiente, tenemos dos opciones: aadir fortificantes de la leche materna a dos o tres tomas (de momento de uso hospitalario exclusivo). darle leche especial para prematuros sustituyendo algunas de las tomas de leche materna. A medida que el nio tenga la suficiente madurez (alrededor del trmino de edad post-concepcional), ser capaz de mamar directamente del pecho. Debe tenerse paciencia con la lactancia materna y no perder todo el esfuerzo que ha hecho la

madre, para mantenerla durante la hospitalizacin del pequeo. Si es posible, se recomienda mantener la leche materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, y continuar con ella mientras se introduce la alimentacin complementaria. La leche artificial: cuando no es posible la lactancia materna. Frmulas para prematuros: slo las necesitaran los nios que tienen una curva de crecimiento mala a pesar de la ingesta de una cantidad correcta de leche de inicio o de leche materna fortificada y los que por su patologa de base (displasia pulmonar grave, cardiopata con riesgo de insuficiencia cardaca, etc.) tienen limitada la cantidad de lquido a ingerir (130-150 ml/kg/da). Tienen el inconveniente que son ms caras y pueden representar una carga por la familia. Frmulas de inicio. Adecuadas para los nios de ms de 34 semanas gestacin sin otros factores de riesgo de malnutricin. Nmero de tomas. Puede variar. Hay nios que reclaman cada 2 horas y otros que se les debe despertar porque nunca reclaman. No conviene sobrepasar las 3 horas entre una toma y la otra. Si estamos ante un trastorno de la conducta alimentaria puede ser conveniente la valoracin en el hospital y en el CDIAP (centro de desarrollo infantil de atencin precoz). Alimentacin complementaria. Si el nio est bien, la alimentacin complementaria se plantear a partir de los 6 meses de vida. Entonces se introducirn los alimentos con la secuencia y el ritmo que se hace con los bebs a trmino. Prevencin de la osteopenia y el raquitismo. En los prematuros pequeos, para preservar el crecimiento de rganos importantes como por ejemplo el cerebro, se produce una prdida relativa de la masa sea que persiste durante el primer ao. Se aconseja, en todos los prematuros hasta el ao, la profilaxis con 200 UI/da de vitamina D mientras predomine la ingesta de leche materna, American Accademy of Pediatrics (AAP 2003). Se considera que los nios con frmula artificial reciben una cantidad de vitamina D suficiente. Otros suplementos vitamnicos No hay evidencia de que sean imprescindibles. Los suplementos vitamnicos pueden ser administrados desde las primeras semanas de vida juntamente con la alimentacin enteral y se pueden mantener

hasta los seis meses de vida o hasta que se introduzca la alimentacin complementaria. Prevencin de la anemia de la prematuridad En general la concentracin mnima de hemoglobina se encuentra hacia los dos meses, en este momento se considera admisible una hemoglobina de 7 g/dl, siempre que el nio no necesite oxigenoterapia y el crecimiento sea aceptable. Se recomienda el uso de suplementos de hierro (sulfato ferroso a 2 mg/kg/da) independientemente del tipo de lactancia hasta los 6 meses. Despus de una transfusin, debera interrumpirse este suplemento entre 2 y 4 semanas. Seguimiento del beb prematuro con antecedente de enterocolitis necrotizante Las complicaciones posteriores ms importantes que deben tenerse en cuenta son: Cuadros suboclusivos-oclusivos debido a estenosis intestinales intraluminales o a bridas. Sndrome del intestino corto, que da lugar a malabsorcin, diarrea crnica, retardo del crecimiento y dficits de nutrientes. En el manejo y el control, debe participar siempre el gastroenterlogo. Prevencin y manejo de la patologa respiratoria aguda y crnica Entre el 10% y el 15% de los prematuros reingresan por infecciones respiratorias agudas durante el primer ao, y este porcentaje crece hasta el 40% en el grupo de menos de 1.500 g. Son muy importantes los consejos para la prevencin de las infecciones respiratorias en estos nios: Evitar la exposicin al humo del tabaco. Evitar el contacto con adultos o nios con sntomas de infeccin respiratoria. Evitar las aglomeraciones durante los meses de epidemia (visitas en el domicilio, transportes pblicos, grandes almacenes, etc.). No llevar el nio a la guardera durante el primer ao. Se aconseja no llevar a los nios con displasia broncopulmonar (DBP) hasta los 2 aos. Lavarse las manos antes de tocar el nio. Se recomienda la vacunacin antigripal a las personas que conviven con el ex ex-prema217

turo afecto de displasia broncopulmonar y la del nio a partir de los 6 meses de edad cronolgica. Profilaxis con anticuerpos monoclonales por el virus respiratorio sincicial (VRS) en los nios de menos de 32 semanas y en los de 32 a 35 semanas si tienen ms de un factor de riesgo (hermanos en edad escolar, antecedentes de sibilancias en familiares de primer grado, fumadores en el domicilio). Disminuye el riesgo de infeccin por el VRS en el 78% en nios sin DBP, y hasta el 39% en nios con DBP. (consulte www.sen.es). Los nios con displasia broncopulmonar (DBP) o enfermedad pulmonar crnica del prematuro (MPCP): se recomienda el seguimiento conjunto con el hospital de referencia y/o el neumlogo infantil. En el momento del alta pueden estar: Estables y asintomticos sin tratamiento especfico, pero puede ser que se beneficie de una restriccin hdrica relativa. Con tratamiento inhalado, con o sin diurticos, pero sin oxigenoterapia. En general, se benefician de la restriccin hdrica y la alimentacin hipercalrica. Nios que adems del tratamiento inhalado y diurtico, necesitan oxigenoterapia. Necesitan restriccin hdrica y alimentacin hipercalrica. Son los ms hbiles y los que tienen ms posibilidad de empeorar y reingresar. Debe controlarse que no hagan hipertensin pulmonar. Patologa neurosensorial y de la conducta Seguimiento neurolgico. El riesgo de secuelas neurosensoriales guarda relacin con la gravedad de la patologa neurolgica diagnosticada en el perodo neonatal. La mayora de secuelas graves se encuentran en bebs afectos de hemorragia intraventricular con dao parenquimatoso y de leucomalacia periventricular. Pero la normalidad ecogrfica en perodo neonatal no descarta la posibilidad de aparicin de secuelas ms leves, como problemas de aprendizaje, de lenguaje y de comportamiento, que son las que ms se beneficiarn de una deteccin y atencin precoz. Eso implica la necesidad del neurlogo y el psiclogo o el psicopedagogo de hacer el seguimiento de todos los bebs muy pequeos o con alguna alteracin de la imagen.

La clasificacin de las secuelas neurolgicas segn la gravedad se expresa en la tabla 4. La mayora de las secuelas graves se diagnostican durante el primer ao. Durante el segundo ao se pueden diagnosticar retardos, ms leves, del desarrollo psicomotor. El equipo peditrico puede ayudar al neurlogo en la deteccin precoz de trastornos del desarrollo, pero debe tener en cuenta la existencia de descubrimientos que acostumbran a ser transitorias en este grupo de pacientes como: La hipertona transitoria, que se ve hasta en el 20% de los ex-prematuros nacidos con peso inferior a 1500 g entre los 3 y 9 meses. A diferencia de los bebs con parlisis cerebral, no acostumbran a presentar lesiones en la ecografa cerebral ni a atrasarse significativamente en las adquisiciones motoras, progresa en sentido cefalocaudal, no produce retracciones ni asimetras y desaparece sin dejar ninguna repercusin. La realizacin de ejercicios de fisioterapia acostumbra a ser suficiente. El retraso motor simple no acompaado de otras anomalas neurolgicas, ms habitual en prematuros sometidos a ingresos repetidos y/o largos, y que guarda relacin con la patologa y la derivacin de estmulos. Acostumbra a normalizarse con estimulacin adecuada. Retinopata de los prematuros (ROP) Si se diagnostica cualquier grado de ROP, el oftalmlogo debe hacer el seguimiento de ella hasta la resolucin del proceso o la maduracin final de la retina (hacia las 40 semanas) y debe valorar las necesidades teraputicas. A los 12 meses y entre los 4 y 5 aos deben hacerse nuevos controles para descartar errores de refraccin, estrabismo o disminucin de la agudeza visual. Cribado y seguimiento auditivo La incidencia de sordera neurosensorial en ex-prematuros oscila entre 0,7% y 3%, y si se consideran las hipoacusias ms leves y las unilaterales, la frecuencia es realmente elevada. Se aconseja el cribado inicial con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) y, si el resultado es normal, debe hacerse el seguimiento segn el calendario del protocolo de actividades y de promocin de la salud a la edad peditrica.

