DIABETES Y EMBARAZO

Integrantes: Lic. Obst . CINTYA E. VELARDE PAZ Lic. Obst. KATERINE SUCER GUISADO Lic. Obst. BERTA PANTOJA YEPES Lic. Obst. CINTIA SANTOS MEDINA.

Definiciones: Diabetes Gestacional:

Es una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o se detecta por primera vez en el embarazo (6 a 12%) Tamizaje clnico: En la 1 consulta debe realizarse una valoracin de l riesgo de diabetes gestacional Para eso ser necesario efectuar una correcta anamnesis y examen fsico ,intentando buscar y descartar factores de riesgo Diabetes Pregestacional: Es una paciente diabtica tipo1 o tipo 2 que se embaraza. (0.2 a 0.3%)

FISIOPATOLOGA: El importante consumo de glucosa por el feto (6mg/kg/min) produce: Una tendencia hacia la hipoglicemia materna en perodos de ayuno y a una liplisis acelerada con aumento de cuerpos cetnicos (ayuno acelerado). .

FISIOPATOLOGA: Como consecuencia de esto el embarazo normal se asocia a: -Una hipoglicemia leve en ayunas -Hiperglicemia postprandial -Hiperinsulinemia. Esto pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas de la gestante y si sta se encuentra disminuda, por causas genticas o adquiridas se producen cifras anormales de glicemia.

FISIOPATOLOGA: El embarazo constituye un estado potencialmente diabetognico. Se produce una hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas beta del pncreas, debido a un aumento de la resistencia perifrica a la insulina mediado por el alza de algunas hormonas como el lactgeno placentario, progesterona, estrgenos, prolactina, cortisol, despus de las 20 semanas.

FACTORES DE RIESGO EN MUJERES EMBARAZADAS

Obesidad o sobrepeso materno. - Historia familiar de DM en primera lnea. - antecedentes de macrosmicos (>4.000 gramos). - Antecedentes de parto traumtico. - Antecedentes de anomalas congnitas. - Prematuridad o hidramnios previos. - HTA o antecedentes de preeclampsia - eclampsia. - Infecciones urinarias recurrentes. - Antecedentes de DMG o intolerancia a los H de C. - Glucosuria persistente. - Trastornos tiroides (hipertiroidismo). - Edad >35 aos. - Grupos tnicos de alto riesgo.
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DIAGNOSTICO
El diagnstico de diabetes gestacional se establece mediante: 1.- Glicemia de ayuno:

Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos tipo I y II. Valor mximo: 105 mg/dl (plasma) El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo.

El test utilizado para el despistaje es el test de OSullivan

Se administran 50 g de glucosa en solucin al 25% por va oral. Se realiza una extraccin de sangre venosa 1 hora despus de la administracin. Se determina la glucosa en suero por el mtodo de la glucosa oxidasa. No es precisa dieta preparatoria. La gestante no necesita estar en ayunas, porque este factor no altera de manera significativa el resultado.

Valoracin del test de OSullivan: Test negativo: menor de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Test positivo: igual o superior a 140 mg/dL (7,8 mmol/l) Actitud Si el test de OSullivan es positivo se sospecha una posible diabetes gestacional. Para realizar el diagnstico de seguridad se practica un test de tolerancia oral a la glucosa.(PTOG)

DIABETES Y EMBARAZO
Test de OSullivan 24-28 semanas: A todas las gestantes 32-34 semanas: A todas las que no lo tengan hecho y en caso de macrosoma fetal o polihidramnios

DIABETES Y EMBARAZO
Ayunas 60min 120 180 OSullivan 90mg/dL 165 145 125 NDDG 105mg/dL 190 165 145 ADA 95mg/dL 180 155 140

sangre t. s.venosa o plasma

plasma

Diabetes gestacional Diagnstico:

CRITERIO OSULLIVAN ( PTG 100 gr.) Un valor alterado = INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Dos o ms valores alterados = DIABETES GESTACIONAL

Diagnstico
Test utilizado: Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). El TTOG se practica en ayunas (8-12 horas antes de la prueba), tras preparacin durante 3 das con dieta especial (no restrictiva en hidratos de carbono). Se administran a la paciente 100 g de glucosa en solucin al 25% y se determina la glucemia plasmtica venosa a los 0, 60, 120 y 180 minutos de la ingesta. Durante la prueba la paciente ha de permanecer sentada y sin fumar.

