TIPOS DE SOLUCIONES

SOLUCIONES CRISTALOIDES Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular. A- CRISTALOIDES HIPOTNICAS 1- HIPOSALINO AL 0,45% Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

Se distinguen varios tipos 1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.

Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin

en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos. 2- SOLUCIN DE RINGER. Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular. 3- SOLUCIN DE RINGER LACTATO Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. En condiciones fisiolgicas existe en plasma una concentracin de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos. 4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos, intensa sudoracin etc) y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS 1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente. 2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%. Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular. D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosis metablica. 1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%).

Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sdico.

2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%). Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin para la correccin de acidosis metablica aguda severas. Eleva de forma considerable la produccin de CO2. 3- SOLUCIN DE LACTATO SDICO. Ya comentada anteriormente

E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES SOLUCIONES COLOIDES Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, , favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada.

COLOIDES NATURALES Caractersticas generales del bicarbonato 1.- CARACTERSTICAS - Solucin Alcalinizante - Presentaciones 1 M y 1/6 M 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq) 2.- INDICACIONES 2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < co3h =" 0,3"> 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) 2.3- PCR - No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada - Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM

ALBUMINA 1- Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.

2- DEXTRANOS. So Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace que estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos trombticos y tromboemblicos as como en estados de schock.

Caractersticas generales de la albmina 1.- CARACTERSTICAS - Solucin Coloide natural - Gran expansin volumen plasmtico - (25 gr : Volemia 400 cc) - A los 2` alcanza espacio intravascular - Vida media 4 - 16 horas - Carece de factores de coagulacin - Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml 2.- INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc. * Protocolo de Paracentesis: 50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados

B- COLOIDES ARTIFICIALES 1- HIDROXIETILALMIDN (HEA). La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina al 5%,

2- DERIVADOS DE LA GELATINA. Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albminaa y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son las

gelatina supone una fuente de nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms importante el fenmeno de anafilaxia. 3- MANITOL

1.- CARACTERSTICAS - Diurtico Osmtico - Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular - Efectos aparecen en 15` y duran varias horas - Presentacin: Manitol 20 % Solucin 250 ml 2.- INDICACIONES - H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCE Pauta : 0,5 1,5 gr / Kg IV en 30` (250 ml Manitol 20 % en 30`) Mantenimiento: 0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas 3 - PRECAUCIONES : - Vigilar Na, K, Glucemia y TA. - Vigilar Osmolaridad - Vigilar Fc y diuresis - Puede producir HIC por Volemia, flujo cerebral y efecto rebote. 4.- CONTRAINDICACIONES: - Shock Hipovolmico

MANEJO DE LA FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS

MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando especialmente la aparicin de signos de sobreaporte de agua o electrolitos. En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos clnicos, datos de Laboratorio y datos de monitorizacin invasiva. SIGNOS CLNICOS Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico (frecuencia horaria, cada 2 4 horas, etc.) - Diuresis - Frecuencia cardaca - Presin arterial - Frecuencia respiratoria - Temperatura - Nivel del estado de alerta - Son signos de hipervolemia: - ingurgitacin yugular - crepitantes basales - aparicin de tercer ruido cardaco - edemas, etc. - Son signos de hipovolemia: - sequedad de piel y mucosas - pliegue cutneo (+) - ausencia / debilidad pulsos distales, etc. DATOS DE LABORATORIO - Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro - Gasometra arterial - Relacin N ureico / creatinina - Osmolaridad plasmtica Los datos de ms valor son los iones sricos y la osmolaridad.

MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS Los ms utilizados: - Presin venosa central (PVC) - Presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP) - Saturacin de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm - Gasto cardiaco - Aporte de oxgeno (DO2) - Consumo de oxgeno (VO2), etc. En la prctica clnica, el parmetro mas facil de obtener es la PVC. Este parmetro nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 7 cm de H2O.

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA . La utilizacin de fluidos IV no est exenta de complicaciones. Segn su origen se distinguen dos tipos.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICA - Flebitis - Irritativa - Sptica - Extravasacin - Embolismo gaseoso - Puncin arterial accidental; hematomas - Neumotrax

- Hemotrax COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO - Insuficiencia cardiaca - Edema agudo de pulmn - Edema cerebral Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de catteres, la aplicacin de tcnica depurada y la correcta seleccin del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los lquidos al contexto clnico del enfermo. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV - No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico. - Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. - Pautar lquidos en funcin de los dficit calculados. - Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica). - Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica. - Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas. - Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el

volumen extravascular. - Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. - Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc. Qu hago con un EKG en la mano? Verlo en el momento de hacerse.