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Prevencin del modelaje corporal: deformidades craneofaciales. Malposiciones y maloclusiones dentales y extremidades inferiores en abduccin Los prematuros tienen el crneo y la cara alargados y estrechos debido a la gravedad y al haber estado apoyados en superficies ms o menos duras. Se recomienda, sobre todo en los primeros meses, cuando todava no se mueven solos, los cambios posturales (dormir en supino i jugar en prono). Tambin pueden presentar las extremidades inferiores en abduccin (marcha de Charlot). El masaje suave durante los cambios de paal y el bao pueden mejorar esta mal posicin. Son frecuentes las alteraciones de la denticin, paladar ojival y maloclusin dentaria, por eso se recomienda la visita al ortodontista entre los 4 y 6 aos.

Alteraciones familiares. Riesgo de malos tratos En esta poblacin la sobreproteccin es muy frecuente sobre todo durante los dos primeros aos. Puede haber ms riesgo de malos tratos y ms estrs familiar. En estos nios deber tenerse especial cuidado con el calendario vacunal Las vacunaciones deben administrarse segn la edad cronolgica, siguiendo el calendario habitual, y en las mismas dosis que los bebs a trmino. En bebs muy prematuros que cumplen los 2 meses de edad cronolgica todava ingresados, la pauta se inicia en la unidad neonatal. Las vacunas o circunstancias relacionadas que pueden variar en los nios de riesgo son las siguientes: La vacuna ante la hepatitis B, en hijos de madre no portadora de menos de 2.000 g de peso al nacer, debe administrarse la primera dosis despus de los dos meses, cuando superen este peso (siempre dependiendo de la situacin clnica y de la patologa). La vacuna de la gripe debe administrarse en los prematuros muy inmaduros o con DBP, si tienen ms de 6 meses entre octubre y diciembre y deben revacunarse cada ao mientras dure su patologa pulmonar. Si el nio tiene menos de 6 meses, deben vacunarse los contactos domiciliarios (padres, hermanos, abuelos, cuidadores, etc.) y los cuidadores de guardera. Tambin debera vacunarse todo el personal hospitalario responsable de su atencin. Las recomendaciones actuales de la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN) por lo que hace referencia a la administracin de anticuerpos monoclonales ante el VRS con muy concretas (consulten www.sen.es). La vacunacin antineumoccica debe estar incluida en el calendario de los bebs con DBP.

Prevencin de la muerte sbita El riesgo de muerte sbita en este grupo es 3-4 veces ms alto que en el resto de la poblacin. La edad de ms vulnerabilidad es a las 10-12 semanas de edad corregida (antes que en el beb a trmino). Les medidas preventivas son las mismas que para el resto de bebs: evitar el decbito prono durante el sueo hasta los 6 meses, evitar colchones blando o de lana, evitar almohada y colgantes en el cuello, desaconsejar el tabaquismo a los padres, evitar envolver demasiado al nio, mantener una temperatura en la habitacin del nio entre 20 y 22 C. El monitor domiciliario no se ha demostrado eficaz para evitarla y no se recomienda rutinariamente, pero s en los nios con tratamiento con cafena.

Tabla 1 Algunas precisiones terminolgicas

Prematuro: Prematuro extremo: Prematuro inmaduro: Beb de bajo peso: Beb de muy bajo peso: Lmite de la viabilidad: beb nacido antes de la semana 37 de la gestacin (259 das). beb de 31 semanas de gestacin o menos. beb de menos de 28 semanas de gestacin. beb que pesa menos de 2.500 g al nacer. beb que pesa menos de 1.500 g al nacer. vara con la evolucin de las tcnicas. En nuestro medio actualmente se consideran no viables los bebs de menos de 23 semanas y de 400 g (SEN 2004) 219

Beb de bajo peso extremo: beb que pesa menos de 1.000 g al nacer.

Tabla 2 Patologa ms frecuente de los prematuros en el perodo neonatal

Prdida de bienestar fetal Policitemia e hiperviscosidad Infeccin materno-fetal Insuficiencia respiratoria aguda Sndrome de dificultad respiratoria idioptica o enfermedad de las membranas hialinas: inmadurez pulmonar por dficit de surfactante. Hipertensin pulmonar persistente: Mantenimiento despus del nacimiento de una resistencia pulmonar levantada producindose un cortocircuito derecha-izquierda a travs del ductus y/o agujero oval que da lugar a una hipoxemia grave. Inestabilidad hemodinmica y/o shock Insuficiencia renal aguda Hemorragia de la matriz germinal/intraventricular: Grado 1: se localiza nicamente en la matriz germinal subependimaria. Grado 2: sangre intraventricular que ocupa menos del 50% del rea ventricular en una proyeccin sagital. Grado 3: -- A. La sangre ocupa > 50% y dilata el ventrculo. -- B. Hemorragia masiva que dilata los ventrculos laterales y en general todo el sistema ventricular est ocupado: tercer i cuarto ventrculos y espacio subaracnoidal de fosa posterior (cisterna magna). Esta forma es la que t ms riesgo de desarrollar una hidrocefalia post-hemorrgica. Lesin de la sustancia blanca: Infarto hemorrgico periventricular: necrosis hemorrgica de la sustancia blanca periventricular Leucomalacia periventricular: necrosis de la sustancia blanca periventricular Ductus permeable Apneas Intolerancias en la alimentacin Enterocolitis necrotizante: aparicin de reas de necrosis isqumica tanto en el intestino delgado como en el grueso que conducen a la gangrena y perforacin. Ictericia de la prematuridad Anemia de la prematuridad Infecciones nosocomiales Displasia broncopulmonar (segn Jobe y Bancalari): Bebs de < 32 semanas de edad gestacional: si a las 36 semanas de edad post-menstrual o en el alta hospitalaria han recibido oxigenoterapia suplementaria > 21% durante 28 das. Bebs de 32 semanas de edad gestacional: si a los 29-55 das de edad post-natal o en el alta hospitalaria han recibido oxigenoterapia suplementaria > 21% durante 28 das. Retinopata de los prematuros

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Tabla 3 Bebs candidatos a seguimiento

Peso al nacer < 1.500 g, por el riesgo ms grande que presentan de sufrir: -- Lesin intracraneal susceptible de secuelas -- Enfermedad pulmonar crnica de la prematuridad -- Retinopata de los prematuros -- Enterocolitis necrotizante -- Problemas de audicin -- Trastornos de la succin, deglucin -- Trastornos de la alimentacin -- Reflujo gastroesofgico Peso al nacer > 1.500 g con cualquiera de las patologas anteriores. Peso al nacer < 2 desviaciones estndar (DE) por la edad gestacional. Permetro ceflico al nacer > o < a 2 DE. Ms de siete das con exploracin neurolgica anormal en perodo neonatal Convulsiones. Encefalopata hipoxicoisqumica de cualquier grado Antecedente de infeccin del sistema nervioso central Imagen cerebral patolgica: malformaciones, infartos, isquemia, hemorragias, etc. Hiperbilirubinemia con necesidad de exsanguino-transfusin. Ventilacin mecnica por distrs respiratorio.* Infecciones congnitas neonatales con posibilidad de secuelas: toxoplasmosis, VIH, etc. Hijos de madre alcohlica o drogadicta. Hermanos de un nio afecto de patologa neurolgica no resuelta o con riesgo de recurrencia, o con antecedentes familiares de enfermedades neurolgicas hereditarias. Hermano gemelo de otro con criterios de inclusin. Metabolopatas susceptibles de ocasionar dficit neurolgico.

* Durante ms de 7 das segn algunos autores.

