Ttulo original: Sesiones Multimedia semFYC. Osteoporosis.

Mdulo 1
Aspectos generales. Nutricin y salud sea.
semFYC (Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria)
Realizacin tcnica: Luzn 5, S. A. de Ediciones
Edita: Equalms 5, S. L.
Patrocina: Laboratorios MERCK SHARP & DOHME
ISBN obra completa: 978-84-935604-1-6
ISBN mdulo 1: 978-84-935604-2-3
Depsito legal:
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son nece-
sariamente de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier produc-
to mencionado deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica del fabricante.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproduci-
da ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las
fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de in-
formacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
ndice
Presentacin de las sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Estructura general de sesiones clnicas en APS. Osteoporosis.
Objetivo general docente.
Objetivos especficos.
Metodologa del taller.
Instrucciones para el ponente.
Cronograma.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Caso clnico 1. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Antonia escucha la radio y acude a su mdico
Puntos clave caso clnico 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Bibliografa caso clnico 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Caso clnico 2. Nutricin y salud sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Mujer con trastornos menstruales que consulta sobre
dieta saludable en la menopausia
Puntos clave caso clnico 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Bibliografa caso clnico 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Evaluacin de las sesiones de osteoporosis: aspectos generales.
Nutricin y salud sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Presentacin de las sesiones
Estructura general de sesiones clnicas en APS. Osteoporosis
Mdulo 1. Aspectos generales. Nutricin y salud sea.
Mdulo 2. Diagnstico.
Mdulo 3. Manejo teraputico.
Objetivos docentes del mdulo 1
Objetivos generales
Actualizar y revisar la informacin general de la osteoporosis y de los aspectos nutri-
cionales que pueden influir en la salud sea.
Objetivos especficos
Aspectos generales:
> Conocer aspectos epidemiolgicos de la osteoporosis y su relevancia clnica.
> Revisar la definicin de osteoporosis y conceptos como calidad sea, fractura os-
teoportica, remodelado seo y pico de masa sea.
> Revisar los factores de riesgo de baja masa sea, cada y fractura.
> Sealar los aspectos ms relevantes de la anamnesis y la exploracin.
> Proponer unos objetivos prcticos para el abordaje de la osteoporosis.
Nutricin y salud sea:
> Conocer el papel que juegan el calcio y la vitamina D en la adquisicin del pico de
masa sea y en su mantenimiento.
> Revisar la evidencia sobre la adecuada ingesta de calcio y de vitamina D y su
repercusin en la prevencin de fracturas.
> Conocer el papel que juegan otros nutrientes en relacin con la salud del hueso.
Metodologa del taller
> El taller se planta para ser impartido por un docente (pueden hacerlo dos) y para un
mximo de 30 alumnos, de forma que se favorezca la interaccin y participacin de
los alumnos en los aspectos clnicos que suscitan las preguntas de los casos.
> La presentacin se hace en power point, por lo que se precisa un ordenador per-
sonal y un can de proyeccin.
> La exposicin comienza con la presentacin de casos clnicos que son el hilo con-
ductor del contenido docente.
Aspectos generales. Nutricin y salud sea
Instrucciones para el ponente
> Leer las preguntas y formular cuestiones sobre datos relevantes del caso clnico
y opinin de los discentes.
> Facilitar en todo momento la participacin de los discentes ante las preguntas
que se planteen por los casos clnicos expuestos antes de exponer la/s respues-
tas a las preguntas planteadas.
> Destacar los aspectos positivos de las aportaciones realizadas.
> Comentar las respuestas a las preguntas planteadas.
> Al finalizar la sesin se har un resumen y conclusiones de las cuestiones ms
relevantes expuestas.
Cronograma*
Caso clnico 1
> Entrega de material y planteamiento de la sesin. 5 minutos
> Exposicin de la historia clnica, preguntas 1 y 2:
planteamiento y resolucin. 20 minutos
> Pregunta 3: planteamiento y resolucin. 5 minutos
> Pregunta 4: planteamiento y resolucin. 10 minutos
> Resumen de la sesin y conclusiones. 5 minutos
> Preguntas de los asistentes. 15 minutos
Caso clnico 2
> Entrega de material y planteamiento de la sesin. 5 minutos
> Exposicin de la historia clnica y preguntas 1:
planteamiento y resolucin. 25 minutos
> Preguntas 2 y 3: planteamiento y resolucin. 10 minutos
> Resumen de la sesin y conclusiones. 5 minutos
> Preguntas de los asistentes. 15 minutos
(*) Se puede estructurar en una sesin de una hora o en dos de media hora por caso,
segn convenga al sistema organizativo del centro y la comodidad del docente.

Aspectos generales. Nutricin y salud sea

Toda estructura inerte o viva soporta cargas mecnicas sobre sus materiales. Estas
cargas ocasionan el denominado dao por fatiga. Los materiales, de un edificio, de
un puente o del esqueleto humano, pagan estas cargas con el deterioro de su calidad,
de su resistencia.
El hueso trasmite una imagen ptrea, de rigidez, de pasividad. De l cuelgan msculos
y tendones; envuelve y protege vsceras y rganos y para poco ms sirve. Sin embar-
go, nada ms lejos de la realidad.
El hueso es un rgano vivo, dinmico y diligente. A lo largo de toda la vida del individuo
es capaz de renovarse: destruye, poco a poco, su parte ms vieja y antigua y va forman-
do hueso nuevo. Es lo que denominamos remodelado seo. Pero an da para ms:
cuando se producen microfracturas por estrs las detecta y, sin dejar su funcin de
destruccin/formacin, acude diligentemente a reparar la minscula lesin, que aun-
que es pequea es importante para mantener su eficacia en el futuro. Todo en aras de
su competencia biomecnica.
Pero este mecanismo preciso y eficiente tambin fracasa y da lugar a la osteoporosis,
especialmente en la mujer, con la prdida de su funcin ovrica, y en los dos sexos con
el envejecimiento. En ambas situaciones el remodelado seo no es capaz de formar tanto
hueso como se destruye, ni de reparar las microfracturas. Fracasa en su funcin de man-
tener su calidad. El hueso se hace frgil y la fractura aparece con traumatismos mnimos.
Adems de la menopausia y del envejecimiento existen una serie de enfermedades, fr-
macos y estilos de vida que tambin contribuyen al desarrollo de la osteoporosis.
La fractura osteoportica es, en el fondo, aunque no slo, una cuestin de resistencia
y calidad de materiales. La calidad del hueso se deteriora y ello hace que se rompa-frac-
ture ms fcilmente.
La adopcin de estilos de vida saludables que mejoren la calidad del hueso y disminu-
yan el riesgo de cadas es un pilar bsico en la prevencin primaria y secundaria de la
osteoporosis. Entre los estilos de vida saludables la nutricin tiene una especial rele-
vancia tanto para el desarrollo de un hueso sano como para el mantenimiento de esa
salud en la juventud, la madurez y la ancianidad. El calcio y la vitamina D son los pila-
res bsicos de la fisiologa del hueso: de ah la importancia de garantizar una adecua-
da ingesta de ambos.
En estas Sesiones Clnicas en Atencin Primaria vamos a tratar la osteoporosis y en es-
pecial su consecuencia clnica, la fractura osteoportica. El objetivo es ofrecer una pro-
puesta prctica de manejo en las consultas del da a da, pero con rigor basado en la
evidencia que sustenta las propuestas que hacemos. El desarrollo de los mdulos se
origina y desenvuelve a partir de casos clnicos.
Introduccin

En este primer mdulo desarrollaremos conceptos bsicos de la osteoporosis; tambin

revisaremos la nutricin y la salud seas. En el primer caso clnico hablaremos de defi-
niciones, remodelado seo, factores de riesgo y otros. Se trata de sentar las bases para
entender y enfocar adecuadamente el manejo de la osteoporosis.
En el segundo caso abordaremos todos los aspectos y tpicos relacionados con el te-
ma. Revisaremos la evidencia disponible para aclarar las dudas frente a la amplia ofer-
ta que hay en el mercado de productos osteo saludables.

Antonia escucha la radio y acude a su mdico
Vicente Giner Ruiz
Antonia tiene 58 aos. Es ama de casa. Acude a su mdico y le comenta que, hace unos
das, ha odo en la radio que era el da mundial de la osteoporosis; que se diagnostica-
ba con una prueba especial llamada densitometra. Le pide a su mdico que se la haga
y la mande al especialista para ver si tiene osteoporosis.
Qu debera hacer su mdico?
> Derivarla a Atencin Especializada.
> Pedirle la densitometra y derivarla.
> Pedirle la densitometra y tratarla l.
> Atenderla l.
La respuesta adecuada es la ltima. Est expresada de forma genrica para resaltar que
somos los mdicos de Atencin Primaria los que debemos atender esta patologa.
Existen reticencias entre los mdicos de Atencin Primaria para asumir que la osteo-
porosis (OP) es una patologa que debe manejarse en su mbito, como hacemos con la
hipertensin, la diabetes, la hiperlipemia Se aducen motivos, lgicos por otra parte,
como falta de tiempo, formacin insuficiente e imposibilidad de solicitar densitometr-
as. Todas son ciertas: que el mbito de manejo es la Atencin Primaria, junto con el
hecho real de las dificultades mencionadas.
La tercera respuesta es muy inadecuada y as debe resaltarse. El manejo de la osteo-
porosis no es pedir una densitometra y tratar segn el resultado de la misma. La den-
sitometra es una prueba complementaria que debe solicitarse en determinadas cir-
cunstancias y con un papel limitado a la hora de decidir tratar o no tratar.
, Aspectos generales
Caso clnico 1
Cuestiones para la discusin (preguntas)
> Qu debera hacer su mdico?
> Qu aspectos deber abordar el mdico en la primera visita?
> Qu aspectos debe abarcar la anamnesis y exploracin de un paciente con sospecha de osteoporosis?
> Cules son los objetivos concretos que debe plantearse el mdico?
En esta sesin clnica, en el mdulo 3 se exponen los criterios de manejo cuando no se tiene acceso
a la densitometra.
mbito de manejo
> La OP es un problema de salud de abordaje multidisciplinar; no obstante,
la Atencin Primaria es el mbito de la asistencia sanitaria ms adecuado
para prevenir, diagnosticar y tratar la osteoporosis.
Razones para el manejo de la OP en Atencin Primaria
> La alta prevalencia de la OP, la accesibilidad de la Atencin Primaria, la con-
tinuidad en la atencin, la necesidad de realizar un diagnstico precoz, la
eficacia de las medidas preventivas y ser el marco idneo para mejorar el
cumplimiento teraputico son circunstancias que justifican la afirmacin
anterior. Organismos de gran prestigio, como la NOF
1
, reconocen desde
hace tiempo esta circunstancia.
Epidemiologa
De OP densitomtrica:
En la tabla I se ve la prevalencia de osteopenia y osteoporosis, segn los citerios de la
OMS, en columna lumbar y cuello femoral en mujeres espaolas
2
. Existen grandes dife-
rencias por grupos de edad, con aumentos significativos a partir de los 50 aos.
La prevalencia global (poblacin con afectacin vertebral o femoral) es del 12,73% en
mujeres y 4,15% en varones. Para la poblacin femenina: 11,12% en columna lumbar y
del 4,29% en cuello del fmur
2
.
De la fractura vertebral:
Las tasas de prevalencia e incidencia son muy variables en funcin de las poblaciones
estudiadas y del mtodo escogido para definir la fractura. En poblacin de ms de 50
aos la prevalencia se sita en el 15,8% en las mujeres y el 11,8% en los varones
3
. En
el estudio EPOS
4
, diseado para valorar la incidencia, se encontraron cifras del 1% para
mujeres mayores de 65 aos y del 2,9% para las comprendidas entre 75 y 79 aos. Para
los varones fue del 0,6% (tabla II).
+o
TABLA I. PREVALENCIA DE OSTEOPENIA
Y OSTEOPOROSIS DENSITOMTRICAS EN MUJERES
Osteopenia 29,14% 30,49%
Osteoporosis 11,12% 4,29%
(22,8% en > 50 aos) (9,1% en > 50 aos)
Columna lumbar Cuello femoral
De la fractura de cadera:
La incidencia de fractura de cadera est calculada en 6,94 por 1.000 habitantes y ao,
con un claro predominio de mujeres
5
. La prevalencia en 7,20 fracturas por 1.000 habi-
tantes (tabla II).
La fractura vertebral se presenta a partir de los 55-60 aos y la de cadera a partir de los
80; ambas afectan sobre todo a mujeres.
Repercusin social y sanitaria
La fractura osteoportica constituye un problema de salud importante con gran impac-
to en la calidad de vida. Sus repercusiones son individuales, familiares y sociales.
La mortalidad por la fractura de cadera, en pacientes hospitalizados, se calcula entre el
5% y el 8%
6
; el primer ao llega al 20-30%
7
; de los supervivientes, slo un tercio vuelve
a su situacin previa a la fractura.
La fractura vertebral, pese a que puede ser asintomtica y tener una mortalidad baja, tam-
bin repercute en la calidad de vida de quien la sufre. Pueden llegar a producir dolor cr-
nico, prdida de estatura, alteraciones respiratorias, estreimiento y dolor abdominal
8, 9
.
Qu aspectos deber abordar el mdico en la visita?
> Explicacin sencilla de nociones bsicas de la osteoporosis.
> Anamnesis y exploracin.
> Peticin de pruebas complementarias en su caso.
> Todas ellas.
Es correcta la ltima opcin, ya que todos los aspectos se deben tratar.
++ Aspectos generales
TABLA II. PREVALENCIA E INCIDENCIA
DE LA FRACTURA OSTEOPORTICA
Prevalencia 15,8% (> 50 aos) 720/100.000 habitantes
Incidencia 1,0% (> 65 aos) 694/100.000 habitantes
2,9% (75-79 aos)
Vertebrales (mujeres) Cadera (ambos sexos)*
*Mayores de 60 aos; edad media de 80,7 aos; mujeres 74%, hombres 26%

