PATOLOGA ESPECIAL DEL CUELLO UTERINO Datos Anatmicos e Histolgicos Las dos partes anatmicas estn delimitadas por

el orificio cervical externo: el exocrvix anatmico o porcin vaginal del cuello y el endocrvix anatmico o canal cervical. La mucosa del exocrvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa, y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este posee un estrato basal, de clulas con ncleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de clulas poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con clulas de ncleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de clulas dispuestas horizontalmente y ncleos pequeos, hipercromticos. Esta variacin de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie, corresponde a una maduracin celular. La mucosa del endocrvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio cilndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte histolgico aparecen como glndulas. No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatmicas y la estructura histolgica. Ectropin y Entropin (Fig. 6-5): Es la eversin de la mucosa endocervical hacia el exocrvix anatmico. Macroscpicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosin debido a la transparencia del epitelio cilndrico y la hiperemia por leve inflamacin. El ectropion es muy frecuente en la mujer en edad frtil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello y de la accin de estrgenos.

E= Epitelio C= Epitelio cilndrico M= Metaplasia pavimentosa en mucosa endocervical Figura 6.5 Modificaciones de la zona de unin escamoso-columnar del cuello uterino con la edad: a: antes de la pubertad, b: despus de la pubertad y durante el embarazo: se desplazan mucosa endocervical y unin escamoso-columnar hacia el exocrvis, c: durante la vida reproductiva, d: despus de la menopausia: se desplazan mucosa endocervical con metaplasia escamosa y unin escamoso-columnar hacia el canal endocervical (segn Coleman DV, Evans DMD (1989) Biopsia

Patologca y Citologa del cervix)Chapman and Hall Medical. Modificado) Entropion: despus de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso ms adentro del orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical. Metaplasia Pavimentosa del Epitelio Endocervical (Fig. 6-5): En el ectropion el epitelio cilndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso (metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparicin en el microscopio de luz, de clulas subcilndricas (basales o de reserva), hiperplasia de clulas subcilndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las clulas basales son pequeas, isomorfas, de escaso citpoplasma y ncleos redondeados: su origen no est aclarado. En la metaplasia inmadura hay mayor estratificacin epitelial y las clulas de los estratos superiores tienen ms citoplasma que las clulas basales; no se reconocen an todos los estratos del epitelio escamoso maduro. En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocrvix histolgico. El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o predominantemente en la superficie con oclusin de los repliegues y formacin de quistes mucinosos (huevos de Naboth). El reemplazo del epitelio cilndrico endocervical por epitelio pavimentoso estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la epidermizacin ascendente. En este caso, una erosin o lcera en la zona de unin del endocrvix y exocrvix histolgicos se reepiteliza directamente con epitelio escamoso estratificado, desde el exocrvix, en forma ascendente. La mucosa de transicin (zona de transicin o de transformacin), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa. La mucosa de transicin en la mujer postmenopusica generalmente se encuentra en el canal cervical.

Hiperplasia
Plipo endocervical: Es una hiperplasia focal de la mucosa. El plipo es generalmente pediculado, con mayor frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e inflamado. Es frecuente. Hiperplasia microglandular: Es una proliferacin circunscrita del epitelio cilndrico con formacin de estructuras tubulares pequeas. Se presenta como plipo ssil en mujeres que toman anticonceptivos orales.

Carcinoma: El carcinoma cervicouterino ocupa el 4 lugar en tasas de mortalidad por cncer (despus del
cncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa ms frecuente de mortalidad por cncer en mujeres entre 35 y 54 aos. Es el cncer ginecolgico ms frecuente en Chile. En pases desarrollados, es el cncer del endometrio. El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformacin. Tipos Histolgicos Carcinoma pavimentoso (75%). Se distinguen los siguientes grados:

1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad ms frecuente. Se lo clasifica tambin como carcinoma slido de clulas grandes sin diferenciacin crnea. Parnquima tumoral de clulas con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinizacin, limitada a clulas aisladas. 2. Bien diferenciado. Tambin es de clulas grandes, pero con evidente diferenciacin crnea. Las clulas tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas crneas (con disposicin celular en tela de cebolla). 3. Poco diferenciado. Es de clulas pequeas, sin diferenciacin crnea. Las clulas son de escaso citoplasma, generalmente se encuentran ms de 4 mitosis por campo. Tendra un comportamiento ms agresivo. Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino, que segn algunos autores sobrepasa el 30% de los carcinomas cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 aos. Hay estrecha asociacin con virus papiloma, en particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atpicas como precursoras de este adenocarcinoma. El plipo y la hiperplasia microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipas celulares. El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente slido escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino. Macroscopa: El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscpicas: 1. Solevantado (exoftico). Se proyecta como una masa poliposa al exocrvix. Es poco frecuente. 2. Ulcerado. Es ms frecuente. La lesin es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la zona de transformacin. 3. Infiltrante (endoftico). La lesin infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal. El exocrvix anatmico puede verse normal, pero el cuello est abombado y aumentado de consistencia. La lesin puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete). Diseminacin 1. Local. Es la ms frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (tero), generalmente por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrs (recto), hacia los lados (en los parametrios). 2. Metstasis linfticas. A los ganglios pelvianos, ilacos internos y externos, ms raramente, en los sacros, parametriales, ilacos comunes y paraarticos. Metstasis hematgenas. Poco frecuentes. Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales a temprana edad. 2. Compaeros sexuales mltiples. 3. Compaeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino). Factores anatomopatolgicos pronsticos 1. Profundidad de la infiltracin en la pared cervical: a mayor profundidad, ms frecuentes las metstasis ganglionares. 2. Extensin a los parametrios (menor tiempo de sobrevida). 3. Grado de diferenciacin. No es un factor claramente demostrado. 4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronstico.

