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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Programa Nacional de Chagas
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Programa Nacional de Chagas
A U T O R I D A D E S
PresidenCIA de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN Dr. Juan Luis Manzur SECRETARA DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOS Dr. Mximo Andrs Diosque SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y CONTROL DE RIESGOS DrA. Marina Kosacoff DIRECCIN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR VECTORES Dr. SERGIO SOSA ESTANI PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS Dr. HCTOR FREILIJ BIOQ. CYNTHIA SPILLMANN
Este texto est basado en la Gua para la atencin del paciente infectado con Trypanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas), revisada durante noviembre 2004 - agosto 2005 y aprobada por Resolucin Ministerial N 1870 del 23/11/2006. La elaboracin de dicha Gua fue coordinada por el Centro Nacional de Diagnstico e Investigacin de Endemoepidemias (CeNDIE)/ANLIS, el Instituto Nacional de Parasitologa Dr. Mario Fatala Chabn/ANLIS y la Coordinacin Nacional de Control Vectores. Organizaciones participantes Sociedades Cientficas Sociedad Argentina de Pediatra Dr. Jaime Altche Sociedad Argentina de Infectologa Dr. Toms Orduna Federacin Argentina de Cardiologa Dra. Luisa Gimnez Sociedad Argentina de Cardiologa Dr. Miguel De Rosa Sociedad Argentina de Coloproctologa Dr. Roberto Manson Sociedad Argentina de Transplantes Dra. Marisa Cobos
Profesionales Dr. Hctor Freilij Dr. Julio Lzzari Dr. Enrique Manzullo Ministerio de Salud de la Nacin Direccin Nacional de Salud Materno-Infantil Dr. Alfonso Novoa Direccin Nacional de Calidad de Servicios de Salud Dra. Cecilia Santa Mara Servicio Nacional de Chagas Dra. Irma Castro Representantes de Servicios Provinciales de Chagas indicados por el Programa Nacional de Chagas Dr. Rubn Edgardo Carrizo Pez, San Juan Dr. Rafael Manzur (colaborador), Santiago del Estero Instituto de Parasitologa Dr. Mario Fatala Chabn - ANLIS Dra. Ana Mara De Rissio Dra. Adelina Riarte Dra. Elsa Leonor Segura Centro Nacional de Control de Calidad de Biolgicos - ANLIS Dra. Estela Cura Coordinacin: Centro Nacional de Diagnstico e Investigacin de Endemoepidemias (CeNDIE) - ANLIS Dr. Sergio Sosa-Estani
Nota: Fueron tambin invitados la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica, la Sociedad Argentina de Gastroenterologa, Asociacin Argentina de Hemoterapia e Inmunologa, Programa de Atencin Primaria de la Salud (MS), Programa Nacional de Sangre (MS), ANMAT (Servicio de Farmacovigilancia) (MS) y el Servicio Provincial de Chagas de Jujuy. La adaptacin de la mencionada gua fue realizada por el Dr. Hctor Freilij y la Dra. Solange Hidalgo (Programa Nacional de Chagas Direccin de Enfermedades Transmisibles por Vectores).
por un insecto hematfago, llamado popularmente vinchuca. La especie ms importante en el Cono Sur es Triatoma infestans, que habita dentro de la vivienda y el peridomicilio. Se estima que en nuestro pas hay entre 1.500.000 y 2.000.000 de nios y adultos infectados.
llamada vectorial, es la ms comn en la regin de las Amricas, comprendida entre el lmite de Mxico con los Estados Unidos de Norteamrica y el sur de Chile y Argentina. Las vas de transmisin no vectoriales son: Transplacentaria, transmisin de la
Este protozoario ingresa al tubo digestivo del insecto al picar a una persona o a un mamfero infectado. El parsito se divide activamente en el insecto y es transmitido a travs de sus heces que son depositadas en la piel del hospedero. Esta va de transmisin,
madre infectada a su hijo durante el embarazo. Transfusin de sangre. Transplante de rganos. Oral, por ingesta de alimentos con parsitos. Accidente de laboratorio.
encuentra en los nios menores de diez aos. En zonas no tratadas con insecticidas, la mayor incidencia de la infeccin se registra antes de los 14 aos de edad.
ningoencefalitis. El sndrome febril prolongado en zonas endmicas es sntoma orientador en ausencia de otras manifestaciones.
