Efectos a largo plazo de las dietas para disminuir el peso en pacientes hipertensos

Andrea Siebenhofer, Klaus Jeitler, Andrea Berghold, Andreas Waltering, Lars G Hemkens, Thomas Semlitsch, Christoph Pachler, Reinhard Strametz, Karl Horvath

Cmo citar la revisin: Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold A, Waltering A, Hemkens L, Semlitsch T, Pachler C, Strametz R, Horvath K. Efectos a largo plazo de las dietas para disminuir el peso en pacientes hipertensos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 9. Art. No.: CD008274. DOI: 10.1002/14651858.CD008274

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Resumen
Antecedentes
Las guas principales para el tratamiento de la hipertensin recomiendan la prdida de peso. Por lo tanto las intervenciones dietticas que procuran disminuir el peso corporal quiz sean una intervencin til para reducir la presin arterial y los eventos adversos cardiovasculares asociados con la hipertensin.

Objetivos
Objetivos primarios Evaluar los efectos a largo plazo de las dietas para disminuir el peso en pacientes hipertensos sobre: - la mortalidad por todas las causas - la morbilidad cardiovascular - los eventos adversos ( incluidos los eventos adversos graves totales, los retiros debido a eventos adversos y los eventos adversos no graves totales) Objetivos secundarios Evaluar los efectos a largo plazo de las dietas para disminuir el peso en pacientes hipertensos sobre: - el cambio desde el inicio en la presin arterial sistlica el cambio desde el inicio en la presin arterial diastlica - la reduccin de peso corporal

DMP -3,2 mmHg; IC del 95%: -4,8 a -1,5 mmHg (3 de 8 estudios incluidos en el anlisis). El peso corporal del paciente tambin se redujo en los grupos de prdida de peso mediante la dieta en comparacin con los controles, DMP de -4 kg (IC del 95%: -4,8 a -3,2) (5 de 8 estudios incluidos en el anlisis). Dos estudios usaron la supresin de la medicacin antihipertensiva como su medida de resultado primaria. Aunque este hecho no se consider un resultado relevante para esta revisin, los resultados de estos estudios fortalecen el hallazgo de la reduccin de la presin arterial mediante las intervenciones dietticas para la prdida de peso.

Conclusiones de los autores

En los pacientes con hipertensin primaria, las dietas para la prdida de peso redujeron el peso corporal y la presin arterial, sin embargo la magnitud de los efectos es incierta como resultado del nmero pequeo de pacientes y de estudios que pudieron incluirse en los anlisis. No se sabe si la prdida de peso reduce la mortalidad y la morbilidad. No se dio informacin de utilidad sobre los efectos adversos en los ensayos relevantes.

Resumen en trminos sencillos

Dietas para disminuir el peso en pacientes con hipertensin arterial
En comparacin con la poblacin en general, los pacientes con hipertensin arterial presentan un riesgo mayor de muerte y de complicaciones como ataque cardaco o accidente cerebrovascular. Sobre la base de la asociacin de un mayor peso y un aumento en la presin arterial, las intervenciones dietticas para reducir el peso corporal se recomiendan comnmente como un primer paso teraputico para los pacientes con sobrepeso e hipertensin arterial. Sin embargo, an no se conoce s la prdida de peso tiene un efecto a largo plazo sobre la presin arterial y reduce los efectos adversos de la hipertensin arterial. Debido a que slo los ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) que comparan grupos con y sin una dieta para disminuir el peso pueden responder estas cuestiones, slo se incluyeron ECAs en nuestra revisin sistemtica. Treinta artculos que informaron sobre ocho estudios cumplieron con los criterios de inclusin. Los ocho estudios incluidos involucraron a un total de 2 100 participantes con hipertensin arterial y una media de edad de 45 a 66 aos. La duracin media del tratamiento fue de seis a 36 meses y hubo poca o ninguna informacin acerca de las muertes u otras complicaciones a largo plazo. En tres de ocho estudios, se proporcionaron los efectos sobre la presin arterial sistlica y diastlica, lo cual mostr que la presin arterial sistlica y diastlica fue reducida por las intervenciones para la prdida de peso en 4,5 mmHg y 3,2 mmHg, respectivamente. Cinco de cada ocho estudios informaron el peso corporal, y las intervenciones para la prdida de peso redujeron el peso en 4 kg en comparacin con los controles. No se dio informacin de utilidad sobre los posibles efectos adversos en los ensayos incluidos. En conclusin, no existen pruebas de los efectos de las dietas para la prdida de peso sobre la muerte o las complicaciones a largo plazo y los eventos adversos. Adems, los resultados sobre la presin arterial y el peso corporal podran considerarse inciertos, debido a que no todos los estudios fueron incluidos en los anlisis. Sin embargo estos resultados se basan principalmente en un estudio amplio con alrededor de 600 participantes que se consider de alta calidad, y el hecho de que la mayora de los otros estudios excluidos del anlisis indirectamente (p.ej. mediante la supresin exitosa de los frmacos para reducir la presin