Si mala tcnica (vibracin de lnea de base, desconexin de un electrodo,...), debe repetirse. Seguir siempre una sistemtica para su interpretacin. En la cabecera del EKG debe figurar el nombre del paciente as como fecha, hora de realizacin y si tiene o no sntomas. No dudar en consultar. No escribir en el trazado electrocardiogrfico.

Los electrocardigrafos generalmemte editan el EKG con el siguiente formato: I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 Tira de ritmo (II) El papel de EKG debe correr a una velocidad de 25 mm/s, siendo un aspecto a comprobar, cuando veamos alteraciones de la FC que no nos cuadran. El papel est separado por cuadraditos pequeos de 1mm cada uno, y cada 5 mm se observa una lnea ms gruesa. La distancia entre cada lnea gruesa es 5mm, y corresponde a 0.2 segundos (200mseg), por lo que un segundo corresponde a 25 mm. ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG Lo primero que tenemos que hacer es echar un vistazo a stos, que, si bien no tiene que llevarnos mucho tiempo, nos empieza a orientar sobre lo patolgico que pudiera tener el EKG que tenemos delante. P contraccin auricular. QRS contraccin ventricular. T Repolarizacin ventricular. PR ( desde el inicio de la p hasta el inicio del QRS). Debe ser <> mseg (3 mm). Si > 0.2 sg: BAV primer grado (Ver si toma frmacos que disminuyen conduccin por NAV). Si <> en la que sea ms largo o corto (en funcin de lo que queramos buscar). QRS (desde el inicio de Q R hasta final de la S). Debe ser <> 0.12 sg: QRS ancho. Si ritmo sinusal ( o SV): Bloqueo de rama. Ir a V1. Si QS: BRI, Si hay R: BRD. Importante ver EKG previos (BR previos), y valorar BR frecuencia dependientes-aberrancia ( son BR que aparecen a frecuencias altas, y desaparecen a frecuencias bajas). Si taquicardia o bradicardia y QRS ancho: ver apartado de taquicardias y bradicardias.

El QRS en el que debemos fijarnos es el QRS de la derivacin en la que sea ms ancho. QT: Desde el inicio del QRS hasta el final de la T (U?). Debe ser <> 500 mseg: peligro de TdP, sobre todo si bradicardia. El QT en el que debemos fijarnos es el QT de la derivacin en la que sea ms largo.

POR DNDE EMPEZAR? 1. Frecuencia cardiaca (frecuencia ventricular): Ir a tira de ritmo. Contar el nmero de complejos QRS de toda la tira de ritmo y multiplicarlos por seis. Si FC regular, se puede ver la distancia entre dos complejos contiguos; si 5 mm: FC 300 lpm, si 10 mm: FC 150 lpm, si 15 mm: FC 100 lpm, si 20 mm: FC 75 lpm, si 25 mm: FC 60 lpm, si 30 mm: FC 50 mm. Si <> bradicardizante (-bloqueantes, anatagonistas del Ca , antiarrtmicos, etc...). Importante identificar si bradicardia sinusal ( es un RS normal, pero a menos de 60 lpm), paro sinusal con ritmo de escape(no vemos actividad auricular antes de cada QRS, y vemos QRS que pueden ser estrechos: ritmo nodal, o anchos: ritmo ventricular) o si bloqueos A-V avanzados con ritmos de escape ( vemos ondas p a una frecuencia, y los QRS a otra frecuencia independiente). (ojo con las FA lentas: todas asocian cierto grado de bloqueo) Si > 100 lpm: taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de taquicardia QRS ancho o QRS estrecho. En caso de ser QRS estrecho, en la mayora de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV). Si vemos QRS ancho, sto debe ponernos muy alerta, y debemos llamar al medico de inmediato, ya que puede deberse a una Taquicardia ventricular (TV). Tenemos que fijarnos si se trata de taquicardia regular o irregular ( si irregular es muy raro que sea TV, salvo FA con WPW). Lo primero es conocer si el paciente ya presentaba BR previos o no (EKG o informes previos). Existen unos criterios de identificacin de taquicardias QRS anchos, que podis ver en textos de EKG. De cualquier modo ante una taquicardia QRS ancho, debemos descartar con urgencia que se trate de TV, ya que stas pueden degenerar en fibrilacin ventricular (FV) y causar la muerte. 2. Ritmo: Ir a tira de ritmo. Observar si los QRS estn separados por la misma distancia unos de otros. Si estn a igual distancia es una frecuencia ventricular regular o rtmica. Si no lo estn se dice que es irregular o arrtmico. Buscar la onda p ( contraccin auricular). Donde mejor se identifica es en V1 y en II. Observar su relacin con los QRS (si precede a distancia regular a todos los QRS , suele ser RS). La p sinusal es positiva en cara inferior (II, III y aVF) y negativa en aVR. Si vemos alguna p que no conduce: BAV de 2 o 3er grado. Observar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auricular (FA, Flutter, Taquicardia auricular:TA), nodo AV (QRS estrecho, no se observa actividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas p despus de cada QRS: p retrgradas, que son negativas en cara inferior). Foco ventricular (QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de la