5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos. 6. Reaccin inflamatoria peritumoral: a mayor reaccin, mejor pronstico. Los ms importantes son: si el tumor est confinado en el cuello o hay extensin a rganos vecinos o metstasis; si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las resecciones quirrgicas. Carcinoma microinvasor Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de originar metstasis. Esto rige cuando: a) la invasin es de menos de 3 mm de profundidad, b) la extensin en superficie es menor de 7 mm y c) no hay permeaciones vasculares tumorales. Citologa del cuello uterino El PAP (abreviatura del mtodo de Papanicolaou) es un procedimiento para detectar clulas atpicas en el frotis del cuello. As se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del carcinoma invasor. El diagnstico definitivo de la lesin debe hacerse con biopsia. Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformacin, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasia pavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplstico se producen las lesiones (Fig. 6-6).

Figura 6.6

Representacin esquemtica de las lesiones precursoras del carcinoma escamoso invasor del cuello uterino (segn Kurman (Editor) (1987) Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract, Springer, New York; modificado) Histolgicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del nmero de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciacin celular) y atipias celulares: el conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial . Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relacin ncleo-citoplasma, anisocariosis (diferentes tamaos nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis. Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduracin de las clulas ms all del tercio inferior del epitelio: la lesin corresponde a una displasia leve. Cuando son ms acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun ms acentuadas y comprometen ms all de los dos tercios inferiores del epitelio, pero no todo el espesor, la lesin corresponde a una displasia avanzada y cuando compromete el 100% del espesor sin ningn signo de maduracin de las clulas hacia los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ . Existe una segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, segn la cual se habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia leve se le llama NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ , NIE III. Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de transicin (generalmente en el exocrvix anatmico, debido a que es ms frecuente en edad frtil, de 20 a 40 aos). El promedio de edad para NIE I est entre 25 y 28 aos; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33 aos. Para el carcinoma invasor est por sobre los 50 aos. Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como tener extensin "glandular", que no constituye invasin. En estos casos, el contorno de los brotes epiteliales es redondeado, sin interrupcin de la membrana basal. Son signos de invasin del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales y la reaccin desmoplstica e inflamatoria. Pueden extenderse en superficie a lo largo del permetro del cuello, hacia el exocrvix y hacia el canal cervical. La terminologa de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata desde un comienzo de procesos neoplsticos y que progresan en un continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible que se produzca la invasin a partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ . Infeccin por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV) Se piensa que este virus es el factor etiolgico principal del carcinoma cervicouterino (tambin se lo ha asociado con el virus herpes y el cigarrillo). Con tcnicas de deteccin de cido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que el virus est presente en ms del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras. La lesin morfolgica tpica producida por el virus es el condiloma acuminado (condiloma, etimolgicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor, ubicadas en los genitales externos y zona perineal (Fig. 6-7).

Figura 6.7 Condiloma acuminado. (P) Ntese papilomatosis, (A) acanosis e (H) hiperqueratosis.

En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son pequeas y sin forma de papilomas tpicos. En el cuello uterino es ms frecuente la lesin plana o la que compromete pliegues o "glndulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino. La lesin por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio con papilomatosis, acantosis, queratinizacin de clulas aisladas, clulas binucleadas y una forma caracterstica de citolisis parcelar en las clulas intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kilos): hueco ). Las clulas presentan citoplasma de aspecto vaco y ncleo retrado, oscuro, a menudo excntrico, sin aumento de la relacin ncleo-citoplasma; frecuentemente hay clulas binucleadas. En esta fase el ADN viral flota en el ncleo constituyendo el episoma y hace que la actividad metablica de la clula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partculas virales completas), lo que se manifiesta histolgicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase productiva de infeccin viral. El ADN viral tambin puede integrarse al genoma de la clula epitelial: fase de virus integrado . En esta condicin no se producen partculas virales, ni la citolisis parcelar; el ADN viral interacta con oncogenes de la clula husped estimulando genes que activan la proliferacin celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferacin. Histolgicamente se manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos. Existen ms de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se clasifican en tipos de baja oncogenicidad (no oncognicos segn algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia: 31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen primero una fase productiva de infeccin. Los tipos virales oncognicos pasan de esta fase a la de integracin viral. As, se producira una displasia que tiende a progresar. La displasia leve frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se reconocen as dos tipos de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado: condiloma y displasia leve (fase productiva de infeccin viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresin; b) de alto grado : displasia moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integracin viral, sin produccin de partculas virales, virus oncognicos), tendencia a la progresin.