Estrategia de bsqueda
Se obtuvieron estudios a partir de las bsquedas informatizadas de Ovid MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y de las bsquedas en las listas de referencias y revisiones sistemticas.

Criterios de seleccin
Se incluyeron ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) en pacientes hipertensos adultos cuando tenan una duracin de estudio de al menos 24 semanas y comparaban las intervenciones dietticas para disminuir el peso con ninguna intervencin diettica en pacientes adultos con hipertensin primaria.

Obtencin y anlisis de los datos

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los estudios se agruparon mediante un metanlisis de efectos fijos. Cuando se encontr heterogeneidad moderada o mayor segn lo medido por Higgins I2, se us un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales
Ocho estudios que incluyeron un total de 2 100 participantes con hipertensin arterial y una media de edad de 45 a 66 aos cumplieron con los criterios de inclusin. La duracin media del tratamiento fue de seis a 36 meses. Ningn estudio incluy la mortalidad como una medida de resultado predefinida. Un ECA evalu los efectos de la prdida de peso mediante la dieta sobre una variable de evaluacin combinada, que const de la necesidad de restituir el tratamiento antihipertensivo y las complicaciones cardiovasculares graves. En este ECA la dieta para disminuir el peso redujo la variable de evaluacin, cociente de riesgos instantneos 0,70 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,87) en comparacin con ninguna dieta. Ninguno de los estudios evalu los eventos adversos de acuerdo a lo designado en nuestro protocolo. La presin arterial se redujo en los pacientes asignados a las dietas para la prdida de peso en comparacin con los controles: presin arterial sistlica (PAS): diferencia de medias ponderada (DMP): -4,5 mmHg; IC del 95%: -7,2 a -1,8 mmHg (3 de 8 estudios incluidos en el anlisis), y presin arterial diastlica (PAD):

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arterial) recalque an ms estos efectos, aporta confianza en los resultados obtenidos.