En relacin con la paciente:
> Estratgicamente puede ser til empezar por el apartado primero. Explicar a la
paciente lo que es la OP, los riesgos que tienen para la salud (la fractura), qu son
los factores de riesgo, etc. De esta manera entender y aceptar mejor las deci-
siones posteriores del mdico.
En relacin con el mdico:
Esta pregunta plantea diferentes cuestiones esenciales para el manejo de la OP que el
mdico debe tener claras:
> Insistir en que, como siempre en Atencin Primaria y en Medicina, la anamnesis y
exploracin ocupan el primer escaln en el manejo de la OP.
> Por otra parte, se debe resaltar la distincin entre OP enfermedad y la osteopenia
y osteoporosis como resultado de la medicin de la densidad mineral sea; el
valor limitado que ocupa la densitometra sea para valorar el riesgo de fractura
y en la toma de decisiones teraputica se ver en el mdulo 3.
> En tercer lugar, se han de distinguir claramente los diferentes factores de riesgo
(de baja densidad sea, de cada y de fractura) y su distinto papel e importancia
en el manejo prctico de la OP.
> El concepto de remodelado seo y su fisiopatologa.
> Finalmente, hay que destacar la importancia de conseguir, durante la etapa de
desarrollo seo, un pico de masa sea elevado, accin en la que desde Atencin
Primaria podemos jugar un papel relevante promocionando los hbitos y estilos
de visa saludables.
> Las pruebas complementarias que se han de solicitar se comentan en el mdulo 2.
Definicin de osteoporosis
> La OP es una enfermedad del esqueleto caracterizada por la disminucin de
la resistencia sea, que predispone a un aumento del riesgo de fractura.
> La resistencia sea refleja fundamentalmente la integracin de la densidad
y calidad del hueso
10
.
La densidad sea (o densidad mineral sea) se expresa en gramos de mineral por rea
o volumen, y en cualquier individuo est determinada por el pico de masa sea alcan-
zado durante la infancia y juventud y la cantidad de prdida sea a lo largo de la vida.
La calidad sea se refiere a la macro y microarquitectura sea, al grado de recambio o remo-
delado seo, al dao acumulado (por ejemplo microfracturas) y al grado de mineralizacin
10
.
+
Calidad sea
> La calidad sea refleja la competencia biomecnica del hueso para realizar
sus funciones de absorcin de cargas y resistencia a la fractura.
Componentes de la calidad del hueso
> La calidad del hueso est determinada por tres elementos: la macroestructu-
ra o geometra sea, la microestructura y la ultraestructura. El primero se re-
fiere a la forma y tamao del hueso. El segundo lo constituyen la cantidad, las
propiedades y la distribucin tridimensional de los elementos del tejido seo,
fundamentalmente las trabculas. La ultraestructura abarca la composicin de
los materiales y de la arquitectura trabecular a escala molecular
11-14
(figura 1).
El mecanismo que mantiene y regula toda la estructura del hueso es el remodelado.
+ Aspectos generales
Ya no se habla, como en anteriores definiciones, de disminucin o baja masa sea.
Conceptos claves, ahora, son la densidad y la calidad seas que se tratan seguidamente. El concep-
to de calidad sea de esta definicin se corresponde con el de alteracin de la microestructura de
las anteriores definiciones.
Figura 1. Ejemplo de la alteracin de la microestructura sea
y disminucin de la resistencia
+(
Densidad mineral sea
> La densidad sea o densidad mineral sea refleja, exclusivamente, la can-
tidad de mineral del hueso por unidad de rea o volumen.
Clasificacin
> La OMS ha clasificado
15
en cuatro categoras la densidad mineral sea me-
dida con el sistema de absorciometra radiogrfica de doble energa (DXA)
en la columna lumbar y la cadera.
> Como valor normal de referencia se utiliza el promedio de la DMO de la
mujer adulta joven sana (escala T, puntuacin T o T-score en ingls). Tam-
bin se utiliza como referencia el valor correspondiente a su edad y sexo
(escala o puntuacin Z). La diferencia entre el paciente y el valor normal se
da en desviaciones estndar (DE). Esta clasificacin es puramente cuanti-
tativa y no clnica (figura 2).
> Las cuatro categoras son: normalidad (DMO superior a -1 DE), osteopenia
(DMO entre -1 y -2,5 DE), osteoporosis (DMO igual o inferior a -2,5 DE) y
osteoporosis establecida (osteoporosis y fractura por fragilidad).
La presencia de una baja masa sea (BMO), osteopenia u osteoporosis, es un buen indi-
cador de riesgo de fractura para la regin donde se ha medido la masa sea; de ah su
inters
16
, pero no debe utilizarse como nico criterio para decidir tratar o no tratar con
frmacos a un paciente.
La osteopenia y osteoporosis, valores de la densitometra, son factores de riesgo y no
enfermedad alguna.
Recordar la composicin del hueso:
> Matriz extracelular: fibras de colgeno, proteoglicanos y otras protenas.
> Mineral seo: cristales de hidroxiapatita, fundamentalmente.
> Clulas: osteocitos, osteoblastos y osteoclastos.
La masa sea la constituyen la matriz extracelular y el mineral. La densidad mineral sea slo el mineral.
La mayor parte de las tcnicas densitomtricas, entre ellas la DXA, miden el contenido mineral del
hueso y no los restantes materiales ni la estructura tridimensional.
En la actualidad no disponemos de medios para medir la calidad sea, excepto las biopsias.
+ Aspectos generales
Remodelado seo
Es el mecanismo responsable de mantener la competencia biomecnica del
hueso, es decir, su calidad, y contribuir a la homeostasis del calcio. Est regu-
lado por factores hormonales y mecnicos. Con ligeros matices que los dife-
rencian, se denomina tambin recambio seo o turnover. Las fases del
remodelado son: activacin, resorcin, inversin y formacin.
Clasificacin
Existen dos tipos de remodelado. El aleatorio y sistemtico (estocstico): el
hueso viejo es reemplazado por nuevo durante toda la vida del individuo. Y
el dirigido: reparacin especfica de hueso daado por microfracturas produ-
cidas por acumulacin de carga y tensiones mecnicas locales
17
.
El tejido seo, morfolgica y funcionalmente, se considera constituido por la llamada
unidad bsica multicelular. Cada unidad bsica multicelular dispone de todos los ele-
Insistir en la distincin entre la OP enfermedad (ver definicin) y la OP como medida de la densi-
dad mineral sea, que comentamos en este apartado. La osteoporosis, resultado de la densitome-
tra, es un factor de riesgo y no una enfermedad.
Figura 2. Escalas T y Z
+
mentos necesarios para desarrollar el remodelado seo y abarca un espacio fsico limi-
tado en el conjunto del hueso. En cada momento existen miles de unidades bsicas en
reposo y otras en funcionamiento, estas ltimas cada una en una fase diferente del pro-
ceso de remodelado.
Alteracin
La osteoporosis es una enfermedad ocasionada por la alteracin del remode-
lado seo. El equilibrio entre formacin de hueso nuevo y resorcin se rompe
a causa de una resorcin aumentada. El resultado es el deterioro de la calidad
del hueso. La formacin de hueso puede ser normal, estar disminuida e inclu-
so aumentada, pero nunca compensa la prdida de la resorcin (figura 3).
En su fisiopatologa intervienen dos mecanismos con un origen celular diferente
17
:
Osteoclasto dependiente:
> Se produce alrededor de la menopausia y se relaciona con la prdida de la
funcin ovrica. Afecta fundamentalmente al hueso trabecular.
Figura 3. Alteracin del remodelado seo
+; Aspectos generales
Se expresa con dos acciones:
> Cuantitativa: aumento del nmero de osteoclastos y de las unidades bsi-
cas de remodelado que estn activas al mismo tiempo. Aunque puede es-
tar aumentada tambin la formacin, no llega a compensar las prdidas,
por lo que se produce un balance negativo.
> Cualitativa: se produce un aumento de la profundidad de las cavidades de
resorcin, con el consecuente aumento de la prdida de masa sea y una
mayor alteracin de la microestructura por aumento de la zona de pene-
tracin del osteoclasto.
Osteoblasto dependiente:
> Se asocia al envejecimiento tanto de hombres como de mujeres. Se produce
por una disminucin en el nmero de osteoblastos y por la disminucin de la
capacidad de los mismos para sintetizar la matriz extracelular. Ambas circuns-
tancias conducen a una prdida de masa sea. Compromete el hueso cortical.
Ambos mecanismos pueden actuar conjuntamente y llegar a provocar una aceleracin
del recambio seo (perdedores rpidos), que da lugar a una intensa alteracin de la cali-
dad del hueso.
Pico de masa sea
Masa sea es un trmino inespecfico que engloba tanto la matriz como el mineral
del hueso, referida a todo el esqueleto o a una parte del hueso.
> Denominamos pico de masa sea
18
al valor ms alto de la misma que se
consigue, durante el desarrollo, en la infancia y la juventud. Se alcanza en
la segunda dcada de la vida, se mantiene durante la tercera y durante la
cuarta se inicia una prdida fisiolgica. Esta prdida se acelera en la mujer
en los aos que preceden y siguen a la menopausia (figura 4).
> Su importancia es obvia, ya que constituye el capital seo con el que
afrontaremos las prdidas fisiolgicas y patolgicas.
+8
Los elementos que condicionan el desarrollo del pico de masa sea se agrupan en:
genticos, nutricionales, hormonales y actividad fsica desarrollada.
La fractura osteoportica
15,19
(figura 5)
> Existe acuerdo unnime en que la baja masa sea (osteopenia y osteoporo-
sis) no produce dolor. Las manifestaciones clnicas aparecen con la fractura.
Las ms frecuentes son la vertebral, la de cadera y la de antebrazo (Colles).
> La fractura osteoportica es una enfermedad del adulto maduro. La verte-
bral empieza a partir de los 55-60 aos y es especialmente relevante a par-
tir de los 70 aos. La de cadera a partir de los 80 aos.
Figura 4. Evolucin del desarrollo de la masa sea
Modificado de: Pollng W. Diagnstico y diagnstico diferencial de las osteoporosis primarias
y secundarias. Barcelona: J&C. Ediciones Mdicas SL. 1998

