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2011;147:195-208
Resumen
An subsisten mitos y procedimientos obsoletos, ambiguos y en algunos casos iatrognicos en el tratamiento prehospitalario y hospitalario del accidente ofdico. Los errores de manejo, las omisiones y la ignorancia hacen ver al accidente ofdico ms peligroso de lo que es, concluyendo en el desprecio general del pblico hacia las serpientes. Se presenta una revisin actualizada del conocimiento sobre el manejo del accidente ofdico a nivel prehospitalario y hospitalario, incluyendo indicaciones, recomendaciones y errores lgicos. Se seala un esquema adecuado para atender las mordeduras de serpientes venenosas nativas de Mxico por medio de faboterpicos basados en nuestra experiencia. El manejo adecuado tanto prehospitalario inicial como hospitalario son cruciales para un desenlace exitoso de esta emergencia mdica. Se expone el estado actual en la investigacin y de los procedimientos que requieren investigacin para poder ser implementados por el paciente, primeros respondientes, personal paramdico y mdicos. Adems, se plantean propuestas para hacer an ms eficiente el manejo de los faboterpicos basado en redes de apoyo. Finalmente, se destaca la prevencin como eje temtico, ya que siempre es ms adecuado y econmico invertir en prevencin que gastar en mitigar durante la emergencia y la recuperacin. PALABRAS CLAVE: Ofidiotoxicosis. Tratamiento prehospitalario. Faboterapia. Prevencin.
Abstract
Mythic, out-dated, ambiguous and sometimes iatrogenic procedures, still remain in pre-hospital and hospital ophidian accident treatment. Errors, omissions and ignorance make ophidian accidents appear more dangerous than they truly are, resulting in a general public contempt toward snakes. Here we present an updated review of current knowledge on pre-hospital and hospital treatment of ophidian bite incidents, including indications, recommendations and logic errors. We describe an appropriate treatment for native Mexican poisonous snakebites using fabotherapics, based on our experience. Adequate initial pre-hospital and hospital management is crucial for a successful outcome of this medical emergency. We describe the state of the art in snake bite research discussing those procedures where research is needed to implement them either by the patient, first responders, paramedics and doctors. We suggest proposals to achieve even more efficient management of fabotherapics based on support networks. Finally, we emphasize prevention as the main subject of venom bite treatment, as it is always more adequate and economic to invest in prevention than to spend on mitigation during emergency and recovery. KEY WORDS: Ofidiotoxicosis. Pre-hospital treatment. Fabotherapy. Prevention.
Correspondencia:
*Guillermo Gil-Alarcn Jefatura del Departamento de Prevencin de Riesgos de la Direccin General de Divulgacin de la Ciencia (DGDC) Universum, Museo de las ciencias de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) Zona Cultural, Ciudad Universitaria Col. Coyoacn. C.P. 04510, Mxico, D.F. E-mail: ggil@universum.unam.mx Fecha de recepcin en versin modificada: 05-04-2011 Fecha de aceptacin: 14-04-2011
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Introduccin
La baja incidencia de mordeduras por serpientes venenosas en Mxico ha provocado entre los paramdicos y mdicos retraso en el aprendizaje sobre qu tratamiento sera el ms adecuado para reducir los daos en el paciente, as como los mismos costos del tratamiento antiofdico. La muerte asociada a esta enfermedad en el pas es en promedio baja al cabo de un ao1. A partir del siglo XXI, se ha registrado una tendencia a la disminucin en el nmero de mordeduras letales reportadas de 40 a 50 personas al ao, considerando que hay un subregistro1. En el mundo, el manejo de la ofidiotoxicosis, tambin llamado ofidismo, accidente ofdico o toxndrome ofdico, vara segn la geografa e idiosincrasia de cada pas, as como por las caractersticas de los venenos y de los antdotos. Esto ha generado la existencia de diferentes protocolos2,3; por ejemplo, Boyd, et al. reportaron ms de 3,500 referencias bibliogrficas sobre este tema4. Existen diferentes puntos de vista sobre el manejo prehospitalario del accidente ofdico, pero en general se encuentra que las recomendaciones y pasos a seguir sobre los primeros auxilios son conflictivos, contradictorios y ambiguos, lo cual puede causar ms dao que la mordedura misma, generar la prdida de valioso tiempo provocando secuelas o la muerte del paciente y aumentar los costos de recuperacin y tratamiento3-16. En el manejo hospitalario, el personal de urgencias no fijo, el aprendizaje por observacin ms que por entrenamiento, las acciones basadas en ancdotas ms que en experiencias, la falta de formacin, de protocolos eficientes y de experiencia del uso de antdotos propician opiniones mdicas encontradas y tratamientos hospitalarios diferentes12,17. La realidad es que la terapia antidotal es la nica alternativa para el tratamiento efectivo de la ofidiotoxicosis, y entre ms precoz se aplique mejor ser su pronstico18-24, ya que no existe ningn otro tratamiento ni maniobra o accin eficiente. Por ejemplo, Kricher report que la mortandad asociada a mordeduras de nauyacas sin tratamiento es del 7%, pero cuando existe un tratamiento con antdotos adecuados y en el tiempo adecuado la tasa baja a entre 0.5 y 3%7.