Antecedentes
Descripcin de la condicin
La hipertensin es un trastorno crnico asociado a un aumento del riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovasculares. Se estima que la hipertensin causa ms de siete millones de muertes por ao, aproximadamente el 13% de todas las muertes a nivel mundial (WHO 2002). Se ha demostrado que la disminucin de los niveles de la presin arterial en los pacientes hipertensos es un medio efectivo para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares. (Turnbull 2003, Staessen 2005). Regularmente, las investigaciones epidemiolgicas han encontrado una asociacin entre la hipertensin arterial y los diferentes factores del estilo de vida, entre ellos, el exceso de peso corporal (Kenchaiah 2002, Wilson 2002, Yusuf 2004, Woodward 2005, Wannamethee 1996). Esta presuposicin tambin fue respaldada por algunas revisiones sistemticas publicadas recientemente de los ensayos controlados con asignacin aleatoria que indicaron que la intervencin para la prdida de peso dio lugar a una disminucin en la presin arterial (Dickinson 2006, Horvath 2008, Aucott 2005). Adems, el peso corporal alto tambin se asocia con mayores complicaciones cardiovasculares (Kenchaiah 2002, Wilson 2002). Sin embargo, la observacin de que ciertas variables (p.ej. peso corporal excesivo, hipertensin arterial) estn relacionadas cuantitativamente con ms eventos cardiovasculares no necesariamente significa que la disminucin de estas variables reducir automticamente el nmero de eventos cardiovasculares. Esta situacin puede deberse al hecho de que la variable en cuestin (p.ej. sobrepeso) no tiene ningn impacto sobre las vas etiolgicas o a que el dao al sistema cardiovascular ya est establecido y slo puede revertirse deficientemente o ya no es reversible. Tambin podra suceder que el tratamiento sea efectivo y reduzca los eventos cardiovasculares mediante la disminucin del factor de riesgo, pero que al mismo tiempo aumente los riesgos cardiovasculares u otros riesgos a travs de un mecanismo diferente. Para probar la efectividad de una intervencin, se necesita un ensayo controlado con asignacin aleatoria, para el cual, en el mejor de los casos, debe haberse publicado un protocolo de forma prospectiva. Numerosas intervenciones que han sido recomendadas sobre la base de las asociaciones encontradas en los estudios epidemiolgicos con el tiempo no lograron mostrar ningn efecto beneficioso y a veces incluso fueron perjudiciales en los ensayos controlados con asignacin aleatoria posteriores. Por ejemplo, un estudio amplio de una intervencin diettica de 8,1 aos de duracin en 48 835 mujeres posmenopusicas obesas (40% con hipertensin) result en slo una reduccin moderada de la presin arterial diastlica y ninguna reduccin significativa en las medidas de resultado cardiovasculares (Howard 2006). Sin embargo, en las principales guas se recomienda la reduccin del peso como la primera intervencin en el tratamiento de los pacientes hipertensos (ESH-ESC 2007, WHO 2005, JNC 2003, NICE 2006, CHEP 2008). El peso corporal se puede reducir mediante intervenciones farmacolgicas, no farmacolgicas o invasivas. Una revisin Cochrane publicada recientemente (Siebenhofer 2009) de las intervenciones farmacolgicas para la reduccin del peso indic que el orlistat redujo la presin arterial y la sibutramina aument la presin arterial. En marzo de 2007, no haba ningn ensayo controlado con asignacin aleatoria que probara el efecto de las intervenciones invasivas en pacientes con hipertensin arterial (IQWiG 2006, Horvath 2008).

El objetivo de esta revisin sistemtica es evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales a largo plazo para los pacientes hipertensos que intentan reducir su peso corporal con intervenciones dietticas no farmacolgicas.

Descripcin de la intervencin
Esta revisin abarca las intervenciones dietticas (duracin de al menos 24 semanas) que procuran disminuir el peso corporal (p.ej. asesoramiento diettico, restricciones calricas, reduccin en la ingesta de grasas). No se incluyen otras intervenciones como el ejercicio u otros enfoques no farmacolgicos como las tcnicas de reduccin del estrs.

De qu manera podra funcionar la intervencin

Los estudios sobre dietas no farmacolgicas en pacientes hipertensos han sugerido una asociacin positiva entre el peso corporal y la presin arterial. Por lo tanto puede formularse la hiptesis de que la intervencin diettica con la intencin de disminuir el peso corporal reducira la presin arterial y los eventos adversos cardiovasculares en los pacientes hipertensos.

Por qu es importante realizar esta revisin

Para los pacientes con sobrepeso e hipertensin confirmada, comnmente se recomienda que la presin arterial se trate primeramente con intervenciones no farmacolgicas incluida la reduccin del peso (ESH-ESC 2007, WHO 2005, JNC 2003, NICE 2006, CHEP 2008). Debido a que las intervenciones dietticas podran apoyar los esfuerzos de los pacientes para disminuir el peso corporal, es importante que el mdico se informe sobre la eficacia y los daos potenciales de las dietas antes de recomendarlas. Las revisiones y metanlisis publicados recientemente han mostrado que las intervenciones no farmacolgicas para disminuir el peso (Horvath 2008, IQWiG 2006) dan lugar a la reduccin de la presin arterial. Ninguna de estas revisiones proporcion datos que respondieran claramente a la pregunta de si el riesgo de mortalidad o de morbilidad cardiovasculares puede reducirse mediante las intervenciones dietticas para la prdida de peso a largo plazo. Por lo tanto, es necesario actualizar las revisiones anteriores y en particular, la revisin Horvath 2008.