+, Aspectos generales
Factores de riesgo
Se dividen en tres categoras:
> De baja masa sea (osteopenia y osteoporosis).
> De cada.
> De fractura.
Resaltar el hecho de la edad de aparicin de las fracturas por la importancia que tiene para el manejo
teraputico.
Figura 5. Tasas de incidencia de fracturas vertebrales, de mueca y de cadera
en mujeres mayores de 50 aos
Modificado de: Wasnich RD. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of
mineral metabolism; 4
th
ed. 1999

o
De baja masa sea (osteopenia y osteoporosis)
> La baja masa sea es asintomtica, por tanto la clnica no es til y debe-
mos recurrir a la presencia o no de factores de riesgo que nos hagan sos-
pechar la posible prdida de masa sea.
> Son factores de riesgo aquellas enfermedades, situaciones clnicas, hbitos
de vida y frmacos cuya presencia o uso implican que el riesgo de desarro-
llar osteopenia u osteoporosis es alto.
> Son muy numerosos y plantean la dificultad de cuantificar el riesgo relati-
vo de cada uno y decidir su valor en la prctica clnica. Tienen la ventaja de
alertarnos, si los detectamos en sus inicios, sobre el desarrollo de una posi-
ble baja masa sea posterior y, si ya llevan actuando aos en un paciente,
del aumento del riesgo de que la tenga en la actualidad.
En la tabla III se enumeran clasificados como de riesgo elevado y de riesgo moderado.
Esta clasificacin se basa en la puesta en comn de las propuestas ms relevantes de la
literatura revisada
1,20-25
. Son tiles para facilitar el trabajo del mdico: pacientes con fac-
tores de riesgo alto, en general, requieren una densitometra sea e intervenciones ms
enrgicas; pacientes con factores de riesgo moderado no precisan inicialmente la den-
sitometra y las intervenciones son fundamentalmente preventivas y de seguimiento.
+ Aspectos generales
TABLA III. FACTORES DE RIESGO DE BAJA MASA SEA
(OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS)
> Edad: mayor de 65 aos, sobre todo en mujeres
> Dficit de estrgenos:
Menopausia precoz
a
(< 40 aos)
Menopausia quirrgica antes de los 40 aos
Amenorrea primaria o secundaria superior al ao (anorexia, deportistas)
> Otras circunstancias:
Fractura osteoportica previa o fractura por fragilidad
Historia de fractura osteoportica previa en un familiar de primer grado
Bajo peso (< 57,5 kg o IMC < 20 kg/m
2
)
Tratamiento con corticoides (5 mg/da durante tres o ms meses de prednisona o equivalente)
Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo en el varn
> Menopausia fisiolgica
> Tabaquismo (> 20 cigarrillos/da)
> Enfermedades:
Gastrointestinales:
- Gastrectoma
- Reseccin intestinal
- Enfermedad inflamatoria
- Sndromes de malabsorcin
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus tipo 1
Hepatopata crnica
Artritis reumatoide
Trasplantes
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica
> Frmacos:
Anticonvulsivos
Tiroxina
b
Inmunosupresores
Heparina
c
Factores de riesgo elevado
Factores de riesgo moderado
IMC: ndice de masa corporal.
a. Dado que no existe consenso por definir la menopausia precoz como antes de los 40 o 45 aos y que no en todos
los estudios/guas existe unanimidad para incluirla como factor de riesgo elevado, se decide poner la edad ms tem-
prana, por entender que en una mujer con la menopausia antes de los 40 aos el efecto sobre su masa sea es mucho
ms relevante que despus de los 40.
b. La hormona tiroidea a dosis suprafisiolgica, incluso en situaciones de hipertiroidismo subclnco, puede originar prdida
de masa sea (sobre todo cortical y en mujeres). Los valores de TSH se deben estudiar en todos los pacientes, especial-
mente mujeres, que reciben tratamiento con hormona tiroidea. Se considera hipertiroidismo subclnico una TSH < 0.1mU/I.
c. Dosis de 15.000 UU/da de la heparina tradicional, durante seis meses o ms. La incidencia de osteoporosis con he-
parinas de bajo peso molecualar puede que sea menor.
Extrado de: Sanflix-Genovs J, Giner-Ruiz V. Osteoporosis: Manejo en Atencin Primaria. Documento
semFYC 2007 (pendiente de publicacin)
26
.

De cada
> La fractura osteoportica se produce habitualmente como consecuencia de un
traumatismo menor o de baja energa. Con una misma baja masa sea el riesgo
de fracturase es mayor en los pacientes con riesgo de cada.
> Se define la cada, que origina un traumatismo menor, como el cambio de posi-
cin repentino, no intencionado, por el cual un individuo alcanza un nivel ms bajo
que el que tena, hasta llegar a un objeto, al suelo o a tierra, siempre que no sea
como consecuencia de un comienzo sbito de una parlisis, una crisis convulsiva
o una fuerza externa incontenible
27
.
Generalmente se clasifican en factores intrnsecos, extrnsecos y ambienta-
les (tabla IV).
TABLA IV. FACTORES DE RIESGO DE CADA
> Edad superior a 65 aos (en mujeres)
> Deterioro relacionado con el envejecimiento:
Pobre control postural
Propiocepcin defectuosa
Debilidad de las extremidades inferiores
> Trastornos de la marcha, el equilibrio y la movilidad secundarios a enfermedades
> Dficit visual
> Dficit cognitivo o depresin
> Prdida sbita de conocimiento.
> Riesgos personalizados:
Calzado inapropiado
Vestido inapropiado
Ayudas tcnicas
> Polimedicacin
> Sedantes
> Antihipertensivos
> Dficit de vitamina D
Factores intrinsecos
Factores extrinsecos
> Riesgos en el interior de la casa:
Iluminacin
Desniveles y escaleras
Suelos
Cables
Mascotas
> Riesgos exteriores:
Clima
Trfico y transporte pblico
Obstculos urbanos
Factores ambientales
Modificado de: Woolf AD, Akesson A. BMJ 2003
28
.
Aspectos generales
Los factores asociados a mayor riesgo de cada son: debilidad muscular, histo-
ria previa de cadas, trastorno de la marcha, dficit del equilibrio, dficit visual y
ayudas tcnicas (el uso de andadores y bastones identifica a personas con fac-
tores de riesgo de cada que han llevado a la indicacin de los mismos)
28,29
. El
dficit de vitamina D tambin es un factor de riesgo de cada (ver mdulo 3).
De fractura
> En la tabla V se relacionan los factores de riesgo de fractura osteoportica
30,31
.
Los factores de riesgo son uno de los elementos clave para el manejo correcto de la OP
en Atencin Primaria. Los de riesgo de prdida de masa sea para identificar a los pacien-
te con riesgo de perderla. Los de cada y fractura para la toma de decisiones teraputicas.
Qu aspectos debe abarcar la anamnesis y exploracin de un pacien-
te con sospecha de OP?
> La anamnesis dirigida, exclusivamente.
> La anamnesis general y exploracin.
> La exploracin no es necesaria.
> Los antecedentes personales s, pero no los familiares.
La OP es una enfermedad sistmica y como tal es necesario que la historia clnica sea
completa y sistemtica (tabla VI).
TABLA V. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
Fractura osteoportica previa (clnica o morfomtrica)
Edad: mayor de 65 aos, sobre todo en mujeres
Historia de fractura osteoportica en un familiar de primer grado
Bajo peso (< 57,5 kg o IMC < 20 kg/m
2
)
Baja masa sea: osteopenia y osteoporosis
Riesgo aumentado de cadas
Insistir y resaltar este aspecto
(
Cules son los objetivos concretos y prcticos que debe plantearse el
mdico respecto de la OP?
> Prevenir la OP.
> Identificar a los pacientes de riesgo.
> Identificar la OP establecida.
> Tratar a los que sea necesario.
TABLA VI. CONTENIDO DE LA ANAMNESIS
Y EXPLORACIN ANTE LA SOSPECHA DE OSTEOPOROSIS
> Osteoporosis establecida (fractura) en familiares de primer grado
Antecedente familiar
> Peso, talla mxima, actual y prdida
> Cifosis dorsal
> Balance muscular, agudeza visual
> Dirigida, por aparatos, segn sospecha diagnstica
Exploracin fsica
> Generales:
Edad de la menarquia
Edad de la menopausia
Periodos de amenorrea y su duracin
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Ingesta de calcio
Exposicin al sol
Prctica de ejercicio fsico
Seguimiento de dietas especiales
> Uso de frmacos:
Para la osteoporosis
Implicados en el desarrollo de baja
masa sea
Favorecedores del riesgo de cada
> Enfermedades:
Implicadas en el desarrollo de baja
masa sea
Las que pueden condicionar las
decisiones teraputicas
Existencia de fractura por fragilidad
despus de los 45 aos
Antecedentes personales
> General, por aparatos, buscando sntomas que nos alerten respecto de la posible causa
de osteoporosis
Anamnesis
Todas son correctas. Es importante clarificar los diferentes objetivos, insistir en la importancia de los
mismos y en su viabilidad para desarrollarse en Atencin Primaria.
El tratamiento no se aborda en este mdulo.
Aspectos generales
La estrategia para el correcto abordaje de la osteoporosis en Atencin
Primaria se basa en los siguientes pasos:
> Prevenir la OP.
> Diagnosticar y tratar la OP establecida (prevencin secundaria).
> Evitar la aparicin de la primera fractura osteoportica (prevencin primaria).
Prevenir la osteoporosis
La promocin de hbitos de vida saludables para el hueso, tiles para la pre-
vencin de la enfermedad, es una actividad esencial en Atencin Primaria.
Abarca actividades que se deben realizar desde la niez y la juventud para
conseguir un pico de masa sea ptimo: ingesta adecuada de calcio y reali-
zacin de ejercicio fsico, fundamentalmente. Y a cualquier edad, sobre todo
en las mujeres tras la menopausia y en las personas mayores: para evitar
hbitos que pueden ocasionar una prdida acelerada de masa sea y promo-
ver aqullos que puedan disminuir esa prdida.
En el mdulo 3 se comentan las necesidades de vitamina D y calcio.
Diagnosticar y tratar la osteoporosis establecida (prevencin secundaria)
Es decir, identificar a los pacientes con fractura por fragilidad, fundamental-
mente fractura vertebral (la de cadera, por su propio desarrollo se trata habi-
tualmente en el mbito del hospital).
La existencia de fractura osteoportica previa es un buen indicador del riesgo de sufrir
nuevas fracturas
32-34
; es un indicador de fragilidad del hueso, y dicho riesgo es indepen-
diente de la densidad mineral sea de quien ha sufrido la fractura. As pues, el diagns-
tico de pacientes con fracturas vertebrales es esencial para identificar a una poblacin
de riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en cualquier lugar del esqueleto.
La radiologa simple de la columna dorsal y lumbar es el mejor mtodo para identificar
las fracturas vertebrales. Radiografas de trax y simples de abdomen solicitadas por
otros motivos son una fuente de informacin muy valiosa en Atencin Primaria a menu-
do infrautilizada.
La fractura de Colles predice tambin la aparicin de nuevas fracturas y hay datos en
el mismo sentido en relacin con la fractura proximal del hmero
35-37
.

Evitar la aparicin de la primera fractura osteoportica

(prevencin primaria)
Para ello es necesario detectar a pacientes sin fractura pero con riesgo de
padecerla: ya sea porque pueden desarrollar una osteopenia u osteoporosis,
por tener otros factores de riesgo de fractura independientes de la masa
sea (como los antecedentes familiares) o riesgo de cada.
Con los elementos anteriores podemos identificar a los pacientes con mayor riesgo de
fractura y establecer el tipo de intervencin ms adecuada, tanto diagnstica como
teraputica (farmacolgica y no farmacolgica.)
Insistir en la importancia de identificar las fractura vertebrales en radiologa solicitada por otros moti-
vos: de trax, simples de abdomen y de raquis.
Resumen breve para cerrar la sesin
> El manejo de la osteoporosis corresponde a Atencin Primaria.
> No confundir OP enfermedad y OP medida de la densidad sea.
> La calidad de hueso es bastante ms que la densidad mineral sea.
> Los objetivos prcticos para el da a da son:
Prevenirla.
Diagnosticar y tratar la osteoporosis establecida, fundamentalmente la vertebral.
Evitar la aparicin de la primera fractura
> Importancia de los factores de riesgo para el manejo de la osteoporosis.
> La osteoporosis es un problema de salud de abordaje multidisciplinar.
> La Atencin Primaria es el mbito de la asistencia sanitaria ms adecuado para pre-
venir, diagnosticar y tratar la osteoporosis.
> El manejo de la osteoporosis no es pedir una densitometra y tratarla segn el resul-
tado de la misma.
> La densitometra es una prueba complementaria que debe solicitarse en determina-
das circunstancias y con un papel limitado a la hora de decidir tratar o no tratar.
> La osteoporosis constituye un problema de salud importante con gran impacto en la
calidad de vida de quien la sufre.
> La fractura vertebral puede llegar a producir dolor crnico, prdida de estatura, alte-
raciones respiratorias, estreimiento y dolor abdominal.
> Como siempre en Atencin Primaria, y en Medicina, la anamnesis y exploracin ocu-
pan el primer escaln en el manejo de la osteoporosis.
> La fractura osteoportica es una enfermedad del adulto maduro. La vertebral empie-
za a partir de los 55-60 aos y es especialmente relevante a partir de los 70 aos. La
de cadera a partir de los 80 aos.
> La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto caracterizada por la disminucin
de la resistencia sea que predispone a un aumento del riesgo de fractura.
> La resistencia sea refleja fundamentalmente la integracin de la densidad y la cali-
dad del hueso. La calidad sea refleja la competencia biomecnica del hueso para
realizar sus funciones de absorcin de cargas y resistencia a la fractura. En la actua-
lidad no disponemos de medios para medir la calidad sea, excepto la biopsia.
> El remodelado seo es el mecanismo responsable de mantener la competencia bio-
mecnica del hueso, es decir su calidad. La osteoporosis es una alteracin del remo-
delado seo.
> Denominamos pico de masa sea al valor ms alto de la misma que se consigue,
durante el desarrollo, en la infancia y la juventud. Su importancia es obvia, ya que cons-
tituye el capital seo con el que afrontaremos las prdidas fisiolgicas y patolgicas.
> La presencia de baja masa sea, osteopenia u osteoporosis es un buen indicador de
riesgo de fractura para la regin donde se ha medido la masa sea, de ah su inters.
> La osteopenia y la osteoporosis, valores de la densitometra, son factores de riesgo y
no enfermedad alguna.
> No debemos confundir la osteoporosis enfermedad con la osteoporosis resultado
de medir la densidad mineral sea.
Aspectos generales
Puntos clave
> La baja masa sea no produce dolor. Las manifestaciones clnicas aparecen con la
fractura.
> Las fracturas ms frecuentes son la vertebral, de cadera y antebrazo (Colles).
> Factores de riesgo son aquellas enfermedades, situaciones clnicas, hbitos de vida y
frmacos cuya presencia o uso implica que el riesgo de desarrollar osteopenia u oste-
oporosis es alto. Son uno de los elementos clave para el manejo correcto de la oste-
oporosis en Atencin Primaria.
> La osteoporosis es una enfermedad sistmica y como tal es necesario que la historia
clnica (anamnesis y exploracin) sea completa y sistemtica.
> El correcto abordaje de la osteoporosis en Atencin Primaria se basa en prevenir la
enfermedad, diagnosticar y tratar la osteoporosis establecida y evitar la aparicin de
la primera fractura.
> El diagnstico de pacientes con fracturas vertebrales es esencial para identificar a
una poblacin con riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en cualquier lugar del
esqueleto.
> La radiologa simple de la columna dorsal y lumbar es el mejor mtodo para identifi-
car las fracturas vertebrales.
> Radiografas de trax y simples de abdomen solicitadas por otros motivos son una
fuente de informacin muy valiosa en Atencin Primaria, a menudo infrautilizada.
> La fractura de Colles predice tambin la aparicin de nuevas fracturas y hay datos en
el mismo sentido en relacin con la fractura proximal del hmero.

