TEMA : TIPO DE ESTUDIOS

Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen En: Experimentales Se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin No experimentales Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. Cuasi-experimentales Si ha existido manipulacin pero no aleatorizacin.

Otras clasificaciones:
Tabla 1. Tipos de Estudios Epidemiolgicos I Experimentales No Experimentales

Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario de intervencin

Estudios ecolgicos Estudios de prevalencia Estudios de casos y controles Estudios de cohortes o de seguimiento

Tabla 2. Tipos de Estudios Epidemiolgicos II

DESCRIPTIVOS

En Poblaciones o Estudios ecolgicos En Individuos o A propsito de un caso o Series de casos

Transversales / Prevalencia

ANALTICOS

Observacionales o Estudios de casos y controles o Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos) Intervencin o Ensayo clnico o Ensayo de campo

Ensayo comunitario

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

DEFINICIN: Describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales pues son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo. Los principales tipos de estudios descriptivos son: Estudios ecolgicos: o Utilizan datos agregados de toda la poblacin. o Describen la enfermedad en la poblacin en relacin a variables de inters como puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohlicas, de tabaco, la renta per cpita o Ventaja: Rpidos, prcticamente sin informacin que suele estar disponible. coste y con

o La principal limitacin: No pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecolgica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales. Incapacidad para controlar todas las variables potencialmente confusoras La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de estudio.

Series de casos: o Describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. o Se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. o Ventaja: tiles para formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica.

o Limitaciones: La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control. Estudios transversales (de prevalencia): o Estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento determinado. o No permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa. o La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente: a. La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. b. La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. c. La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso. d. Las escalas de medida a utilizar. e. La definicin de "caso" Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. ESTUDIOS ANALITICOS Estudio de casos y controles: o Identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. o La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste. o Analtico, no experimental con un sentido retrospectivo: partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de

sujetos llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad.

TABLA 4.

Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y Controles Casos Controles b d

Expuestos No expuestos

a c

Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa)

o Si la frecuencia de exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto. o La medida de asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de productos cruzados) y su clculo se estima:

o Caractersticas: a. Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios de inclusin. b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes: 1. Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin. 2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin. La seleccin del grupo control debe tener en cuenta: a. La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. b. Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los casos. Los

casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma poblacin. c. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos. Estudio de cohortes (o de seguimiento): o En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. o En este momento todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad. o La cuantificacin de esta asociacin se conoce como riesgo relativo y su clculo se estima como:

Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes Enfermos Expuestos No expuestos a c a+c Sanos b d b+d

Total a+b c+d a+b+c+d

Total

o Pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad.

Retrospectivos: Tanto la exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En los prospectivos: la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiolgicos

Ensayos Clnicos
Ventajas Limitaciones

Mayor control en el diseo. Menos posibilidad de sesgos debido a la seleccin aleatoria de los grupos. Repetibles y comparables con otras experiencias.

Coste elevado. Limitaciones de tipo tico y responsabilidad en la manipulacin de la exposicin. Dificultades en la generalizacin debido a la seleccin y o a la propia rigidez de la intervencin.

Estudios de Cohortes
Ventajas Limitaciones

Estiman incidencia. Mejor posibilidad de sesgos en la medicin de la exposicin.

Coste elevado. Dificultad en la ejecucin. No son tiles en enfermedades raras. Requieren generalmente un tamao muestral elevado. El paso del tiempo puede introducir cambios en los mtodos y criterios diagnsticos. Posibilidad de prdida en el seguimiento.

Estudios de Casos y Controles

Ventajas Limitaciones

Relativamente menos costosos que los estudios de seguimiento. Corta duracin. Aplicaciones para el estudio

No estiman directamente la incidencia. Facilidad de introducir sesgos de seleccin y/o informacin.

de enfermedades raras.

Permite el anlisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.

La secuencia temporal entre exposicin y enfermedad no siempre es fcil de establecer.

Estudios Transversales
Ventajas Limitaciones

Fciles de ejecutar. Relativamente poco costosos. Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez. Caracterizan la distribucin de la enfermedad respecto a diferentes variables. Precisan poco tiempo para su ejecucin. tiles en la planificacin y Administracin Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia).