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Tabla 4
Clasificacin de las secuelas neurolgicas
Afectacin Clnica No discapacitante Leve Deambulacin y manipulacin normal Marcha ayudada o inestable Diplejas espsticas o hemiplejas No deambulacin Grave Cuadriplejas espsticas Ceguera Hipoacsia <60 Graves Leves Leves 71-84 Leves Alteraciones visuales Alteraciones auditivas CD1 Alteraciones de comportamiento

Moderada

Moderada

Moderada

60-70

Graves

1.

Test de Brunet-Lzine

Valoracin pronstica neurocomportamental relacional del prematuro

Haremos referencia especfica al prematuro sano que no ha sufrido complicaciones neonatales. Debe tenerse presente que ente el 38% y el 60% presentarn problemas de aprendizaje en la escuela.

- Miedo excesivo de la fragilidad del nio Observar si hay un miedo excesivo de la fragilidad del nio, mantenindolo demasiado protegido, que puede llegar a bloquear la relacin de la madre con su beb, o del beb con el entorno, y pueden aparecer retrasos del desarrollo por hipoestimulacin. - Hiperestimulacin

Observacin de la conducta de los padres como promotores del desarrollo

Debe observarse el estado anmico de la madre (o cuidador principal), ya que la prematuridad del hijo aade un plus de inseguridad bastante significativo. Se puede detectar: - Preocupacin excesiva por el peso Valorar si hay una preocupacin excesiva para que el nio aumente de peso de forma continuada y progresiva, ya que puede llegar a convertirse en una conducta obsesiva (la ansiedad y la obsesin de la madre para la alimentacin puede ser tanto o ms patgena que los dficits nutritivos. Pueden desencadenarse importantes trastornos alimentarios y relacionales). Debe prestarse atencin a que se mantenga una buena relacin entre la madre y el beb durante la alimentacin. 222

Detectar si se mantiene la falsa creencia que un prematuro debe ser hiperestimulado. - Apoyo familiar y social Interesarse por el apoyo que la madre pueda tener del entorno familiar y social, y observar la presencia activa del padre u otros familiares. - Factores de riesgo psicosociales Tener presente los factores de riesgo psicosociales (consulte el captulo grupo de riesgo de familias distcicas) - Seguimiento ms frecuente Debe tenerse en cuenta que la madre de un nio nacido prematuro puede necesitar un seguimiento peditrico ms frecuente para darle seguridad, ayudarla a valorar adecuadamente las variaciones de peso, evitar el miedo de la desnutricin, hacerle valorar la importancia del contacto corporal afec-

tivo con su hijo y para que le d la estimulacin adecuada (y evitar la hipoestimulacin o la hiperestimulacin).

- Signos y sntomas de alerta que debe tenerse en cuenta durante el primer ao de vida del nio Dificultad en fijar la mirada Mirada escondida (evitar el contacto de la mirada) Hacer como que duerme Ausencia de la sonrisa Rigidez mmica Estereotipias de sueos y movimientos, como por ejemplo actitudes repetitivas con las manos, etc. Inters excesivo o extrao por los movimientos de la lengua Temblor, presente principalmente durante los dos primeros meses Hipo, presente sobre todo durante los dos primeros meses Inquietud motora Anomalas en las posturas Manifestaciones psicosomticas acentuadas principalmente en el mbito cutneo o respiratorio Fobia a ser tocado a los pies y a las manos Fobia del capelo o miedo de ser acariciado en la cabeza Miedo a que lo desnuden Otros miedos en general Trastornos de la conducta alimentaria Alteraciones importantes de los ritmos biolgicos, que se expresan de manera ms frecuente con el sueo y la irritabilidad. Son sntomas significativos en los tres primeros trimestres de vida si el nio prematuro los presenta de forma repetitiva. Al ao hay una aparente normalizacin de los nios que han manifestado estos sntomas; pero debe tenerse en cuenta que, los que lo han sufrido, posteriormente pueden manifestar trastornos de tipo psictico, psicosomtico, de comportamiento o de aprendizaje. En el beb normal tambin se presentan algunas de estas conductas, pero es de forma aislada (ahora una, ahora la otra), y nunca coinciden los elementos conjuntamente.

La observacin de la conducta del nio

- Recomendaciones En la exploracin debe tenerse en cuenta que el prematuro se estresa fcilmente, y que el estrs dura ms tiempo. - Observacin continuada a lo largo del seguimiento peditrico Es muy importante repetir la observacin de la conducta del nio en diferentes situaciones y a lo largo de diferentes visitas, y observar los signos de alarma siguientes: Pobreza de la conducta motriz Asimetras en la motricidad El aumento de la resistencia muscular al movimiento pasivo Anomalas en la regulacin de la motricidad buco-facial (hipotona de los labios, de la lengua, abertura exagerada de la boca) La apata excesiva La ausencia del llanto La irritabilidad excesiva El nio excesivamente movido Los trastornos de la alimentacin Los trastornos del sueo Si hace un seguimiento visual de un solo lado Nistagmas Fotofobia Estrabismo Movimientos anmalos de los ojos Falta de respuesta a los estmulos auditivos - Elementos para la prevencin Si la familia comunica su preocupacin por la repeticin y la combinacin de los signos o sntomas citados a continuacin, deben dirigirse a centros de desarrollo infantil o atencin precoz especializados (CDIAP).

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- Elementos para la exploracin del beb prematuro: signos de alerta en la secuencia del desarrollo que justificar enviarle a un servicio especializado (corresponde a la edad corregida) Los tems siguientes no tienen un valor exploratorio de normalidad, sino que significan el umbral lmite en que se tiene que haber conseguido la competencia que se especifica (corresponde a la edad corregida) A los 4 meses No levanta la cabeza en prono No fija la mirada No sigue con los ojos los objetos en movimiento No atiende a la voz humana No manifiesta una preferencia visual por las caras No tiene una sonrisa relacional No controla la cabeza si se le mantiene el tronco en posicin vertical A los 6 meses No flexiona nunca la cabeza cuando est en decbito supino No se voltea hacia los dos lados En prono, no se apoya sobre los antebrazos y levanta el tronco y la cabeza No retiene los objetos que se le ponen en la mano No le interesan los objetos que hacen ruido No se interesa para las personas No comunica cuando tiene hambre o cuando est lleno No gira la cabeza al sonido No tiene intereses, slo duerme y come A los 9 meses No se sostiene sentado sin apoyo No se arrastra No se pasa los objetos de una mano a la otra No tiene una gran riqueza de sonidos No tiene una preferencia para la madre Se mantiene en estado de alerta muchas noches No duerme por las noches Muestra rechazo a ser consolado

A los 12 meses No se sienta solo sin ayuda No gatea No se pone de pie agarrado en un mueble No hace una prensin directa al objeto No hace la pinza pulgar-ndice No busca el objeto que se le tape con un pao No responde a su nombre No tiene una intencin comunicativa No dice pap/mam No fija la mirada a un objeto lejano (3 metros) Va con todo el mundo sin diferenciar los propios de los extraos A los 18 meses No se pone de pie sin ayuda No camina solo No hace una prensin bien coordinada, ni agarra objetos pequeos No seala con el ndice los objetos que quiere No obedece rdenes simples No dice 6 (o ms) palabras No imita Es muy independiente No fija la mirada en objetos a 6 metros de distancia Si tiene que mirar una imagen o algn detalle, se acerca mucho A los 24 meses No utiliza no Es excesivamente movido Es excesivamente pasivo Falta de fluidez motriz No tiene un vocabulario variado No identifica personas u objetos familiares cuando se mencionan La observacin de estos signos de alarma es motivo por derivar al nio y a la madre a un servicio especializado. Pero debe tenerse en cuenta que el papel del equipo peditrico continua siendo transcendental. Debe darse soporte a las madres, hacer un seguimiento de si la asistencia es regular al centro especializado y tener un contacto permanente con los profesionales.

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Qu puede hacer el equipo peditrico?