Objetivos
Objetivos primarios
Evaluar los efectos a largo plazo de las dietas para disminuir el peso en pacientes hipertensos sobre: la mortalidad por todas las causas la morbilidad cardiovascular los eventos adversos (incluidos los eventos adversos graves totales, los retiros debido a eventos adversos y los eventos adversos no graves totales)

Objetivos secundarios
el cambio desde el inicio en la presin arterial sistlica el cambio desde el inicio en la presin arterial diastlica la reduccin de peso corporal

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 3

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Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados con asignacin aleatoria de al menos 24 semanas de duracin que comparan las intervenciones dietticas para disminuir el peso con ninguna intervencin diettica en pacientes adultos con hipertensin primaria. Cualquier cointervencin farmacolgica o no farmacolgica adicional debe haber sido administrada a todos los pacientes asignados al azar y no debe haber sido significativamente diferente para los grupos de tratamiento y de control al inicio o durante el ensayo. Por ejemplo: No se incluy un ensayo con asignacin aleatoria con ejercicio ms dieta versus ningn tratamiento. Un ensayo en el cual todos los pacientes asignados al azar realizaron ejercicios y la nica diferencia fue la dieta para disminuir el peso versus ningn tratamiento o placebo habra cumplido con los criterios de inclusin.

Tipos de participantes
Se incluyeron hombres y mujeres no embarazadas #18 aos de edad con hipertensin esencial (definida como presin arterial sistlica inicial de al menos 140 mmHg o presin arterial diastlica inicial de al menos 90 mmHg o pacientes bajo tratamiento antihipertensivo).

Tipos de intervenciones
Intervencin diettica para disminuir el peso corporal en comparacin con ninguna intervencin diettica para disminuir el peso corporal.

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales Las medidas de resultado primarias fueron la mortalidad total, la morbilidad cardiovascular y los eventos adversos (incluidos los eventos adversos graves totales, los retiros debido a eventos adversos y los eventos adversos no graves totales). Medidas de resultado secundarias Las medidas de resultado secundarias fueron el cambio desde el inicio en la presin arterial sistlica y diastlica y en el peso corporal.