ECG y la Rx de trax son normales. Aproximadamente un 30% de estos pacientes entre 10 y 20 aos despus, presentan lesiones evidenciables del: Corazn: disnea, mareos, sncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial. Aparato digestivo, megacolon y
megaesfago: dolor epigstrico, disfagia, regurgitacin, ardor retroesternal, constipacin persistente y prolongada. Sistema nervioso. La patologa cardaca tiene diferentes grados de morbilidad; el fallecimiento de estos pacientes se produce por insuficiencia cardaca grave o muerte sbita.
ELISA, Hemoaglutinacin indirecta, Inmunofluorescencia indirecta, Aglutinacin directa, Aglutinacin de partculas. Se requiere realizarlas en forma cuantitativa. Los equipos actuales en uso son de composicin muy variable y ninguno alcanza por si solo el 100% de certeza en el diagnstico. Sin embargo con el empleo de 2 reacciones serolgicas se puede alcanzar un rango de sensibilidad y especificidad cercano al 100%.
DIAGNSTICO DE lABORATORIO
Uno de los aspectos esenciales del diagnstico lo constituye el control de calidad, tanto de los reactivos como de la metodologa empleada.
(vectorial, transplacentario, transfusional, por ingesta de alimentos contaminados o por transplante) se realiza mediante la visualizacin del T. cruzi por mtodos parasitolgicos directos. (Ver 3.1.1) b- La serologa convencional es esperable que sea negativa en los primeros das de esta etapa. Su utilidad sera para demostrar una seroconversin en una nueva muestra, a partir de los 20 das de la infeccin.
Estudiar a todos los neonatos nacidos de madre con infeccin con Tripanosoma cruzi Estudio parasitolgico directo del recin nacido POSITIVO: infectado Tratamiento Etiolgico NEGATIVO Serologa (2 tcnicas) a partir de los 10 meses Reactiva (infectado) Tratamiento Etiolgico
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No Reactiva
Alta
Adems del recin nacido se debe estudiar a todos los hijos nacidos de una madre serolgicamente reactiva.
de una lesin en piel o cerebro. Las reactivaciones de la infeccin en la etapa crnica de la enfermedad de Chagas en pacientes inmunocomprometidos se detectan actualmente con mayor frecuencia. Los cuadros clnicos suelen adoptar diversas formas: sndrome febril prolongado, paniculitis nodular, granulomas cerebrales, meningoencefalitis o miocarditis. En los pacientes VIH positivos se estima que el riesgo de reactivacin se inicia con recuentos de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3, al igual que para otras enfermedades oportunistas.
El resultado serolgico reactivo es indicativo de infeccin y no del estado clnico del paciente. Los resultados sern informados con ttulos obtenidos para cada reaccin
utilizada. La titulacin de la serologa es muy til para evaluar respuesta al tratamiento etiolgico. Un paciente tratado y curado muestra disminucin de los ttulos serolgicos hasta su negativizacin.
