Ampicilina Cpsulas, solucin inyectable, suspensin y tabletas Antibitico bactericida de amplio espectro FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada CPSULA

contiene: Ampicilina.............................................................. 250 y 500 mg Suspensin oral: Ampicilina....................................................................... 250 mg en 5 ml. Cada frasco mpula contiene: Ampicilina............................................................... 500 mg y 1 g Agua inyectable, 2, 4 y 5 ml. Cada TABLETA contiene: Ampicilina.............................................................................. 1 g INDICACIONES TERAPUTICAS: AMPICILINA est indicada en el tratamiento de infecciones causadas por cepas susceptibles de los siguientes microorganismos: Infecciones del aparato genitourinario: E. coli, P. mirabilis, enterococos, Shigella, S. typhosa y otras como Salmonella y N. gonorrhoeae no productora de penicilinasa. Infecciones del aparato respiratorio: H. influenzae no productora de penicilinasa y estafilococos sensible a la penicilina G, estreptococos incluyendo Streptococcus pneumoniae y neumococos. Infecciones del aparato gastrointestinal: Shigella, salmonelas, E. coli, P. mirabilis y enterococos. S. typhosa y otras

Meningitis: N. meningitidis. Debido a que es efectiva contra los patgenos ms comunes causantes de la meningitis, puede usarse por va intravenosa como tratamiento inicial antes de que se disponga de los resultados bacteriolgicos.

CONTRAINDICACIONES: El uso de este medicamento est contraindicado en personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquier penicilina. Tambin est contraindicada AMPICILINA en infecciones ocasionadas por organismos productores de penicilinasa. En pacientes sensibles a cefalosporinas. En pacientes con mononucleosis infecciosa y otras enfermedades virales; as como en pacientes con leucemia. PRECAUCIONES GENERALES: AMPICILINA es una penicilina semisinttica, derivada del ncleo de la penicilina bsica, un cido aminopenicilnico. Diabetes alrgica. Exantema en pacientes afectados de infecciones virales. Est disponible en tabletas, cpsulas, suspensin oral, inyecciones para uso intramuscular (I.M.) o intravenoso (I.V.). Un gran porcentaje de pacientes con mononucleosis que reciben AMPICILINA desarrollan erupcin cutnea, por lo que los antibiticos de la clase de AMPICILINA no deben administrarse en pacientes con mononucleosis. Siempre se debe tener en cuenta que se puede desencadenar una superinfeccin con patgenos micticos o bacterianos durante el tratamiento. Si esta situacin se presenta, por lo general producida por Pseudomonas o Candida, se debe descontinuar el medicamento y/o instituir el tratamiento apropiado. Se deben efectuar estudios bacteriolgicos para identificar los organismos causantes y su sensibilidad a la AMPICILINA. El tratamiento puede instituirse antes de obtener los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Se recomienda reservar la administracin parenteral de este medicamento para infecciones de moderadamente severas a graves, y para pacientes que no pueden ingerir las formas orales (cpsulas o suspensin oral). Un cambio a AMPICILINA oral puede efectuarse tan pronto como sea apropiado. En pacientes con riesgo particularmente alto de endocarditis (p. ej., aquellos con prtesis como vlvulas cardiacas), la Asociacin Norteamericana del Corazn (American Heart Association), recomienda el uso de antibiticos parenterales profilcticos previos a los procedimientos dentales y de ciruga del aparato respiratorio superior, o antes de ciruga e instrumentacin en el aparato genitourinario, o en el tracto gastrointestinal. AMPICILINA se utiliza sola o como medicamento coadyuvante en el tratamiento de las infecciones por Bordetella pertussis (tos ferina) y por Helicobacter pylori, y para proteger pacientes con ruptura prematura de membranas, as como en el trabajo de parto antes de trmino.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora de uso durante el embarazo, B: En los estudios de reproduccin en animales no se revelaron evidencias de alteraciones sobre la fertilidad, o dao al feto debidos a la penicilina. Sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproduccin animal no siempre permiten predecir la respuesta humana, la penicilina se deber usar en el embarazo slo cuando sea claramente necesario. Los antibiticos de la clase de AMPICILINA se excretan por la leche materna. El uso de AMPICILINA en madres lactando puede conducir a la sensibilizacin del infante; por tanto, se deber decidir si la madre interrumpe la lactancia, o bien, el uso de AMPICILINA, considerando la importancia del medicamento para la madre. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Como con otras penicilinas, se puede esperar que las reacciones adversas se limiten esencialmente a fenmenos de sensibilidad. Pueden ocurrir, de preferencia, en individuos en los que previamente se ha demostrado hipersensibilidad a las penicilinas, y en aqullos con antecedentes de alergia, asma, fiebre del heno o urticaria. Se han reportado las siguientes reacciones secundarias como asociadas al uso de AMPICILINA. Gastrointestinales: Glositis, estomatitis, nusea, vmito, enterocolitis, colitis seudomembranosa y diarrea. Estas reacciones habitualmente se asocian con las dosis orales del medicamento. Reacciones de hipersensibilidad: Con mucha frecuencia se ha reportado erupcin cutnea eritematosa, medianamente prurtica y maculopapular. La erupcin que, por lo general, no se desarrolla dentro de la primera semana de terapia, puede llegar a cubrir el cuerpo entero, plantas de los pies, palmas de las manos y la mucosa bucal. Habitualmente, la erupcin desaparece en un periodo de tres a siete das. Otras reacciones de hipersensibilidad reportadas son: Erupcin cutnea, prurito, urticaria, eritema multiforme, y casos ocasionales de dermatitis exfoliativa. La anafilaxia es la reaccin ms grave que se puede experimentar, y se le ha asociado con la dosis por va parenteral del medicamento. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Cuando se decide administrar ampicilina por va oral (tabletas):

Nios: Hasta los 14 aos de edad la dosis recomendada es de 100 a 200 mg/kg de peso dividida en 4 tomas (una cada 6 horas) por un lapso no menor de 7 das. Adultos: De 500 mg a 1 g por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das dependiendo del tipo de infeccin y la severidad del cuadro. Para la administracin parenteral. Adultos y nios que pesan ms de 20 kg: Infecciones genitourinarias o del tracto gastrointestinal, adems de gonorrea en hombres y mujeres: La dosis usual es de 500 mg, cuatro veces al da en intervalos iguales (p. ej.: 500 mg cada 6 horas); se pueden requerir dosis mayores para infecciones graves o crnicas. Nios que pesan 20 kg o menos: Para infecciones genitourinarias o del aparato gastrointestinal: La dosis habitual es de 100 mg/kg/da en total, administrados 4 veces al da en dosis e intervalos iguales (p. ej.: cada 6 horas). Para infecciones respiratorias: La dosis habitual es de 50 mg/kg/da en total, administrados en dosis e intervalos iguales tres o cuatro veces al da (p. ej.: cada 8 o cada 6 horas). Las dosis para nios no deben exceder las dosis recomendadas para adultos. Todos los pacientes, independientemente de edad y peso: Se pueden requerir dosis mayores en infecciones graves o crnicas. Aunque AMPICILINA es resistente a la degradacin por el cido gstrico, se deber administrar por lo menos media hora antes o dos horas despus de los alimentos, para garantizar una absorcin mxima. El tratamiento debe continuarse durante un mnimo de 48 a 72 horas despus de que el paciente se vuelve asintomtico, o bien, despus de que se haya obtenido evidencia de la erradicacin bacteriana. En las infecciones causadas por cepas hemolticas de estreptococos, se recomienda un tratamiento durante un mnimo de 10 das, para prevenir el riesgo de fiebre reumtica o de glomerulonefritis. En el tratamiento de infecciones urinarias o gastrointestinales crnicas se requieren frecuentes evaluaciones bacteriolgicas y clnicas durante el tratamiento, y varios meses despus pueden ser necesarios. Las infecciones persistentes pueden requerir del tratamiento durante varias semanas. No se deben usar dosis menores a las indicadas previamente. PRESENTACIONES

Frasco-ampolla de 500 mg. Caja por 10. Frasco-ampolla de 1 g. Caja por 10. Cpsulas de 500 mg. Caja por 120. Caja por 24. Comprimidos de 1 g. Caja por 100. Caja por 20. Suspensin de 3 g (250 mg/5ml). Frasco de 60 ml. GENTAMICINA: Nombre del medicamento: GENTAMICINA Categora farmacolgica: antibitico (grupo de los aminoglucsidos) Forma farmacutica: inyeccin i.m. e i.v. Nivel de distribucin: para uso exclusivo de hospital Composicin: cada ampolleta contiene 10 y 80 mg de gentamicina base como sulfato. Farmacologa: la gentamicina es un antibitico aminoglucsido de amplio espectro y accin bactericida. Mecanismo de accin: Los aminoglucsidos son transportados de forma activa a travs de la membrana bacteriana, se unen irreversiblemente a una o ms protenas receptoras especficas de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfieren con el complejo de iniciacin entre el ARNm (ARN mensajero) y la subunidad 30S. El ADN puede leerse de forma errnea, lo que da lugar a la produccin de protenas no funcionales; los polirribosomas se separan y no son capaces de sintetizar protenas. Esto da lugar a un transporte acelerado de aminoglucsidos, con lo que aumenta la ruptura de las membranas citoplasmticas de las bacterias y la consiguiente muerte celular. Farmacocintica: absorcin: se absorbe totalmente y de forma rpida despus de la administracin intramuscular. Distribucin: ampliamente distribuidos en el lquido extracelular; la redistribucin inicial a tejidos es del 5 al 15 % con acumulacin en las clulas de la corteza renal; tambin atraviesa la placenta. En la orina aparecen altas concentraciones, sin embargo en las secreciones bronquiales, lquido cefalorraqudeo, bilis, espacio subaracnoideo, tejido ocular, humor acuoso, la concentracin es escasa. Metabolismo: no se metaboliza. Excrecin: es ampliamente excretado en forma inalterable por filtracin glomerular de manera que altas concentraciones aparecen en la orina. Aproximadamente entre el 53 a 98 % de una sola dosis intravenosa se excreta por la orina en 24 horas. Sin embargo, cuando hay comprometimiento de la funcin renal, una

