Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrfica / enfermedad de la motoneurona

Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................7 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7 TABLAS........................................................................................................................................................................9 Characteristics of included studies.......................................................................................................................9 Characteristics of excluded studies......................................................................................................................9 CARTULA..................................................................................................................................................................9 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................11 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................11 01 Exercise.........................................................................................................................................................11 01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses..................................................................................11 02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses........................................................11

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Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D
Esta revisin debera citarse como: Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D. Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrfica / enfermedad de la motoneurona (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 18 de agosto de 2005 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 07 de noviembre de 2005

RESUMEN Antecedentes Por lo general, la espasticidad afecta a los pacientes con enfermedad de la motoneurona. Es probable que contribuya al empeoramiento de la disfuncin muscular, una mayor dificultad en las actividades de la vida diaria y el deterioro en la calidad de vida. Objetivos El objetivo de esta revisin es examinar sistemticamente los tipos de tratamiento para la espasticidad en la esclerosis lateral amiotrfica, tambin conocida como enfermedad de la motoneurona. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de -Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (enero de 2003 y enero de 2005), MEDLINE (enero de 1966 a febrero de 2005), EMBASE (enero de 1980 a febrero de 2005), CINAHL (enero de 1982 a febrero de 2005), AMED (enero de 1985 a febrero de 2005) y LILACS (enero de 1982 a enero de 2003). Se revisaron las bibliografas de los ensayos aleatorios controlados identificados y se estableci contacto con los autores y expertos en el rea. Criterios de seleccin Se incluyeron ensayos controlados cuasialeatorios o aleatorios de los participantes con esclerosis lateral amiotrfica probable o definida, segn los criterios de diagnstico de El Escorial (o una versin revisada) o la revisin de Airlie House. Se incluyeron ensayos de fisioterapia, las modalidades, los frmacos prescritos, los frmacos de venta sin receta, la neurlisis qumica, las intervenciones quirrgicas y los tratamientos alternativos. La medida de resultado primaria fue la reduccin de la espasticidad a 3 meses o ms segn la medicin de la escala de espasticidad de Ashworth (o modificada Ashworth). Las medidas de resultado secundarias fueron: medidas validadas segn los antecedentes, examen fsico, medidas fisiolgicas, medidas de funcin, medidas de calidad de vida, eventos adversos graves y medidas de coste. Recopilacin y anlisis de datos Se identific slo un ensayo controlado aleatorio que cumpla con los criterios de inclusin para esta revisin. Dos autores extrajeron los datos. Tambin se estableci contacto con el autor del trabajo y se obtuvo informacin no disponible en el artculo publicado. Resultados principales El estudio incluido era un ensayo de intensidad moderada, ejercicios de resistencia versus "actividades habituales" en 25 pacientes con esclerosis lateral amiotrfica. Tres meses ms tarde, los pacientes que realizaban 15 minutos de ejercicios diarios, dos veces al da, tuvieron significativamente menos espasticidad en general (una reduccin media de -0,43; IC del 95%: -1,03 a +0,17 en el grupo de tratamiento versus un aumento de +0,25; IC del 95%: -0,46 a +0,96 en el grupo control) pero el cambio medio entre grupos no fue significativo (-0,68; IC del 95%: -1,62 a +0,26), segn la medicin de la escala de Ashworth.

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Conclusiones de los autores El nico ensayo realizado fue demasiado pequeo para determinar si los ejercicios de resistencia de intensidad moderada individualizados para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. No se evaluaron de forma aleatoria otros tratamientos mdicos, quirrgicos o alternativos en esta poblacin de pacientes. Se necesita investigacin adicional.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Un nico ensayo de ejercicios de resistencia de intensidad moderada para la espasticidad en personas con esclerosis lateral amiotrfica fue demasiado pequeo para determinar si los ejercicios fueron beneficiosos o perjudiciales La espasticidad causa comnmente "rigidez" o "tensin" en los msculos ya debilitados de una persona con esclerosis lateral amiotrfica (tambin conocida como enfermedad de la motoneurona). Esto puede causar aun mayores dificultades cuando se realizan actividades diarias. Esta revisin slo encontr un ensayo aleatorio de tratamiento para la espasticidad en la enfermedad de la motoneurona. El ensayo era demasiado pequeo para determinar si los ejercicios individualizados de resistencia de intensidad moderada para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. No se encontraron otros ensayos de diferentes tratamientos o terapias. Se necesita investigacin adicional para determinar si los ejercicios u otros tratamientos como la medicacin contra la espasticidad son beneficiosos o perjudiciales.