Abordaje individual del nio y su familia En pediatra de atencin primaria se le ofrece la oportunidad de intervenir como promotor de la salud mental en el desarrollo del nio y su familia, y establecer un puente entre el beb y los padres. Tener en cuenta a los padres a lo largo de todo el proceso asistencial significa atender sus preocupaciones y ansiedades, y adaptar las intervenciones con el objetivo de preservar, prevenir y mejorar el futuro desarrollo del nio. Cada nio es nico en su manera de responder y adaptarse al entorno. La manera de ser de cada nio influenciar tambin a los que cuidan de l, y toma especial importancia en la relacin que mantendr con su madre y/o padre o cuidador principal. Es bsico tener en cuenta los aspectos relacionales y de interaccin con el nio, adems de los aspectos evolutivos del desarrollo psicomotor y cognitivo. Eso hace necesarios dos puntos fundamentales: - Observar los aspectos relacionales y vinculares madre-hijo La identificacin, en la madre, de algunas problemticas relacionales con el beb. Debe ser posible poder comentarlas y el pediatra debe escucharlas; esto es una ayuda clarificadora para la madre y/o el cuidador principal en estos primeros meses. Cuando se detecta el riesgo, deben hacerse visitas sucesivas adems de las pautadas en el Protocolo

de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica. - El rol de apoyo a la familia Apoyar a los padres en esta primera etapa de vida, en un momento crtico, como puede ser la paternidad reciente y la prematuridad, que despierta preocupaciones para la vulnerabilidad emocional de este momento y la incertidumbre en el desarrollo del nio. La contencin y la orientacin a la familia, durante todo el proceso de desarrollo del nio, nacido prematuro, por el equipo peditrico de atencin primaria, debera incluir: -- Aspectos principales de la tarea asistencial Apoyar a los padres en los aspectos afectivos y emocionales relativos al proceso adaptativo a la prematuridad y a la condicin de padres. Orientar en los temas y aspectos que preocupan a los padres en el desarrollo de su hijo. Comprender y orientar los padres en las dificultades de crianza. Promover la salud relacional psicoafectiva familiar. Deben incorporarse actividades de prevencin de la prematuridad desde el embarazo. Abordaje colectivo Este abordaje puede ser oportuno en los casos en que los padres requieran una contencin y orientacin ms continuada. Deben derivarse a los programas de soporte o centros especializados (CDIAP).

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Bibliografa

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228

Grupo de riesgo de obesidad

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Introduccin

La obesidad es un exceso de grasa en la composicin corporal. La obesidad no incluye el exceso de peso absoluto respecto a la talla por aumento de masa muscular, sea o por edemas. La gran mayora de los nios y adolescentes obesos lo son por una ingesta energtica excesiva y/o un gasto energtico disminuido. El indicador que mejor define la obesidad en nios y adolescentes es el ndice de masa corporal de Quetelet (IMC), que es el resultado de peso/talla al cuadrado. En la consulta de atencin primaria el IMC se puede calcular de forma automtica (ordenador), teniendo siempre cuidado de las herramientas usadas para medir (bscula y tallmetro) y de la precisin de la tcnica. El IMC no debe utilizarse como un valor absoluto, sino que debe relacionarse con los valores de referencia de las grficas de acuerdo con su edad, gnero y altura. Este ndice tiene limitaciones en menores de 2 aos, en algunos grupos tnicos, atletas y por la influencia del estadio de desarrollo puberal. Actualmente, hay consenso nacional de definir por estudios epidemiolgicos y de cribado clnico: - sobrepeso en mayores de 2 aos (nias): IMC igual o superior al percentil 85 - sobrepeso en mayores de 2 aos (nios): IMC igual o superior al percentil 80 - obesidad en mayores de 2 aos (nias y nios): IMC igual o superior al percentil 97 El IMC tiene una sensibilidad alta y una especificidad moderada. Se ha calculado que el IMC aumenta de forma fisiolgica en 0,5 puntos por ao

desde los 8 aos en la adolescencia. Un aumento anual de 2 o ms unidades de IMC indica un aumento rpido en la grasa corporal de nios y adolescentes. Los perodos crticos de acumulacin de grasa corporal son durante la etapa prenatal, el primer ao de vida, la preadolescencia y la adolescencia. El objetivo de hacer el cribado de la obesidad con el IMC sera la identificacin y el seguimiento de los pacientes en riesgo (obesidad en los padres, sobrepeso en el nacimiento, comportamiento sedentario y dieta inadecuada) y la identificacin del cambio de percentil del IMC (rebote adiposo antes de los 5 aos, incremento del IMC >2 unidades/ao...) Por eso es importante hacer una anamnesis precisa con evaluacin de antecedentes familiares y personales del estilo de alimentacin, de la actividad fsica y de los conocimientos y actitudes sobre alimentacin y el estilo de vida saludables. La probabilidad de ser un adulto obeso es mayor si hay obesidad antes y despus de la pubertad, y todava ms tiene el antecedente de padres obesos. Tambin puede haber una relacin de la obesidad durante la infancia con patologas de la edad adulta, como enfermedades cardiovasculares, calcificaciones coronarias, hipertensin arterial, anomalas lipdicas o glicmicas y con el cncer. Para tratar la obesidad es necesaria una estrecha colaboracin con la familia y el nio, adems de un enfoque multidisciplinario: profesionales sanitarios, dietista-nutricionista, psiclogo, aumento de la actividad fsica y hacer las modificaciones adecuadas para un estilo de vida saludable.

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Criterios para formar parte de este grupo de riesgo

Tienen riesgo de obesidad las nias y los nios que tienen un IMC entre los percentiles 80 y 97. Debe tenerse en cuenta principalmente: Influencia del embarazo Peso bajo al nacer Madres fumadoras en el embarazo Estacin del ao del nacimiento (en invierno) Alimentacin y velocidad de crecimiento Fomentar la alimentacin humana versus leche de frmula Vigilen el inicio precoz de la alimentacin complementaria Crecimiento recuperador post-natal o un crecimiento acelerado graso durante el primer ao de vida Rebotada adiposa precoz (5-6 aos) Adolescencia Maduracin sexual demasiado pronto en nias Talla elevada como factor de riesgo de obesidad Obesidad familiar Dislipemias familiares Conductos de riesgo dentro la familia Familia de nivel socio-econmico bajo

Prenatal (recomendado) Revisen la alimentacin de la embarazada Fomenten la lactancia materna Orienten sobre la alimentacin de la madre que amamantar Informen sobre la alimentacin artificial Ofrezcan asesoramiento anti-tabaco Preadopcin (recomendado) Valoren el estado nutricional y las costumbres alimentarias para conseguir integrarlas al mximo en los hbitos alimentarios de los catalanes (consulten el captulo Atencin al nio inmigrado) De 0 a 1 mes Hagan un control especial de la evolucin ponderal de los nios que han presentado bajo peso al nacer e hijos de madres fumadoras. Revisen la alimentacin de la madre que amamanta, especialmente en invierno (tendencia de alimentacin hipercalrica). Fomenten la actividad fsica diaria en la madre que amamanta (andar, subir escaleras, nadar, etc.). Observen el posible crecimiento recuperador postnatal (catch-up) para controlarlo mediante el IMC. A los nios macrosomas, si se les realiza lactancia materna no hace falta ninguna recomendacin especial, pero si la hacen artificial es necesario que no sobrepasen las medidas recomendadas por el equipo de pediatra. De 2 a 6 meses Fomenten que se practique la lactancia (materna, mixta o artificial) exclusiva hasta los 6 meses. En caso necesario, inicien la alimentacin complementaria entre los 4-5 meses con pur de fruta (menos calrico que los cereales). Controlen si se ha producido la evolucin del catch-up graso.

Papel del equipo de pediatra y de otros profesionales en el consejo sobre alimentacin en los grupos de riesgo de obesidad
Consulte el captulo el Consejo de salud (Alimentacin) A continuacin definimos las pautas de seguimiento y actividades que deben realizarse de una manera progresiva y constante en el grupo de riesgo, para cada etapa, con el objetivo de conseguir cambios duraderos en el tiempo con vista a la prevencin de la obesidad y todos los trastornos y patologas que se derivan de ella.