acumulacin de significacin y la toxicidad subsiguiente puede aparecer rpidamente si la dosis no es ajustada. Vida media plasmtica: es ms larga en recin nacidos porque el sistema renal inmaduro es incapaz de excretar esta droga rpidamente; durante los primeros das de vida la vida media puede exceder 5 6 horas. Tambin en el anciano se evidencia una vida media prolongada. En pacientes con quemaduras graves la vida media puede estar significativamente disminuida. Indicaciones: tratamiento de infecciones graves causadas por cepas susceptibles de Pseudomona aeruginosa, Proteus sp (indol positivas e indol negativas), Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter-Serratia sp, Citrobacter sp y Staphylococcus sp (coagulosa-positivo y coagulasa-negativo). Efectivo en sepsis neonatal, septicemia, infecciones graves del SNC (meningitis), del tracto urinario, del tracto respiratorio, del tracto gastrointestinal (incluyendo peritonitis), de la piel, de los huesos y del tejido blando (incluyendo quemaduras). Infecciones causadas por grmenes gram negativos. En infecciones graves producidas por microorganismos si se sospecha la presencia de un microorganismo anaerbico como agente etiolgico administre gentamicina como terapia inicial junto con una penicilina o cefalosporina antes de obtener el resultado de las pruebas de susceptibilidad. (Despus de identificar el microorganismo y su susceptibilidad contine la terapia con el antibitico apropiado). La gentamicina se ha utilizado con gran efectividad en combinacin con carbenicilina en el tratamiento de infecciones que amenacen la vida, por Pseudomona aeruginosa. Tambin ha sido efectiva junto a penicilina en el tratamiento de la endocarditis causada por estreptococos grupo D. La gentamicina inyeccin ha mostrado efectividad en el tratamiento de infecciones estafiloccicas graves. Mientras no se determine el antibitico de primera eleccin la gentamicina puede ser considerada como tal, cuando las penicilinas y otras drogas potencialmente menos txicas estn contraindicadas y las pruebas de susceptibilidad bacteriana y el juicio clnico indiquen su uso. Ello puede ser considerado tambin en aquellas infecciones mixtas causadas por cepas susceptibles de estafilococos y grmenes gramnegativos. En el recin nacido con sospecha de sepsis bacteriana o de pneumonia estafiloccica, tambin est indicado una penicilina concomitantemente con gentamicina. Contraindicaciones: antecedentes de hipersensibilidad a la gentamicina o a otro antibitico del grupo de los aminoglucsidos. Primer trimestre del embarazo. Precauciones: con excepcin del uso de la estreptomicina en la tuberculosis, los aminoglucsidos no se recomiendan en la terapia a largo plazo a causa del peligro de ototoxicidad y nefrotoxicidad que aparece con su administracin prolongada. Los pacientes tratados con antibiticos aminoglucsidos deben permanecer bajo

estrecha vigilancia clnica a causa de la potencial toxicidad asociada con su uso. La gentamicina inyectable es potencialmente ototxica y nefrotxica. Usese con cuidado en pacientes con alteraciones neuromusculares tales como: miastenia gravis, parkinsonismo. Los aminoglucsidos pueden causar dao fetal cuando se administran a mujeres embarazadas, sin embargo no est claro si la gentamicina causa dao fetal o afecta la capacidad de reproduccin. Si la gentamicina es usada durante el embarazo o si la paciente sale embarazada durante el tratamiento, deber ser informada del potencial dao que puede existir sobre el feto. La gentamicina inyectable contiene metabisulfito de sodio, un sulfito que puede causar reacciones de tipo alrgico incluyendo sntomas de shock anafilctico y crisis de asma graves que amenazan la vida en ciertos pacientes susceptibles. El grado de sensibilidad de la poblacin al sulfito es desconocido y posiblemente bajo, pero esta sensibilidad se evidencia con ms frecuencia en individuos asmticos que en no asmticos. Advertencias: no debe mezclarse con otro antibitico en la misma jeringuilla antes de su administracin. Interacciones: la administracin concomitante con otros agentes ototxicos, nefrotxicos o neurotxicos puede aumentar el potencial para la aparicin de efectos adversos. Evtese la utilizacin concomitante con otros antibiticos aminoglucsidos o con amfotericina B, bacitracina, cisplatino, cefalotina, vancomicina, metoxifluorano, cido etacrnico, furosemida, bumetanida y manitol; anestsicos, bloqueadores neuromusculares no despolarizantes o succinilcolina o en pacientes a los que se est administrando transfusiones masivas de sangre citratada. Reacciones adversas: nefrotoxicidad: proteinuria, hematuria, azotemia, oliguria. Ototoxicidad: tinnitus, mareos, vrtigos, parlisis vestibular, sordera parcial reversible o irreversible, generalmente asociada con una sobredosis. Neurotoxicidad: Entumecimiento, picazn en la piel, parestesia, tremor, calambres musculares, convulsiones, debilidad muscular, bloqueo neuromuscular (parlisis muscular aguda y apnea). Puede aparecer hipomagnesemia en ms de la tercera parte de los pacientes; los pacientes cuyas dietas estn restringidas o quienes estn ingiriendo poco alimento, son de alto riesgo. Tambin pueden aparecer: hepatomegalia, necrosis heptica, aumento o disminucin en el conteo de reticulocitos, glbulos blancos inmaduros circulantes, agranulocitosis transitoria, leucopenia, leucocitosis, trombocitopenia eosinofilia, anemia, anemia hemoltica, confusin, desorientacin, depresin, letargo, depresin respiratoria, nistagmus, alteraciones visuales, cefalea, fiebre, prpura, rash, urticaria, edema angioneurtico, escozor, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacciones anafilcticas, edema larngeo, fiebre medicamentosa, nuseas, vmitos, anorexia, prdida de

peso, hipersalivacin, estomatitis. Dolor local e irritacin pueden seguir a la inyeccin intramuscular. Posologa: la dosis, va y pauta de administracin se establecen segn la gravedad de la infeccin, la sensibilidad al germen infectante, edad, peso y estado general del paciente. Adultos: la dosis recomendada para pacientes con infecciones graves y funcin renal normal es 3 mg/kg/da administrados en 3 dosis iguales cada 8 horas. En pacientes con infecciones que amenacen la vida, dosis de hasta 5 mg/kg/da puede administrarse en tres o cuatro dosis iguales. Estas dosis debern ser reducidas a 3 mg/kg/da, tan pronto como la respuesta clnica lo aconseje. Nios: En nios menores de 5 aos de edad es recomendable una dosis de 7,5 mg/kg de peso/24 horas. En nios de 5 a 10 aos de edad se recomienda una dosis de 6 mg/kg de peso/24 horas. En ambos casos, la dosificacin se administra dividida en tres dosis. En recin nacidos de una semana de vida y en prematuros la dosificacin recomendada es de 5 mg/kg de peso/24 horas, divididos en dos dosis. En todos los dems lactantes, la dosificacin es similar a la recomendada para nios menores de 5 aos de edad: 7,5 mg/kg de peso/24 horas divididos en tres dosis. La duracin del tratamiento de todos los pacientes es de 7 a 10 das. En infecciones rebeldes y complicadas puede ser necesario un curso de terapia ms prolongado. En tales casos es recomendable hacer un control de las funciones renal, auditiva y vestibular debido a que las manifestaciones de toxicidad son ms frecuentes cuando los tratamientos son mayores de 10 das. La dosis debe ser reducida si est clnicamente indicado. La administracin endovenosa de gentamicina puede ser particularmente beneficiosa para el tratamiento de pacientes con septicemia bacteriana o aquellos que estn en shock. Tambin puede ser la va de preferencia para algunos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, alteraciones hematolgicas, quemaduras graves o en aquellos con reduccin de las masas musculares. La gentamicina no debe administrarse por va intravenosa sin haberse diluido previamente. Para administracin intravenosa en adultos una simple dosis de gentamicina puede ser diluida en 50 a 200 mL de solucin de cloruro de sodio 0,9 % estril o en solucin estril de dextrosa al 5 % (sin exceder la concentracin de 1 mg/mL); en nios el volumen del diluente depender de las necesidades de lquido del paciente. La solucin debe ser infundida en un perodo de media hora a dos horas. Las dosis recomendadas para administracin intramuscular e intravenosa son idnticas. Sobredosificacin: En el caso de sobredosis o de reacciones txicas, la hemodilisis o dilisis peritoneal pueden ayudar en la depuracin de la gentamicina de la sangre. Estos procedimientos son de particular importancia en enfermos con insuficiencia renal. Metabolismo: no se metaboliza.

