Mdula suprarrenal catecolaminas

Carlos Martnez Laborde QIR 2 ao Anlisis Clnicos

CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin

FISIOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin Metabolismo de las catecolaminas Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa Secrecin de catecolaminas Pruebas de inhibicin y estimulacin Diagnstico y tratamiento Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Mltiple NEUROBLASTOMA Caractersticas Diagnstico y localizacin Tratamiento y pronstico CASO CLNICO

Localizacin Polos superiores de los riones

Cpsula Corteza Mdula

CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin

FISIOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin Metabolismo de las catecolaminas Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa Secrecin de catecolaminas Pruebas de inhibicin y estimulacin Diagnstico y tratamiento Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Mltiple NEUROBLASTOMA Caractersticas Diagnstico y localizacin Tratamiento y pronstico CASO CLNICO

Clulas cromafines Origen

Cresta neural

Stem cells (Simpatogonias) Anlogos estructurales Simpatoblastos Reciben la inervacin de clulas Feocromoblastos preganglionares

Clulas de los gnglios simpticos

Clulas cromafines

CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin

FISIOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin Metabolismo de las catecolaminas Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa Secrecin de catecolaminas Pruebas de inhibicin y estimulacin Diagnstico y tratamiento Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Mltiple NEUROBLASTOMA Caractersticas Diagnstico y localizacin Tratamiento y pronstico CASO CLNICO

Caractersticas estructurales Monoaminas orgnicas. Grupo catecol.

Grupo catecol

Dopamina

Noradrenalina

Adrenalina

CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin

FISIOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin Metabolismo de las catecolaminas Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa Secrecin de catecolaminas Pruebas de inhibicin y estimulacin Diagnstico y tratamiento Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Mltiple NEUROBLASTOMA Caractersticas Diagnstico y localizacin Tratamiento y pronstico CASO CLNICO

Dopamina -hidroxilasa

Dopamina

Noradrenalina

Vescula de Noradrenalina almacenamiento

DOPA descarboxilasa

DOPA

Noradrenalina

Tirosina Hidroxilasa

Feniletanolamina N-metiltransfersasa

Adrenalina

Citosol
Tirosina

CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin

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Liberacin por exocitosis

Cromogranina A Neuropptido Y Protena relacionada con la hormona paratiroidea Opiceos endgenos

Noradrenalina

Elevada concentracin Adrenalina Respuesta adecuada

CATECOLAMINAS Metabolismo de las catecolaminas

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COMT
Metadrenalina

MAO

Adrenalina

AVM

Noradrenalina

Normetadrenalina

Dopamina

3-Metoxitiramina

HMV

CATECOLAMINAS Metabolismo de las catecolaminas

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Excepcin el cerebro
MAO
Noradrenalina

COMT

MHPG

Metabolito mayoritario

CATECOLAMINAS Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos

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CATECOLAMINAS Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos

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Despopoulos A. et al. Color atltas of Physiology. 5th Ed, 2003

CATECOLAMINAS Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos

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Receptores metabotrpicos

Despopoulos A. et al. Color atltas of Physiology. 5th Ed, 2003

CATECOLAMINAS Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos

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Receptores adrenrgicos

Alfa-adrenrgicos
Vasodilatacin Relajacin de la musculatura intestinal Inhibicin de la liberacin de insulina Dilatacin de las pupilas Aumento de la glucemia

Beta-adrenrgicos
Vasoconstriccin Relajacin de la musculatura intestinal Estimulacin de la liberacin de insulina Relajacin de la musculatura bronquial Descenso de la glucemia Aumento de la frecuencia y gasto cardiaco

CATECOLAMINAS Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos

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Receptores dopaminrgicos

Receptores D1
Actan mediando la vasodilatacin en los lechos vasculares mesentrico, renal, coronario y cerebral

Receptores D2
Inhiben la transmisin de los impulsos en los ganglios simpticos. Inhiben la liberacin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas. Inhiben la liberacin de prolactina por la hipfisis

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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Qu anlisis podemos llevar a cabo en el laboratorio clnico?

Plasma

Catecolaminas Metanefrinas

Catecolaminas Metanefrinas AVM y HMV

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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Catecolaminas en plasma Catecolaminas libres. Si es posible suspender la medicacin entre 3-7 das antes. Paciente en posicin 30 minutos antes de la extraccin. Glutatin o metabisulfito.

Tratamiento previo (extraccin).