DIABETES Y EMBARAZO: Clasificacin

National Diabetes Data Group (NDDG) Tipo I (insulinodependiente) Tipo II (no insulinodependiente) Intolerancia a la glucosa Diabetes gestacional

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

1. COMPLICACIONES MATERNAS - Preclampsia - eclampsia (afecta 10-25% de las gestantes diabticas) - Infecciones (mayor incidencia de coriomnionitis, infeccin urinaria, crviocovaginitis e infeccin puerperal). - Hemorragia posparto (mayores incidencia por excesiva distensin) - Parto por cesrea: altas tasas en gestantes diabtica.

DIABETES Y EMBARAZO:Efectos sobre el

embarazo

DIABETES Y EMBARAZO:Efectos sobre el embarazo Cusas del de la morbimortalidad

n anomalas congnitas Trauma intraparto Macrosoma o RCIU Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia neonatal Membrana hialina(SDR)

TRATAMIENTO DG: En toda mujer que se confirme el dg. de DG deber ser referida de inmediato a consultorio de Alto Riesgo. Las bases del tratamiento son: *Alimentacin. *Autocontrol. *Insulinoterapia. *Actividad fsica *Educacin.

a. Control metablico

La informacin acerca del grado de control metablico se obtiene a travs del resultado de los autocontroles domiciliarios (glucmicos).

DIABETES Y EMBARAZO Manejo general

Control multidisciplinar: diabetlogoginecolgo-neonatlogo Dieta: normopeso 30-35cal/kg peso/da peso bajo 35-40cal obesa moderada 24cal obesa>150%peso ideal 12-15cal
40-50% HdeC; 30%grasas; 25%proteinas

DIABETES Y EMBARAZO Manejo general

6 comidas al da; no + de 8 h ayuno noche Ejercicio fsico moderado y regular Insulina HGO:no durante el embarazo Autocontrol domiciliario Hospitalizacin liberal

DIABETES Y EMBARAZO Manejo obsttrico prenatal

-Control paralelo al endocrino -Deteccin anomalas fetales, trastornos del crecimiento intrautero,hidramnios -Reserva respiratoria fetoplacentaria: -Madurez pulmonar(amniocentesis)
NST-perfil biofsico

Tratamiento DG:
Si luego de una semana de tratamiento diettico las glicemias postprandiales a las 2 horas son>130 mg/dl, iniciar insulinoterapia de inmediato. Entre 120-130 mg/dl : esperar otra semana con rgimen exclusivo, si persisten elevadas iniciar insulinoterapia. El inicio de la insulinoterapia debe hacerse con la paciente hospitalizada, con controles glicemia en ayunas y a las 2 hrs. despus de cada comida.

Tratamiento DG:
Si en ms de una ocasin valores de glicemia en ayunas>105 mg/dl : administracin de insulina NPH dosis: 0,1-0,3 U/kg, 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 en la noche. Si glicemias en ayunas son normales y slo las post prandiales elevadas, iniciar tto. con insulina cristalina en pequeas dosis 2-4 U, antes del almuerzo, comida y desayuno si fuera necesario. El esquema ms utilizado es una mezcla de insulina cristalina con NPH en dos dosis/da.

Tratamiento DG:
Educacin: Fundamental participacin activa. Autocontrol: Slo con dieta: 3-4 v/ sem postprandiales, 1 v/sem en ayunas. Con insulina: 3 o ms controles al da. Actividad fsica: Mantener actividad fsica habitual. Ejercicios adecuados los que activan parte superior del cuerpo. Contraindicada en: SHIE o preeclampsia, hipo o hiperglicemia con cetosis, en sospecha de insuficiencia placentaria.

