UROLOGIA

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Esterilidad de origen masculino.
Actualmente la causa principal de esterilidad se debe a que las mujeres retrasan la maternidad por encima de los 30 aos. Sin embargo, es importante saber que en el varn, a mayor edad, peor calidad del semen. Debido a esto se est incrementando el nmero de parejas que consultan por esterilidad. La incidencia es del 30% en los varones. La esterilidad comienza a tratarse despus de estar un ao intentando el embarazo, sin el uso de ningn mtodo anticonceptivo. La pareja acude entonces en busca de ayuda. Historia Sexual: segn el profesor, hay que preguntar como realizan el acto. Datos de la pareja: hay que completar el estudio con la pareja pues es posible que sea esta la causante de la esterilidad.

3. ANALTICA COMPLETA
Con todos los parmetros tpicos de una analtica, que nos puede servir para descartar procesos que produzcan esa esterilidad.

1. TIPOS
a) Esterilidad primaria: Se refiere a aquella pareja que nunca ha conseguido una gestacin. b) Esterilidad secundaria: Se dar en aquellas parejas que ya tienen un hijo, pero al volver a intentar la gestacin, no lo consiguen. c) Infertilidad: Si ha habido algn embarazo, pero no ha llegado a trmino, como es el caso de un aborto.

4. ESPERMIOGRAMA
Es el estudio fundamental para ver como se encuentra la capacidad fecundante del varn. Con ella podemos ver la cantidad y la calidad de los espermatozoides. Realizaremos entre 2 espermiogramas en 2-3 meses. Hay que recogerlo tras 3-5 das de abstinencia, si esperamos ms, la mayora de los espermatozoides aparecern muertos. En el espermiograma observamos el volumen, la concentracin, y la movilidad de los espermatozoides. 1. Caractersticas fsicas del eyaculado: a. Aspecto: Es un liquido opalescente gelatinoso. b. Color: blanco-grisceo. Cuanto ms amarillento o grisceo sea, significara que es ms antiguo, porque se est produciendo semen continuamente, y si no es expulsado, se almacena dentro de la ampolla diferencial.

2. ANAMNESIS
Debemos recoger en ella: El tiempo de esterilidad. Los antecedentes personales, enfermedades que hayan podido padecer o intervenciones quirrgicas previas.

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c. Consistencia: Viscosa. d. Filancia: En el semen ocurre un fenmeno de coagulacin-licuefaccin, es decir, sale lquido y se coagula en grumos, para despus ser licuado. Tanto la consistencia como la filancia estn reguladas por la prstata y las vesculas seminales. e. pH (se alcaliniza si la determinacin no es inmediata) el normal oscila entre 7.2 7.8. Por encima de 8, puede indicar infeccin, o que la muestra ha tardado en procesarse. f. Olor. g. Otros componentes. Hemates, leucocitos, que pueden ser sugerentes de alguna patologa. 2. Volumen: la cantidad normal oscila entre 26 ml. En este punto es importante comentar las fracciones del eyaculado. Los componentes del semen no se secretan todos a la vez si no que sigue un proceso en el tiempo por el que van siendo secretados: a. Secrecin de las glndulas bulbouretrales. b. Secrecin prosttica. c. Fluido epididimario (en el que se incluyen los espermatozoides), diferencial y ampular. d. Vesculas seminales. El 60% de su secrecin es Fructosa, necesaria para los espermatozoides. e. Espermatozoides. 3. Concentracin espermtica : Las concentraciones que podemos encontrar son: a. Normospermia: concentracin espermtica superior a 20 millones/ml o
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superior a 40 millones de espermatozoides en el eyaculado total. b. Azoospermia: Cuando no hay espermatozoides. c. Oligozoospermia: Cuando la concentracin de espermatozoides es inferior a la normal. d. Criptozoospermia: La concentracin de espermatozoides en este caso es inferior a un milln/ml (< 1 milln/ml). 4. Espermatozoide: debemos estudiar su morfologa. a. Cabeza: en ella se encuentra el material gentico. Ha de medir entre 3 6 de largo por 2 -3 de ancho, conformacin ovoide y otra serie de parmetros. Se considera teratozoospermia, a la alteracin del esperma de los hombres en la que la morfologa de los espermatozoides es anormal en ms del 85% de la muestra de semen.2 b. Zona intermedia. c. Cola. 5. Motilidad espermtica: se recomienda su medida una hora despus de la eyaculacin. Existen varios tipos: a. Activa Grado 3 (+++)/Categora A: espermatozoide con un movimiento rpido de cola y avance rectilneo.