Excrecin: es ampliamente excretado en forma inalterable por filtracin glomerular de manera que altas concentraciones aparecen en la orina. Aproximadamente entre el 53 a 98 % de una sola dosis intravenosa se excreta por la orina en 24 horas. Sin embargo, cuando hay comprometimiento de la funcin renal, una acumulacin de significacin y la toxicidad subsiguiente puede aparecer rpidamente si la dosis no es ajustada. Vida media plasmtica: es ms larga en recin nacidos porque el sistema renal inmaduro es incapaz de excretar esta droga rpidamente; durante los primeros das de vida la vida media puede exceder 5 6 horas. Tambin en el anciano se evidencia una vida media prolongada. En pacientes con quemaduras graves la vida media puede estar significativamente disminuida. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El sulfato de GENTAMICINA inyectable puede administrarse por va intramuscular o intravenosa. Se debe obtener el peso del paciente antes del tratamiento, para el clculo correcto de la dosificacin. La dosificacin de aminoglucsidos en pacientes obesos se deber basar en un estimado de la masa corporal magra. Es recomendable limitar la duracin del tratamiento con aminoglucsidos a un corto tiempo. Se recomienda realizar la determinacin de las concentraciones sricas de GENTAMICINA, para asegurar niveles adecuados pero no excesivos. Despus de la administracin intravenosa o intramuscular de GENTAMICINA inyectable, dos o tres veces al da, la concentracin mxima, medida entre 30 minutos a 1 hora despus de la administracin, se espera que est entre 4 a 6 mcg/ml. Con la administracin de una dosis diaria, se pueden anticipar concentraciones pico elevadas pero transitorias. Con todos los esquemas se deber ajustar la dosis para evitar concentraciones prolongadas por arriba de 12 mcg/ml. Tambin se deben evitar niveles mximos mayores de 2 mcg/ml, medidos justo antes de la administracin de la siguiente dosis. Para determinar si un nivel srico es adecuado para un paciente en particular, se debe considerar la sensibilidad del germen causal, la severidad de la infeccin y el estado inmunolgico del paciente. La duracin del tratamiento para todos los pacientes es de 7 a 10 das. En infecciones por complicaciones se pueden requerir periodos ms largos de terapia. Furosemida Solucin inyectable y tabletas Diurtico

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta de SOLUCIN INYECTABLE contiene: Furosemida........................................................................ 20 mg Vehculo, c.b.p. 2 ml. Cada TABLETA contiene: Furosemida........................................................................ 40 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: FUROSEMIDA Inyectable: La terapia parenteral se debe reservar para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, o para pacientes en situaciones clnicas de emergencia. FUROSEMIDA est indicada como terapia adjunta en el edema pulmonar agudo. La administracin intravenosa de FUROSEMIDA est indicada cuando se requiere un inicio rpido de la diuresis, como en el edema pulmonar agudo. Si hay trastornos en la absorcin gastrointestinal, o no es prctica la administracin oral por alguna razn, FUROSEMIDA est indicada por la ruta intravenosa o intramuscular. Tan pronto como sea prctico, la administracin parenteral debe ser reemplazada por la administracin de FUROSEMIDA oral. FUROSEMIDA Tabletas: Edema: FUROSEMIDA est indicada en adultos y pacientes peditricos para el tratamiento del edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica y enfermedad renal, incluyendo el sndrome nefrtico. FUROSEMIDA es particularmente til cuando se requiere un agente con un potencial diurtico mayor. Hipertensin: FUROSEMIDA se puede usar en adultos para el tratamiento de la hipertensin, sola o en combinacin con otros agentes hipertensivos. Los pacientes hipertensos que no pueden ser controlados adecuadamente con tiazidas, probablemente tampoco sern controlados adecuadamente con FUROSEMIDA sola. CONTRAINDICACIONES:

FUROSEMIDA est contraindicada en pacientes con anuria y en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al frmaco. La administracin de FUROSEMIDA se debe interrumpir durante el tratamiento de la enfermedad renal progresiva severa si ocurre azoemia creciente y oliguria. PRECAUCIONES GENERALES: FUROSEMIDA es un diurtico potente que, si se administra en cantidades excesivas, puede producir diuresis profunda con prdida de agua y electrlitos. Por tanto, se requiere de una supervisin mdica cuidadosa y se deben realizar ajustes en las dosis y en los esquemas de dosificacin para los pacientes individuales que lo requieran. FUROSEMIDA es un diurtico derivado del cido antranlico. En pacientes con cirrosis heptica y ascitis, es mejor iniciar la terapia con FUROSEMIDA en el hospital. En casos de coma heptico y en estados de disminucin de electrlitos, no se debe instituir la terapia hasta que mejore la condicin bsica. Las alteraciones repentinas de lquido y del balance electroltico en pacientes con cirrosis pueden precipitar un coma heptico; por tanto, se requiere una estricta observacin durante el periodo de diuresis. La administracin de cloruro de potasio y, si se requiere, de un antagonista de la aldosterona, es til para prevenir hipopotasemia y alcalosis metablica. Se han reportado casos de tinnitus y sordera reversible o irreversible. Usualmente, los reportes indican que la ototoxicidad de FUROSEMIDA se asocia con una inyeccin rpida, con insuficiencia renal severa, con dosis que exceden varias veces la dosis usual recomendada, o con terapia concomitante con antibiticos aminoglucsidos, cido etacrnico u otros frmacos ototxicos. Si el mdico elige usar la terapia parenteral con dosis alta, se recomienda un control adecuado de la infusin intravenosa (en adultos se ha usado una velocidad de infusin que no excede de 4 mg de FUROSEMIDA por minuto). Uso en nios: En neonatos prematuros con sndrome de estrs respiratorio, el tratamiento diurtico con FUROSEMIDA en las primeras semanas de vida puede aumentar el riesgo de persistencia del conducto arterioso, posiblemente a travs de un proceso mediado por prostaglandina E. La sordera en neonatos se ha asociado con el uso de FUROSEMIDA inyectable. La diuresis excesiva puede provocar deshidratacin, disminucin del volumen sanguneo con colapso circulatorio y posiblemente trombosis vascular y embolia en particular en los ancianos. Al igual que cualquier diurtico efectivo, puede ocurrir disminucin de electrlitos durante la terapia con FUROSEMIDA, en especial en los pacientes que reciben dosis mayores y estn sometidos a un consumo restringido de sal. Durante el tratamiento con FUROSEMIDA puede ocurrir hipopotasemia, especialmente con la diuresis intensiva, con un consumo

oral inadecuado de electrlitos, en presencia de cirrosis, o durante el uso concomitante de corticosteroides o ACTH. La terapia con digitlicos puede exagerar los efectos metablicos de la hipopotasemia, en especial los efectos en el miocardio. Todos los pacientes que reciben terapia con FUROSEMIDA deben observarse para detectar estos signos o sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos (hiponatremia, alcalosis hipoclormica, hipopotasemia o hipomagnesemia); sequedad de la boca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia arritmia, o trastornos gastrointestinales como nusea y vmito. Se han observado aumentos en la glucosa sangunea y alteraciones en las pruebas de tolerancia a la glucosa (con anormalidades en las pruebas de azcar en ayunas y 2 horas despus de los alimentos), y muy raramente se ha reportado la precipitacin de diabetes mellitus. Puede ocurrir hiperuricemia asintomtica, y muy raras veces, precipitar gota. Los pacientes alrgicos a las sulfonamidas tambin pueden ser alrgicos a FUROSEMIDA. Existe la posibilidad de exacerbacin o activacin del lupus eritematoso sistmico. Al igual que con muchos otros frmacos, se debe observar en forma regular a los pacientes para detectar la posible ocurrencia de discrasias sanguneas, dao heptico o renal, u otras reacciones idiosincrticas. Se debe informar a los pacientes que reciben FUROSEMIDA, que pueden experimentar sntomas debidos a prdidas excesivas de lquido y/o electrlitos. La hipotensin postural que algunas veces ocurre, usualmente puede ser manejada indicndole al paciente que se levante lentamente. Se pueden requerir complementos de potasio y/o medidas alimenticias para controlar o evitar la hipopotasemia. Se debe informar a los pacientes con diabetes mellitus que FUROSEMIDA puede aumentar los niveles de glucosa en sangre y, por tanto, afectar las pruebas de glucosa en orina. La piel de algunos pacientes puede ser ms sensible a los efectos de la luz solar mientras estn tomando FUROSEMIDA. Los pacientes hipersensibles deben evitar medicamentos que pueden aumentar la presin sangunea, incluyendo los productos de venta libre para la supresin del apetito y para el tratamiento de los sntomas del resfriado.

ESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Categora de riesgo C: Se ha demostrado que FUROSEMIDA causa muertes maternas inexplicables y abortos en conejos con dosis de 2, 4 y 8 veces la dosis mxima oral recomendada para humanos. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. FUROSEMIDA solamente se debe usar en el embarazo si los posibles beneficios justifican el posible riesgo para el feto. Se estudiaron los efectos de FUROSEMIDA en el desarrollo embrionario y fetal, y en hembras preadas en ratones, ratas y conejos. FUROSEMIDA caus muertes maternas inexplicables y abortos en conejos con la dosis ms baja de 25 mg/kg. En otro estudio, una dosis de 50 mg/kg tambin caus muertes maternas y abortos cuando se administr a conejos entre los das 12 y 17 de la gestacin. En un tercer estudio, ninguna de las conejas preadas sobrevivi a una dosis oral de 100 mg/kg. Los datos de los estudios anteriores indican letalidad fetal que puede preceder a las muertes maternas. Los resultados del estudio en ratones y de uno de los tres estudios en conejos tambin mostraron aumento en la incidencia y severidad de hidronefrosis (distensin de la pelvis renal y, en algunos casos, urteres) en fetos de hembras tratadas, en comparacin con la incidencia en fetos del grupo control. Como FUROSEMIDA se excreta en la leche materna, se debe tener precaucin cuando se administre a una mujer amamantando. Uso en nios: Han ocurrido calcificaciones renales en algunos nios severamente prematuros tratados con FUROSEMIDA por edema, debido a persistencia del conducto arterioso y enfermedad de la membrana hialina. Se ha reportado que el uso de clorotiazida disminuye la hipercalciuria y disuelve algunos clculos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A continuacin las reacciones adversas se clasifican por sistema orgnico, y se enlistan en orden decreciente de severidad:

Reacciones en el sistema gastrointestinal: Pancreatitis, ictericia (intraheptica coleststica), anorexia, irritacin oral y gstrica, calambres. Diarrea, constipacin, nusea, vmito. Reacciones de hipersensibilidad intersticial, angitis necrosante. sistmica: Vasculitis sistmica, necrosis

Reacciones en el sistema nervioso central: Tinnitus y prdida parestesias, vrtigo, mareo, cefalea, visin borrosa, xantopsia. Reacciones hematolgicas: Anemia aplsica (rara), agranulocitosis (rara), anemia hemoltica, leucopenia, anemia.

auditiva,

trombocitopenia,

Reacciones dermatolgicas: Hipersensibilidad: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, prpura, fotosensibilidad, urticaria, erupcin, prurito. Reacciones cardiovasculares: Puede ocurrir hipotensin ortosttica que se puede agravar por el alcohol, barbitricos o narcticos. Otras reacciones: Hiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia, espasmo muscular, debilidad, inquietud, espasmo de la vejiga urinaria, tromboflebitis, fiebre. Independientemente de que las reacciones adversas sean moderadas o severas, la dosis de FUROSEMIDA se debe disminuir o se debe suspender la terapia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: FUROSEMIDA Inyectable: Adultos: La terapia parenteral con FUROSEMIDA para inyeccin solamente se debe usar en los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, o en situaciones de urgencia, y se debe reemplazar con la terapia oral tan pronto como sea prctico. Edema: La dosis usual de FUROSEMIDA es de 20 a 40 mg, administrada como una dosis nica, inyectada intramuscular o intravenosamente. La dosis intravenosa se debe administrar lentamente (1 a 2 minutos). Ordinariamente ocurre una diuresis rpida. Si se requiere, se puede administrar otra dosis de la misma manera dos horas despus, o se puede aumentar la dosis. La dosis se puede aumentar en 20 mg, y se debe dejar transcurrir por lo menos 2 horas despus de la ltima dosis, hasta que se obtenga el efecto diurtico deseado. Posteriormente esta dosis nica determinada individualmente, se debe administrar una o dos veces al da.

Se debe individualizar la terapia de acuerdo con la respuesta del paciente para lograr la respuesta teraputica mxima, y determinar la dosis mnima necesaria para mantener esa respuesta. Se requiere de una supervisin mdica rigurosa. Si el mdico decide usar la terapia parenteral con dosis alta, FUROSEMIDA se debe agregar a una solucin de cloruro de sodio USP, solucin de Ringer de lactosa USP, o dextrosa (5%) para inyeccin USP, despus de ajustar el pH por arriba de 5.5, y administrarse como una infusin intravenosa controlada a una velocidad no mayor de 4 mg/min. Se debe tener cuidado de asegurar que el pH de la solucin preparada para infusin se encuentre en el intervalo entre dbilmente alcalino a neutro. No se deben administrar en la misma infusin soluciones cidas, incluyendo otros medicamentos parenterales (por ejemplo, labetalol, ciprofloxacina, amrinona y milrinona), debido a que pueden causar la precipitacin de FUROSEMIDA. Adems, FUROSEMIDA para inyeccin no se debe agregar a una lnea intravenosa con flujo continuo que contiene alguno de estos productos cidos. Edema pulmonar agudo: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA es de 40 mg, inyectada lentamente por va intravenosa durante 1 a 2 minutos. Si no ocurre una respuesta satisfactoria en 1 hora, se puede aumentar la dosis a 80 mg, inyectada lentamente por va intravenosa (durante 1 a 2 minutos). Si es necesario, al mismo tiempo se puede administrar terapia adicional (por ejemplo, digitlicos y oxgeno). Infantes y nios: La terapia parenteral solamente se debe usar en pacientes que no pueden tomar medicamentos orales o en situaciones de emergencia, y se debe reemplazar con la terapia oral tan pronto como sea prctico. La dosis usual inicial de FUROSEMIDA para inyeccin (intravenosa o intramuscular) en infantes y nios es de 1 mg/kg de peso corporal, y se debe administrar lentamente bajo supervisin mdica rigurosa. Si la respuesta diurtica a la dosis inicial no es satisfactoria, la dosis se puede aumentar en 1 mg/kg despus de 2 horas de la ltima dosis, hasta que se obtenga el efecto diurtico deseado. No se recomiendan dosis mayores de 6 mg/kg de peso corporal. FUROSEMIDA para inyeccin se debe inspeccionar visualmente antes de la administracin para detectar material en forma de partculas y decoloracin. No se use si la solucin est decolorada. FUROSEMIDA Tabletas: Edema: Para lograr la respuesta teraputica mxima y determinar la dosis mnima necesaria para mantener esa respuesta, la terapia se debe individualizar de acuerdo con la respuesta del paciente.

Adultos: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA es de 20 a 80 mg, administrada como una dosis nica. Ordinariamente ocurre una diuresis rpida. Si se requiere, la misma dosis se puede administrar 6 a 8 horas despus o se puede aumentar la dosis. La dosis se puede aumentar en 20 40 mg y se deben dejar transcurrir 6 a 8 horas despus de la ltima dosis, hasta que se obtenga el efecto diurtico deseado. Posteriormente, la dosis nica determinada individualmente se debe administrar una o dos veces al da (por ejemplo, a las 8 a.m. y a las 2 p.m.). La dosis de FUROSEMIDA se puede aumentar con precaucin hasta 600 mg/da en pacientes con estados edematosos clnicamente severos. El edema se puede movilizar con ms eficiencia y seguridad administrando FUROSEMIDA durante 2 a 4 das consecutivos cada semana. Cuando se administran dosis mayores de 80 mg/da durante periodos prolongados, es particularmente recomendable una cuidadosa observacin clnica y vigilancia de laboratorio. Pacientes peditricos: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA en pacientes peditricos es de 2 mg/kg de peso corporal, administrada como una dosis nica. Si la respuesta diurtica no es satisfactoria despus de la dosis inicial, la dosis se puede aumentar en 1 2 mg/kg despus de 6 a 8 horas de la dosis previa. No se recomiendan dosis mayores de 6 mg/kg de peso corporal. Para la terapia de mantenimiento en pacientes peditricos, la dosis se debe ajustar al nivel mnimo efectivo. Hipertensin: La terapia se debe individualizar de acuerdo con la respuesta del paciente, para lograr una respuesta teraputica mxima y determinar la dosis mnima necesaria para mantener la respuesta teraputica. Adultos: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA para la hipertensin es de 80 mg, usualmente dividida en 40 mg dos veces al da. Posteriormente, la dosis se debe ajustar de acuerdo con la respuesta. Si la respuesta no es satisfactoria se recomiendan agregar otros agentes hipertensivos. Cuando FUROSEMIDA se use con otros frmacos hipertensivos, especialmente durante la terapia inicial, se deben vigilar cuidadosamente los cambios en la presin sangunea. Para evitar una cada excesiva de la presin sangunea, la dosis de los otros frmacos se deben disminuir en por lo menos 50% cuando se agrega FUROSEMIDA al rgimen de tratamiento. Cuando la presin sangunea decae como consecuencia del efecto potenciador de FUROSEMIDA, puede ser necesaria la disminucin de la dosis o inclusive la suspensin de los otros frmacos antihipertensores.

Farmacocintica: la furosemida se administra por va oral y parenteral. La absorcin oral de este frmaco es bastante errtica y es afectada por la comida, si bien esta no altera la respuesta diurtica. La diuresis se inicia a los 30-60 minutos despus de la administracin oral y a los 5 minutos despus de la administracin intravenosa. El frmaco se une extensamente a las protenas del plasma (95%), atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mnimo metabolismo en el hgado eliminndose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la dosis se excreta en las heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los pacientes con insuficiencia renal. La semi-vida plasmtica es de 0.5 a 1 hora aunque aumenta significativamente en los neonatos y en los pacientes con insuficiencias renal o heptica en los que se deben reducir las dosis. FARMACODINAMIA: En las investigaciones del modo de accin de FUROSEMIDA se han utilizado estudios de micropuncin en ratas, experimentos de flujo interrumpido en perros, y diferentes estudios de depuracin tanto en humanos como en animales de experimentacin. Se ha demostrado que FUROSEMIDA inhibe de manera principal la absorcin de sodio y cloruro no solamente en los tbulos proximal y distal, sino tambin en el asa de Henle. El alto grado de eficacia se debe en gran medida al sitio de accin nico. La accin en el tbulo distal es independiente de cualquier efecto inhibitorio de la anhidrasa carbnica y de la aldosterona. La evidencia reciente sugiere que glucurnido de FUROSEMIDA es el nico, o por lo menos, el principal producto de la biotransformacin de FUROSEMIDA en el hombre. FUROSEMIDA se une ampliamente a las protenas plasmticas, en especial a la albmina. Las concentraciones plasmticas se encuentran desde 1 a 400 g/ml, y se une entre 91 a 99% en los individuos sanos. La fraccin libre se encuentra entre 2.3 y 4.1% a las concentraciones teraputicas. El inicio de la diuresis despus de la administracin oral ocurre en 1 hora. El efecto mximo ocurre dentro de la primera o segunda hora y la duracin del efecto diurtico es entre 6 a 8 horas. En hombres sanos en ayunas, la biodisponibilidad promedio de FUROSEMIDA en tabletas es de 64% en relacin con una inyeccin intravenosa del frmaco, aunque FUROSEMIDA en tableta se absorbe en un tiempo cercano a 87 minutos. Las concentraciones plasmticas mximas aumentan conforme aumenta la dosis, pero los tiempos correspondientes a las concentraciones plasmticas mximas no difieren entre las dosis. La vida media terminal de FUROSEMIDA es aproximadamente de 2 horas. Se excreta significativamente ms FUROSEMIDA en la orina despus de la inyeccin I.V. que despus de la tableta. No hay diferencias significativas entre las dos formulaciones orales en la cantidad de frmaco inalterado excretado en la orina.