1. National Osteoporosis Foundation.

Physician's Guide to prevention and
treatment of osteoporosis. Disponible en:
http://www.nof.org.
2. Daz Curiel M, Garca-Borrs JJ, Carrasco JL,
Honorato J, Prez Cano R, Rapado A et al.
Prevalencia de la osteoporosis determinada
por densitometra en la poblacin femenina
espaola. Med Clin (Barc). 2001; 116(3): 86-8.
3. Daz Lpez JB, Naves Daz M, Gmez Alonso C,
Fernndez Martn JL, Rodrguez Rebollar A,
Cannata Andia JB. Prevalencia de la fractura
vertebral en poblacin asturiana de ms de
50 aos. Med Clin (Barc). 2000; 115(9): 326-31.
4. EPOS Study Group Authors. Incidence of
vertebral fracture in Europe: results from the
European Prospective Osteoporosis Study
(EPOS). J Bone Miner Res. 2002; 17: 716-24
5. Herrera Martnez AA, Ferrndez L,Gil E,
Moreno A. Epideology of hosteoporotic hip
fracture in Spain. Int Orthop. 2006; 30: 11-4.
6. Sosa M, Arbelo A, Lanez MP, Navarro MC.
Datos actualizados sobre la epidemiologa de
la fractura osteoportica en Espaa. Rev Esp
Enf Metab seas. 1998; 7: 174-79.
7. Sosa M. La fractura osteoportica de cadera
en Espaa. REEMO. 1993; 2: 89-92.
8. Oleksik AM, Ewing S, Shen W, van Schoor NM,
Lips P. Impact of incident vertebral fractures
on health related quality of life (HRQOL) in
postmenopausal women with prevalent
vertebral fractures. Osteoporos Int. 2005;
16(8): 861-70.
9. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola
de Investigaciones seas y Metabolismo
Mineral (SEIOMM). Rev Clin Esp. 2003;
203(10): 496-506.
10. NIH Consensus Development Panel.
Osteoporosis Prevention, Diagnosis and
Therapy. JAMA. 2001; 285: 85-95.
11. Turner CH. Biomechanics of bone:
determinants of skeletal fragility and bone
quality. Osteoporos Int. 2002; 13: 97-104.
12. Mc Donnell P, Mc Hugh PE, O' Mahoney D.
Vertebral osteoporosis and trabecular bone
quality. Ann Biomed Eng. 2007; 35(2): 170-89.
13. Briggs AM, Greig AM, Wark JD. The vertebral
fracture cascade in osteoporosis: a review of
aetiopathogenesis. Osteoporos Int. 2007:
18(5): 575-84.
14. Mellibovsky L, Dez A. Qu significa la calidad
sea. Semen Fund Esp Reumatol. 2006; 7:
165-76.
15. WHO Study Group. WHO Technical Report
Series 843, editor. Assessment of fracture risk
and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis. 1994. Ginebra,
World Helth Organization.
16. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis
of how well measures of bone mineral
density predict occurrence of osteoporotic
fractures. BMJ. 1996; 312(7041): 1254-9.
17. Morales A. Para qu sirve y cmo fracasa el
remodelado seo. Rev Esp Reumatol. 2002;
29: 449-54.
18. Mora S, Gilsanz V. Establishment of peak bone
mass. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;
32(1): 39-63.
19. Ziegler R, Scheidt-Nave C, Leidig-Bruckner G.
What is a vertebral fracture? Bone. 1996; 318
(Suppl.): 169S-177S.
20. Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada
MD, Sola M, del Ro L, Setoain J, et al.
Identifying bone-mass-related risk factors for
fracture to guide bone densitometry measu-
rements: a systematic review of the literatu-
re. Osteoporos Int. 2001; 12(10): 811-22.
21. Foundation for Osteoporosis Research and
Education. Guidelines of care on osteoporosis
for the primary care physician. Disponible en:
http://fore.org.
22. Royal College of Physicians. Bone and Tooth
Society of Great Britain. Osteoporosis. Clinical
Guidelines for prevention and treatment.
Disponible en: http://rcplondon.ac.uk/pubs/-
wp_osteo_update.htm.
Aspectos generales
Bibliografa

23. American Association of Clinical
Endocrinologist. 2001 Medical Guidelines for
Clinical Practice for the prevention and
management of postmenopausal osteoporosis:
2001 edition, with selected updates for 2003
Endocrine Practice. 2003; 9(6): 545-64.
24. Brown JP, Fortier M, Frame H, Lalonde A,
Papaioannou A, Senikas V, et al. Canadian
consensus conference on osteoporosis, 2006
update.J Obstet Gynaecol Can. 2006; 28(2
Suppl 1): S95-S112.
25. Documento de la Sociedad Espaola de
Reumatologa sobre la Osteoporosis
Postmenopusica. Disponible en:
http://www.ser.es
26. Sanflix-Genovs J, Giner-Ruiz V.
Osteoporosis: Manejo en Atencin Primaria.
Documento semFYC 2007 (pendiente de
publicacin).
27. Feder G, Cryer C, Donovan S, Carter Y.
Guidelines for the prevention of falls in
people over 65. The guidelines'Development
Group. BMJ. 2000; 321(7267): 1007-321.
28. Woolf AD, Akesson A. Preventing fractures in
elderly people. BMJ. 2003; 327(7406): 89-95.
29. American Geriatrics Society (AGS) Panel on
Falls in Older Persons' Guidelines for the
Prevention falls in older persons. JAGS. 2001;
49: 664-72.
30. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C,
Jonsson B, Dawson A. Ten-year risk of
osteoporotic fracture and the effect of risk
factors on screening strategies. Bone. 2002;
30(1): 251-8.
31. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson
H, Johnell O, Jonsson B. Assessment of frac-
ture risk. Osteoporos Int. 2005; 16(6): 581-9.
32. Melton LJ 3
rd
, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Wahner
HW, Riggs BL. Long-term fracture prediction by
bone mineral assessed at different skeletal
sites. J Bone Miner Res. 1993; 8(10): 1227-33.
33. Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-
Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS et al. An
assessment tool for predicting fracture risk in
postmenopausal women. Osteoporos Int.
2001; 12(7): 519-28.
34. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA,
Barton I, Broy SB et al. Risk of new vertebral
fracture in the year following a fracture.
JAMA. 2001; 285(3): 320-3.
35. Owen RA, Meltom JL III, Ilstrup DN et al.
Collessubsequent hip fracture risk. Clin
Orthop. 1982; 171: 37-43.
36. Deng HV, Chen WM, Recker S et al. Genetic
determination of Colles fracture and
differential bone mass in women with an
wiftout Colles fracture. J Bone Niner Res
2000; 14: 1243-52.
37. Olsson C, Nordqvist A, Petersson CJ.
Increased fragility in patients with fracture of
the proximal humerus: a case control estudy.
Bone. 2004; 34: 1.072-7.

Mujer con trastornos menstruales que consulta

sobre dieta saludable en la menopausia
Alberto Lpez Garca-Franco
Ana tiene 51 aos y desde hace nueve meses presenta trastornos mens-
truales.
Acude a consulta solicitando valoracin mdica sobre el tipo de dieta que
debera tomar en la menopausia para proteger sus huesos.
Me han dicho que con la menopausia mis huesos pierden calcio y que
debera tomar mucha leche y mucha soja.
Puede intervenir la nutricin en la salud sea? Cmo?
> Mediante su accin sobre la masa sea.
> Mediante su accin sobre el riesgo de fractura.
> Mediante su accin sobre el riesgo de cada.
> Todas ellas.
La respuesta correcta es la ltima, aunque es evidente que la accin ms impor-
tante que se debe considerar es la que pueda ejercer sobre el riesgo de fractura.
+ Nutricin y salud sea
Caso clnico 2
Cuestiones para debatir y aclarar en el caso clnico:
El papel que juegan el calcio y la vitamina D en la adquisicin del pico de masa sea y en su
mantenimiento.
La evidencia sobre la adecuada ingesta de calcio y de vitamina D y su repercusin en la pre-
vencin de fracturas.
El papel que juegan otros nutrientes en relacin con la salud del hueso.
La secuencia a seguir para el desarrollo de estas cuestiones es:
Establecer el posible nexo de unin entre la nutricin y la fractura osteoportica a travs de la
densidad mineral sea y las cadas.
Ver cmo la nutricin puede influir en la densidad mineral sea y las cadas.
Analizar los nutrientes de la alimentacin que actan sobre la salud sea.
Nutricin y repercusin en el hueso
En el caso 1 se ha expuesto que el problema real de la osteoporosis (OP) es la fractu-
ra osteoportica. El deterioro de la calidad del hueso disminuye su resistencia y puede
facilitar la aparicin de fracturas.
Los elementos que intervienen en la patogenia de la fractura son varios y
entre ellos estn la disminucin de la densidad mineral sea y las cadas en
los ancianos. Y ambos pueden ser el nexo de unin entre la fractura osteo-
portica y la nutricin. Tanto la densidad mineral sea como las cadas pue-
den estar influidas por ella.
Una dieta se considera saludable o sana cuando aporta al organismo todos los nutrien-
tes que ste necesita para su adecuado funcionamiento.
Tambin es conveniente sealar que la mayor parte de los estudios relacionados con
la dieta y sus nutrientes se han hecho en poblaciones especiales, bien sea por tener un
mayor riesgo de fractura o por seguir dietas bajas en alguno de los nutrientes esencia-
les, o por tener otros factores de riesgo de baja masa sea o fractura. Ello hace que las
conclusiones de los estudios tengan un valor limitado y no puedan extrapolarse auto-
mticamente a poblaciones generales.
Masa sea (figura 6)
En el caso 1 se ha explicado el concepto de densidad mineral sea y de pico
de masa sea. Aproximadamente el 60% de la masa sea con la que cuenta
el adulto se gana durante el crecimiento puberal
1
. Si bien se piensa que gran
parte de la masa sea est determinada genticamente, el 20-30% de la
misma se relaciona con diferentes factores ambientales ligados a los estilos
de vida, entre ellos la nutricin
2
.