Siempre que hablemos de espermatozoides habr que aadir la partcula zoo en la palabra.

Segn he ledo (porque el profesor, no es que dijera mucho en sta clase), hay dos tipos de criterios en la morfologa: morfologa normal, y morfologa estricta, dados por un tal Kruger, y por la OMS, respectivamente. Segn el criterio de la OMS valores iguales o superiores al 30% de espermatozoides con morfologa normal es considerado normal. Por el contrario, segn el criterio de Kruger, que es ms estricto, valores iguales o superiores al 15% de espermatozoides con morfologa normal es considerado normal. No, no creo que esto entre!!

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b. Activa Grado 2(++)/Categora B: El espermatozoide avanza con movimientos oscilatorios. c. Pasiva Grado 1(+)/Categora C: Existe movilidad pero el espermatozoide no avanza, gira sobre s mismo. d. Grado 0: No hay movilidad y el espermatozoide suele estar muerto.3 Segn el grado de motilidad podemos clasificarlos en: a. Astenozoospermia: se denominara as a aquellos espermatozoides con una movilidad total inferior al 50%, o a los que tengan una movilidad inferior al 25% de la categora A. Tendrn dificultad para conseguir el embarazo. b. Necrozoospermia: Cuando el nmero de espermatozoides muertos supone el 50% de la cantidad total. Puede existir confusin si el paciente recoge el semen con un preservativo, ya que estos contienen espermicida. c. Oligoastenozoospermia: Son aquellas ocasiones en las que hay pocos espermatozoides y, adems, se mueven poco. d. Oligoteratozoospermia: Aquellas situaciones en las que hay un nmero de espermatozoides inferior al normal, y los pocos que hay no cumplen la morfologa normal o estricta. e. Oligoastenoteratozoospermia: Que rene las caractersticas de los dos anteriores.

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6. Membrana espermtica: Hay que valorar tanto la membrana de la cabeza, como la de la cola. Las pruebas que existen son: a. Test de vitalidad o tincin de eosina: sirve para valorar la membrana de la cabeza espermtica y consiste en la tincin con hematoxilina-eosina. Aquellos espermatozoides que tengan una membrana normal sern impermeables al colorante. Por tanto, encontraremos espermatozoides: - No coloreados mviles. - Coloreados mviles (movilidad pasiva). - Coloreados inmviles (muertos). b. Test hiposmtico o Host test: valora la integridad de la membrana de la cola, Se le aade a los espermatozoides un suero salino que provoca en la cola de los mismos un enrollamiento, seguido de un hinchamiento de la misma. Es normal el test, cando se hinchan ms del 60% de los espermatozoides. 7. Bioqumica seminal: hay que valorar tambin los dems componentes del semen. Los componentes que aparecen son: a. En la prstata: i. cido ctrico: Esta suele ser la determinacin que se realiza para conocer el estado de la prstata, aunque tambin pueden hacerse las dos siguientes. ii. Zinc. iii. Fosfatasas cidas. b. En las vesculas seminales: Para valorarlas se solicitar una determinacin de Fructosa. c. En el epiddimo: Para valorarlo se determina la Carnitina.

Debemos recordar que el espermatozoide sale inmaduro de los tbulos somnferos, hasta el epiddimo, donde tarda 3 meses en formarse y adquirir movilidad. Cualquier proceso que afecte al paciente (enfermedad, frmacos, intervenciones quirrgicas) puede afectar a la formacin de esa generacin de espermatozoides, y debemos por tanto, esperar 3 meses despus de esa agresin, para valorarlos objetivamente.