Ranitidina

Solucin inyectable, tabletas y grageas Antagonista H2 de accin selectiva FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a............................. 50 mg de ranitidina base Vehculo, c.b.p. 5 ml y 2 ml. Cada TABLETA o GRAGEA contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a................. 150 Y 300 mg de ranitidina base INDICACIONES TERAPUTICAS: RANITIDINA est indicada en: Tratamientos cortos de lcera duodenal activa durante 4 semanas. Terapia de mantenimiento para pacientes con lcera duodenal despus del periodo agudo a dosis menores. En el tratamiento de hipersecrecin patolgica (sndrome Zollinger-Ellison y mastocitosis sistmica). En lcera gstrica activa para tratamientos cortos y despus para terapia de mantenimiento por periodos de 6 semanas.

En el tratamiento del sndrome de reflujo gastroesofgico. En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes. PRECAUCIONES GENERALES: Los sntomas que se presentan con la terapia de RANITIDINA pueden enmascarar la presencia de cncer gstrico. En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su eliminacin es renal y se debe usar con precaucin en insuficiencia heptica.

Se han reportado casos de ataques de porfiria en pacientes con porfiria previamente diagnosticada. En algunos pacientes se han reportado elevacin TGP despus de grandes dosis de RANITIDINA por ms de 5 das. Se puede presentar bradicardia secundaria a la administracin rpida intravenosa de RANITIDINA. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Slo debe ser usada durante el embarazo si es estrictamente necesario, se excreta a la leche materna as que depende del beneficio en la madre para suspender la droga o la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vrtigo; en casos raros: confusin mental reversible, agitacin, depresin y alucinaciones. Como con otros bloqueadores H2 se han reportado: arritmias, taquicardia, bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular; a nivel gastrointestinal: constipacin, diarrea, nusea, vmito, molestia abdominal y, en raras ocasiones, pancreatitis, elevacin transaminasas hepticas, hepatitis; eventos reversibles al suspender el medicamento; puede haber artralgias y mialgias, rash cutneo, eritema multiforme y, raramente, alopecia y en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aunque se ha reportado que RANITIDINA no acta con sistema oxidativo heptico, no inhibe al citocromo P-450. Se tienen reportes aislados demostrando que la RANITIDINA puede afectar la viabilidad de ciertas drogas por algn mecanismo no identificado. Cuando se combina con warfarina puede aumentar o disminuir el tipo de protrombina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: RANITIDINA carece de efectos mutagnicos y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral e intravenosa. En pacientes con lcera gstrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al da, durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres veces al da.

En estos pacientes las dosis mximas que se han indicado son de 600 y 900 mg/da, reportndose buena tolerancia. Va intravenosa: Administrarse en forma lenta en 1 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de solucin salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas. Infusin continua: Se administra a razn de 25 mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8 horas. Para prevenir el sndrome de Mendelson, si es ciruga electiva, se deber administrar 50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solucin anestsica. En ciruga de urgencia se deber administrar 50 mg lo antes posible. El uso de RANITIDINA en estas condiciones no debe impedir la utilizacin correcta de la tcnica anestsica durante la induccin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Si esto llegara a suceder slo debe darse tratamiento sintomtico y de soporte, incluyendo lavado gstrico y la administracin de carbn activado. No existe experiencia de sobredosis en humanos; estudios en perros a dosis superiores de 225 mg/kg/da han demostrado tremor, vmito o taquipnea. RANITIDINA es eliminada por dilisis simple y hemodilisis.

Dobutamina: Descripcin La dobutamina es una catecolamina sinttica con un peso molecular de 337.85. Tiene una estructura similar a la dopamina excepto que contiene una sustitucin aromtica grande del grupo amina resultando en una actividad primaria a los receptores b-1. Mecanismo de Accin La dobutamina es un agonista selectivo de los receptores b-1 . Farmacodinamia La dobutamina tiene una accin directa inotrpica que produce aumento del gasto cardiaco y disminucin de las presiones de llenado auriculares con aumentos

menos marcados de la frecuencia cardiaca y presin sangunea que otros bagonistas. La dobutamina normalmente disminuye las resistencias vasculares sistmicas y aumenta las resistencias vasculares pulmonares sin efecto sobre la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia. Puede mejorar el automatismo ventricular y aumentar la conduccin AV. A diferencia de la dopamina no actua sobre los receptores dopaminrgicos o estimula la liberacin de noradrenalina. No aparece vasodilatacin renal, pero puede aumentar flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardiaco. Farmacocintica y Metabolismo La dobutamina es administrada en infusin IV continua con dosis normalmente que oscilan de 2-10 g/kg/min. dosis por encima de 40g/kg/min. son utilizadas raramente para conseguir el efecto deseado. El inicio de la accin aparece de 1-2 minutos pero el efecto mximo puede necesitar 10 minutos. Es metabolizada rpidamente por la enzima catecol-0-metil transferasa presente en el hgado, riones y tracto gastrointestinal y consecutivamente conjugada. Los productos conjugados y la 0-metil dobutamina son ms tarde excretados por la orina. La vida media plasmtica es de 2 minutos. Indicaciones y Uso La dobutamina esta indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca asociada a incremento de la frecuencia cardiaca y resistencias vasculares sistmicas. Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas Contraindicaciones La dobutamina est contraindicada en pacientes con estenosis subartica hipertrfica idioptica y en pacientes con hipersensibilidad demostrada a la droga. Reacciones Adversas: A pesar de su tendencia a no aumentar la frecuencia cardiaca y presin arterial, el aumento de las dosis puede aumentar la FC y la PS. Se puede asociar tambin con extrasistolia ventricular. En pacientes con fibrilacin auricular, el aumento de la conduccin A-V puede producir una respuesta ventricular rpida. Estos pacientes pueden tratarse con digital antes del tratamiento con la dobutamina para evitar esta respuesta. Algunos pacientes han respondido al tratamiento con dobutamina con una respuesta hipotensora requeriendo suspender el tratamiento. Otros efectos raros incluyen nuseas, cefalea, angina, dolor torcico no especfico, palpitaciones. La infusin IV puede asociarse flebitis y ocasionalmente necrosis tisular. Interaccin de Drogas

El uso de dobutamina con halotano puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares. El nitroprusiato puede utilizarse con la dobutamina para aumentar el gasto cardiaco mientras se reduce la presin de arteria pulmonar. La utilizacin con dopamina se asocia con un mayor aumento del GC y de la perfusin renal que con la dobutamina sola. Dosis y Administracin Dosis 2 - 15 g/kg/min Vas de Administracin La dobutamina se administra en infusin IV continua. Administracin Parenteral La dobutamina debe ser diluida en soluciones de dextrosa, NaCl o ringer-l, pero las soluciones que contengan bicarbonato sdico deben evitarse para impedir la inactivacin de la dobutamina por las soluciones alcalinas. Dopamina: Descripcin La dopamina es una catecolamina natural 3, 4-dihidroxifenil etilaminae, con un peso molecular de 153.18. Mecanismo de Accin La dopamina es un agonista directo de los receptores D-1, D-2, b-1 y tambin actua indirectamente como agonista estimulando la liberacin de norepinefrina endgena. Farmacodinamia Los efectos fisiolgicos de la dopamina son dosis dependiente a concentraciones bajas (0.5 - 3 g/kg/min). La dopamina estimula los receptores renales D-1 produciendo una vasodilatacin renal con aumento del flujo renal glomerular, excrecin de sodio y diuresis. El aumento de la infusin a 3-10 g/kg/min. produce estimulacin de los receptores b-1 produciendo un aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presin arterial y resistencias vasculares sistmicas. El aumento de la infusin a ms de 10 g/kg/min. produce una estimulacin predominanrte de los receptores a-1 con aumento de las resistencias vasculares sistmicas, aumento de la presin sangunea y vaso constriccin renal.