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De 7 a 9 meses Sigan el calendario de la alimentacin complementaria recomendada (consulten el captulo de consejos de salud), priorizando la variacin ante las cantidades grandes de algunos grupos de alimentos (mejor poco y de todo). Fomenten la actividad fsica (gatear, jugar, caminar, correr, subir escaleras, etc.) Eliminen la comida nocturna. Durante el primer ao de vida, la leche materna o de frmula es un alimento bsico. Si debe darse alguna bebida, ofrezcan siempre agua. 12, 15 y 18 meses Recomiendan tomar leche entera o equivalentes lcteos, sin bibern. Inicien las ensaladas como guarnicin (lechuga juliana, zanahoria rallada, tomate sin piel ni semillas, etc.). Eviten los grandes volmenes de las comidas (de todo, en pocas cantidades y variado). Reducir, sin eliminar la ingesta de sal en las comidas familiares. Aadan formas culinarias nuevas (estofado, ahogado, guisado y espordicamente algn frito). Fomenten el establecimiento de horarios para las comidas desayuno (en una o dos veces), comida, merienda y cena). Si debe darse alguna bebida, prioricen siempre el agua antes que otras bebidas. Dejen un margen prudencial de tiempo para las comidas (ni corto ni largo). No utilicen los alimentos para calmar al nio. Insistan en la actividad fsica: caminar, subir y bajar escaleras, correr, saltar, bailar, jugar a pelota...

2, 3 y 4 aos Participen en la comida familiar (hagan que pasen un rato agradable, no les fuercen a comer). No les dejen picar entre horas. No utilicen la alimentacin como premio o castigo. Coman de todo y, sobre todo, muy variado, y aumenten progresivamente el tamao de la racin a medida que el nio crezca, respetando siempre la cantidad segn su hambre. Tengan en cuenta las comidas del comedor escolar para planificar en casa las comidas complementarias. Estimulen la participacin del nio en las comidas familiares diarias y festivas (hagan que pasen un rato agradable, no les fuercen a comer), no utilicen la alimentacin como premio o castigo. Introduzcan algn tipo de actividad a diario (caminar, jugar, natacin, etc.). De 6 a 8 aos Fomenten el hbito de desayunar en casa y complemntenlo con un segundo desayuno a media maana. Hganles comer de todo y variado, incluyendo con moderacin grasa y de preferencia aceites, especialmente aceite de oliva. Eviten la plenitud postprandial, moderen las cantidades de las raciones de todos los grupos de alimentos. En caso de obesidad familiar, controlen el tamao de las raciones alimentarias de toda la familia. Si comen en la escuela, estudien la oferta de men para complementarla con el desayuno y la cena en casa. Prioricen el agua como bebida y eviten los zumos y las bebidas azucaradas.

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 Los dulces, los alimentos grasos y los snacks deben ser de consumo ocasional. Prioricen la cocina casera. Recomiendan que las comidas del fin de semana sigan las pautas recomendadas. Fomenten las cenas en familia, con tiempo suficiente. Distribuyan los alimentos en 4-5 comidas por da. Aumenten la actividad fsica para evitar el rebote adiposo (frecuente entre los 5 y 6 aos). Instauren programes de actividad fsica y/o deportes. Observen cambios de conducta indicadores de trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Disminuyan las horas de televisin, ordenador, juegos de red, etc. (Luchen contra el sedentarismo). 8 aos / 12 - 14 aos Debe haberse conseguido introducir el hbito de desayunar. Procuren que tengan una alimentacin saludable: 5 comidas por da (desayunar en casa y en la escuela, comer, merendar y cenar). Continen con el hbito de tomar leche y derivados, si fuese necesario, parcialmente desnatados. Presten atencin a los signos puberales indicados de una maduracin sexual precoz en nias. Estn atentos a los cambios de conducta indicadores de TCA. Orienten sobre la eleccin que debe realizarse con las comidas rpidas o preparadas (pizzas, frankfurts, etc.). Alerten del peligro en estas edades de iniciar un consumo elevado de bebidas alcohlicas. Prioricen el agua como bebida, eviten el consumo de zumos en general y, sobre todo, envasados, as como las bebidas azucaradas.

Fomenten la actividad fsica (bailar, hacer excursiones, subir y bajar escaleras, bajar del transporte pblico una parada antes, caminar, etc.), y si es posible practiquen algn deporte dos veces por semana. Se recomienda que al empezar un estudio de un nio con obesidad se solicite la siguiente analtica: Hemograma completo Colesterol total LDL HDL Triglicridos TSH T4 libre AST ALT Glucosa Insulina basal Para tratar la obesidad es necesaria una estrecha colaboracin con la familia y el nio, adems de un enfoque multidisciplinario: pediatra, enfermera, dietista-nutricionista, psiclogo y, si se cree conveniente, deben incluirse tambin profesionales de la actividad fsica, para poder hacer las modificaciones adecuadas para un estilo de vida saludable que pueda persistir en el tiempo. Recomendaciones (para el grupo de riesgo) Detecten en la consulta del seguimiento a la infancia, los candidatos a ser considerados grupo de riesgo Propongan un registro diettico de una semana y en su defecto recordatorios de 24 horas (dos das laborables y uno festivo). Propongan un registro de la actividad fsica y/o deporte de una semana. Una posibilidad es la creacin de un grupo de atencin para estos nios de riesgo.

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Objetivos de prevencin de la obesidad en nios y adolescentes

Aumentar el consumo de fruta, verduras, hortalizas y otros alimentos con fibra

Disminuir el consumo de bebidas blandas

Beber agua es lo ms saludable. Otras bebidas slo de vez en cuando.

Cambiar a productos lcteos bajos en grasa o sin grasa

Disminuir la ingesta de energa

Disminuir la exposicin a la publicidad de alimentos

Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasa

Disminuir el tamao de las raciones

Repartir las comidas a lo largo del da

Prevenir el aumento excesivo de peso

Fomentar la variacin y equilibrio en la alimentacin

Disminuir la actividad sedentaria

Incrementar el gasto energtico

Actividades familiares

Subir escaleras

Aumentar la actividad fsica

Caminar o ir en bicicleta en lugar de tomar el bus o el coche

Estilo de vida activo

Actividades estructuradas

Educacin fsica y deporte en la escuela

Actividades extraescolares y de fin de semana

Nuevas reas de peatones y de juego

Adaptado de Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Estrategia NAOS (2006) El PAAS (Plan integral para la promocin de la salud mediante la actividad fsica y la alimentacin saludable) de la Generalitat de Catalunya prev muchas de estas acciones. (www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/paas.pdf)

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Diez grandes ideas para que crezcas de manera saludable

Comer y beber forma parte de la alegra de vivir: intenta comer diferentes alimentos cada da para disfrutar de una alimentacin variada y comer en la mesa con la familia y los amigos. El desayuno es muy importante: despus de dormir, el organismo necesita energa para empezar el da. Para el desayuno, elige alimentos como el pan o los cereales, la fruta y los lcteos (si es el caso, semidesnatados). Come muchos alimentos variados: consumir alimentos muy diferentes todos los das es la mejor receta para disfrutar de una buena salud. Basar la alimentacin en los alimentos que contienen hidratos de carbono: algunos de estos son la pasta, el pan, los cereales, las legumbres y el arroz. Nos aportan energa, vitaminas, minerales y fibra. Comer frutas, verduras y hortalizas en cada comida: puedes comer frutas y verduras en las comidas o tomarlas a media maana o para merendar, etc. Debe intentarse consumir cinco raciones al da entre frutas y verduras.

Las grasas son necesarias para nuestro cuerpo, pero consumir una cantidad excesiva, sobre todo si proceden de alimentos ricos en grasas saturadas, puede ser malo para la salud. Las grasas saturadas se encuentran en los pasteles, en la bollera, en la carne, en los embutidos, en los productos lcteos enteros y sobre todo en los enriquecidos, etc. Los refrigerios: a media maana o a la hora de merendar, deben elegirse alimentos variados, como frutas, frutos secos, lcteos, bocadillos variados, etc. (con hortalizas, carnes, pescado, etc.). La bebida: la mejor bebida es el agua; es recomendable tomar entre 6 y 8 vasos de agua todos los das, o incluso ms si se hace ejercicio o hace mucha calor. Tener cuidado de las dientes: cepillarse los dientes despus de cada comida. Sobre todo si tomas alimentos y bebidas ricos en azcares, que favorecen la aparicin de caries. Moverse: estar en forma es importante para tener un corazn sano y unos huesos fuertes, por lo tanto, debe hacerse ejercicio todos los das. Adems, si comes demasiado y no haces bastante actividad fsica, poco a poco puedes ganar demasiados kilos y favorecer el sobrepeso y la obesidad.