Manejo obsttrico DG:

A.- INICIO DE CONTROLES: DESDE EL DIAGNSTICO B.- FRECUENCIA DE CONTROLES: - MENSUAL HASTA LAS 28 SEMANAS - CADA 2 SEMANAS HASTA SEMANA 34 - SEMANAL DESDE SEMANA 34 EN ADELANTE C.- ACTIVIDADES: - EVALUACIN OBSTTRICA ACUCIOSA - UROCULTIVO 1 TRIMESTRE Y EN SEM 28 - CETONURIA : PESQUIZAR CETOSIS DE AYUNO - CULTIVO ENDOCERVICAL - VAGINAL - ECOGRAFA OBSTTRICA MENSUAL - EVALUACIN UNIDAD FETOPLACENTARIA

Control del crecimiento fetal. Seguimiento ecogrfico

A las 29-30 semanas para detectar alteraciones precoces del crecimiento fetal (especialmente hidramnios o incrementos de la circunferencia abdominal). A las 34-35 semanas: para control del crecimiento fetal. Cada 15 das si se sospecha macrosoma. En cada exploracin se realizarn biometras, valoracin del volumen del lquido amnitico y de partes blandas fetales. El estudio Doppler no est indicado si no existe otra patologa (hipertensin, RCIU)

Momento del trmino del embarazo DG: DG sin patologa obsttrica asociada: a) Sin tto insulnico: 38-40 sem b) Con tto insulnico: hospitalizar a las 38 sem para planificar interrupcin segn condiciones de UFP y obsttricas. DG con patologa asociada: Interrupcin electiva con induccin de madurez segn riesgo y gravedad de patologa asociada.

DIABETES Y EMBARAZO Manejo obsttrico(el parto)

Si no hay complicaciones maternas o fetales parto a trmino(37-39 sem.) Individualizar segn tipo de diabetes, complicaciones aadidas, antecedentes obsttricos, estado fetal,madurez,grado control metablico Va del parto: vaginal o cesrea

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

A.-Pacientes sin tratamiento insulnico No requiere tratamiento especial Infundir Sol. Glucosada al 5% a 125cc\hora B.- Pacientes con tratamiento insulnico No administrar la dosis de insulina de la maana Glicemia en ayunas Suero glucosado 5% a 125cc\hora Control de glicemia c\2 horas para determinar uso de Insulina Mantener glicemias entre 70 y 120mg\dl Dosis de insulina: 5U. I. Cristalina\500cc S. Fisiolgica, ajustar dosis s\ necesidad Suspender Insulina despus del parto (re-evaluar)

AJUSTE DE DOSIS DE INSULINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (5UI I. Cristalina\500cc S. Fisiolgico)

Glicemia mg\dl < 90 90 - 110 111 - 140 141 170 171 200 > 200 Insulina U\h Suspender Goteo 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Velocidad de Infusin cc\h -50 100 150 200 250

Manejo puerperio inmediato DG:

Ajustar dieta a requerimientos de lactancia. Controlar glicemia ayunas el 2 y 3 da del puerperio, si es igual o >126mg/dl en ms de una oportunidad: D. Mellitus? Si no se logra control con rgimen exclusivo: insulina. Si es normal, re-evaluar a las 6 semanas con PTGO y una glicemia anual.

Manejo del Puerperio:

Continuar primeras 24 hrs con S. Glucosada + electrolitos, control glicemia cada 6 hrs. Indicar insulina cristalina subcutnea si glicemia >180 mg/dl. Iniciar alimentacin al segundo da. Reiniciar tratamiento con insulina con esquema previo al embarazo, con la mitad de la dosis previa al parto o 2/3 de la dosis previa al embarazo, recordar aumento de la sensibilidad a la insulina en este perodo.