Farmacocintica y Metabolismo La dopamina se administra en infusin IV continua con un comienzo de accin de 5 minutos y una duracin menor de 10 minutos con una vida media en plama de 2 minutos. Se distribuye ampliamente pero no cruza la barrera hematoenceflica en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino oxidasa y catecol-ometil transferasa, enzimas presentes en el hgado, riones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administracin oral sea ineficaz. Los metabolitos metilados son conjugados con el cido glucurnico en el hgado. Los metabolitos inactivos son despus excretados por la orina. Indicaciones y Uso La dopamina est indicada en el tratamiento del shock sptico y cardiognico. Tambin puede utilizarse en el tratamiento del fallo cardiaco congestivo refractario al tratamiento con diurticos y digoxina. Es til tambin para el tratamiento de la hipotesin asociada a la extirpacin del feocromocitoma. Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de drogas Contraindicaciones El uso de dopamina est contraindicado en el feocromacitoma. Se debe tener cuidado en pacientes con taquiarritmias, hipoxia, hipercaponia, acidosis en enfermedad vascular como el Raynaud. Reacciones Adversas Las reacciones adversas comunes incluyen naseas, vmitos, cefalea, taquicardia, arritmias e hipertensin. La extravasacin local puede producir necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusin local de fentolamina. Reacciones raras con las infusiones prologadas incluyen gangrena de los dedos. Interacciones con Drogas El uso de la dopamina en pacientes con IMAO requiere una extrema precaucin y reduccin de la dosis. Las dosis tambin deben reducirse cuando la dopamina se usa con TCA, Doxapram, Ergonovina o Ergotamina. El uso con digital puede aumentar el riesgo de arritmias cardiacas. El riesgo de disrritmias puede aumentarse con los agentes inhalatorios como el halotano secundariamente a la sensibilidad del miocardio a los simpaticomimticos. Hay menos riesgo con el uso del isoflurano. Dosis y Administracin

Dosis Baja 0.5 - 3 g/kg/min (renal) Media 3 - 10 g/kg/min Alta >10 g/kg/min

Vas de Administracin La dopamina es administrada en infusin IV continua. La administracin oral es inefectiva. Administracin Parenteral El bicarbonato sdico debe ser evitado en las soluciones IV FENTANIL Descripcin El fentanil es un opioide sinttico agonista relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre qumico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato (1:1) y una frmula qumica de C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de 528.60. El citrato de fentanil es un potente narctico analgsico de 75-125 veces ms potente que la morfina. El citrato de fentanil es un polvo blanco poco soluble en agua con la siguiente frmula estructural: Mecanismos de Accin El preciso mecanismo de accin del fentanil y otros opioides no es conocido, aunque se relaciona con la existencia de receptores opioides estereoespecficos presinpticos y postsinpticos en el SNC y otros tejidos. Los oipoides imitan la accin de las endorfinas por unin a los receptores opioides resultando en la inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin de la neurona resultando en la supresin de la descarga espontnea y las respuestas evocadas. Los opioides tambin pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presinptica interferiendo con la liberacin de los neurotransmisores.

Farmacodinamia Los primeros efectos manifestados por el fentanil son en el SNC y rganos que contienen msculo liso. El fentanil produce analgesia, euforia, sedacin, diminuye

la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentanil produce depresin ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de la ventilacin en el SNC. Esto se caracteriza por una disminucin de la respuesta al dixido de carbono manifestandose en un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. El fentanil en ausencia de hipoventilacin disminuye el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Puede causar rigidez del msculo esqueltico, especialmente en los msculos torcicos y abdominales, en grandes dosis por va parenteral y administradas rapidamente. El fentanil puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar comn, esto puede asociarse con angustia epigstrica o clico biliar. El estreimiento puede aompaar a la terapia con fentanil secundario a la reduccin de las contracciones peristlticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilrico, vlvula ileocecal, y esfinter anal. El fentanil puede causar nuseas y vmitos por estimulacin directa de de la zona trigger de los quimioreceptores en el suelo del cuarto ventrculo, y por aumento de las secreciones gastrointestinales y enlentencimiento del trnsito intestinal. El fentanil no provoca liberacin de histamina incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensin secundaria por dilatacin de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresin del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotdeo. La Bradicardia es ms pronunciada con el fentanil comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presin sangunea y el gasto cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclnica debido a la depresin de las neuronas inhibitorias que podria parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG. Farmacocintica y Metabolismo En comparacin con la morfina, el fentanil tiene una gran potencia, ms rpida iniciacin de accin (menos de 30 seg), y una ms corta duracin de acccin. El fentanil tiene una mayor solubilidad en los lpidos comparado con la morfina siendo ms facil el paso a travs de la barrera hematoenceflica resultando en una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida redistribucin por los tejidos produce una ms corta duracin de accin. El fentanil se metaboliza por dealquilacin, hidroxilacin, e hidrlisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de eliminacin del fentanil es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribucin.

Indicaciones y Uso El fentanil se usa por su corta duracin de accin en el periodo perioperatorio y premedicacin, induccin y mantenimento, y para el control del dolor postoperatorio. El fentanil es tambin usado como suplemento analgsico en la anestesia general o regional. El fentanil puede ser tambin usado como agente anestsico con oxgeno en pacientes seleccionados de alto riesgo. Puede usarse intratecal o epidural para el control del dolor postoperatorio. AVISO: Puede aparecer depresin neonatal debido a que la placenta no es una verdadera barrera al paso de los opioides. El uso materno crnico de un opioide puede producir adicin intrauterina. El fentanil debe ser utilizado con precaucin en pacientes con traumatismos cerebrales o patologa intracraneal. El fentanil puede perjudicar el curso clnico de estos pacientes. Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas Contraindicaciones El fentanil est contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga. Reacciones Adversas Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensin, hipertensin y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresin respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visin borrosa, vrtigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreimiento, nuseas y vmitos, retraso del vaciado gstrico. Las reacciones musculoesquelticas incluyen rigidez muscular. Interaccin de Drogas La depresin ventilatoria puede ser aumentada por anfetaminas, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos,e inhibidores de la monoaminooxidasa. Las drogas simpaticomimticas pueden aumentar la analgesia de los opioides. Los efectos sobre el SNC y depresin ventilatoria pueden ser potenciados por los sedantes, narcticos, anestsicos voltiles y xido nitroso.

MIDAZOLAM Descripcin El midazolam es una benzodiazepina que se utiliza normalmente por va intravenosa para la sedacin. El nombre qumico es la 8-cloro-6-(2- fluorofenil)-1 metil- 4H- imidizo [1,5- a] [1,4] hidrocloridrato benzodiazepina; la frmula en la ampolla con un Ph de 3 tiene el anillo de la benzodiazepina abierto y la molcula es soluble en agua. Al alcanzar en la sangre un pH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces liposoluble. Mecanismo de Accin Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del cido aminobutrico (GABA) en las neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina. Estos receptores estn localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinacin del GABA ligando/receptor manantiene un canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarizacin de la membrana que haciendo a la neurona resistente a la excitacin. Farmacodinamia El midazolam es una droga con una duracin de accin depresora corta sobre el sistema nervioso central con propiedades sedantes, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes y relajeantes musculares. Sistema Nervioso Central- El midazolam reduce el metabolismo cerebral (CMRO2) por disminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente mientras mantiene una relacin FSC/CMRO2 normal. Tambin aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones. Sistema Pulmonar- El midazolam produce depresin del centro respiratorio relacionada, utilizando dosis de inducin, y deprime la respuesta al dixido de carbono, especialmente en pacientes con enfermedad obstructiva crnica. Sistema Cardiovascular- Los efectos hemodinmicos del midazolam incluyen un moderado descenso de la presin arterial media (15 al 20 % con grandes dosis), gasto cardiaco, y volumen sistlico. Farmacocintica y Metabolismo Despus de la administracin intravenosa, la sedacin aparece en 3 - 5 minutos (la iniciacin es menor de 3 minutos con dosis altas o con la coadministracin de

narcticos). La recuperacin total es en menos de 2 horas. Despus de la administracin intramuscular, al iniciacin se produce en aproximadamente 15 minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 90% despus de la administracin intramuscular. La vida media de eliminacin es de 1-12 horas, y el volumenn de distribucin grande (.95-6.6 L/kg). El midazolam es rpidamente metabolizado en el hgado a 1-hidroxiacetil midazolam y excretado por la orina. Indicaciones y Uso El midazolam es efectivo para la sedacin preoperatoria, sedacin consciente y amnesia (antergrada) en procedimientos diagnsticos, induccin de la anestesia general y sedacin en UCI. Contraindicaciones Las contraindicaciones para el uso del midazolam incluyen hipersensibilidad y glaucoma agudo del ngulo. El midazolam nunca debera utilizarse sin tener disponible un equipo de monitorizacin, oxgeno, y equipo de resucitacin por la potencial depresin respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardiaca. El midazolam debe ser utilizado con cuidado y a dosis bajas cuando se asocia fallo cardiaco agudo congestivo y/o fallo real, enfermedad pulmonar crnica obstructiva y en pacientes ancianos/debilitados. Asimismo, es necesario bajar las dosis cuando se administra con otros depresores del SNC como narcticos,barbitricos, anticolinrgicos y alcohol. La sobredosis de benzodiazepinas se manifiestan por excesiva somnolencia, confusin, coma hipotensin y depresin respiratoria que puede ser tratada con flumazenil. El Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiazepinas de accin corta administrado a dosis de .2 mg IV en 15 segundos cada 60 segundos hasta conseguir el nivel deseado de consciencia. Dosis y Administracin Vas de Administracin El midazolam es administrado por va intramuscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es de 3 a 4 veces ms potente que el diazepan y la forma recomendada de administracin es de 1 mg IV cada 2 minutos hasta conseguir el

efecto deseado. La dosis recomendada intramuscular para la sedacin preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/kg IM 1 hora antes de la ciruga. El midazolam por va oral puede usarse en nios pero debe enmascararse el sabor amargo. La dosis oral es de 0.5-0.75 mg/kg. El midazolam intranasal puede utilizarse en nios pequeos incapaces de tomar estos agentes por va oral. El pH de la frmula le hace desagradable, la dosis intranasal es de 0.2-0.3 mg/kg.