Por s mismos no sirven para la investigacin causal. No son tiles en enfermedades raras ni de corta duracin. Posibilidad de sesgos de informacin y seleccin.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES DEFINICIN: El investigador manipula las condiciones de la investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias. Los estudios experimentales pueden ser considerados: 1. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. 2. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una poblacin determinada. Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente.

o Los sujetos son pacientes y evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. o La validez de este estudio radica en la aleatorizacin. o El diseo del estudio debe contemplar bsicamente: a. La tica y justificacin del ensayo. b. La poblacin susceptible de ser estudiada. c. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar. d. El proceso de aleatorizacin. e. La descripcin minuciosa de la intervencin. f. El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores. g. La medicin de la variable final. h. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control. Ensayos de campo: Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas. Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseos suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulacin pero no aleatorizacin), en los que una o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control.

NOTA: Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente, un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables. SESGOS. PRECISION Y VALIDEZ DE UN ESTUDIO Se debe perseguir es que el estudio sea preciso y vlido. Es por tanto necesario formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar muy bien sentado desde el principio que es lo que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la calidad de un estudio se tambalea.

La meta fundamental que todo estudio epidemiolgico debe perseguir es la agudeza en la medicin. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta medicin debe ser identificado y corregido. Los elementos que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio y el Error Sistemtico. PRECISION: Carencia de error aleatorio y se corresponde con la reduccin del error debido al azar. Para reducir este error el elemento ms importante del que disponemos es incrementar el tamao de la muestra y con ello aumentamos la precisin. Los intervalos de confianza y el error estndar se reducen al aumentar el tamao muestral. Es por tanto necesario desde un principio preocuparse por el tamao muestral del estudio que vamos a realizar definiendo la precisin y la seguridad del mismo. La precisin tambin se puede mejorar modificando el diseo del estudio para aumentar la eficiencia de la informacin que obtengo de los sujetos del estudio.

VALIDEZ: Carencia del error sistemtico. Tiene dos componentes: o Validez externa o generalizacin Se aplica a individuos que estn fuera de la poblacin del estudio. o Validez interna Validez de las inferencias a los sujetos reales del estudio. La validez interna es por tanto un prerrequisito para que pueda darse la extrema. Se ve amenazada por varios tipos de sesgos. SESGO: Errores sistemticos en un estudio epidemiolgico que producen una estimacin incorrecta de asociacin entre la exposicin y la enfermedad:

Sesgo de seleccin Cualquier error que se deriva del proceso de identificacin de la poblacin a estudiar. Estos sesgos se pueden cometer: a. b. c. d. Al seleccionar el grupo control. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizar el estudio. Por prdidas en el seguimiento. Por la presencia de una supervivencia selectiva.

Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los diseos previamente sealados y es muy frecuente. Los pacientes

que acuden a centros hospitalarios, los candidatos a ciruga, son diferentes de los que no ingresan o no se operan por razones diferentes. Por tanto las conclusiones que se deriven del estudio de un grupo de ellos, no son representativas de todos los pacientes que tengan la enfermedad. Sesgo de informacin u observacin Este sesgo incluye cualquier error sistemtico en la medida de informacin sobre la exposicin a estudiar o los resultados. Los sesgos de observacin o informacin se derivan de las diferencias sistemticas en las que los datos sobre exposicin o resultado final, se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no responder en un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta est relacionada con el status de exposicin. El sesgo de informacin es por tanto una distorsin en la estimacin del efecto por errores de medicin en la exposicin o enfermedad o en la clasificacin errnea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de informacin ms frecuentes son: a. b. c. d. e. f. Instrumento de medida no adecuado. Criterios diagnsticos incorrectos. Omisiones. Imprecisiones en la informacin. Errores en la clasificacin. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.

Sesgo por perdidas de seguimiento: Las prdidas de seguimiento son frecuentes en los estudios de cohortes y ensayos clnicos. Si las perdidas son aleatorias y no se asocian con el evento de inters no se produce un sesgo. Debe ser un objetivo prioritario reducir al mnimo las perdidas con un cuidadoso seguimiento de todos los pacientes ya que de lo contrario pueden tener un efecto impredecible e invalidar las conclusiones del estudio. Sesgo por errores de medicin: Se produce una estimacin equivocada del riesgo por errores en la medicin, siendo las fuentes ms frecuentes de sesgo: un instrumento no adecuado de medida, un diagnstico incorrecto, omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en expuestos y no expuestos, procedimientos de encuesta no validos, encuestadores no entrenados o conocedores de las hiptesis del estudio. Este tipo de sesgos pueden reducirse si se tienen en cuenta los siguientes conceptos bsicos:

a) Los observadores (encargados de la medicin o evaluacin) deben ser ciegos al tipo de tratamiento que recibe el enfermo b) Las mediciones del proceso de inters han de desarrollarse en condiciones similares en ambos grupos con el mismo instrumento de medida y en los mismos momentos de seguimiento c) Los criterios diagnsticos que sealen la presencia del evento de inters deben estar claramente definidos. Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente siempre, tenerse en cuenta, como explicacin posible de cualquier asociacin estadstica ya sea esta positiva, negativa o no existente.

TEMA: CUANTIFICACION DEL RIESGO EN UN ESTUDIO.

Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mrbido. a. Estos factores de riesgo (biolgicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, econmicos..) pueden sumndose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenmeno de interaccin. CUANTIFICACIN DEL RIESGO El trmino de riesgo implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo: a. Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del dao en la poblacin total. b. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.

TABLA 1.1. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermos Expuestos No expuestos a c a+c Sanos b d b+d

Total a+b c+d a+b+c+d

Total

TABLA 1.2.

TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos Controles

Expuestos No expuestos

a c

b d

Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa)

c. Fraccin Atribuible y Riesgo Atribuible o La Fraccin atribuible: Estima la proporcin de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular: a. En el grupo de expuestos b. En la poblacin. Establece el grado de influencia que tiene la exposicin en la presencia de enfermedad entre los expuestos. Su clculo se realiza:

o El Riesgo Atribuible en los expuestos se calcula: RAe = Ie Io La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposicin. o La Fraccin Atribuible en la Poblacin (FAP): Proporcin en que el dao podra ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la poblacin total.

It = Incidencia en la poblacin total

Io = Incidencia en los no expuestos

Si la prevalencia de la exposicin en la poblacin es disponible l calculo tambin se puede realizar del siguiente modo con esta frmula alternativa:

Pt = Prevalencia de la exposicin (o factor de riesgo) en la poblacin.

La fraccin atribuible en la poblacin total es una medida de asociacin influenciada por la prevalencia del factor de riesgo en la poblacin total. o El Riesgo Atribuible en Poblacin general se calcula: RAp = It Io. Se podra definir como la cantidad de riesgo que sufre toda la poblacin como consecuencia de la exposicin. INTERVALOS DE CONFIANZA PARA LA ESTIMACIN DEL RIESGO Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar s dicho riesgo es diferente de 1. Si al construir el 95% intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos que el riesgo es estadsticamente significativo p<0.05. Si el 99% intervalo de confianza no incluye el valor 1, el riesgo relativo es significativo p<0.01. Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza tambin, estaramos ante la presencia de un factor de proteccin. El clculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del siguiente modo: (RR) exp [ 1.96 Error Estndar del Ln RR) donde:

RR es la estimacin puntual del riesgo relativo exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre parntesis

a,b,c y d representan los valores numricos de la tabla de 2 x 2 (cohortes)

NOTA: Cuando trabajamos con EPIDAT directamente, el intervalo de confianza lo saca directamente en los resultados, as que no os preocupis. En otro tema ensearemos a utilizar EPIDAT.

TEMA: NUMERO DE PACIENTES A TRATAR (NNT)

Los resultados de un estudio pueden ser estadsticamente significativos y no ser clnicamente relevantes por lo que los mdicos necesitamos instrumentos que nos permitan decidir si una actitud determinada o un tratamiento especfico deben ser incorporados en la rutina diaria. La medicina basada en la evidencia incorpora la utilizacin de trminos, como el nmero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT) que cada vez se utiliza con ms frecuencia. Una de las razones por la que se utiliza cada vez con ms frecuencia se deriva de las deficiencias de expresiones alternativas y porque expresa de una manera muy evidente los beneficios de utilizar un tratamiento o actividad preventiva sobre un control, indicando por as decir "el precio a pagar para obtener un beneficio". La forma recomendada de presentar los resultados de un ensayo clnico aleatorizado y otros tipos de estudio debe incluir: La reduccin relativa del riesgo (RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el nmero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT). Este modo de presentar los resultados nos cuantifica el esfuerzo a realizar para conseguir la reduccin de un evento desfavorable. El presentar los resultados slo como reduccin porcentual del riesgo relativo (RRR), aunque es tcnicamente correcto, tiende a magnificar el efecto de la intervencin al describir del mismo modo situaciones muy dispares. Dicho efecto lo podemos objetivar en la tabla 1, donde se objetiva que la reduccin del riesgo es igual pero el NNT es completamente diferente. Cambios pequeos en el riesgo basal absoluto de un hecho clnico infrecuente conducen a grandes cambios en el nmero de pacientes que necesitamos tratar con la intencin de prevenir uno.