ANTECEDENTES La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) o enfermedad de Lou Gehrig es la forma ms comn de la enfermedad de la motoneurona. Las tasas de incidencia anuales son aproximadamente de 1 a 3 por cada 100 000 habitantes con tasas de prevalencia aproximadas de 3 a 9 por cada 100 000 habitantes (Chancellor 1992; Hudson 1991). Las tasas aumentan en el grupo de edad avanzada (la enfermedad es poco frecuente por debajo de los 40 aos) (Mulder 1980) con un pequeo predominio masculino. La gran mayora de casos de ELA ocurren aleatoriamente en todo el mundo con concentraciones notables en Guam y partes de Japn. En el 5% de los casos, la enfermedad es familiar con una herencia autosmica dominante (Mulder 1986). En la ELA, las neuronas motoras de la mdula espinal y del cerebro sufren una marcada degeneracin y finalmente una muerte prematura. Se preservan notablemente las neuronas sensitivas y tambin la inervacin motora a los msculos oculares y esfinterianos. La causa es desconocida, pero las acumulaciones txicas de glutamato pueden ser un evento temprano en la patogenia de la enfermedad (Plaitakis 1993). El riluzol, un inhibidor del glutamato, puede desacelerar la progresin de la enfermedad pero fuera de ello, la ELA es actualmente incurable (Miller 2002). Los criterios ampliamente aceptados de El Escorial (Brooks 1994) o la ms reciente revisin de Airlie House (Brooks 2000) se utilizan para establecer el diagnstico. Fundamentalmente, se requieren para el diagnstico las pruebas de progresin inferior y superior de la disfuncin de la neurona motora, en ausencia de otras enfermedades (de acuerdo con lo determinado por las pruebas electrofisiolgicas, patolgicas o radiolgicas). La mayora de los pacientes con ELA sufren un incesante y rpido deterioro de la fuerza y resistencia muscular axial y de las extremidades junto con disfagia (dificultad para deglutir) y disartria (dificultad para hablar). Esta situacin es anloga a la disminucin funcional progresiva y finalmente la muerte (generalmente por insuficiencia respiratoria) 3 o 4 aos despus del diagnstico (Norris 1993). La espasticidad (que se define como un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad) ocurre por lo general y hasta cierto punto en la mayora de los pacientes con ELA. Los pacientes con espasticidad a menudo experimentan una sensacin de "rigidez" o "tensin" en los msculos afectados. El movimiento voluntario se dificulta cada vez ms, las extremidades afectadas pueden presentar "temblores" o "sacudidas" y se vuelven difciles de posicionar o mover. Generalmente, estos hechos reflejan el dao en las vas corticomedulares con prdida o reduccin posterior del control suprasegmental de los reflejos segmentarios de la mdula espinal (Mayer 1997). La aparicin de espasticidad en los pacientes con ELA incide significativamente en la disminucin funcional y el deterioro de la calidad de vida del individuo (Hudson 1991). La espasticidad contribuye a la prdida del control motor en las extremidades superiores e inferiores, lo que hace que los miembros se vuelvan rgidos y mal coordinados. La espasticidad tambin acelera la formacin de contracturas en las articulaciones, lo que luego incide en la funcin y/o la atencin personal. Por ejemplo, la espasticidad adductora de la cadera puede interferir en las actividades diarias como el uso del bao.