> Una dieta saludable en la adolescencia y la juventud contribuye a alcanzar

un mayor pico de masa sea y a mantenerlo o disminuir su prdida duran-
te el resto de la vida.
> La prdida de masa sea de la madurez est tambin genticamente deter-
minada, pero adems influyen factores externos, entre ellos la nutricin.
> En los ancianos, adems, hay una relacin directa entre una mala nutricin
y la fractura vertebral, al aumentar el riesgo de sta con la prdida de peso.
Cadas
En el caso 1 hemos comentado la importancia de las cadas en la produccin
de la fractura osteoportica.
Entre los factores extrnsecos de riesgo de cada estn la debilidad muscular
y los trastornos de la marcha, ambos relacionados, en parte, con la nutricin
a travs de dietas bajas en vitamina D, sobre todo en los ancianos.
Nutrientes de la dieta
Los principales nutrientes de la dieta relacionados con la salud sea son:
> Calcio, fsforo y vitamina D.
> Sodio y flor.
> Magnesio, zinc y cobre.
> Protenas.
> Vitaminas A, C y K.
Nutricin y salud sea
Figura 6. Evolucin de masa sea en hueso travecular
Calcio
El calcio es el constituyente esencial de los cristales de hidroxiapatita del
hueso. El hueso es el reservorio principal para mantener las concentraciones
normales del calcio en sangre. Por lo que a largo plazo una dieta baja en cal-
cio puede alterar el metabolismo seo.
Los factores que regulan el metabolismo seo (adems del estrs mecnico) dependen
directamente de los niveles en el espacio extracelular de los iones calcio y fsforo.
Aproximadamente un 99% del calcio y un 88% del fsforo se encuentran en el hueso
(en los cristales de hidroxiapatita). Son liberados del mismo cuando se produce la resor-
cin o destruccin del hueso.
Los niveles de calcio dependen de su absorcin en el intestino, dependiente a su vez de
la ingesta, del proceso de resorcin o destruccin del hueso y de las prdidas por la orina.
El aporte de calcio se obtiene sobre todo de los productos lcteos, los vege-
tales de hoja verde y huesos blandos de pescado. Los productos lcteos
aportan alrededor del 75% de calcio en la dieta, por lo que su valoracin
constituye un buen ndice de estimacin de la ingesta de calcio (tabla VII). La
mayora de los vegetales son ricos en calcio, pero la presencia en ellos de
ciertos compuestos orgnicos (cidos ftico y oxlico) hace que se formen
sales insolubles que dificultan su absorcin en el intestino.
(
Nutricin y salud sea
TABLA VII. CONTENIDO DE CALCIO DE LA DIETA
Extrado de Gua de trabajo de menopausia y postmenopausia. Gua de prctica clnica sobre la menopa-
sia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Asociacin Espaola
para el Estudio de la Menopausia. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria y Centro Cochra-
ne Iberoamericano, 2004.
Porcin Calcio (mg)
Leche y lcteos
Leche (todo tipo) 200 ml (vaso) 240
Helado 60 g 60
Quesos y yogur
Yogur natural 125 g (unidad) 250
Yogur de frutas 125 g (unidad) 170
Queso curado 30 g 225
Queso blando (Brie) 30 g 80
Pasta con queso 200 g 340
Dulces
Chocolate blanco 50 g (tableta) 140
Barra de chocolate con leche 50 g (tableta) 110
Pan y cereales
Pan blanco (rebanadas) 4 x 30 g (rebanadas) 200
Pan integral 4 x 30 g (rebanadas) 120
Cereales enriquecidos con calcio 30 g (vaso) 140
Productos derivados de la soja
Leche de soja natural 200 ml (vaso) 26
Leche de soja con calcio 200 ml (vaso) 180
Bebida de soja y frutas con calcio 330 ml 400
Yogur de soja con calcio 125 g (unidad) 126
Pescado
Sardinas en aceite 60 g 300
Salmn 60 g 50
Vegetales
Tofu 60 g 300
Espinacas cocidas 90 g 130
Judas cocidas 150 g 80
Frutos secos
Almendras 30 g 70
Tohini (pasta de ssamo) 30 g 200
Zumos de frutas y frutas
Zumo de naranja concentrado y natural 200 ml (vaso) 70
Naranjas 1 (pieza) 70
Higos 30 g 70
Una dieta pobre en calcio origina una cada del calcio srico, lo que estimula la sntesis y
secrecin de hormona paratiroidea (PTH), con el consiguiente aumento de la resorcin
sea. En la figura 7 se resumen los aspectos ms importantes del metabolismo del calcio.
Requerimientos de calcio: las cantidades de calcio necesarias para conseguir una dieta
saludable van variando a lo largo de los aos. No hay, en la actualidad, un acuerdo un-
nime. La cantidades ms ampliamente aceptadas son: menos de 50 aos, 800-1.000
mg/da de calcio y 400 UI/da de vitamina D; entre 50 y 65 aos, 1.000-1.500 mg/da de
calcio y 400-800 UI de vitamina D; ms de 65 aos, 1.000-1.500 mg/da de calcio y 800
UI de vitamina D (figura 8).

Figura 7. Metabolismo del calcio

La hormona paratiroidea, o PTH, adems de su
accin sobre el hueso acta tambin sobre la
sntesis de vitamina D. Durante el proceso de
resorcin sea se produce salida de calcio y fs-
foro en forma de fosfato clcico. A su vez, la PTH
favorece la ruptura de la unin fosfato-clcica, de
modo que el calcio queda libre y no unido al fos-
fato, que es excretado por la orina. La PTH esti-
mula tambin de forma directa la sntesis de vita-
mina D, favoreciendo el paso de 25-hidroxi-vita-
mina D a 1,25-dihidroxi-vitamina D, lo cual incre-
menta la absorcin intestinal de calcio y fsforo.
Adems de la accin sobre el calcio, la PTH
favorece la excrecin de HPO
4
. Esta excrecin
de fosfato en orina estimula a su vez la sntesis
de vitamina D.

Relacin con la masa sea.
> En la infancia y la adolescencia: estudios realizados en poblacin general, mues-
tran que la densidad sea no se modifica con el incremento de la ingesta de cal-
cio y lcteos si la dieta realizada no es carencial en calcio. Si la ingesta de calcio
es baja, al aadirlo en la dieta se observa un aumento de la densidad sea
3
.
> En adultos: en individuos con dieta pobre en calcio el riesgo de fractura es in-
versamente proporcional al contenido del calcio de la dieta. Al aadir calcio a
individuos con dieta pobre en l, el riesgo de fractura de cadera se reduce
4
.
> Los efectos de los suplementos de calcio son muy modestos si no se
acompaan de aportes de vitamina D
5
. Sin embargo, no en todos los estu-
dios se ha podido confirmar dicho beneficio
6,7
. La influencia de una dieta
rica en calcio en la postmenopausia para la prevencin de fracturas seas
es un tema controvertido
8
, si bien se piensa que es necesario no para ga-
nar masa sea, sino para no perderla (figura 9).
La controversia existente en relacin con el papel que juega la dieta rica en calcio y
vitamina D en la aparicin de fracturas se justifica por los resultados dispares de los
ensayos clnicos aleatorizados con suplementos farmacolgicos con calcio y vitamina
; Nutricin y salud sea
Figura 8. Manejo prctico del contenido clcico de la dieta
Recordar que la masa sea es tan slo uno de los aspectos ligados a la enfermedad osteoportica,
ya que adems influye la microarquitectura del hueso. Es por eso por lo que el valor predictivo posi-
tivo de futuras fracturas de una densidad mineral sea baja, sin otros factores de riesgo, es escaso.
D. El calcio y la vitamina D se han mostrado eficaces en la reduccin de fracturas de
cadera en ancianas institucionalizadas (1.200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D)
9
y
en poblacin general de ms de 65 aos
10,11
.
En un reciente metaanlisis publicado en mayo de 2005, se revisaron siete ensayos cl-
nicos que concluyeron que con dosis de 700-800 U de vitamina D se reduca el riesgo
de fractura de cadera y otras no vertebrales, tanto en pacientes institucionalizados co-
mo ambulantes
12
. Dosis de vitamina D inferiores a 400 UI no conseguan este efecto.
Sin embargo, los resultados de dos ensayos clnicos recientemente publicados y no inclui-
dos en el anterior metaanlisis no avalan la eficacia del tratamiento con calcio y vitami-
na D, ni en prevencin primaria
13
ni en prevencin secundaria
14
. Tampoco se encontraron
resultados satisfactorios en la cohorte de mujeres del estudio WHI, que fueron aleatoriza-
das para recibir 1 g de calcio y 400 UI de vitamina D
15
. Dadas las limitaciones de estos
estudios, entre otras las bajas dosis de vitamina D en el ltimo estudio y el elevado por-
centaje de pacientes que abandonaron el tratamiento en los otros dos estudios citados
(cercano al 45%), las conclusiones parecen no ser definitivas. Parece razonable mantener
la recomendacin sobre dieta adecuada en calcio y vitamina D, sobre todo en ancianas.
En la tabla III del mdulo 3 estn los grados de recomendacin y el nivel de evidencia
de los tratamientos farmacolgicos en la eficacia para reducir la aparicin de fracturas
osteoporticas en mujeres postmenopusicas.
Vitamina D
La vitamina D tiene un papel crtico en la absorcin intestinal del calcio. Adems, mejora
la funcin y coordinacin neuromuscular, con lo que indirectamente reduce el riesgo de
8
Figura 9. Mecanismos de conversin de la provitamina D3 en vitamina D

cadas y el de fracturas. Esta accin sobre la fuerza y coordinacin neuromuscular tiene
gran importancia en la poblacin anciana; hay estudios que demuestran una reduccin
significativa del riesgo de cada al aadir suplementos de vitamina D
16
a la dieta.
Los niveles bajos de vitamina D pueden producir disminucin de la absorcin
de calcio, hiperparatiroidismo secundario y alto recambio seo, por lo que
pueden repercutir en la aparicin de fracturas.
En general, existe acuerdo entre la comunidad cientfica en la recomendacin de dieta
rica en calcio y vitamina D, en especial en nios, adolescentes y adultos jvenes hasta
los 20-30 aos
17
y previamente a la menopausia
18
, con el fin de favorecer el mximo
pico de masa sea.
La vitamina D se obtiene en la dieta de los alimentos ricos en aceite de pes-
cado (atn, bonito y jurel, especialmente), la yema de huevo, la mantequilla
y en los vegetales se aporta en forma de ercocalciferol.
La fuente principal se obtiene de la sntesis cutnea de la vitamina a partir
de 7 dehidrocolesterol durante la exposicin solar (figuras 10 y 11).
, Nutricin y salud sea
Figura 10. Principales fuentes de la vitamina D