tervencin diettica. No se proporcion informacin valiosa sobre los efectos adversos posibles en ninguna publicacin sobre los ensayos relevantes. Los metanlisis mostraron que los pacientes bajo tratamiento diettico pudieron reducir su presin arterial sistlica y diastlica y los niveles de peso corporal estadstica y significativamente ms que los pacientes en los grupos de control. Dos estudios (TONE 1998, DISH 1985) no intentaron lograr la reduccin de la presin arterial, pero usaron la supresin exitosa de la medicacin antihipertensiva como medida de resultado primaria. En DISH (DISH 1985), alrededor del 35% de los participantes del grupo de control y cerca del 60% de los participantes del grupo de intervencin continuaron sin medicacin antihipertensiva despus de las 56 semanas. En TONE (TONE 1998), el 93% de los pacientes del grupo de prdida de peso y el 87% de los participantes del grupo de control pudieron interrumpir el tratamiento antihipertensivo. En los grupos de reduccin de la sal, el 93% tanto del grupo de intervencin diettica para la prdida de peso como del grupo de atencin habitual pudo interrumpir exitosamente la medicacin. Aunque la supresin exitosa del tratamiento antihipertensivo no se incluy como un resultado elegido en nuestra revisin, destaca an ms el xito de las intervenciones dietticas para la prdida de peso en cuanto a la reduccin de la presin arterial. En conclusin, en los pacientes con hipertensin esencial, el tratamiento con intervenciones dietticas para disminuir el peso corporal dio lugar a reducciones de la PA y del peso corporal. Se necesit una reduccin del peso corporal de aproximadamente 4 kg para lograr una reduccin de aproximadamente 4,5 mmHg en la presin arterial sistlica y de aproximadamente 3,2 mmHg en la presin arterial diastlica. Sin embargo, el hecho de que slo fue posible incluir una parte de los estudios en los anlisis debilita el carcter definitivo de estos resultados. Ninguno de los estudios proporcion datos que respondieran a la pregunta de si el riesgo de mortalidad u otras variables de evaluacin relevantes para los pacientes pueden ser reducidos mediante la disminucin del peso.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Se realizaron bsquedas en tres bases de datos electrnicas hasta el 22 de noviembre 2010, en las listas de referencias de los ensayos incluidos y en las revisiones sistemticas y metanlisis pertinentes. Se evalu la calidad de cada estudio y se resumieron los resultados. Por lo tanto, los resultados de esta revisin se pueden tomar como completos y aplicables. Para obtener informacin completa, ver los detalles en las secciones pertinentes. Aunque estos resultados indican que las intervenciones dietticas pueden ser una opcin til en el tratamiento antihipertensivo de los pacientes hipertensos con sobrepeso, todava existen preguntas importantes. Un tema planteado por un coautor (Brian Haynes), con el que se estableci contacto para la aclaracin adicional de si su documento era relevante para la inclusin en el ensayo fue si persiste algn efecto sobre la reduccin de la presin arterial cuando finaliza el perodo activo de prdida de peso del paciente. Su impresin clnica es que cuando se detiene la prdida de peso (incluso si se mantiene la prdida de peso), la presin arterial vuelve a ascender. Sin embargo, debido a que no se pudieron identificar ensayos con seguimiento a largo plazo para nuestra revisin, los efectos a largo plazo de la prdida de peso sobre la presin arterial encontrados en esta revisin son inciertos. Las pruebas indirectas de esta presuposicin pueden extraerse del Swedish Obese Subject Study (Sjostrom 2004), donde los participantes redujeron de forma exitosa su peso corporal por medio de la ciruga baritrica. Este estudio revel que la reduccin pos-

Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
Esta revisin sistemtica intent determinar los efectos a largo plazo de la prdida de peso mediante intervenciones dietticas sobre las variables de evaluacin relevantes para los pacientes, particularmente la muerte, las complicaciones cardiovasculares y los eventos adversos, en el tratamiento antihipertensivo de pacientes con hipertensin esencial, aunque se encontr que actualmente no existen ensayos controlados con asignacin aleatoria disponibles que estn diseados para responder esta pregunta. Se identificaron ocho ensayos relevantes que intentaban disminuir el peso corporal (p.ej. asesoramiento diettico, restricciones calricas, reduccin en la ingesta de grasas) versus ninguna intervencin diettica. Se encontr que de los ocho estudios incluidos, slo dos presentaban deficiencias menores en la calidad del estudio (TONE 1998, TAIM 1992). Slo un estudio (TONE 1998) inform sobre las complicaciones cardiovasculares como parte de un resultado primario combinado (que consisti en la necesidad de la restitucin del tratamiento antihipertensivo y las complicaciones cardiovasculares graves) que estuvo a favor del grupo de in-

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quirrgica de la presin arterial todava estaba presente dos aos despus de la ciruga aunque aument nuevamente a los valores iniciales despus de diez aos, a pesar de la prdida de peso continua. En segundo lugar, puede preguntarse si los pacientes con una presin arterial mayor o menor o con un peso corporal mayor o menor al inicio pueden beneficiarse de una forma diferente a partir de la intervencin diettica dirigida a disminuir el peso corporal. Sin embargo, puede suponerse que en los pacientes con hipertensin moderada a grave, el beneficio potencial en la presin arterial quiz sea mayor que en los pacientes con hipertensin leve; en cualquier caso, no pudo identificarse ninguna correlacin a partir de los estudios incluidos.