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Muchos pacientes con ELA se quejan de los dolorosos calambres o espasmos musculares que pueden estar relacionados con la espasticidad. Los mtodos de tratamiento varan mucho y van desde la marihuana "medicinal" hasta el baclofeno intratecal. Frecuentemente, las tcnicas de estiramiento pasivo se usan en combinacin con uno o ms relajantes musculares "verdaderos" (como el baclofeno o el dantroleno) (Carter 1998). Los tratamientos mdicos pueden causar efectos secundarios potencialmente nocivos. La mayora de los "verdaderos" relajantes musculares pueden provocar, por ejemplo, debilidad generalizada adicional, un efecto muy indeseable en los pacientes con ELA. Las intervenciones ms agresivas para la espasticidad (como bombas de baclofeno intratecal) pueden ser apropiadas en algunos individuos, pero no estn exentas de riesgo. Incluso el ejercicio podra provocar una disminucin funcional ms rpida (Kilmer 1994) aunque esta hiptesis no se ha confirmado. OBJETIVOS El objetivo fue examinar sistemticamente todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios de tratamientos mdicos, no mdicos y quirrgicos para la espasticidad en la esclerosis lateral amiotrfica. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se realizaron bsquedas de cualquier intervencin de tratamiento para la espasticidad en la esclerosis lateral amiotrfica en todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios (ensayos en los que el mtodo de asignacin del tratamiento iba a ser aleatorio pero quiz fue sesgado, por ejemplo, por la asignacin del da de la semana). Tipos de participantes Se incluyeron adultos que reunieron los criterios de ELA "probable" o "definida" segn los criterios de diagnstico de El Escorial (incluida la versin revisada) (Brooks 1994) o la revisin Airlie House (Brooks 2000). Tipos de intervencin Se incluy: terapia fsica/fisioterapia (por ejemplo, ejercicios teraputicos, estiramiento, cambios de posicin, inmovilizacin, biorretroalimentacin). modalidades (por ejemplo calor, fro, vibracin, estimulacin elctrica). frmacos prescritos (por ejemplo, baclofeno, diazepam, marihuana). frmacos de venta sin receta (por ejemplo vitaminas, frmacos a base de hierbas, suplementos dietticos).

neurlisis qumica (por ejemplo, bloqueos con fenol, toxina botulnica). intervenciones quirrgicas (por ejemplo bombas intratecales, tenotoma, rizotoma dorsal). tratamientos alternativos (por ejemplo reflexologa, aromaterapia, tcnicas de relajacin). Tipos de medidas de resultado Medida de resultado primaria La medida de resultado primaria fue la reduccin de la espasticidad a los 3 meses o ms, segn la medicin de la escala de Ashworth (o de Ashworth modificada) (Ashworth 1964; Bohannon 1987). Medidas de resultado secundarias (1) Medidas validadas basadas en los antecedentes, por ejemplo la puntuacin de frecuencia de espasmo (Penn 1989). (2) Medidas validadas basadas en exmenes fsicos, por ejemplo, la puntuacin de los reflejos (Meythaler 1999). (3) Medidas fisiolgicas validadas de espasticidad, por ejemplo, la prueba del pndulo (Bajd 1984; Katz 1992). (4) Medidas validadas de funcin, por ejemplo, la medida de la independencia funcional (MIF) (Deutsch 1997). (5) Medidas validadas de calidad de vida, por ejemplo, el Sickness Impact Profile (SIP)(prfil de impacto de la enfermedad) (Bergner 1981). (6) Los eventos adversos graves (eventos que son potencialmente mortales o que requieren hospitalizacin prolongada). (7) Medidas de coste, por ejemplo el anlisis de coste-beneficio. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se buscaron ensayos controlados aleatorios en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (bsqueda en enero de 2003 y actualizacin en enero de 2005) y se utilizaron amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease AND muscle spasticity or spasticity como trminos de bsqueda. Se adapt esta estrategia para las bsquedas en MEDLINE (enero 1966 a febrero 2005), EMBASE (enero 1980 a febrero 2005), CINAHL (enero 1982 a febrero 2005), AMED (enero 1985 a febrero 2005) y LILACS (enero 1982 a enero 2003). La estrategia para MEDLINE aparece a continuacin. Se revisaron las bibliografas de los ensayos aleatorios identificados y se estableci contacto con los autores y expertos conocidos en el rea y tambin con compaas farmacuticas para identificar datos adicionales publicados y no publicados. OVID MEDLINE 1 exp Motor Neuron Disease/ 2 (amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron$1 disease$1 or motoneuron$1 disease$1).tw. 3 (mnd or als).tw. 4 1 or 2 or 3