Es muy difcil cubrir los requerimientos de vitamina D necesarios slo con dieta (habra que
consumir cinco litros de leche al da o 15 huevos diarios para conseguir las necesidades
de vitamina D), por lo que es importante garantizar una exposicin solar leve, pero mante-
nida a lo largo del ao. Puede ser suficiente una exposicin en manos, cara y brazos duran-
te 10-30 minutos de dos a tres veces por semana (5-15 minutos cada da, de media)
19-21
.
En ancianos institucionalizados en los que puede existir dficit de vitamina D por proble-
mas dietticos y falta de exposicin solar se debera plantear la necesidad de suplemen-
tos de vitamina D en la dieta (800 IU/da) con dosis de 1.000-1.200 mg/da de calcio
22
.
En resumen
Los efectos sobre la masa sea y el riesgo de fractura del calcio y la vitami-
na D aadidos a la dieta separadamente son escasos y poco consistentes.
Cuando la administracin se hace conjuntamente hay acuerdo en que:
> Previenen la fractura osteoportica en pacientes con dficit de los mismos.
> Deben asociarse a los tratamientos con antirresortivos y neoformadores.
> Deben asegurase especialmente ancianos frgiles o internados en resi-
dencias.
Por otra parte, es recomendable, a todas las edades, asegurar una ingesta
mnima de calcio y vitamina D para conseguir un pico de masa sea adecua-
do y minimizar las prdidas fisiolgicas que aparecen con la edad. La inges-
ta la podemos aportar mediante la dieta o frmacos.
(o
Figura 11. Metabolismo vitamina D
Protenas
> La ingesta adecuada de protenas en la dieta ayuda a mantener un hueso sa-
no. En la infancia y adolescencia la ingesta de protenas se relaciona con au-
mentos en la masa sea
23
. Las dietas muy ricas en protenas, especialmente
en individuos con baja ingesta de calcio, estn relacionadas con disminucin
de masa sea
24
. No hay estudios en relacin con el riesgo de fractura.
> El mecanismo de accin de las protenas sobre la masa sea se relaciona
con su accin en el rin, favoreciendo la hipercalciuria.
Fsforo
Forma parte, junto al calcio, de los cristales de hidroxiapatita. La mayora de
los alimentos contienen fsforo, siendo especialmente ricos la leche, la car-
ne, el pescado y las leguminosas, por lo que el dficit de este nutriente es
raro en nuestra sociedad.
La PTH favorece la excrecin de fsforo por la orina precisamente para garantizar los
niveles adecuados de calcio en sangre. La PTH, a nivel seo, no slo produce liberacin
de calcio, sino tambin de fosfato. Esta alta concentracin de fosfato tiende a reducir
las concentraciones de calcio libre en sangre. Gracias a que la PTH reduce el fsforo fa-
voreciendo la fosfaturia, el calcio en sangre permanece elevado.
Sodio
Las dietas ricas en sodio, al igual que ocurre con las protenas, aumentan la
excrecin renal del calcio.
Flor
El flor estimula la accin de los osteoblastos. No existen estudios que eva-
len la accin del flor de la dieta en el metabolismo seo.
Otros nutrientes
> Magnesio, zinc y cobre. Existen algunos estudios que relacionan los suple-
mentos de estos minerales en la dieta con disminucin de la prdida de
masa sea en la menopausia. Un exceso de magnesio puede producir una
disminucin en la absorcin del calcio. No los hay respecto de su accin
sobre el riesgo de fractura.
> Vitaminas A, C y K. No existen estudios que evalen su accin sobre el de-
sarrollo, la masa sea y el riesgo de fractura.
(+ Nutricin y salud sea
Otras sustancias
Pese a que no son nutrientes, se comentan otras sustancias que s forman parte de la
dieta de una amplia parte de la poblacin occidental.
Cafena
Aumenta las prdidas de calcio durante las primeras tres horas despus de
su ingesta, con escaso o nulo efecto sobre el balance del calcio.
En mujeres postmenopusicas con baja ingesta de calcio, en algunos estudios, el con-
sumo de dos tazas de caf al da se asocia con una menor masa sea que en aqullas
que no lo toman
25
. Para la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), dicha
asociacin es poco consistente
26
.
T
En algn estudio se ha evidenciado que el consumo habitual de t durante
diez o ms aos da lugar a una mayor masa sea en la columna lumbar
27
.
Alcohol
El alcohol, tomado en cantidades patolgicas, puede dar lugar a: desnutri-
cin, sndromes de mala absorcin, hepatopatas, hipogonadismos, aumento
del riesgo de cada, circunstancias todas ellas que pueden producir prdi-
da de masa sea y aumentar el riesgo de fractura. Tomado en cantidades
moderadas aumenta la conversin de androstenediona en estrona, lo que re-
dunda en un aumento de la masa sea en relacin con los que no beben
28
.
En la ltima actualizacin del NICE, en abril de 2007
(http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=411354) consideran como factor
de riesgo de fracturas la ingesta de ms de 4 unidades da de alcohol.
Soja
La soja es una especie vegetal que no se encuentra de forma silvestre en la naturale-
za, sino como cultivo.
(
En comparacin con las legumbres utilizadas en Espaa, la soja aporta ms pro-
tenas, grasas, calcio y aporte calrico. A pesar del alto contenido en calcio, ma-
yor que el resto de las legumbres, su absorcin se ve dificultada porque contie-
ne otras sustancias que interfieren con la misma (oxalatos y filatos), por lo que
no resulta una fuente especialmente interesante de calcio.
Estudios recientes
29
muestran que el contenido de oxalatos en soja es entre tres y seis
veces superior al que contenan judas o lentejas, respectivamente.
La soja adems tiene isoflavonas, que son sustancias vegetales con una es-
tructura qumica muy parecida a los estrgenos, de ah su denominacin co-
mo fitoestrgenos, si bien tienen muy escasa potencia (0,013% de la daidze-
na, en relacin con el estradiol y 0,084% de la genistena). Se ha hablado mu-
cho del papel de las isoflavonas en la remisin de los sntomas vasomotores
en la menopausia, por lo que se ha aconsejado su consumo en mujeres cli-
matricas como tratamiento sintomtico y preventivo. Lo cierto es que los
estudios analizados no encuentran diferencias en la mejora de estos snto-
mas con el tratamiento con fitoestrgenos en comparacin con el grupo pla-
cebo
30,31
. En una reciente revisin sistemtica analizan la eficacia de este
tipo de hierbas en el alivio de los sntomas vasomotores y, con la limitacin
de la pobre calidad de los estudios y su corta duracin, en general no se en-
cuentran resultados satisfactorios o la mejora es leve
32
.
En relacin con la OP, existen multitud de estudios que encuentran incremento de la den-
sidad mineral sea
33
, aunque con resultados no concluyentes, pero pocos que evalen la
eficacia de los fitoestrgenos en la prevencin de fracturas. En dos ensayos clnicos ale-
atorizados no se encontraron diferencias significativas en densidad mineral sea, ni en
los marcadores bioqumicos ni en las fracturas, tanto a los 12 meses
34
como a los 36
35
meses de seguimiento. En algunos estudios se evidencia un efecto significativo en los
marcadores de formacin y resorcin sea, pero sin efecto alguno en la densidad mine-
ral sea, a los seis meses
36
y al ao
37
. Callagher et al. no encontraron efecto alguno ni en
la densidad mineral sea ni en el perfil lipdico con el suplemento de isoflavona a dosis
de 52 y 96 mg/da en mujeres postmenopusicas tratadas durante 15 meses
38
, como no
se encontraron efectos en la densidad mineral sea en mujeres jvenes (21-25 aos) que
tomaban suplementos dietticos enriquecidos con isoflavonas (90 mg/da)
39
. Existen es-
tudios que s encuentran incremento de la densidad mineral sea en mujeres con baja
ingesta de calcio (menos de 1.100 mg/da) y bajo peso (menos de 55 kg)
40
.
( Nutricin y salud sea
Adems existen dudas sobre la seguridad de los fitoestrgenos en tratamientos a largo
plazo. A pesar de que existen estudios observacionales que apuntan a una disminucin
en la incidencia del cncer de endometrio
41
, por posible disminucin de los niveles de
estrona y de estradiol, en las mujeres que hacen una dieta rica en isoflavonas
42
, sin
embargo, se ha visto incremento en la incidencia de la hiperplasia endometrial asocia-
do a tratamientos con fitoestrgenos
43,44
.
En relacin con el cncer de mama, si bien no hay datos concluyentes, analizando el
estudio observacional de la cohorte europea de 15.555 mujeres entre 49 y 70 aos
(European Pospective Investigation into Cancer and Nutrition), no se encontr relacin
entre consumo de isoflavonas y riesgo de cncer de mama
45
.
Los fitoestrgenos no estn indicados en la prevencin de la OP y el riesgo
de fractura
46
. Las recomendaciones del PAPPS en relacin con los fitoestr-
genos son las siguientes: no hay evidencia de la eficacia de los fitoestrge-
nos en el tratamiento de los sntomas de la menopausia ni en la prevencin
de fracturas. No hay datos sobre su seguridad a largo plazo
47
.
Le recomendara una dieta rica en calcio y vitamina D a nuestra paciente?
> S, con medicamentos.
> S, con la dieta.
> No.
> Depende.
La respuesta correcta es la ltima.
Por la edad y amenorrea que presenta Ana, es muy probable que est inician-
do la menopausia. En esta circunstancia lo que debemos de hacer es reco-
mendar una adecuada ingesta de alimentos ricos en calcio. En caso de que
detectemos situaciones carenciales, realizaremos una sencilla encuesta nutri-
cional para calcular el contenido de calcio de la dieta habitual (tabla VIII). Una
vez conocido este dato estaremos en condiciones de decidir qu hacer.
((
(
Alimentacin
Tamao
de la relacin
N raciones
semanales
Contenido de
calcio (mg)
Lcteos
1 vaso (200 cm
3
) Leche entera o semi o desnatada
(con o sin vitamina D) 250
1 vaso (200 cm
3
) Leche suplementada con calcio 320
1 envase (125) Yogur (normal, bio, frutas,
desnatado), cuajada 150
1 envase (125) Yogur o cuajada con calcio 250
2 lonchas (50 g) Queso manchego o de bola 400
1 trozo (100 g) Queso de Burgos 300
1 trozo (100 g) Requesn, mat 100
2 lonchas (50 g) Queso cremoso (brie, camembert) 200
2 lonchas (50 g) Queso emental, edam, parmesano, gruyere 550
2 lonchas Queso para sandwich 125
1 porcin (20 g) Quesito tamao El Casero 55
1 tarrito Postre de queso fresco 60
1 envase Flan, natillas, arroz con leche, postre de queso fresco
lquido, helado cremoso, otros postres lcteos 120
Cereal
100 g Pan blanco, integral 30
1 racin Bollera (2 magdalenas medianas, 1
cruasn, 1 ensaimada, 4 galletas Mara, etc). 20
Hortalizas y frutas
200 g 1 naranja mediana o 2 mandarinas medianas 50
1 plato Garbanzos, alubias (potaje, cocido, fabada, etc.) 100
1 plato Lentejas (potaje) 75
1 plato Acelgas, cardo (aprox. 200-250 g) 250
1 plato Espinacas, grelos, nabizas 150
1 plato Lechuga, escarola, endivias 40
1 plato Judas verdes 140
1 plato Col, repollo 75
Pescados
1 plato Sardina fresca, boquerones, arenques (200 g) 100
1 lata Sardinas en conserva 200
1 plato Pescadito (se come con espina, 100 g) 80
1 plato Calamares, gambas, langostinos (150 g) 100
1 plato Pulpo (150 g) 170
1 plato Otros pescados (200 g merluza, rape, etc.) 50
1 plato Almejas, mejillones, caracoles, percebes 40
Carne
1 plato Carne (1 bistec, 1/4 pollo/pavo/pato,
100 g otras carnes) 30
Otros
1 racin 5 higos secos, 1 puado de almendras o avellanas 100
1 platillo Olivas 50
1 Huevo 30
TABLA VIII. CUESTIONARIO PARA EL CLCULO DEL CONTENIDO EN CALCIO DE LA DIETA
Extrado de: Orozco Lpez P, Zwart Salieron M, Vilert garrofa E, Olmos Domnguez C. Prediccin de la ingesta de calcio a
travs del consumo de lcteos en la poblacin adulta de Espaa. Estudio INDICAD 2001. Aten Primaria. 2004; 33: 237-43.
Esta actitud parece la ms razonable a pesar de que muchos de los estudios epidemio-
lgicos que analizan los factores de riesgo de fractura no incluyen entre sus variables la
dieta pobre en calcio y, en algunos de los que lo hacen, no encuentran relacin
48
. Segu-
ramente, como apunta la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)
26
, la rela-
cin es poco consistente. De suficiente entidad como para que hagamos una recomen-
dacin universal acerca de la dieta rica en calcio y vitamina D, pero sin el suficiente peso
especfico como para definir un grupo de riesgo especfico tributario de realizacin de
densitometra. La mayora de las sociedades cientficas no incluyen entre los factores de
riesgo para solicitar densitometra el dficit nutricional de calcio y vitamina D
8,49,50
.
Con la medicacin o con la dieta:
La mejor fuente de calcio es la de los alimentos, especialmente lcteos y de-
rivados. En determinadas circunstancias (sobre todo ancianos institucionali-
zados o con dficit importantes nutricionales) pueden ser necesarios suple-
mentos farmacolgicos de calcio y vitamina D.
Con aportes suficientes de vitamina D sera preciso garantizar al menos una ingesta de
calcio de 800 mg/da. El porcentaje de absorcin del calcio disminuye con el aumento
de su ingesta, como mecanismo de autorregulacin, no absorbindose ms de 500
mg/toma, por lo que no resulta til sobrepasar las dosis recomendadas y puede ser
conveniente repartir la cantidad necesaria en dos o tres tomas.
La absorcin de las diferentes sales de calcio es muy parecida, por lo que la eleccin
del frmaco se har basndose en la tolerancia, la comodidad y el precio. La absorcin
del carbonato clcico aumenta si se toma con las comidas. En otras sales solubles de
calcio, como el citrato, su absorcin no se modifica por el pH, por lo que no es necesa-
rio tomarlo con las comidas.
En general, en caso de recomendarse suplementos de vitamina D, se aconseja la admi-
nistracin de vitamina D3 (colecalciferol). Otras formas de metabolitos activos de la vi-
tamina D (calcifediol) no presentan un mejor balance de efectividad salvo que haya
enfermedad renal o heptica.
(
En medicina preventiva, estrategias poblacionales que ofrecen grandes beneficios a la poblacin, en
su conjunto, muchas veces ofrecen poco a cada individuo integrante en esa comunidad. Esto se
conoce como la paradoja de la prevencin de Rose (Geofrey Rose, 1992) y denota como determina-
dos factores de riesgo suponen un importante impacto en salud pblica, sin tener un excesivo peso
a nivel individual. Por ello es muy importante recomendar una adecuada ingesta de calcio y vitami-
na D a nuestra poblacin.
Cul sera la conclusin que le debera trasmitir el mdico a Ana res-
pecto de la dieta y la salud sea? (tabla VIII)
> Que coma de todo, variado y sin excesos.
> Que aada suplementos de minerales, calcio y vitaminas a su dieta.
> Que no se preocupe de la dieta.
> Con la evidencia cientfica de que disponemos en la actualidad, slo pode-
mos hacer propuestas concretas en lo referente al consumo de la vitami-
na D y el calcio.
> Adems de las recomendaciones sobre la vitamina D y el calcio lo ms sen-
sato es aconsejarle que coma de todo, variado y sin excesos.
Debera hacer algo ms el mdico de Ana tras aclararle sus dudas res-
pecto de la dieta?
> No.
> S.
Aunque esta sesin clnica est dedicada a la OP y el caso clnico a la nutricin, no est
dems recordar que en Atencin Primaria debemos hacer un abordaje integral de los
pacientes. En este caso el mdico debe preguntar a Ana, que desde hace nueve meses
presenta trastornos menstruales:
Por toda la sintomatologa que se da en la menopausia, valorar su repercu-
sin en la calidad de vida de la paciente y tomar las decisiones de manejo
pertinentes.
(; Nutricin y salud sea
> Una dieta se considera saludable o sana cuando aporta al organismo todos los nu-
trientes que ste necesita para su adecuado funcionamiento.
> El nexo de unin entre la nutricin y el hueso es la accin que los nutrientes de la
misma pueden ejercer sobre la masa sea y sobre el riesgo de fractura y sobre la pre-
vencin de cadas.
> La mayor parte de los estudios relacionados con la dieta y sus nutrientes se han he-
cho en poblaciones especiales. Ello hace que las conclusiones de los estudios tengan
un valor limitado y no puedan extrapolarse automticamente a la poblacin general.
> Entre los factores extrnsecos de riesgo de cada estn la debilidad muscular y tras-
tornos de la marcha, ambos relacionados en parte con la nutricin a travs de dietas
bajas en vitamina D, sobre todo en los ancianos.
> Esta accin sobre la fuerza y coordinacin neuromuscular tiene gran importancia en
la poblacin anciana; hay estudios que demuestran una reduccin significativa del
riesgo de cada al aadir suplementos de vitamina D a la dieta.
> El calcio es el constituyente esencial de los cristales de hidroxiapatita del hueso.
> El hueso es el reservorio principal para mantener las concentraciones normales del
calcio en sangre.
> Una dieta pobre en calcio origina una cada del calcio srico, lo que estimula la sntesis
y secrecin de hormona paratiroidea, con el consiguiente aumento de la resorcin sea.
> Los niveles de calcio dependen de su absorcin en el intestino, dependiente a su vez de
la ingesta, del proceso de resorcin o destruccin del hueso y de las prdidas por la orina.
> El aporte de calcio se obtiene sobre todo de los productos lcteos, los vegetales de
hoja verde y huesos blandos de pescado.
> Los productos lcteos aportan alrededor del 75% de calcio en la dieta, por lo que su
valoracin constituye un buen ndice de estimacin de la ingesta de calcio.
> La vitamina D juega un papel crtico en la absorcin intestinal del calcio.
> Los niveles bajos de vitamina D pueden producir disminucin de la absorcin de cal-
cio, hiperparatiroidismo secundario y alto recambio seo, por lo que pueden repercu-
tir en la aparicin de fracturas.
> La vitamina D se obtiene en la dieta de los alimentos ricos en aceite de pescado (atn,
bonito y jurel, especialmente) y de la yema del huevo.
> La fuente principal de vitamina D se obtiene de la sntesis cutnea de la vitamina a
partir de 7-dehidrocolesterol durante la exposicin solar.
> Los efectos sobre la masa sea y el riesgo de fractura del calcio y la vitamina D aa-
didos a la dieta separadamente son escasos y poco consistentes.
Nutricin y salud sea
Puntos clave
> Cuando la administracin se hace conjuntamente hay acuerdo en que:
Previenen la fractura osteoportica en pacientes con dficit de los mismos.
Deben asociarse a los tratamientos con antirresortivos y neoformadores.
Deben asegurase especialmente en ancianos frgiles o internados en residencias.
> Es recomendable, a todas las edades, asegurar una ingesta mnima de calcio y vita-
mina D para conseguir un pico de masa sea adecuado y minimizar las prdidas fisio-
lgicas que aparecen con la edad.
> La ingesta adecuada de protenas en la dieta ayuda a mantener un hueso sano. Las
dietas muy ricas en protenas, especialmente en individuos con baja ingesta de cal-
cio, estn relacionadas con disminucin de masa sea. No hay estudios en relacin
con el riesgo de fractura.
> El mecanismo de accin de las protenas sobre la masa sea se relaciona con su
accin en el rin, favoreciendo la hipercalciuria.
> Magnesio, zinc y cobre: existen algunos estudios que relacionan los suplementos de
estos minerales en la dieta con disminucin de la prdida de masa sea en la meno-
pausia. No los hay respecto de su accin sobre el riego de fractura.
> Vitaminas A, C y K: se acepta que estn relacionadas con la salud sin que haya estu-
dios que evalen su accin sobre el desarrollo, la masa sea y el riesgo de fractura.
> El alcohol, consumido en cantidades patolgicas, puede dar lugar a: desnutricin, sn-
dromes de mala absorcin, enfermedades hepticas, hipogonadismo y aumento del
riesgo de cada. Circunstancias todas ellas que pueden producir prdida de masa
sea y aumentar el riesgo de fractura.
> El alcohol, ingerido en cantidades moderadas, aumenta la conversin de androstene-
diona en estrona, lo que redunda en un aumento de la masa sea en relacin con los
no bebedores.
> La soja es una especie vegetal que no se encuentra de forma silvestre en la natura-
leza, sino como cultivo. En comparacin con las legumbres utilizadas en Espaa, la
soja aporta ms proetinas, grasas, calcio y aporte calrico. A pesar del alto conteni-
do en calcio, mayor que el resto de las legumbres, su absorcin se ve dificultada por-
que contiene otras sustancias que interfieren con la misma (oxalatos y filatos), por lo
que no resulta una fuente especialmente interesante de calcio.
> La soja contiene isoflavonas, que son sustancias vegetales con una estructura qumi-
ca muy parecida a los estrgenos, de ah su denominacin como fitoestrgenos, si
bien tienen muy escasa potencia.
> La evidencia disponible del efecto de las isoflavonas sobre la prevencin de prdida
de masa sea y el riesgo de fracturas es limitada y poco consistente. No hay datos
sobre su seguridad a largo plazo.
> Puede ser til realizar una sencilla encuesta nutricional, en caso de detectar situaciones
carenciales, para calcular el contenido de calcio en la dieta habitual de los pacientes.