Transporte en hielo T<30min.

Ayuno, no fumar, ni beber t o caf al menos 4 horas antes.

Heparina o EDTA.

Plasma T= -70C hasta anlisis.

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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Catecolaminas en orina de 24 horas Catecolaminas libres.

Conservante HCl 6M.

Tratamiento previo (extraccin).

Almacenamiento a T= 4C o T= -70C hasta anlisis.

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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Metanefrinas en plasma Metanefrinas libres.

Tratamiento previo: extraccin.

Heparina o EDTA.

LC-MS/MS.

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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Metanefrinas en orina de 24 horas Metanefrinas totales (libre + conjugada).

Tratamiento previo: hidrlisis + extraccin.

HPLC mtodo de referencia.

Orina de 24 h. en recipiente con HCl 6M.

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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AVM en orina de 24 horas

Principal metabolito de adrenalina y noradrenalina. HPLC mtodo de referencia. Orina de 24 h. con HCl 6M. mg AVM/g Creatinina. No hay restricciones dietticas.

HMV en orina de 24 horas Principal metabolito de la dopamina. HPLC mtodo de referencia. Orina de 24 h. con HCl 6M. mg HMV/g Creatinina. No hay restricciones dietticas.

CATECOLAMINAS Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico

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Biochemical diagnosis of pheocromocytoma, Which test is best? 1994-2001. 4 Hospitales de referencia (EEUU, Holanda, Suecia e Italia). 858 pacientes (214 positivos).

Biochemical diagnosis of pheocromocytoma, Which test is best? Lenders JWM, Pacak K. Walther MM, y col. JAMA 2002; 287(11): 1427-34.

CATECOLAMINAS Tumores de la mdula suprarrenal

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Tumores de la mdula suprarrenal

Tumores funcionalmente activos

Tumores funcionalmente inactivos

Feocromocitoma

Neuroblastoma

Ganglioneuroma

FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa

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Fisiopatologa

Tumor de las clulas cromafines de la mdula suprarrenal.

Produce catecolaminas y/o algunos de sus metabolitos en cantidades aumentadas.

Catecolaminas Metanefrinas AVM y HMV

FEOCROMOCITOMA Secrecin de catecolaminas

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Secrecin de catecolaminas La mayora secretan adrenalina y noradrenalina. Mayor concentracin de noradrenalina de lo normal. Produccin aumentada de adrenalina aislada poco frecuente. Produccin de dopamina y HMV ms frecuente en tumores malignos.
Noradrenalina

Necropsias

FEOCROMOCITOMA Pruebas de inhibicin y estimulacin

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Descenso en pacientes sanos Pruebas de inhibicin con clonidina

0.3 mg clonidina via oral

A y NA a los 60120y 180 No descenso en pacientes con feocromocitoma

Resultado positivo si: Pruebas de estimulacin con glucagn 1 mg glucagn i.v. Se alcanza [NA] 2000 pg/ml. [NA] 3 [NA]basal

FEOCROMOCITOMA Diagnstico y tratamiento

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Diagnstico
Determinacin de niveles de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y en orina de 24 horas. HPLC es el mtodo de referencia. Localizacin TAC, RM, 131I-MIBG necesarios para la correcta localizacin del tumor antes de la ciruga.

Si la ciruga es posible: Tratamiento de eleccin. Normalizacin de los niveles de catecolaminas en dos semanas. Permite curar completamente la hipertensin en el 75% de los casos. Supervivencia a los 5 aos del 95% (benignos) y del 50% (malignos). Seguimiento: evaluacin anual de los niveles de catecolaminas en orina de 24 horas durante los aos siguientes. Si la ciruga no es posible: Tumores inextirpables y tumores malignos. Fenoxibenzamina (bloqueante no competitivo de los receptores ) Metirosina (inhibe la tirosina hidroxilasa).

FEOCROMOCITOMA Feocromocitoma familiar: NEM

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Feocromocitoma familiar En un 5-10% de los casos el feocromocitoma es heredado con carcter autosmico dominante. El 60% aparece asociado a otras anomalas como neoplasia endocrina mltiple tipo 1, 2A (60%) y 2B, sndrome de von Hippel-Lindau (25%) o la neurofibromatosis (<1%). >50% son feocromocitomas bilaterales (5-10% en no 15% familiares). Si es bilateral debe hacer 50 sospechar un origen familar. NEM 2A 25% 60% Edad de diagnstico ms temprana SVHL 40 (20 aos).
30 20 10 0 % Bilaterales Otros Familiar No familiar

NEUROBLASTOMA Caractersticas

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Caractersticas Est asociado a los simpatoblastos. Constituyen uno de los tumores ms frecuentes en nios. 1/100.000 nios. El 50% antes de los dos aos de vida. Ligera prevalencia en varones.