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5 MUSCLE SPASTICITY/ or spasticity.mp. 6 4 and 5 7 randomized controlled trial.pt. 8 randomized controlled trials/ 9 controlled clinical trial.pt. 10 controlled clinical trials/ 11 random allocation/ 12 double blind method/ 13 Single-Blind Method/ 14 clinical trial.pt. 15 exp Clinical Trials/ 16 (clin$ adj25 trial$).tw. 17 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$ or dummy)).tw. 18 placebos/ 19 placebo$.tw. 20 random$.tw. 21 research design/ 22 (clinical trial phase i or clinical trial phase ii or clinical trial phase iii or clinical trial phase iv).pt. 23 multicenter study.pt. 24 meta analysis.pt. 25 Prospective Studies/ 26 Intervention Studies/ 27 cross over studies/ 28 meta analysis/ 29 (meta?analys$ or systematic review$).tw. 30 control.tw. 31 or/7-30 32 animal/ 33 human/ 34 32 and 33 35 32 not 34 36 31 not 35 37 6 and 36 MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los ensayos Dos autores (LS y DD) realizaron de forma independiente el cribaje (screening) de los resmenes de los ensayos potenciales que se obtuvieron en la bsqueda. Los autores se cegaron con respecto al autor del ensayo, la institucin y la revista. Despus de leer el resumen, los estudios se eliminaron (o incluyeron) si ambos autores estuvieron de acuerdo en que el ensayo no reuna (o reuna) los criterios de inclusin. Los desacuerdos se resolvieron por la decisin del revisor de contacto (NA). Evaluacin de la calidad de los ensayos Los tres autores evaluaron la calidad metodolgica de todos los ensayos incluidos de forma independiente, mediante el uso de una escala validada de 5 puntos (Jadad 1996) y los criterios para el ocultamiento de la asignacin descritos por Schulz y cols. (Schulz 1995). (1) Asignacin al azar - puntuacin: 0, 1 2

Se da 1 punto s el estudio se describe mediante palabras como aleatorio o asignacin al azar. Se da 1 punto extra s el mtodo de la asignacin al azar se describi y fue apropiado. Se quita 1 punto s el mtodo de la asignacin al azar se describi y fue inapropiado. (2) Doble ciego - puntuacin: 0, 1 2 Se da 1 punto s el estudio se describe como doble ciego. Se da 1 punto extra s el mtodo de doble ciego se describi y si fue apropiado. Se quita 1 punto s el mtodo de doble ciego se describi y fue inapropiado. (3) Retiros - puntuacin: 0 1 Se da 1 punto s se declaran el nmero y las razones de los retiros en cada grupo. (4) Ocultamiento de la asignacin - puntuacin A, B, C o D A. Adecuado: si se tomaron medidas adecuadas para el ocultamiento de la asignacin. B. Incierto: si no se inform el ocultamiento de la asignacin o no poda incluirse en las categoras A o C. C. Inadecuado: ensayos en los que el ocultamiento de la asignacin fue inadecuado. D. No utilizado. Los tres autores realizaron la evaluacin de calidad de forma independiente y las diferencias se resolvieron por voto mayoritario. Ningn estudio se excluy en funcin de una puntuacin de calidad deficiente. Extraccin de los datos Dos autores (NA, LS) extrajeron de forma independiente los datos de todas las medidas de resultados de inters que se informaron en un estudio. Los datos se introducan en el programa Review Manager (RevMan) que asegura que los mismos valores se introducen con un sistema de doble introduccin de datos. Cuando fue necesario, se estableci contacto con el autor principal de los estudios potencialmente elegibles para resolver ambigedades en su metodologa o en los resultados informados, y para buscar la informacin adicional pertinente que no se describi en el manuscrito publicado. Por cada grupo del estudio, se obtuvieron todos los resultados continuos (como la puntuacin de frecuencia del espasmo y la amplitud de movimiento), el nmero de participantes, la media y la medida de dispersin (la desviacin estndar [DE], el error estndar de la media [SEM] o el intervalo de confianza [IC] del 95%). Los errores estndar de la media y los intervalos de confianza del 95% se transformaron en desviaciones estndar antes de ser introducidos en RevMan. Por cada grupo del estudio, se extrajeron las variables dicotmicas (es decir mejora/sin mejora), el nmero de participantes y el nmero de casos. Tambin se extrajeron otros detalles de los ensayos incluidos, como las caractersticas de los participantes (edad, sexo, estado de salud, etc.), el lugar del estudio, la fuente de financiacin del estudio, el poder estadstico, el nmero de