hacer en caso de ser mordido, el tiempo de acceso y aplicacin de los antdotos, los recursos para enfrentarlo y el conocimiento de los mdicos de urgencia25,26. Cuando el accidente ofdico ocurre en el hbitat de la serpiente, por ejemplo, en el campo (accidente rural), su manejo es diferente a cuando sucede fuera del hbitat de la serpiente (accidente urbano), en caso de tener ofidios venenosos en cautiverio (p. ej. laboratorios, zoolgicos, herpetarios, domicilios particulares). ltimamente los accidentes urbanos han aumentado en nmero y en peligrosidad debido a que el hbitat de las serpientes ha sido invadido y debido a que estas inoculan ms veneno cuando estn estresadas. Por ello, las personas que estn en mayor contacto con serpientes (p. ej. las que se dedican a su manejo) tienen mayor probabilidad de que la mordedura inocule ms veneno y por lo tanto que el accidente sea ms peligroso. En general, la ofidiotoxicosis ocurre principalmente entre la poblacin rural, pero el envenenamiento es menos intenso y la probabilidad de que el ofidio inocule activamente el veneno es menor27. El conocimiento que tiene el paciente o el primer respondiente de qu hacer en caso de ser mordido determina el tiempo en que se le apliquen los antdotos, y por lo tanto, la gravedad de los efectos provocados por el veneno. En nuestro pas existen muchos mitos, remedios caseros y tratamientos prehospitalarios y mdicos que se utilizan para tratar de mitigar el efecto del veneno en el paciente. Estos mtodos lo nico que propician es retrasar el tiempo de aplicacin de los antdotos y en muchos casos agravar la fisiopatologa, as como dejar secuelas al paciente. Aplicar torniquetes, succionar el veneno o hacer incisiones en el lugar de la mordida son un ejemplo de esto. Despus de la mordedura, las dos primeras horas son cruciales para atenuar los efectos del veneno. Sin embargo, las estadsticas indican que en general el 87% de los mordidos por serpiente reciben el antdoto despus de este tiempo16,19. Esto se debe a que no se tiene la prevencin de contar con los antdotos faboterpicos, no saber aplicarlos o no tomar la decisin de aplicarlos a pesar de tenerlos, debido al temor infundado de las complicaciones que se pudieran generar. En cuanto al papel del primer respondiente y del mdico, la atencin pre- e intrahospitalaria ofrece grandes retos. Ante un accidente ofdico existen controversias en el uso de analgsicos, antihistamnicos, corticosteroides o de la intervencin quirrgica, los cuales generalmente se precipitan al uso y accin de los antdotos (teniendo claro que hay casos en donde
est plenamente justificado). Una vez que se decide usar los antdotos las controversias son en funcin de decidir el nmero de viales a aplicar. El conocimiento de cmo acta el veneno, de qu dependen los efectos que causa y cmo se pueden controlar requiere de una aproximacin interdisciplinaria entre la biologa (especficamente la herpetologa), la biotecnologa, la paramedicina y la medicina. En Mxico no ha existido vinculacin suficiente entre mdicos, paramdicos, biotecnlogos y bilogos especialistas en reptiles para generar un protocolo adecuado e interdisciplinario. Este problema se deriva de la falta de personal calificado en el tema en todas las disciplinas, a excepcin del personal de hospitales de ciertas reas del Distrito Federal, Veracruz, Sonora y Monterrey, en donde, debido a una mayor incidencia de ofidiotoxicosis, se ha desarrollado un expertise de cmo atenderla. Teniendo en cuenta que un eficaz manejo prehospitalario y hospitalario son cruciales para el desenlace exitoso de esta emergencia mdica, la presente revisin propone un protocolo realizado entre herpetlogos, biotecnlogos, paramdicos y mdicos en la cual se dan las recomendaciones e indicaciones del tratamiento adecuado por medio de faboterpicos basndose en la experiencia con accidentes causados por especies nativas de Mxico.
Los elpidos cuentan con 38 especies y subespecies en Mxico29. Al grupo lo conforman las serpientes coralillo de los gneros Micrurus y Micruroides. Se caracterizan por tener un cuerpo delgado y cilndrico desde la cabeza, generalmente con coloraciones llamativas y formando anillos donde predomina el rojo o el amarillo alternando con el negro. La serpiente coralillo tpica sigue la coloracin RANA (rojo, amarillo, negro, amarillo), aunque existen algunas especies que no cumplen con este patrn (p. ej. Micrurus elegans). Existen especies no venenosas que imitan el patrn de coloracin de las coralillos (p. ej. Ninia sebae), pero la forma de la cabeza y el orden de secuencia de los colores de los anillos difieren. En los elpidos los colmillos son de tipo proteroglifo, que se caracterizan por ser acanalados, rectos y fijos en la maxila. Su mordida es usualmente accidental, ya que frecuentan sitios ocultos bajo troncos, hojarasca o la tierra. Las serpientes marinas (familia: Hydrophiidae; gnero: Pelamis) son muy venenosas, pero no de importancia mdica, ya que habita en el mar lejos de la costa. Vipridos y elpidos difieren grandemente en su forma y por lo tanto en su ecologa y comportamiento. A pesar de que las glndulas salivales (de Dubernoy) evolucionaron del mismo ancestro en glndulas de veneno, cada uno de los grupos sigui sus propias tendencias, concluyendo en diferencias en el tipo de veneno y venenonemia, temperamento, capacidad de mordida y de inyeccin. Esto hace que los accidentes ofdicos por vipridos sean ms probables. En Norteamrica se ha registrado que los vipridos causan el 99% de los accidentes, mientras que los elpidos menos del 1%33. Las diferencias en la composicin del veneno hace necesario que los tipos de antdotos aplicados para cada grupo sean tambin diferentes.