Tabla 1. Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesto (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) y Nmero Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia Incidencia en en No Expuestos Expuestos (Ie) 8% 0.8% (Io) 10 % 1%

RR Ie/Io 0.8 0.8

RRR (1-RR)*100 20 % 20 %

RAR Io-Ie 0.10-0.08 0.01-0.008

NNT 1/RAR 50 500

El clculo del NNT representa como ya hemos indicado el nmero de pacientes a tratar de manera experimental a fin de evitar que uno de ellos desarrolle un resultado negativo. Es por tanto una forma excelente de determinar la significancia clnica de un ensayo que adems sea estadsticamente significativo. Cuanto ms reducido es NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reduccin absoluta del riesgo sera cero y el NNT sera infinito. Como sucede en las estimaciones de otros parmetros, se debe expresar el NNT con intervalos de confianza para estimar la incertidumbre que dicho parmetro presenta. En la tabla 2 se presentan algunos NNT para diferentes tratamientos (6). (Os lo dejo, pues me parece interesante)

Tabla 2. NNT para tratamientos diferentes(6)

Enfermedad

Intervencin

Episodios que se previenen

NNT Tasa Tasa en el Duracin para en el grupo del evitar un grupo experimental seguimiento episodio control adicional 0.096 0.38 0.30 0.134 0.216 0.028 0.13 0.10 0.081 0.174 6.5 aos 6 aos 6 aos 5 semanas 2 aos 15 4 5 19 24

Diabetes (DMID) (1) Diabetes (DMNID) (2) Infarto de Miocardio (3) Presin Arterial Diastlica 115129 mmHg (4) Personas mayores independientes
(5)

Regmenes intensivos de Insulina Regmenes intensivos de Insulina

Neuropata Diabtica Retinopatas Nefropata

Muerte a las Estreptoquinasa 5 semanas y Aspirina Muerte a los 2 aos Muerte, Frmacos apopleja o antihipertensivos infarto de miocardio Permanencia en residencias por un largo perodo de tiempo Convulsiones recurrentes

0.0545

0.0467

5.5 aos

128

Estudio geritrico exhaustivo

0.10

0.04

3 aos

17

Mujeres embarazadas con eclampsia

(6)

MgSO4 iv (vs Diacepan)

0.279

0.132

Horas

Mujeres sanas de edad 50-69 aos (7) Estenosis grave sintomtica de la arteria (8)

Exploracin de mamas adems de mamografa

Muerte por cncer de 0.00345 mama Aplpleja total o muerte

0.00252

9 aos

1075

Endarterectoma

0.181

0.08

2 aos

10

Nios prematuros (9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (9)

Corticosteroides prenatales

Sndrome de distrs respiratorio

0.23

0.13

Das

11

Ann Intern Med 1995; 122: 561-8; EBM 1995;1:9 Diabetes Res Cln Pract 1995; 28: 103-17 Lancet 1988; 2: 349-60 JAMA 1967; 202: 116-22 BMJ 1985; 291: 97-104 N Engl J Med 1995; 333: 1184-9; EBM 1996;1:44 Lancet 1995; 345: 1455-63; EBM 1996; 1:44 Lancet 1993; 341: 973-8 N Engl J Med 1991; 325: 445-53 Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 322-35; EBM 1996; 1: 92

El clculo de NNT con sus intervalos de confianza se puede realizar de manera automtica con programas disponibles al efecto en la direccin: http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html El clculo del NNT proporciona a los clnicos un excelente instrumento en relacin a las decisiones de incorporar prcticas en la actividad clnica diaria. Proporciona una manera clara y til de medir el esfuerzo para conseguir un beneficio y es una excelente herramienta que la medicina basada en la evidencia nos proporciona y que debe ser utilizada en la toma de decisiones. Tabla de NNTs de Bandolier en http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band50/b50-8.html