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Actividades que debe realizar el equipo peditrico

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Actividades que debe realizar el pediatra y la enfermera

En el plan estratgico de ordenacin de la atencin de pediatra en la atencin primaria se acord la cartera de servicios de la atencin peditrica en Catalunya, que incluye la promocin y educacin de la salud. En concreto en el programa de actividades preventivas y de promocin de la salud a la infancia se acord lo siguiente: Los dos profesionales del equipo tienen una actividad propia y relevante en las visitas en edad peditrica, a pesar de que el enfermero o enfermera tiene un mayor peso especfico por lo que se refiere a actividades y tiempo dedicado. No se trata de actuar en departamentos estancados, ni que las actividades pueda hacerlas slo el profesional a quin se han descrito en su apartado, se quiere dar un orden de preferencia por lo que hace a la realizacin de la actividad. Pediatra Exploracin fsica: se trata de aplicar todas las exploraciones por instrumentos que determina el programa de actividades preventivas y de promocin de la salud a la infancia, que seguramente requieren la valoracin y el complemento de los cribados hechos por la enfermera, que no significa repetirlas.

Valoracin integral del nio y de la familia: situacin psicosocial, controles de enfermedades, seguimiento por especialistas y tratamientos. Diagnstico y seguimiento de alteraciones detectadas. Enfermera Valoracin integral del nio y de su familia segn el modelo de curas enfermeras. En esta valoracin tambin se incluyen las siguientes actividades de cribado: somatometra, test de desarrollo psicomotor, alimentacin, tensin arterial (T/A), visual (agudeza y visin cromtica), auditivo, cribado metablico, valoracin psicosocial. Gestin del programa de actividades preventivas y de promocin de la salud a la infancia y del programa de vacunas. Consejos de salud Elaboracin del plan teraputico para el seguimiento de las alteraciones detectadas. Educacin y promocin del autocuidado. Debe potenciarse la educacin grupal en los aspectos que generan ms frecuentacin (por ejemplo, educacin grupal a las madres durante el primer ao de vida del hijo o la educacin grupal en grupos de riesgo, potenciando, si hace falta, la intersectorialidad).

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Cuadro de visitas del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

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CRIBADOS

0/30 DAS

2 MESES

4 MESES

6 MESES

7/9 MESES

12/15 MESES

18 MESES

2 AOS

3/4 AOS

6 AOS

8 AOS

12/14 AOS

CRIBADO PRECOZ NEONATAL Peso Talla P. Craneal Peso Peso Talla P. Craneal Peso Peso Talla Peso Talla IMC Peso Talla IMC Peso Talla IMC Desarrollo puberal Peso Talla IMC Desarrollo puberal

Fenilcetonuria Hipotiroidismo congnito Fibrosis qustica

DESARROLLO FSICO

Peso Talla P. Craneal

Peso Talla P. Craneal

Peso

DESARROLLO PSICOMOTOR Sociabilidad Lenguaje Manipulacin Postural Abd. cadera. Escoliosis congnita idioptica Escoliosis idioptica Dismetras EEII Rodilla varar Escoliosis infantil Rodilla vara Pie plano valgo Escoliosis juvenil Cifosis Rodilla valga Sociabilidad Lenguaje Manipulacin Postural

Tono i ROTS Seguimiento visual Valoracin sensorial

Sociabilidad Lenguaje Manipulacin Postural

APARATO LOCOMOTOR

Palpar ECM (torticolis congnita) Descartar pie equino varo congnito Exp. General Reflejo de Moro Man. Ortolani Palp. Abdomen Palp. R. Inguinal Palp. testculos Insp. genitales y zona perineal, anal y lumbosacra Leucocoria Reflejo de fondo de ojo Tapar/destapar Test Hirshberg Anamnesis Test Ewing G. Riesgo Anamnesis G.Riesgo Anamnesis G.Riesgo Tapar/destapar Leucocoria y reflejo de fondo del ojo Tapar/ destapar Ag. Visual Palp. Abdomen Palp. R. Inguinal Palp. testculos Insp. genitales y zona perineal, anal y lumbosacra Inspeccin y palpacin de testculos Fimosis Anamnesis Incontinencia y enuresis HTA

Escoliosis adolescente Cifosis estructural Rodilla valga

APARATO GENITOURINARIO Z. INGUINAL, CAV. ABDOMINAL Y T. ARTERIAL

Palp. Abdomen Palp. R. Inguinal Palp. Testculos Insp. genitales y zona perineal, anal y lumbosacra

Varicocele HTA

OFTALMOLOGA

Exp. Gral Crneas Pupilas Leucocoria Reflejo de fondo de ojo

Reflejo fotomotor

Motilidad ocular Fijacin y seguimiento Test Hirschberg Epifora

Ag. Visual Visin cromtica

Ag. Visual

Ag. Visual

OTORRINOLARINGOLOGA

Comprobar screening Anamnesis Inspeccin

Anamnesis G.Riesgo

Anamnesis

ATENCIN AL NIO INMIGRADO

Segn del protocolo dependiente de la edad de la primera visita al equipo peditrico.

SALUD MENTAL

Revisar los factores de riesgo segn el protocolo de salud mental. Nmero de dientes Nmero de dientes Caries Nmero de dientes Caries Nmero de dientes Caries Caries Maloclusiones Caries Maloclusiones

SALUT BUCODENTAL

Cuadro de visitas del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

VACUNACIONES

Segn el calendario vacunal vigente Negro: pediatra Azul: enfermera

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Tabla consejos de salud

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 IIntroduccin nuevos alimentos No forzar Pur de verduras Carne Gluten Huevo (yema) y pescado (9 meses) Plantearse dormir solo Normas/ rituales Bao diario Limpieza manos Retirar chupete y paales Proteccin solar Cepillo dientes Higiene diaria Proteccin solar Acn Anticoncepcin Asertividad Proteccin solar Alimentacin equilibrada completa Diferentes formas culinarias Leche de vaca Huevo entero No forzar Comer en familia No picar entre comidas No forzar No golosinas Alimentacin equilibrada 5 comidas/da Control grasas Alimentacin equilibrada 5 comidas/da Control grasas Propiedades alimentos

0/30 DAS

2 MESES

4 MESES

6 MESES

7/9 MESES

12/15 MESES

18 MESES

2 AOS

3/4 AOS

6 AOS

8 AOS

12/14 AOS

Alimentacin

Lactancia materna (artificial si no es posible) Chupete sin azcar

Leches de seguimiento Zumos de fruta Pur de verduras Carne Cereales sin gluten

Tabla consejos de salud

Cuidado e higiene Hbitos estables Proteccin solar

Cuidado ombligo Dormir boca arriba Bao diario Limpieza genitales (secar+ hidratar) Uas Proteccin solar

No exceso de abrigo y ropa flexible Paseo diario Dormir boca arriba Uas Bao

Evitar consumo de tabaco y alcohol en familiares/ hogares Evitar el consumo de drogas

Exposicin pasiva al humo

Evitar consumo de tabaco y alcohol en familiares/hogares Evitar el consumo de drogas

Exposicin pasiva al humo

Informacin drogas Motivar cesacin tabquica Rol padres

Prevencin de riesgos: drogas, tabaco y alcohol Peligro gateo Cambio dispositivo retencin infantil Piscinas Quemaduras Intoxicaciones Atragantamientos Intoxicaciones y atragantamientos Bicicleta/triciclo/coche Escaleras/seguridad Ventanas/balcones Cocina Piscina

Informacin

Prevencin de riesgos: seguridad y prevencin de lesiones

Coche Cochecito y baera Sndrome de la muerte sbita

Coche/ cochecito/ baera Cadas Ahogos Sndrome de la muerte sbita Poner lmites Cucharita (autonoma nio) Juguetes Libros prelectura Inicio imagen mental/ imaginacin Resfriados de repeticin Resfriados con tos Libros prelectura (Nacidos para leer) Desplazamiento autnomo Juguetes Lmites No confrontaciones