Elapdico (gneros Micrurus y Micruroides). Es fundamentalmente neurotxico (paralizante), pero en algunos casos tiene un efecto miotxico, lo cual se ha demostrado in vitro. A pesar de esta clasificacin, es importante tomar en cuenta que el veneno de las diferentes especies y aun de la misma especie vara en constitucin segn la localidad geogrfica de la serpiente y la poca del ao. Es decir, la composicin del veneno se modifica incluso a lo largo de la vida de una serpiente; por ejemplo, se sabe que el veneno de algunas especies de serpientes recin nacidas es ms hemorrgico y edematizante, mientras que en los adultos es ms hemoltico y mionecrtico34,35. Los principales componentes de los venenos, as como sus efectos en los pacientes, son30,34: Fosfolipasa A2 (PLA2): son responsables del efecto cataltico, la mionecrosis, la neurotoxicidad, la cardiotoxicidad, la hemlisis y del efecto anticoagulante e inhibidor de la agregacin plaquetaria. Hemorraginas: las metaloproteinasas de alto peso molecular son responsables de la lesin de la pared y endotelio capilar, de la digestin enzimtica de las protenas de la matriz extracelular y lmina basal, generando el dao de la clula endotelial, hemorragia local y/o sistmica, formacin de flictenas en la piel y necrosis hemorrgica. Esta ltima conlleva a fibrosis y es la responsable de las secuelas por prdida de segmentos de las extremidades. Neurotoxinas: afectan la unin neuromuscular y producen una parlisis flccida, aptosis palpebral, oftalmopleja, diplopa, visin borrosa, sialorrea, parlisis de la deglucin y de los msculos respiratorios. Pueden ser presinpticas o `-neurotoxinas, como la de la serpiente de cascabel Crotalus durissus terrificus, o postsinpticos o -neurotoxinas como los venenos de los elpidos. En los coralillos del gnero Micrurus existen algunos venenos con efecto pre- y postsinptico. Miotoxinas: afectan a las fibras musculares. Como consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular, aumento de los niveles de creatina cinasa (CK), mioglobinuria, falla renal e hiperpotasemia. Existen de tres tipos: las de bajo peso molecular (p. ej. crotamina en crotlidos), las cardiotoxinas (en elpidos) y la PLA2 miotxicas, que adicionalmente se dividen en neurotxicas y no neurotxicas. Las hemorraginas (metaloproteinasas) producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia, conllevando a fibrosis en el proceso de reparacin y secuelas.
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Aminas biognicas y sustancias proinflamatorias: potencian la liberacin de sustancias vasoactivas o proinflamatorias que producen liberacin de histamina por la degranulacin de los mastocitos secundarios a la accin de la PLA2 y se produce un aumento en los niveles de bradicinina por la accin enzimtica de las proteasas sobre el quiningeno plasmtico. Se potencia la sntesis de los derivados del cido araquidnico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, facilitando adems la quimiotaxis de clulas inflamatorias y macrfagos. Nefrotoxinas: pueden producir dao primario directo al tejido renal, manifestado por glomerulonefritis hemorrgica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis cortical, como un dao secundario a condiciones como hipovolemia, hipotensin o rabdomiolisis, que lleven a producir falla renal aguda. Calicrenas: las calicrenas aumentan la permeabilidad capilar, edema, sndrome compartimental y necrosis; pueden llegar causar hipotensin arterial y potencialmente shock. Otros componentes son pptidos con actividad enzimtica o farmacolgica, aminocidos libres, cidos orgnicos, azcares como glucosa, manosa y galactosa, aminas biognicas como acetilcolina, histamina y serotonina, cidos grasos, agua, detritos celulares, iones como sodio, calcio y zinc, hialuronidasa, enzimas que facilitan la difusin del veneno a los tejidos y riboflavina y L-aminoacido-oxidasa, responsables del color amarillo del veneno y de las propiedades antibacterianas36-39. Dependiendo de la dosis, los venenos tambin pueden brindar beneficios. En el veneno se han encontrado sustancias que actualmente tienen aplicacin mdica40. Por ejemplo, el captopril (p. ej. Capotena) es un medicamento antihipertensivo que deriv del veneno de la serpiente yarar (Bothrops jararaca). Tambin se conocen pptidos antitrombticos como el tirogiban (p. ej. Aggrastat), antiagregante plaquetario como el eptifibatida (p. ej. Integrilin), el ancrod, un potente desfibrinante derivado del veneno de Calloselasma rhodostoma, an en experimentacin, y el batroxobina, que reduce el dficit neurolgico y es derivado del veneno de Bothrops atrox moojeni41. Los efectos de estos medicamentos a dosis controladas son exactamente los mismos que causara una ofidiotoxicosis: anticoagular, hipotensar, desfibrinar, antiagregar plaquetas, los cuales se convierten en letales a distintas dosis.
El envenenamiento
Las serpientes regulan la cantidad de veneno que inyectan dependiendo del nivel de la amenaza y madurez de la serpiente27. Las serpientes liberan mayores cantidades de veneno cuando muerden para alimentarse, pero usualmente, cuando la mordida no est relacionada con la alimentacin, liberan poco veneno, por ejemplo, en caso de defensa. A este tipo de mordeduras, Klauber las llam mordeduras ilegtimas que usualmente son secas, es decir, no inyectan veneno42. Existe una correlacin directa entre el nivel de temor o estrs que sufre la serpiente con la cantidad de veneno que inocula. Las mordeduras en cautiverio usualmente son ms intensas que las mordeduras en el campo. Cuando existe una mordedura accidental en el campo es ms probable que sea de tipo seca. Se estima que entre el 20 y el 50% de las mordeduras de serpientes venenosas en campo son secas8,9, en cambio, cuando se le molesta, se les sujeta o se les mantiene en cautiverio, el efecto estresante en la serpiente puede hacer que la mordedura inocule una gran cantidad de veneno27. Se sabe que dentro de una misma especie las serpientes de mayor tamao tienen glndulas de veneno ms grandes y por ello tienen la capacidad de inyectar ms veneno43 y existe ms dao si el volumen del veneno inyectado es mayor. Como dijo Paracelso: La dosis hace al veneno.
no revierten los daos causados por el veneno, por lo que entre ms tarde se apliquen, el paciente irreversiblemente sufrir ms los efectos del envenenamiento. En Mxico existen dos grupos de antdotos especficos para inactivar los efectos del veneno, uno es especfico para vipridos y el otro es especfico para elpidos. Como los venenos de las serpientes del mismo gnero tienen reactividad cruzada con algunas fracciones de los venenos de otros gneros de la misma familia, los antdotos, aunque no son especficos, permiten neutralizar parcialmente los venenos de las especies de la misma familia.