NEUROBLASTOMA Diagnstico y localizacin

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Diagnstico y localizacin Niveles de AVM y HVA en orina de 24 h. 90% pacientes presentan niveles Noradrenalina, Dopamina, AVM y HVA en orina elevados. Biopsia de mdula sea.
Dopamina Noradrenalina AVM y HMV

TAC, RM y gammagrafa con 131I-MIBG

Localizacin del tumor

NEUROBLASTOMA Tratamiento y pronstico

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Tratamiento
Ciruga Quimioterapia Radioterapia

Pronstico
Desaparicin espontnea Ciruga curativa Grado de metstasis

CASO CLNICO

CASO CLNICO

FISIOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin Metabolismo de las catecolaminas Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa Secrecin de catecolaminas Pruebas de inhibicin y estimulacin Diagnstico y tratamiento Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Mltiple NEUROBLASTOMA Caractersticas Diagnstico y localizacin Tratamiento y pronstico CASO CLNICO

Paciente Mujer, 62 aos.

Antecedentes Intervenida en dos ocasiones de Meningioma Petroclival izquierdo (2004). Craneoplastia (4/2008).

CASO CLNICO

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Paciente Mujer, 62 aos.

Motivo de consulta Nauseas, dolor intestinal, etc. Diagnstico inicial: Dispepsia. Ecografa abdominal (29/09/2008) observndose una lesin nodular bien delimitada de unos 7.5 cms de dimetro. Se recomienda TAC. Se solicitan pruebas bioqumicas.

CASO CLNICO

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Pruebas de laboratorio
Bioqumica normal. Enzimas hepticas normales. Hormonas:
Resultado cido Vanilmandlico Noradrenalina orina Exc. Noradrenalina orina 24h Adrenalina orina Exc. Adrenalina orina 24h Dopamina orina Exc. Dopamina orina 24h 32.6 mg/24h 494.8 g/L 544.3 g/24h 8.3 g/L 9.1 g/24h 159.0 g/L 174.9 g/24h 0.0 498.0 1.7 22.4 12.1 85.5 Valores de referencia 1.8 6.7

CASO CLNICO

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Pruebas de laboratorio
Bioqumica normal. Enzimas hepticas normales. Hormonas:
Resultado cido Vanilmandlico Noradrenalina orina Exc. Noradrenalina orina 24h Adrenalina orina Exc. Adrenalina orina 24h Dopamina orina Exc. Dopamina orina 24h 32.6 mg/24h 494.8 g/L 544.3 g/24h 8.3 g/L 9.1 g/24h 159.0 g/L 174.9 g/24h 0.0 498.0 1.7 22.4 12.1 85.5 Valores de referencia 1.8 6.7

CASO CLNICO

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Pruebas de laboratorio

AVM

Cuantificacin HPLC = 32.6 mg/24h (1.8-6.7 mg/24h)

P1/2

Co

Co1/2

CASO CLNICO

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Pruebas de laboratorio

[AVM]= 32.6 mg/24h

Cromatograma correspondiente a la cuantificacin por HPLC del AVM.

CASO CLNICO

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Pruebas de laboratorio

[NA]= 544.3 g/24h

Cromatograma de HPLC para catecolaminas de la paciente

CASO CLNICO

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TAC

CASO CLNICO

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TAC

CASO CLNICO

FISIOLOGA DE LA GLNDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal CATECOLAMINAS Biosntesis, almacenamiento y liberacin Metabolismo de las catecolaminas Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos Determinacin de catecolaminas en el laboratorio clnico FEOCROMOCITOMA Fisiopatologa Secrecin de catecolaminas Pruebas de inhibicin y estimulacin Diagnstico y tratamiento Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Mltiple NEUROBLASTOMA Caractersticas Diagnstico y localizacin Tratamiento y pronstico CASO CLNICO

Catecolaminas elevadas

Tcnicas de imagen

Feocromocitoma

La paciente fue operada con xito el 15-12-08.

Muchas gracias por la atencin