Quemaduras Intoxicaciones Atragantamientos

Seguridad y deporte

Seguridad y deporte

Seguridad y deporte

Evolucin madurativa

Control televisin

Sonre Interacta (Cada vez est ms despierto) Juegos

Ritmo diurno/ nocturno Juguetes (mviles, tiras de colores, onajeros)

Autoestima Juego social

Pre-pubertad (vergenza) Nuevas tecnologas Centros recreativos (esplais)/ juegos en grupo Valores Miedos / pesadillas Vocabulario Identidad sexual No pedir al nio por los sntomas o dolores Resfriados / vmitos/ diarreas No pedir por los sntomas

Menarqua Sexualidad/ afectividad

Clicos

Tratamiento de la enfermedad

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Instrumental mnimo para la aplicacin del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

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Instrumental mnimo para la aplicacin del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica
Tallmetro horizontal (en cm) Bscula de lactantes (sensibilidad 10 g) Tallmetro vertical (en cm) Bscula romana (sensibilidad 100 g) Cinta mtrica inextensible (no metlica) Elementos para la aplicacin de la prueba de desarrollo psicomotor: Una campanilla metlica Un sonajero pequeo Un pao tipo pauelo Una botella pequea de agua mineral de plstico Dos pompones rojos Bolitas de colores Una pelota de colores vivos (tamao mediano) Un libro de cuentos con imgenes sencillas Una cartulina con 8 figuras Esfigmomanmetro Brazaletes de 4, 6, 95 y 12 cm Linterna Oftalmoscopio Optotipos (Allen, Pigassou, E. de Snellen) Gafas de plstico con correccin de +2 dioptras en cada ojo Prueba de Ishihara Depresor lingual Otoscopio Tablas de tensin arterial adecuadas Orquidmetro de Prader Escolimetro Martillo de reflejos Elementos necesarios para la aplicacin de la prueba de reaccin al sonido en nios de 7/9 meses: Juguete sonoro (35 dB) Juguete sencillo adecuado para las diferentes edades Pauelo de papel Campanilla (aprox. 2.000 Hz) Espejos de exploracin odontolgica Sondas de exploracin odontolgica

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Evaluacin de las actividades preventivas en la edad peditrica

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Evaluacin de las actividades preventivas en la infancia y adolescencia.

En Catalunya tenemos una poblacin estimada de 1.165.038* de nios entre 0-14 aos de edad, que son atendidos por los equipos de atencin primaria de los diferentes proveedores de servicios sanitarios. Una evaluacin de las intervenciones preventivas es esencial, ya que comportar muchos beneficios en cuanto a la informacin que obtendremos con vista al seguimiento de las actuaciones y el estado de salud de la poblacin peditrica. A pesar de ello, debemos considerar tambin las limitaciones que comporta implementarlas: sesgos debidos al incumplimiento, el grado diferente de motivacin entre los individuos y las organizaciones que participan en acciones preventivas, cambios temporales en los resultados y, adems, una evaluacin rigurosa supondr un coste. Referente a la metodologa de la evaluacin, se propone llevar a cabo una encuesta telefnica o cuestionario y/o auditoras anualmente a partir de una muestra representativa de la poblacin atendida para obtener la informacin del director del equipo, el o la pediatra y el enfermero o enferme-

ra. Los datos estudiados podrn obtenerse a partir de los registros informticos de cada uno de los proveedores de atencin primaria porque sean datos homogneos y representativos. El Departamento de Salud impulsar que se adecuen los sistemas informticos para recoger la informacin del protocolo mediante las herramientas disponibles. La informacin para evaluar parte de los objetivos relacionados con el protocolo se recoger a travs de los registros de informacin vinculados a los historiales clnicos de cada uno de los proveedores. Tambin hay la posibilidad de obtener datos de otras fuentes de informacin. Para llevar a cabo las comparaciones peridicas a lo largo del tiempo, partiremos de la evaluacin anterior Evaluacin del programa de seguimiento del nio sano, llevado a cabo por el Departamento de Salud mediante auditoras realizadas en los centros de salud de las diferentes regiones. En esta evaluacin, se revisaron las historias clnicas de los nios estimados como representativos de cada uno de los centros de salud. Para la evaluacin estudiaremos los datos que sean necesarios con el fin de obtener una evaluacin correcta, para la cual se proponen los indicadores globales y especficos

A. Indicadores globales
Objetivo Cobertura del Programa Indicador Porcentaje de nios atendidos a los que se les ha aplicado el Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica respecto a la poblacin atendida Porcentaje de nios asignados a los que se les ha aplicado el Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica respecto a la poblacin asignada Porcentaje de visitas a los 2, 6 y 14 aos del Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica Construccin Indicadores Nmero total de nios a los que se ha aplicado el Protocolo / Nmero total de nios atendidos Nmero total de nios a los que se ha aplicado el Protocolo / Nmero total de nios atendidos Nmero de visitas realizadas a los 2, 6 y 14 aos / Nmero de nios a los que se aplica el Programa (el ao en curso) Nmero de visitas completas / Nmero total de visitas Fuente Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria Auditora o registros disponibles Unidad responsable: regin sanitaria / Dep. Salud Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria Anual Estndar: a los 2 aos se tienen que haber realizado 8 visitas; a los 6 aos, 10 visites y a los 14 aos, 12 visitas. Estndar: que cumplan los cuatro tems: somatometra, desarrollo psicomotor, exploracin fsica i consejos de salud Anual Periodicidad Anual Observaciones

Cobertura del Programa

Adecuar el nmero de visitas al protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica Realizacin de todas las visitas indicadas segn el Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

Porcentaje de visitas completas del Protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica

Anual

* Fuente: Registro central de personas aseguradas (RCA), 31 de desembre 2007.

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Para conocer el impacto del protocolo, en caso necesario, se realizarn auditoras para detectar la repercusin en la deteccin de las enfermedades que se crea conveniente.

B. Indicadores especficos
Objetivo Cobertura vacunal sistemtica infantil (0-14 aos) Indicador Construccin de indicadores Fuente Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria Anual Periodicidad Anual Observaciones Vacunados correctamente significa vacunados con las vacunas sistemticas del calendario vacunal.

Porcentaje de nios de Nmero total de 0-14 aos vacunados nios de 0-14 correctamente aos asignados y vacunados correctamente / Nmero total de nios de 0-14 aos asignados Porcentaje de nios de 0-3 aos a quien se ofrece consejo familiar sobre tabaquismo pasivo Nmero total de nios de 0-3 aos atendidos a quienes se ofrece consejo familiar de tabaquismo pasivo / Nmero total de nios de 0-3 aos atendidos Nmero total de nios de 0-6 meses atendidos alimentados con lactancia materna / Nmero total de nios de 0-6 meses atendidos Nmero total de nios de 6-14 aos atendidos a quien se hace una evaluacin de sobrepeso y obesidad / Nmero total de nios de 6-14 aos atendidos.

Cribado y consejo sobre tabaquismo pasivo a familias de nios de menos de 3 aos

Mantenimiento de la lactancia materna despus de 6 meses en el ltimo ao

Porcentaje de nios de 0-6 meses atendidos alimentados con lactancia materna

Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria Entidad proveedora Unidad responsable: regin sanitaria

Anual

Cribado de sobrepeso y obesidad

Porcentaje de nios de 6-14 aos atendidos a quien se efecta evaluacin de sobrepeso y obesidad

Anual

Segn los criterios definidos en el protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica.

Poblacin atendida: nmero de personas que han tenido uno o ms contactos con el equipo de atencin primaria en el periodo de tiempo definido (un ao). Poblacin asignada: nmero de personas que tienen asignado mdico de familia o pediatra en el equipo de atencin primaria, de acuerdo con los criterios de asignacin vigentes (asignacin territorial o libre eleccin de mdico). Desagregacin de los datos: para obtener el clculo de los indicadores sera necesario desagregar los datos por reas bsicas de salud (ABS).