El diagnstico
Se debe identificar al animal responsable de la mordedura, para as orientar el tratamiento y no errar en el tipo de antiveneno, en caso de necesitarse. Debido a que solo existen dos tipos de antdotos (uno para vipridos y otro para elpidos), lo importante del diagnstico es determinar a cul de los dos grupos pertenece la serpiente. La identificacin de la especie de serpiente es un indicador incuestionable, pero si no se cuenta con esta informacin, el mtodo clnico es ms prctico para hacer esta diferenciacin. Este se basa en evaluar los efectos causados de acuerdo a los diferentes tipos de veneno. La historia clnica del paciente y un adecuado interrogatorio son esenciales para complementar la informacin para el diagnstico clnico. El diagnstico basado en la determinacin de la serpiente agresora a nivel de especie se conoce como mtodo etiolgico. Este mtodo, sin embargo, es un proceso difcil para los no expertos, dada la diversidad de especies venenosas que existe en Mxico y apenas se ha reportado en el 50-70% de los casos. La identificacin a nivel de familia o de gnero generalmente se realiza segn la descripcin que hace el paciente de la serpiente o de fotografas. En algunos casos, el paciente lleva el ejemplar al centro de salud, lo cual
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Tabla 1. Algoritmo de accin, cuadro de errores bsicos y mitigacin en tratamiento de accidente ofdico Algoritmo de accin Prevencin y capacitacin Mordedura Error lgico No actualizarse Perder tiempo en: Falta de organizacin o de un plan Tener pnico Perder el tiempo en primeros auxilios obsoletos: Dar brebajes o bebidas alcohlicas Aplicar antdoto localmente Aplicar hielo Aplicar pruebas de sensibilidad del antdoto Aplicar antibiticos inicialmente Aplicar shocks elctricos Aplicar torniquetes Poner vendajes Cortar y succionar Mantener a la vctima tranquila Determinar la especie de serpiente Verificar que la especie sea venenosa Determinar si hay potencial envenenamiento Verificar la penetracin de colmillos Quitar artculos suntuarios (relojes, cadenas, etc.) Lavar la herida Marcar segmento o dimetro de la inflamacin Canalizar Olvidar u omitir la accin Falta de insumos (soluciones, faboterpicos, punzocat, jeringas...) No encontrar el acceso Infiltrar Canalizar en la extremidad donde ocurri la mordedura Falta de antdotos Temor en la aplicacin Desconocimiento de la tcnica Temor en aplicar antdotos caducos Basarse en anlisis paraclnicos, tiempos de coagulacin y fibringeno Conseguir los insumos de inmediato (farmacia, SSA) Caer en pnico y tomar malas decisiones Actuar ante mordeduras de especies no venenosas Subestimar o sobreestimar el envenenamiento Comunicarse con un experto (telfono) Buscar a una persona apta para resolver el caso Mitigacin del error lgico
Aflojar torniquete despacio y verificar que no haya sndrome compartimental Quitar el vendaje Poner antibiticos y curar la herida
Respuesta alrgica moderada: aplicar antihistamnicos y seguir con la infusin de antdotos Respuesta alrgica intensa: aplicar corticosteroides y seguir con la infusin de antdotos Shock anafilctico: aplicar adrenalina y soporte bsico de vida ABC, estabilizar y continuar la infusin de sueros Verificar que el hospital de traslado tenga disponibles antdotos Traslado al hospital Estimacin del nivel de ofidiotoxicosis con paraclnicos
Retrasar la aplicacin del antdoto por carecer de antihistamnicos, no conocer las dosis y contraindicaciones Retrasar el antdoto, carecer de corticosteroides, desconocer las dosis y contraindicaciones Incapacidad de detectarlo, no estar capacitado para enfrentarlo, falta de adrenalina e insumos Asumir que los hospitales cuentan con antdotos Falta de antdoto, movilizar al paciente a otro hospital
Movilizar de inmediato
Movilizar de inmediato
Movilizar de inmediato
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Mordedura urbana L (serpientes venenosas en cautiverio) Mantener la calma L Quitar artculos suntuarios (relojes, anillos, etc.) y lavar la herida IDENTIFICAR si fue por viprido o elpido Se cuenta con ANTDOTOS adecuados para el tipo de serpiente
L Mantener la calma
Verificar si la serpiente es venenosa No sabe S es venenosa
Llevar la cronologa y registrar los sntomas del paciente. Es importante marcar la zona donde mordi la serpiente, el dimetro de la inflamacin y su evolucin, esto ser importante para determlnar el nmero de viales a administrar
Para que el antdoto pueda neutralizar el efecto del veneno de manera eficiente debe aplicarse dentro de las dos primeras horas de ocurrida la mordedura idealmente en los 10 primeros minutos
NO se tiene la capacidad para canalizar El hospital ms cercano con antdotos est a MENOS de 30 minutos
El hospital ms cercano con antdotos est a MS de 30 minutos APLICAR de manera intramuscular (dorsogltea) un vial
Hay complicaciones Shock anafilctico Respuesta alrgica Moderada: aplicar antihistamnicos Aplicar adrenalina (epinefrina) subcutneamente, dar soporte bsico de vida y estabilizar Intensa: aplicar corticoesteroides
No hay complicaciones TRASLADAR al paciente de manera adecuada al HOSPITAL ms L cercano que cuente CON ANTDOTOS APLICAR va intravenosa el antdoto
La accin del antdoto ser ms lenta que por va intravenosa, aproximadamente 30 minutos, dependiendo de la complexin del paciente. Se aprovecha menos del 50% del antdoto
Figura 1.
no es recomendable debido a que manipular la serpiente puede propiciar ms lesiones o lesionados. Recomendamos que doctores designados para hacerse cargo de estos casos se vinculen con expertos en serpientes para intercambiar el conocimiento que se tienen sobre ellas (Fig. 1).