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personas no preparadas para ingresar en el estudio y la cantidad de abandonos en cada grupo. Cuando los datos que se deban obtener no estaban disponibles en el artculo se intent establecer contacto con los autores. Si las medidas de dispersin posteriores a la intervencin (DE, SEM o IC del 95%) no estaban disponibles (por ejemplo, cuando la informacin posterior a la intervencin se expresa como un cambio porcentual de los valores iniciales), se utilizaba la medida de dispersin inicial como valor posterior a la intervencin. Esta extrapolacin slo se realizaba si otras medidas de dispersin previas y posteriores eran similares para las mismas medidas de resultado en otros ensayos. Anlisis de los datos Si los datos estaban disponibles, se realizaron anlisis estadsticos suficientemente similares y con calidad suficiente mediante el software RevMan. Dada la heterogeneidad probable entre los diversos tratamientos mdicos y quirrgicos, se realizaron anlisis separados por cada tipo de tratamiento. Luego se comparaban las estadsticas de resumen de cada tratamiento al menos para calcular estadsticamente qu tratamiento fue mejor (o peor) que otro. Para los resultados continuos de los grupos de intervencin y de control, se utilizaron las diferencias de medias ponderadas (DMP) entre los valores posteriores a la intervencin, o la diferencia entre los valores iniciales y los valores posteriores a la intervencin para analizar el tamao de los efectos de las intervenciones. Los tamaos del efecto para los datos dicotmicos se expresaron en trminos de riesgo relativo. Se utilizaron intervalos de confianza del 95% para expresar la incertidumbre acerca de las DMP o de los riesgos relativos. Cuando la informacin se proporcion en el artculo, se utiliz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Todos los datos se analizaron inicialmente mediante un modelo de efectos fijos. La heterogeneidad entre los resultados de los ensayos se evalu mediante una prueba estndar de ji cuadrado. Las pruebas de heterogeneidad se utilizan para examinar si la variacin observada en los resultados del estudio es compatible con la variacin esperada slo por casualidad. Para la prueba de heterogeneidad se utiliz un nivel de significacin alfa = 0,1 debido a su bajo poder estadstico. De encontrarse heterogeneidad, se intentaba determinar las fuentes potenciales de heterogeneidad mediante diversos anlisis de subgrupos y de sensibilidad. Si la heterogeneidad estadstica an no se poda explicar y el agrupamiento de los resultados era apropiada (estudios suficientemente similares y de calidad similar), se utilizaba un modelo de efectos aleatorios, que supone que el tamao del efecto vara en los estudios. Se utiliz un grfico de embudo (funnel plot) para tratar de detectar cualquier sesgo de publicacin (Cooper 1994). Anlisis de subgrupos

Cuando la cantidad de datos lo permiti, se realiz un anlisis de los subgrupos segn los sntomas de presentacin (bulbar versus no bulbar) y la edad (menos de 65 versus ms de 65 aos). Anlisis de sensibilidad Se realiz un anlisis de sensibilidad para analizar la solidez de los resultados segn la calidad de los ensayos incluidos y un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Tambin se realizaron los anlisis de sensibilidad para examinar la influencia de otras variables como las caractersticas de los participantes (edad, sexo, estado de salud, estado de medicacin). DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Una bsqueda en las bases de datos electrnicas revel un total de 127 artculos y uno se encontr despus. Sin embargo, 123 trabajos se excluyeron fcilmente debido a repeticiones entre las bases de datos, trabajos que no informaron un ensayo clnico (artculos de revisin, cartas al editor, informes de casos y as sucesivamente) y trabajos que no incluan pacientes con la enfermedad de la motoneurona. Las bsquedas actualizadas en las bases de datos electrnicas en febrero de 2005 mostraron 31 referencias potencialmente pertinentes, pero ninguna fue un ensayo controlado aleatorio. De los cinco trabajos finales se excluy uno (Civardi 1994) porque los participantes estudiados en ese ensayo presentaban un accidente cerebrovascular y no la enfermedad de la motoneurona (ver "Tabla de estudios excluidos"). Otro trabajo (Bensimon 1994) se excluy porque no se midi la espasticidad como medida de resultado especfica (aunque se mencion como efecto secundario potencial del frmaco del estudio, riluzol). Un ensayo realizado en 1978 (Norris 1979) que comparaba baclofeno oral con placebo se excluy porque no se pudo evaluar cmo se hizo el diagnstico de ELA. Finalmente, un estudio (Guiloff 1987), que consider el efecto inmediato (en varias horas) de un anlogo de TRH (hormona liberadora de tirotrofina) administrada por va intravenosa se excluy porque no se pudo determinar si la escala clnica que se us para la espasticidad era una medida validada. El nico ensayo incluido (Drory 2001) consisti en 25 pacientes con ELA asignados al azar a un grupo de ejercicios moderados o a actividades "habituales" (ver "Tabla de estudios incluidos"). Un fisioterapeuta prescribi ejercicios individualmente a cada participante (en el grupo de tratamiento). Los factores considerados eran el estado de salud general de los participantes, el estado neurolgico y el estado fsico real. La mayora de los grupos musculares de las cuatro extremidades y del tronco se ejercitaron aproximadamente 15 minutos, dos veces al da. El objetivo general "era mejorar la resistencia muscular, hacer trabajar los msculos slo con cargas pequeas pero que [an] producan cambios significativos de longitud". Cada 14 das se estableci contacto por telfono con los pacientes (en ambos