Sndrome de Dificultad Respiratoria: Es una afeccin potencialmente mortal en la cual la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los sacos de aire (alvolos) lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con el sndrome de dificultad respiratoria del beb, sus causas y tratamientos son diferentes. El SDRA es una emergencia mdica que se puede producir por cualquier inflamacin o lesin importante del pulmn. Etiologa Entre algunas causas comunes se pueden mencionar: Neumona. Shock sptico. Trauma. Aspiracin de vmito o inhalacin de qumicos. El SDRA evoluciona como la inflamacin y lesin pulmonar y produce una acumulacin de lquido en los sacos areos que impide el paso del oxgeno del aire al torrente sanguneo. La acumulacin de lquido hace que los pulmones se vuelvan pesados y rgidos y que disminuya en forma severa su capacidad para expandirse. La concentracin de oxgeno en la sangre puede permanecer en niveles peligrosamente bajos, a pesar del oxgeno complementario que por lo general se suministra por medio de

un respirador artificial (mquina de respiracin) mediante un tubo endotraqueal (tubo de respiracin). Por lo general, los pacientes necesitan atencin en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los sntomas generalmente se desarrollan dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la lesin o enfermedad original. El SDRA a menudo se presenta junto con la falla de otros sistemas de rganos como el hgado o los riones. El tabaquismo puede ser un factor de riesgo. Sntomas Dificultad para respirar. Respiracin rpida y difcil. Presin sangunea baja o shock (presin sangunea baja acompaada por insuficiencia orgnica). A menudo, las personas que resultan afectadas por este sndrome estn tan enfermas que no son capaces de quejarse de los sntomas. Tratamiento El objetivo del tratamiento es suministrar el apoyo suficiente para el sistema respiratorio (y otros sistemas) que presentan la insuficiencia hasta cuando tengan tiempo para sanar y es esencial el tratamiento de la condicin subyacente que produce el SDRA. El principal tratamiento de soporte para el sistema respiratorio que presenta insuficiencia en el SDRA es la ventilacin mecnica (una mquina de respiracin) para suministrar dosis elevadas de oxgeno y un nivel de presin continuo denominado PEFP (presin espiratoria final positiva) a los pulmones lesionados. Las presiones elevadas y otros ajustes de la mquina de respiracin necesarios para tratar el SDRA con frecuencia exigen que el paciente est sedado profundamente con medicamentos. Este tratamiento se contina hasta que el paciente est lo suficientemente bien para respirar por su cuenta. Se pueden necesitar medicamentos para tratar las infecciones, reducir la inflamacin y eliminar el lquido de los pulmones. SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO: 1. EPIDEMIOLOGIA

1.1.- Definicin: El Sndrome de aspiracin meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalacin de meconio del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La aspiracin puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del parto. Los casos ms severos pueden ser secundarios a procesos patolgicos intrauterinos, primariamente asfixia crnica e infeccin. El lquido amnitico teido de meconio se puede observar en el 14% de los trabajos de parto (rango 6 25%) y est asociado a un aumento de trastornos respiratorios (33). El sndrome de aspiracin meconial ocurre en el 11% de los recin nacidos que durante el parto presentan lquido teido de meconio (rango 2 36%). Este ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos que son postmaduros y pequeos para la edad gestacional. 1.2.- Fisiopatologia: La fisiopatologa involucra la presencia de meconio en el lquido amnitico, aspiracin y enfermedad pulmonar. El 20 % a 23 % de los recin nacidos con lquido teido de meconio presentan depresin respiratoria al nacer y son causados por procesos patolgicos intrauterinos como asfixia crnica e infeccin, esto conduce a la presencia de meconio en el lquido y a gasping en el recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a los casos severos de aspiracin meconial contribuyendo a la hipoxemia. 1.2.1.- Composicin del meconio: El meconio es una sustancia espesa, verde negra, inodora que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el tercer mes de gestacin. Se produce por la acumulacin de deshechos fetales como clulas descamadas del intestino y piel, mucina gastrointestinal, pelo, materias grasas del vernix caseoso, lquido amnitico y secreciones intestinales. Contiene glicoprotenas sanguneas especficas y una pequea cantidad de lpidos y protenas que disminuyen durante la gestacin. El color verde negro es resultado de pigmentos biliares y es estril. Sin embargo cuando el meconio es aspirado dentro del pulmn puede estimular la liberacin de citoquinas y otras substancias vasoactivas que conducen a una respuesta cardiovascular y de inflamacin en el feto y recin nacido. 1.2.2.- Expulsin de meconio: La expulsin de meconio por parte del feto ocurre precozmente en la gestacin. Estudios realizados en las dcadas de los 70 y 80 sugieren que la defecacin fetal disminuye a las 16 semanas y cesa a las 20, conjuntamente con la maduracin del esfnter anal. En este periodo el recto aparece lleno con meconio y desde las 20 a 34 semanas su expulsin es infrecuente. Casi todos los recin nacidos que expulsan meconio son de trmino. En algunos casos la expulsin de meconio puede ser causada por un aumento en la peristalsis intestinal y relajacin del esfnter anal provocado por

un aumento del estmulo vagal en las compresiones de cordn umbilical o por aumento del tono simptico durante la hipoxia. 1.2.3.- Aspiracin: El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las respiraciones iniciales posterior al parto. Normalmente la actividad respiratoria fetal expulsa lquido fuera del pulmn, sin embargo, como se ha demostrado en animales, la hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal y al gasping conduciendo a la inhalacin de lquido amnitico. La evidencia patolgica sugiere que esto tambin ocurre en humanos ya que se ha encontrado meconio en los pulmones de mortinatos o en aquellos que mueren postparto sin historia de aspiracin durante el parto. El meconio que permanece en la faringe o trquea puede ser aspirado despus del nacimiento durante las respiraciones iniciales del recin nacido siendo ms frecuente en nios deprimidos. 1.2.4.- Enfermedad Pulmonar: La aspiracin meconial puede interferir con la respiracin normal a travs de varios mecanismos que incluyen obstruccin de la va area, irritacin qumica, infeccin e inactivacin del surfactante, aunque es ms probable que los casos severos de aspiracin meconial los problemas sean secundarios ms a los procesos patolgicos intratero que a la aspiracin. 1.2.4.1. Obstruccin de la va area: La obstruccin de la va area puede ser parcial o total. La obstruccin completa provoca atelectasias distales, la parcial puede ocurrir si el meconio particulado ocluye parcialmente la va area. Ya que el dimetro de la va area es mayor durante la inspiracin el aire puede entrar. Durante la espiracin, al estrecharse la va area, los tapones de meconio ocluyen totalmente los bronquiolos provocando atrapamiento areo. Este proceso se conoce como efecto valvular y puede conducir a sobredistencin y ruptura alveolar con el consiguiente neumotrax u otro sndrome de escape areo. 1.2.4.2.- Irritacin qumica: Los componentes del meconio, incluyendo sales biliares, causan inflamacin de la va area que es evidente entre 24 y 48 horas despus de la inhalacin. Se produce una neumonitis exudativa e inflamatoria con alteracin del epitelio alveolar y exudado proteico que conduce al colapso alveolar y necrosis celular. La estimulacin de los polimorfonucleares puede jugar un rol en la patognesis de la neumonitis. Estudios in vitro han demostrado una actividad quimiotctica del meconio para polimorfonucleares mediado por Interleukina 8. Esta actividad pareciera provenir del lquido amnitico con meconio y no del meconio mismo. 1.2.4.3.- Infeccin: El lquido amnitico teido con meconio puede ser un factor potencial para infeccin bacteriana de la cavidad amnitica y debe alertar al clnico. Aunque el meconio es estril los componente de mucopolisacridos proporcionan un excelente medio en el cual pueden crecer

microorganismos, especialmente Escherichia coli. Adems, el meconio inhibe la fagocitosis de los polimorfonucleares. 1.2.4.4.- Inhibicin del Surfactante pulmonar: Las alteraciones pulmonares en la aspiracin meconial pueden ser causadas en parte por inactivacin del surfactante pulmonar. En modelos animales la aspiracin de meconio demuestra inactivacin del surfactante con aumento de la tensin superficial y disminucin del volumen pulmonar, distensibilidad y oxigenacin. En nios, la concentracin de inhibidores de surfactante (protenas totales, albmina, fosfolpidos de membrana) de lavado pulmonar estn ms altos en recin nacidos con aspiracin meconial que los controles, aunque la concentracin de fosfolpido y protena A del surfactante no fueron diferentes. 1.2.4.5.- Hipoxemia: La hipoxemia se produce por distintas causas: disminucin de la ventilacin alveolar relacionada con la injuria pulmonar y desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin, con perfusin de unidades pulmonares pobremente ventiladas. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a la aspiracin meconial con shunt de derecha a izquierda causada por el aumento de la resistencia vascular y consecuente hipoxemia. 1.3.- Cuadro clnico : Los recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial son a menudo post maduros, pequeos para la edad gestacional y muchos nacen con depresin respiratoria. 1.3.1.- Exmen fsico: Los pacientes pueden tener evidencia de ser postmaduros con piel descamativa, uas largas y vernix disminuido. El vernix, cordn umbilical y uas pueden estar teidas de meconio dependiendo de cuan largo el recin nacido ha estado expuesto a meconio en el tero. En general las uas se tien despus de 12 a 24 horas de exposicin. Los pacientes afectados tienen distres respiratorio con marcada taquipnea y cianosis. La disminucin de la distensibilidad pulmonar y el uso de la musculatura respiratoria accesoria se evidencian por retraccin intercostal y subxifoidea y respiracin abdominal acompaadas de quejido y aleteo nasal. El trax toma tpicamente una forma de barril con aumento del dimetro anteroposterior causado por la hipersinsuflacin. La auscultacin pulmonar revela crepitaciones y roncus. Estos signos se observan inmediatamente despus del nacimiento aunque algunos pacientes son asintomticos y desarrollan sintomatologa en la medida que el meconio se moviliza desde las vas areas altas hacia el rbol traqueobronquial distal. 2.- Diagnstico