El diagnstico inmunolgico se realiza mediante el mtodo de inmunoensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) determinando los antgenos circulantes o toxinas en sangre total, en suero, en orina o contenido de las flictenas. Este mtodo es el menos prctico, ya que solo en Australia existen kits para
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diagnstico de distintos venenos46. En Mxico estos insumos an estn por desarrollarse. Para realizar un diagnstico correcto, se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones: El estndar de oro en la clasificacin y manejo del accidente ofdico ser siempre el diagnstico clnico acucioso por parte del equipo que atienda la emergencia47. Una mordedura de serpiente siempre ser considerada como envenenamiento hasta que no se demuestre lo contrario12. Busque las marcas de los colmillos, identifique la serpiente, indague en las caractersticas de la especie, la regin y la distribucin48. Las mordeduras de importancia clnica suelen desarrollar sintomatologa dentro de los primeros 4-20 minutos de haber ocurrido el evento16. Si se no est seguro de que la serpiente fuera venenosa, observe los sntomas: dolor (comnmente se incrementa y es severo), ardor e inflamacin, el cual normalmente ocurre muy rpido32. En caso de que la mordedura sea de un viprido, ante la ausencia de sntomas especficos dentro de la primera hora, se tratar como un envenenamiento leve o no envenenamiento. La mordedura de coralillo (elpido) no siempre causa sntomas localizados, y los sntomas graves de envenenamiento pueden aparecer tardamente49.
La desventaja de este tipo de aplicacin es que requiere de conocimiento de la tcnica y puede ser complicada, ms si se trata de realizar en campo. La aplicacin intramuscular retrasa la biodisponibilidad y accin del faboterpico50, ya que en el msculo su absorcin y distribucin tendr que atravesar ms barreras biolgicas, por lo que el ingreso del antdoto al sistema circulatorio tardar ms y depender de la complexin del paciente. La ventaja de este tipo de aplicacin es que no requiere de capacitacin y es ms sencilla, pero solo se recomienda si el accidente ocurre a ms de 30 minutos de tener acceso a un hospital. Si no se cuenta con el antdoto, busque movilizar al paciente de manera adecuada e inmediata a un hospital o centro de salud que cuente con ellos. Transportar al paciente rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano no garantiza la pronta aplicacin del antdoto. Los centros de salud y hospitales no necesariamente cuentan con los recursos humanos y materiales para atender el accidente ofdico. Para muchos mdicos ser su primer caso y no necesariamente conocen el tratamiento adecuado y actual. No existen registros de choque anafilctico en la aplicacin de los nuevos faboterpicos de tercera generacin20,44, pero, a pesar de que su aplicacin es segura, se debe estar preparado para atender dicha eventualidad. En caso de que ocurra, es necesario aplicar adrenalina (epinefrina) subcutnea51-53, y es necesario continuar con la aplicacin del antdoto, regulando con antihistamnicos o corticosteroides segn el protocolo de Luna-Bauza dependiendo de la intensidad de la respuesta alrgica49. Los antdotos faboterpicos no son medicamentos y no revierten los daos causados por el veneno. Si se aplican mal, tardamente o en dosis bajas, no darn un resultado adecuado. Cuanto ms tiempo pase el veneno en el cuerpo ms dao causar, por lo que el mdico deber tratar tanto al veneno como al paciente. El faboterpico nicamente neutraliza el veneno, pero los daos causados por el mismo tendrn que ser tratados a la par.
El mantenimiento
Al aplicar el antdoto, no todo se conjuga con el veneno. El antdoto no conjugado se desecha despus de un tiempo, por lo que su concentracin baja en la
sangre, permitiendo que el veneno activo siga causando dao. Para mantener el veneno inactivo dentro del cuerpo debe conjugarse con ms antdoto, por lo que es necesario mantener su concentracin constante va intravenosa por infusin. Las concentraciones plasmticas ptimas de antdoto para neutralizar el veneno se consiguen rpidamente54. Debido a la gran variedad de factores que influyen en el envenenamiento, es difcil predecir su letalidad y hacer un pronstico a priori54,55. Cada accidente evoluciona de manera distinta, por lo que debe tratarse de modo diferente en cuanto al nmero de antdotos a aplicar durante el mantenimiento. Contrariamente a lo que se cree, la dosis de mantenimiento no es una receta, tampoco la especie de serpiente define la cantidad de faboterpico necesario16. Actualmente el nmero de viales a colocar se calcula de acuerdo a la clasificacin por grado de intoxicacin de Christopher y Rodning56. Sin embargo, seguir este criterio es equvoco, ya que considera signos y sntomas que requieren tiempo para manifestarse, lo cual representa dao al haber mayor tiempo de evolucin sin la aplicacin del antdoto necesario. La clasificacin de Christopher y Rodning es una gua de signos y sntomas que no necesariamente se expresan de igual manera en todos los pacientes; dependen de la especie que caus la mordedura y la cantidad de veneno inyectado56. En realidad, el nmero de viales a aplicar depende directamente del nivel de envenenamiento, la intensidad de signos clnicos y sntomas del paciente (p. ej. detencin de edema) y el resultado de estudios clnicos57 como el tiempo de coagulacin (TP/TTP), la biometra hemtica (BH), la creatina fosfocinasa (CPK) y la qumica sangunea (QS), que mientras no estn en los rangos normales sugieren la aplicacin de ms viales. La sobredosis en el uso de antdotos es frecuente, sobre todo en accidentes donde se aplican tardamente, confundindose la evolucin del cuadro con la respuesta natural del organismo ante el veneno. Poner ms dosis de las indicadas no ayuda ms al paciente, al contrario, repercute en la carga de depuracin renal y en los costos del tratamiento.