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Evidencia cientfica de las actividades preventivas y de promocin de la salud

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Introduccin

Evidencia cientfica
En todos los cribados y pruebas recomendadas en el Protocolo se han utilizado los criterios de bsqueda de la evidencia. Las premisas han sido incluir todos los cribados necesarios porque ninguna patologa quede sin detectarse y excluir los cribados o pruebas que se repitan o que no aporten detectar nada de nuevo por el hecho de repetirlos. Todos los especialistas consultados, as como los pediatras y enfermeras de los grupos de revisin, han aportado tambin su experiencia clnica y de atencin primaria, pero a la vez nos hemos basado

en guas de prctica clnica y evidencia cientfica de los organismos nacionales e internacionales. Los especialistas han hecho un trabajo posterior de investigacin y consulta con los pediatras y enfermeras, para que el Protocolo se adecue a las necesidades reales de las visitas preventivas de la atencin primaria. En el cuadro de vistas tambin hemos utilizado los criterios anteriores para hacer ms efectiva y eficiente esta tarea en la atencin primaria, y con el consenso de los profesionales y la base de guas cientficas y de prctica clnica. (consulten la bibliografa). Canadian Task Force SEMFyC/ Previo INFAD S

Cribado precoz neonatal Fibrosis qustica del pncreas Desarrollo fsico Hasta 2 aos Resto de edades Desarrollo psicomotor Hasta 2 aos Aparato locomotor Exploracin de las caderas hasta el ao Exploracin para la imagen. RX > 3-4 meses Ecografa Salud bucodental Hasta 6 aos (suplementos de flor, cepillado de dientes, educacin sanitaria) 6-14 aos (cepillado de dientes, fluoracin) 6-14 aos (sellado de fisuras con alto riesgo de caries) Aparto genitourinario Criptorquidia (palpacin de los genitales externos al nacer, 6 meses y 12 meses) Alimentacin Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida A partir de los 6 meses la alimentacin complementaria no debe superar el 50% No debe introducirse gluten hasta los 6-7 meses Alimentos alrgenos hasta los 9-10 m Mantener la frmula adaptada de leche hasta el ao e introducir la de vaca

II-2, A II-2, B III, B III, C III, C III, C/B II-3, B II-1, D II-2,C II-2, A I, A III, B

S S S S S S S S S S

A B B B A

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Oftalmologa Despus de 4 meses comprobar la existencia de estrabismo y/o defectos oculares Valoracin de la agudeza visual con optotipos (3-4 aos) Inspeccin ocular/ cover-uncover Cribado de la agudeza visual universal Ambliopa y estrabismo en preescolar Agudeza visual hasta la adolescencia Otorrinolaringologa Cribado de la hipoacusia neonatal universal con otoemisiones acsticas (OEA) y potenciales evocados auditivos (PEATC). Control peridico a lactantes/ preescolares con riesgo Vacunas

B B B B A B/C II-I, B III,B II-I, A S S

Niveles de evidencia
En las tablas 1 y 2 se muestra la clasificacin de la Canadian Task Force 2003, utilizada, siempre que sea posible, puesto que indica la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de la recomendacin

para cada actividad estudiada. Por ejemplo: (II, B) corresponde a la calidad de la evidencia II y a la fuerza de la recomendacin B. Si slo mostramos uno de los valores, ser la fuerza de recomendacin existente para aquella actividad preventiva.

Tabla 1 Tipo de evidencia

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico aleatorizado controlado o de un estudio de metaanlisis A

Tabla 2 Tipo de evidencia

Hay buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva est especficamente incluida en un examen peridico de salud. Hay suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva est especficamente incluida en un examen peridico de salud. Existe una evidencia conflictiva para la inclusin o la exclusin de la actividad preventiva en un examen peridico de salud, pero se puede recomendar en situaciones especiales. Existe una moderada evidencia que sostiene que la actividad preventiva est excluida de un examen peridico de salud. Existe buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva est excluida de un examen peridico de salud. Existe insuficiente evidencia (en calidad o cantidad) para hacer una recomendacin de la actividad preventiva en un examen peridico de salud, pero se puede recomendar en situaciones especiales.

II-I Evidencia obtenida de ensayos clnicos con grupo de control sin distribucin aleatoria II-2 Evidencia obtenida de estudios analticos de cohortes o de casos y controles, preferentemente realizados en ms de un centro o equipo de investigacin II-3 Evidencia obtenida por mltiples series temporales con o sin intervencin. Los resultados sorprendentes en experiencias no controladas tambin pueden ser incluidos en este grupo de evidencia. III Opiniones de expertos reconocidos, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

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Nuevos elementos del Programa

Aumentar los contenidos de educacin sanitaria (consejos de salud estructurados por edades, en funcin de las nuevas visitas) Atencin a los nios de riesgo (creacin de nuevos grupos de riesgo) Adecuar el Protocolo a las nuevas evidencias cientficas para mejorar la deteccin de posibles enfermedades del nio/a, cuanto ms precoz mejor. Ajustar el cribado al grupo de edad Racionalizar las visitas (en nmero y los cribados en cada una) y el papel de los profesionales para evitar duplicados. Sistematizar la evaluacin

Redaccin del nuevo documento de consenso: grupo de trabajo por edades Participacin de tres grupos de trabajo de profesionales de pediatra y de enfermera y personal tcnico de salud pblica Grupo 1 (de 0 a 4 aos) Grupo 2 (de 4 a 11 aos) Grupo 3 (de 11 a 14 aos) Tareas realizadas: Primera reforma del cuadro de visitas por edades Ampliacin de la materia de educacin sanitaria Incorporacin de nuevos grupos de riesgo (grupo de riesgo de familias distcicas, grupo de riesgo de prematuridad y bajo peso, grupo de riesgo de obesidad). Discusin de las grandes lneas del nuevo Protocolo Reuniones individualizadas con los grupos de especialistas para las materias especficas (cribados, desarrollo fsico, desarrollo psicomotor, aparato locomotor, aparato genitourinario, oftalmologa, otorrinolaringologa, salud bucodental, vacunaciones sistemticas, consejos de salud, grupo de evaluacin...). Reestructuracin de los captulos en funcin de la evidencia y las novedades cientficas. Diez reuniones de los grupos de consenso para la revisin definitiva de cada captulo (grupo de profesionales de pediatra y de enfermera, especialistas consultados y coordinador de salud pblica). Reunin del grupo de consenso sobre el marco profesional (grupo de la Sociedad Catalana de Pediatra, tres asociaciones de enfermera, Direccin General de Planificacin y Evaluacin, Direccin General de Salud Pblica) para el consenso del nmero de visites y las tareas de los profesionales. Revisin final del Protocolo por parte de la Direccin General de Planificacin y Evaluacin, Sociedad Catalana de Pediatra, las tres asociaciones de enfermera: (ACI, ACIP y AIFICC ) e incorporacin de las aportaciones finales. Cierre del documento 263

Sistemtica de la realizacin del Protocolo. Fases de trabajo.

Trabajo de campo: Anlisis de los resultados obtenidos en el estudio de la Evaluacin del Programa de Seguimiento del Nio Sano. Estudio realizado en un total de cuarenta centros de atencin primaria de todo Catalunya para analizar la estructura, el proceso y los resultados del Programa. Grupo de consenso: Reunin de los profesionales sanitarios en el Departamento de Salud (profesionales de pediatra y de enfermera) y los representantes de las sociedades cientficas principales (Sociedad Catalana de Pediatra: seccin de atencin primaria, asociaciones de enfermera (Asociacin Catalana de Enfermera (ACI), Asociacin Catalana de Enfermera Peditrica (ACIP), Asociacin de Enfermera Familiar y Comunitaria de Catalunya (AIFICC) para conseguir los objetivos siguientes: Grandes lneas y propuestas de actualizacin del Programa. Presentacin de los resultados obtenidos en la evaluacin y las propuestas para modificar el Programa. Nueva situacin a raz de la reforma de la atencin primaria (nmero de visitas/ tareas de los profesionales) y anlisis de las nuevas necesidades.

Conclusiones

En este documento se han sistematizado las intervenciones preventivas basndose en la evidencia cientfica y en las recomendaciones de las sociedades cientficas y los expertos siempre que ha sido posible.

Se ha recogido toda la experiencia acumulada de los profesionales y la evidencia de las guas clnicas y cientficas para hacer intervenciones de un manera ms estructurada.

Bibliografa

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Webs de informacin: www.aepap.org/previnfad www.cochrane.org www.inata.org www.tripdatabase.com www.aappolicy.aappublications.org

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