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grupos) para comprobar la observancia y el cumplimiento de todo el programa de ejercicios en cada visita al consultorio. Se midi la espasticidad mediante la escala de Ashworth. Tambin se midieron la fuerza muscular, la funcin, el dolor, la fatiga y la calidad de vida mediante medidas validadas. CALIDAD METODOLGICA Segn la puntuacin de Jadad y los criterios de ocultamiento de la asignacin, la calidad metodolgica del estudio incluido fue buena (la puntuacin de Jadad fue de 2/5, el ocultamiento de la asignacin fue D). Sin embargo, los ensayos aleatorios de las intervenciones en las que resulta casi imposible cegar al participante (como las intervenciones de ejercicios) tienen automticamente menor puntuacin en la escala Jadad. El ensayo fue cuasialeatorio porque se utiliz el ltimo dgito del nmero de identificacin mdica de los pacientes (impares versus pares). A pesar de esto, no hubo diferencias significativas iniciales entre los grupos de tratamiento y de control con respecto a la edad, la duracin de la enfermedad, el comienzo bulbar o la funcin. No se ceg a los participantes, los mdicos y los evaluadores (debe admitirse que fue difcil cegar a los participantes). Se proporcion el nmero y la razn de los retiros en los estudios. Las tasas de abandono fueron altas (lo que era de esperar, dado el curso clnico de la ELA) de modo que ningn anlisis fue posible a los 9 y 12 meses. Se excluyeron los abandonos del anlisis estadstico. Todos los pacientes reunieron los criterios revisados de El Escorial para ELA probable o definida. Se reclutaron los participantes en un "consultorio de ELA" en Tel Aviv, Israel. RESULTADOS Medida de resultado primaria: reduccin de la espasticidad a 3 meses o ms segn la medicin de la escala de espasticidad de Ashworth (o modificada Ashworth). En el nico ensayo incluido (Drory 2001) la espasticidad aument a los 3 meses en el grupo control (el aumento medio fue de 0,25; IC del 95%: -0,46 a +0,96) y disminuy en el grupo de ejercicios (la disminucin media fue de -0,43; IC del 95%: -1,03 a +0,17), segn la medicin de la escala de Ashworth. La diferencia media entre el grupo de ejercicio y control a los 3 meses fue de -0,68 (IC del 95%: -1,62 a +0,26), es decir, no estadsticamente significativa. A los 6 meses no hubo diferencia en comparacin con el valor inicial en los participantes restantes (cambio medio de 0 en ambos grupos). Las puntuaciones medias de Ashworth generales a los 3 meses fueron 0,2 (IC del 95%: -0,06 a 0,46) para el grupo de ejercicios y 0,75 (IC del 95%: 0,43 a 1,02) para el grupo control, y a los 6 meses, 0,25 (IC del 95%: -0,07 a 0,57) para el grupo de ejercicios y 0,67 (IC del 95%: 0,26 a 1,08) para el grupo control. Las puntuaciones medias fueron estadsticamente significativas entre el grupo de