4. TRATAMIENTO
Etiolgico. Antiparasitario especfico. De acuerdo a las manifestaciones clnicas. Actualmente las nicas drogas autorizadas para el tratamiento especfico, son el Benznidazol y el Nifurtimox. Ambos frmacos son los nicos que se cuentan desde hace 40 aos. El Benznidazol se presenta en comprimidos de 100 mg. Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/ da, administrados en dos o tres tomas diarias. Duracin: 30 a 60 das. El Nifurtimox: se presenta en comprimidos de 120 mg
Dosis: Recin nacido y hasta los dos meses de vida 10-12 mg/kg/d, administrados en dos tomas. En casos de bajo peso pueden administrarse en una sola dosis. Lactantes, nios de primera y segunda infancia: 10 mg/kg/d, administrados en dos o tres tomas. Adolescentes y adultos: 8-10 mg/ kg/d en tres tomas diarias. (mximo 700 mg/d) En neonatos de bajo peso comenzar con la mitad de la dosis, si no se produce leucopenia, al 5 da indicar la dosis habitual. Indicaciones: Toda infeccin aguda, independiente de la edad. Todos los pacientes infectados hasta 15 aos de edad. En las reactivaciones. Pueden tratarse los adultos con infeccin crnica de cualquier edad aunque los resultados presentan controversias en cuanto a su eficacia.
en los primeros 15 a 20 das del inicio del tratamiento. Lo ms frecuente y lo que temen los mdicos son los efectos dermatolgicos. Frente a la aparicin de un rush o prurito se puede agregar un antihistamnico (AH) o corticoides y si mejoran los sntomas se puede continuar el tratamiento. Si a pesar de agregar el AH las lesiones progresan, se debe suspender el benznidazol y continuar con el AH o corticoide hasta que desaparezcan los sntomas.
En el momento de desaparecer las lesiones en piel, se puede reiniciar el Bz junto al AH pero si reaparecen las lesiones suspender definitivamente el tratamiento e intentar con el Nifurtimox. Si las lesiones no reaparecen se puede completar el tratamiento. Con un manejo adecuado de los EA, es menor el nmero de los pacientes que deben suspender definitivamente el tratamiento.
miento es muy importante: En la primera entrevista realizar un prolijo examen clnico y una historia clnica. En las visitas posteriores, debe examinar al paciente y evaluar si las dosis recibidas son las indicadas. Para esto se debe dar el nmero de comprimidos necesarios hasta la prxima visita. En esa visita el paciente o los padres deben concurrir con los comprimidos sobrantes, con lo que sabremos si
se respet la indicacin. Si el paciente inici el tratamiento con pruebas parasitolgicas directas positivas, debe realizarse una parasitemia a los 15 a 20 das. Si la respuesta teraputica es adecuada, en ese momento la parasitemia directa debe ser negativa.
Si el paciente presenta manifestaciones cardacas o digestivas deben realizarse los exmenes pertinentes: radiografa de Trax, ECG de 12 derivaciones, ecocardigrafa, ecodoppler, Holter de 24 hs, estudios digestivos por contraste, etc. Eventualmente derivar al especialista.
Para realizar el tratamiento etiolgico varias cosas debe tener presente el mdico y el sistema de salud:
Tener un prolongado dilogo con el paciente o padre acerca de la importancia de este tratamiento, los posibles EA y explicarle la necesidad de la rpida consulta ante la aparicin de ellos. El mdico debe conocer el manejo de los EA. Garantizar la adherencia al tratamiento. En caso de no contar con experiencia previa en el manejo de las drogas parasiticidas, solicitar asesoramiento adecuado. 4.1.4. CONTROlES POSTRATAMIENTO
El criterio actual de curacin es la negativizacin de la serologa convencional. Realizar un control serolgico anual. En nuestro pas la negativizacin de los anticuerpos puede tardar muchos aos. Es mayor el tiempo que tarda en producirse la negativizacin cuanto mayor es la edad del paciente que recibi el tratamiento. Evita la morbimortalidad producida por patologas cardacas y/o digestivas. Aumenta el nmero de donantes de sangre y rganos. Evita el Chagas congnito. Mejora la calidad de vida de los infectados y su ncleo familiar, disminuyendo los costos de atencin en los Programas de Salud Pblica.
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El tratamiento y la curacin:
www.msal.gov.ar / 0800.222.1002