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8. Capacitacin espermtica: Cuando el espermatozoide se pone en contacto con los fluidos vaginales, se van a producir en l, una serie de cambios. Para valorar esto, se pone a los espermatozoides en contacto con dichos fluidos in vitro. Los cambios que se vern son: a. Movilidad hiperactiva: los espermatozoides se vuelven mucho ms mviles y rpidos. b. Reaccin acrosmica: Se produce la liberacin de una serie de enzimas que intervendrn en la penetracin, inhibirn la multipenetracin, degradaran el cuerpo pelucido, etc. Estas enzimas son: i. Acrosina. ii. Hialuronidasa. iii. Neuraminidasa. iv. ATP asa. A continuacin, una tabla que resume los criterios de un semen normal, segn la OMS.4

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5. AZOOSPERMIA
Recordemos que era la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Puede ser: Secretora: Cuando existe una alteracin del epitelio germinal, que impide la formacin de los espermatozoides. o Se caracteriza por: Testes pequeos. Alteracin del epitelio seminal. FSH elevada. o La etiologa puede ser: Congnita: Hipogonadismo, alteraciones en el desarrollo del testculo, alteraciones cromosmicas. Adquirida: Orquiepididimitis bilateral viral, torsin testicular etc. Excretora: Se caracteriza por: o Volumen testicular normal. o FSH normal. o Volumen seminal bajo. o Fructosa baja. o Carnitina baja.

El profesor habl sobre lo que se consideraba un espermatozoide frtil, pero ni dio tiempo a copiarlo, ni nos dej el power point, y lo ms parecido que he encontrado, son estos criterios de la OMS.

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Tratamiento de la Azoospermia
Etiolgico: Si se puede tratar el desencadenante de esa azoospermia, lgicamente, habr que intentar corregirlo. Por ejemplo; en caso de varicocele o de prostatitis crnica, al tratarlas desaparecer la azoospermia. Uso de tcnicas de reproduccin asistida. (que veremos en el siguiente apartado).

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6. TECNICAS ASISTIDA

DE

REPRODUCCION

Se realizan cuando no hay posibilidad de tratamiento de la esterilidad. Hay distintas tcnicas: Inseminacin artificial conyugal. Inseminacin artificial homologa: las dos primeras tcnicas son lo mismo. En las dos, los espermatozoides proceden de la pareja de la mujer. Para llevarlas a cabo es necesario recoger el semen y llevarlo al laboratorio para realizarle un test de capacitacin para ver cmo se comportan los espermatozoides. Para que estos espermatozoides sean viables, se tienen que mantener vivos, al menos, durante 24 horas. La fecundacin del ovulo se produce en la trompa de Falopio. En la inseminacin artificial, el espermatozoide es dejado en dicha trompa, para que por s mismo llegue al ovulo. Por ello es necesario que la mujer se someta a un tratamiento hormonal para garantizar la ovulacin. Mediante ecografa se va siguiendo a la mujer para ver cundo va a ovular, y en ese momento se introduce el espermatozoide. Volviendo a lo ante-

rior, es necesaria la confirmacin de la calidad seminal mediante el test de capacitacin, para no someter a la mujer a un riesgo innecesario como es el tratamiento hormonal. Inseminacin artificial de donante. Aqu se usa semen de un donante. Fertilizacin in vitro (FIV): Consiste en la fecundacin del ovulo en un tubo de ensayo, es decir, se introducen espermatozoide y ovulo en el tubo, y se espera a la fecundacin, por lo que el espermatozoide tiene que estar capacitado. Cuando ya se ha producido esta fecundacin, el zigoto se introduce en el tero. Transferencia intratubrica de gametos (TIG): comienza con los dos mismos pasos que la FIV: induccin de la ovulacin y recuperacin de vulos. La diferencia es que los espermatozoides y los vulos son colocados directamente en la trompa de Falopio mediante una laparoscopia, en vez de fertilizarse en el laboratorio. Microinyeccin intraespermtica: En este caso, se introduce directamente el espermatozoide en el ovulo, para que comience a desarrollarse el zigoto.

Test de Seleccin espermtica

Consiste en la seleccin de espermatozoides mviles mediante medios de cultivo para observar que espermatozoides tienen mayor movilidad. La tcnica ms utilizada es el Swin-up y consiste en la introduccin de espermatozoides en un tubo de ensayo, y en la zona ms alta se coloca fructosa. Los espermatozoides que antes lleguen a ella sern los ms mviles y, por lo tanto, los elegidos para fecundar.

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