ejercicio y el grupo control mediante la prueba de Mann Whitney (valor de P = 0,05) a los 3 meses pero no a los 6 meses. La tasa de abandonos a los 6 meses fue alta (lo que era de esperar en este grupo de pacientes) de casi un 50% en ambos grupos. Los motivos del abandono fueron la institucin de la asistencia respiratoria mecnica, mayores dificultades para asistir a las visitas al consultorio y la muerte. Medidas de resultados secundarias: no se identificaron. DISCUSIN El hallazgo de slo un ensayo controlado aleatorio en la literatura mundial, que consider el tratamiento para la espasticidad en la enfermedad de la motoneurona, implica obviamente que hay un vaco enorme en nuestro conocimiento de esta rea. Aunque sea tentador el uso de frmacos contra la espasticidad (que demostraron beneficios en otras enfermedades), stos pueden estar asociados con debilidad muscular o fatiga, efectos secundarios muy molestos en la enfermedad de la motoneurona. Aunque algunos estudios demostraron que el baclofeno y la tizanidina pueden ser una excepcin, varios ensayos aleatorios informaron debilidad muscular como efecto secundario de la mayora de los frmacos contra la espasticidad (por ejemplo ver la revisin Cochrane sobre los agentes antiespsticos para la esclerosis mltipleShakespeare 2003) (Milanov 1992; Smith 1992; Nance 1994). Sin embargo, ninguno consider especficamente la poblacin con enfermedad de la motoneurona. Con excepcin del programa de ejercicios de resistencia de intensidad moderada que se utiliza en el estudio de Drory (Drory 2001), no se probaron otros tratamientos mdicos, quirrgicos y alternativos en ensayos aleatorios. El programa de ejercicios utilizado por Drory y cols. produjo una mejora estadsticamente significativa en la espasticidad general a los 3 meses, pero no fue significativa cuando se analiz el cambio medio en la espasticidad a partir del valor inicial a los 3 meses en comparacin con el grupo control. La funcin (segn la escala de calificacin funcional ELA) tambin mejor significativamente a los 3 meses en el grupo de ejercicios (la prueba muscular manual, la gravedad de la fatiga y la calidad de vida tambin mejoraron aunque no estadsticamente). No se observaron diferencias en cuanto al dolor musculoesqueltico. Un fisioterapeuta prescribi individualmente a cada paciente un programa de ejercicios con una frecuencia de dos veces al da durante 15 minutos. Los participantes toleraron y aceptaron el ejercicio razonablemente bien (nadie abandon el estudio especficamente debido a los ejercicios). El cumplimiento no se midi directamente, por eso no se puede determinar hasta qu punto los individuos no cumplieron (total o parcialmente) con sus ejercicios. No se examin el coste en el estudio de Drory, pero es probable que ste represente una intervencin de muy bajo costo.

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No se pudo encontrar en la bibliografa no aleatoria alguna prueba del uso de un programa de ejercicios especficos para reducir la espasticidad. Es probable que cuando se prescribe un programa individualizado de ejercicios la disponibilidad de un fisioterapeuta o un terapeuta de ejercicios vare de una regin a otra. Sin embargo, la prescripcin de ejercicios no es una tarea difcil en la mayora de los casos y bien puede estar dentro de las habilidades de otros profesionales de la salud (p. ej. los enfermeros). La prescripcin de ejercicios puede demandar mucho tiempo, en particular si se realiza en los pacientes un seguimiento frecuente (lo que en muchos tipos de programas de ejercicios es a menudo un componente importante para asegurar el cumplimiento). El empleo de ejercicios es conceptualmente atractivo porque tambin puede tener muchos otros beneficios potenciales como mejora en la fuerza, la funcin y la calidad de vida. Adems, los costes son a menudo relativamente bajos. Sin embargo, el nico ensayo encontrado es demasiado pequeo como para hacer cualquier recomendacin clara sobre ejercicios. La prctica clnica actual en el tratamiento para la espasticidad puede variar segn el mdico y el centro. Es probable que la mayora considere inicialmente el uso de un frmaco antiespstico (como el agonista del cido gammaaminobutrico baclofeno o el agonista ms nuevo alfa-2 tizanidina) junto con un programa de estiramiento muscular regular (Carter 1998; Katz 1992). Tambin se usan otros frmacos como el dantroleno y las benzodiazepinas, y recientemente se inform que la gabapentina reduce la espasticidad en algunos pacientes con ELA (de Carvalho 2001). Aunque se utiliz con xito el baclofeno intratecal, en general no se recomiendan los tratamientos ms invasivos. (Marquardt 1999). Debido a que la espasticidad es una afeccin tan importante y que su tratamiento es posible, sera apropiado realizar investigacin adicional para determinar cules de los tratamientos utilizados en la actualidad son realmente efectivos (y cules pueden ser perjudiciales).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica El nico ensayo realizado fue demasiado pequeo para determinar si los ejercicios de resistencia de intensidad moderada individualizados para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. No se evaluaron en ensayos aleatorios otros tratamientos mdicos o quirrgicos o alternativos. Implicaciones para la investigacin Se necesita investigacin adicional para determinar si los ejercicios son verdaderamente beneficiosos. Tambin se necesita investigacin para probar si los frmacos contra la espasticidad (por ejemplo, el baclofeno o el dantroleno) son beneficiosos o causan daos que empeoran la debilidad muscular y la funcin. AGRADECIMIENTOS Ninguno POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Drory 2001 {published data only} Drory VE, Goltsman E, Reznik JG, Mosek A, Korczyn AD. The value of muscle exercise in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Journal of the Neurological Sciences 2001;191(1-2):133-7. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Bensimon 1994 Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V, for the ALS/Riluzole Study Group. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. New England Journal of Medicine 1994;330(9):585-91. Civardi 1994 Civardi C, Naldi P, Cantello R, Gianelli M, Mutani R. Protirilen tartrate (TRH-T) in upper motoneuron syndrome: a controlled neurophysiological and clinical study. Italian Journal of Neurological Sciences 1994;15(8):395-406. Guiloff 1987 Guiloff RJ, Eckland DJA, Demaine C, Hoare RC, Macrae KD, Lightman SL. Controlled acute trial of a thyrotrophin releasing hormone analogue (RX77368) in motor neuron disease. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1987;50(10):1359-70. Norris 1979 Norris FH Jr UKS, Sachais KS, Carey M. Trial of Baclofen in amyotrophic lateral sclerosis. Archives of Neurology 1979;36(11):715-6.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Participants Drory 2001 Unblinded parallel group pseudo-randomized trial. 25 adults with probable or definite ALS (revised El Escorial criteria). Able to walk (with/without gait aids). Able to breath unassisted. Moderate exercise: individualized by physical therapist, mainly endurance limbs and trunk. 15 minutes twice daily at home. Measured at 3,6,9 and 12 months. Equal weight: manual muscle strength testing, Ashworth spasticity scale, ALS functional rating scale, Fatigue severity scale, Pain Visual Analogue Scale (VAS), Short Form 36 (SF-36). Single center. Conducted in Israel. High drop out rate from 6 months on. D