ventricular: disociacin AV, o a veces p retrgradaDebemos fijarnos en la orientacin de las T ( positivas, aplanadas o negativas), as como las alteraciones del segmento ST. Debemos intentar conocer si la alteracin electrocardiogrfica es aguda o corresponde a algo crnico. En casos de sospecha de Sd coronarios agudos, es importante tener en cuenta que para observar cambios en el EKG, debemos tener ms de un EKG del paciente, aunque el primer EKG nos pareciese normal. (p.ej: Si llega un paciente con dolor precor dial, y un EKG anodino, le administramos NTG S.L y cede el dolor, debemos repetir el EKG, por muy normal que pareciese el primer EKG). Ascensos del ST: Para que sean significativos deben ser > 1mm. Es importante observar la localizacin (concordancia con reas anatmicas), ya que , por ejemplo, una elevacin simultanea del ST en V1 y en aVL no tiene significado, pus no corresponden a la misma rea anatmica; mientras que si la elevacin es en V5 y V6, orienta a un proceso de la cara lateral. Tambin es importante observar si la elevacin del ST es localizada o generalizada (en derivaciones correspondientes a varias reas anatmicas). La morfologa de la elevacin del ST es otro aspecto a tener en cuenta. Una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica, mientras que si es cncava hacia arriba (en colgadura) es ms sugestivo de proceso pericrdico o de repolarizacin precoz (baja probabilidad de ser isqumico). De todas las maneras es importante saber que la morfologa puede engaarnos, ya q ue a veces vemos elevaciones poco sugestivas de ser isqumicas en pacientes que estn sufriendo eventos coronarios. Descensos del ST: Tambin hay que recordar las reas anatmicas. Es importante saber que sobrecargas del VI pueden dar descensos del ST en cara lateral, as como las valvulopatas ( por sobrecarga). Ondas Q: En funcin del tamao de la onda Q, sta ser significativa o no, se suele decir que una onda Q es significativa cuando tiene ms de 1 mm de anchura y al menos 1/3 de alta que el RS del mismo complejo. En el contexto de urgencias, la observacin de ondas Q no significan un fenmeno agudo, aunque si nos orientan hacia la posibilidad de que se trate de un paciente isqumico (IAM antiguos). Tambin recordar que las ondas Q no slo aparecen en pacientes isqumicos, sino que tambin se ven en sobrecargas ventriculares y en otras miocardiopatas (MCH). Ondas T negativas: Son un signo de relativa alarma, ya que pueden observarse en cardiopata isqumica: IAM reperfundido (vaso abierto), angina inestable y TEP. Para discriminar si efectivamente son de carcter agudo, debemos observar su evolucin en el tiempo, ya que un paciente con T positivas y dolor torcico, que, tras quitarse el dolor, negativiza las T, es muy sugestivo de ser isqumico ( pseudonormalizacin de onda T); mientras que si estas ondas T negativas son un hallazgo casual, y ya las presentaba en EKG previos, puede tratarse de algo crnico, lo cual tiene menos carcter de urgencia. De todas las maneras, la observacin de T negativas debe hacernos descartar cardiopata isqumica ( lo ms frecuente) y TEP. En pacientes con marcapasos implantados, la observacin de ondas T negativas en las fases de no estimulacin ventricular, pueden no tener significado patolgico, ya que lo ms frecuente es que se trate de memoria elctrica. Como ltima recomendacin en este apartado de alteraciones de la repolarizacin, que sera bueno transmitir, es que NO podemos quedarnos tranquilos con un nico EKG. Esto quiere decir que si sospechamos un evento isqumico (por la clnica, factores de riego,

episodios previos, ...), nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKG`s sean normales, ya que la cardiopata isqumica es muy traicionera. Debera ser un paciente a vigilar si se queda en sala de espera, decirle al paciente que avise si el dolor vuelve o siente alguna molestia. En pacientes con marcapasos implantados, es muy difcil valorar alteraciones en la repolarizacin, as como en pacientes que presenten BRI de base. omo resumen final, aqu est una tabla de los aspectos que debemos mirar en un EKG, por ste o por cualquier otro orden. . Frecuencia ( en tira de ritmo). . Ritmo ( en tira de ritmo). . Observar los PR, anchura y morfologa de QRS, y QT. . Alteraciones de repolarizacin ( ondas T, ondas Q, ST). Seguimiento de la clinica del paciente y de las quejas que presente en todo momento y avisar al medico ante cualquier cambio.