continuacin se mencionan 14 de estas maniobras, tanto prcticas tradicionales como mdicas, indicndose por qu no son adecuadas. Hacemos nfasis de que en caso de que algn paciente mordido por serpiente llegase al hospital con la aplicacin de estas medidas, estabilcelo, aplique los antdotos y posteriormente mitigue los daos causados por malas prcticas. Remedios tradicionales. Los brebajes, jarabes, ts, emplastos e infusiones son innumerables, pero hasta el momento no han demostrado cientficamente su utilidad16,58,59. Estos remedios folclricos, como el antdoto del guaco, an se comercializan en tiendas veterinarias y forrajearas en el sureste del pas. Su uso solamente genera falsas expectativas. La creencia popular de que los brebajes funcionan se debe a que las mordeduras de las serpientes en campo son usualmente secas. Administracin de bebida alcohlica. El alcohol actuar como vasodilatador e incrementar la difusin del veneno a travs de la corriente sangunea. No d a la vctima ninguna bebida alcohlica. Inyeccin local de antdoto. Esto aumenta el riesgo de sangrado, infeccin y necrosis, adems de desperdiciar la dosis, ya que el rea de la mordida es una regin donde se reduce la biodisponibilidad del antdoto al entrar a msculo inflamado y no a torrente sanguneo25. A pesar de que este tratamiento se indica en la NOM-036-SSA2-2002 (ART. 8.2.3)60, no se debe inyectar localmente el antdoto. Esta directriz es ineficiente, obsoleta y est contraindicada13,50. Heridas, incisiones y cortes de piel. La mayora de los venenos de las serpientes, en especial de nauyacas (Bothrops asper), actan como anticoagulantes, por lo que cortar solo aumenta el riesgo de sangrado. El veneno de las serpientes es inyectado con sus colmillos y penetra bastante profundo dependiendo del tipo de tejido o regin afectada. Un corte superficial (drmico) no drenar apropiadamente los tejidos y un corte ms profundo solo incrementar el dao17. Adems, si se pretende mantener a la vctima calmada, un corte con cuchillo o navaja difcilmente ser una experiencia tranquilizadora. No corte la herida. Succionar, chupar o extraer. La literatura sobre este tratamiento es polmica. Investigaciones usando modelos como puercos, conejos, ratas o con simulaciones en humanos son bastas, con resultados limitados, tendenciosos y poco concluyentes. Globalmente se piensa que sirve. Estudios
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que comparan los efectos tras chupar con la boca o extraer con mbolo (p. ej. extractor Sawyer) han concluido definitivamente que chupar no sirve de nada25. Se ha dicho que si el extractor se usa durante los primeros tres minutos se puede extraer el 35% del veneno61,62, sin embargo, la eficacia del extractor en el humano est muy poco documentada63-65. Existe evidencia de que la cantidad de veneno extrado es insignificante y que con el uso del extractor se puede generar dao tisular o inclusive necrosis63,65,66. La ineficacia del extractor se debe a que solo bastan unos segundos para que fracciones del veneno alcancen el corazn cuando fue inoculado en una regin bien vascularizada. La sangre permanece solamente unos segundos en los capilares y el flujo sanguneo la mueve a otros sectores (p. ej. tejidos u otras porciones del sistema circulatorio) de acuerdo al calibre del capilar y la presin sangunea local. La velocidad de circulacin de la sangre es aproximadamente entre 10 y 30 cm por segundo67 y el veneno se distribuye al resto del cuerpo segn su peso molecular. Cualquier accin de succin sera tarda e insuficiente, por lo que se recomienda no intentar succionar, chupar o extraer el veneno, ya que al hacerlo solo demorar la administracin del antdoto68. El torniquete. Los torniquetes afectan o cortan la circulacin linftica, acumulan el veneno y obstruyen el paso de los antdotos, pudiendo concluir en la prdida de miembros. El veneno se distribuye rpidamente en la sangre y si la mordedura es profunda el torniquete tendr un efecto insignificante para contener la intoxicacin, adems de que puede agudizar el sndrome compartimental25,69. No coloque torniquetes y permita que la zona afectada tenga una circulacin adecuada. En caso de haberse colocado un torniquete antes de la atencin, impregne al paciente con antdoto faboterpico y despus afljelo despacio y verifique que no haya sndrome compartimental. Crioterapia. La aplicacin de hielo en las mordeduras solo disminuir la circulacin en el rea por aumento de la vasoconstriccin y por lo tanto tambin compartimentalizar el efecto del veneno y limitar la accin del antdoto17,70. No aplique hielo. Descargas elctricas. Aplicar choques elctricos de alto voltaje al paciente pretende que las descargas elctricas tendran la funcin de desnaturalizar algunas protenas, como se ha demostrado