que el IMC se redujo en mayor medida entre los participantes de los grupos de intervencin.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Slo hay pocas revisiones sistemticas publicadas sobre los efectos a largo plazo de los frmacos para disminuir el peso en pacientes hipertensos. Una revisin sistemtica, "Efectos a largo plazo de los frmacos para disminuir el peso en pacientes hipertensos", publicada por Aucott (Aucott 2005) estableci la misma conclusin, es decir que slo haba disponibilidad de ensayos a corto plazo. Los autores tambin advirtieron, "que la extrapolacin de los cambios en la presin arterial a corto plazo con una prdida de peso a largo plazo es potencialmente engaoso. La relacin entre peso e hipertensin es compleja y se necesitan estudios bien realizados con un seguimiento a largo plazo a fin de examinar los efectos de la prdida de peso sobre los resultados de la hipertensin". Adems, tambin participamos en la preparacin del informe cientfico sobre la evaluacin de los beneficios y los daos de las estrategias de tratamiento no farmacolgicas en pacientes con hipertensin esencial (IQWiG 2006) y se public un documento sobre este tema en 2008 (Horvath 2008). Desde nuestra ltima bsqueda de intervenciones dietticas realizada el 12 de junio de 2006 (IQWiG 2006, Horvath 2008), no pudieron identificarse ensayos nuevos que traten el tema de nuestra investigacin. Por lo tanto se puede decir con confianza que nuestros hallazgos estn de acuerdo con las revisiones y los estudios publicados recientemente.

Calidad de la evidencia
De los ocho estudios incluidos en nuestros anlisis, slo se consider que dos (TONE 1998, TAIM 1992) presentaban slo deficiencias menores en la calidad. Por lo tanto, los efectos beneficiosos demostrados reflejan algn grado de incertidumbre. La informacin completa se proporciona en las tablas "Riesgo de sesgo" en la seccin "Caractersticas de los estudios incluidos".

Sesgos potenciales en el proceso de revisin

Una limitacin principal de esta revisin es que debido a la falta de informacin en los estudios incluidos, no se pueden establecer conclusiones sobre los efectos de las diferentes intervenciones dietticas para la prdida de peso sobre los resultados a largo plazo relevantes para los pacientes. Los resultados de la presin arterial tambin podran considerarse inciertos, debido a que slo se incluyeron datos de tres estudios en los anlisis. Estos resultados se basan principalmente en el estudio TAIM 1992, que present un riesgo bajo de sesgo y contribuy con ms del 70% de todos los pacientes a los metanlisis. Adems, dos de los ensayos que no presentaron los resultados de la presin arterial mostraron una reduccin de la medicacin antihipertensiva como una medida indirecta de la presin arterial, lo cual apoya los hallazgos de nuestros metanlisis. Adems, la inclusin de los estudios restantes a partir de los cuales hubo datos disponibles pero no suficientes sobre la presin arterial probablemente no habra cambiado los resultados, debido a que todos estos estudios eran pequeos y se consider que presentaban un riesgo alto de sesgo. Los hallazgos sobre el peso corporal tambin pueden considerarse inciertos debido a que slo los resultados de cinco estudios estaban disponibles para el anlisis. No obstante, nuevamente el estudio TAIM 1992 tuvo el mayor peso en el anlisis. Los hallazgos son apoyados por los resultados del estudio ODES 1995, que no inform el peso corporal pero encontr

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica
Aunque los ensayos sobre las intervenciones dietticas en pacientes con hipertensin arterial demostraron disminuciones estadsticamente significativas en la prdida de peso y la presin arterial, estos hallazgos estn sujetos a un riesgo alto de sesgo de informe selectivo. Por otra parte las pruebas disponibles a partir de ECAs no proporcionan datos sobre el efecto de las intervenciones dietticas sobre la mortalidad y la morbilidad. Adems, no se proporcion informacin valiosa sobre los eventos adversos en ninguno de los ensayos incluidos.

Implicaciones para la investigacin

Se necesitan ensayos a largo plazo que evalen el efecto de las intervenciones dietticas para reducir el peso corporal sobre la mortalidad, la morbilidad y los eventos adversos en pacientes con hipertensin arterial. Tambin se necesitan datos de seguimiento a largo plazo para determinar los efectos a largo plazo de las dietas para disminuir el peso sobre la presin arterial.

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