> La mejor fuente de calcio es la de los alimentos, especialmente lcteos y derivados.

Aportan todos los nutrientes que intervienen en la salud sea.
> El porcentaje de absorcin del calcio disminuye con el aumento de su ingesta, como
mecanismo de autorregulacin, por lo que no resulta til sobrepasar las dosis reco-
mendadas y puede ser conveniente repartir la cantidad necesaria en dos o tres tomas.
> La absorcin de las diferentes sales de calcio es muy parecida, por lo que la eleccin
del frmaco se har basndose en la tolerancia, la comodidad y el precio. La absor-
cin de las sales de carbonato aumenta si se toma con las comidas.
> Con la evidencia cientfica de que disponemos slo podemos hacer propuestas con-
cretas en lo referente al consumo de la vitamina D y el calcio.
Nutricin y salud sea
1. Bonjour JP, Theintz G, Buchs B, Slosman D,
Rizoli RT. Critical years and stages of puberty
for spinal and femoral bone mass
accumulation during adolescence. J Clin
Endocrinol Metab. 1991; 73: 555-63.
2. Eastell R, Lambert H. Diet and healthy bones.
Calcif Tissue Int. 2002; 70: 400-4.
3. Lanon AJ, Berkow SE, Barnard ND. Calcium
dairy products and bone health in children and
young adults; a reevaluation of the evidence.
Pediatrics. 2005; 115: 736-43.
4. Cumming RG, Nevitt MC. Calcium for
prevention of osteroporotic fractures in
postmenopausal women. J Bomne Mineral
Res. 1997; 12: 1321-9.
5. Reid IR, Ames RW, Evans MC, Gamble SD.
Sharpe SJ. Long term effect of calcium
supplementation on bone loss and fractures in
postmenopausal women: a randomized
contolled trial. Am J Med. 1995; 98: 331-5.
6. Michaelsson K, Melhus H, Belloco R, Wolf A.
Dietary calcium and vitamin D intake in
relation to osteoporotic fracture risk. Bone.
2003; 32: 694-703.
7. Huopio J, Coger H, Honkanen R, Saarikoski S,
Alhava E. Risk factors for perimenopausal
fractures: a prospective study. Osteoporos Int
2000; 11: 219-27.
8. Grupo de trabajo de menopausia y
postmenopausia. Gua de prctica clnica
sobre la menopausia y postmenopausia.
Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia, Asociacin Espaola para el
Estudio de la Menopausia, Sociedad Espaola
de Medicina Familiar y Comunitaria y Centro
Cochrane Iberoamericano: 2004.
9. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J,
Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and
calcium to prevent hip fractures in the elderly
women. N Engl J Med. 1992; 327(23): 1637-42.
10. Dawson-Hughes B, Harris S, Krall E, GE D.
Effect of calcium and vitamin D
supplementation on bone density in men and
women 65 years of age or older. N Engl J
Med. 1997; 337: 670-6.
11. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect or four
monthly oral vitamin D3 (cholecocalciferol)
supplementation on fractures and mortality in
men and women living in the community:
randomised double blind controlled trial. BMJ.
2003; 326: 469-74.
12. Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB,
Giovannucci E, Dietrich T, Dawson Hughes B.
Fracture Prevention with Vitamin D
supplementation. A meta-analysis of
Randomized controlled trials. JAMA. 2005;
293(18): 2257-64.
13. Porthouse J, Cockayne S, King C, Saxon L,
Steele E, Aspray T, et al. Randomised
controlled trial of calcium and
supplementation with cholecalciferol
(vitamina D3) for prevention of fractures in
primary care. BMJ. 2005; 330: 1003.
14. The RECORD trial group. Oral vitamin D3 and
calcium for secondary prevention of low
trauma fractures in elderly people
(Randomised evaluation of calcium or vitamin
D, RECORD): a randomised placebo-controlled
trial. Lancet. 2005; 365: 1621-8.
15. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB,
Robbins J, Lewis CE, et al. Womens Health
Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of fractures. N
Engl J Med. 2006; 354: 669-83.
16. Bischoff-Ferrari H, Dawxon Hughes B, Willet
WC, et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-
analysis. JAMA. 2004; 291: 1999-2006.
17. Lanou AJ, Berkow SE, Barnard ND. Calcium,
dairy products, and bone health in children
and young adults: a reevaluation on the
evidence. Pediatrics. 2005; 115(3): 736-43.
18. Osteoporosis, prevention, diagnosis and
treatment. A systematic Literatura Review.
The Swedish Council on Technology
Assesment in Heath Care. October 2003
http://www.sbu.se/Filler/Content1/publication
er/1/Eng_Osteoporos.pdf
19. Messina VK, Burke KI. Position of the
American Dietetic Association: vegetarian
diets. J Am Diet Assoc. 1007; 97(11): 1317-21.
Nutricin y salud sea
Bibliografa

20. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria.
Guas alimentarias para la poblacin
espaola. Madrid: SENC; 2001.
21. Mangels A, Messina V, Melina V. Position of
the American Dietetic Association and
Dietetians of Canada: vetetarian diets. J Am
Diet. 2003; 103: 748-65.
22. Boonen S, Vanderschuren D, Haentiens P, Lips
P. Calciun and Vitamin D in the prevention
and treatment of osteoporosis- a clinical
update. Ann Intern Med. 2006; 259(6): 539-52.
23. Bonjour JP, Schurch MA, Chevalley T, Amman P,
Rizzoli R. Protein intake, IGF-1 and osteoporo-
sis. Osteoporosis Int. 1997; 7(Suppl 3): S36-42.
24. Abelow BJ, Holford TR, INsogna KI. Cross-
cultural association between dietary animal
protein and hip fracture: a hipotesis. Calcif
Tissue Int. 1992; 50: 14-8.
25. Barret-Connor E, Chang JC, Edelstein SL,
Coffe-associated osteoporosis offset by daily
milk consumption: The Rancho Bernnardo
Study. JAMA. 1994; 271: 280-8.
26. Osteoporosis in postmenopausal women:
diagnosis and monitoring. Summary. Evidence
report/technology assessment: Number 28.
AHRQ Publication Number 01-E031. February
2001. Agency for Healthcare Research and
Quality. Rockville, MD.
http://ahrq.gov/clinic/epcsums/osteosum.htm.
27. Wu C, Yang Y, Yao W, Lu FH, Wu JS, Chang CJ.
Epidemiological evidence of increased bone
mineral density in habitual tea drinkers. Arch
Inter Med. 2002; 162: 1001-6.
28. Nelson DT, Zhang Y, Hannan MT, Kannel WB,
Kiel DG. Alcohol intake and bone mineral
density in elderly men and women. Am J
Epidemiol. 1995; 142: 485-92.
29. Massey LK, Palmer RG, Horner HT. Oxalate
content of soybeans seeds (glycine
max:Leguminosae), soyfoods, and other
edible legumes. J Agric Food Chem. 2001; 49
(9): 4262-6.
30. Vincent A, Fitzpatrick LA. Soy isoflavones: are
they useful in menopause? Mayo Clinic
Proceedings. 2000; 75: 1174-84.
31. Newton K, Reed S, LaCroix A, Grothaus LC,
Ehrlich K, Guiltinan J. Treatment of vasomotor
symptoms of menopause with black cohosh,
multibonaticals, soy, hormone therapy, or
placebo. An Inter Med. 2006; 145(12): 869-79.
32. Nedrow A, Millar J, Walker M, Nygren P,
Huffman LH, Nelson HD. Complementary and
alternative therapies for the management of
menopause related symptons. A systematic
Evidence Review. Arch Intern Med. 2006; 166:
1453-65.
33. Potter SM, Baum JA, Teng H, Stillman RJ, Shay
NF, Erdman JW. Soy protein and isoflavones:
their effects on blood lipids and bone density
in postemenopausal women. Am J Clin Nutr.
1998; 68(6 suppl): 1375S-1379S.
34. Valente M, Bufalino L, Castiglione GN, Dngelo
R, Mancuso A, Galoppi P, et al. Effects of 1 year
treatment with ipriflavone on bone in
postmenopausal women with low bone mass.
Calciff Tissue Int. 1944; 54: 377-80.
35. Alexandersen P, Toussaint A, Christiansen C,
Devogelaer JP, Roux C, Fechtenbaum, et al.
Ipriflavone in the treatment of
postmenopausal osteoporosis: a randomized
controlled trial. JAMA. 2001; 285: 1482-28
36. Hakness LS, Fiedler K, Sehgal AR, Oravec D,
Lerner E. Decreased bone resorption with soy
isoflavone supplementation in
postmenopausal women. J Women Health.
2004; 13(9): 1000-7.
37. Arimandi BH, Lucas EA, Kyalil DA, Devareddy
L, Smith BJ, Mcdonalds J, et al. One year soy
protein supplementation has positive effects
on bone formation markers but no bone
density in postmenopausal women. Nutr J.
2005; 4: 8.
38. Callagher JC, Satpathy R, Rafferty K,
Haynatzka V. The effect of soy protein isolate
on bone metabolism. Menopause. 2004; 11(3):
290-8.
39. Anderson JJ, Chen X, Boass A, Symons M,
Kohlmeier M, Renner JB, et al. Soy
isoflavones: no effects on bone mineral
content and bone mineral density in heathy,
menstruating young adult women after one
year. J Am Coll Nutr. 2002; 21(5): 388-93.
40. Chen YM, Ho SC, Lam SS, Ho SS, Woo JL.
Beneficial effect of soy isoflavones on bone
mineral content was modified by years since

menopause, body weigt and calcium intake: a

doble blind, randomized, controlled trial.
Menopause. 2004; 11(3): 246-54.
41. Xu WH, Zheng W, Xiang YB, et al. Soya food
intake and risk of endometrial cancer among
Chinese women in Shangai: population based
case-control stydy. BMJ. 2004; 328: 1285-89.
42. Nagata C, Takatsuka N, Inaba S, Kawakami N,
Shimizu H. Effect os soy milk consumption on
serum estrogen concentration in
premenopausal Japanese women. J Nat
ICancer Inst. 1998; 90: 1830-35.
43. Unfer V, Casini ML, Costabile L, Mignosa M,
Gerli S, Di Renzo GC. Endometrial effect of
long term treatment with phytoestrogens: a
randomized, double blind, placebo-controlled
study. Fertil Steril. 2004; 82(1): 145-48.
44. Phytoestrogens and endometrial hyperplasia.
Prescrire Int 2006; 15(82): 62-3.
45. Keinan-Boker L, Van der Schouw YT, Grobbec
DE. Peeters PH. Dietary phitoestrogens and
breast cancer risk. Am J Clin Nutr. 2004; 79
(2): 282-8.
46. Gua de trabajo de menopausia y
postmenopausia. Gua de prctica clnica
sobre la menopasia y postmenopausia.
Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa
y Obstetricia. Asociacin Espaola para el
Estudio de la Menopausia. Sociedad Espaola
de Medicina Familiar y Comunitaria y Centro
Cochrane Iberoamericano: 2004.
47. Lpez Garca-Franco A, Alonso Coello P,
Bailn Muoz E, Landa Goi J, Fuentes Pujol
M, et al. Actividades preventivas en el
climaterio. Aten Primaria. 2005; Actualizacin
2005 PAPPS; 36 (Extraordinario 2): 118-30.
48. Roy DK, ONeill TW, Finn JD, Luna M, Silman
AJ, Felsenberg D, et al. European Prospective
Osteoporosis Study (EPOS). Determinants on
incident vertebral fracture in men and
women: results form the European
Prospective Osteoporosis Study (EPOS).
Osteoporos Int. 2003; 14: 19-26.
49. George E, Boysen M, Robertson J. NICE
Appraisal Team. August 2005.
50. Cheung AM, Feig DS, Kapral MK, Daz
Granados N, Dodin S. Canadian Task Force on
Preventive Health Care Prevention of
Osteoporosis and Osteoporotic Fractures in
Postmenopausal Women. Systematic Review
and Recommendations. CTFPHC Technical
Report. 2003. On: Canadian Task Force.
ctf@ctfphc.org
Nutricin y salud sea
1. Respecto del mbito de manejo de la osteoporosis, es cierto que per-
tenece a:
A. La Atencin Primaria exclusivamente.
B. La Atencin Primara y Especializada al cincuenta por cien.
C. Atencin primaria, preferentemente.
D. Especializada, exclusivamente.
2. La osteoporosis es una enfermedad:
A. Del esqueleto que se caracteriza por una disminucin de la resistencia que con-
diciona un aumento del riesgo de fractura.
B. Caracterizada por tener una densitometra sea entre -2 y -2,5 DE en la puntuacin T.
C. No es una enfermedad, es una masa sea disminuida mucho o poco.
D. Ninguna es cierta.
3. La calidad sea esta determinada por:
A. La densidad mineral sea que tenga el hueso es el elemento ms importante.
B. La macroestructura o geometra sea, la microestructura y la ultraestructura del
hueso.
C. La complejidad de la organizacin estructural trabecular.
D. Ninguna es cierta.
4. La calidad sea se mide con:
A. Densitometra DXA central.
B. Densitometra DXA perifrica.
C. Ultrasonidos.
D. Biopsia sea.
5. El remodelado seo:
A. Sirve para mantener la competencia biomecnica del hueso.
B. Est regulado por factores hormonales y mecnicos.
C. Su alteracin interviene en la etiopatogenia de la osteoporosis.
D. Todas son ciertas.
Aspectos generales. Nutricin y salud sea
6. En la enfermedad osteoportica los sntomas se producen en relacin
con tener:
A. Una baja densidad sea, ya sea osteopenia u osteoporosis.
B. Una baja densidad sea, pero slo en la osteoporosis.
C. Fracturas osteoporticas.
D. Una baja masa sea por debajo de -2,5 DE en la puntuacin T.
7. Los factores de riesgo en la osteoporosis son: baja masa sea, cada y
fractura:
A. Son la misma cosa y sirven para lo mismo.
B. No son la misma cosa pero sirven para lo mismo.
C. No son la misma cosa ni sirven para lo mismo.
D. Ninguna es cierta.
8. Los factores de riesgo son uno de los elementos clave para el manejo
correcto de la osteoporosis en Atencin Primaria.
A. Es verdad.
B. No es verdad.
C. Depende de las circunstancias de cada paciente.
D. La frase no tiene sentido sin disponer de densitometra sea.
9. Los factores de riesgo de prdida de masa sea son tiles para identifi-
car a los pacientes con riesgo de perderla; los de cada y fractura para la toma
de decisiones teraputicas.
A. Es verdad.
B. No es verdad.
C. Depende de las circunstancias de cada paciente.
D. La frase no tiene sentido sin disponer de densitometra sea.
10. La estrategia para el correcto abordaje de la osteoporosis en Atencin
Primaria se basa en los siguientes pasos:
A. Prevenir la osteoporosis.
B. Diagnosticar y tratar la osteoporosis establecida (prevencin secundaria).
C. Evitar la aparicin de la primera fractura osteoportica (prevencin primaria).
D. Todas son ciertas.

11. En relacin con la soja, cul de estas preguntas es cierta?:

A. Se recomienda su ingesta debido a la elevada cantidad de calcio que tiene.
B. La absorcin del calcio de la soja se ve dificultada por su elevado contenido en
oxalatos y filatos.
C. La absorcin de las isoflavonas de la soja se ve dificultada por su alto contenido
en oxalatos y filatos.
D. Su contenido en fitoestrgenos es inferior al del resto de las legumbres.
12. Los fitoestrgenos:
A. Su efecto estrognico es superior al de los estrgenos naturales.
B. Se encuentra sobre todo en los pescados.
C. Produce aumento de la masa sea y disminucin del riesgo de fracturas.
D. No existen estudios concluyentes que demuestren su efecto en la reduccin de
fracturas.
13. En relacin con la accin de los fitoestrgenos, es cierto que:
A. Existen estudios que muestran un efecto positivo en la masa sea.
B. Se ha demostrado que reducen los sntomas genitourinarios y vasomotores en la
menopausia.
C. Su consumo se asocia a una reduccin en la incidencia de cncer de mama.
D. Su consumo se asocia a una reduccin en la incidencia de cncer de endometrio.
14. Cul de estas afirmaciones es cierta?:
A. La masa sea es independiente del contenido de calcio en la dieta.
B. Para favorecer un pico de masa sea adecuado es importante garantizar una ade-
cuada ingesta de calcio en la dcada anterior a la edad de la menopausia.
C. La ingesta de vitamina D tan slo es importante cuando el contenido de calcio en
la dieta es inferior a 100 mg/da.
D. Para conseguir un adecuado pico de masa sea es importante garantizar una dieta
rica en calcio y vitamina D, en especial en nios, adolescentes y adultos jvenes.
15. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta en relacin con el meta-
bolismo fosfoclcico?
A. Una dieta muy pobre en calcio puede producir un hiperparatidoidismo secundario.
B. Una dieta muy pobre en vitamina D puede producir un hipoparatidoidismo.
C. La accin de la vitamina D en el metabolismo del calcio se limita a favorecer su
reabsorcin tubular en el rin.
D. La PTH acta inhibiendo la sntesis de vitamina D.
Aspectos generales. Nutricin y salud sea
16. Cul de los siguientes alimentos no es rico en calcio?
A. Leche descremada.
B. Vegetales de hoja verde.
C. Pltanos.
D. Sardinas en aceite.
17. Qu alimentos no son ricos en vitamina D?
A. Pescado graso.
B. Mantequilla.
C. Yemas de huevo.
D. Clara de huevo.
18. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Existen ensayos clnicos que demuestran que, en determinadas poblaciones, los
suplementos de vitamina D y de calcio disminuyen la incidencia de fracturas.
B. Los requerimientos dietticos de vitamina D disminuyen con la edad.
C. Una dieta equilibrada hace innecesaria la exposicin solar para cubrir las necesi-
dades de vitamina D.
D. El adecuado contenido de vitamina D y fsforo en la dieta produce una reduccin
del riesgo de fracturas.
19. Una de las siguientes afirmaciones es falsa:
A. Existen estudios que demuestran que los suplementos de vitamina D pueden in-
cidir en la reduccin de cadas.
B. En ancianos, debido a la menor funcionalidad heptica, se aconseja que los suple-
mentos de vitamina D sean en forma de calcifediol (25 hidroxicolecalciferol).
C. En pacientes institucionalizados puede estar indicada la administracin de suple-
mentos de calcio y vitamina D.
D. En nios se recomienda una ingesta rica en calcio y vitamina D para favorecer un
mayor pico de masa sea en el futuro.
20. En mujeres postmenopusicas se recomienda:
A. Ingesta de calcio superior a 500 mg/da, de vitamina D superior a 500 UI/da y ms
de 50 mg/da de fitoestrgenos (dos raciones de alimentos ricos en soja al da).
B. Ms de 200 mg/da de calcio al da y ms de 800 UI/da de vitamina D.
C. Una ingesta de calcio entre 1.000 y 1.500 mg/da y 400 y 800 UI/da de vitamina D.
D. Con ingestas de calcio superiores a 1.500 mg/da son suficientes ingestas de vita-
mina D superiores a 200 UI/da.