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in vitro. Aun cuando es recomendado en algunos pases4, no se ha demostrado que tenga resultados importantes en humanos71,72. Su aplicacin desnaturaliza por igual protenas del humano y del veneno, y causa serias lesiones y problemas renales, adems de las causadas por el envenenamiento6. Pruebas de sensibilidad. Todos los productos que se aplican de manera intravenosa o intramuscular son potencialmente alergnicos hasta no comprobarse lo contrario. Actualmente los antdotos de tercera generacin reducen significativamente las reacciones adversas. Sin lugar a dudas es ms til administrar el antdoto en infusin intravenosa y observar su respuesta que perder tiempo haciendo la prueba de sensibilidad, que puede tardar hasta 30 minutos en manifestarse, adems de ser un pobre predictor73. Con el tratamiento adecuado con antihistamnicos, corticosteroides o adrenalina (epinefrina) se pueden neutralizar o controlar los efectos de hiperrespuesta alrgica. No se debe de retrasar el suministro del antdoto por temor a las reacciones alrgicas. Uso profilctico de antibiticos. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos de rutina independientemente de la gravedad del accidente74. De acuerdo con Cuesta, el uso temprano de antibiticos en un accidente por mordedura de serpiente venenosa parece obedecer ms a temores mdicos infundados o hbitos y protocolos institucionales39. La incidencia global de infecciones asociadas al accidente ofdico se encuentra entre el 7 y el 15%75; adems, el mismo veneno cuenta con antibiticos76-80. Numerosos estudios clnicos sugieren que con cuidados higinicos de la herida es suficiente y que la limpieza correcta, asepsia y antisepsia inicial es importante13,77. La atencin de la infeccin no es prioridad al tratamiento inicial del accidente ofdico, y estas pueden ser posteriormente tratadas con antibiticos de amplio espectro una vez normalizados los tiempos de coagulacin del paciente. Altas dosis versus bajas dosis de antdoto. Hay pocos trabajos en relacin a la dosificacin de antdotos. Falta, sobre todo, informacin de aquellos producidos en Mxico, ya que la mayora de los estudios corresponden a antdotos y mordidas de especies de otras regiones del mundo. Paul, et al. indican que no existe evidencia de un mejor resultado del tratamiento con dosis altas, y por lo contrario, con dosis bajas se mantiene una buena
dilisis que aparentemente evita complicaciones en la evolucin de la desintoxicacin81. En general, para una buena dosificacin se debe considerar la capacidad neutralizante del veneno, costo y eficacia. Si no se cuentan con datos y referencias de la especie, as como de la historia de la evolucin del accidente, debe administrarse en proporcin segn al peso, de acuerdo a los criterios de Christopher y Rodning. Segn este criterio, pacientes con pesos bajos, como los nios, requieren ms dosis56. En estos casos se recomienda iniciar con dosis empricas y rectificar con pruebas de laboratorio. Uso de analgsicos. Existen distintas opiniones acerca de la administracin de analgsicos. En general, se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por su nefrotoxicidad. Sin embargo, si se administra alguno puede ser el metamizol sdico o paracetamol. No se deben administrar aspirinas (cido acetilsaliclico [ASA]), ibuprofeno o diclofenaco por tener ms accin antiagregante plaquetaria y ser ms nefrotxicos, lo cual puede agravar la condicin del paciente13. Uso profilctico de la vacuna antitetnica. La infeccin por la bacteria Clostridium tetani es rara y solo existen dos casos plenamente documentados de ttanos asociados a mordedura de serpiente en Nigeria82. Aun cuando durante el tratamiento se asumi que la causa del ttanos fue consecuencia de la mordedura, ms tarde se concluy que ms bien se debi al mal tratamiento de la herida. An no se conoce con veracidad si las serpientes son vector del ttanos. Se piensa que el ttanos podra presentarse ms frecuente en zonas marginadas rurales, agrcolas, clidas y hmedas82; sin embargo, C. tetani es una bacteria comn en cualquier ambiente, ya que por ejemplo en Inglaterra, se ha estimado experimentalmente que el polvo de los hospitales contiene de 5 a 10 mg de microorganismos de C. tetani por gramo sin ser potencialmente daino85. La aplicacin de la vacuna antitetnica responde a procedimientos y hbitos mdicos fundamentados en los mtodos educativos, y como en otros casos comentados recomendamos atender primero la ofidiotoxicosis. Los pacientes que constituyen un grupo de alto riego son aquellos con heridas sucias con significativo tejido desvitalizado83. Recuerde que la vacuna es un agente que acta contra la toxina toxoide tetnica y no contra
la bacteria en s, por lo que es importante contar con inmunizacin previa y estar vacunado contra el ttanos, de preferencia tener los refuerzos cada cinco aos y puede ser til aplicar un refuerzo adicional despus de tratar el accidente12,17,84. Uso de adrenalina, antihistamnicos y corticosteroides. Algunos protocolos an dictan la administracin de adrenalina, antihistamnicos y corticosteroides junto con el antiveneno. La aplicacin de adrenalina subcutnea realmente no impide que exista una respuesta alrgica, y si esta existiera, an ser necesario aplicar otros tratamientos para revertir la respuesta anafilctica. Como profilaxis antes de la aplicacin del antdoto, no genera cambios importantes en el pulso y presin sangunea si este es normal, pero puede causar hematoma subcutneo. Por su parte, los antihistamnicos no tienen accin significativa86 y causan hipotensin12, aumentando la vasodilatacin, que es contraproducente para el tratamiento. Los corticosteroides, por su parte, limitan la coagulacin, y su uso profilctico actuara agudizando los signos de la intoxicacin. Su uso est basado en ancdotas y no en evidencia mdica. Estos tres medicamentos solo deben usarse si se desencadena una reaccin alrgica anafilactoide o anafilctica en relacin costo-beneficio87. El administrar mltiples medicamentos junto con el antdoto sobrecarga la capacidad metablica ya sobrepasada por la destruccin celular causada por el veneno52,88. Aunque la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y algunas guas australianas lo recomiendan como premedicacin, se cuestiona su utilidad89.