2.1.- El diagnstico del sndrome de aspiracin meconial se confirma por medio de una radiografa de trax. La placa radiogrfica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recin nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con reas de expansin En recin nacidos con enfermedad severa que requieren alta concentracin de oxgeno y ventilacin mecnica los pulmones pueden mostrar densidades homogneas similares a la que se encuentra en la enfermedad de membrana hialina. Los cambios radiogrficos se resuelven en el curso de 7 a 10 das pero pueden persistir por semanas. En el 10 a 30% de los pacientes con aspiracin meconial se produce sndrome de escape areo. La medicin de gases arteriales muestra hipoxemia e hipercarbia. Los pacientes con hipertensin pulmonar y shunt de derecha a izquierda pueden tener una gradiente en la oxigenacin en muestras pre y postductales. 2.2.- Diagnstico diferencial: Otras causas incluyen: taquipnea transitoria del recin nacido, enfermedad de membrana hialina, neumona bacteriana, escape areo, septicemia y anomalas congnitas del pulmn. 3.- Tratamiento 3.1.- El tratamiento de la aspiracin meconial es de soporte. El enfoque inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificacin de los factores de riesgo y anticipacin al desarrollo de la enfermedad. Los recin nacidos con riesgo de aspiracin meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenacin y ventilacin. Se les debe proporcionar un ambiente trmico neutral para minimizar el consumo de oxgeno. La manipulacin del recin nacido debe ser limitada para evitar agitacin y exacerbacin de la hipertensin pulmonar persistente si est presente. 3.2.- Oxigenoterapia: El oxgeno debe ser proporcionado para obtener una saturacin mayor de 99 mientras se realizan los test diagnsticos. Cuando el diagnstico se ha establecido la PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg (saturacin mayor de 90) para lograr una adecuada oxigenacin tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administracin de oxgeno en altas concentraciones. Se deben utilizar catteres umbilicales arteriales y venosos para monitorizar gases y presin arteriales y administrar fluidos y medicamentos. 3.3.- Ventilacin asistida: La ventilacin asistida se utiliza cuando el intercambio gaseoso no es adecuado. Si la FiO2 excede de 0.4 0.5 algunos centros utilizan CPAP con presiones de 5 a 7 cm de agua para mejorar la oxigenacin, pero debe ser usado cautelosamente en pacientes con hiperinsuflacin ya que puede aumentar el atrapamiento areo.

Aproximadamente el 30% de los recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial requieren ventilacin mecnica. Su indicacin es hipoxemia severa (PaO2 menor de 60 con FiO2 de 1.0) o hipercarbia severa (PCO2 mayor de 55 60). En pacientes con hipertensin pulmonar persistente se debe usar una ventilacin suave en el manejo inicial. Se puede considerar el uso de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes que no responden a la ventilacin convencional. Aunque los beneficios de esta terapia no estn comprobados puede ser til en el rescate de pacientes severamente hipoxmicos. Un ensayo clnico demostr en 79 nios que haba una respuesta significativa si se les colocaba a VAFO ante la falla de la ventilacin convencional (34). 3.4.- Surfactante: El surfactante pulmonar puede reducir la severidad del distres respiratorio y reducir la necesidad de ECMO (riesgo relativo 0.64, 95% CI 0.46-0.91) en pacientes con sndrome de aspiracin meconial conectados a ventilacin mecnica segn lo evidencia una revisin sistemtica Cochrane (35). Se recomienda administrar surfactante a recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial severo conectados al ventilador mecnico que requieren una FiO2 mayor de 0.5 y una presin media de va area mayor de 10 a 12 cm de H2O. No se recomienda el lavado bronquioalveolar con surfactante, existe solo un reporte de casos con esta tcnica por lo que se requieren ms estudios para su recomendacin (36). Recomendacin La administracin de surfactante pulmonar en el SAM severo, disminuye el riesgo de uso de ECMO. (R16) Nivel 1a Grado A

3.5.- Sedacin: La agitacin puede causar liberacin de catecolaminas aumentado la resistencia vascular pulmonar, el shunt de derecha a izquierda e hipoxemia adems de desacoplarse del ventilador. Se recomienda el uso de morfina (carga de 100 a 150 mcg/kg, infusin de 10 a 20 mcg/kg/hr) o fentanil (1 a 5 mcg/kg/hr). Se puede utilizar el bloqueo neuromuscular con pancuronium (0.1 mg/kg segn necesidad) en pacientes que no se acoplan al ventilador y persisten agitados pero se deben tener en cuenta sus efectos adversos. 3.6.- Restriccin de lquidos: La alimentacin enteral no est indicada en pacientes con enfermedad pulmonar severa. Los lquidos deben ser restringidos a 65 mL/kg por da y se debe limitar la administracin de sodio para minimizar el edema perifrico y pulmonar. 3.7.- Soporte Hemodinmico: El volumen vascular debe ser el suficiente para mantener el gasto cardiaco. A menudo se requieren drogas vasoactivas. Se recomienda comenzar con Dopamina titulando la dosis para mantener una

presin arterial normal. La presin arterial en pacientes con hipertensin pulmonar persistente puede ser necesariamente mayor para minimizar el shunt de derecha a izquierda. La transfusin de Glbulos rojos puede ser necesaria para reemplazar las prdidas ocasionada por la realizacin de exmenes y optimizar la entrega de oxgeno a los tejidos, especialmente en las hipoxemias ms severas. Se debe mantener un hematocrito sobre 40 45%. 3.8.- Antibiticos: Ya que la infeccin es difcil de distinguir de la aspiracin meconial se recomienda comenzar con antibiticos (ampicilina ms aminoglicsido) mientras llegan los resultados de los cultivos. A menos que la sospecha de sepsis sea muy fundada no se debe realizar una puncin lumbar por la descompensacin pulmonar que el procedimiento puede provocar. 3.9.- Otras terapias: Los corticoides no estn recomendados, aunque hay algunos modelos animales y una serie de casos que hacen recomendable su uso se requieren de estudios controlados para ello (37).

Recomendacin No se recomienda el uso de esteroides en el tratamiento del recin nacido con SAM. (R17)

Nivel 1a

Grado A

4. Pronstico 4.1.- La mayora de los recin nacidos con meconio tienen un buen pronstico. Desde el uso de la aspiracin traqueal, el sndrome de aspiracin meconial y la muerte secundaria a ello han disminuido. Sin embargo, el pronstico depende del grado de depresin respiratoria al nacimiento. 4.2.- Mortalidad: El parto con meconio se asocia a una mayor mortalidad perinatal. 4.3.- Desarrollo Neurolgico: Este es bueno en casos no complicados y sin enfermedades subyacentes, pero como los casos ms severos se asocian a asfixia intrauterina y/o infeccin el pronstico neurolgico depende de ello.

5. PREVENCION: La prevencin del sndrome de aspiracin meconial depende del manejo obsttrico y neonatal. El obstetra debe notificar al equipo peditrico de un parto con meconio de manera que el personal apropiado pueda estar presente.

5.1.

Manejo intraparto

5.1.1.- Monitoreo: Monitoreo continuo o peridico de la frecuencia cardiaca fetal es el estndar de control en pases desarrollados especialmente en embarazos con alto riesgo de hipoxemia fetal. 5.1.2.- Amnioinfusin: es la instilacin de solucin salina normal o Ringer lactato dentro de la cavidad amnitica. Este procedimiento se ha utilizado con el fin de reducir la incidencia de aspiracin de meconio y mejorar el pronstico neonatal en partos con meconio espeso por el efecto de dilucin sobre el meconio del lquido instilado. Hay que tener presente que muchos neonatos ya tienen meconio en la trquea o bronquios antes de que se realice el procedimiento. La amnioinfusin profilctica en recin nacidos con lquido amnitico teido de meconio en ausencia de desaceleraciones, es controvertida y no se ha probado su efectividad. 5.1.3.- Aspiracin intra parto: En la presencia de meconio es usual que el equipo obsttrico succione las secreciones del recin nacido en el momento en que est en el perineo, para reducir el riesgo de aspiracin meconial. Esto se realiza en toda condicin en que hay meconio, no importando si este es claro o espeso. En el momento en que la cabeza sale del canal del parto se aspira la boca, faringe y nariz utilizando una pera o una sonda de aspiracin. Se cree que la aspiracin de meconio intraparto ha disminuido la incidencia y severidad del sndrome de aspiracin meconial en forma significativa. Al respecto hay algunos reportes que avalan este procedimiento. Sin embargo, el nico ensayo clnico controlado con alrededor de 2500 pacientes que intenta evaluar el beneficio de la aspiracin intraparto, no demostr beneficios. 5.1.4.- Aspiracin traqueal: Alrededor de un tercio de los recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial tienen meconio en la trquea despus de la aspiracin intraparto y antes que inicien la respiracin. Esto se debe a que la aspiracin del meconio ya ocurri in tero. Las guas internacionales de resucitacin recomiendan la aspiracin del meconio residual de la traquea en todos los recin nacidos con meconio en el lquido amnitico, que se presenten en apnea o depresin respiratoria, tono muscular disminuido o una frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto. Se realiza laringoscopa directa inmediatamente despus del nacimiento para aspirar la hipofarinx bajo visin directa y para intubar y succionar la trquea. La aspiracin traqueal debe ser realizada antes de aplicar presin positiva sobre la va area en pacientes con apnea o distres respiratorio. La succin traqueal no est recomendada en recin nacidos vigorosos con lquido amnitico teido de meconio ya que no mejora el pronstico y puede causar complicaciones. Esto fue demostrado en un ensayo clnico con 2094 recin nacidos de 37 semanas o ms, con antecedentes de lquido amnitico con meconio y aparentemente vigorosos al nacimiento, a los cuales se les succion la trquea en forma aleatoria. La aspiracin de meconio y otros trastornos respiratorios no difirieron en ambos grupos, pero los que se intubaron tuvieron ms complicaciones como bradicardia, estridor y espasmo laringeo.