Interventions

Outcomes

Notes

Allocation concealment

Characteristics of excluded studies Study Bensimon 1994 Civardi 1994 Guiloff 1987 Norris 1979 Reason for exclusion Spasticity not used as an outcome measure. Riluzole treated group noted to experience increased spasticity. Participants did not have motor neuron disease. Spasticity measure used was not validated. Patients were scored (none, mild, moderate and severe) based on clinical examination of unspecified muscle/s. Unable to ascertain diagnostic criteria for diagnosis of ALS.

CARTULA Titulo Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrfica / enfermedad de la motoneurona Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D El Dr. Nigel Ashworth particip en todos los aspectos de la revisin desde el inicio hasta la formacin de un equipo de revisin, las decisiones sobre la metodologa, la revisin de la bibliografa, el anlisis y la discusin de los resultados. Coordin el equipo de revisin y redact la revisin.

Autor(es) Contribucin de los autores

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Los Dres. Lalith Satkunam y Dan DeForge colaboraron en la metodologa y el diseo de la revisin, realizaron la revisin de la bibliografa y contribuyeron en la discusin y conclusiones de la revisin. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes 2003/2

2004/1

18 agosto 2005

07 noviembre 2005 Se actualizaron las bsquedas del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo NMD (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares) (enero de 2005), MEDLINE (enero de 1966 a febrero de 2005), EMBASE (enero de 1980 a febrero de 2005), CINAHL (enero de 1982 a febrero de 2005) y AMED (enero de 1985 a febrero de 2005). No se encontraron ensayos nuevos. Las conclusiones de la revisin se volvieron a redactar. 28 febrero 2005

Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Dr Nigel Ashworth Associate Professor and Head Division of Physical Medicine and Rehabilitation University of Alberta Glenrose Rehabilitation Hospital 1226 GW, 10230 - 111 Avenue Edmonton T5G 0B7 Alberta CANADA Tlefono: 00 1 780 474 2517 E-mail: ashworth@cha.ab.ca Facsimile: 00 1 780 491 6018 CD004156

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Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Cochrane Neuromuscular Disease Group HM-NEUROMUSC

RESUMEN DEL METANLISIS 01 Exercise Resultado 01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses 02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses N de estudios 1 N de participantes 18 Mtodo estadstico Tamao del efecto

Diferencia de medias -0.55 [-0.96, -0.14] ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias -0.68 [-1.62, 0.26] ponderada (efectos fijos) IC del 95%

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Exercise

01.01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses

01.02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses

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