Consideraciones finales
Un manejo prehospitalario, hospitalario y de mantenimiento correctos abaten los precios del tratamiento antiofdico. Considerando que la mayora de los accidentes se producen en personas de bajos recursos, es prioritario regular el problema de los altos precios, lo cual se debe a la baja demanda de antdoto por la baja ocurrencia de accidentes90. Los altos costos del tratamiento antiofdico se pueden reducir de varias maneras: Realizando investigacin sobre la farmacocintica y farmacodinamia para conocer las dosis correctas aplicables en cada caso. Esta investigacin debe ser ajena a las empresas manufactureras de los antdotos.
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Aumentar la neutralizacin de las dosis letales, ya que se ha observado que la aplicacin de cada vial de antdoto es insuficiente, inclusive para los niveles ms bajos de intoxicacin. Conociendo la potencialidad de los antdotos despus de su fecha de caducidad, su vida media real y las mejores condiciones para su preservacin al largo plazo. Es sabido que los liofilizados aumentan el tiempo de vida til de los productos si se mantienen en ciertas condiciones de conservacin y estabilidad. Esta informacin es particularmente importante, ya que la mayora de los antdotos se compran de manera preventiva y usualmente se caducan sin haber sido utilizados. Realizar una distribucin adecuada de los antdotos. Para esto se sugiere crear redes de cooperacin locales en infraestructura de urgencias y convenios de prstamo e intercambio de antdotos para atender las emergencias. Como ejemplo, en los EE.UU. existen centros regionales de atencin y bancos de antdotos montados en infraestructuras funcionales de emergencia como paramdicos y bomberos91; adems, se promueve el uso de entidades virtuales. En Mxico actualmente existe la Redtox92, que promete ser una herramienta importante para el manejo de la informacin durante el accidente ofdico. Es necesario crear un organismo que regule, estudie, normalice, recomiende y dicte los protocolos modernos acordes a las necesidades nacionales, para hacer eficiente el manejo y la distribucin de los antdotos. En Uruguay existe conformada la Comisin Nacional de Ofidismo, que se encarga de estas tareas19. Sera necesario que la comercializacin y distribucin de los faboterpicos de tercera generacin fuera regulada por el sector salud nacional. Se recomienda actualizar la NOM-036-SSA2-2002, que cuenta con procedimientos anticuados e inadecuados.
Conclusiones
Las serpientes venenosas no son animales que busquen hacer dao. La naturaleza las dot de un sistema de inyeccin de veneno muy efectivo para cumplir una funcin alimentaria y para defenderse. Las serpientes solo muerden si se sienten agredidas, y los accidentes ofdicos solo ocurren en encuentros casuales en el campo o debido al mal manejo. A pesar de que el nmero
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de casos de ofidiotoxicosis es bajo, cada caso es muy comentado y hace crecer el miedo de la gente hacia las serpientes, afectando directamente la conservacin de 119 especies y subespecies de serpientes venenosas, e inclusive 460 especies y subespecies de serpientes no venenosas. El saber qu hacer y contar con los antdotos aumentar la capacidad de respuesta del primer respondiente y del tratante, reduciendo el estrs, la ansiedad y la ineficiencia ante una mordedura de serpiente venenosa. Este conocimiento ayuda al buen tratamiento y salud del paciente, as como a la conservacin de las serpientes. Lo importante ante una ofidiotoxicosis es poner de manera inmediata el antdoto adecuado va intravenosa. Para lograr esto se recomienda: Prevenir y capacitar. Esta es la recomendacin ms importante y econmica. No manipule animales venenosos si no se est capacitado, si no cuenta con el equipo de seguridad necesario o si no est plenamente justificada la accin. No d manejo a serpientes venenosas si est cansado o enfermo. Recuerde que la costumbre y la rutina relajan las medidas de seguridad. Es importante capacitarse y capacitar a probables primeros respondientes en caso de accidente ofdico. Contar con un botiqun especializado. Este botiqun debe ser adecuado para el accidente ofdico con todos los insumos necesarios para la aplicacin de los antdotos (p. ej. BAO)93. Contar con este recurso ahorra tiempo valioso tanto en el campo como en la ciudad. Saber dnde hay antdotos disponibles. Conocer el entorno mdico del lugar de trabajo localizando previamente los gabinetes o estaciones de emergencia con suministros de faboterpicos y con mdicos capacitados para la atencin. Planifique rutas de escape y planes de emergencia, pues de nada servir estar en un hospital rpidamente si no hay antdotos disponibles. Si existe un hospital cerca pero no tiene antdotos, comunquese con las personas que pudieran ayudarle a llevar los antdotos al hospital. Mueva el antdoto y no al paciente. Vinculacin. El trabajo interdisciplinario mejora las acciones encaminadas al tratamiento, la actualizacin y la creacin de manuales y cursos especializados. Debe haber una vinculacin ms estrecha entre mdicos, urgencilogos, toxiclogos y herpetlogos con experiencia en el tema, para atender de manera eficiente el accidente ofdico.
Agradecimientos
Agradecemos a todas aquellas personas que nos han empujado sin cansarse a que realicemos este escrito, sobre todo a Antonio Lot Helgueras (Instituto de Biologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico [IBUNAM]) e Hilda Marcela Prez (Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico [FCUNAM]). Fue fundamental el apoyo de Alejandro Carvajal Saucedo (Instituto de Biotecnologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico [IBTUNAM]) y Enrique Cdenas Grando (Hospital Espaol), quienes aportaron grandes ideas. Agradecemos tambin a los asistentes a los cursos de Tratamiento Prehospitalario del Accidente Ofdico, que con sus preguntas y comentarios alentaron esta publicacin, y a los muchos pacientes que nos han dado informacin sobre errores lgicos tpicos en la atencin prehospitalaria e hospitalaria.
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